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SOLICITUD DE INGRESO - FICHA DE PARTICIPANTE - FICHA MÉDICA

DATOS DEL PARTICIPANTE:

Apellido Paterno: Apellido Materno Nombres

..............................................................................................................................................................

Rut: .............................. ………..F. Nac….. /… /…. Edad:……años Curso………………….

DIR: ……………………………………………………………………………………………………………...

Colegio…………………….Fonos: ……………………………………..CEL……………………………….

E-mail........................................................................
_______________________________________________________________________________

Padre :………………………………………………Fono.…………………… cel…………………………..

Dirección :……………………………………………………E-mail…………………………………………..

Profesión :.................................Lugar de trabajo……………………………………Fono………………..

Madre :.................................................................Fono……………………. cel…………………………..

Dirección :…………………………………………………..E-mail……………………………………………

Profesión :................................Lugar de trabajo……………………………………Fono………………...

En caso de emergencia comunicarse con :………………………………………………………………..

Fonos………………………………………………………………………………...…………………………

Yo……………………………………………………………………………………………

Apoderado(a) de…………………………………………………………………………

Solicito al Consejo del Grupo Guías y Scouts “Les Gaulois” acepte la


incorporación de mi hijo (a) ;para que participe de las actividades del grupo.
Me comprometo a participar de las reuniones del Comité del Grupo a que sea
citado, dando el apoyo que sea posible y facilitar las actividades de mi hijo
(a); los días Sábados, salidas por el día y un mínimo de tres campamentos
en el año (“Del Viento” en Otoño, “De las Flores” en Primavera y “Del Sol” en
Verano)
Me hago responsable de los antecedentes entregados en estos documentos

………………………………………………….
FIRMA DEL APODERADO
Fecha……../……../………
Antecedentes médicos
FOTO

NOMBRE COMPLETO DEL PARTICIPANTE………………………………………………………………


……

Sistema de salud: Isapre…… Fonasa…… Particular…... Fuerzas Armadas……

Médico que lo atiende…………………………………………………………Fonos………………………


…………………

Es alérgico a, especifique……………………………………………………………………………………..

Grupo Sanguíneo Padece alguna


Enfermedad crónica……………………………………………….
(Cual)

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de relevancia (indique cuales)

……………………………………………………………………………………………………………………

Se está efectuando algún tratamiento médico que requiera de cuidados

(descríbalo)……………………………………………………………………………………………………...

Está consumiendo algún tipo de medicamento (indique cual y su horario)……………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………....

Otra situación no especificada …………………....................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………
FIRMA DEL APODERADO

FECHA………………/…………/…………