CERTIFICADO DE DOMICILIO

LEY Nº 28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, _____________________________________________ identificado(a) con

DNI PASAPORTE C.EXT. Nº __________, declaro bajo juramento

que el domicilio donde resido habitualmente, se encuentra ubicado en

______________________________________________________asumiendo

expresamente toda responsabilidad administrativa, civil o penal por lo

manifestado. Declaración Jurada que hago para efectos de contraer

MATRIMONIO CIVIL.

Para lo cual cumplo con firmar y colocar la impresión de mi huella dactilar, a los

…….. días del mes de …………………….. Del dos mil………

Impresión Dactilar Firma