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NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

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NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

I.M. Guichell Marie Revilla Robinson

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PATOGENIA
Inflamación aguda del parenquima pulmonar Diversas etiologías Exudación inflamatoria localizada Fuentes de infección principales la orofaringe y los senos paranasales.

FACTORES DE RIESGO DE NAC: Alcoholismo Enfermedades psiquiátricas Enfermedad bronquial obstructiva crónica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresión Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras .

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FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Edad: mayor 65 años Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal. alcoholismo. Progresión radiológica. Taquipnea.5*. Gram negativos. hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Fiebre > 38. Staphylococo. Hospitalización Reciente. Inmunodepresión. .

† La presencia de dos o más de estos factores al ingreso aumentan la mortalidad 36 veces. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. .56 (Suppl IV): iv 1 -64. BTS Standards of Care Committee.Factores Pronósticos Las guías de tratamiento británicas hacen énfasis en cuatro factores de riesgo: † FR >30 x ´ † Pdiast. < 60 mm Hg † Urea >19. Thorax 200 1.6 mg/dL † Alteración del estado mental.

9 mmol/L Hematócrito < 30 percent PO2 < 60 mmHg (2) Derrame pleural Riesgos Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Clase según riesgo I II III IV V edad (años) edad (años) -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Puntaje total 0.7 mmol/L Sodio < 130 mEq/L Glucosa> 13.8% 4-10% >10% .7% 0.6-0.Índice de severidad de neumonía estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) Puntaje Factores demográficos Edad Varones Mujeres Residente en casa de ancianos Enfermedades concomitantes Neoplasia Enfermedad hepática Induficiencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Hallazgos al examen físico: Estado mental alterado Frecuencia respirattoria > 30/min Presión sistólica < Hg Temperatura < o > 40C: Pulso > 125/ minuto Laboratorio PH < 735 Urea > 10.1-04% < 70 puntos 71-90 puntos 91-130 puntos > 130 puntos Mortalidad 0.9-2.

AGENTES ETIOLOGICOS .

Moraxella catarrhalis Staphilococus aureus Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza. Principales organismos causantes: † † † † † † † † † Strepcocus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Gram negativos destacan Klebsiella. también el Sincicial respiratorio. . Pseudomona aeruginosa Echerichia coli.AGENTES ETIOLOGICOS Más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiológico.

y disnea según el tamaño de la consolidación y el compromiso funcional respiratorio previo. postración.Streptococus pneumoniae Gram positivo Es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía Tasa de mortalidad alta Clínicamente presenta consolidación lobar. fiebre. desgarro herrumbroso. dolor pleurítico. .

.11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos.Haemophilus influenzae Gram negativo facultativo anaerobio La incidencia varía de un 2 . Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral. no es infrecuente el derrame pleural.

delirio). por lo que se debe controlar los títulos a las 4 . Paciente febril pero sin taquicardia. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas adquiridas en la comunidad. mialgias. leucocitosis. compromiso gastrointestinal. hipotenso. si éstos han aumentado 4 veces confirma. Clínicamente presenta cefalea insidiosa.Legionella pneumonia Bacilo gram negativo aerobio. La serología puede ser negativa inicialmente. Con hiponatremia. .6 semanas. alteración mental (confusión. Tasa de mortalidad promedio de 19%. no tiene una radiología característica. La incidencia varía de 1 ² 16%.

y. Se asocian presentemente a neumonías nosocomiales. ancianos. con sonda nasotraqueal. a pacientes en ventilación mecánica. son aquellos que requieren habitualmente hospitalización en UCI. Klebsiella Pneumoniae.Bacilos Gram negativos aerobios Incluye diversos patógenos como Echerichia Coli. pacientes con patología asociada. usando humidificadores de aire o nebulizadores. a menudo causan neumonía necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema. Pseudomona Aeruginosa. traqueostomía. .

neuropatía. rara la consolidación. . mielitis y hepatitis. La imagen radiológica corresponde a un pattern intersticial. anemia hemolítica.Mycoplasma pneumoniae Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias. rush cutáneo. compromiso gastrointestinal. El diagnóstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes.

Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae.Figura 1. Caso N° 2. Destaca un infiltrado intersticial. bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares. .

Staphylococcus aureus Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad. mortalidad 30%. válvulas cardíacas. son comunes además los abscesos metastásicos en meninges. Paciente febril con taquipnea e hipoxemia. con un pattern radiológico de consolidación densa.10%. . La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. articulaciones. La incidencia es de 7 . la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital.

Caso N° 3. . Neumonía por Chlamydia pneumoniae. bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.Figura 2. Radiografía de tórax.Se observan infiltrados intersticiales.

.

Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30% son positivos.DIAGNOSTICO CLINICO Presentación atipica !!! Descompensación de enfermedad de fondo Al examen físico: † † † † Disnea (71%) Tos (67%) Fiebre (64%) Confusión (45%) La Rx tórax AP y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnóstico de neumonía.odo paciente hospitalizado por neumonía en forma . por lo cual debe practicarse hemocultivos a trutinaria. la infección bacterémica conlleva a un peor pronóstico.

.

.

por minuto Presión arterial sistólica < Hg o Presión arterial diastólica < Hg Edad > 65 años Puntaje Total Puntos 1 1 1 1 1 .Indices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) Factores clínicos Confusión Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL Frecuencia respiratoria > 30 resp.

Respiratory rate (Frecuencia respiratoria).2 12. 65 years of age and older (65 años de edad o más). 65 years of age and older (65 años de edad o más).0 27. Respiratory rate (Frecuencia respiratoria). Indice CRB-65 0 1 2 3o4 Mortalidad (%) Recomendación 0.CURB-65 = Confusion (Confusión). considerar hospitalización Alto riesgo de muerte.8 14.7 6. Urea nitrogen (Urea nitrogenada). Blood pressure (Presión arterial).2 Muy bajo riesgo de muerte.9 5. hospitalizar y considerar la admisión a cuidados intensivos CRB-65 = Confusion (Confusión). hospitalización urgente . considerar tratamiento ambulatorio Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado Neumonía severa. Blood pressure (Presión arterial). usualmente no requiere hospitalización Riesgo Incrementado de muerte.8 Recomendación Bajo riesgo. Indice CURB-65 0 1 2 3 4o5 Mortalidad (%) 0.6 2.0 31.

con 4 o más puntos * no mandatarios de hospitalización. CIANOSIS EDAD > 60 AÑOS * ENFERMEDAD COEXISTENTE * EXCAVACION O DERRAME PLEURAL COMPROMISO MULTILOBAR 2 2 2 1 1 1 1 1 PUNTAJE: 1 1 PUNTAJE: 1 1 1 1 RADIOGRAFIA: y y LABORATORIO: y y y y LEUCOCITOSIS > 30.I.Criterios de hospitalización según la ATS CLINICOS: PUNTAJE: y y y y y y y y TAQUIPNEA > 30/min PAS < Hg o PAD < Hg COMPROMISO DE CONCIENCIA SOSPECHA DE ASPIRACION FALTA DE RESPUESTA A TTO (72 Hrs).C.000 LEUCOPENIA < 4. U.000 NITROGENO UREICO > 20 mg/dl PaO2 < Hg Hospitalización indicada con mínimo de 2 puntos. salvo que se asocien a otros .

Tratamiento Comparación de recomendaciones de diferentes sociedades para el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad Tratamiento ambulatorio ATS no ECP no factor riesgo Opción 1 Nuevo macrólico Opción 2 Doxiciclina Alternativa ATS con ECP o co factores de riesgo Nuevo macrólico o doxiciclina + betalactámico(BL) macrólico macrólico macrólico doxiciclina Amoxicilina Doxiciclina Doxiciclina + BLl Fluroquinilonas (FQ) CDC IDSA CIDS-CTS BTS BL FQ EPOC: nuevo macrólico Eritromicina o claritromicina .

Hospitalizados (no en UCI) ATS sin ECP y sin factores de riesgo ATS con ECP o con factores de riesgo Opción 1 Azitromicina EV Opción 2 Doxiciclina + BL Alternativa FQ Nuevo macrólico o doxiciclina (VO.EV)+ BL EV FQ CDC IDSA CIDS-CTS BTS macrólico + BL macrólico + BL macrólico + BL macrólico (eritro o claritro)+ amixicilina FQ FQ FQ .

Hospitalizados en UCI ATS CDC IDSA CIDS-CTS BTS macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico o FQ + BL macrólico (eritro o claritromicina) o FQ + BL Riesgo de Pseudomonas: FQ + APA Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA amoxicilina .Canadian Thoracic Society(12) ECP: Enfermedad cardiopulmonar. APA: Aminoglicósido antipseudomonas EV: Vía endovenosa C3: cefalosporina de tercera generación . C3) Riesgo de Pseudomonas: cipro + APA ATS: American Thoracic Society (10) IDSA: Infectius Disease Society (11) BTS: British Thoracic Society(9) UCL: unidad de cuidados intensivos CDC: Centers for Disease Control CIDS-CTS: Canadian Infectious Disease Society.clavulanato.

adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica. Segunda dosis después de 5 años. .Vacuna multivalente contra el neumococo A todas las personas mayores de 65 años y a todo.

cultivo aerobios. anaerobios hongos. P bioquímico Radiografía de tórax anteroposterior y lateral Tinción Gram Cultivo desgarro hemocultivos 2-3. estudio de líquido pleural (si hay derrame citoquímico. .Exámenes de ingreso Hemograma VHS PCR GSA Electrolitos plasmáticos. mycobacteria) baciloscopías. aglutinación con partículas de Látex para Neumococo.

insuficiencia cardíaca. infarto agudo miocárdico. peritonitis. pericarditis. artritis. meningitis. endocarditis. .COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infecciones metastásicas (10%). tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar Sepsis Síndrome de distrés respiratorio del adulto Falla orgánica múltiple. Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado (empiema) Extrapulmonares: insuficiencia renal.

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