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Nombre:......................................................................................................................................................
Edad: ………………… Fecha de Nacimiento:………………………………………………………………………………………..
Escolaridad:……………………………… Institución:……………………………………………………………………………….
Edad base:………….. Calificación total:…………….. Edad Equivalente:……………… C.S.:………………
Diagnóstico:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDAD
0-1
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1-2
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2-3
EDAD
3-4
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5-6
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6-7
______ 62. Usa cuchillo para esparcir la mantequilla, etc
______ 63. Emplea lápiz para escribir
______ 64. Se baña con cierta ayuda
______ 65. Va solo a la cama
EDAD
7-8
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8-9
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9 - 10
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12- 15