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NEUROLOGICO

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AN T E C E D E N T E S 64.

- Neurológico: Es la parte de los antecedentes patológicos donde se niega o refiere si el paciente presentó y cuándo: epilepsia, ECV isquémicas (trombóticas y embólicas), hemorrágicas (intraparenquimatosas y subaracnoidea), meningitis, encefalitis, enfermedad de parkinson, alzheimer, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, lesión ocupante de espacio intracerebral (LOE), glioblastoma multiforme. INTERROGATORIO FUNCIONAL 93.- Neurológico: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cuándo, las manifestaciones más frecuentes de este sistema: Plejías (hemi, di, para, cuadri, mono), paresias (hemi, di, para, cuadri, mono), atrofia, espasticidad, rigidez, parestesias, trastornos de la sensibilidad, convulsión, coma (superficial y profundo), amnesia (total y parcial: anterógrada y retrógrada), e hipomnesia. E X A M E NF Í S I C O 135.- Pares Craneales: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante las maniobras apropiadas sobre la función de cada par craneal, utilizando el instrumental médico especializado. 136.- Nervio Olfatorio: Es el I par craneal, exclusivamente sensorial y es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos, mediante la inspección: cómo es la olfación del paciente; En posición acostada o sentada y con los ojos cerrados, se coloca secuencialmente, diferentes olores en cada fosa nasal, con la otra fosa ocluída, se observa cuánto tiempo toma en identificar cada olor. Es normal entre 3 y 5 segundos, si se retarda pero lo identifica es hiposmia, por lesión en la vía olfatoria. Si no lo identifica es anosmia, por lesión del centro olfatorio; En ambos casos describir si es uni o bilateral. Las sustancias a utilizar deben ser comunes y conocidas por el paciente: café, cigarrillo, jabón, colonia, evitando alcoholes y sustancias irritantes que interfieran con la olfación normal. El tabaquismo crónico, alergias, rinitis crónica, diábetes de larga data y alcoholismo crónico, producen hiposmia y/o parosmia; en la epilepsia del lóbulo temporal existe aura de tipo olfatorio. 137.- Nervio Optico: Es el II par craneal, exclusivamente sensorial y es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos obtenidos, mediante la inspección: cómo es la visión, se examina la agudeza visual: si el paciente sabe leer, se realiza utilizando las cartas de Snellen o un libro a una distancia de 40 - 50 cms del paciente, cada ojo por separado, teniendo cuidado de ocluir el que no se está examinando. Si es analfabeta se realiza con figuras de tamaño similar a las letras del libro, si es capaz de distinguir todas las letras de cada línea tiene visión normal, si no, presenta ambliopía: leve, moderada, grave, visión cuenta dedos y visión de bulto, si no percibe el rayo de luz incidido tangencialmente en los ojos, en una habitación obscura, se diagnostica amaurosis; la visión de colores: cada ojo por separado, teniendo cuidado de ocluir el otro ojo, se muestran cintas de colores: amarillo, azul, rojo, negro, blanco, verde, morado, gris y rosado, debe escoger entre las cintas e identificar cada color; El oftalmólogo lo realiza con las cartas de Ishihara, que tiene una figura central con números y formas en color verde y rosado, si logra detectar los números se puede considerar la visión de colores normal. En el género masculino existe el trastorno de visión de colores

denominado daltonismo (confunde amarillo con verde y rosado con gris), lo trasmite la mujer como herencia ligada al sexo; La xantopsia es el campo visual amarillo. La campimetría por confrontación: es el examen de los campos visuales, se realiza ocluyendo el ojo derecho del paciente y el izquierdo del examinador, colocados a 50 cms entre ambos, el paciente mira el entrecejo del examinador fijamente, sin mover la mirada el examinador con un objeto cuya punta tenga color llamativo, moviliza y observa si el paciente ve el objeto en todo el campo visual, es normal. En casos patológicos puede existir hemianopsia homónima, heterónima, cuadrantopsia. oftalmoscopia: es el fondo de ojo, se realiza con ayuda del oftalmoscopio para observar la retina, vasos arteriales, venosos, el disco (papila óptica) y la mácula; Estas estructuras deben estar normales. El examinador toma el oftalmoscopio con la mano derecha y el dedo índice en el graduador de aumento, utiliza el ojo derecho para examinar el ojo derecho del paciente; Se debe realizar en un ambiente oscuro o utilizar un agente midriático en gotas, para obtener la dilatación pupilar y observar la retina; se indica al paciente que dirija la mirada lejanamente. En diabetes e hipertensión arterial, se puede observar cambios patológicos en los vasos capilares retinianos, la retina y el sistema nervioso central (SNC), es la retinopatía diabética y retinopatía hipertensiva; también se observan lesiones retinianas en toxoplasmosis, toxocariosis. 138.- Nervio Motor Ocular Común: El III par craneal, es mixto: motor y autonómico (parasimpático, iridoconstrictor), es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos obtenidos mediante la inspección: cómo es la motilidad de los músculos: elevador del párpado superior, recto superior, recto inferior, recto interno, oblicuo menor, los cuales movilizan el globo ocular en las direcciones respectivas. Para examinar los músculos inervados por el motor ocular común se indica al paciente no mover la cabeza, debe seguir con la mirada el dedo índice de la mano derecha del examinador quien la moviliza hacia arriba, abajo, adentro y rota hacia dentro, si el paciente realiza los movimientos sin limitación está normal. Para evaluar el parasimpático que inerva el esfínter pupilar y produce miosis (disminución del tamaño de la pupila), se estimula con el haz de luz y se produce el reflejo fotomotor; también se explora el reflejo consensual, que consiste en estimular la pupila con el haz de luz y la otra pupila también se contrae (miosis), por las interconexiones de los nervios ópticos y motor ocular común. El otro reflejo es acomodación, un grupo de sucesos que ocurren en los globos oculares: al acercar un objeto a los ojos las pupilas se tornan mióticas y los ojos convergen; al alejar el objeto las pupilas se tornan midriáticas (dilatada), y los ojos divergen; En lesiones del 3er par, se presenta oftalmoplejía interna es decir el esfínter pupilar no responde con miosis a la estimulación luminosa, otros trastornos son: el hipus pupilar y la miosis paralítica; La ptosis palpebral unilateral y midriasis se produce por lesión del 3er par; esotropia (estrabismo), interno en lesión del recto interno; La oftalmoplejía externa ocurre por parálisis de los músculos oculomotores. 139.- Nervio Patético: Es el IV par craneal, exclusivamente motor y es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, mediante la inspección: cómo es la motilidad del músculo oblicuo mayor, normalmente desciende el ojo en abducción y lo rota hacia adentro en aducción, es conocido como el nervio del músculo para bajar las escaleras.

140.- Nervio Trigémino: Es el V par craneal, mixto: sensorial, (tiene tres ramas: oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior), motor y simpático. Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, mediante la inspección: cómo es la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa) de la cara, frente, cuero cabelludo, córnea, órbita, conjuntiva ocular, boca, dientes, labios, lengua y mucosa nasal. Si el 5to par está sano, al estimular las regiones mencionadas con una torunda, pinchazo con aguja, frío y calor se percibe instantáneamente y discrimina cada tipo de sensibilidad; la parte motora está relacionada con los músculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideo), observar simetría y movilidad de la articulación témporo mandibular luego por palpación: con ambas manos del examinador sobre las mejillas del paciente se ordena la maniobra de la mordida y se percibe la contracción de los músculos masticadores. La inervación simpática es para la secreción nasal, lagrimal y salival. 141.- Nervio Motor Ocular Externo: Es el VI par craneal, exclusivamente motor; es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos mediante la inspección: de la motilidad del músculo recto externo cuya función es llevar el ojo directamente hacia fuera: Si se lesiona el 6to par, se presenta parálisis del músculo, y la lesión del nervio produce incapacidad para llevar el ojo hacia afuera (esotropia externa). 142.- Nervio Facial: Es el VII par craneal, mixto: motor, sensorial, sensitivo y autónomo; es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, mediante la inspección: la motilidad de la cara (a excepción de los músculos masticadores), y el músculo del estribo en el oído medio. Para examinarlo se le indica al paciente que realice diferentes movimientos: fruncir la frente, cerrar los ojos, silbar, enseñar los dientes, succionar y llenar la boca de aire, el examinador trata de sacarlo golpeando suavemente sobre las mejillas; También le proporciona inervación motora al músculo del estribo en el oído medio que permite la movilización de la cadena de huesecillos durante la audición. La rama sensorial provee la inervación gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua, se explora colocando diferentes sabores (dulce, salado, amargo y ácido), en cada hemilengua, el paciente debe permanecer con los ojos cerrados y se le informa que sin introducir la lengua en la boca, indique con una seña cuándo haya identificado el sabor. La lesión de esta rama produce ageusia en los 2/3 anteriores de la lengua. La rama sensitiva táctil, térmica y dolorosa provee la sensibilidad superficial en el conducto auditivo externo; la función autonómica provee de inervación simpática a las glándulas salivales sublinguales, submaxilares y parótidas. En lesiones por encima del núcleo del facial se observa parálisis facial central, está afectada la motilidad de la mitad de la hemicara; y la parálisis facial periférica se produce en lesiones del núcleo y del nervio, con parálisis de toda la hemicara. 143.- Nervio Auditivo: Es el VIII par craneal, mixto: sensorial y del equilibrio, en esta parte del examen físico especial se describen los aspectos normales y los signos patológicos, mediante la inspección: cómo está la audición del paciente, quien debe permanecer con los ojos cerrados, el examinador con voz de baja tonalidad, muy cerca de cada pabellón auricular por separado realiza diferentes preguntas y escucha las respuestas, también se utiliza el diapazón vibrando el cual produce un sonido agudo que se escucha rápidamente. En lesiones del VIII par, si el paciente no escucha padece de

sordera (cofosis) uni o bilateral, si escucha pero hay que aumentar el tono de voz padece de hipoacusia; Cuándo la respuesta no coincide con la pregunta y confunde lo que escucha presenta paracusia; si ante el tonalidades bajas refiere molestia e irritabilidad presenta hiperacusia. La rama vestibular (del equilibrio), se explora con el paciente de pie, ojos abiertos y cerrados, normalmente el paciente debe mantener el equilibrio; en lesiones por irritabilidad del nervio se observa marcha titubeante e inestable. Para sensibilizar el examen de equilibrio, se le indica que camine en línea recta (ojos cerrados y abiertos), observar tendencia a la caída (adelante, atrás, izquierda o derecha). Se completa el examen realizando con el diapazón las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach, para comprobar si la cofosis (sordera), es neurológica (rama coclear), de trasmisión ósea (palestesia). Se observa si hay nistagmus espontáneo, provocado, congénito, adquirido y si es agotable o inagotable. 144.- Nervio Glosofaríngeo: Es el IX par craneal, mixto: motor, sensorial y autonómico; es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante la inspección: se observa la motilidad activa y pasiva del paladar blando, los movimientos deglutorios, que debe realizar normalmente 5 consecutivos. La rama sensorial le provee sensibilidad gustativa al 1/3 posterior de la lengua. Se examina colocando en la lengua del paciente extendida fuera de la boca, una torunda impregnada con los sabores (dulce, salado, amargo y ácido), los cuales debe percibir en aproximadamente 5 segundos, indicando con el dedo que percibió y escribir el sabor inmediatamente que lo perciba. La rama autonómica es secretora de la parótida y vasodilatadora en la región de la inervación motora. 145.- Nervio Neumogástrico: Es el X par craneal, llamado también nervio vago, es mixto: motor y autonómico. Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante la inspección: se examina la motricidad de la orofaringe, la deglución y la voz. La rama parasimpática comanda la función cardíaca, respiratoria y gastrointestinal, en condiciones patológicas puede presentar bradicardia, taquicardia, bradipnea, taquipnea y aumento del peristaltismo de avanzada. 146.- Nervio Espinal: Es el IX par craneal, exclusivamente motor y es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos obtenidos, mediante la inspección: se examina la motilidad del trapecio y esternocleidomastoideo; estos músculos deben estar simétricos, realizar movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralización de la cabeza, elevar los hombros con la maniobra del ¨que me importa¨ En condiciones patológicas se puede observar escápula alada por atrofia del trapecio y si se realiza oposición a la elevación del hombro, no puede elevarlo por disminución (paresia), y pérdida de la fuerza muscular (parálisis). 147.- Nervio Hipogloso: Es el XII par craneal, exclusivamente motor, es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante la inspección: se examina la motilidad de la lengua, se indica al paciente que saque la lengua y apunte con ella al examinador quien observa si presenta desviaciones, temblores y debilidad. En condiciones normales debe elevarla, descenderla, lateralizarla al lado izquierdo y derecho, espontáneamente y por oposición con el

bajalengua. En lesiones del hipogloso se observa atrofia, desviación y movimientos fibrilares patológicos de la hemilengua, en el mismo lado de la lesión neurológica. 148.- Motilidad: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: la motilidad de cada hemicuerpo, indicando al paciente que movilice organizadamente desde la cabeza, tronco y extremidades en forma espontánea, levantarse de la cama, sentarse y colocarse de pie. En lesiones de la primera y segunda motoneurona y de los músculos, se presenta: hemiplejia, hemiparesia, monoplejia, monoparesia, diplejia, diparesia, paraplejía y paraparesia. 149.- Fuerza Muscular: Es la parte del examen físico especial donde se describen aspectos normales y signos patológicos, obtenidos mediante inspección: sobre el estado de la fuerza muscular, se le indica al paciente que realice diferentes movimientos (levantar la cabeza, sentarse, flexionar el brazo, flexionar la pierna, empujar el pie hacia el dorso y la planta), el examinador se opone con la mano derecha y compara para obtener la información de cada hemicuerpo. Igualmente se realiza la maniobra de Minganzinni, para detectar disminución de la fuerza muscular, puede ser leve, moderada y severa. Se le indica al paciente acostado (decúbito dorsal), separar y elevar los miembros superiores primero, y luego los inferiores en ángulo de 40 º, debe sostenerlos en esa posición durante 3 segundos; los miembros pueden caer lenta o pesadamente indicando paresia y plejía. La maniobra de Barré se realiza con el paciente acostado en decúbito ventral, se le indica flexionar las rodillas, separadas, y en ángulo de 90 º, los miembros pueden caer lenta o rápidamente, indicando paresia o plejía. 150.- Tono Muscular: Es la parte del examen físico especial donde se describen aspectos normales y signos patológicos, obtenidos mediante inspección: el estado de semicontracción de los músculos en reposo; El tono es responsable de las posturas armónicas: de pie, sentado y acostado. Se examina en forma pasiva tomando los diferentes segmentos del organismo (brazo, antebrazo, muslo, pierna, etc) y el examinador moviliza con la mano derecha y la izquierda percibe el estado de semicontracción. En condiciones patológicas puede existir hipertonía o hipotonía. 151.- Taxia: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: la correcta ejecución de los movimientos voluntarios, debe ser simétrica. Se examina indicando al paciente que camine, se observa la eubasia, se le ofrece un objeto y se observa la coordinación para tomarlo, la cual debe ser precisa; igualmente la realización de movimientos alternativos prono-supinación de la mano. En condiciones patológicas puede existir marcha atáxica (de ebrio), hipometría, hipermetría, disdiadococinecia y adiadococinecia. 152.- Praxia: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: cómo es la realización de los movimientos habituales aprendidos. Se examina indicándole al paciente que realice maniobras como peinarse, abrocharse la camisa, imite lavarse los dientes, mientras se establece conversación con él, de otras cosas, es normal que realice los movimientos con precisión. En lesiones del centro de la praxia, se presenta apraxia

ideatoria y motríz, que es la imposibilidad de organizar mentalmente y de realizar dichos movimientos. 153.- Piramidalismo: Es la parte del examen físico especial donde se describen los signos patológicos que caracterizan la lesión de la motoneurona superior, obtenidos mediante la inspección, palpación y percusión: la presencia de un conjunto de signos tales como: hiperreflexiaosteotendinosa, hiporreflexia o arreflexiamucocutánea, babinsky, clonus, policinesia, sincinecia, difusión del área reflexógena; si están presentes es indicativo de lesión de la motoneurona superior (primera motoneurona, o vía piramidal). Se examina con el paciente acostado. 154.- Reflejos Osteotendinosos: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección y percusión: sobre la respuesta muscular, involuntaria e instantánea ante un estímulo realizado con el martillo de reflejos, lo suficientemente fuerte sobre un tendón que pasa sobre una superficie ósea. Se realiza con el paciente acostado y el examinador provisto con el martillo de reflejos; de manera secuencial y simétrica comparando cada hemicuerpo, percute en los diferentes sitios: cara (interciliar, superciliar, mentoniano y chevosteck); miembros superiores (bicipital, tricipital, estiloradial y cubitopronador); abdomen (mediopubiano); miembros inferiores (rotuliano, aquiliano y cuboideo). La respuesta normal debe ser flexión, extensión, pronación y supinación respectivamente, de la región explorada. En lesiones de la motoneurona inferior, puede existir hiporreflexia y arreflexiaosteotendinosa, en lesiones de neurona motora superior se presenta hiperreflexia. 155.- Reflejos Cutáneomucosos: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección y palpación: sobre la respuesta involuntaria, motríz e instantánea al estimular piel y mucosas en las diferentes regiones de cada hemicuerpo, en forma comparativa, con el paciente acostado y el examinador provisto con una torunda de algodón y bajalenguas, realiza el estímulo: en la cabeza (corneal y nauseoso); cuello (cilio espinal); abdomen (abdominales: superiores, medios e inferiores); abdomen (cremasteriano); miembros inferiores (babinsky y los sucedáneos gordon, oppenheim, schafferycuboideo). Son inversos a la respuesta de los osteotendinosos; es decir que si los osteotendinosos están hiperrefléxicos en alguno de los hemicuerpos, los respectivos mucocutáneos se encontraran arreflexicos o hiporreflexicos. 156.- Vía Extrapiramidal: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: la presencia de movimientos involuntarios, automáticos asociados y el tono muscular, estos movimientos involuntarios son; temblores de reposo, movimientos coreicos, espasmos de torsión, atetosis, mioclonías, contracciones fibrilares, fasciculaciones, mioquimias, convulsiones y tics. 157.- Trofismo: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: la vitalidad de los tejidos, con el paciente acostado y descubierto se compara cada segmento de los hemicuerpos; normalmente deben ser simétricos. Cuándo hay ausencia de nutrientes

sanguíneos, oxigenación e inervación se encuentran signos patológicos como: hipotrofia y atrofia. 158.- Sensibilidad: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección y palpación: sobre la percepción de los diferentes estímulos susceptibles de ser percibidos por el paciente, debe estar acostado y descubierto, con los ojos cerrados se compara cada segmento de los hemicuerpos; Normalmente debe percibir todos los estímulos simétricamente. 159.- Sensibilidad Superficial: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección y la palpación: relacionados con la percepción de los estímulos: táctil, doloroso y térmico (frío y calor), El paciente acostado, con los ojos cerrados y el cuerpo descubierto se realiza la estimulación en el caso de la sensibilidad táctil con hisopo o torunda de algodón, preguntando qué percibe y dónde; Para la sensibilidad dolorosa se procede exactamente, utilizando la aguda que viene incluída en el martillo neurológico o con una aguja hipodérmica, el paciente responde si pincha, donde y si es igual la percepción del pinchazo en cada lugar donde se realiza. En la sensibilidad térmica se realiza con tubos de ensayo llenos de agua fría y caliente, se realiza con la misma técnica expuesta para la sensibilidad táctil y dolorosa. Es fundamental comparar cada segmento de los hemicuerpos; normalmente debe percibir todos los estímulos simétricamente. Cuándo se lesiona el área post-rolándica (áreas 3, 1 y 2 de Broadman), el centro de percepción de toda la sensibilidad y algunas de las aferencias de conducción de la sensibilidad puede existir: analgesia, hipoalgesia, anestesia, hipoestesia, acriestesia, atermoestesia. La sensibilidad superficial es la aferencia que desde los receptores amielínicos subcutáneos, sigue la raíz sensitiva que penetra a la médula espinal, las fibras largas hacen sinapsis en el asta posterior y sustancia gris, después de ascender varios segmentos se decusa y asciende por el cordón lateral (vía termo-algésica), las fibras cortas entran en la médula y se decusan enseguida y ocupan el cordón anterior (vía tactil), las lesiones en estas metámeras por donde transitan las estructuras de la sensibilidad, producen las lesiones mencionadas anteriormente. 160.- Sensibilidad Profunda: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección y palpación: sobre la percepción de los componentes de la sensibilidad profunda: barestesia, palestesia, batiestesia, dolor visceral profundo y estereognosia (esteatoestesia); el paciente acostado, ojos cerrados y el cuerpo descubierto se realiza la estimulación, en el caso de la barestesia, (sensibilidad a la presión), con el dedo índice del examinador se presiona sobre las diferentes partes de cada hemicuerpo, se inicia desde la cabeza a los pies, es fundamental comparar cada segmento de los hemicuerpos. Normalmente debe percibir los estímulos simétricamente, si no lo percibe existe abarestesia (en la sensibilidad profunda no se describe hipo ni hiperestesia, es la ausencia de la percepción lo que define el trastorno); palestesia, es la capacidad del ser humano de percibir las vibraciones, se realiza con el diapazón vibrando a 156 vibraciones/segundo, el examinador lo coloca después de hacerlo vibrar en las prominencias óseas de cada hemicuerpo, siguiendo la simetría y si no percibe las vibraciones se describe apalestesia: La batiestesia, es la capacidad de percibir las posturas de los diferentes segmentos

corporales, se realiza preguntando al paciente con los ojos cerrados, en que posición tiene cada segmento corporal, se puede realizar también con el examinador desplazando la posición de alguno de los dedos de la mano y del pie a la posición de flexión, extensión, rotación, etc. Si no percibe como están las diferentes variaciones posturales se describe abatiestesia. El dolor visceral profundo, es la capacidad del ser humano de percibir el dolor en los órganos profundos, ante un estímulo lo suficientemente fuerte como para provocarlo, se examina comprimiendo con los nudillos de la mano derecha del examinador firmemente sobre la cara anterior del esternón, girar los pezones, pellizcar la piel del escroto y en condiciones extremas el examinador introduce un baja lengua entre dos dedos contiguos de la mano o del pie y los acerca con firmeza. Es el estímulo más intenso para el dolor profundo, si no hay respuesta existe anestesia para el dolor profundo, si el paciente está en coma la recuperación es poco probable. La estereognosia, (esteatoestesia), es la capacidad que tiene el paciente para reconocer objetos comunes por el peso y la forma, se realiza como todas las maniobras de sensibilidad, con los ojos cerrados. El examinador coloca en cada mano del paciente por separado objetos conocidos: peine, llaves, monedas, lapiceros y debe identificarlas por el peso y la forma. También el examinador con su dedo y con un objeto romo, realiza círculos y otras figuras sencillas sobre la piel del tórax, abdomen y en la palma de las manos y el paciente debe identificar las figuras; en caso de no ocurrir se describe aestereognosia. 161.- Alteraciones del Lenguaje: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: sobre la comprensión del lenguaje hablado, escrito y mímico. Esta capacidad de percepción del lenguaje se denomina fasia, se procesa en el centro del lenguaje, situado en el hemisferio cerebral izquierdo, (donde se encuentran las áreas de recepción auditiva, visual y gestual para interpretar los sonidos, la palabra escrita y la mímica), en el 80 % de los pacientes derechos y en más de la mitad de los zurdos. El examinador realiza preguntas sencillas que deben ser respondidas de manera adecuada; Si no lo hace se verificará, si no comprende lo que se pregunta es afasia sensorial, receptiva (Wernicke); si comprende pero es incapaz de emitir órdenes motoras para la ejecución de la respuesta es afasia de emisión, motora (Broca); En esta situación el examinador muestra objetos y pregunta cual es el nombre del objeto, en caso de no poder nombrarlo se pregunta si es un peine, si afirma con la cabeza y realiza gestos que permitan al examinador determinar que el paciente identifica el peine, pero no puede organizar los músculos necesarios para emitir la respuestas, es afasia de emisión. También puede existir la afasia mixta que es la incapacidad de comprender y emitir el lenguaje hablado, escrito y mímico. Otras variantes de la afasia son la parafasia que es la sustitución de una palabra por otra parecida. La jergafasia es la emisión del lenguaje completamente distorsionado e ininteligible; la alexia (incapacidad para la lectura), y la agrafia (incapacidad para la escritura), son también trastornos del lenguaje. En estos casos es necesario corroborar que el paciente es alfabeta. Otros trastornos del lenguaje son la imposibilidad (anartria), y la dificultad para articular la palabra (disartria), cuándo existe capacidad de realizar el lenguaje hablado, pero con dificultad en el control motor de la lengua, labios y paladar; Se observa en lesiones del séptimo par craneal (nervio facial), duodécimo par craneal (hipogloso), del sistema extrapiramidal, los núcleos basales, el tallo cerebral y la corteza cerebral. La tercera alteración en el lenguaje es la afonía (imposibilidad para emitir los sonidos), la disfonía es la dificultad para emitir sonidos llamada ronquera, ocasionada por lesión de la

laringe, cuerdas vocales, músculos respiratorios y neumogástrico que inervan las cuerdas vocales.

nervios laríngeos,

ramas del

162.- Maniobras Meningeas: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: relacionadas con la respuesta a las maniobras de flexión del cuello, Kerning I y II y Brudzinsky I y II. El examinador realiza la maniobra con el paciente acostado y bien relajado, levanta con ambas manos la cabeza relajándola, intentando contactar el mentón con la cara anterior del esternón la cual debe producirse sin dificultad ni dolor, en casos de meningismo y sindrome de irritación meníngea: meningitis y hemorragia subaracnoidea (enfermedades muy graves), esta maniobra no puede realizarse y produce mucho dolor en la región cervical, se denomina rigidez de nuca. Kerning I, es un signo patológico en caso de meningismo; se realiza con el paciente acostado y el examinador coloca la mano izquierda en la espalda y la derecha en las rodillas del paciente, trata de elevar la espalda, normalmente esta maniobra no produce dolor ni reacciones adversas, en casos patológicos el paciente al elevar la espalda presenta dolor y flexiona las rodillas. El Kerning II, se realiza con el paciente acostado, el examinador eleva un miembro inferior extendido tomándolo por el talón, en casos de meningismo el paciente flexiona la rodilla del otro miembro y expresa dolor en el cuello. El Brudzinsky I, consiste en flexionar la cabeza del paciente con la mano izquierda del examinador y la derecha se coloca en el pecho del paciente, al existir irritación meníngea se produce ante esta maniobra dolor en la nuca y flexión de las rodillas. El Brudzinsky II, consiste en flexionar el pie sobre la pierna y ésta sobre el muslo y éste sobre la pelvis del paciente, con la mano derecha del examinador, el otro miembro remeda la maniobra, en presencia de irritación meníngea. Se reporta: Kerning y Brudzinsky presentes. 163.- Cerebelo: Es la parte del examen físico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patológicos, obtenidos mediante inspección: relacionados con la perfecta coordinación de los movimientos (taxia), se le indica al paciente que camine un pequeño trecho, se observa si la marcha es normal o existe ataxia (marcha de ebrio), el examinador realiza giros al tronco del paciente colocando las manos en la cintura y si existe balismo, hemibalismo, reflejo pendular. También le indica al paciente que realice la marcha con los ojos abiertos y cerrados, se observa si describe una línea recta o en estrella que es el signo de Romberg; Igualmente se realiza la diadococinecia, indicando al paciente que realice movimientos de pronosupinación y flexoextensión de la mano, los cuales debe realizar en forma rápida y coordinada, si no puede realizar la maniobra existe adiadococinecia. También se indica al paciente que tome un objeto que está a corta distancia, se observa si existe dificultad para alcanzar el objeto (hipo o hipermetría), y temblor de intención. Para explorar el nistagmus, se indica al paciente que siga el dedo índice de la mano derecha del examinador, con la mirada, sin mover la cabeza, se lleva el dedo al extremo de cada campo visual, se detiene bruscamente observando los globos oculares, que deben detenerse inmediatamente en condiciones normales; Si remeda el movimiento de manera agotable o inagotable se diagnostica el nistagmus provocado.

CONCEPTOS DE LA ANAMNESIS ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS 272.- Epilepsia: Enfermedad crónica del SNC, recidivante y paroxística que se presenta con manifestaciones motoras (convulsiones focales y generalizadas), sensoriales (alucinaciones auditivas, gustativas, visuales, olfatorias y tactiles) y autónomas (relajación de esfínteres y sialorrea), ocasionada por la descarga hipersincrónica de un grupo de neuronas altamente especializadas. Las causas más frecuentes son: genéticas, traumatismo craneoencefálico y lesión cerebral estructural (LOE: hematoma, infarto isquémico, tumores cerebrales, abscesos y granulomas). 273.- Enfermedades cerebrovasculares (ECV): conjunto de síndromes clínicos que engloba una serie de lesiones de tipo isquémico o infarto cerebral (trombóticas y embólicas); hemorrágico (intraparenquimatosa y subaracnoidea); insuficiencia cerebrovascular y malformaciones congénitas. Las etiologías más frecuentes son: HTA, ateroesclerosis, trombosis y émbolos intracraneales, aneurismas, traumas craneoencefálico, insuficiencia circulatoria (anemia grave), intoxicación por monóxido de carbono, policitemia vera, evento isquémico transitorio (sindrome de robo de la subclavia). 274.- Meningitis: Inflamación de las meninges por infección, irritación y sangrado subaracnoideo. Los signos y síntomas son: cefalea, fiebre, disfunción cerebral, náuseas, vómitos, sudoración profusa, debilidad, mialgia, artralgia, fotofobia, rigidez de nuca y signos de Kerning y Brudzinsky. Las causas más frecuentes son: bacterianas, virales, parasitarias, micóticas, hemorrágicas y metastásicas. 275.- Encefalitis: Inflamación del parénquima cerebral, con afectación de la función cerebral, cerebelosa y del tronco encefálico, se presenta con: cefalea, fiebre, meningismo y letargia, puede progresar hasta el coma. La causa más común en nuestro medio, es la encefalitis equina venezolana producida por virus, también bacteriana, micótica, parasitaria y hemorrágica. 276.- Enfermedad de Parkinson: Trastorno del SNC crónico, debido a la disminución del neurotrasmisor dopamina producido en los núcleos grises de la base, se presenta con igual frecuencia en todas las etnias y géneros, llamado parálisis agitante por la incapacidad para la movilización y el temblor que produce, se inicia entre los 45 y 65 años, con temblor fino en reposo, rigidez muscular, bradicinecia, seborrea y deterioro intelectual. 277.- Enfermedad de Alzheimer: Demencia cortical degenerativa, se presenta con pérdida de la memoria reciente y tardía (amnesia), en la vejez, asociado a arterioesclerosis del SNC y participación genética. 278.- Esclerosis Múltiple: Alteración neurológica desmielinizante, consiste en destrucción selectiva de la mielina, y pérdida de la oligodendroglia, de evolución crónica y expansión centrífuga, afecta la conducción axonal y respeta al sistema nervioso periférico; las manifestaciones clínicas son: paresia en uno y varios miembros, visión borrosa (por neuritis óptica), diplopía, vértigo, ataxia, disartria, espasticidad, hiperreflexia, hiperestesias

y parestesias. Las causas más frecuentes son: autoinmunes, hereditarias y probablemente virales. 279.- Esclerosis Lateral Amiotrófica: Enfermedad que afecta tanto la motoneurona superior como la inferior, se asocia con demencia y parkinson, afecta el haz corticoespinal y corticobulbar, los núcleos motores de los pares craneales y degeneración de las células de asta anterior de la médula. Aparece entre los 30 y los 60 años, con trastornos motores severos que afectan la marcha, el habla, la respiración y la tos. 280.- Lesiones Ocupantes de Espacio (LOE) Intracerebral: Es el conjunto de manifestaciones clínicas producidas por la presencia de tumor intracraneano, solitario o múltiple, benigno o maligno. Los signos y síntomas dependen de la ubicación y velocidad de crecimiento, se mencionan: cefalea (con y sin síntomas de aumento de la presión intracraneana), disminución generalizada y progresiva de la función neurológica (habla, marcha, visión y memoria), trastornos de personalidad, parálisis (hemiplejía, diplejía, paraplejía, monoplejía y cuadriplejía), y paresias (hemiparesia, diparesia, paraparesia, monoparesia y cuadriparesia). Las causas más frecuentes son: tumores primarios del SNC y metástasis de otro órgano, abscesos, granulomas, parasitosis (activa y calcificada como el cisticerco). 281.- Glioblastoma multiforme: Neoplasia cerebral maligna de crecimiento rápido y mal pronóstico, los signos y síntomas incluyen: cefalea, vómitos centrales, convulsiones, aumento de la presión intracraneana y déficit neurológico que depende de la localización del tumor. Actualmente existe un gran avance para el tratamiento de este tumor, algunos autores informan de curación total, mediante inyección intratumoral de alcoholes a menos 70 º C, dirigidos por tomografía.

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