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Referencia del formulario “ No rellenar ”

Valoración e incidencia de las enfermedades de sensibilidad central en España

Las enfermedades de sensibilización central (SSC), tales como entre otras el Síndrome de Fatiga
Crónica (SFC/EM), la Fibromiálgia (FM), el Síndrome de Sensibilidad Química (SSQM), Sensibilidad
electromagnética (EHS), la Sensibilidad Telúrica (ST) etc., son unas enfermedades muy poco conocidas
tanto para la población general, como para el colectivo de profesionales de la salud.
ASSSEM, dentro de su compromiso asociativo como profesionales de la salud y frente al
desconocimiento existente sobre estas enfermedades y con la finalidad de obtener información del
estado de la población, ha estructurado el presente formulario con el objetivo de conocer a nivel
nacional, no solo el estado en el que se encuentra la población afectada, sino también para detectar
unos posibles ítems para su detección precoz.
Este formulario tiene el objetivo de obtener una serie de datos para un estudio cuantitativo sobre las
enfermedades de Sensibilización Central, es anónimo, confidencial y ha sido realizado por
profesionales de la salud independientes, con el objetivo antes indicado.
Por este motivo solicitamos que el formulario sea rellenado por aquel voluntario que se preste, esté o
no diagnosticado de SSC. Esta información voluntaria es sumamente importante, ya que puede facilitar
información hasta ahora desconocida. Esto nos permitiría iniciar una segunda línea de investigación más enfocada
hacia la detección precoz de estas patologías.

El poco tiempo que se emplea para rellenar este cuestionario es de vital ayuda para unos enfermos que
están siendo ignorados.
Una vez rellenado el cuestionario rogamos que lo reenvíen a: investigacionssc@asssem.org
Gracias por su colaboración
Robert Cabré
Vicepresidente ASSSEM

Instrucciones para rellenar el presente formulario

Si quiere reenviar este formulario a un amigo o conocido, primero guárdelo como una copia y
después rellene el original. La copia será enviada sin ningún tipo de información personal suya.

Clicar encima del texto destacado en:

 Los espacios de (letra verde) han de ser rellenados escribiendo encima de la letra verde.
 Los espacios con (O) contienen un desplegable en el lateral derecho.
 Procedimiento para corregir una respuesta:

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 Si esta rellenado manualmente (letra verde), basta retrocediendo con la tecla

retroceso.
 Si es rellenado con desplegable (o), solo marcando sobre otra opción,
automáticamente se cambia y si se quiere dejar en blanco o no contestar, se borra el
texto mediante tecla retroceso, se da al “enter” y pasamos al siguiente ítem.
 En desplegables, podemos sobrescribir una respuesta “en caso excepcional” que no
se ajuste a las previstas, no obstante es aconsejable respetarlas al máximo para
unificación del estudio.
Se recomienda ir guardando el formulario tal y como se va rellenando, pudiéndose guardar y
continuar posteriormente si se siente agotado/a
Una vez rellenado guardar los cambios del formulario y enviarlo a: investigacionssc@asssem.org

Inicio del Formulario

A. Datos clasificadores del perfil personal : Indique los siguientes datos:

Edad: Escriba su edad. Sexo: O Estado: O

Profesión: Escriba su profesión habitual. Situación laboral: O

Si tiene concedida la incapacitación laboral, ¿Cómo se le concedió?: O

Lugar de residencia: Escriba su lugar de residencia. CP: Escriba su CP

Provincia: Escriba su provincia.

Indique estos ítems sobre conflictividad personal únicamente si los relaciona con su estado de salud
Conflicto con pareja: O Conflicto familiar: O Conflicto laboral: O

B. Actividad física: Indique su estado y actividad física habitual

Como considera su estado habitual de vida: O

Si lo valora por semanas ¿Cuántos días los considera como “Buenos”?: O

¿Cuántos días los considera como “Malos”?: O

En los días que usted considera como “Buenos”, ¿Cuántas veces necesita acostarse al día?: O

En los días que usted considera como “Malos”, ¿Cuántas veces necesita acostarse al día?: O

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En la dinámica de su actividad habitual indique:

Hora que se levanta: O Hora que se acuesta: O Realiza siesta: O

Realiza algún ejercicio físico: O Si realiza actividad responda: O

Tiempo que dedica: O

C. Personas NO diagnosticadas de SSC (SFC/EM, FM, SSQM, EHS ST) SFC/EM Síndrome Fatiga Crónica

FM Fibromialgia

SSQM S. Sensibilidad Química Múltiple

¿Tiene algún diagnóstico que no sea de alguna de las enfermedades de SSC? EHS Electrohipersensibilidad

Ponga el/los diagnósticos a ST Sensibilidad Telúrica

Escriba aquí él/los diagnósticos
continuación, si los hubiera:

D. Si no tiene ningún diagnóstico de enfermedad de SSC,

 ¿Siente algunos de estos síntomas?

 Cansancio extremo que no recupera desde hace unos seis meses: O

 Pérdida de concentración memoria, dificultad en encontrar las palabras adecuadas,

en una conversación diaria: O

 Disfunciones gástricas con frecuencia como diarrea, estreñimiento, dolor abdominal,

sin justificación alguna: O

 Despertares molestos muscularmente y pesados: O

 Dolores articulares, lumbares y/o musculares injustificados y continuos: O

 Percepción de “estado gripal” sin fiebre y/o baja temperatura: O

 Percepción de molestias al percibir un olor, sonido o sensación de exceso de iluminación

cuando las personas de su alrededor no lo consideran igual: O

 Padece “aftas” (úlceras) bucales, percepción de dolor en las amigadas, Herpezoster , Herper en
algunos otras zonas del cuerpo como piernas,, pie, genitales etc. ocasionalmente: O
 Ha ido al médico muchas veces por cansancio, dolores articulares/musculares,

molestias gástricas, mareos, “sensación de aturdimiento, le han hecho exploraciones

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y al final le han dicho que todo es normal: O

 Se siente mal cuando se expone a algunos productos químicos (perfumes, productos de limpieza,

ambientadores, tabaco, humo de los coches, etc.): O

 Siente sequedad en las mucosa injustificadamente: O

 Siente mal estar o incómodo cuando está cerca de utensilios que emitan

campos magnéticos (ordenadores, neveras, teléfonos móviles, red wifi, etc.): O

 Trastornos menstruales, endocrinos y/o de la menstruación

 Falta de deseo Sexual: O
 Impotencia: O

 Menstruación precoz o tardía: O

 Si sus respuesta son NO y no ha padecido cáncer, damos por finalizada la encuesta y

agradecemos su colaboración

Si tiene respuestas afirmativas pase directamente al cuestionario K

---- Si tiene un diagnóstico de SSC siga el formulario ---

SFC/EM Síndrome Fatiga Crónica

FM Fibromialgia
E. Personas ya diagnosticadas de SSC (SFC/EM, FM, SSQM, EHS, ST) SSQM S. Sensibilidad Química Múltiple

EHS Electrohipersensibilidad

ST Sensibilidad Telúrica
¿Tiene algún otro diagnóstico que no sea de alguna de las enfermedades de SSC?
Si es SI ponga el/los diagnósticos a continuación: Escriba aquí él/los diagnósticos

No todos los enfermos diagnosticados de SCC, tienen un diagnóstico definitivo desde el inicio, en muchas ocasiones suelen
añadirse, con el tiempo, otros diagnósticos de SSC a los iniciales, si este es su caso responda a los siguientes ítems D
(situación previa actual), si no es su caso salte a los ítems G (situación actual)

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F. Situación previa a la actual:

Año inicio del 1er síntoma: O

 Diagnóstico 1: O * Año del diagnóstico: O

 Diagnóstico 2: O * Año del diagnóstico: O

 Diagnóstico 3: O * Año del diagnóstico: O

 Diagnóstico 4: O * Año del diagnóstico: O

G. Situación diagnóstica actual:

Año inicio de síntomas: O

 Diagnóstico actual: O Año del diagnóstico actual: O

 Donde efectuaron el diagnóstico actual: O

 Grado de la enfermedad actual: O

H. Su valoración sobre el tratamiento

 Que tratamiento sigue actualmente, y valore el que toma o ha abandonado = ( T o A: )

 Farmacológico:

Antiinflamatorios: O T o A: O

(Enantium®, Ibuprofeno®, Voltaren® etc.)

Analgésicos: O T o A: O
(Zaldiar®, Gelocatil®, Fiorinal Codeina®, etc.)
Opiáceos: O T o A: O
(Targin®, Maria, etc.)
Lyrica ®: O T o A: O

Antidepresivos: O T o A: O

(Escitalopran®, Citalopran®, Prozac®, etc.)

Corticoides: O T o A: O
(Dolquine®, Prednisona, Urbasón®, etc)
Vitaminas: O T o A: O

Melatonina: O T o A: O

Micro inmunoterápia: O T o A: O

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Antivirales: O T o A: O

(Aciclovir®, Valtrex®, Valcyte®, Zovirax®)

Antiretrovirales: O T o A: O
(ARV’s®, AZT®, Tenofovir®, Raltegravir®)
Sales minerales como Magnesio etc.: O T o A:
O

Otros (descríbalos y ponga su percepción de eficacia como: SI, NO o IND. al lado de cada uno):

Haga clic aquí para escribir los productos y su eficacia

estimativa.

 No farmacológicos
 Terapia Conductual Cognitiva: O

 Si la realizó, como la valora: O

 Grado de satisfacción de la TCC: O

 Si está insatisfecho de la TCC indique la causa:

 Productos Fitoterapia y similares: O

Si los toma, descríbalos y ponga su percepción de eficacia como sí, no o indf.,

al lado de cada uno:

Haga clic aquí para escribir otros productos y su eficacia estimativa.

 Productos dieta y nutrición

Si los toma, descríbalos y ponga su percepción de eficacia como sí, no o ind.

al lado de cada uno:

Haga clic aquí para escribir los productos y su eficacia estimativa.

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 Terapias complementarias (Su experiencia tanto si lo realiza como si lo ha realizado)

Acupuntura: O Si lo realizó: O

Masajes: O Si lo realizó: O

Magnetoterapia: O Si lo realizó: O

Flores de Bach: O Si lo realizó: O

Meditación: O Si lo realizó: O

Yoga: O Si lo realizó: O

Tai-Chi: O Si lo realizó: O

Si realiza otro tipo de terapia complementaria, descríbala, por favor y ponga su percepción de la
eficacia que usted percibe como siento mejora, mejoro poco, ó no mejoro al lado de cada uno:
Tipo de terapia Su percepción
Haga clic aquí para describirla Descríbala aquí

I. Grado de satisfacción como usuario de sanidad pública, en cuanto a atención: 0 Ningún tipo de satisfacción
 Centro hospitalario “Público” 0

 Médico que le atiende: O 0 Valor medio

5
 Si está insatisfecho del médico indique la causa:
1 Valor máximo
0
O

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 Enfermera/o que le atiende: O

 Si está insatisfecho de la enfermera/o indique la causa:

 Ambulatorio/CAP/ABS
 Médico que le atiende: O

 Si está insatisfecho del médico indique la causa:

 Enfermera/o que le atiende: O

 Si está insatisfecho de la enfermera/o indique la causa:

 Fisioterapeuta que le atiende: O

 Si está insatisfecho del/a fisiterapeuta indique la causa:

 Indique otro profesional que le atiende: Otro profesional , su valoración O

 Si está insatisfecho del/a otro profesional indique la causa:

J. ¿Ha padecido algún tipo de cáncer?, Si la respuesta es SI responda a lo siguiente:

 Si solo ha tenido un solo Diagnóstico de cáncer: Haga clic aquí para escribir el diagnóstico.

 Año del diagnóstico: O Año de resolución si se ha resuelto: O

 Donde le efectuaron el diagnóstico: O

 Ha sufrido recidivas: O

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 Si ha sufrido más de un diagnóstico de cáncer

 Diagnóstico 1: Haga clic aquí para escribir el diagnóstico.

 Año del diagnóstico 1 : O Año de resolución si se ha resuelto: O

 Donde le efectuaron el diagnóstico: O

 Ha sufrido recidivas: O

 Diagnóstico 2: Haga clic aquí para escribir el diagnóstico.

 Año del diagnóstico 2 : O Año de resolución si se ha resuelto: O

 Donde le efectuaron el diagnóstico: O

 Ha sufrido recidivas: O

 Diagnóstico 3: Haga clic aquí para escribir el diagnóstico.

 Año del diagnóstico 3: O Año de resolución si se ha resuelto: O

 Donde le efectuaron el diagnóstico: O

 Ha sufrido recidivas: O

K. Responda al FORMULARIO

Como identifica, de los siguientes ítems, su estado habitual, en los últimos seis meses.
El valor comprendido entre 0 y 10, se entiende como: 00 Ningún tipo de identificación

05 Valor medio

10 Valor máximo

 El ejercicio me produce fatiga: O

 Siento cansancio extremo, que no se recupera fácilmente: O

 Sensación como de “apaleado y/o rigidez” al despertar que mejora al levantarse: O

 Intensidad de los dolores musculares: O

 Dolores articulares, articulares y/o tendones: O

 Dolor punzante en el pecho ( entre el pecho y espalda): O

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 Cómo definiría su estado habitual cuando duerme: O

 Insomnio: O

 Falta de concentración: O

 Falta de memoria: O

 Dificultad en encontrar palabras adecuadas: O

 Trastornos en la visión: O

 Hipersensibilidad a la luz: O

 Hipersensibilidad a los ruidos: O

 Hipersensibilidad a los olores: O

 Siente intolerancia a determinados alimentos: O

 Siente mareos con regularidad sin justificar el origen: O

 Trastornos intestinales (ciclos o días de diarreas

y/o estreñimientos sin justificación aparente): O
 Sensación de manos hinchadas y/o de torpeza con ellas: O

 Dolor en las mandíbulas: O

 Dolor de garganta tipo anginas: O

 Percepción de dolor en los ganglios: O

 Sensación de estado gripal continuo: O

 Baja temperatura corporal (entre 35º C y 36º C): O

 Intolerancia al Frio o al calor: O

 Falta de apetito: O

 Apetito excesivo: O

 Sequedad en la piel y/o mucosas: O

 Picores en la piel o sensación de “como” estar quemada por el sol: O

 Infecciones recurrentes: O

 Dificultad al orinar y/o sensación de insatisfacción después de realizarlo:

O

 Relaciones sexuales dolorosas: O

 Falta de entusiasmo o ilusión para realizar actividades: O

 Ideas suicidas: O

 Intolerancia a la electricidad: O

 Intolerancia a las ondas electromagnéticas: O

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Finalmente ponga la fecha del día rellena el formulario, clicando en hoy,

Una vez finalizado el cuestionario, lo puede enviar directamente o bien guardar y enviar el documento a:
investigacionssc@asssem.org
Gracias por su participación, su ayuda ha beneficiado a muchas personas y puede que, tal vez, a usted también
Robert Cabré Guixé
Director del estudio
Vicepresidente de ASSSEM
Correspondencia: vicepresidencia@asssem.org

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