Ministerio de Justi ‘secrotaria de Estado de Justia SOLICITUD DE ASISTENCIA JURIDICA GRATUITA (impreso aprobado por el Real Decreto 996/203, de 25 de jullo, por el que se aprueba el Reglamento de Asistencia Juridica Gratuita; BOE de 7 de agosto de 2003) Con la finalidad de acreditar 1a conourrencia de fos requisites legales para el reconccimiento del derecho de justicia gratuita, DECLARO que los datos que relaciono a continuacién son ciertos, completes y sin omisién ‘alguna, pretendiendo tan sdlo titigar por derechos propios. (Antes de cumplimentar la solicitud, léanse las iNSTRUCCIONES y la DECLARACION que figuran en fa titima pagina.) |. DATOS DEL DECLARANTE Persona fisica, ‘APELLIDOS ¥ NOMBRE. NIFTARJETA RESIDENCIA NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO | ESTADO GIL Sottero G Casado 1 Unién de hecho. 3 Viudo 1 Separado 01 Ovorciado PROFESION REGIMEN ECONOMICO MATRIMONIAL, 1G Gananciales 1D Separacion de biones 0 Ofre DOMIGILIO (calle, numero y piso) uso MUNICIPIO | PROVINCIA Propiedad 0 Alquiter 0 Oto ‘CODIGG POSTAL TELEFONO fo movi ‘CONYUGE: APELLIDOS ¥ NOMBRE IFAT. RESIDENGIA PROFESION FAMILIARES GUE CONVIVEN CON EL DECLARANTE. Apelldes y nombeo Parentasco dad (hivos)b.Persona juriica. DENOMINAGION DE LA ENTIDAD oF ‘DOMICILIO (calle, nmero y piso) MUNICIPIO PROVINCIA ‘CODIGO POSTAL, TELEFONO FAX. "ASOGIAGIONES: Fosha declaracion utlidad publica FUNDACIONES: Af inecripcién en registo ll. DATOS ECONOMICOS INGRESOS ANUALES DE LA UNIDAD FAMILIAR Declarante/Cényuge/MijosiOtres Imperte bruto Concept (salaro, subside, ...)__ Retoncién juicial PROPIEDADES INVUEBLES ‘Descrpcion (pis, loca, ..) Lugar (cale,...) Uso vivienda, negocio...) Valoracién Carga {hipotecas, . ‘CUENTAS CORRIENTES 0 DE AHORRO ‘OTROS PRODUGTOS FINANGIEROS Entidad Saldo Producto (loras, bonos, depésitos) porte ‘OTRAS PROPIEDADES MUEBLES Concapto (vehiculas,..) Valoraciénlil, DATOS DEL PROCEDIMIENTO JUDICIAL Eldeciarante es () Demandante/actor 0 Ove: TIPO DE PROCEDIMIENTO (D Bomandada/denunciade 1D Detenido ‘OBJETOY PRETENSION (Descripcién del objeto del procedimiento judicial y de Ia pretenin que se desea ejercitar) NN®PROCEDIMIENTO | ORGANO JUDICIAL, ‘SITUAGION DEL PROCEDIMIENTO 1 niciado Sentenciado 1 Enejecucién de sentencia PARTE/S CONTRARIAS ‘Apollides y nembre/Denominacién Domicio: IV. DECLARACION RESPONSABLE Y SOLICITUD DECLARO bajo mi total y expresa responsabilidad que son clertos y completes todos los datos que figuran en esta sallctud, asf como en la documantacién que se acompafia, y que pretendo lilgar s6lo por derechos proplos. También deciaro ‘saber con precision y acoptar quo: 11, Esta solictud no suspencde por s{ misma ol curso del proceso y que, por tanto, deberé salictar personalmente al Grgano Judicial fa suspension del ranscurso de cualguler plazo que puciora prowocarme indelensisn 0 procluskin del tite, 2, Mis dates de caricter personel, que suministo al presentar esta solictud, serdn includes en un fichero automatizado ¥ tratades conforme a lo previsto en la Ley Orgénica 15/1999, de 13 de diciembre, a los efectos del reconocimiento de! erocho, y que es destinataria de la informacién la Comisién da Asistencia Juridica Graluita que corresponda.. 2, En el ease de quo fa Comisién do Asistencia Juridica Gratulta deniogue fa sofciud que formulo, me corresponders ‘abonar ls honcraries y derochos econdmicos que dertven de la inlervencién do ls prolesionalos designados previamente ala resolucién de mi pretension, 4, Le declaracién erténea, falsa © con ocultacién de datos relovantes supondré la revocacién del reconocimiento det derecho; en tal caso, vendré obligado a pagar las prestaciones que haya cbtenido, ademas de quedar sujeto a las ‘esponsabllidades que so me puedan oxigit. ‘Conociendo todo fo anterior, SOLICITO que se me reconczea ol derecho a la asistencia juricica gratuita. ELLA SOLICITANTE (lugar y fecha)V. DOCUMENTACION QUE EL DECLARANTE ADJUNTA ]) Fotocopia def DNI, los ciudadanos de la Unién Europea. 1D Fotocopia del pasaporte o tarjeta de residencia, los extranjeros, 1D Declaracién de utiidad publica (asociaciones) o inscripcién registral (fundaciones).. C Declaracion impositiva de la unidad familiar (IRPF y, en su caso, Patrimonio) o de la persona juricica {impuesto sobre Sociedades). 1 Gertificado de la Agencia Tributaria de no haber prosentado declaracién. (En el caso de que la unidad familiar no esté obligada a presentar declaracién del IRPF_) D Cortiticacién catastral (blenes inmuebles). 1B Nota simple de! Registro de la Propiedad (si se alegan cargas sobre el inmueble). 1 Certiicado de los centros de trabajo y de las altas y bajas de la Seguridad Social 1D Cenficado da empresa que acredite los ingresos brutos anuales. LD Certificado dol INEM en el que conste fa peroepcisn de ayuda por desempleo y perfodo al que se extiende, 1 Certificado de cobro de pensiones publicas. tra documentacién: VI. INFORMACION AL SOLICITANTE. Se informa personalmente al/a la interesado/a, por parte dele la Letrado/a del llustre Colegio de Abogados de ... , de la documentacién que deberd aportar para subsanar los defectos observados en la prnmicn de esta solcitud, por lo quo se le concede un plazo de diez dias habiies que cconcluye el dia Se le informa asimismo que, de no atender este requerimiento en et plazo indicado, su solicitud seré archivada de contormidad con ol articulo 14 de la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Juridica Gratuita, de an de. ENTERADOVA EULA SOLICITANTE (Firma) Vil. INSTRUCCIONES DECLARANTE: = Se consignardn todos los datos identificativos del solicitante; si actUa en representacién de una persona juridica, cumplimentaré los datos de ésta. — Los datos del cényuge y del régimeh econdmico matrimonial se consignardn en caso de matrimonio ‘0 unién de hecho. Si el cényuge convive con el declarante, se indicaré en el apartado «Familiares» DATOS ECONOMICOS: = Se detatlardn los ingresos anuales de la unidad familiar indicando la moneda en la que se perciben. ‘Sélo en el caso de carocer absolutamente de ingresos no se consignard ciffa, pero se indicaré con claridad «No existen», ~ Las propiedades inmusbles reflejardn si se trata del domicllio utiizado por ta unidad familiar, de vivienda en otro uso, local de negocio, plaza de garaje, solar, etc. También el valor de mercado 0 catastral y las hipotecas o eréditos que graven la propiedad de la unidad familiar.‘SERVICIOS DE ORIENTAGION JURIDICA Colegio de Abogados de Caceres ‘Avda, Hispania Palacio de ‘ NOTA IMPORTANTE (AL IMPRESO DE SOLICITUD DE AISTENCIA JURIDICA GRATUITA DEBE ACOMPANAR TODO LADOCUMENTACION QUE ACREDITE LAS CIRCUNSTANCIAS ECONOMICAS DE LA UNIDAD ‘TRIMONIG E“HUOS MENORES DE EDAD), RELLENAR EL IMPRESO DE FAMILIAR (MA ‘SOLICITUD Y FIRMARLO). POCUMENTAGION OBLIGATORIA (A ACOMPANAR EN TODO CASO} . FOTOCOPIA DEL DNL, Pasaporte, Tarjeta de Residencia, del solicitante. * FOTOCOPIA de la ULTIMA DECLARAGION DE LA RENTA (Todas las hofas) u ORIGINAL DEL CERTIFICADO NEGATIVO expedido por la Delegaci6n de Hacienda que {e corresponda por su domicilio fiscal o CERTIFICADO RESUMEN de fos datos fiscales obrantes en Hacienda, * GERTIFIGADO DE BIENES expedido por fa Oficina del Catastro o por la Delegacion de Hacienda, o certificado similar (Signos Externos) expedido por el Ayuntamiento de la localidad donde resida. + FOTOGOPIA DEL LIBRO DE FAMILIA. (En caso de estar separado/a o divorciado/a, aporiar la Sentencla y Gonvenio Yador 0, en ef caso de no tenerla CERTIFICADO LITERAL DE MATRIMONIO (Se solicita en ef Registro Civil, del lugar donde se celebré el matrimonio) . ELC DE EMPADRON: de todas las personas que componen la UNIDAD FAMILIAR (matrimonio o compafierofa 6 hijos menores de edad). Solicitarlo en el Ayuntamiento que ie corresponda: por su domicilio. * En caso de ser EXTRENJERO, acjeditar el perfodo de residencia en Espafia. SERTIFICADO DE VIDA LABORAL expedido por la Tesorerfa General de Ja Seguridad Social, Llamar-al Telefono 901 50 20 50 . ‘AGREDITACION DE LA SITUAGIOPN ECONOMICA PARA GADA MIEMBRO DE | | : LA UNIDAD FAMILIAR. + TRABAJADORES POR CUENTA AJENA: o CERTIFICADO DE EMPRESA en fa que contenga los conceptos._ salariales del afio en curso y FOTOCOPIA de las 6 itimas néminas (incluida extras). - 0! por_la Offcin ° o EXPEDIDC ficina dol: INEM perfodo de-desempleo y percepelén de subsidios si fos hublere.x ; MODELO DE AUTORIZACION DEL INTERESADO PARA QUE UNA ADMINISTRACION PUBLICA PUEDA RECABAR DATOS TRIBUTARIOS A LA AGENCIA TRIBUTARIA RELATIVOS AL NIVEL DE RENTA (IRPF). Lals personals abajo frmantels aulorizain 2 COLEGIO DE ABOGADOS DE a solictar de la Agencia Estatal de Administracion Tributaria, informacién de naturaleza tributeria pare el reconocimiento, seguimiento y control JUSTICIA GRATUITA, (especiticar y detallar ef tipo de subvencién, prestacién, beca 0 ayude, en general, de que se trate) siendo beneficiario © posible beneficirio le persona que figura on ol apartado A de la presente autorizaoién, La presente autorizacién se otorga a los efectos del reconacimiento, seguimiento y control de la subvencién y/o ayuda mencionada anteriormente, y en aplicacion de Io dispuesto por la Disposicéén Adicional Cuarta de la Ley 40/1998, que mantiene su vigencia tras la entrada en vigor dal Real Decreto Legisiatwvo 3/2004, por el que se aprueba el Texto Refundida de Ja Ley del Impuesto sobre la Renta de las Personas Fisicas, y en el articulo 98.1 &) de la Ley 58/2003, Gonorat Thibutarfa, que permiten, provia autorizacién del inferesado, la cesidn de los datos tributarios que precisen tas AA PP. para el desarrollo de sus funciones. INFORMACION TRIBUTARIA AUTORIZADA: DATOS QUE POSEA LA AGENCIA TRIBUTARIA DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FISICAS DEL EJERCICIO 20 A. DATOS DEL SOLICITANTE DE LA AYUDA DETALLADA QUE OTORGA LA AUTORIZACION, ‘APELLIDOS Y NOMBRE NF FIRMA B. DATOS DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL SOLICITANTE CUYOS INGRESOS SON COMPUTABLES PARA EL RECONOCIMIENTO, SEGUIMIENTO © CONTROL DE LA AYUDA (Unicamente mayores de 18 afos) PARENTESCO CON EL ‘SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NF FIRMA 1a de de NOTA: La Autorizacién concedida por el frmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito irigido al