Elena Rivera EPS UFM 2011

EL SINDROME CONVULSIVO Y LA DIETA CETOGENICA

La epilepsia es una condición en la que hay convulsiones recurrentes que no

son provocadas. (1) Las causas de las convulsiones son muy variadas desde
sintomáticas por causas como la meningitis, lesión cerebral por trauma, hipoxia o
isquemia hasta causas congénitas o idiopáticas, genéticas etc. Los niños son los más
susceptibles a sufrir convulsiones. (3)

Definición de la Enfermedad:

Una convulsión es una disrupción temporal de la función cerebral debido a una híper
sincronizada, descarga excesiva de las neuronas corticales. La manifestación clínica
de la convulsión va a depender de la región donde se produzca y la extensión de
cerebro involucrada. Las alteraciones pueden ser motoras, sensitivas, de alerta,
percepción, función autonómica o una combinación de todas. (3)

Epilepsia es la condición de convulsiones no provocadas y recurrentes.

Usualmente se da cuando hay una predisposición debido a una condición crónica y
patológica como un tumor cerebral, digénesis cerebral, cicatrices post traumáticas, una
susceptibilidad genética o una combinación de estas. Epileptogénesis son los eventos
por los cuales un cerebro normal se vuelve capaz de producir convulsiones epilépticas.
(1)

Clasificación:

Las convulsiones se
dividen en las que
comienzan de
manera focal
(convulsiones
parciales) y esas que
comienzan
simultáneamente en
ambos hemisferios
cerebrales
(convulsiones
generalizadas). (1)
En la siguiente figura
se observa un
diagrama con los dos
tipos de
convulsiones:

Tratamiento Médico:

El tratamiento consta de fármacos que se pueden agrupar en 4 diferentes grupos para

tratar el estatus epiléptico: las benzodiacepinas, fenitoina (o fosfenitoina), barbitúricos
and propofol. (3) El chlormethiazol es usado en otros países fuera de los Estados
Unidos.
  Benzodiacepinas: Son la primera línea de tratamiento en el tratamiento del
estatus epiléptico porque rápidamente controlan las convulsiones. Son tres las
más usadas: diazepan, lorazepan y midazolan. Se cree que aumenta la
conductancia del sistema nervioso central de receptores GABA y así
disminuyen la excitabilidad neuronal. (3)
o Diazepan: altamente soluble en grasa por lo que actua en 10 a 20
segundos después de su administración intravenosa y llega al LCR a su
concentración media en 3 minutos.
o Lorazepam: Es igual de efectiva pero su tiempo de acción se extiende a
dos minutos sin embargo su efectividad es de 4 a 6 horas ya que no se
distribuye tanto al tejido adiposo.
o Midazolan: Este es igual de efectivo en terminar de manera aguda las
convulsiones (1 minuto) pero su vida media en el sistema nervioso
central es muy corto. Ha sido más estudiada y se ha determinado que
tiene menos efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular
o Clonazepan: Es igual de efectivo que las benzodiacepinas.
 Fenitoina: Su ventaja principal radica en que previene el estatus epiléptico
recurrente por periodos de tiempo prolongados. Tiene mayores efectos
secundarios en el sistema cardiovascular como arritmias, hipotensión o
eventos cardiovasculares.
o Fosfenitoina: es una pro droga de la fenitoina que es hidrolizada por las
fosfatasas séricas. Es altamente soluble en agua por lo que no se
precipita. Tiene menos efectos secundarios en el sistema
cardiovascular. (3)
 Barbitúricos: Se parecen a las benzodiacepinas en que se unen a las
receptores GABA, amplificando la acción del GABA mediando la apertura de
los canales de cloro. Esto permite la entrada de iones de cloro a través de la
membrana, causando hiperpolarización neuronal lo que inhibe la
despolarización de la membrana. Los más usados son los fenobarbitales y los
pentobarbitales.
o Fenobarbital: Es mejor en los estadios agudos. Se deben usar dosis
bajas en los ancianos.
o Pentobarbital: Es más usado en el estado epiléptico refractario.
o Tiopental: Hay mayores efectos cuando se usa en vez del pentobarbital
en el estatus epiléptico refractario pro sus complicaciones
cardiovasculares.
 Propofol: No es un fármaco muy estudiado pero tiene efectos prometedores en
varios estudios pequeños pero no se ha mostrado mas efectivo que los
barbitúricos.
 Acido Valproico: Es de uso IV y está aumentando su uso en el estado
epiléptico agudo. (3)

Tratamiento Nutricional:

El propósito de la dieta cetogénica es la de llevar a un paciente a un estado de cetosis

metabólica por medio de una dieta baja en carbohidratos, (5) con un aporte adecuado
de proteína (1g/kg de peso) y un alto porcentaje de grasa hasta 90%(cuando es una
dieta con una relacion cetogenica 4:1 que se explicara posteriormente). (2)

Energía: lo que se busca es mantener un adecuado estado nutricional mientras se

mantiene una cetosis durante la implementación de la dieta. (5) Se deben de llenar los
requerimientos de energía como en cualquier otro paciente sin convulsiones, sin
embargo ya que es una dieta alta en grasa, los niveles de energía pueden ser
menores en un 10% del RDA. (1)
La Relación Cetogénica: Esta relación representa la relación entre los gramos de
grasa y la combinación de gramos de proteína y los carbohidratos. En una relación 4:1
hay 4 veces más gramos de grasa por cada gramo de proteína y carbohidrato
combinado. La intención es la de regular el grado de cetosis, con relaciones más altas
en teoría debe de haber mayor cetosis. Entre más alta la relación es porque el
contenido de proteínas y carbohidratos es más bajo (1) El rango en el que la dieta
cetogénica debe de ser empezada esta descrito en la siguiente tabla.

Tabla 1 Relación cetogenica recomendada de Grasa: Proteína + Carbohidrato

para empezar una Dieta Cetogenica.
Edad Relación
≤18 meses 3:1
19 meses–12 años 4:1
>12 años 3:1
Obesidad 3:1
El efecto de la relación no es el mismo en todos los individuos y es por esto
que individualizar la dieta de individuo a individuo es una labor importante de la
nutricionista.

Calculando los Macros: En este tipo de dietas se trabaja con lo que se llaman
unidades dietéticas. Estas unidades representan un valor calórico basado en la
relación de gramos de grasa en comparación con carbohidratos y proteínas. En una
relación de 4:1, la unidad dietética tiene 4 gramos de grasa por cada gramo de
proteína y carbohidrato combinado. Ya que la grasa tiene 9 kilocalorías por kilogramo
y tanto las proteínas como los carbohidratos tienen 4 kilocalorías por kilogramo por lo
tanto la unidad dietética en la relación 4:1 tiene 40 kilocalorías por unidad dietética: (1)

9 kcal /g x 4 g= 36kcal + 4kcal/g = 40 kcal/unidad dietética

Para calcular el número de unidades dietéticas para una dieta, hay que dividir la meta
de energía por las calorías por cada unidad dietética para la relación indicada en la
tabla a continuación:

Tabla 2 Kilocalorías por Unidad Dietética

Nutrients (kcal)
Relacion Grasa: Grasa Proteina + carbohidrato Valor/unidad dietética
Proteina + (kcal)
Carbohidratos
2.0:1 2 g 9 kcal = 18 1 g 4 kcal/g = 4 22
2.5:1 2 g 9 kcal = 22.5 1 g 4 kcal/g = 4 26.5
3.0:1 2 g 9 kcal = 27 1 g 4 kcal/g = 4 31
3.5:1 2 g 9 kcal = 31.5 1 g 4 kcal/g = 4 35.5
4.0:1 2 g 9 kcal = 36 1 g 4 kcal/g = 4 40
4.5:1 2 g 9 kcal = 40.5 1 g 4 kcal/g = 4 44.5
5.0:1 2 g 9 kcal = 45 1 g 4 kcal/g = 4 49
Por ejemplo: 1300 kcal  relación 4:1  1300 kcal ÷ 40 kcal/unidad dietética = 32.5
unidades dietéticas.

Grasas: Los gramos de grasa que son necesarios para satisfacer los requerimientos
de la relación se determina multiplicando las unidades dietéticas necesarias para
satisfacer el requerimiento de la relación se hace multiplicando las unidades dietéticas
por las unidades de grasa de la relación. Siguiendo el mismo ejemplo con la relación
4:1:

32.5 unidades dietéticas × 4 = 130 g de grasa al día

Proteínas: La dieta cetogénica debe de proveer suficiente proteína para el
funcionamiento normal y el regeneración de tejidos. Las metas de proteínas se
muestran en la siguiente tabla:

Tabla 3 Metas Proteicas

Grupo Etareo Proteina (g/kg)
Infantes 1.5
1–3 años 1.1
4–13 años 0.95
14–18 años 0.85
> 18 años 0.8

Ya que cantidad de proteína va a ser limitada, es necesario saber que parte de la

proteína va a ser usada como energía. Un monitorio cuidadoso de la proteína somática
y de la proteína corporal como la albumina y la pre-albumina durante la terapia va a
proveer la información de cómo modificar o seguir el tratamiento para preservar la
proteína corporal.

Carbohidratos: Para calcular los gramos de carbohidratos, primero se debe de

calcular los gramos de proteína. Luego se multiplican la unidades dietéticas por las
unidades de la relación que siempre van a ser 1, luego se restan los gramos de
proteína de este número para alcanzar los gramos de carbohidrato permitidos
diariamente. Por ejemplo:

32.5 unidades dietéticas × 1 = 32.5

Un niño de 7 años de edad que pesa 23 kg requiere 22 g de proteína

32.5–22 = 10.5 g de carbohidrato

Es muy importante ajustar los carbohidratos ya que es muy necesario respetar

las cantidades si queremos la cetosis. Fuentes de carbohidratos que no sean
alimentos como por ejemplo los suplementos o las medicinas deben de ser tomadas
en cuenta. Si los carbohidratos proveídos por estas fuentes exceden los 500mg, este
exceso debe de ser restado de los carbohidratos totales permitidos. Si se excede de 1
gramo, se debe de ajustar como sigue:

10.5 g de carbohidratos de la dieta – 0.5 g de fuentes no alimentarias = 10.0 g

carbohidratos.

El cálculo final se hace dividiendo los gramos de los macro nutrientes entre el
numero de tiempos de comida diarios. Usualmente se dividen en tres tiempos de
comida. En caso de niños pequeños, se puede dividir entre cuatro porciones.

Para poder dar una dieta efectiva es necesario conocer las tablas de
composición de alimentos y así determinar los gramos exactos contenidos en los
alimentos y así obtener los resultados deseados.

A continuación hay un ejemplo del contenido de ciertos alimentos:

Tabla 4 Valor Nutricional de Ciertos Alimentos

Nutrients (g)
Alimento Cantidad (g) Proteina Grasa Carbohidrato
36% Crema 100 2 36 3.7
Huevo crudo 100 12 12 0
mezclado
Fruita10% 100 1 0 10
 Vegetales 100 2 0 7
Grupo B
Aceite de Soya 100 0 100 0
Mantequilla 100 0.8 81 0
Pechuga de 100 31.1 3.6 0
Pollo sin piel
Para hacer más precisa la dieta, se usan alimentos no procesados como ser
aceites, vegetales frescos, carnes etc. En el caso de ser alimentos procesados y bajos
en carbohidratos, la comida debe de ser evaluada para saber la composición exacta
de ese alimento. Es necesario saber la manera en el cual el alimento va a ser
consumido para ser más preciso el cálculo. (1)

Cuando son frutas o vegetales que son bajos en carbohidratos, se clasifican en

grupos alimentarios similares en composición de macro nutrientes. Frutas y vegetales
que son altos en carbohidratos, como lo son las bananas, papas, chicharos y elotes
son omitidos de la dieta en relaciones de 4:1 pero en relaciones de 3:1 o 2:1 si pueden
ser usadas. (1)

La crema batida espesa, el cual es un componente muy usado en la mayoría

de las dietas cetogénica se encuentra con 36% y 40% de grasa. Básicamente, la dieta
consisten en una combinación de 4 elementos: crema espesa, una comida rica en
proteína, una fruta o vegetal y margarina, aceite vegetal o mayonesa. Cantidades
específicas en cantidades específicas de estos alimentos se calculan en orden
secuencial empezando con la crema, después la comida rica en proteína, una fruta o
vegetal y finalmente la margarina o el aceite. (1)

Primero se calcula la crema espesa. No más de la mitad del total de

carbohidratos asignados debe de ser provisto por la crema. Se usara el siguiente
ejemplo para explicar la dieta:

Tabla 5 Ejemplo de una Dieta Cetogenica: Dieta Prescrita de 1300-kcal, Relación 4:1
Nutrientes Ingesta Diaria (g) Gramos per comida (3
comidas/d)
Proteinas 22 7.3
Grasa 130 43.3
Carbohidratos 10.5 3.5

En la tabla anterior, la mitad de los carbohidratos por tiempo de comida en este

ejemplo es de 1.75 g. Si 100 gramos de crema tienen 3.7 g de carbohidratos, ¿Cuánta
crema provee 1.75 g de carbohidratos? Se hace regla de 3 y se hace lo siguiente:

1.75g de carbohidratos de la dieta x 100 g de crema / 3.7 g de carbohidratos de la

dieta = 47.3 g de crema que se redondean a 45 g de crema para fines de simplificar la
dieta.

Estos 45 gramos de crema son los que van a ser usados para los cálculos iniciales de
la dieta. Se calculan los macro nutrientes que proveen los 45 g de crema:

 45 g de crema × 2 g proteína/100 g crema = 0.9 g proteína

 45 g de crema × 36 g de grasa/100 g crema = 16.2 g grasa
 45 g de crema × 3.7 g carbohidratos/100 g crema = 1.7 g carbohidratos

Estos valores se deben de restar de los valores totales que van a ser provistos por la
dieta.
 Luego de calcular la dieta, se calcula el alimento rico en proteína de la proteína,
la grasa y los carbohidratos. Si 100 g de pechuga de pollo cocida y sin piel, contiene
31.1 g de proteína, ¿Cuanto pollo provee el valor restante de proteína calculado en el
ejemplo anterior? Nuevamente se usa la regla de tres:

6.4 g de proteína restante de la dieta x 100 g de pollo / 31.1 g proteína del pollo = 20.5
g de pollo pero se redondea a 19g para dejar espacio a la proteína provista por los
vegetales.

Luego se calculan los macro nutrientes que proveen 19 gramos de pechuga de pollo:
 19 g de pollo × 31.1 g de proteína/100 g pollo = 5.9 g proteína
 19 g o de pollo × 3.6 g de grasa/100 g pollo = 0.7 g grasa
 19 g de pollo × 0 g de carbohidratos/100 g pollo = 0 g de carbohidratos

Nuevamente se restan estos valores de los restantes del cálculo anterior.

El último de los macro nutrientes, los carbohidratos, que en este caso serian las
frutas o las verduras se hace con los carbohidratos restantes de los cálculos
anteriores. Para fines de simplicidad, se han dividido los vegetales en dos grupos: los
del grupo A que contienen de 10% a 15% de su peso en carbohidratos y los que tienen
el doble de esos porcentajes, se denominan vegetales del grupo B (ver apéndice 1).
Entonces, si 100 g de vegetales del grupo contienen 7 gramos de carbohidratos,
¿Cuánto de vegetales del grupo B proveen la cantidad de carbohidratos restantes de
la dieta? Nuevamente se usa a regla de tres:

1.8 g de carbohidratos restante de la dieta x 100 g de carbohidratos / 7 g carbohidratos

los vegetales del grupo B = 25.7 g de los vegetales del grupo B. Se redondea a 25
temiendo en cuenta que la crema va a tener proteína.

Se calculan los macro nutrientes que provee estos 25 gramos de vegetales del grupo
B.
 25 g de vegetales del grupo B × 2 g proteína/100 g vegetales del grupo B
= 0.5 g proteína
 25 g de vegetales del grupo B × 0 g grasa/100 g de vegetales del grupo B
= 0 g grasa
 25 g de vegetales del grupo B × 7 g carbohidratos/100 g de vegetales del
grupo B
= 1.8 g carbohidratos

Se vuelven a restar estos valores de los valores restantes del cálculo anterior.

El siguiente paso es el de calcular la cantidad de grasa que se necesita para

terminar de llenar el requerimiento de grasa. Si 100 g de margarina contiene 81 g de
grasa, ¿Cuánta margarina provee los gramos de grasa restante? A continuación se
usa la regla de tres.

26.4 g de grasa restante de la dieta x 100 g de margarina / 81 g grasa de la margarina

= 32.6 g de margarina. Esto se redondea a 33 gramos de margarina. Se calculan los
macro nutrientes que proveen estos 33 g de margarina.

 33 g de margarina × 0.8 g proteína/100 g = 0.26 g proteína

 33 g de margarina × 81 g grasa/100 g de margarina = 26.7 g grasa
 33 g de margarina × 0 g carbohidratos/100 g de margarina = 0 g carbohidratos
 Para poder observar el grado de precisión, se sacan porcentajes de adecuación.
Entre más cercano a 100%, más precisos los valores. En resumen las cantidades
serian como se observa en la siguiente tabla:

Tabla 6 Meal Calculos de 1300-kcal, Dieta con relacion 4:1 (3 tiempos de comida)
Nutrients (g)
Alimento Cantidad (g) Proteina Grasa Carbohidrato
36% Crema 45 0.9 16.2 1.7
Pechuga de Pollo
19 5.9 0.7 0
(Cocida sin piel)
Vegetal Grupo B 16 0.5 0 1.8
Margarina 33 0.2 26.7 0
Valores(kcal
)
Proteina Grasa Carbohidrato
Actual 7.5 43.6 3.5
Meta 7.3 43.3 3.5

Bibliografías:

1. Stafstrom Carl. y Rho Jong, Epilepsy and Cetogenic Diet, Human Press, 2004
2. Johns Hopkins Hospital, Ketogenic Meal Plan Guide. Ketogenic Diet
Conference Manual. Baltimore, MD, 2002.
3. Base de Datos MD Consult en linea <http://www.uptodate.com/contents/status-
epilepticus-in-adults?source=search_result&selectedTitle=1~150> (consulta el
9 de febrero del 2011)
4. Base de Datos MD Consult en linea < http://www.uptodate.com/contents/the-
ketogenic-diet?source=search_result&selectedTitle=2~29> (consulta el 9 de febrero
del 2011)
5. Mahan L. Kathleen y Escott-Stump Silvia, “Krause Food ans Nutrition Therapy”,
Elsevier Saunders, International 12 edition, 2008 p 1088-1090

ANEXOS

Frutas y Verduras de la Dieta Cetogenica

Fruta o Jugo: Fresca, Congelada or Enlatada sin Azucar (No Usar Fruta Deshidratada)
10% (usar la cantidad prescrita) 15% (usar 2/3 de la cantidad de fruta de10%)
Salsa de Manzana (sin endulzar) Manzanas
Melocotones Arandanos
Moras Higos
Melones Uvas verdes, moradas y rojas
Toronjas Mango
Guayabas Pera
Melon honeydew Piña
Nectarinas Ciruelas—Damson
Naranjas Kiwi
Papayas
Duraznos
Frambuesas
Fresas
Mandarinas
Sandias
Vegetales: Frescos, Enlatados o Congelados; Crudo(R) o Cocinado (C) especificado
Grupo A (usar dos veces mas q el grupo B) Group B (usar la cantidad prescrita)
Esparagos–C Riubarbo–R Remolacha–C Colinabo–C
Remolacha verde–C Chucrut–C Brocoli–C Hongos–R
Repollo–C Cebollinas–R Coles de Bruselas–C Hojas de Mostaza–C
Apio–C/R Ayote–C Col–R Cebollas–R/C
Achicoria–R Tomates–R Zanahorias–R/C Rutabaga–C
Pepinos–R Nabos–C Coliflor–C Espinacas–C
Berenjena–C Nabos Verdes–C Diente de Leon–C Tomate verde–C
Endivia–R Berro–R Frijoles verdes–C
Chile Verde–R/C Col rizada–C
Rabanos–R Pepian–C