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Guía de diabetes tipo 1

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Ministerio de La Protección Social Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y adolescentes

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Octubre 27 de 2009

Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y adolescentes Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud.

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Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud. Ministerio de La Protección Social Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

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Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y adolescentes Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud.

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Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud. Ministerio de La Protección Social Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención en salud de la diabetes tipo 1. No sustituye el juicio clínico del personal que atiende a los pacientes.

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Edición: No /Julio/ 2009 ©: Entidades autoras de la GPC Edita: Ministerio de La Protección Social/ Bogotá, Colombia NIPO ISBN: Depósito legal: Imprime:

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito Convenio No 076/01 – OEI – COLCIENCIAS y la Fundación Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en salud, en el marco del CONTRATO Nº C-547-08 denominado: evaluar y actualizar la “guía de atención de la diabetes Mellitus tipo 2” y la “guía de diagnostico y manejo de la diabetes tipo 1” contenidas en la publicación “guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública” utilizando metodologías reconocidas internacionalmente para la evaluación, desarrollo y actualización de guías de práctica clínica basadas en la evidencia; realizar la evaluación económica de las guías actualizadas y evaluar el impacto en la UPC de la implementación de las guías actualizadas en el contexto del sistema general de seguridad social en salud colombiano. Esta guía al igual que la de diabetes tipo 2, se constituyó como una guía piloto que permitió probar, validar y retroalimentar el desarrollo de guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad

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de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

Grupo de trabajo de la Guía de práctica Clínica para Diabetes tipo 1. Bogotá: Ministerio de La Protección Social y Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud. Bogotá, Colombia. 2009.

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Tabla de contenido Presentación oficial (MPS) ................................................................................................................. 17 Autoría y Colaboraciones ................................................................................................................... 19 Colaboradores..................................................................................................................................... 22 Siglas.................................................................................................................................................. 25 Glosario.............................................................................................................................................. 27 Agradecimientos................................................................................................................................. 28 Preguntas para responder .................................................................................................................... 30 Resumen de las recomendaciones ....................................................................................................... 31 Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios .................................................................... 31 1. Definición, Epidemiología y Clasificación .................................................................................. 31 2. Fases de la Diabetes .................................................................................................................... 32 3. Manejo Médico........................................................................................................................... 32 4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina .......................................................................... 34 5. Regímenes de Insulina ................................................................................................................ 36 6. Control Glucémico...................................................................................................................... 37 7. Nutrición..................................................................................................................................... 39 8. Actividad Física .......................................................................................................................... 40 9. Cetoacidosis Diabética ................................................................................................................ 41 10. Cirugía y Ayuno........................................................................................................................ 43 11. Manejo de los “Días de Enfermedad”........................................................................................ 43 12. Hipoglicemia ............................................................................................................................ 44 13. Aspectos Psicosociales.............................................................................................................. 45 14. Complicaciones de la Diabetes.................................................................................................. 46 15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ....................................................................... 48 16. Cuidado de los Pies ................................................................................................................... 48 17. Salud Dental ............................................................................................................................. 48 Referencias ..................................................................................................................................... 49 1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 para niños y adolescentes........................................................................................................................................ 66 1.2. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia................................................ 74 1.2.1. Filtros de para las búsquedas preliminares ............................................................................ 75 1.2.1.1. Organismos recopiladores. ................................................................................................ 75 1.2.1.2. Organismos elaboradores .................................................................................................. 75 1.2.1.3. Centros de metodología..................................................................................................... 75 1.2.1.4. Bases de datos generales ................................................................................................... 76 1.2.1.5. Búsqueda (sensible) en PUBMED..................................................................................... 76 1.2.1.6. Búsqueda (especifica) en PUBMED.................................................................................. 76 1.2.1.6.1. Definición de bases de datos para realizar las búsquedas................................................ 76 1.2.1.6.2. Páginas de Agencias de guías de Interés ........................................................................ 77 1.2.1.7. Metodología AGREE ........................................................................................................ 78 1.2.1.8. Metodología GLIA............................................................................................................ 81 1.2.2. Metodología realizada para evaluación económica................................................................ 82 1.3. Resultados de la revisión sistemática de aspectos clínicos ........................................................ 83 1.3.1. Resultados revisión de guías existentes................................................................................. 90 1.3.1.1. Resultados revisión para evaluación económica ................................................................ 90 1.4. Formulación de Preguntas Clínicas .......................................................................................... 91

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..................... . niñas y adolescentes......2........................................1...................................................2....... Diagnóstico de DM 1.................................2....... 101 3...... Antecedentes........................10. 107 4..................4............................1.1............1..................... Interpretación de la PTOG ......1.......................................1......................................................1.......................5. 112 4..................................................9........ 111 4........2................................ 122 9 ...................................... 2009........................... Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 ...................................2... niñas y adolescentes.. 104 3.............. Población a la que va dirigida....... 102 3............................... 93 1..... Objetivos ..... Ámbito asistencial.......................................................4.........................1........................ ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños.1........................................................... 118 4............... 100 3....1.............................5. Tamizaje para Diabetes Tipo 2........... Aproximación al tipo de decisiones ............2.... 111 4.................................. Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1 ..............6............................................................. 92 1........................ 96 SECCIÓN 2...................................................... Título de la guía .1......................... 106 3.......................................1................ 92 1.... 101 3................................... Capítulo 1............................2............ 91 1.............. 105 3... Definición de diabetes Mellitus ..................... Consulta y Proceso de Evaluación por Pares .......................... Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV) .....................................................................................13.......................... 94 1..... Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1: niños......... FASE PREPARATORIA.. Fecha de Revisión de las Guías .............................7............................................................ 119 4.................................. .14....................................................................................................12..... Áreas más allá del alcance de las guías.... PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica para diabetes tipo 1: niños.................................. Consideraciones Legales.........7.............................1.....................................................5.......1.....1... Estructura de las Guías............... 120 4......5.. niñas y adolescentes ......................................2...... 106 3........................................................ Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes.................. 119 4...................7................ NIÑAS Y ADOLESCENTES........................................................................................ 91 1........................... 96 1........... Referencias .5......................3.......1..................5................. 94 1...................................4..... Diabetes Tipo 2....................... 115 4.................................5......2............. Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral .2......... 103 3....................................1...................................................Fundación Santa Fe de Bogotá....6........................ 107 4........................................ Audiencia objetivo ..........2......... Consideraciones Económicas ............ Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) ................... Descripción General de las Guías...........8.........6...................................................................2...........................1....................... Definición del alcance y Objetivos de la guía de diabetes tipo para niños y adolescentes .......2.....1......3.........3............... 115 4................................................1........ 99 Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica..................................................................... FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES TIPO 1: NIÑOS...................................11..1........... 107 4................1..................... Diseminación......................................................... Centro de Estudios e Investigación en Salud .............................4......................... 102 3... Definición de desenlaces de la guía ............ Síndrome Metabólico ........ 93 1........................ .................5.....8............................... Clasificación de la diabetes........... Justificación ...........................................................................................2......... Identificación y Declaración de conflictos de interés ......... 102 3...........................3... 98 2. 98 2................................................ Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica........................................... 102 3................... 116 4......... Criterios diagnósticos...................................................................... 105 3....... Priorización y selección del foco de la guía de diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes................................................................................................................................................................. 115 4........................................ Clasificación Etiológica de la Diabetes.................... Ámbito asistencial ..................7........................1......... 98 3... 106 3......... 98 2......................................

.. Mezcla de Insulinas .......... Insulina de acción intermedia.....................6................. Cuestiones Económicas............. Capítulo 3. 157 7......................................... 144 6......................................... Presentaciones de emergencia.................. 164 7........ Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria........ 141 5..................................................... 137 5........................3.........................1...................................... Diabetes Mitocondrial ....... Recomendaciones y Principios ........ 136 5................. 150 6................................................................................................................................. Trasplante ...........................4........................... 139 5..... 150 6......... 147 6.............5.......... Fundamentos del Manejo de la Diabetes......................................7................................. Síndrome de Wolfram.....................................1..............................................3......................................... Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida) ......... Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío....................... Presentación de la Diabetes Tipo 1.....3.......................................8..2. Referencias ......................3.................................................................................................................................................................... Recomendaciones y Principios ............................................................................. 137 5.......3.......................... Referencias............ Presentaciones de inicio de diabetes que no necesariamente representan una emergencia.................. 162 7.................. 149 6..................3.............................................. Recomendaciones y Principios .................................................8............................................ 134 5............. Análogos de insulina basal...............8...............8............... Transición a los Servicios de Adultos.......3...........3...........9....................................... Inmunización ..5............ 150 6.................................9.............4..................9.......................8......... 124 4................. Manejo Médico........... 140 5............... 150 6............. Otros Tipos de Diabetes ............................................................4......................................................... Concentraciones de Insulina ......................................2...........1........................................................................................................3...10................................................................ Tipos de Insulina.............................................................. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina................................................................................ 124 4......................................... Acción de la Insulina.... 159 7.. 128 5................................................... 151 6................................................. 134 5........................ 127 4.................8................... 123 4.... 125 4...................8....................................... 147 6.............. . 152 7................ Riesgo de progresión a diabetes ....5.....1............................................................................................................ 122 4..............................6........................................2................................. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico .... Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) ...... Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’............................................... 162 7............................. Objetivos del Manejo de la Diabetes ............................. Insulina de acción corta ..............................3..................... 145 6..........................................3............ Educación en Diabetes ..... Terapia de Reemplazo con Insulina ......................... 141 6..............................5....... 165 10 ........................ 134 5......................................................... Antecedentes..............................................................8.................. Diabetes pre clínica....................................................1............. 160 7................................................ Hiperglucemia Asociada al Estrés... 161 7......... 164 7............... Diabetes Inducida por Medicamentos .7.......... 145 6...... 139 5..........................................................6.......................... 157 7..................................................................3............................... Servicios de Extensión ....................................................7..........................................2....................8.......... 165 7....................................... Insulinas de acción prolongada .................................. 126 4................1.........................1......................................3..................................................................... Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada..................................6......................................................... Capítulo 2............................. 162 7................. Fibrosis Quística y Diabetes ..7...4........................1..... Reacciones Locales a la Insulina...... 125 4......................................................3...........2....... 140 5................... 138 5................................3...........10............................... Fases de la Diabetes .. Diabetes Neonatal..................9....... Capítulo 4...............................8........................................ Preparaciones de insulina premezcladas.............................................................................. 126 4...........................................3..................................................... Referencias...... 159 7.............................4.........2...................8.....................................3.........3.........

.4.............8.... 169 7...................... 206 9...... 169 7............................. Cánulas .6.....7............ Referencias ... 176 8..........................7...............................................................3.... 187 8......................................................3.......... Apoyo diagnóstico................. Glucómetros y tiras reactivas . Regímenes de Insulina .................... 203 9........7............................................ 210 9...................... Hemoglobina glucosilada ..................... 195 9...........................................5........ 194 8............................................................ 192 8....................................3..........1....... Administración de la Insulina...............................6................................................2..9.......................................... Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos 191 8.....5......9..... 166 7....................................................................4............................. Recomendaciones y Principios .......................... 186 8. Uso de Insulina de Acción Corta ................. Número de Inyecciones al Día..................................... Bombas de insulina ....................... Técnicas de medición de la glucosa en sangre ...9............7.................................................................................. Dispositivos de inyección automática....8.............3............................................7................ 208 9................................................. 204 9........................................................................................................3.... Jeringas y plumas de insulina ....11.....................3......................... MCGS invasivo ..............3...... 207 9...............................3..................... 181 8............ 190 8.............. Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes ..5..... 208 9...................... 210 9...............................................3.................................7.. 179 8....................... Referencias....................... 187 8............. 171 8.. 178 8......... Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre...........................................................7............1............6..................................................................... 180 8................................7................. Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina ............................................................................................................. Manejo Intensivo de la Diabetes...... 192 8.......... 179 8......................................... Cuestiones Económicas............................................2....... Dispositivos para hacer pinchazos ..........HbA1c ........... 205 9.....1................. 187 8........ 212 9.................... 213 11 ....10..................................7.........................................9....................................................... MCGS no invasivo ...............9...................7.....................7................................................ 184 8...................................................... 175 8.................. Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas...................................................9.............................. Regímenes de Insulina ............................... 166 7.....................................4...................................................................... Dispositivos de inyección a chorro .....................11.............5..............................................4................................... Almacenamiento y revisión de los registros .......8............................................................................................... Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada ................................ Fructosamina ...........7..........................3.............. 194 8................ 203 9.......... Capítulo 5...............7......................................................7....................................................2... 206 9.........1. Sincronización de las pruebas de glicemia...................................................................... Capítulo 6....................... 208 9.. 187 8................7......... Ajustes a la bomba de insulina ............................................. Recomendaciones y Principios .............. Profundidad de inyección ..............7........................................................................ Objetivos Glucémicos ................................... 204 9.............7...............3..................... 180 8......1..11............................................................3........................12.....................................10................. Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios días o más 191 8..3................................10... Cuestiones Económicas. 189 8...... Dispositivos para la Administración de Insulina...............3........................... 186 8..................................................... Terapia Complementaria con Medicamentos Orales .... Monitoreo de Glucosa en Sangre.......... 181 8......6........ Ajuste de la Dosis .......................... Control Glucémico.2...3...................................... Absorción de la insulina ....................4..3..............................7....... Indicadores de un Control Glucémico Deficiente... Parámetros de Control Glucémico .... Condiciones de Almacenamiento ........9..............3..... Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria ............. 209 9................... Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado........2.......................................................3................................................................................. 210 9..............10....................

.................................................2.................. Manejo .......................................................... 254 12.19......................................................... 229 10.........................................9..10... Capítulo 9............................................... 261 12 ...3...........................14................ Consejería Específica por Grupos de Edad....................... 214 9............................ 233 10............18........ Monitoreo..................................8........................................ 234 10..................... 251 12................................................................7........... 253 12.................1.15....................... 233 10................3.... 260 12.....................................................................11.................... 223 10... Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina ......................2............................... 214 9.......... 228 10............... Epidemiología ................................................................ Escolares .13..................................................................... Capítulo 8..........................................................9........................................................................................ Pruebas de Cetonas.................. Ingesta de Grasas................................................ Fibra...................... Recomendaciones y Principios .............................. 231 10.............................1......................................................13................................................ Referencias...... Examen Nutricional....................................................... 232 10..............1....................... Productos endulzados artificialmente..................... 226 10............................................................................................................................................................................................ Índice Glucémico (IG).................... Efectos a Corto Plazo .................................. Azúcares..3..................................................................................................................................................... 226 10................................. Régimen de tres inyecciones diarias ................................. 215 9........................................................................................................ Recomendaciones Dietéticas............... 216 9..... 258 12...........4.. Lactantes mayores ............... Prueba de Glucosa en Orina.......................................4......8...........5..............................................................14.... Regímenes de múltiples inyecciones diarias . Referencias. 231 10............................................................................. Rehidratación ............................ 231 10....................................................4.............................2.............................................................. 224 10..........................................5.............. 227 10.................. 232 10.......................................................................................... Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética ..............20......2.......... Investigación .............................................................................18.................15...........6.................3..................... Evaluación Nutricional ..............................................16...................................... Carbohidratos en la Dieta............. 232 10........................ 223 10.........7....... Actividad Física ..................12................................................................................................................... Terapia con bomba de insulina ........................................................ 249 11..................................................10.......................................................................................... Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales ...................................................................... Reanimación............................... Consumo de Energía............................................................................................................................... Terapia Nutricional... Recomendaciones y Principios ................. Cetonas en sangre ......................................... Referencias........... 225 10... Lactantes menores ................................................................... 242 11................... 246 11....................... 213 9.......................................................................................................................................... 250 12.....6..............5......................... Cetonas en orina ............................................................................................................................................... Recomendaciones y Principios ......... Proteína ................................ 251 12............................. Capítulo 7.............................................................................................................4...16................ 217 10................ Valoración Clínica...13....... Definición y Etiología................................................ Adolescentes ............................................................. 229 10.........................13.........9.............. 247 11..17................................ Cetoacidosis Diabética ....... Régimen de dos inyecciones diarias . 254 12........................................................13............... Efectos a Largo Plazo ......................................17............. 238 10.................... 246 11........ 233 10.............. 229 10.................................................................................... 248 11................................ 259 12................. Reposición de Sodio ........................................................ 232 10............. 258 12........... 223 10............................................................................................. 255 12............................. Nutrición...............................13..................................................1.........

............... Capítulo 11. 282 13.......6................................... Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre .. 282 13..... 283 13..................................................1...............2................................4...........................2.... 285 14.............5............ Insulina..........4.............................................................................................3. Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglucemia Persistente ........... 285 14.2............. 295 14...........................6.................6.................................................. 278 13............ 280 13..........................................3.................. Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina.......17.......................................................... 282 13.................. Manejo de la Fase de Recuperación ....... Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina ................................................1.. 284 14.................... Procedimientos al iniciar la tarde...... Hipoglucemia...2. Manejo del Edema Cerebral............. Programación de la Cirugía................................................ Referencias.................................... Manejo en casa .................................. Manejo en casa ..................3............... Pacientes con régimen de insulina basal-bolos................6.....................................................6......................13.... Tasa de Infusión de Insulina...7....6............... 269 12.................................................................................................. 279 13.................................2... 278 13..... Definición ............................................ Cirugía de Emergencia ................................ 269 12............. Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado 283 13....... Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre .................................................................................................... Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre ...................................... Glucagón ............... 268 12.........2. Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día................ Líquidos orales .. 288 14............... Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglucemia y Cetosis ............................. 294 14....................................................6.....1................. Minidosis de Glucagón ................................. 286 14.......1.............................................. Cirugía Electiva..................... 264 12........ Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia ...........................2.4................................................... Recomendaciones y Principios ..................................................................... 295 14............................... 283 13.................................................. 268 12..6..............................................6.......................2........20...............................................................5........ 262 12......... 268 12................ Reposición de Potasio....................... 294 14.... Referencias......................15.....................................................12...............................12....1........................................... 278 13.... Recomendaciones y Principios . Referencias..............5....................................................... 298 14...........1.5.......... 271 13.............................................................. 295 14............5...................... 278 13...............2............................ Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad ........................ Pacientes en bomba de insulina .................................. Líquidos Intravenosos................... 266 12................................... 296 14.............................. Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea.....................5.....................2..................................................7....................................................................2.............. Recomendaciones y Principios ................ 284 13.................. 294 14..3.......................11................18................ Capítulo 12......................................................................... 301 15.............1................. Reposición de Bicarbonato ....................5....... Manejo hospitalario..............2.......... 281 13.................16....3....................................... 292 14.... 287 14.............................. 280 13...................19.............................................................. Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes ..... 263 12............................................ 280 13........................................................................... Mantenimiento del Control Metabólico......................6............. Procedimiento a primera hora de la mañana .......................... 299 15......... Manejo en el hospital ....1.......6.......................................................................................... Procedimiento a primera hora de la mañana ...........4..............5................. 301 13 ........... 292 14.........2...............................8.....................................5........................................... Manejo de los “Días de Enfermedad”................ Diabetes y Enfermedades Infecciosas ............1...... Capítulo 10........... 279 13......................................................1.............. Procedimientos al iniciar la tarde..............................4................................................4.................................1................ 287 14....................... 287 14........... Cirugía y Ayuno...........................................................................14.........

............ 345 17........ 313 16.......................... Enfermedad Macrovascular .......................10.................................................... Impacto en la Familia .... 310 15............................ Referencias........................................15......... Método de medición de la presión arterial ...................................................... 302 15............................................................... Valores de referencia pediátricos........................................................................................................... 322 16.......................................................................................................................................3..................6......... 312 15................................................................................. Capítulo 14................... Referencias.............. Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia .....1................................................................................................ Clasificación.... Confirmación.........15....6....10...................... 304 15..... Impacto en el Niño ...................................................................... El Efecto de Somogyi....................... Discutir las Complicaciones...... Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes ............ 328 17......................................................................................................15...................................................................... Tratamiento ..............................5.......10............12......................................................................2........... Hipoglucemia Nocturna...............................................7......... 341 17................................................10.............................................. 347 17.......................................................................................... 306 15.... 311 15.... Vigilancia ambulatoria de la presión arterial.....................11..... 344 17................3.........................8........ Hipoglucemia severa....................................................15.................... Tratamientos e Intervenciones ............................................... 307 15....... 326 16.......................... Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética......................................................... 341 17.....4.. 338 17........ Factores de Riesgo........ Frecuencia ............................. Capítulo 13....12..... 321 16............. 337 17..........................4............................ 347 17...........15..................................................3.................................. Complicaciones de la Diabetes.........................................12...................................... 348 17....... Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía . Neuropatía Diabética .8................................. Consecuencias ...... Dinamap ...... Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética........8........................... 308 15.... 308 15........ Tamizaje para nefropatía ...... Retinopatía Diabética .................... Nefropatía Diabética........... Hipoglucemia leve a moderada ....................................9...................................................................................................12.......................15... Recomendaciones y Principios ........... 345 17............................................. Hipoglucemia en el Colegio ........................................................2......14. Síntomas y Signos .... 336 17............................. 350 14 .......................................................................15............................................................. 350 17...........7................................................................................................................................................................................................2.....7. Recomendaciones y Principios ............................. 340 17......................................................................2....................1............................. 348 17............... Aspectos Psicosociales..............................13..................... Hipoglucemia y Actividad Física ............ 335 17. 312 15................ Cataratas...... 308 15................................ 327 16.............. 305 15............................................................................................................ 308 15...13........ 310 15....................... Tamizaje para neuropatía...11.............................................................. Errores de Refracción ...................... 348 17................................................................................ 343 17......................... 334 17.......................... Hipertensión Arterial ..................................... Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e Hipoglucemia Asintomática .................1................. 304 15......4................ Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia................................. 325 16...........6..14..........................................................................................12....................... 339 17...................... Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética..................................................... 323 16.............................................5.....5......... Adherencia a la Terapia ..............................3..............................................................5.... 320 16...................................4.......................................................1............................ Factores Psicosociales y Control Metabólico .. Tamizaje para retinopatía..................... 320 16......... Prevención...................2................................................1...............2................................... 305 15............................. 349 17..............9.3....................................................................................................... 311 15...........................................................

. 388 19..........................6............................................................................................................................................................... 374 18. Tratamiento.................. Condiciones Autoinmunes Asociadas .... 352 17..... Enfermedad Periodontal . 389 19................................................. 394 20....................... 394 20............... Manejo de la hipertensión...9...2..................7.................................16...... Alteración del Crecimiento y Desarrollo .. 355 17...... 372 18.................4.......................................................... Búsqueda de información de costos .............................................................................................2............................... Recomendaciones y Principios .......6............6....................................... Edad de tamizaje para hipertensión ...............................................................17..................................... 355 17................... 387 19..........18........................2.......................................... Presión Plantar Elevada ..... 375 18.............. 401 15 .............................3........................10.......................6........................... 360 18............................... Referencias............................................................ Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica Diabeticorum) . Selección de aspectos objeto de evaluación económica .......................3........................ 379 19......1.. 373 18...........................4.................................................................15.................................................3................................................................... 378 18........................................15.................. 351 17...............................................1.......................................... Hipertiroidismo.. 358 17..6..................... Movilidad Articular Limitada ..................................................................................... Referencias..... 352 17............. Valores de referencia pediátricos...................................................... Búsqueda de información de efectividad........... 375 18................................................................................... Diabetes Tipo I ................. Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis...................................................................................... 374 18.............................1........... Recomendaciones y Principios .......1...............15.......3........... Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas...... 400 21......................................................... Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) ....................................................................... Hipercoagulabilidad..... Dislipidemia ..........6.................................................................15...................... Cuestiones Económicas .................................................... Tamizaje con pruebas inmunológicas ................................... 376 18.............. Capítulo 15......... 372 18.............................................................. Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia)...6.... Resumen de métodos de medición de la presión arterial ... 390 19......... 377 18............7......................................... 389 19....................................................................6.........................................................................15....................................3...2. Análisis de los aspectos económicos seleccionados............................................6... 378 18...20................................................................................................................ Capítulo 18....... 377 18..........................................................................17..... 375 18..... 357 17............. Capítulo 16.........1......................2........2........................... 391 20............................................................. Referencias..................3...... 391 19................... Enfermedad celíaca ......5.6... Cambios en los Tejidos Blandos ................ 396 20...................... Osteopenia.............................................................................7......................................... 395 20.....................4....................5...................... Evaluación Económica................................................ 401 21............................4.....................................................................5... Recomendaciones y Principios ............................. Caries .....................1............6................................................. 398 21......... Definición de hipertensión ....3...................... Cuidado de los Pies .. Recomendaciones y Principios .4........... 373 18................................................................................................................................... 399 21......................6.............. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ...............................5...16............ Referencias.. 378 18....................6...................... 379 18..................... Hipotiroidismo.........................3... Deformidad .................................. Movilidad Articular Limitada .....8................ Callos Plantares ............................. 397 20............ 351 17........................................... 358 17......... Capítulo 17............................ 387 19.................. Intervenciones para la dislipidemia ...................................... Vitíligo .................................................................................................................................. 376 18............................................ 401 21......................................8..................................1...........19..................................................................3...................... 358 17.... Edema...................................... Salud Dental ...................................

.................... Uso de análogos de insulina..................................................2.6.................................................. 422 26.......... Desenlaces para medir la efectividad .................................. ..........8....................... Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética o pre diabética............................................. Medición de costo efectividad incremental ............. 403 25............... 417 26.........................................7........6.................... Uso de bomba de Insulina ....... Medición de costo efectividad .....................................3.. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones ............................................ Estimación de costos ........... Capítulo 19............................................................................ 418 26........... 405 25...................................................................... 404 25......................................... 418 26.....................................................7........................................ Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I ............................. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes............................. 414 26............. 416 26............22.5...............................2.1................................................................. 408 25......... Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC .. Evaluación económica de novo . 412 26........... Tratamiento intensivo vs... 411 25.................. 402 24.............................. 409 25........... 419 26.. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico402 23............ 410 25.................................................... convencional...........................1..4..........................................5........................... Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC.......................4........................................ 404 25....................... 423 16 ......... Cálculo del costo de la práctica actual........ Selección de la población objetivo .. Análisis de sensibilidad .. Conclusiones de la evaluación económica................ Análisis de impacto presupuestal de la puesta en marcha de la GPC de diabetes tipo I 413 26............................................................................................................................................................................................3................

Presentación oficial (MPS) 17 .

Guía Metodológica _______________________________________________________ Para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL Diego Palacio Betancourt Ministerio de la Protección Social Carlos Ignacio Cuervo Valencia Viceministro de Salud y Bienestar Leonardo Cubillos Turriago Director General de Gestión de la Demanda en salud Adriana Pulido Álvarez Johana Castrillón Correa Eduardo Alfonso Sierra Comité de seguimiento e interventoría COLCIENCIAS Francisco Miranda Director General Carlos Fonseca Director de Fomento a la Investigación Margarita Ronderos Gestora del Programa de Salud Deyanira Duque Comité de seguimiento e interventoría 18 .

19 . Magister en Salud Pública. Director Centro de Estudios e Investigación en Salud. Máster en ciencias. Candidato a Maestría en Epidemiología Clínica. Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización de estados iberoamericanos para la Educación. MD especialista en endocrinología pediátrica Juan Javier Lammoglia Hoyos Médico. Esto no implica que el desarrollo posterior de otras guías refleje el linemaiento de la GDG. Departamento de Pediatría. Coordinación técnica del Proyecto: Alexandra Porras Ramírez Bacterióloga. Endocrinólogo Pediatra. Centro de Estudios e Investigación en Salud. Fundación Santa Fe de Bogotá Epidemiólogo clínico: Giancarlo Buitrago Médico. evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Universidad Nacional de Colombia. la Ciencia y Cultura OEI. Magister en Epidemiología. Pediatra.Autoría y Colaboraciones Grupo desarrollador de la guía de práctica clínica (GDG): la conformación de este grupo no corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos en la guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Director del Proyecto: Gabriel Carrasquilla Gutierrez Médico. Centro de Estudios e Investigación en Salud. Doctor en Salud Pública.

Magister en Epidemiología Clínica. Magister en Desarrollo Educativo y Social. Banco de Huesos y Tejidos Fundación Cosme y Damian de Bogotá. Centro de Estudios e Investigación en Salud. Fundación Santa Fe de Bogotá Economista: Juan Diego Misas Avella Magister en Ciencias Económicas Consultor experto en Metodología: Klaus Mieth Alviar Médico Cirujano de Rodilla. Director de Investigaciones.Profesional experto en nutrición y diabetes: Claudia Mejía Rodríguez Nutricionista Clínica de Diabetes. Pacientes y/o Cuidadores: Nidia Andrea Melo Wilches .Cuidadora Celia Barreto – Cuidadora Alexandra Betancourth – Paciente Guillermo Duque Rueda – Director Al Diabético . Universidad Nacional de Colombia 20 . Miembro Institucional Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Fundación Santa Fe de Bogotá.Cuidador Expertos en Metodología cualitativa: Juan Carlos Garzón Psicólogo. Consultora: Juliana Quintero Espinosa Médica.Paciente Heinrich Strauss . Magister en Epidemiología.

Revisión externa: Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica. Magister en Desarrollo Educativo y Social. Agradecimientos: Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica Sociedades colaboradoras: Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica 21 .Gina Paola Arocha Zuluaga Nutricionista y Dietista. Centro de Estudios e Investigación en Salud.

Endocrinóloga Pediatra.Colaboradores Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica PRESIDENTE VICEPRESIDENTE SECRETARIA AUDRY MARY MATALLANA (CALI) ESTEFANIA PINZON (BOGOTA) LILIANA MEJIA (CALI) Endocrinólogos Pediatras Miembros en Colombia BARRANQUILLA Leticia Martínez Kenny del Toro Jorge Ordoñez María Beatriz Suarez BOGOTA Mauricio Llano Mauricio Coll Teresa Ortiz Paola Duran Camila Céspedes Adriana Lema Maria Victoria Urueña Silvia Chain Estefanía Pinzón Carola Jaimes Juan Javier Lammoglia BUCARAMANGA Víctor Mendoza CALI Ofelia Vélez Audrey Mary Matallana León Alberto Manrique CARTAGENA Carlos Martínez CUCUTA Alvaro Barrera MEDELLIN Verónica Abad Alvaro Arango Carolina Forero Revisores Capítulo Bogotá Asociación Colegio Colombiano Endocrinología Pediátrica Revisores/correctores VERONICA ABAD. Hospital Pablo Tobón Uribe 22 .

DR. Specialist of Product / Marketing. MARIA VICTORIA URUEÑA. Fundación Cardio Infantil ADRIANA LEMA. Asociación Colombiana de Diabetes LETICIA MARTINEZ. Médico. Directora Médica. AUDRY MARY MATALLANA. Endocrinóloga Pediatra. Endocrinóloga Pediatra. Asociación Colombiana de Diabetes Agradecimiento por los comentarios para corrección: DRA ALEXANDRA MANTILLA REY. EPS SOS. NELCY PAREDES CUBILLOS. Endocrinóloga Pediatra. Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación .AFIDRO. Hospital Universitario San Ignacio PAOLA DURAN. Endocrinóloga Pediatra. Vicepresidente Operativa y Financiera. MARIA CONSUELO CLARO CARTILLA. Hospital Central. Endocrinóloga Pediatra. Magister Epidemiología Clínica. Médica Evaluación de Proyectos Hospital San Vicente de Paul. INÉS ELVIRA ORDOÑEZ LEGA. ALEXANDER REY RICO. Fundación Cardio Infantil. Endocrinóloga Pediatra. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI. DRA. BD Medical. DRA. 23 . DRA.CAMILA CESPEDES.

han realizado declaración de interés que reposan en los archivos del Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá para su consulta pública. 24 .Declaración de interés: todos los miembros del equipo de trabajo. así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa.

Siglas ACO ACCEP ADA APEG CAD DCCT DIDMOAD DMID DMNID DM 1 DPT EDIC EMA ENDIT HDL HLA HNF ICA ICIS IDF IFG IGT IMC JDRF LDL MCGS MODY Anticonceptivos Orales Asociación Colégio Colombiano de Endocrinología Pediátrica American Diabetes Association Australasian Paediatric Endocrine Group Cetoacidosis Diabética Diabetes Control and Complications Trial Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy Deafness Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente Diabetes Mellitus No Insulino-Dependiente Diabetes tipo 1 Diabetes Prevention Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Antiendomysial Antibodies European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial Lipoproteína de Alta Densidad (siglas en inglés) Human Leucocyte Antigen Hepatic Nuclear Factor Islet Cell Antigen Infusión Continua de Insulina Subcutánea International Diabetes Federation Alteración de la glicemia en ayuno (siglas en inglés para Impaired Fasting Glycaemia) Intolerancia a la Glucosa (siglas en inglés para Impaired Glucose Tolerance) Índice de Masa Corporal Juvenile Diabetes Research Foundation Lipoproteína de Baja Densidad (siglas en inglés) Monitoreo Continuo de Glucosa Sanguínea Maturity Onset Diabetes in the Young 25 .

MRDM NATA NICE OMS PA POS PTGIV PTOG SAP SDS SGSSS UPC Malnutrition Related Diabetes Mellitus National Association of Testing Authorities National Institute for Clinical Excellence Organización Mundial de la Salud Presión Arterial Plan Obligatorio de Salud Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa Síndrome Autoinmune Poliglandular Standard Deviation Score Sistema General de Seguridad Social en Salud Unidad de Pago por Capitación 26 .

Glosario Acantosis nigricans Genu valgum Genu varum Hipocapnia Hipo(hiper)kalemia parches oscuros verrucosos en el cuello y en pliegues cutáneos piernas en X piernas en paréntesis bajo nivel de CO2 en sangre Nivel de potasio en sangre bajo(alto) 27 .

Juvenile Diabetes Research Foundation St Leonards NSW 2065 Dr Kim Donaghue President APEG (Sep 2001.Agradecimientos El Grupo de Redacción desea reconocer las contribuciones hechas por la Asociación Colegio Colombiano de endocrinología Pediátrica y al grupo de Endocrinología Pediátrica de Australia Grupo de Redacción de la guía base quienes nos permitieron adaptar esta guía.Sep 2003) Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Lillian Jackson Manager.NSW Glebe NSW 2037 Ms Emma Rooney Assistant Director (Diabetes) Cancer Control and Diabetes Section Health Industry and Investment Division Commonwealth Dept of Health and Ageing Canberra ACT 2601 Contributors Dr Jeremy Allgrove Pediatric Endocrinologist Department of Pediatrics Newham General Hospital United Kingdom Dr Geoffrey Ambler Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Fergus Cameron Pediatric Endocrinologist Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3053 Ms Samantha Clarke Dietitian Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Andrew Cotterill Pediatric Endocrinologist Dept of Endocrinology and Diabetes Matre Children’s Hospital South Brisbane QLD 4101 Associate Professor Noel Cranswick Director. Diabetes Education Services Diabetes Australia .NSW Glebe NSW 2037 Dr Karen Luxford Program Director National Breast Cancer Centre Camperdown NSW 1450 Dr Ann Maguire APEG Fellow (2003) Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Ms Angela Middlehurst Diabetes Educator Diabetes Australia . Clinical Pharmacology 28 . Writing committee members Professor Martin Silink AM (Chair) Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Associate Professor Caroline Clarke Pediatric Endocrinologist Monash Medical Centre Clayton VIC 3168 Associate Professor Jennifer Couper Pediatric Endocrinologist Dept of Endocrinology and Diabetes Women’s And Children’s Hospital North Adelaide SA 5006 Dr Maria Craig Pediatric Endocrinologist Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Associate Professor Patricia Crock President APEG (Sep 2003-) Pediatric Endocrinologist Dept of Pediatric Endocrinology John Hunter Children’s Hospital Newcastle NSW 2310 Ms Rebecca Davies Director.

Academic and Research Program. Institute of Endocrinology and Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Dr Jan Fairchild Pediatric Endocrinologist Dept of Endocrinology and Diabetes Women’s And Children’s Hospital North Adelaide SA 5006 Dr Heather Gilbertson Dietitian Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Christie Graham Dietitian Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Rachel Hayes Senior Diabetes Dietitian Institute of Endocrinology & Diabetes The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 Associate Professor Tim Jones Pediatric Endocrinologist Department of Endocrinology Princess Margaret Hospital Perth WA 6001 Dr Bruce King Pediatric Endocrinologist Dept of Pediatric Endocrinology John Hunter Children’s Hospital Newcastle NSW 2310 Dr Anthony Lafferty Pediatric Endocrinologist Department of Endocrinology Princess Margaret Hospital Perth WA 6001 Dr Alissa Lim Clinical Pharmacology Fellow Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Melinda Morrison Diabetes Dietitian Diabetes Australia-NSW Glebe NSW 2037 Dr Elizabeth Northam Co-ordinator. The Leicester Royal Infirmary United Kingdom Dr Michael Thomsett Pediatric Endocrinologist 131 Wickham Terrace Brisbane QLD 4000 Ms Sheri Todd Research Assistant Murdoch Children’s Research Institute Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Joanne Turner Exercise Physiologist/Dietitian Diabetes Australia . Department of Psychology Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Carmel Smart Pediatric Diabetes Dietitian John Hunter Children’s Hospital Newcastle NSW 2310 Dr Peter Swift Pediatric Endocrinologist Secretary-General International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Children's Hospital.Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Associate Professor Chris Daly Head.NSW Glebe NSW 2037 Dr Charles Verge Pediatric Endocrinologist The Sydney Children’s Hospital Randwick NSW 2031 Professor George Werther Pediatric Endocrinologist Royal Children’s Hospital Parkville VIC 3052 Ms Emma White Diabetes Educator Diabetes Centre Monash Medical Centre Clayton VIC 3168 Associate Professor Richard Widmer Dept of Dentistry The Children’s Hospital at Westmead Westmead NSW 2145 29 . Periodontics Faculty of DentistryUniversity of Sydney NSW 2006 Dr Elizabeth Davis Pediatric Endocrinologist Department of Endocrinology Princess Margaret Hospital Perth WA 6001 Ms Gabrielle Donlevy Dietitian Northern Pediatric and Adolescent Diabetes Service (NeePADS) St Leonards NSW 2065 Dr Anthony Duffin Podiatrist.

y optimización de valores de hemoglobina glucosilada. se actualizo el capítulo de cetoacidosis diabético aplicando las nuevas recomendaciones no incluidas con base en el último consenso de la ISPAD. se consideraron puntos críticos para la búsqueda y actualización de la guía como los desenlaces en morbilidad y mortalidad por eventos relacionados a la evolución de la enfermedad. impacto de regímenes de insulina en valores de hemoglobina glucosilada. la importancia de integralidad en los niveles de atención para diseñar el flujograma de atención y los estándares mínimos de cuidado de un paciente diabético. episodios de cetoacidosis. En reuniones de consenso del grupo de trabajo y en reuniones con los miembros de la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica se discutió la implementación y responsabilidad del manejo de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1. 30 . episodios de hipoglucemia. Además se debía actualizar en el capítulo de hipertensión arterial las recomendaciones en pediatría y en el capítulo inicial se presenta un avance de los estudios de terapias para prevención en diabetes tipo 1 describiendo el estado actual en vacunación y transplante de células madre para prevenir a aparición o la dependencia de insulina en niños con diabetes tipo 1.Preguntas para responder Se escogieron preguntas criticas que debían ser resueltas o enfatizadas y actualizadas en la guía base para el contexto colombiano.

atrofia óptica o características sindromáticas.000)(IV) El Atlas de Diabetes de la federación internacional de diabetes muestra una prevalencia nacional de diabetes del 4.1.C) • Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia familiar autosómica dominante de diabetes. con una incidencia de diabetes tipo 1 esperada para el 2010 en menores de 15 años de 1. tienen un fuerte historial familiar de diabetes tipo 2.4 por 100.6(T.C) 31 .7(T.Resumen de las recomendaciones Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios 1.37. Epidemiología y Clasificación • • • El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los criterios de la OMS (1999). o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos para las células beta o causan resistencia a la insulina.1.C) • La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1 . tales como sordera. proceden de una etnia de alto riesgo para la diabetes.1.7(T. tener condiciones asociadas. producen poca o ninguna ketonuria y muestran evidencia de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o el síndrome de ovario poliquístico).8%.1(T) • Se debe considerar la posibilidad de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes con diabetes que son obesos. Definición.000 habitantes2 • La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 126 mg/dl y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl.1(T) Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0.3 por cada 100. tener resistencia a la insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial.

incluidos los de las zonas rurales y remotas.7(T.8. una niña con el síndrome de ovario poliquístico.13(C) 32 . grupo étnico de alto riesgo.8(C. poliuria.7(C) • La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no representan una emergencia (por ejemplo. enuresis) a una deshidratación severa. un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de una etnia de alto riesgo para la diabetes tipo 2). Fases de la Diabetes • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay intervenciones que hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1.7.• La PTOG puede utilizarse en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o adolescente con sospecha de tener el síndrome metabólico (por ejemplo.170(C) • Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción para el niño una de sus principales responsabilidades. síndrome de ovario poliquístico) y cada 2 años de ahí en adelante.12(C) • La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: preclínica.9(T. acantosis nigricans.13. deben tener acceso a tratamiento médico óptimo. clínica.6.10. pérdida de peso. polidipsia.T) • El tamizaje para la diabetes tipo 2 (glucosa plasmática en ayuno o glucosa 2 horas postprandial) se recomienda en el punto de contacto con el médico en caso de que el paciente tenga factores de riesgo (obesidad.1. antecedentes familiares de diabetes tipo 2.11(II) • Ni el tamizaje de toda una población. Manejo Médico • Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. remisión parcial y crónica. un adolescente obeso con acantosis nigricans.C) • Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de remisión parcial de la diabetes (LUNA DE MIEL) es transitoria y no indica la remisión de la diabetes.C) 2. ni la intervención en la fase preclínica deben ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos. shock y cetoacidosis diabética.7(C) 3.

pero no están deshidratados o acidóticos en nuestro medio pueden considerarse para manejo en hospitalización sin ingreso a cuidado intensivo.7.25(I) • La educación debe adaptarse a la edad.7(C) • Tras el período inicial de diagnóstico y educación básica (cuando el contacto frecuente puede ser necesario). las condiciones asociadas.• Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes.22-24(C) • • El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo.(C) La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. de igual forma todo niño con diabetes debe mantener seguimiento de salud. analfabetismo. etapa de la diabetes. pero dado el impacto de la enfermedad y la parte inicial de educación el manejo siempre será hospitalario. la presión arterial. incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento. reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia. aislamiento geográfico. a menos que existan estas contraindicaciones al inicio de la terapia con insulina. la nutrición. deshidratación (moderada o severa). las cuales incluyen: corta edad (menores de 2 años). crecimiento y desarrollo con pediatría a partir del diagnóstico de la enfermedad. ausencia de teléfono en casa. madurez. las complicaciones y la educación continuada que avanza y se adecua a la madurez del niño y la familia en el manejo de la enfermedad) con el equipo multidisciplinario. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes. por lo cual el 33 . el idioma u otras dificultades de comunicación. cetoacidosis moderada a severa.14-21(I) • Sin embargo en casos seleccionados donde exista la posibilidad de acceso a un equipo de diabetes y el contacto frecuente este asegurado se puede considerar el manejo ambulatorio. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año con el endocrinólogo pediatra a cargo.7. la pubertad. el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. estilo de vida y la cultura de cada individuo.13(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.

La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación. que sin importar la ubicación geográfica del paciente. educación y seguimiento. el manejo de la cetoacidosis diabética. para coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de manejo. acceso a insumos e insulinas necesarias de manejo y vigilancia general dentro del manejo de su diabetes.24(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación del Ministerio de Salud de Colombia166 a menos que exista alguna contraindicación. apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un centro de tercer nivel. para una derivación oportuna sin retardo en el inicio apropiado del manejo a nuestros niños con diabetes. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina • Los profesionales de la salud.23. este tenga acceso a consultas con un endocrinólogo pediatra mínimo 3 veces al año.27(IV) 4. el concepto de días de enfermedad e hipoglucemia.pediatra tratante entra va formar parte del equipo de trabajo.7. los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito por un pediatra/médico con formación y experiencia en la diabetes infantil. No hay alternativa al tratamiento con insulina.1(T) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de 34 . sin embargo es la opinión de la asociación colombiana de endocrinología pediátrica. no hay título necesario para que un médico le pueda formular a un paciente diabético las insulinas con las cuales está realizando el control metabólico de su enfermedad. lo cual le permite al paciente un acceso más fácil y oportuno a descompensaciones o fallas en su manejo. los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia. ya sea en el debut o frente a las complicaciones de la enfermedad. acceso a los recursos.26. • En las zonas rurales y remotas de Colombia.(C) • Es importante que el primer nivel conozca claramente los criterios diagnósticos de diabetes.

control metabólico o hipoglicemia.28(I) • Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas análogas disponibles en Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.13(C) • La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida, el tiempo de utilidad de una insulina una vez abierta es de un mes, posterior a esto su eficacia es menor.29;30(C) • La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños prepúberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños pequeños y niños en edad preescolar) y es importante para el manejo de los días de enfermedad.29(C) • Las insulinas glargina y detemir son analógicas de acción basal, que recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.31(I) • Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras, es recomendación de la casa farmacéutica que Glargina no se mezcle con otras insulinas.(C) • El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación interindividual e intraindividual. El perfil de acción también se ve afectado por condiciones de almacenamiento, por lo cual se deben seguir las instrucciones del fabricante.29(C) • Todos los niños deben tener insulina de acción rápida/corta para el manejo de “días de enfermedad”.7;29(C) • Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.7(C) • Debido a que la evidencia sobre el uso y la eficacia de la metformina como complemento de la terapia de la diabetes tipo 1 es limitada, sólo debería considerarse

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como un complemento para pacientes de difícil control con evidencia de resistencia a la insulina. Los pacientes deben ser advertidos, y ser seguidos estrechamente para el desarrollo de hipoglucemia durante el período de estabilización.32-34(II) 5. Regímenes de Insulina • El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina, educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares.38;39(II) • Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control metabólico.35-37(II,IV) • Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes, que debe incluir la gestión de la dieta, el ejercicio y la actividad física, el monitoreo de glucosa en sangre, la educación inicial y continua, seguimiento médico periódico y la atención psicológica.7;40(C) • La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada paciente individual, teniendo en cuenta la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, patrones de ejercicio, las rutinas diarias, vigilancia, acceso a controles, ingreso económico, disfunción familiar y patología psicosocial del paciente y su familia, así como de los resultados de la vigilancia y seguimiento de las enfermedades intercurrentes, el nivel cultural de la familia y su ubicación geográfica.7;13(C) • Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen, nalgas o en los muslos no ejercitados. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección intramuscular, algunos pacientes prefieren un mismo sitio a la misma hora, es decir muslos en las noches abdomen y brazos en el día, para disminuir la variabilidad de la glicemia asociada a los cambios en el sitio de inyección.13;40(C)

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Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto, más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de 6 mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.41(II)

Las agujas de 6 mm son apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina.29;40(C)

Las bombas de insulina deben ser consideradas como una opción de tratamiento.4244 (I)

La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con diabetes.42(C)

Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico y se deben seguir claramente las indicaciones del fabricante para su uso, pues en nuestro país algunos pacientes las reutilizan varias veces. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local.40(C)

Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para que adquieran competencias en el ajuste de la dosis de insulina.40(C)

6. Control Glucémico • El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes y adultos.38;39;45-48(II) • El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha demostrado estar asociado con un mejor control glicémico.49(T) • La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes.29(C)

37

El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios adecuados en la dosis de insulina.40(C)

El mínimo recomendado de glucometrias en manejo intensificado de diabetes es de 4 glucometrias diarias, los pacientes deben tener las tiras suficientes para realizar las glucometrias que requieran para detectar y comprobar la corrección de los episodios de hipoglucemia y para realizar actividad física, las tiras deben corresponder a las adecuadas para cada glucómetro y estos deben tener el sello de la asociación americana de diabetes que certifica que la variabilidad en la toma de las glucometrias es la máxima aprobada.40(C)

Es importante que niños muy pequeños cuenten con tiras de glucosuria y cetonuria desde el diagnóstico de la enfermedad, para el seguimiento y reemplazar en ocasiones la toma de glucometrías o revisar signos que indiquen la falta de insulina como puede ser la cetonemia, en adolescentes es muy importante para evaluar al paciente cuando presenta hiperglucemia persistente. 40( c)

La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.49(T)

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.50(C)

Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita, ya que esto puede influir en el resultado de la consulta.51(III-1)

• •

La meta de la HbA1c en niños mayores y adolescentes es <7.5%.7;29(T,C) Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glucémico, ya que en algunos grupos se ha encontrado que menos del 25% de los niños y adolescentes tenía niveles de HbA1c <7.5%, esto refuerza la importancia del manejo por

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endocrinólogos pediatras, especialmente en niños menores de 20 kg y adolescentes.26;36(IV) • En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto hasta 8,5%, debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.29(IV) • Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una baja HbA1c puede estar experimentando hipoglucemia asintomática).40(C) • En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada, se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes, especialmente las glucometrias post prandiales y se debería considerar una monitorización continua de glucosa de 72 horas para realizar ajustes en la terapia con insulina .29(C) • Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 270 mg/dl por más de 24 horas. 7(C) • Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal, respiración rápida, mejillas ruborizadas, alta temperatura, vómito, diarrea o somnolencia inapropiada, incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es normal e incluso pueda ser < 270mg/dl.40(C) 7. Nutrición • La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.52;53(C) • El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.13(C) • La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y continuar al menos una vez al año por un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes. 13(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías Dietéticas en Niños y Adolescentes que recomiendan que:54(C)

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 Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.  La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total de energía dependiendo de la edad del niño.  La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de energía.  La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta total de energía. • Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta, para lo cual deben ser educados en conteo de carbohidratos.55;56(II) • Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina.(C) • El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo índice glucémico, ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.57;167-169(I) • El uso moderado de la sacarosa y azúcar dietética en la dieta de la diabetes se debe permitir, ya que no influye significativamente en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1.58-62(II) 8. Actividad Física • La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.13(C) • Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.63-65(II) • Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer

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y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero.13(C) • Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la actividad física.29(C) • La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.29(C) • Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C) • Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C) • Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es 126mg/dl.29;40(C) • La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre son > 270mg/dl, especialmente si hay cetonemia.40(C)

9. Cetoacidosis Diabética • Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética de la guía se actualizaron con base en las recomendaciones del comité de expertos que redacto la guía del consenso de la ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) publicadas en el 2007 y adaptada posteriormente por la Academia Americana de Diabetes; en este consenso participaron la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).66,171(C) • Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética incluyen la infección, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica durante una enfermedad concomitante y la omisión de la terapia con insulina.67-72(IV) • La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con

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diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.68-70;73(IV) • • El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral.6870;74;75 (IV)

Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabética incluyen la diabetes debutante,75-77 menor edad;76-78 el nitrógeno ureico sérico elevado y la mayor severidad de la deshidratación a la presentación; la severidad de la acidosis;74;79 una mayor hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis); un incremento lento en los valores de sodio en suero durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética;74;80-82 el uso de con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema cerebral.74;83(III,IV)

La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica, evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo en el capítulo 9).7(C)

Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabética moderada a severa.66(C)

Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo y estos pacientes se deben manejar siempre en Terapia Intensiva en centros especializados.66(C)

El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética, guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las variables bioquímicas.66(C)

Los niños con hiperglucemia y cetonemia leve a moderada, pero que no presentan emesis, pueden ser manejado en casa o en un establecimiento de atención ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia) si está asegurado el seguimiento con su tratante y la vigilancia de la evolución clínica.84;85(IV)

Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar el tratamiento inmediato en una

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Manejo de los “Días de Enfermedad” • Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre. evaluación neurológica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condición.13(C) • Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir insulina. el método óptimo de mantener el control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es por medio una infusión de insulina.87(III-3) • En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.7. tiras reactivas de glucómetro. manual de diabetes o guías de 43 . quirúrgico y de enfermería). a pesar del ayuno. glucómetro.13.40(C) • Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción rápida. manitol. glucagón.87(III-3) 11.(C) • El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica y el tratamiento (restricción de líquidos. número de teléfono del hospital o del médico. Puede haber aumento de los requerimientos de insulina perioperatorias a causa del estrés fisiológico y el aumento de las hormonas contra-reguladoras.7. lancetas/dispositivos para pinchar el dedo. jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces. agua. Cirugía y Ayuno • La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y personal experto (médico.unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica especializada en la atención de diabetes. anestésico. para evitar la cetoacidosis.13(C) • Cuando se ayuna antes de una cirugía.77.7.86(IV) 10. tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para cetonas en sangre. se debe iniciar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglicemia.

88.38.40(C) • • La hipoglucemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).40(C) • Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si.7.38. alimentos de días de enfermedad.13.13. acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).40(C) • Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un ámbito ambulatorio. después de bolos extra de insulina.7. las cetonas persisten elevadas o desarrollan náuseas.7. Hipoglicemia • • La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1.emergencia. termómetro.45. si el nivel de glucosa en sangre está elevado.40(C) Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.90(IV) 12.40(C) • Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al 10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas.26.13. incluso en caso de que no sea posible comer.91(II) • La hipoglucemia severa debe ser evitada en niños.36. la glucosa en sangre permanece alta.40(C) Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en sangre está alta o hay cetonemia.13. se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglucemia severa.40(C) La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente. asociado a una ingesta abundante de líquidos.7.13. especialmente en aquellos 44 .45. si hay cetonemia pero la glicemia es normal o baja se debe asociar una ingesta de carbohidratos a la aplicación de insulina adicional.89(II) Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario.7.13. vómito o dolor abdominal.36.91(II) La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.13.40(C) • • • • La insulina nunca debe ser omitida.7. bajo la supervisión de un médico o educador en diabetes.7.13.26.7.

7. ).13.7.40(C) • La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. insistiendo en que por ningún motivo se deben hacer aportes por via oral.72.13.7. en una proporción significativa de los episodios hipoglucémicos graves no determinar una causa obvia.13.13.40(C) • Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible (en escuelas donde hay una enfermera en el personal).(C) • El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la hipoglucemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible. La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido asociado con la extravasación.89(II) • La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%.III.7.40(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de advertencia de su diabetes.13.IV) • Los valores de glucosa en sangre deberán tratar de mantenerse por encima de 70 mg/dl en niños y adolescentes con diabetes.40(C) • La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Aspectos Psicosociales • La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia.88.89(II) 13.Pero los padres o cuidadores deben estar en capacidad de dar un manejo inicial con glucagón.menores de 5 años.29.92-98(II.99-111(IV) se puede 45 .13. Sin embargo.7.40(C) • Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario.40(C) • En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser corregida con dextrosa por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.88.

72. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su madurez.25.7.• La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la adolescencia.104-106 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente.7.38. Complicaciones de la Diabetes • • La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo.101. una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos 46 .45.99.111 cuando el auto-cuidado se promueve o se impide en un momento inadecuado.119(II) Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en diabetes.111(IV) • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.38. tabaquismo y dislipidemia. Si se usa fotografía estereoscópica del fondo.113-115(IV) • Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales y de la HbA1c.13(C) • Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las complicaciones.116-118(I) 14.48.112 y cuando existe un bajo nivel de cohesión dentro de la familia.109 cuando los padres o el niño tienen un bajo nivel de educación.38.45(II) • Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes son: presión arterial elevada.13(C) • La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular.45(II) • El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los prepúberes.102.

13(C) • El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de diagnosticada la diabetes. es necesario realizar revisiones más frecuentes. prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial.  Evaluación de sensibilidad. la evaluación clínica de la función nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:13(C)  Historia (especialmente de anestesia. si es normal.13(C) • El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes.  Evaluación de la sensación de vibración.7.7. Si se encuentra retinopatía moderadamente grave. • La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada.120(C) • El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo después del diagnóstico.13(C) • En presencia de un pobre control de la diabetes.121(C) 47 .con un mínimo de retinopatía. y otras investigaciones renales deben ser realizadas. Un buen control glucémico puede disminuir este riesgo.22.119(II) • Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y. cada año. el tamizaje debe ser más frecuente. sexo y altura en datos normativos específicos.13. sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o prolongada.48.  Evaluación de reflejos aquileanos. Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños prepúberes y cada dos años en adolescentes. duración de la diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada. dolor o parestesias). Si se encuentra microalbuminuria. Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de presión arterial por encima del percentil 95 para la edad. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina.

Cuidado de los Pies • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.123 estos niños deben ser referidos a un gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten.13(C) • La ortosis.7.13(C) • Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de autoanticuerpos tiroideos.13. o en quienes se han detectado altas presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser supervisados de cerca para complicaciones del pie. el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para tratar la alta presión plantar.122.128(IV) 48 . Si la situación clínica sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.15.124-126(IV) • Los jóvenes que se presentan con callo plantar. Una evaluación más frecuente está indicada en caso contrario. está indicada una evaluación más frecuente.40(C) 16.7(C) • El tamizaje para la enfermedad celíaca puede considerarse en el momento del diagnóstico y cada 2-3 años.127(IV) 17.29(C) • Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad celíaca en el tamizaje de rutina. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas • El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y debe ser realizado por profesionales con entrenamiento en auxologia. Salud Dental • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries dental aumenta cuando tienen un control glucémico deficiente.7.13.

Diabetes Care 23:1516-1526. Silink M. especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración. Pediatrics 105:671-680. Belguim. Australia. IDF. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. 2000 8. International Diabetes Federation: Diabetes Atlas 2nd Edition. Moltchanova E. Silink M. Geneva. Australia.129-132(IV) • Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías. Brussels. 1994 7. World Health Organization. 1999. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 13:363-372. Report of a WHO Consultation. LaPorte R.diabetesatlas. 2000 6. Ref Type: Report 2. 2000 4. Karvonen M.13(C) • La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o periodontitis. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. WHO/NCD/NCS/99. http://www. Libman I.2. Diabetes Care 17:693-696. Chan A: The rising incidence of childhood type 1 diabetes in New South Wales.org/es/node/250 3. Howard NJ: The incidence of childhood IDDM in New South Wales. Part 1:Diagnosis and Classification. American Diabetes Association: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. 2003 5. Craig ME. Tuomilehto J: Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide.13(C) Referencias 1. World Health Organization. Howard NJ.• Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal. Definition. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and 49 . Viik-Kajander M. Verge CF.

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SECCIÓN1. METODOLOGÍA
La metodología empleada para la elaboración de la GPC para diabetes tipo 1 se basa en la Guía Metodológica para el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia, elaborada por el Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Los pasos seguidos fueron: 1. Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: de atención primaria (medicina, enfermería, farmacia) y especializada (endocrinólogos y enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales especializados en epidemiología con experiencia en metodología de elaboración de GPC. 2. Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PECOT1. 3. Realización de un estudio cualitativo con pacientes diabéticos (grupo focal y entrevistas personales) con el fin de validar y completar el listado anterior de preguntas. 4. Revisión bibliográfica: — Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline Pubmed, Evidence Based Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence, IME, IBECS. — Idiomas: inglés, francés y español. — Estructura de la búsqueda: en una primera fase se ha realizado una búsqueda preliminar de GPC y de revisiones sistemáticas. Se han incluido como fuente secundaria de evidencia una GPC sobre control glucémico. — En una segunda fase, se ha realizado una búsqueda ampliada de estudios originales (ECA, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnósticas, de pronóstico y reglas de predicción clínica).

1

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence based clinic practice guidelines 2001. Available from: hyperlink “http://www.nzgg.org.nz

65

— Periodo de búsqueda: la fecha de cierre de la búsqueda fue febrero de 2009. Sin embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliográfica hasta julio de 2009 con el objeto de incluir la bibliografía reciente más relevante. 5. Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de AGREE2. 6. Formulación de recomendaciones basada en la «evaluación formal» o «juicio razonado» de SIGN3. La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de diagnóstico y el de SIGN para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una reunión del grupo elaborador. 7. Selección de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el área de la DM 1 para la elaboración de la fase inicial de formulación de preguntas y la revisión de un primer borrador de la GPC. 8. Se ha contactado a la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica está representada con un miembro en el grupo elaborador y con su colaboración con expertos de trayectoria nacional reconocida en el manejo de Diabetes tipo 1 en niños en la elaboración de recomendaciones y en las correcciones al borrador. 9. La actualización de la GPC está prevista cada cinco años; sin embargo, no se descarta una actualización más frecuente de su versión electrónica, para lo cual el Colegio Asociación de Endocrinología Pediátrica ha mostrado su interés de mantener la vigilancia y actualización periódica de la guía. 10. Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarse en el Anexo 1.

1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 para niños y adolescentes.

2 3

The AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. Septiembre 2001. www.agreecollaboration.org Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2009.

66

Manejo Medico 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que características debe tener el personal de manejo para asegurar un control metabólico adecuado? 2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se puede considerar el manejo ambulatorio frente a la hospitalización?. Estándares Mínimos de Cuidado 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuales son los insumos necesarios para lograr un control, evaluación y seguimiento de la enfermedad durante un año de tratamiento? 2. Quienes conforman el equipo de manejo para pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1? 3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 con qué frecuencia debe asistir a controles con el equipo de manejo? 4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando no existe acceso por Urgencia en la atención médica de tercer nivel quién debe asumir el manejo de la descompensación del paciente? 5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la responsabilidad y limites de acción de primero y segundo nivel de atención en su cuidado? Terapia con insulinas 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de insulina tiene mejor desenlace en la disminución de complicaciones micro y macrovasculares? En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de insulina tiene como desenlace una disminución de la mortalidad? 2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que régimen de aplicación de insulina produce mejores valores de hemoglobina glucosilada? 3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de insulina tiene menos incidencia de hipoglucemia?. 4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se debe considerar que la estrategia de manejo es insatisfactoria?

67

5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se pueden considerar alternativas diferentes al tratamiento actual del paciente y cuando se deben implementar? Seguimiento y monitorización del tratamiento 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es el número de glucometrías necesarias para un control metabólico adecuado? 2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la importancia de la medición de cetonas en sangre o en orina para el seguimiento de los episodios de hiperglucemia y de días de enfermedad? 3. Qué papel tiene la monitoría continua de glucosa en el ajuste de la terapia con insulina en el paciente diabético? A continuación se encuentra el formato de las preguntas que dirigieron la búsqueda sistemática de la literatura con su puntuación grade, la cual se realizó para dos guías la Australiana y la Canadiense y un consenso el de la ADA (Tabla 1). Tabla 1 Escala GRADE para clasificar la importancia de los desenlaces

PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes 1. Cuáles son los valores de glicemia para el diagnostico de diabetes? 2. ¿Cuáles son los síntomas de presentación de la diabetes tipo 1 según grupos de edad? 3. ¿Cuándo se debe sospechar un caso de diabetes tipo 1? 4. ¿Cuál es la utilidad del test de tolerancia oral a la glucosa en el diagnostico de diabetes tipo 1 en niños con diabetes tipo 1 para diagnóstico de la enfermedad ante el antecedente de un episodio de hiperglucemia?  1 XX 2    3          7

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5. ¿En qué nivel de atención se debe atender un caso de diabetes tipo 1 de Novo, que importancia tienen las complicaciones asociadas al manejo en escoger el nivel de atención para control adecuado en las primeras 24 horas? 6. ¿Cuáles son los requisitos para asumir un manejo hospitalario frente a ambulatorio en el debut o en el episodio de cetoacidosis?

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6

PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO 1. ¿Es Necesario un equipo de manejo multidisciplinario para manejo de Diabetes tipo 1 para asegurar un control metabólico adecuado en el año de control que pueda disminuir complicaciones en la vida adulta? 2. ¿En pacientes con Diabetes tipo 1 que personas deben conformar el equipo de manejo? 3. ¿En pacientes con Diabetes tipo 1 con qué frecuencia deben ser evaluados los pacientes por cada uno de los miembros del equipo de manejo para lograr el control de las metas planteadas de manejo? 4. ¿Qué impacto tiene en el control de la diabetes tipo 1 la asistencia a educación diabetológica como parte de las estrategias de manejo para lograr las metas en hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia? ¿Qué impacto tiene en el control de la diabetes tipo 1 la asistencia a educación con Nutricionista experta en Diabetes como parte de las estrategias de manejo en lograr mejor control de la hemoglobina glucosilada y perfil lipídico? 5. ¿Qué impacto tiene en el control de la diabetes tipo 1 la asistencia psicológica al paciente y a la familia como parte de las estrategias de manejo en los valores de hemoglobina glucosilada?  1   2    3          XX XX XX XX 9    

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la diabetes tipo 1 la asistencia psicológica al paciente y a la familia como parte de las estrategias de manejo en los valores de hemoglobina glucosilada?

XX

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PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO 1. Qué ventajas tiene la terapia de manejo intensivo frente al manejo convencional en diabetes tipo 1 para obtener mejor control de su hemoglobina glucosilada y disminución de episodios de hipoglucemia? 2. Con que esquema de manejo se logra disminución de mortalidad cardiovascular y disminución de complicaciones microvasculares? 2. Que insumos son necesarios para lograr una monitoria y una insulinización adecuadas que permitan el logro de las metas de manejo de la enfermedad? 3. Qué insulinas tienen menor variabilidad en la glicemia en diabetes tipo 1 y que impacto tienen en la disminución de los episodios de hipoglucemia? 4. Con que esquema de insulinoterapia se obtienen menos episodios de hipoglucemia en diabetes tipo 1 y que correlación tienen con el déficit cognitivo en niños? 5. Que terapia es mas costo efectiva en el manejo de pacientes con diabetes tipo 1?  1     2      3                 

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6. Cuando se debe iniciar manejo intensivo con bomba de insulina en diabetes tipo 1 su uso sería aplicable a todos los pacientes con diabetes o su costo efectividad en cuanto episodios de hipoglucemia, valores de hemoglobina glucosilada y episodios de cetoacidosis no la hacen necesaria sino para pacientes seleccionados? 7. Cuáles son las causas de falla en el tratamiento en diabéticos tipo 1? 8. Cuáles son las metas del manejo por grupos de edad en diabetes tipo 1?

      X X X XX

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PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO MONITORIA EN EL PACIENTE DIABETICO 1. Cuantas glucometrías se debe realizar un paciente con diabetes tipo 1 para lograr un control metabólico adecuado y una menor incidencia de episodios de hipoglucemia? 2. Qué utilidad tiene el monitoreo ambulatorio de glucosa en el manejo de la diabetes tipo 1 cuando los valores de hemoglobina glucosilada no se ajustan a las metas de manejo? 3. Son útiles las tiras reactivas de Cetonas en el manejo de la diabetes tipo 1 para detectar y tratar en forma temprana los días de enfermedad y evitar el retraso en la consulta por cetoacidosis? 4. Cómo y con qué frecuencia se debe controlar un paciente con diabetes tipo 1 para asegurar un control metabólico adecuado?  1       2        3                       

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5. ¿Qué utilidad tiene la Hemoglobina Glucosilada en el paciente con diabetes tipo 1 como parámetro guía en la disminución del riesgo cardiovascular y las complicaciones m microvasculares? 6. ¿Que estrategias de manejo mejoran los valores de Hemoglobina glucosilada en el paciente con diabetes tipo 1 cuando no hay cumplimento de las metas? 7. ¿Existe correlación entre los valores de registro de glucometría, el promedio de valores de glucometría y la hemoglobina glucosilada?

 

 

 

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PREGUNTA

metodología PECOT GPC GPC GPC

Búsqueda sistemática actualización evidencia

GRADE

Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO MONITORIA EN EL PACIENTE DIABETICO HIPOGLICEMIA 1. ¿Cuáles son las causas de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 que puedan controlarse con cambios en la estrategia de manejo? 2. ¿Qué estrategias existen para disminuir los episodios de hipoglucemia en diabetes tipo 1? 3. ¿Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren Glucagón para el manejo ambulatorio de su enfermedad para el manejo de episodios de hipoglucemia severa? 4. ¿El conteo de carbohidratos y el uso de relaciones entre ingesta de carbohidratos y dosis de insulina disminuye los episodios de hipoglucemia y mejora los valores de hemoglobina glucosilada?  1         2          3                             

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¿Cómo se realiza el diagnóstico de Cetoacidosis diabética? 2.5. ¿Cuándo se puede considerar aportar sales de fosfato y bicarbonato en pacientes con cetoacidosis diabética?  1           XX 2            XX 3            XX                           5 X       5 X       5       XX 4 73 . ¿Cuándo se debe iniciar y cuando se puede suspender la infusión de insulina en cetoacidosis diabética? 3. ¿Cómo se debe ofrecer el aporte hídrico y de electrolitos en pacientes con Cetoacidosis diabética? 4. ¿Cuando se plantea el uso de bomba de insulina para pacientes con diabetes tipo 1 e hipoglucemia o cetoacidosis recurrente? XX       7 PREGUNTA metodología PECOT GPC GPC GPC Búsqueda sistemática actualización evidencia GRADE Población: Pacientes con Diabetes tipo 1 menores 18 años Diagnóstico de Diabetes Equipo de Manejo de Diabetes ESTANDARES MINIMOS DE CUIDADO ESTRATEGIAS DE MANEJO MONITORIA EN EL PACIENTE DIABETICO HIPOGLICEMIA CETOACIDOSIS 1.

2. Greengold NL. Revista Panamericana de la Salud Pública. 74 . 1997. Medline (PubMed). Revista de la Asociación latinoamericana de Diabetes con los mismos descriptores definidos anteriormente. Embase. Se propuso la búsqueda de la literatura de los últimos 5 años (2005 – 2009) en las principales bases de datos como Cochrane. ¿Cómo se puede detectar precozmente y como se debe manejar el edema cerebral asociado al manejo de cetoacidosis diabética? 6. Revista de Salud Pública. The relation between systematic reviews and practice guidelines. ¿Qué esquema de manejo se debe asumir para el inicio de manejo luego de controlada la cetoacidosis diabética terapia convencional o terapia intensiva desde el debut?     X   9 X       9 XX       7 1. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia En las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica. ¿Donde se debe manejar un episodio de cetoacidosis diabética dadas las complicaciones asociadas al manejo? 7. En la planificación de la estrategia de búsqueda para buscar las guías existentes en Diabetes Mellitus se propuso la identificación de guías de práctica clínica de Diabetes Mellitus existentes. Ellrodt AG. Weingarten SR. Revista Colombiana de Cardiología. la bibliografía debe ser identificada siguiendo una estrategia de búsqueda explícita (4).5. 127(3): 210-6. Ann Intern Med. Lilacs y Proquest. Revista Biomédica. 4 Cook DJ. Adicionalmente se propuso una búsqueda en diferentes revistas Colombianas como Gaceta Sanitaria. Revista Colombia Médica.

1.1. el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigación Médica de Australia (National Health and Medical Research Council de Australia) y el NZGG (New Zealand Guidelines Group. Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido).3. El catálogo de guías realizadas en España se recoge en Guiasalud y la Base de datos Trip es un motor de búsqueda útil que ofrece una idea rápida del volumen de GPC existentes.2.1. Centro Nacional de Guías de EEUU). AGREE Instrument Spanish version.1.org 2004 [consultada 27 de marzo de 2007]. En el Reino Unido el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health. Grupo sobre Guías de Nueva Zelanda). perteneciente a la AHRQ (Agency for Health Research and Quality. la colaboración AGREE (5) y el GRADE Working Group como grupo de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE. Adicionalmente. Centros de metodología De los centros de metodología se consultaron el GIN (Guideline International Network. el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network.2. Se consultó el NGC (National Guideline Clearinghouse. .agreecollaboration.1. Red Internacional de Guías). Organismos recopiladores. de cobertura internacional. Filtros de para las búsquedas preliminares Se consultaron tres fuentes de información sobre guías existentes para Diabetes Mellitus en Internet que se clasificaron en: 1. Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica). Organismos elaboradores Se consultaron organismos elaboradores como el NICE (National Institute for Clinical Excellence. el ICSI (Institute for Clinical System Improvement. Disponible en: http:// 75 .1.1.2.2. Localizador de Guías de la Biblioteca Electrónica Nacional de Salud del Reino Unido). se buscó 5 The AGREE Collaboration.2. 1. Agencia para la investigación y la calidad en salud). Instituto para la mejora de los sistemas clínicos) en EEUU. www.

2.1. Búsqueda (especifica) en PUBMED (guideline[pt] OR practice guideline[pt] OR "health planning guidelines"[MeSH Terms] OR guideline* [ti] OR "guidelines as topic"[MeSH Terms] OR consensus[ti] OR statement [ti]) AND (Diabetes Mellitus [mh] OR diabetes [ti] OR diabetic* [ti]) Limite: 3 años para diabetes tipo 2 y 5 años para diabetes tipo 1.2. evaluar la implementabilidad de las guías escogidas por este método. 1.1. 1. Bases de datos generales Se realizó búsqueda en Pubmed en donde se indexan guías de práctica clínica.2. 1.1. Definición de bases de datos para realizar las búsquedas 76 .información sobre la metodología GLIA. Búsqueda (sensible) en PUBMED ("Guideline "[Publication Type] OR "Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Guideline Adherence"[Mesh] OR "Practice Guideline "[Publication Type] OR "Health Planning Guidelines"[Mesh] OR "Advance Directive Adherence"[Mesh] OR "Consensus"[Mesh] OR "Consensus Development Conferences as Topic"[Mesh] OR "Consensus Development Conference "[Publication Type] OR guideline* [ti] OR statement [ti] OR evidence-based [ti] OR "level of evidence" [tw] OR consensus [ti]) AND (Diabetes Mellitus [mh] OR diabetes [tw] OR diabetic* [tw] OR "Glucose Intolerance" [tw] OR hyperglycaemia [tw] OR hyperglycemia [tw]) Limite: 3 años para diabetes tipo 2 y 5 años para diabetes tipo 1.2. 1.1.5.1.4.6.6. The Guideline Implemetability Appraisal con el fin de una vez escogidas las guías por el método AGREE.

icsi.6.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) .euskadi/sanidad/osteba 77 .Guiasalud .1.on. Páginas de Agencias de guías de Interés .org .Osatzen http://www.com .Health Technology Assessment (HTA) database .New Zealand Guidelines Group (NZGG) .2.National Library of Medicine Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) database .org/index.Centre for Evidence-Based Medicine NHS .Se definieron en que bases de datos se va a realizar las búsquedas de referencias primarias y secundarias.Osteba http://www.German National Guideline Clearinghouse .html/ .Guideline Elements Model (GEM) .cl .ca/ .osatzen.au/ .minsal. de acuerdo al acceso que se tenga y al tema escogido para la guía: Medline (PUBMED) Biblioteca Cochrane Lilacs Embase Cinahl Otras relevantes 1.Agency for Healthcare Research and Quality .Cancer care Ontario http://www.Ontario Guidelines Advisory Committee (GAC) .acponline.NHMRC Guidelines Group http://www.gov.American college of physicians http://www.ETESA http://www.Conference on Guideline Standardization (COGS) .International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) .2.Guidelines International Network (G-I-N) .ICSI health care guidelines http://www.cancercare.nhmrc.

así como los aspectos prácticos que conllevan. Guidelines for clinical practice. Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Por tanto. Grimshaw J.Sociedad española de Cardiología http://www.moh.RCP Guidelines http://www. Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en circunstancias clínicas específicas” (6).rcplondon. 78 .asp . Este proceso incluye valorar los beneficios.C. Metodología AGREE El objetivo del Instrumento AGREE (2) para la evaluación de guías de práctica clínica es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación.2.es . daños y costes de las recomendaciones. Lohr KN (eds).do . 7 Cluzeau F. Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente.Task Force on Community Preventive Services 1.ac. Feder G. 11: 21-28. Moran S.7. Su objetivo es “elaborar recomendaciones explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos” (7). From development to use. In: Field MJ.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) . International Journal for Quality in Health Care 1999.secardiologia. Field MJ. la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados. y se pueden llevar a la práctica. Ofrece una valoración de la validez de una guía.sg/corp/publications/index. Washington D.Singapore MoH Guidelines Project http://www. No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes. En el caso de las guías de Diabetes encontradas se sometieron a evaluación por el método AGREE simplificado debido al estrecho cronograma de tiempo que se tenía para la 6 Lohr KN. es decir. la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías.1.uk/college/ceeu/ceeu_guidelinesdb. 1992. El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones.gov. National Academy Press. Littlejohns P. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines..

Rigor en la elaboración(ítems 8-14) Proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia. que pueden haber sido desarrolladas por grupos locales. promoción de la salud o intervenciones. nacionales o internacionales. Claridad y presentación(ítems 15. Participación de implicados (ítems Grado en que la guía representa los 4-7) puntos de vista de los usuarios a los que está dirigida (profesionales. Cada guía fue evaluada por dos epidemiólogos y dos expertos clínicos. El instrumento de evaluación AGREE1 es un instrumento validado. 4. los métodos para formular recomendaciones. que puede ser utilizado por gestores y políticos de salud. regionales. y para actualizarlas.Evalúa el lenguaje y el formato de la 18) 5. se evaluaron por seis expertos endocrinólogos pediatras con el fin de fortalecer la evaluación. El instrumento AGREE consta de 23 ítems que se agrupan en las siguientes dimensiones (2): Tabla 2 Dimensiones del Instrumento AGREE Dimensiones 1. Alcance y objetivos (ítems 1-3) Descripción Se refiere al propósito general de la guía. Se puede aplicar a guías sobre cualquier aspecto de una patología.actualización de estas guías (Anexo 1). diagnóstico. En el caso de las guías de Diabetes tipo 1 adicionalmente. pacientes) 3. Permite evaluar guías nuevas. Aplicabilidad(19-21) guía Implicaciones de la aplicación en aspectos de la organización y costos clínicas específicas y a la población diana de 79 . a las preguntas pacientes 2. autores de guías como herramienta de evaluación. proveedores de atención y docentes. existentes y actualizaciones.

Independencia editorial(ítems 22.I n d e p e n d e n c i a 23) de las recomendaciones y reconocimiento de posibles conflictos de interés.6. Calificación los dominios. se define claramente la metodología de calificación y puntuación por medio de una escala ordinal para cada uno de 7. Muy recomendada 2. Esta calificación produce la proporción de cumplimiento del dominio según los evaluadores.Recomendada (con condiciones o modificaciones) 3. No hay umbral que permita catalogar una guía como buena o mala.No recomendada 4. pero el instrumento permita comparar guías similares y se produce un concepto final cualitativo que permita calificar la GPC en cuatro categorías: 1.No se sabe Permite comparar GPCs 8. Alcance Identifica fortalezas y debilidades de una guía Permite recomendar una GPC 80 . Recomienda que la guía sea evaluada por mínimo dos evaluadores e idealmente por cuatro.

Instituto Mexicano del Seguro Social. 2(1):7. 81 . Por este motivo la metodología GLIA cobra gran importancia en la evaluación de la implementabilidad de la guía. Coordinación de Planeación y Desarrollo. 20 para cada una de las recomendaciones y 4 opcionales relacionados con la implementación electrónica (si es que ésta se encuentra planeada en la guía). El objetivo de GLIA es permitir una retroalimentación sobre la implementación de la guía.2. División de Innovación en Sistemas de Salud. tanto a los autores de ésta. Tager IB. Fascículos de apoyo a la gestión. implementación y evaluación área de apoyo a la gestión clínica [en línea] 2004 junio [fecha de acceso 10 de marzo de 2006]. Metodología GLIA La guía de práctica clínica es el producto de la investigación clínica (eficacia) y el resultado clínico (efectividad) (8).8. 3. 9 Guías de práctica clínica. La evaluación de este aspecto tiene los siguientes objetivos (9): 1. Realizar las adecuaciones necesarias a la guía. Este aspecto debe ser valorado una vez ha transcurrido el tiempo apropiado tras su difusión e implementación y se debe evaluar en los diferentes contextos. Dirección de Prestaciones Médicas.1. Determinar la pertinencia clínica de la guía (efectos en salud derivados de su uso) y el costo efectividad de la misma. BMC Health Serv Res. Outcomes research in the development and evaluation of practice guidelines. una orientación para su desarrollo. GLIA contiene 31 ítems: 7 de aplicación global.1. como un grupo evaluador externo. 2. Detectar problemas en etapas previas que hayan pasado desapercibidos o que no fueron previstos durante el desarrollo de la guía. Dentro de los aspectos de mayor relevancia evaluados por este instrumento se encuentran el aspecto de decisión (claridad en la 8 Pilote L. 2002 Mar 25. como a quienes la aplican en la práctica clínica. mediante una auditoría interna. La aplicabilidad hace referencia a la monitorización del impacto que tiene la guía en los resultados en salud y a la necesidad u obligación de cambiar la práctica clínica una vez se conocen los contenidos de la guía. La monitorización de este aspecto debe realizarla tanto el mismo grupo que ha desarrollado la guía.

ISBN . Para el registro de datos de identificación de cada estudio se elaboró en Excel® un formato de recolección de información que incluye los datos de identificación del estudio como: Autores. The Guideline Implement ability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. 11 Marin Ignacio. año de realización de estudio. Brandt C. con el fin de identificar la que guía que mejor pudiera implementarse en un país como Colombia. 1. Estrada Dolores & Casariego Emilio.biomedcentral. 12 ) 10 Shiffman RN. ubicación geográfica. 1316. 2007 p.circunstancia sobre la cual se decide) y de ejecución (cumplimiento de la recomendación según la decisión tomada previamente) (10). revisaron los resúmenes de los estudios escogidos según el titulo y escogieron aquellos para realizar la búsqueda de los textos completos. BMC Medical Informatics and Decision Making [en línea] 2005 [fecha de acceso 3 de abril de 2005]. Esta metodología se utilizó para evaluar las recomendaciones de las guías evaluadas adecuadamente con el método AGREE. Posteriormente. Dixon J. Alcance y objetivos de una Guía de Práctica Clínica (GPC). Essaihi A.2. Madrid Instituto Aragones de Ciencias de la Salud. Michel G. En: Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Metodología realizada para evaluación económica Una vez realizada la búsqueda en PubMed un epidemiólogo y dos economistas procedieron a revisar independientemente cada uno de los títulos de los estudios encontrados en la revisión y escogieron aquellos relevantes para el estudio de evaluación económica de las guías. com/1472-6947/5/23. año y revista de publicación. Los textos completos fueron evaluados utilizando la platilla de evaluación critica No 6: evaluaciones económicas de “Manual Metodológico: Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud” (11) para su valoración en el componente económico y el instrumento AGREE ( simplificado para la valoración de calidad desde el punto de vista clínico.2. Hsiao A. objetivos y diseño del estudio (Anexos 1 y 2). Manual Metodológico. URL disponible en: http://www. et al. Esta evaluación fue realizada por dos epidemiólogos.978-84-612-1106-7 82 .

Shapcott D. consensos de expertos. Berthiaume Y. epidemiológica. se incluyeron algunos artículos que se debían actualizar en la guía original en síndrome metabólico en pediatría y el último consenso de hipertensión arterial . Gagnon N: Cerebral hypoxia from bicarbonate infusion in diabetic acidosis. Embase. Journal of Pediatrics 96:968-973. Estas guías tienen en común la utilización en se desarrollo de datos electrónicas (Medline. y. El único estudio animal citado fue un estudio clásico sobre los cambios en el pH del LCR en cetoacidosis diabética en perros que se publicó en el Journal of Pediatrics en 1980 en la guía original y se considero importante mantenerlo (Bureau MA. la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Central Register of Controlled Trials. 83 . por lo que se hizo una revisión de puntos que no se incluyeran en la guía más actual (guía de práctica Clínica para prevención y manejo de diabetes 2008) con atención especial a los siguientes desenlaces: disminución de eventos cardiovasculares y microvasculares asociados a diabetes luego del estudio DCCT. meta análisis. grupo de Endocrinología pediátrica de Australasia y Asociación Canadiense de Diabetes). Resultados de la revisión sistemática de aspectos clínicos Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura con el fin de identificar la información clínica. Todas las búsquedas fueron restringidas para el idioma Inglés para estudios en Humanos. Se concibieron estrategias de búsqueda para hacer frente a las preguntas clínicas y se incorporaron palabras clave. Khoury K. población menor de 18 años (excepción de los estudios con resultados en adultos del seguimiento del DCCT/EDIC y desenlaces en complicaciones cardiovasculares). términos MeSH (Medical Index Subject Headings) y términos de texto libre. cuando era pertinente al tema.1. Begin R. pautas para manejo y control de hipoglucemia. psicosocial. PsychINFO y CINAHL) se buscaron desde el comienzo hasta el 31 de agosto de 2003 para la guía del grupo de Australasia y referencias hasta el 2004 para la guía americana y 2007 para la guía Canadiense. mejor control metabólico y adherencia con énfasis en tratamiento intensivo de diabetes en pacientes pediátricos. de investigación y diagnóstico pertinente para la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes que no estuvieran resueltas en manera clara o para las cuales hubiesen aparecido recomendaciones más recientes a las que presentan las guías tomadas como base (Academia Americana de Diabetes. estudios aleatorizados controlados y estudios de tratamientos clínicos.3. se consideraron solamente revistas científicas de alto impacto.

se incluyeron estudios de todo tipo. Colombia y en todo el mundo. Al considerar los resultados de la búsqueda. se centró especial atención a estudios en niños.  El efecto de las intervenciones educativas sobre los desenlaces metabólicos y psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. • Capítulo 4: Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina  Beneficios del uso de insulina animal sobre el uso de insulina humana en niños 84 . • Capítulo 2: Fases de la Diabetes  Estudios intervencionistas para retrasar o prevenir la aparición de diabetes tipo 1. Sin embargo. Ya que se preveía que habría una escasez de evidencia de alta calidad para muchas áreas importantes del manejo de la diabetes tipo 1. Se excluyeron del análisis principal los estudios disponibles sólo como resumen. la literatura de adultos se incluyó cuando se consideró de interés para la práctica en la niñez y los adolescentes.1980). Los siguientes son los temas en detalle: • Capítulo 1: Definición. Acá se describe la búsqueda de evidencia para la guía original.  Las diferencias en el control de la glicemia entre las zonas urbanas y rurales de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en el sistema de atención de salud de Australia. • Capítulo 3: Manejo Médico  Beneficios de la atención ambulatoria frente a la atención hospitalaria de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1. Epidemiología y Clasificación  Prevalencia / incidencia de la diabetes tipo 1 en niños en Australia. en cursiva se incluye la búsqueda de actualización. Referencias adicionales se identificaron de las listas de referencias de artículos relevantes y de un “llamado por información" de los expertos que participan en el proceso de redacción de las guías. No se usó límite de edad en las búsquedas en la guía.

 La longitud de la aguja para la inyección de insulina en el tratamiento de niños con diabetes tipo 1. • Capítulo 5: Regímenes de Insulina  Relación del número de inyecciones diarias de insulina con control glucémico. • Capítulo 7: Nutrición  Dietas de bajo índice glucémico en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y 85 .  Selección de esquema de manejo para ajustar a la actividad escolar diaria y disminución de las complicaciones con énfasis en hipoglucemia y episodios de cetoacidosis. • Capítulo 6: Control Glucémico  Beneficios de múltiples mediciones de HbA1c del paciente en consultas externas.  Beneficios de un mejor control glucémico en el desarrollo de complicaciones macrovasculares y microvasculares.  El manejo con bomba de insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  Uso de metformina como un complemento de la terapia con insulina en el tratamiento de niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  Tratamiento de niños con diabetes tipo 1 con insulina glargina y detemir. valores de hemoglobina glucosilada y disminución de complicaciones micro y macrovasculares.  Implementación de terapia de insulina y su desenlace frente manejo intensivo con múltiples inyecciones diarias  Criterios actuales para uso de bomba de insulina  Estudios de comparación de insulinas basales y prandiales.y adolescentes con diabetes tipo 1.

• Capítulo 8: Actividad Física  Efectos a largo plazo de la actividad física en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón por vía intramuscular/intravenosa.  Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón por vía intramuscular/intravenosa.  Efectos de la hipoglucemia sobre la función cognitiva en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  Ajuste de dosis de insulina para la cantidad de carbohidratos en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.  Efecto del uso moderado de azúcares sobre el control glucémico en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. factores de riesgo. • Capítulo 11: Manejo de los “Días de Enfermedad”  Ajuste de la insulina durante “días de enfermedad”/enfermedades intercurrentes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. edema cerebral y el manejo de la cetoacidosis diabética con base en el consenso actualizado de la ISPAD • Capítulo 10: Cirugía y Ayuno  Manejo de la cirugía y el ayuno en los niños y adolescentes con diabetes. 86 . epidemiología.adolescentes. • Capítulo 9: Cetoacidosis Diabética  Etiología. • Capítulo 12: Hipoglucemia  Efecto del manejo intensivo de la diabetes sobre la incidencia de la hipoglucemia.

neuropatía)?  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones macrovasculares? • Capítulo 15: Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para enfermedad tiroidea?  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para enfermedad celíaca?  Efecto de una dieta libre de gluten en pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1 y con enfermedad celíaca diagnosticada en el tamizaje de rutina.  El efecto de las intervenciones psicosociales en los desenlaces metabólicos y psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones microvasculares (retinopatía. Estrategias con sistemas actuales de monitoría y regímenes de insulinoterapia para el control adecuado de los episodios de hipoglucemia • Capítulo 13: Aspectos Psicosociales  La incidencia y factores de riesgo de la no adherencia a los regímenes de tratamiento en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. • Capítulo 14: Complicaciones de la Diabetes  Efecto del manejo intensivo de la diabetes en las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes. • Capítulo 16: Cuidado de los Pies  El efecto de la diabetes tipo 1 en la movilidad de las articulaciones de los pies de pacientes jóvenes. nefropatía. 87 .

que se trasladan al sistema de atención de adultos. • Capítulo 20: Campos para Diabéticos  Beneficios sobre el control glucémico de los campos de la diabetes en los niños con diabetes tipo 1. El manejo de la alta presión plantar y los callos en los adolescentes con diabetes tipo 1. • Capítulo 18: Salud de los Adolescentes  El control glucémico en los adolescentes en comparación con los adultos. A cada estudio identificado se le asignó un nivel de evidencia de acuerdo con la Jerarquía de Evidencia (NHMRC.  Procesos de transición y los desenlaces para los adolescentes con diabetes tipo 1.  ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones en los pies? • Capítulo 17: Salud Dental  ¿Con qué frecuencia deben los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 someterse a un examen dental?  El efecto de la diabetes tipo 1 en la salud dental de niños y adolescentes. 2001) (Tabla I) y se incluyen en las tablas de evidencia. Los estudios que se utilizaron para formular recomendaciones (y. proporcionaron la base de 88 . • Capítulo 19: Colegio  Efectos de la diabetes tipo 1 en la función cognitiva en niños y adolescentes.  Trastornos de la alimentación en pacientes con diabetes tipo 1. • Capítulo 21: Viajes y Vacaciones  Regímenes de insulina durante los viajes y al cruzar zonas horarias.  El efecto de la diabetes tipo 1 en la conducción de automóviles. por tanto.

los estudios poblacionales. métodos de aleatorización y ocultamiento de la asignación (de los ensayos de clínicos aleatorizados). Además de delinear los principios y recomendaciones de la práctica clínica las guías proporcionan una gran riqueza de referencias para la práctica de los médicos y profesionales de la salud. Otras recomendaciones y principios de la práctica clínica en las guías se basaron en informes técnicos. al igual que la idoneidad de los métodos estadísticos utilizados para describir y evaluar los datos del estudio. La aplicabilidad de los resultados fuera de la muestra de estudio se también se examinó.evidencia para las recomendaciones) se evaluaron críticamente por su calidad metodológica. Esto no refleja el alto nivel y la calidad de muchos de los estudios poblacionales referenciados en las guías y usados como base para las recomendaciones. Tabla 3 Niveles de Evidencia según el NHMRC I II III-1 Nivel I Nivel II Nivel III-1 Evidencia basada en una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados Evidencia basada en al menos un ensayo clínico aleatorizado adecuadamente diseñado Evidencia método) basada en ensayos clínicos pseudoaleatorizados (asignación alternada u otro 89 . La calidad de los estudios se evaluó sobre una serie de parámetros tales como la calidad del reporte de la metodología del estudio. los intentos realizados para reducir al mínimo los sesgos. Debido a que los niveles de evidencia del NHMRC están diseñados específicamente para su aplicación a estudios de intervención. el tamaño de las muestras y la capacidad del estudio para medir el "verdadero efecto". el cegamiento de los pacientes o evaluadores de desenlaces. El nivel más alto de evidencia que puede ser asignado a estos estudios sobre la base de criterios NHMRC es el Nivel IV. estudios de cohortes y estudios de casos y controles que fueron identificados por la búsqueda en la literatura obtuvieron un nivel relativamente bajo de evidencia. o cuando no se encontró evidencia de nivel I-IV. en declaraciones de consenso sobre la base de la opinión de los expertos convocados o del grupo de trabajo.

Resultados revisión de guías existentes 1.1.1. estudios de casos y controles.método) III-2 Nivel III-2 Evidencia basada en estudios comparativos con controles concurrentes y asignación. francés y español en un 90 . Resultados revisión para evaluación económica La búsqueda inicial se llevó a cabo en la National Library of Medicine (PubMED) y se centró en el tema de evaluaciones económicas en periodo de 10 años (1999 – 2009). no aleatorizados (estudios de cohortes). La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés. ya sea post-test o pre-test y post-test 1. Se utilizaron y definieron los siguientes descriptores y límites para la búsqueda: cost-effectiveness[Text Word] OR cost-benefit[Text Word] OR cost-utility[Text Word] OR costminimization[Text Word] AND (diabetes[MeSH Terms] OR diabetes mellitus[MeSH Terms]) NOT gestational diabetes[Text Word] AND (hasabstract[text] AND "last 10 years"[PDat] AND (Humans[Mesh]) AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]) AND (systematic[sb] OR medline[sb] OR pubmed pmc local[sb]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Diabetes Mellitus excluyendo diabetes gestacional.3.3. o en series temporales interrumpidas sin grupo control paralelo IV Nivel IV Evidencia basada en series de casos. o en series temporales interrumpidas con un grupo control III-3 Nivel III-3 Evidencia basada en estudios comparativos con control histórico. dos o más estudios de un solo brazo.1.

1. Durante la búsqueda en PubMed. así como estudios que comparan los costos de las diferentes alternativas (evaluaciones económicas) fueron tomados en cuenta. Fecha de Revisión de las Guías Las recomendaciones de las guías reúnen la evidencia. por lo cual la comparación económica se hizo de la misma manera.5. Se convino en que una nueva evaluación económica sólo sería pertinente si las recomendaciones de las guías tenían mayores implicaciones económicas o si representaban un cambio en la política. se considero que para la evaluación económica en nuestro país. Las preguntas fueron formuladas para cubrir las áreas de controversia o de especial preocupación en el contexto del cuidado de la salud en Colombia. solamente se podían asumir como evidencia estas recomendaciones pero que claramente no se pueden asumir para moléculas no originales o innovadoras.Conference. documentos. solamente existen para moléculas originales. En vista de los avances previstos en la investigación de la diabetes. Consideraciones Económicas Una amplia búsqueda bibliográfica fue realizada para encontrar todos los estudios económicos relacionados con niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Estos se incorporaron en los capítulos pertinentes dentro de las guías. Formulación de Preguntas Clínicas El comité de redacción formuló preguntas clínicas que debían ser abordadas por las guías actualizadas. NIH[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp])) Teniendo en cuenta los criterios se procedió a la búsqueda inicial de la literatura. 1. si eran generalizables al sistema de salud de Colombia.4. En especial dado que los estudios sobre el desenlace de resultados entre análogos de insulina e insulinas tradicionales. informes técnicos y declaraciones de consenso más recientes. es importante que el seguimiento de la guía sea hecho por la sociedad 91 . se recomienda que las guías sean revisadas después de cinco años en 2014. Todos los estudios relacionados con la utilización de los recursos. fueron encontrados 189 resúmenes.6. 1.

y otros informes técnicos relevantes. Por este motivo se decidió incorporar la evidencia disponible y las recomendaciones para la atención en el contexto del debate general del tema. el comité de redacción se esforzó por mantener el formato de fácil manejo de las guías originales. se hicieron recomendaciones sobre la base de declaraciones de consenso estatales.representante que es el colegio asociación colombiano de endocrinología pediátrica. informes técnicos de la OMS. Descripción General de las Guías Las guías están ampliamente referenciadas e incorporan recomendaciones de manejo basadas en la evidencia y en consenso de expertos. Los primeros capítulos contienen la 92 . Al final de cada capítulo se resume la evidencia más importante de acuerdo con los niveles de evidencia.7.8. En caso de no encontrar estudios. 1. y se hacen las recomendaciones derivadas de la evidencia disponible (con el correspondiente nivel de evidencia indicado usando el sistema de números romanos NHMRC). para que sus representantes puedan presentar al Ministerio de Protección Social en el momento que sea necesario modificaciones de la guía en el intervalo de la actualización y posteriormente estén presentes en la actualización de la guía. Estructura de las Guías Al escribir las guías. evaluaciones tecnológicas de la NICE. Cuando esto ocurre. nacionales e internacionales. se indica claramente en el texto por el uso de los códigos de identificación que figuran en la Tabla II a continuación: Tabla 4 Códigos de Recomendaciones Declaración de consenso aprobada por C Consenso organizaciones profesionales Declaración de consenso de Departamentos de Salud del Gobierno T Informes técnicos de la OMS Informes técnicos elaborados por grupos de expertos convocados por la OMS 1.

1. las preparaciones y regímenes de insulina disponibles en la actualidad. se diseñó una página electrónica para recoger comentarios de interesados en el desarrollo de la guía. Se proporciona una descripción detallada del consenso internacional de guías de manejo de la cetoacidosis diabética. viajes y vacaciones. Las guías ofrecen consejos prácticos sobre los problemas de hipoglucemia. y los métodos de supervisión de control metabólico. Otras complicaciones. hipoglucemia. Se detallan los aspectos psicosociales de la diabetes. Los comentarios se recopilaron. 93 .10. así como el manejo de los niños con diabetes sometidos a cirugía. Diseminación El texto completo de las guías estará disponible de forma gratuita como archivo pdf. así como el cuidado de los pies y la salud dental. se identificaron. se consideraron formalmente y se abordaron por el Grupo de Redacción de las Guías. las fases de la diabetes. así como los problemas con el colegio y la salud de los adolescentes. incluyendo la enfermedad tiroidea y la enfermedad celíaca también se abordan. en temas como educación diabetológica.9.información más reciente sobre el diagnóstico. 1. Se ofrece orientación comprehensiva sobre el tamizaje y el manejo de las complicaciones crónicas de la diabetes. Se examinan los desafíos de la transición de la atención pediátrica a la atención de adultos y se provee orientación sobre la mejor manera de manejar esta difícil etapa. Su implementación debe generar la necesidad de cursos de capacitación por iniciativa de los centros de atención. pediatras y personal a cargo de la población de diabetes tipo 1. clasificación y epidemiología de la diabetes tipo 1. Consulta y Proceso de Evaluación por Pares El proceso de consulta y la revisión por pares incluyó una convocatoria a la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica . Se diseñaron grupos focales de pacientes para incluir los problemas del día a día en el escenario real. las guías incorporan un listado de conteo de carbohidratos para nuestro país que permita al paciente y al médico evaluar la implementación del manejo intensivo de la diabetes. las opciones para el manejo inicial de la diabetes. cetoacidosis diabética y nutrición dirigida a médicos generales.

1. Consideraciones Legales Esta consideración es tomada literalmente del grupo de Australasia: “Se ha hecho todo lo posible por localizar la evidencia más reciente. Ámbito asistencial La guía de DM-1 deberá ser un documento de manejo para todos los sectores de atención en salud en Colombia. Se necesita juicio clínico para la aplicación de la evidencia en un entorno clínico. lo cual debe permitir prevenir la aparición de complicaciones micro y macrovasculares. Realizara promoción en salud al vigilar la adherencia del paciente al tratamiento. Es importante señalar que la falta de evidencia no significa necesariamente que es una práctica indeseable. Las guías están destinadas a servir de pauta para la práctica.12. Se incluirá en ella la prevención primaria y secundaria y se determinará el tratamiento adecuado del paciente antes de recurrir a un especialista en el área de la diabetes y/o endocrinología. tener las destrezas para manejar un episodio de hipoglucemia y conocer el diagnóstico y manejo inicial de un episodio de cetoacidosis diabética con la capacidad de estabilización del paciente hasta su remisión a una Unidad de Asistencia con disponibilidad de Cuidado intensivo. 94 . 1. pero puede reflejar la insuficiencia de evidencia o las limitaciones de la investigación científica. su cumplimiento con las visitas con el equipo de manejo y la evolución del paciente dentro de las metas planteadas por el equipo a cargo del manejo. El primer nivel de atención conformado por los Equipos de diabetes cuyas actividades serán: promoción. La guía deberá dirigirse a los profesionales que conforman las diversas instituciones prestadoras de salud (IPS) públicas o privadas en los diferentes niveles de atención en salud.11. prevención y detección precoz: Equipo conformado por: medico general el cual debe estar en capacidad de realizar el diagnóstico de diabetes. La decisión final de qué hacer recae en el profesional y el consumidor y depende de las circunstancias individuales y sus creencias”.

asesoría nutricional y apoyo psicoterapéutico. Este equipo debe contar mínimo con un educador en diabetes el cual puede ser 95 . Igual que primer nivel pediatría debe vigilar el cumplimento de metas y detectar5 los pacientes en riesgo que debieran adelantar su control con el endocrinólogo pediatra. con atención por pediatría de las enfermedades prevalentes en la infancia y de los riesgos propios a su grupo de edad como prevención de alcoholismo. - En las ciudades donde hay acceso por parte del paciente a pediatría esta labor debe asumirse por parte de pediatría pues al paciente diabético menor de 18 años debe asegurársele el seguimiento integral en pediatría. en especial debe contar con Unidad de Terapia Intensiva. El segundo nivel cuenta con Unidades la capacidad de atención de pacientes con diabetes tipo 1 para menores de 18 años. se ajusta la terapia con insulina y se realizan los exámenes necesarios de seguimiento y control. Corresponde a la integración del equipo multidisciplinario donde se vigila el control del paciente pediátrico con diabetes tipo 1. Nutricionista y Psicoterapeuta para coordinar el manejo de complicaciones con riesgo de mortalidad como la cetoacidosis diabética y asegurar el seguimiento e inicio de actividades de manejo especializado de la diabetes como educación. El tercer nivel conformado por Centros especializados en la atención del paciente con diabetes tipo 1 en menores de 18 años: este será un centro especializado que dará atención integral con un amplio rango de servicios. enfermedades de transmisión sexual y tabaquismo en adolescentes y seguimiento del Plan Ampliado de Inmunizaciones en pacientes más pequeños. vigilara también que el paciente tenga insumos de manejo e insulinas suficientes y trabajara en forma coordinada con el equipo de diabetes donde está el Endocrinólogo Pediatra. Estos centros son unidades de atención en diabetes con mayores recursos en tecnología y equipo multidisciplinario adecuadamente entrenado donde adicionalmente se llevan a cabo actividades de investigación y adiestramiento de profesionales que trabajen en las unidades. En este nivel se dispone de los recursos para toma de exámenes que detectan complicaciones y seguimiento que puedan no estar disponibles en el 1er nivel. con énfasis en el crecimiento adecuado del paciente.- El papel del primer nivel corresponde a Diagnostico oportuno tanto del caso nuevo como de las complicaciones. estabilización inicial del paciente y seguimiento de las metas.

1. se considerarán los aspectos de costo efectividad para las recomendaciones propuestas. Podiatras. una nutricionista con entrenamiento en diabetes tipo 1 y un psicoterapeuta quienes trabajaran en apoyo con el/los endocrinólogos pediatras del centro. y sociales de la población de acuerdo a sus hábitos y la disponibilidad de alimentos. Estas guías deberán ser colgadas en la página WEB del Ministerio de la Protección Social así como en otras páginas WEB de las entidades de salud locales y regionales del país. Los principios éticos regirán sobre cada recomendación antes de establecer cualquier tipo de terapéutica. Aproximación al tipo de decisiones Para la realización de estas guías se tendrán en cuenta la eficacia y efectividad de las diferentes intervenciones. Promotores y Redes de apoyo. ideológicos.13. Se tendrán en cuenta los aspectos culturales. Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica En el desarrollo de las guías se deben incluir diversos tipos de herramientas que faciliten su divulgación y su aplicabilidad. Licenciados en Educación Física. No podemos olvidar las características de tipo organizativo para lo cual se establecerá claramente en la guía los niveles de competencia según el nivel de atención en salud.una enfermera con acreditación en educación en diabetes. 1. Fisioterapia. tales como: Odontología. Deportólogos.14. Trabajadoras sociales. 96 . Ortopedistas. Con el fin de garantizar el manejo integral se deben involucrar profesionales de todas las áreas estrechamente relacionadas con el óptimo manejo del paciente diabético. atendiendo el interés del Ministerio de la Protección Social de priorizar intervenciones que sean altamente costo-efectivas y que permitan dar el mejor uso a los recursos económicos finitos con los que se cuenta para la implementación de estas guías.

Por último. Así mismo se deberá determinar un sistema de evaluación de adherencia a la guía.Los centros y entidades de atención de pacxientes diabéticos tipo 1 deben establecer estrategias de educación. episodios de hipoglucemia. dislipidemia). difusión e implementación como ampliar el recurso técnico para la atención adecuada de estos niños lo cual debe incluir indicadores de seguimiento (adherencia al tratamiento. velocidad de crecimiento. valores de hemoglobina glucosilada. 97 . se dejará estipulado el mecanismo y periodicidad para la actualización periódica de la guía permitiendo su vigencia a largo plazo.

SECCIÓN 2. becas de viaje. por las siguientes razones: • • No recibieron apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones.1. 2. etc. un epidemiólogo clínico. FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES TIPO 1: NIÑOS. niñas y adolescentes. Se convocó a un experto en Endocrinología Pediátrica con base en los términos de referencia debido a que el alcance de la guía de diabetes tipo1 es para niños y adolescentes que son el grueso de población afectada por esta patología. Identificación y Declaración de conflictos de interés Los miembros del equipo elaborador de la guía de diabetes tipo 1: niños. FASE PREPARATORIA 2. evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral El grupo desarrollador de la guía de diabetes tipo 1: niños. se conformó por un experto en Endocrinología Pediátrica. y el director del proyecto. un Economista. Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización de estados iberoamericanos para la Educación. la Ciencia y Cultura OEI. La conformación de este grupo no corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos en la guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. una Coordinadora Técnica. declararon no tener conflictos de intereses. NIÑAS Y ADOLESCENTES 2.2. niñas y adolescentes. No cobraron honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria en el último año 98 .

En este proceso se distinguen tres subprocesos: 1. se evaluaron por la metodología AGREE dos guías de práctica clínica la Australiana y la Canadiense y además debido a la necesidad de considerar su implementabilidad se evaluaron por el método GLIA.• • • • No recibieron financiación de programas educativos o actividades de formación No recibieron apoyo y financiación para una investigación No están empleados como consultores para una compañía farmacéutica No son accionistas y no tienen intereses económicos en una compañía farmacéutica o en cualquier otra relacionada con la atención a la salud o tecnología sanitaria: nutrición. Una vez realizado esto y con base además de las evaluaciones realizadas por expertos Endocrinólogos Pediatras convocados para ello. niñas y adolescentes se cumplieron los pasos en forma ordenada (desde la formulación de la guía de práctica clínica hasta la preparación final de la guía de atención integral de diabetes tipo 1: niños. Revisión sistemática de la literatura de preguntas no resueltas por la guía escogida para adaptación. se decidió adaptar la guía de diabetes 99 . De acuerdo con la recomendación dada en la guía metodológica. Evaluación de las guías de diabetes tipo 1 existentes en Colombia. dispositivos. 2. 3. niñas y adolescentes). 4. 3. PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica para diabetes tipo 1: niños. Para la realización de la guía de diabetes tipo 1: niños. niñas y adolescentes. Evaluación de las guías de diabetes tipoi 1 existentes en el Mundo. Adaptación de la guía de diabetes tipo 1 escogida (Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and adolescents. etc. Prepared by the Australasian Pediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing).

Prepared by the Australasian Pediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing.Australiana denominada: “Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and adolescents. 100 .” El proceso general utilizado para la adaptación se ilustra en la Figura 1. 2009. Figura 1 Proceso general de adaptación de la Guía de diabetes tipo 1: niños. Marzo de 2005. Centro de Estudios e Investigación en Salud Fundación Santa Fe de Bogotá. niñas y adolescentes Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica.

niñas y adolescentes 3. hipertensión arterial y enfermedad renal. la Ciencia y Cultura OEI.1. las enfermedades crónicas no transmisibles. distrital y departamental para velar por la reducción de las oportunidades perdidas en la prestación de los servicios de atención para prevenir y atender la Diabetes Mellitus. el ausentismo y la deserción escolar. entre otras. Cuando no se controla adecuadamente produce entre otras las siguientes complicaciones: Hipoglucemias. Nefropatías. Las guías de práctica clínica para estas patologías son instrumentos que contribuyen al cumplimiento del mencionado objetivo y estrategia dentro del plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. bajo los siguientes supuestos: En el Ministerio de la Protección Social mediante el decreto 3039 adoptó el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010.. Priorización y selección del foco de la guía de diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes. retinopatía diabética. La priorización fue dada por los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización de Eestados Iiberoamericanos para la Educación.3. que se presenta más frecuentemente en niños y jóvenes pero puede aparecer en cualquier edad y es un importante diagnostico diferencial de la diabetes tipo 2. Dislipidemias.1. ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños. enfermedades cardiovasculares y Neuropatía diabética. Dentro de las estrategias para disminuir los riesgos para estas enfermedades. municipal. Oftalmopatías. Infecciones. 101 . permitiendo llevar una adecuada calidad de vida. esta la estrategia de: “Fortalecer la rectoría de la autoridad sanitaria. La DM1 produce un importante impacto en los pacientes y sus familias. Alteraciones del crecimiento y desarrollo. en este plan se establece como prioridad nacional en salud.1. disminuya el número de hospitalizaciones. Esta enfermedad requiere un manejo constante e individual por parte de un grupo interdisciplinario con experiencia que tiene como fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la aparición de complicaciones. La Diabetes Mellitus tipo 1(DM1) es una enfermedad crónica de baja incidencia en Colombia.

Antecedentes Esta guía se realiza en un esfuerzo del MPS para mantener actualizado el actuar médico para Diabetes Mellitus tipo 1 a la luz de los avances científicos y la medicina basada en la evidencia (MBE). médicos de familia. neuropediatras. Hasta ahora nuestro sistema de salud brinda acceso al paciente diabético a la atención médica con base en los recursos disponibles en el sistema. 3.3. Título de la guía Guía de diabetes tipo 1: niños.2.2.1. sin contemplar que la reducción 102 . niñas y adolescentes 3. profesionales de enfermería de atención primaria y especializada.2. 2.2. Objetivos Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes diabéticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atención. en los 3 niveles del SGSSS y también para los pacientes con el fin de garantizarles un manejo adecuado a través de una herramienta de consulta práctica y efectiva.2. La guía está dirigida al personal de salud que atiende a este tipo de pacientes. deportólogos.1.1. nutriólogos. Definición del alcance y Objetivos de la guía de diabetes tipo para niños y adolescentes 3. fisiatras. médicos generales. cardiólogos pediatras. Esta GPC se centra en el cuidado del paciente menor de 18 años en los niveles de atención 1.1. 3 y 4 y no trata la diabetes gestacional ni las complicaciones microvasculares o macrovasculares de la enfermedad. Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores en diabetes. pediatras.3. endocrinólogos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma ambulatoria (gastroenterólogos pediatras.1.). nefrólogos pediatras.

000 habitantes. son la única defensa con que contará para un crecimiento adecuado y una vida como un adulto sano con una baja incidencia y adecuado seguimiento de sus complicaciones macro y microvasculares por esto 103 .2. Se necesita terapia de reemplazo de insulina y observación de niveles de glucosa en sangre de por vida. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son susceptibles a las complicaciones agudas. El desarrollo y la evolución de las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes son influidas por el control de la diabetes y en mucho el desenlace de las complicaciones y vida adulta de estos pacientes depende en gran parte de la forma en que se introduce al paciente y su núcleo familiar en el manejo de la diabetes. Su incidencia está aumentando 2-4 % por año en el mundo y en Colombia.de las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a diabetes en el adulto son tan importantes como el disminuir en los grupos de manejo. por lo tanto el sistema debe adecuarse y fortalecerse para que cada niño y paciente con diabetes tipo 1. se presentan 1. Las estrategias que debe aprender un paciente diabético. No se puede considerar el costo actual del manejo de la enfermedad en forma responsable sin considerarse los costos futuros desencadenados de las complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de la enfermedad. La enfermedad tiene un gran impacto en calidad de vida en el niño y su familia. Justificación La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y adolescencia. cetoacidosis).4. subagudas y crónicas de la diabetes. tenga un manejo que le permita acceder a más años de vida útil libre de complicaciones. la incidencia de complicaciones agudas (hipoglucemia. 3.1. Esto solamente es posible si se implementan programas de control y seguimiento de manejo de pacientes diabéticos a lo largo del territorio nacional.3 casos nuevos por año por cada 100. ofreciendo todas las alternativas de recursos a los cuales el paciente puede y debe tener acceso con políticas claras de responsabilidad del seguimiento de estos pacientes por parte de su ente de salud responsable sea este el sistema nacional de salud o una empresa prestadora de salud. lo cual finalmente redunda en una población adulta con diabetes menos discapacitada.

niñas y adolescentes con diagnóstico de DM-1 realizado mediante la presencia de síntomas de hiperglucemia confirmada mediante la toma de una glucemia plasmática ambulatoria o durante un episodio de cetoacidosis diabética hospitalario. Es importante recalcar que en ocasiones adultos mayores a pesar de su edad pueden debutar con DM-1 y que la inmensa mayoría de los pacientes adultos que utilizan insulina no son DM-1. Estos riesgos pueden ser reducidos con el control de la hipertensión arterial y la dislipidemia. Por otra parte es necesario reconocer la presencia creciente de DM -2 en especial en países donde la obesidad tiene una alta prevalencia como resultado de estilos de vida no saludables.2. La evaluación regular del control de la diabetes y de los factores de riesgo para el desarrollo complicaciones microvasculares y macrovasculares es necesaria como parte de un plan de manejo a largo plazo de la diabetes tipo 1 y no solamente como una atención que comprende solamente el presente de su paciente sin contemplar y responsabilizarse de su futuro.1. 104 . para la atención en salud y la sociedad en general.5. 3. ni a pacientes con diabetes gestacional. Esta guía no se refiere a pacientes adultos con diabetes tipo 1 ni a pacientes con diabetes tipo 2. La tendencia a la cetosis y la dependencia de insulina para sobrevivir son criterios fundamentales en su diagnóstico el cual se puede complementar mediante la realización de los exámenes mencionados previamente. Población a la que va dirigida Se tendrán en cuenta para la aplicación de esta guía a todos los pacientes niños. Además hay una alta carga personal para estos niños creciendo y viviendo con diabetes tipo 1. La carga económica de la diabetes es alta para la familia. también tienen un riesgo más elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular. Las personas con diabetes tipo 1.el proceso médico de transición de servicios pediátricos a adultos ha sido resaltado como un tópico necesario. todo lo cual es derivado de un buen control metabólico desde los primeros años de diagnóstico de la enfermedad.

recibirá las derivaciones por descompensación diabetológica y dará curso adecuado y apropiado. enfermera coordinadora del programa y una nutricionista ambos con experiencia o formación en diabetes idealmente. este nivel coordinara el manejo de cada paciente según su ubicación.1.7. Ámbito asistencial El primer nivel conformado por el médico de crecimiento y desarrollo debe detectar oportunamente los pacientes con síndrome poliúrico. conformado por un pediatra.6.2. trabajadora social. elección del esquema de insulinización para el paciente según su estilo de vida. es decir se encargará del manejo intensivo del estado cetoacidótico y de la descompensación por hipoglucemia que ha recurrido o no ha podido ser controlada adecuadamente en primer nivel. 3.1. debe vigilar el crecimiento y desarrollo del paciente según su edad. idealmente el segundo y tercer nivel deben estar en un centro hospitalario con disponibilidad de acceso o al menos contacto con un endocrinólogo pediatra o endocrinólogo.3. Audiencia objetivo Las guías están destinadas a todos los profesionales de atención en salud involucrados en el cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1. se encargara de mantener el tratamiento del paciente dentro de los estándares de manejo según su edad. Así mismo segundo nivel. evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento así como también detectar los problemas originados en la familia por el manejo y tratamiento del paciente y debe mantener la formulación de los insumos para manejo de la enfermedad con base en los lineamientos del tercer nivel. El tercer nivel de atención corresponde a centros Multidisciplinarios con endocrinólogos pediatras o endocrinólogos pediatras con experiencia en el manejo de pacientes adolescentes con diabetes tipo 1 mayores de 15 años. contara con un educador de diabetes. los pacientes con mal control de su enfermedad con hiperglucemia o hipoglucemia frecuentes y 105 . psicóloga. mantener vigilancia sobre la adherencia al tratamiento y la entrega de insumos necesarios de acuerdo al manejo del paciente y conocer las estrategias de manejo básico inicial de cetoacidosis diabética e hipoglucemia y como derivar a segundo nivel un paciente con una descompensación diabética.2. El segundo nivel. Todo paciente que ha sido diagnosticado con debut de diabetes debe ser remitido antes del alta a tercer nivel.

Definición de desenlaces de la guía Se considero que los desenlaces más importantes en el tratamiento son: • Estrategias dirigidas al control en el rango deseado en los valores de hemoglobina glucosilada • Disminución de episodios de hipoglucemia. 3. 2. Que estrategia de manejo permite mejor control metabólico con valores más bajos de hemoglobina glucosilada en adolescentes? 2. 106 . 3.los menores de 6 años al diagnóstico deben tener prioridad en la derivación una vez son detectados en primer o segundo nivel. Áreas más allá del alcance de las guías Esta guía no hace referencia a: El manejo de la diabetes tipo 1 y el estado cetoacidótico en adultos.3.8. Cuando es necesario optimizar la terapia con insulinoterapia intensiva con múltiples inyecciones diarias de insulina o con infusión continua subcutánea de insulina (bomba)? 5.2. Que insumos son necesarios para plantear una terapia de insulinización con monitoreo adecuado con resultados evidentes en control metabólico y episodios de hipoglucemia? 3. 1. Que estrategia de manejo permite disminuir los episodios de hipoglucemia en pacientes menores de 10 años? 4. Que impacto tiene el control metabólico adecuado de la hemoglobina glucosilada en la adolescencia en la evolución de complicaciones micro y macrovasculares en la vida adulta? 3. El manejo de la diabetes tipo 2.2. El manejo de diabetes gestacional.1. Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 Las preguntas se formularon por los miembros del equipo desarrollador de guía para responder los siguientes desenlaces considerados muy críticos 1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1.

fdc. 2002. 1999 3. AusInfo. National Health and Medical Research Council: How to present the evidence for consumers: preparation of consumer publications.4. 8. AusInfo. 2001 7. Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1: niños. National Health and Medical Research Council: How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. 2000 6. AusInfo. AusInfo.1. niñas y adolescentes 4. AusInfo. National Health and Medical Research Council: Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines.org. AusInfo. National Health and Medical Research Council: How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. antes conocida 107 . National Health and Medical Research Council: How to put the evidence into practice: implementation and dissemination strategies.co/Periodico/vol1pag1. Este manual trata de la diabetes tipo 1. implementation and evaluation of clinical practice guidelines. National Health and Medical Research Council: How to compare the costs and benefits: evaluation of the economic evidence.html 4. 1999 4. National Health and Medical Research Council: A guide to the development. 1999 2. Referencias 1. AusInfo.3. 2000 5. Definición de diabetes Mellitus La diabetes Mellitus es la segunda enfermedad endocrina más común en la infancia y adolescencia luego de las tiroiditis. Capítulo 1. http://www.

la acción de la insulina.1 108 .1 La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica en la inmensa mayoría de casos y representa más del 90 por ciento de la diabetes en niños y adolescentes. La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene características clínicas similares.1 La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 está determinada por la interacción de múltiples genes. antiGAD65 o anticuerpos anti-IA2). o ambos. siendo los genes HLA los que tienen una asociación más fuerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes Mellitus como un trastorno metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos. La aparición de esta enfermedad es predecible. Los procesos patológicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a años antes de que los síntomas clínicos se manifiesten (véase el capítulo 2). o antígenos de la célula beta (anti-insulina. mediante una combinación de mediciones de auto-anticuerpos. pruebas de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa y tipificación genética. pero se caracteriza por la falta de auto-anticuerpos contra los antígenos en los islotes de Langerhans (anticuerpos anti islotes pancreáticos -ACI). grasas y proteínas resultantes de defectos en la secreción de insulina.3. especialmente en los familiares de las personas afectadas.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entonces clínicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patológicos. 4 Los factores ambientales desencadenantes (químicos y/o virales) que inician el proceso de destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta siguen siendo en gran medida desconocidos. La destrucción de células pancreáticas beta mediada por células T lleva a la deficiencia de insulina. 50% de las personas con diabetes tipo 1 son diagnosticadas antes de los 16 años.como diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID). La destrucción progresiva de las células beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se convierte en clínicamente sintomática cuando aproximadamente el 90 por ciento de las células beta pancreáticas son destruidas.

Figura 2 Tasas de incidencia anuales de la diabetes tipo 1 (0-14 años) comparando varios países • La incidencia se expresa como el número de casos nuevos por año por cada 100. • Hay variaciones significativas en la incidencia de la diabetes tipo 1 infantil entre los 109 .000 niños menores de 15 años. muestra las tasas de incidencia anuales de la diabetes de tipo 1 infantil (0-14 años de edad) comparando diferentes países del mundo.1 (datos del Atlas de Diabetes del IDF de 2003).3 casos por cada 100. La Figura 1. en Colombia la incidencia es de 1.000 habitantes por año.Los estudios epidemiológicos de incidencia definen el “inicio de la diabetes tipo 1” por la fecha de la primera inyección de insulina a causa de la variabilidad del tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.

el principal pico a los 10-12 años y un pico menor a los 5-6 años.000 en Finlandia.17 frente a un riesgo a lo largo de la vida de 6% para un hermano o hijo (hasta 30 años de edad) y de 0.1/100.4/100.5% para la población en general.5.10 • Se ha documentado un aumento de la incidencia en varios países.3% en comparación con 6.18  La diabetes tipo 1 se transmite con menos frecuencia a los hijos de mujeres diabéticas que a los hijos de hombres con diabetes (1.que van de 0.  El riesgo de presentar diabetes para un gemelo idéntico de un paciente con diabetes tipo 1 es de aproximadamente el 36%. 20 110 .19  En cuanto a los anticuerpos en la detección del riesgo de diabetes  Los anticuerpos anti insuina se encuentran en el 100% de los niños menores de 5 años antes del debut y tienden a tener correlación de riesgo en parientes de primer grado de consanguinidad  Los anticuerpos anti GAD65 son presentes en el 70 a 80% y anti ICA se encuentran en el 60% de los pacientes en el debut de la enfermedad  Se debe contar con al menos dos anticuerpos en familiares o en pacientes con hiperglucemia en quienes se desea conocer el riesgo de desarrollar diabetes.1% de los hijos).9.11-13 • Se ha descrito una variación estacional en la presentación de nuevos casos.14-16 • A pesar de agregación familiar no hay ningún patrón de herencia reconocible. especialmente en el grupo de los menores de 5 años.000 en Fiji a 37.países .7 • Hay dos picos en la edad de inicio. con el pico en los meses de invierno. las tasas de incidencia muestran una estrecha correlación con la frecuencia de genes HLA de susceptibilidad en la población general.6 • En Europa.

la ADA y la OMS llegaron a conclusiones similares.1). la OMS han elaborado los criterios diagnósticos y un sistema de clasificación de la diabetes Mellitus. y.1. o que están desarrollando. independientemente de su etiología. En 1997. la diabetes Mellitus pueden ser clasificados por la fase de acuerdo con las características clínicas. En 1985 la OMS modificó ligeramente sus criterios para que se acercaran más con los valores del NDDG. Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1 El estadío clínico de la diabetes. • Diabetes Mellitus. el US National Diabetes Data Group (NDDG). La OMS convocó una consulta sobre el mismo tema en diciembre de 1996 y publicó estos en 1998 (Tabla 1. en 1980.4. Regulación alterada de la glucosa (glicemia en ayunas alterada o alteración de la tolerancia a la glucosa).20 Los términos diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID) y diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID) ya no se utilizan pues todas las formas de diabetes pueden requerir insulina en algún momento. cada persona podrá pasar de una etapa a otra en cualquier dirección. 4.3.2. Asimismo. Esto trajo orden a una situación caótica en la cual variaba la nomenclatura y los criterios diagnósticos mostraban enormes variaciones usando diferentes cargas de glucosa orales. En 1979. incluso en ausencia de información relativa a la etiología subyacente. 111 . refleja los nuevos conceptos que la diabetes avanza a través de varias etapas clínicas en su historia natural: • • Normoglicemia. la American Diabetes Association (ADA) publicó sus recomendaciones sobre nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes. Clasificación de la diabetes.1 La nueva clasificación incluye tanto las etapas clínicas como los tipos etiológicos de la diabetes Mellitus y otras categorías de hiperglucemia. Las personas que tengan. En general.

112 . los defectos mitocondriales. No se incluyen las formas de destrucción o falla de las células beta a las cuales se pueden asignar causas específicas (por ejemplo. La diabetes relacionada con malnutrición se ha eliminado en la nueva clasificación.4. El fenotipo delgado de diabetes Mellitus tipo 2 en adultos que se encuentra en Japón y el subcontinente Indio puede ser muy diferente de la forma más característica de tipo 2 que se encuentra en blancos caucásicos que se asocia con un aumento de la grasa visceral. ya que puede observarse en cualquier trastorno hiperglucémico. y no es en sí misma diabetes. así como aquellos para los que no se conoce una etiología o una patogenia (es decir. Sin embargo no hay suficiente información disponible para caracterizar esas variantes por separado. La intolerancia a la glucosa está clasificada como un estadio clínico de la regulación alterada de la glucosa. la fibrosis quística. Clasificación Etiológica de la Diabetes La clasificación por etiología resulta de una mejor comprensión de las causas de la diabetes mellitus. La diabetes gestacional ahora abarca a los grupos anteriormente clasificados como intolerancia a la glucosa gestacional y diabetes Mellitus gestacional. casi siempre con una importante contribución de la resistencia a la insulina.1 La diabetes tipo 1 comprende los casos que se deben principalmente a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos y son propensos a la cetoacidosis. La diabetes tipo 2 incluye la forma común de diabetes en los adultos que es el resultado de defectos en la secreción de insulina. pero por debajo del nivel de diagnóstico de la diabetes. idiopática). El tipo 1 incluye los casos atribuibles a un proceso autoinmune.4.). Un estadío clínico de glicemia en ayunas alterada se ha introducido para clasificar a las personas que tienen valores de glucosa en ayunas por encima del rango normal. etc.

Tabla 5 Clasificación Etiológica de los Desordenes de la Glicemia1 Tipo 1 (destrucción de células beta.2) Diabetes gestacional Autoinmune Idiopática Tabla 6 Otros Tipos Específicos de Diabetes1 Defectos genéticos de la función de células beta • • • MODY 1-6 Mutación de ADN mitocondrial Otros Resistencia a la insulina tipo A Síndrome de Donohue Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Otros Pancreatopatía fibrocalculosa Pancreatitis Trauma/pancreatectomía Agenesia Fibrosis quística Hemocromatosis/talasemia Pancreatectomía por Hiperinsulinismo Congénito Síndrome de Cushing Defectos genéticos de la acción de la insulina • • • • • Enfermedades del páncreas exocrino • • • • • • • Endocrinopatías • 113 . que lleva a deficiencia absoluta de insulina) • • Tipo 2 (puede variar desde una predominante resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con o sin resistencia a la insulina) Otros tipos específicos (véase la Tabla 1.

streptozotocina. Distrofia miotónica. Down. interferón alfa. hormona del crecimiento. diazóxido. Vacor. Prader-Willi. otros) Resistencia a la insulina (glucocorticoides. ciclosporina. porfiria Formas raras de diabetes mediada por la inmunidad • • • • • Otros síndromes genéticos • 114 . otros) Inducida por medicamentos o químicos • • Infecciones • • • Rubéola congénita Citomegalovirus Otras Síndrome autoinmune a la insulina (anticuerpos contra la insulina) Anticuerpos contra el receptor de la insulina Síndrome de la ‘persona rígida’ Deficiencias autoinmunes poliendocrinas (SAP I y II) Otras Wolfram. Klinefelter. Laurence-Moon-Biedl.• • • • • • Acromegalia Feocromocitoma Glucagonoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Otras Deficiencia de insulina (aloxan. L-asparaginasa. Turner. ataxia de Friedreich. tacrolimus.

5. ketonuria y comúnmente con cetoacidosis.4. La diabetes en la infancia frecuentemente se presenta con síntomas graves. El diagnóstico usualmente se confirma rápidamente por medición de una elevación marcada del nivel de glucosa en sangre.1. De acuerdo con estos criterios. se puede hacer el diagnóstico de diabetes si: • • Los signos y síntomas característicos están presentes. Una PTOG no debe realizarse si la diabetes puede ser diagnosticada mediante los criterios del ayuno. ambos criterios de glicemia antes mencionados deben cumplirse y repetirse en otro día para poder hacer un diagnóstico de diabetes. el tratamiento es urgente. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes 4. y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 11. al azar o post-prandial. En presencia de síntomas leves. el diagnóstico de la diabetes nunca se debe hacer sobre la base de un solo valor anormal de glucosa en sangre.5.0 mmol/L (126mg/dl). (Véase el capítulo 2) En ausencia de síntomas de diabetes. En esta situación. niveles de glucosa en sangre muy elevados. Y La presencia o ausencia de síntomas.1 mmol/L (200mg/dl). Esperar otro día para confirmar la hiperglucemia no es adecuado para el diagnóstico en tales circunstancias. 115 . Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos para la diabetes se basan en: 1 • • Mediciones de la glicemia.1. ya que puede resultar una excesiva hiperglucemia. 2 horas postprandial y/o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Diagnóstico de DM 1 4.1. Y La concentración de glucosa en plasma venoso en ayunas es mayor o igual a 7. El diagnóstico puede requerir observación continua con una medición de glicemia en ayunas. glucosuria marcada.5.

Si aún existe duda. 4. es más fácil monitorear al niño o adolescente con regularidad con análisis de orina para la glicosuria y realizar una glucosa plasmática en ayuno.1 Tabla 7 Criterios de la OMS para el Diagnóstico de la Diabetes Mellitus y Otras Categorías de Hiperglucemia Concentración de glucosa. Si existe duda. o pruebas de sangre postprandiales para detectar la hiperglicemia. deben repetirse las pruebas hasta que el diagnóstico quede establecido. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada en la elaboración del diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.2. mg/dl Sangre venosa completa Diabetes Mellitus: En ayuno O 2 horas post carga de glucosa o ambos Intolerancia a la Glucosa (IGT): En ayuno Y 2 horas post carga de glucosa Alteración de la Glicemia en Ayuno (IFG): En ayuno Y (si se mide) 2 horas post carga de glucosa <120 <140 <140 ≥100 y <110 ≥100 y <110 ≥100 y <126 ≥120 y <180 ≥140 y <200 ≥140 y <200 <110 <110 <126 ≥180 ≥200 ≥200 ≥110 ≥110 ≥126 Sangre capilar completa Plasma venoso* 116 .1.5.

ayuno ≥126. • Se prefiere usar los niveles de glucosa en plasma venoso en lugar de usar niveles en sangre entera o capilar para los cuales se utilizan criterios diferentes (véase la Tabla 1. • Las mediciones de glucosa se deben realizar en un laboratorio utilizando instrumentos de laboratorio con certificada Asociación Americana de Diabetes en lugar de glucómetros de uso doméstico. • Las muestras de sangre deben recogerse usando oxalato de sodio.* Valores correspondientes (mg/dl) para plasma capilar son: para Diabetes Mellitus. 2h ≥160 y <220. y si se mide a 2h <160. ayuno <126. La PTOG debe ser realizada estrictamente bajo las siguientes condiciones: El niño o adolescente no debe estar sufriendo de cualquier enfermedad concomitante evidente. una niña con síndrome de ovario poliquístico. La dosis de glucosa utilizada en la PTOG es de 1. Esto es necesario ya que la presencia de células reduce los niveles de glucosa en un 5% por hora a temperatura ambiente. un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de un grupo étnico de alto riesgo para diabetes tipo 2. Otra alternativa es que la muestra sea tomada en tubos con fluoruro de sodio o yodoacetato sódico. para IFG. o usando cualquier medicamento que se sepa que afecta los niveles de glucosa en la sangre. Los escenarios clínicos típicos incluyen un adolescente obeso con acantosis nigricans.3). 2h ≥220. ayuno ≥110 y <126. que inhiben la glicólisis y previenen el metabolismo de la glucosa por las células.1 La carga de glucosa (o hidrolizado parcial de almidón de contenido equivalente de carbohidratos) se administra en 250-300ml de agua durante un período de 5 minutos. • 117 . EDTA de sodio/potasio o heparina como anticoagulantes y ser centrifugadas inmediatamente o mantenerse en hielo si hay demora.75 g/kg de peso corporal hasta un máximo de 75g. La PTOG se utiliza con mayor frecuencia en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o un adolescente con sospecha de tener síndrome metabólico o diabetes tipo 2. para IGT.

A pesar de que los niños tienden a tener niveles más bajos de glucosa en sangre que los adultos. Interpretación de la PTOG El principal cambio recomendado por la OMS y la ADA en la revisión de los criterios diagnósticos para la diabetes Mellitus es la reducción del valor diagnóstico de la glucosa plasmática venosa en ayuno a una concentración normal menor de 100 mg/dl considerándose diabetes la glicemia de ≥ 126mg/dl. 4.3. • Tanto IFG como IGT indican intolerancia a la glucosa. por la variabilidad misma de la prueba. mientras que ITG es una medida dinámica de la intolerancia a los carbohidratos después de una carga de glucosa estandarizada. Se recomienda que se usen los niveles de plasma venoso para mayor consistencia.0 mmol/L 118 . los criterios de la PTOG para hacer el diagnóstico de la diabetes Mellitus en niños y adolescentes son los mismos que para los adultos. y/o • Glucosa en plasma venoso elevada a las 2 horas (≥200mg/dl).1. 21 Es importante señalar que se aplican distintos criterios para la sangre capilar completa.55 mmol/L (100mg/dl) y <7. Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno ≥ 5. pero no son equivalentes en el sentido en que miden distintos parámetros. IFG es una medida de la perturbación del metabolismo de los carbohidratos en el estado basal. sangre venosa de completa y plasma venoso.0 mmol/L (126mg/dl) tienen alteración de la glicemia en ayuno (IFG).5. una glicemia basal tiene una variabilidad alta por lo que pacientes diabéticos pueden tener resultados diferentes en sus valores de glicemia en ayuno. Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno <7. La dieta de los 3 días anteriores debe ser rica en carbohidratos.• • La prueba debe ser realizada en la mañana después de un ayuno nocturno.1. es decir: Glucosa en plasma venoso elevada en ayuno (≥126mg/dl).

IA-2.5. como anticuerpos contra antígenos de células de islote. En situaciones limítrofes de diagnóstico la presencia de marcadores autoinmunes. la PTGIV se utiliza para obtener medidas de la sensibilidad a la insulina.4.1 mmol/L (200mg/dl) se clasifican como pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT). En estudios intervencionistas sobre diabetes tipo 1.6. por lo que estos pacientes deben derivarse a la Urgencia Médica a evaluación puesto que pueden debutar con hiperglucemia y cetoacidosis rápidamente si no cuentan con manejo apropiado y en este escenario se trata de un caso de diabetes tipo 1 en debut. El uso principal de la PTGIV es medir la respuesta temprana de insulina posterior a una carga de glucosa por vía intravenosa. En estudios sobre el síndrome metabólico.1. mientras que en la diabetes tipo 2 generalmente están elevados. pero pueden ser de utilidad en la evaluación de un cuadro hiperglucémico en un familiar sin síntomas.8 mmol/L (140mg/dl) y <11. anti insulina y GAD son útiles para la confirmación de la diabetes tipo 1. En la diabetes tipo 1. Su interpretación puede ser difícil. la respuesta a la PTGIV ayuda a determinar la reserva de insulina en los individuos pre-diabéticos con marcadores autoinmunes elevados. Es importante tener en cuenta que la hiperglucemia en un paciente menor de 15 años. esto es importante en el diagnóstico diferencial de niños obesos que debutan con hiperglucemia y síntomas de diabetes. Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV) La PTGIV es una herramienta de investigación. 4. Síndrome Metabólico Aunque no hay consenso internacional sobre la definición del síndrome metabólico. la utilización de la glucosa y de la función de las células beta.23 4. pero costosos y no muy prácticos en la rutina dado el tiempo que demoran los resultados. (ICA).(126mg/dl) y valores a las 2 horas de la PTOG entre ≥7. la insulina y los niveles de péptido C medidos durante la PTOG son bajos para los niveles de glucosa en sangre. en pediatría sin embargo se han realizado algunos intentos para diagnosticar el síndrome 119 . debe asumirse primero como una deficiencia de insulina.

Tienen historia familiar considerable de diabetes tipo 2. 4. obesidad e hipercoagulabilidad). se considera que el índice de masa corporal. La doctora de Ferranti utilizando los resultados del NHANES III ha propuesta la siguiente clasificación de síndrome metabólico en pediatría con 3 o más de los siguientes criterios incluida obesidad. 59: Hipertrigliceridemia (> p75 para niños y >p85 para niñas). Triglicéridos. representando aproximadamente el 5% de la diabetes en este grupo de edad. dislipidemia y.24 La etiología es desconocida. La posibilidad de diabetes tipo 2 debe ser considerada en niños y adolescentes que: • • • • Son obesos. HDL menor de 45 mg/dl Intolerancia de ayuno a los carbohidratos Circunferencia abdominal mayor del percentil 90 Presión arterial mayor de percentil 90 • • • • • Las personas con hipertensión. presión arterial. cintura abdominal y presencia de acantosis deben ser usados para definir la presencia o no de insulino resistencia y compromiso metabólico. Pertenecen a un grupo étnico de alto riesgo para diabetes. tabaquismo.7.metabólico o el cuadro de insulino resistencia. 120 . en general. con o sin hiperglucemia. tienen un alto riesgo de enfermedad macro vascular. Diabetes Tipo 2 La diabetes de tipo 2 está aumentando rápidamente en los niños y adolescentes. El manejo de estos pacientes debe incluir el control de la glucosa en sangre. los valores de colesterol HDL. y la reducción de los otros factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia. la ventaja de este enfoque es que los valores del NHANES III están discriminados por grupos poblacionales y están definidos para población latina americana58. Producen poca o ninguna ketonuria. Puede haber resistencia a la insulina predominantemente con una deficiencia relativa de insulina o un defecto predominantemente secretor (no mediado por inmunidad) con o sin resistencia a la insulina. hipertensión. obesidad central.

27.25 Una historia familiar positiva para diabetes tipo 2 está presente en más del 80%. El tratamiento es difícil debido a la cronicidad y la necesidad de incorporar cambios en el estilo de vida. los indios Pima de Arizona. Ejercicio y estilo de vida saludable. El aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 está asociado con la epidemia de la obesidad. Los principios del tratamiento de la diabetes tipo 2 en pediatría son: 28 • • • Reducción de peso si el paciente es obeso. Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes se producen con tanta frecuencia. los indios y los las comunidades originarias del subcontinente Indio.• Muestran evidencias de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico). Dieta controlada en carbohidratos y grasas. isleños del Pacífico. Isleños del Estrecho de Torres).25 Algunos factores del estilo de vida como el sedentarismo y el exceso de alimentación tienen efectos profundos. el tamizaje para las complicaciones debe comenzar en el momento del diagnóstico o poco después. la elevación del riesgo se está viendo en muchas otras poblaciones (por ejemplo. 28 Puede ser la causa subyacente de la hiperglucemia asociada con infecciones y enfermedades graves en algunos pacientes (ver Hiperglucemia 121 . Aunque varios grupos étnicos indígenas tienen riesgo elevado de diabetes tipo 2 (por ejemplo. afro-americanos.31 El riesgo de complicaciones macrovasculares también está aumentado y refleja el síndrome metabólico subyacente en la diabetes tipo 2. y tanta gravedad como en la diabetes tipo 1. aborígenes australianos. Los gemelos idénticos tienen una tasa de concordancia para diabetes tipo 2 cercana al 100%. tanta rapidez. africanos.29 Debido a que la diabetes tipo 2 puede tener una fase asintomática prolongada. de Estrés). indígenas Cree-Ojibee en Canadá. chinos. árabes e hispano-americanos).26 La diabetes tipo 2 suele ser asintomática. pero puede presentarse con cetosis e incluso cetoacidosis leve a moderada.

32 4. 30. como se ha descrito anteriormente. está justificado siempre que la persona esté adecuadamente informada y asesorada. Otros Tipos de Diabetes La posibilidad de otros tipos de diabetes debe ser considerada en niños y adolescentes que: • • Tengan una historia familiar de diabetes autosómica dominante. lo que ocurra primero.28 La OMS indica que el tamizaje oportunista. 28. o características sindromáticas. hay programas de tamizaje anual tomando muestras de glicosuria en los colegios).1. 122 . dislipidemia.8. Tengan condiciones asociadas como sordera. 4.32 No hay ninguna indicación de tamizaje al azar. • Hayan estado expuestos a medicamentos que causen resistencia a la insulina o sean tóxicos para las células beta. • Tengan una marcada resistencia a la insulina o requieran poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial. Tamizaje para Diabetes Tipo 2 El tamizaje de la población para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes no puede justificarse debido a su baja prevalencia (en Japón. sin embargo. Ocasionalmente insulinoterapia. El tamizaje específico (glucosa plasmática en ayuno o 2 horas postprandial) se recomienda en caso de presencia de factores de riesgo y es discutido en detalle en la guía de diabetes tipo 2. 31 El Panel de Consenso de la ADA recomienda que las investigaciones en pacientes de alto riesgo deben hacerse cada 2 años a partir de los 10 años o al comienzo de la pubertad. Control de factores de riesgo asociados (hipertensión.• • • Metformina. tabaquismo).7. atrofia óptica. y el sistema de atención en salud tenga la capacidad de manejo de casos positivos.

34 MODY X – otras. 34 • • • • Inicio antes de los 25 años.34 MODY 4 – mutaciones del Factor Promotor de Insulina-1 (IPF-1) en el cromosoma 7. • • MODY 1 – mutaciones del Factor Nuclear Hepático-4_ (HNF-4_) en el cromosoma 20. un bajo riesgo de complicaciones de la diabetes y es posible que no requieran tratamiento (a menos que sean homocigotos para esta alteración). Los pacientes con MODY 2 tienden a presentarse tarde. Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) La diabetes tipo MODY es un trastorno con las siguientes características: 33.34 MODY 5 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 17.33.33. Diabetes Mellitus que no produce cetosis. Herencia autosómica dominante. La glucokinasa es una enzima que parece funcionar como el sensor de glucosa de la célula beta.34 • • • • • 123 .34 MODY 2 – mutaciones del gen glucokinasa (GCK) en el brazo corto del cromosoma 7.8. Los pacientes homocigotos tienen aplasia pancreática. 34 Existe una gran variación en el grado de hiperglucemia. 33. Estos pacientes tienen un defecto severo en la secreción de insulina y presentan hiperglucemia grave. El diagnóstico genético es posible hoy en día. Aparte de MODY 2. todas heredadas de forma dominante. todas las demás formas de MODY se deben a mutaciones en factores de transcripción. la necesidad de insulina y el riesgo de complicaciones. 34 Es probable que se definan en el futuro otras causas genéticas para el fenotipo MODY.33.4.1. pero costoso de obtener. Defecto primario en la función de las células beta pancreático.33.33.33.34 MODY 6 – mutaciones del Factor de Diferenciación Neurogénica-1 (beta 2NeuroD1). e incluye al menos 6 formas.33. tener hiperglucemia leve. La diabetes tipo MODY es genéticamente heterogénea.34 MODY 3 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 12.33.

Diabetes Mitocondrial La transmisión materna de mutaciones del ADN mitocondrial (mtADN) puede dar lugar a la diabetes heredada por línea materna.34 • Reemplazo de insulina. diabetes Mellitus. Alteraciones psiquiátricas.3.2 años).2. Las complicaciones son raras en MODY 2. Diabetes insípida (edad mediana de presentación: 14. atrofia óptica. sordera) es una rara enfermedad autosómica recesiva asociada a la degeneración no autoinmune de las células beta pancreáticas. Atrofia óptica (edad mediana de presentación: 13.Los adultos con MODY son susceptibles de sufrir las mismas complicaciones micro y macrovasculares que sufren los pacientes con diabetes tipo 2. la evidencia más fuerte apunta a una sustitución puntual de nucleótidos en la posición 3243 (A a G) en el tRNA mitocondrial del gen (leu (UUR)). La diabetes mitocondrial habitualmente se 124 . Síndrome de Wolfram El síndrome de Wolfram (diabetes insípida.35 El gen Wolfram (WSF-1) ha sido clonado y se encuentra en el cromosoma 4. Otras manifestaciones son más variables e incluyen: • • • • • • • Diabetes Mellitus (edad mediana de presentación: 8.1 años). 34 Los principios del manejo de MODY son los mismos de la diabetes tipo 2: • • • • Reducción de peso si el paciente es obeso.1). 4. Ejercicio y estilo de vida saludable. Aunque se han encontrado varias mutaciones. Sordera neurosensorial (edad mediana de presentación: 15 años). Degeneración neurológica (con atrofia del SNC en la RNM).8. Dieta controlada en carbohidratos y grasas. Muerte (edad mediana: 28 años). 4.33. Generalmente la diabetes Mellitus es la primera manifestación y todos los casos reportados tienen también atrofia óptica.8. Sulfonilurea y Metformina (MODY 3 puede ser sensible a dosis bajas de sulfonilureas).

36 4. Inicialmente las dosis de insulina son pequeñas (suplementos en lugar de reemplazo total de insulina).37 Aproximadamente la mitad de los casos son temporales y se han asociado con isodisomía del cromosoma paterno 6.41 4.39 Los casos permanentes se asocian con aplasia pancreática. Fibrosis Quística y Diabetes La diabetes en la fibrosis quística se debe principalmente a la deficiencia de insulina. Diabetes Neonatal La hiperglucemia insulino requiriente en el primer mes de vida se conoce como diabetes Mellitus neonatal.000 nacimientos) puede estar asociada con restricción del crecimiento intrauterino.5. la terapia con insulina temprana (antes de la aparición de síntomas de hiperglucemia) puede proporcionar efectos metabólicos beneficiosos para el crecimiento.8. puede contribuir a la resistencia a la insulina. la resistencia a la insulina secundaria a infecciones y medicamentos (broncodilatadores y glucocorticoides) puede contribuir de forma significativa durante la enfermedad aguda. pero con el tiempo se necesitará terapia continua en la mayoría de los casos. La diabetes tiende a producirse tarde en el transcurso de la enfermedad.4. deficiencia absoluta de glucokinasa (cromosoma 7)40 y mutaciones del gen FOXP3 (gen regulador de células T) como parte del síndrome IPEX. 45 125 .38.8. mutaciones del Factor Promotor de la Insulina-1 (cromosoma 7).asocia con sordera neurosensorial y se frecuentemente se presenta con falla no autoinmune progresiva de las células beta. La aparición de la diabetes es un signo de mal pronóstico. Las recomendaciones de tamizaje varían desde tomar un nivel aleatorio de glucosa en sangre cada año en todos los niños con fibrosis quística ≥14 años de edad. si está presente. La diabetes no controlada interfiere con la respuesta inmune a la infección y promueve el catabolismo.42.42 La cirrosis intercurrente. Sin embargo. generalmente en la adolescencia y la adultez temprana. 43 Inicialmente la terapia con insulina puede sólo ser necesaria durante las infecciones respiratorias agudas. Esta enfermedad poco frecuente (1/400. el peso y la función pulmonar. hasta realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa anualmente en todos los >10 años de edad.44. En algunos pacientes.

4. dexametasona 24 mg/día). trauma craneoencefálico. Diabetes Inducida por Medicamentos Los escenarios más frecuentes para la aparición de diabetes inducida por medicamentos ocurren en neurocirugía. suficiente para causar una forma transitoria de la diabetes. la incidencia de progresión a diabetes franca varió de 0% a 33%. La L-asparaginasa generalmente provoca una forma reversible de diabetes. Por lo general es transitoria y no debe considerarse como un diagnóstico de diabetes.7. e identifica las lesiones traumáticas. sobre todo si se asocia con altas dosis de glucocorticoides. ninguno había desarrollado diabetes después de una media de seguimiento de 3. En neurocirugía. 49 4. Esto se verá exacerbado si se dan grandes cantidades de dextrosa por vía intravenosa para la diabetes insípida. las convulsiones febriles y la elevación de la temperatura corporal (>39 grados) como las condiciones asociadas más frecuentemente. En oncología. cirugía. ciclosporina o tacrolimus (FK506) puede estar asociados con la diabetes.8. u otro tipo de estrés. infección. altas dosis de glucocorticoides. Una infusión intravenosa de insulina es la mejor manera para controlar la hiperglucemia.46 El tacrolimus y la ciclosporina pueden causar una forma permanente de diabetes.1 Un estudio extenso describe la ocurrencia de hiperglucemia de estrés hasta en un 5% de los niños que se presentan a un departamento de urgencias por enfermedad aguda.48. En la medicina de trasplantes.5 años. aunque los diabéticos tipo 1 pueden debutar ante estos cuadros de estrés. posiblemente debido a la destrucción de células beta. dificultad respiratoria.8. los protocolos que emplean L-asparaginasa. quimioterapia e inmunosupresión post-trasplante.51-56 Los niños que desarrollan 126 . y provocar una deficiencia relativa de insulina.6. la diabetes es cíclica y asociada a los ciclos de la quimioterapia. la diabetes secundaria ocurre de forma más frecuente con el uso de altas dosis de glucocorticoides y tacrolimus. Hiperglucemia Asociada al Estrés La hiperglucemia asociada al estrés es la hiperglucemia detectada en la presencia de fiebre. En otros estudios más pequeños. El estrés de la cirugía puede sumarse a la resistencia a la insulina inducida por el medicamento.47 Con frecuencia. se utilizan dosis altas de dexametasona con frecuencia para evitar el edema cerebral (por ejemplo.50 De 41 niños con hiperglucemia asociada al estrés. que suele ser transitoria.

4 por 100.1.1 . tener condiciones asociadas.8. junto con la medición de péptido C y de anticuerpos anti islotes.57(T.53 4.16(IV) La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 126 mg/dl.1(T) Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0.C) • En casos difíciles se puede utilizar la medición de insulina basal o estimulada luego de carga de glucosa.1(T) • Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia familiar autosómica dominante de diabetes. o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos para las células beta o causan resistencia a la insulina.1. y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl. tales como sordera.6. atrofia óptica o características sindromáticas.37. Recomendaciones y Principios • • • El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los criterios de la OMS (1999).57(T.0005.hiperglucemia sin una enfermedad grave tienen más probabilidades de desarrollar diabetes que aquellos que tienen hiperglucemia en respuesta a una enfermedad grave. Los anticuerpos contra células del islote y auto anticuerpos contra insulina tienen un alto valor predictivo positivo para la diabetes tipo 1 en niños con hiperglucemia de estrés. tener resistencia a la insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial. La detección de auto anticuerpos anti pancreáticos es un método útil y práctico de seguimiento. 127 .9. anti insulina o anti GAD para evaluar el tipo de diabetes que presenta el paciente.C) • La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.53 El seguimiento de los pacientes con historia de hiperglucemia asociada al estrés varía de hospital a hospital.

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Tipificación del HLA. Fases de la Diabetes La diabetes tipo 1 se caracteriza por: • • • • Diabetes pre clínica.DQB1*0602. Riesgo de progresión a diabetes Los marcadores genéticos que confieren un riesgo aumentado o disminuido incluyen: a) HLA DR3 . 5. La autoinmunidad contra el islote puede ser transitoria y un anticuerpo elevado por sí solo tiene poco valor pronóstico.5. Remisión parcial o ‘luna de miel’. Los parámetros actuales que ayudan a definir la fase pre clínica incluyen: • • • Auto anticuerpos contra células del islote.DQB1* 0201 (genotipo susceptible). 5. • • Auto anticuerpos contra la insulina. Auto anticuerpos IA2 (también conocido como ICA 512 o contra la fosfatasa de la tirosina). Diabetes pre clínica La diabetes pre clínica se refiere a los meses o años anteriores a la presentación clínica de la diabetes tipo 1 cuando anticuerpos anti-islote pueden ser detectados como marcadores de autoinmunidad contra la célula beta. c) HLA DR2 . Además de estos marcadores inmunológicos.DQB1* 0602 (genotipo protector).2. b) HLA DR4 . Auto anticuerpos contra la carboxilasa del ácido glutámico (isoforma 65K GAD).DQA1*0102 .DQA1*0301 . entonces: 134 .1-3 Si una persona es menor de 45 años y no tiene HLA DR2 DQA1*0102 .1. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada. el riesgo de diabetes tipo 1 puede ser determinado por marcadores genéticos. Presentación de la diabetes.DQB1* 0302 (genotipo susceptible).DQA1*0501 . Capítulo 2.

8 • El Diabetes Prevention Trial (DPT). por ahora las conclusiones no pueden definir estrategias para implementación de vacunas en diabetes o uso de células madre hasta considerar los desenlaces finales y la evolución de estos pacientes en un sentido holístico que incluya no solamente la respuesta en el manejo de la diabetes tipo 1 8. controlado con placebo. ni la intervención en la fase pre clínica deben ocurrir por fuera del contexto de estudios clínicos. aleatorizado. Sin embargo hay resultados preliminares en estudios con células madre en pacientes con diagnóstico reciente y sin cetoacidosis en el debut.4 • La elevación de dos o más anticuerpos contra el islote sin alteración de la primera fase de liberación de insulina confiere un riesgo del 25-50% durante los próximos 5 años.7 Las personas que resulten positivos para los marcadores inmunológicos o genéticos de la diabetes tipo 1 deben tener acceso a asesoramiento y a centros que participen en la intervención y en otros estudios.• Una alteración de la primera fase de liberación de insulina en la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa confiere un riesgo del 60% durante los próximos 5 años. El estudio de GAD aluminio en pacientes diabéticos. Los estudios intervencionistas deben estar registrados como parte de una red internacional de investigación y la información sobre los estudios en curso debe ser de fácil acceso. doble ciego. un estudio intervencionista multinacional.9. los pacientes estuvieron libres de terapia con insulina entre 1 y 35 meses.5.6 Ni el tamizaje de cualquier población. todos los ensayos clínicos que intentan impedir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 en los pacientes de alto riesgo han sido infructuosos. Los más importantes de estos estudios intervencionistas son: • El European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT). no demostró disminución en los requerimientos de insulina y además los valores de péptido C disminuyeron más en el grupo de tratamiento que en el grupo control. en el cual la nicotinamida no retrasó ni previno la aparición de diabetes tipo 1 en parientes de primer grado con alto riesgo.7 Hasta la fecha. en el cual la terapia con dosis bajas de insulina subcutánea no retrasó ni previno la aparición de diabetes clínica en parientes de 135 . como estrategia para disminuir los requerimientos de insulina y disminuir la destrucción de la célula Beta.

4 En el Diabetes Prevention Trial (DPT). Los niveles bajos de infección intercurrente y una mejor higiene pueden estar asociados con un mayor riesgo. posterior a lo cual reiniciaron el uso de esta25. cuando los individuos de alto riesgo fueron seguidos.11. Las pruebas de glucosuria y cetonuria con tira reactiva proveen una herramienta sencilla y sensible para la exclusión de la diabetes con presentación atípica. polidipsia y pérdida de peso durante 2-6 semanas no suele suponer una dificultad para el diagnóstico. Una medición de glucosa en la sangre (glucosa plasmática >200mg/dl) confirmaría el diagnóstico. en el cual en diabéticos tipo 1 dentro de las 6 semanas del diagnóstico con debut sin cetoacidosis y sin historia de uso reciente de corticoides. proteína de leche de vaca y el gluten. Presentación de la Diabetes Tipo 1 El seguimiento prospectivo de las personas de alto riesgo demuestra que el diagnóstico de diabetes tipo 1 se puede hacer en individuos asintomáticos en la mayoría de los casos.9. El hecho de no considerar la posibilidad de diabetes y las presentaciones atípicas pueden dar lugar a un diagnóstico tardío. El único desencadenante ambiental comprobado de la diabetes tipo 1 es la rubéola congénita. Algunos niños pueden tener un inicio rápido de los síntomas y presentarse a los pocos días en cetoacidosis diabética. mostraron elevación de valores de péptido C y buen control glucémico sin requerir uso de terapia con insulina durante 31 meses. La medición de glucosa en sangre capilar debe ser un procedimiento 136 .4 • El estudio de Niveles de niveles de péptido C e independencia de insulina después de transplante de células madre en diabéticos tipo 1 publicado en abril de 2009. 12 5. mientras que otros pueden tener un inicio lento de los síntomas en un periodo de varios meses. el 73% de los participantes que fueron diagnosticados con diabetes eran asintomáticos.primer grado.4 Un niño con la presentación clásica de poliuria en aumento. Estudios internacionales siguiendo niños de alto riesgo desde el nacimiento están investigando los posibles desencadenantes y los factores de protección. la caseína.3. 10 Otros factores desencadenantes ambientales posibles son infecciones con enterovirus (especialmente Coxsackie y ECHO).

moteado y cianosis periférica). Vómito frecuente. mala circulación periférica. 5. Infecciones cutáneas recurrentes. Hipotensión (un signo tardío y raro en niños con cetoacidosis diabética).2. Shock (taquicardia. Pérdida de peso crónica o inadecuada ganancia de peso en un niño en crecimiento. Presentaciones de emergencia La presentación de emergencia usual de la cetoacidosis diabética en un niño o adolescente comprende las siguientes características clínicas: • • • • • • Deshidratación severa. Estas condiciones deben alertar al médico en la posibilidad de un cuadro de diabetes tipo 1 no diagnosticado previamente.1. Poliuria que continúa a pesar de la deshidratación. que puede ser diagnosticado erróneamente como una infección de vías urinarias o el resultado de la ingesta excesiva de líquidos. 5. Pérdida de peso debido a la pérdida de líquidos y el desgaste de músculo y grasa.3. Emesis. especialmente en niñas pre púberes. • • • • • Candidiasis vulvovaginal.disponible en un centro de atención donde pueda consultar un niño con cuadro de poliuria. Presentaciones de inicio de diabetes que no necesariamente representan una emergencia Estas presentaciones incluyen: • Aparición reciente de enuresis en un niño previamente entrenado en el uso del baño. polidipsia o pérdida de peso.3. 137 . Irritabilidad y deterioro del rendimiento escolar. que puede ser diagnosticado erróneamente como gastroenteritis.

• • • Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis. semicomatoso o rara vez comatoso). la cetoacidosis diabética es fatal.3. La terapia es urgente y la derivación a servicios especializados es esencial. La emesis se puede diagnosticar erróneamente como gastroenteritis o sepsis. • El dolor abdominal asociado con la cetoacidosis puede simular un abdomen agudo y conducir a la remisión a un cirujano.3. La hiperventilación de la cetoacidosis diabética (respiración de Kussmaul) se caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiración. 5. Sin tratamiento. • Alteración del estado de conciencia (desorientado. • • • La poliuria y enuresis pueden ser mal diagnosticadas como infección de vías urinarias. Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío Las siguientes situaciones pueden resultar en un diagnóstico tardío de la cetoacidosis diabética: • Los niños muy pequeños se pueden presentar en cetoacidosis severa a causa de una más rápida aparición de la deficiencia severa de insulina13 y porque no se consideró el diagnóstico temprano. Acetona detectada en el aliento (aliento dulce con olor a frutas). 138 . • La hiperventilación de la cetoacidosis puede ser diagnosticada erróneamente como neumonía o asma (la tos y la disnea ayudan a distinguir estas condiciones de la cetoacidosis diabética). que le da una característica de suspiro. Se puede pensar que la polidipsia es psicógena.

17 En unos pocos niños y adolescentes. a fin de evitar la falsa esperanza de que la diabetes remitiendo espontáneamente. Grupo racial o étnico de alto riesgo. Debido a que las dosis bajas de insulina subcutánea no prolongan la función de las células beta residual en la fase preclínica4. Anticuerpos contra el islote no detectables. es poco probable que lo haga en la fase de remisión parcial.16 La mayoría de estudios definen una fase de remisión parcial cuando el paciente requiere menos de 0. a pesar de las fluctuaciones en la dieta y el ejercicio. Variabilidad metabólica en el registro de glucometrias 5. las necesidades de insulina pueden disminuir hasta el punto de retirar temporalmente la insulina y mantener la normoglicemia. Es importante informar a las familias de la naturaleza transitoria de la fase de remisión parcial.5. los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento. Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’ En aproximadamente el 80% de los niños y adolescentes.4. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico Las características que favorecen el diagnóstico de diabetes tipo 2 en vez de la diabetes tipo 1 al momento del diagnóstico son: 14. Acantosis nigricans. parece poco probable que continuar la insulina prolongue la producción endógena de 139 . Niveles normales o elevados de péptido C y/o insulina. Por lo tanto. 15 • • • • • • • Obesidad. Durante esta fase los niveles de glucosa en sangre son estables dentro del rango normal. Historia familiar significativa de diabetes tipo 2.5 unidades de insulina por kg de peso corporal por día y tiene una HbA1c <7%.5.16 La fase de remisión parcial comienza a los pocos días o semanas del inicio de la terapia con insulina y puede durar de semanas a meses.

que. pero puede ser acelerada por una enfermedad intercurrente. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada La progresión de la fase de remisión parcial a la fase crónica suele ser gradual. El reemplazo con insulina exógena sigue siendo la única forma de terapia de reemplazo para los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.6.22 140 . sin embargo permite que el mantenimiento de las rutinas establecidas para el niño continúen y se dé cabida a otro tipo de terapias que serían deletéreas de no detectarse la pérdida total de la función de la célula beta al final de la luna de miel. La cetoacidosis en la presentación18 y la corta edad16 reducen la probabilidad de una fase de remisión prolongada. pero existen importantes riesgos quirúrgicos y la necesidad de inmunosupresión a largo plazo impide su uso en niños y adolescentes. hay evidencia de que ayuda a mantener la secreción de insulina endógena (medida por el nivel de péptido C). a su vez.19 5. 5. Como se mencionó en la sección anterior. El trasplante de páncreas proporciona altas tasas de supervivencia del injerto a 1 año. Trasplante El trasplante de islotes se ha vuelto más exitoso desde la introducción de agentes inmunosupresores menos tóxicos para la célula beta y el perfeccionamiento de técnicas de cosecha para obtener un número suficiente de células beta viables.7.21 La inducción de tolerancia inmunológica sin necesidad de terapia inmunosupresora crónica es un objetivo mayor y el uso potencial de células madre hematopoyéticas para la inducción de la tolerancia y la neogénesis de células beta in vitro es un campo de investigación en expansión. mientras que la terapia intensiva para la diabetes tipo 1 no ha demostrado que prolongue la fase de remisión parcial.insulina.20 El número de pacientes que permanece libre de terapia insulínica disminuye con el seguimiento y son necesarios varios donantes para obtener un adecuado número de células beta para el trasplante. se asocia con un mejor control metabólico.

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PhD. Geneva. Capítulo 3. Manejo Médico Todos los niños y adolescente con diabetes tipo 1. Moraes.1. WHO/NCD/NCS/99. Voltarelli. Part 1:Diagnosis and Classification. {2009} 6. P. retrasar la pubertad y propiciar la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares a largo plazo. B. MD. Carlos E.and its Complications. World Health Organization.3 La calidad y la esperanza de vida pueden verse significativamente reducidas bajo estas circunstancias. incluyendo aquellos que habitan áreas rurales o remotas. Un niño no debe luchar por estos derechos. B. 2 Un manejo médico subóptimo conduce a un mal control de la diabetes que puede afectar el crecimiento. merecen tener acceso a manejo médico óptimo donde se cumplan los estándares mínimos de cuidado. PhD et al. Maria C. MD. Report of a WHO Consultation. Júlio C. JAMA. MD. PhD. L. Ana B.2. Stracieri. 144 . 301. Oliveira. Daniela A. Los profesionales de la salud deben hacer de la promoción de la atención médica para el niño con diabetes tipo 1una de sus principales responsabilidades. 1999. MD.1573-1579. Couri. 27. MD.

En regiones dispersas. es importante que a los niños menores de 15 Kg se les disponga a la mayor brevedad de remisión a un centro de IV nivel de atención donde se disponga de endocrinología pediátrica 5-12.43.4 Estos resultados se producen por una variedad de razones. y que la satisfacción de los padres con la atención ambulatoria y el enlace con la escuela es menor que en los atendidos por los pediatras y endocrinólogos con especial interés en la diabetes en niños.1.13 Las contraindicaciones para iniciar manejo ambulatorio con insulina incluyen: 2. 6. nutricionista y enfermera o educador capacitados para diabetes tipo 1. La importancia de la atención por expertos en el momento del diagnóstico no debe subestimarse. Objetivos del Manejo de la Diabetes Los objetivos del manejo de la diabetes son tener: • • • • Adaptación psicosocial óptima. Control metabólico (glucémico) óptimo. edad más temprana de inicio y grupo socioeconómico bajo son predictores de re-hospitalización. 42. los padres informaron que la atención prestada por médicos sin un interés especial en diabetes resulta en mayor tiempo en el hospital. deberá hospitalizarse para iniciar educación diabetológica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que incluya asistencia psicológica.1. Cetoacidosis diabética. 6. muchas de las cuales son potencialmente prevenibles e identificables por el pediatra y el médico general que asiste la vigilancia y evaluación de estos niños. Un plan individualizado de cuidado de la diabetes que incorpore las necesidades particulares del niño o adolescente y la familia. 14 • • Edad <2 años.Un pobre control metabólico. lo cual puede indicar una mala adaptación a la diabetes. Desarrollo y crecimiento normales. 145 . Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria Todo paciente diabético una vez es diagnosticado. En una encuesta.1.

Los adolescentes. Un educador en diabetes tipo 1. preferentemente. 17-19 Es preciso reconocer que los miembros del equipo de manejo incluyen al paciente con diabetes y su familia. en caso de ser hospitalizados. Un fisiatra o médico deportólogo con conocimiento de rutinas en diabetes Ha sido ha demostrado que el cuidado proveído por un equipo multidisciplinario especializado en diabetes lleva a: 20-25 146 .15 Tras el tratamiento de la acidosis o deshidratación a menudo es posible continuar el manejo en forma ambulatoria. Los niños no deben ser hospitalizados en servicios de adultos.2. Aislamiento geográfico. en caso de que requieran hospitalización. Los miembros del equipo son por tanto: • • • • • • El paciente y su familia. Falta de un equipo de manejo que asegure el seguimiento y evaluación de la adherencia y adquisición de destrezas para el manejo de la enfermedad. Los niños. Un dietista entrenado en diabetes tipo 1.• • • • • • • Deshidratación moderada o severa. Problemas psicológicos o psiquiátricos importantes en la familia. deben ser. Un endocrinólogo pediatra. alojados en pabellones de adolescentes. Los padres siempre deben tener libre acceso a sus hijos en todo momento. El lenguaje u otra dificultad para la comunicación. Un psicólogo/psiquiatra/trabajador social. deben ser admitidos en servicios pediátricos. Ausencia de teléfono en casa. Reacción de duelo intenso en la familia. Los niños y adolescentes deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario entrenado diabetes pediátrica.

la presión arterial. Terapia de reemplazo con insulina. la pubertad. la educación sobre diabetes y nutrición debe ser proporcionada por Educadores en Diabetes certificados y dietistas que han recibido una formación especializada en diabetes pediátrica. Además. Plan nutricional. 19 Un examen más frecuente por el equipo de expertos puede resultar en un mejor control. 6. Educación en Diabetes Idealmente. incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento. Desarrollo más tardío de complicaciones.2 Si la educación especializada en nutrición y diabetes no está disponible. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces al año. Monitoreo de la glicemia. las condiciones asociadas. la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario.2. 18. Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario). el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Fundamentos del Manejo de la Diabetes Los fundamentos del manejo de la diabetes incluyen: • • • • • Educación en diabetes. se debe promover el ejercicio debido a sus efectos beneficiosos sobre el control glucémico y el bienestar general.• • • • • Menos días de hospitalización.26. Mayor nivel de prácticas de auto cuidado de la diabetes. Menor HbA1c. Menores tasas de readmisión.2. las opciones incluyen la transferencia a un centro con la experticia necesaria o la atención compartida con un 147 .3. 27 6. educación y nutrición. Adaptación psicológica y el bienestar de toda la familia.

2 Los siguientes temas deben quedar cubiertos: • • • • • • La causa de la diabetes. Los méritos relativos de la educación individual vs grupal no han sido estudiados.centro capaz de proporcionar este apoyo. 148 . la Fundación Cardioinfantil. el Hospital de la Misericordia. La educación en diabetes puede ser proporcionada en un hospital o en forma ambulatoria si no hay contraindicaciones para asistir a la guardería. el Hospital Pablo Tobón Uribe y El Hospital San Vicente de Paul en Medellín. Técnicas de inyección de insulina. estilo de vida y cultura de cada individuo. etapa de la diabetes. los profesores y el personal en los centros de atención infantil. el Hospital San Ignacio.28 La educación es un proceso continuo y debe proporcionarse al niño o adolescente y su familia en el momento del diagnóstico y cuando sea necesario durante el seguimiento. La educación debe adaptarse a la edad. La educación en diabetes es más que una transferencia de conocimientos y debe aspirar a repercutir en los cambios de comportamiento adecuados necesarios para lograr y mantener el control de la diabetes. el niño y los padres. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces del manejo de la diabetes. Ajuste de la dosis de la insulina. entre otros. Ejercicio. Almacenamiento de la insulina. La Fundación Valle del Lily en Cali. La Fundación Santa Fe en Bogotá. Generalmente la educación inicial en diabetes es con el educador.1. la madurez. como la Asociación Colombiana de Diabetes. La clínica Jorge Piñeros Corpas. pero la educación continuada puede ser en grupo. Medición de la glicemia. La educación en diabetes también debe ponerse a disposición de otros proveedores de atención como los abuelos. La educación debe ser adecuada para la edad y el nivel de desarrollo del niño o adolescente.

Viajes. Tabaquismo (cuando sea apropiado para la edad). prevención y manejo.• • • • • • • • • • • • • • • • Adaptación psicológica y familiar. Véase el Capítulo 5 para obtener detalles de los diversos regímenes de insulina. Manejo de la diabetes durante una enfermedad intercurrente. Conteo de Carbohidratos e índice glucémico Manejo de trastornos de lípidos en Diabetes Prevención de Osteoporosis Ajustes de insulina por ingesta y por glicemia basal Anticoncepción (cuando sea apropiado para la edad). 149 . Principios dietéticos. Terapia de Reemplazo con Insulina Los términos de régimen de reemplazo de insulina ‘tradicional’ e ‘intensivo’ se están convirtiendo en términos históricos y están perdiendo su significado ya que el énfasis se ha desplazado de equiparar la intensidad del manejo únicamente con el número de inyecciones aplicadas. Conducción de automotores (cuando sea apropiado para la edad). Hipoglucemia. Complicaciones de la diabetes (cuando sea apropiado para la edad). Alcohol y drogas (cuando sea apropiado para la edad). El objetivo es lograr el mejor control posible de la glicemia en todos los niños y adolescentes con diabetes.4. Diabetes y ejercicio. 6. Cuidado de los pies.

6. independientemente de la ubicación o el sistema de atención cuando se integra la red rural al sistema de manejo en centros terciarios.32 6. Transición a los Servicios de Adultos La importancia de un proceso eficaz de transición para los adolescentes no puede ser subestimada. En estas situaciones.8. Servicios de Extensión Puede no ser factible proporcionar un equipo multidisciplinario en las zonas rurales y zonas remotas con baja densidad de población y un número muy pequeño de niños con diabetes. el uso de las vacunas contra la influenza y neumococo se deben administrar a niños con diabetes. la atención puede ser proporcionada con éxito por un pediatra/médico con acceso a los recursos. Inmunización Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 sean inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos exista una contraindicación. 31 6. sin limitar el acceso a recursos. Se usó la HbA1c y la incidencia de hipoglucemia grave como medidas de control de la glicemia. 6. Además de las inmunizaciones de rutina. Este estudio confirmó la homogeneidad del control metabólico. La diabetes no es una contraindicación para la vacunación.6.7.5. el apoyo y el asesoramiento de un equipo de endocrinología pediátrica no menos de 3 veces al año en un centro terciario.32. 33 En un estudio de casi 1200 niños con diabetes tipo 1 que viven en Nueva Gales del Sur (NSW) y el Territorio de la Capital de Australia (ACT). insumos educación y vigilancia con periodicidad en los controles. Cuestiones Económicas El manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 conlleva importantes costos de atención en salud tanto en el momento del diagnóstico como en su posterior reingreso al hospital.37 Se encontraron dos estudios pertinentes que abordan el costo de la atención ambulatoria versus la atención hospitalaria en el momento del 150 . no hubo diferencias significativas en el control glucémico entre los de zonas urbanas y los de zonas rurales.30.

Un segundo estudio (también en Canadá) comparó retrospectivamente los gastos de la atención hospitalaria frente a la atención ambulatoria y encontró que los costos para el hospital eran mucho más altos para la atención hospitalaria.. pero no están deshidratados o acidóticos pueden considerarse para manejo en hospitalización de pediatría sin ingreso a Cuidado Intensivo si se dispone de equipos de apoyo en diabetes.14 • Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción para el niño una de sus principales responsabilidades. Recomendaciones y Principios • Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. cetoacidosis recurrente no asociada a mal control médico por parte del paciente y falla en normalizar los valores de glicemia con adherencia al tratamiento11. no hubo diferencia significativa entre los dos modelos de atención. deben tener acceso a tratamiento médico óptimo.2. 6. 41. Se ha evaluado la implementación de esquemas de dosis múltiples de insulina y bomba de insulina. Evidencia B Nivel II ). mayor número de glucometrías.38. 39 De forma universal.9. Un estudio clínico aleatorizado encontró que aunque la atención ambulatoria aumentaba los costos del hospital. principalmente por el aumento de los gastos de enfermería y la exigencia de asistencia telefónica.5-12(I) 151 . ni los costos para los padres y la sociedad.1. meta análisis de estudios que evalúan el incremento de los costos del manejo son claros en mostrar que no hay resultados costo efectivos en lograr metas de hemoglobina glucosilada. esto incluye el acceso a un equipo multidisciplinario de diabetes pediátrico (C. sin embargo el efecto en disminución de costos es claro cuando se incrementa el costo de manejo ambulatorio en pacientes seleccionados. este aumento fue compensado por un ahorro significativo para los padres. sin embargo no se tuvieron en cuenta los costos de educación a enfermeras. con altas tasas previas de re hospitalización o con consultas crónicas a la clínica de diabetes por falla en el manejo y evidencia de hipoglucemias severas frecuentes. incluidos los de las zonas rurales y remotas.14(C) • Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes.diagnóstico. Este estudio fue hecho en el sistema canadiense de atención en salud y puede no ser directamente aplicable a la situación de Colombia. etc. incidencia de hipoglucemias en los grupos de atención de diabetes.

17-19(C) • • El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo. las condiciones asociadas. el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Referencias 1. cetoacidosis. la presión arterial.10.28(I) • La educación debe adaptarse a la edad. Brussels. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education.2. incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento. deshidratación (moderada o severa).14(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil. apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un centro de tercer nivel. International Curriculum for Diabetes Health Professional Education.18.19(C) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos que exista alguna contraindicación. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año.2. los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito por un médico con acceso a los recursos. aislamiento geográfico. Ref Type: Report 152 . la pubertad. estilo de vida y la cultura de cada individuo. 2002. La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación. reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia.(C) La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. el idioma u otras dificultades de comunicación.2.(C) • En las zonas rurales y remotas. la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario. etapa de la diabetes.• Las contraindicaciones relativas del inicio de la terapia con insulina de forma ambulatoria incluyen: corta edad (menores de 2 años). Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes. International Diabetes Federation. madurez.2(C) • Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario).33(IV) 6.32. ausencia de teléfono en casa.

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7.5 años. Entre otros puntos el DCCT definió la terapia intensiva como la aplicación de insulina con 3 o más inyecciones al día o con bomba de insulina. por lo que esta cohorte tiene un seguimiento de 18. con no menos de 4 glucometrias diarias. seguimiento por nutrición y AJUSTE de la terapia con insulina de acuerdo a la glicemia e ingesta de carbohidratos. 7.1. seguimiento mensual por el equipo de manejo. La insulina no se utiliza normalmente en pacientes pediátricos en combinación con otros agentes hipoglucemiantes. educación diabetológica. 157 . Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina. estos continuaron en seguimiento con controles anuales en el estudio de epidemiologia de intervenciones en el control de la diabetes (EDIC) el cual lleva ya 12 años. Capítulo 4.1 No hay alternativa al tratamiento con insulina ni debe haber retraso en la entrega de esta a cualquier niño con diabetes por parte de su sistema de atención en salud. por lo cual su suministro constituye la atención a su riesgo vital. los sujetos fueron aleatorizados a terapia convencional con 2 inyecciones de insulina o terapia intensiva en el manejo de su enfermedad. El estudio termino con el retorno de los pacientes a su centro de manejo y se decidió que la terapia intensiva debía ser recomendada para todos los pacientes. evidencio el aumento de los episodios de hipoglucemia. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir. La cohorte secundaria consistió de 715 sujetos sin retinopatía proliferativa y excreción de albumina en orina menor de 200 mg/día y duración de la diabetes de 1 a 15 años. Es decir definió la terapia intensiva (tiras suficientes de glucometría para monitoria adecuada y correcciones en el manejo día a día. la importancia del equipo multidisciplinario y la importancia de corrección de las glicemias antes de la ingesta y la importancia de valores basales de insulina adecuados). Antecedentes Entre 1983 y 1989 se realizó el seguimiento de una cohorte de 1441 pacientes con diabetes tipo 1 con edades entre 13 y 41 años para evaluar las complicaciones en los pacientes asociadas a la estrategia de control en el tratamiento de diabetes tipo 1 (DCCT). la cohorte primaria de prevención consistió de 726 sujetos sin retinopatía ni microalbuminuria con una duración de la diabetes de 1 a 5 años.

permite que el paciente ajuste sus horarios de alimentación a su actividad 158 . A su vez la progresión de calcificaciones en arterias coronarias de más de 200 Unidades Agantons disminuye del 8% al 3. sin embargo el 18.34 . se encontró que el efecto protector se asociaba a la disminución en los valores de hemoglobina glucosilada y que la microalbuminuria fue asociada con un incremento significativo de eventos cardiovasculares 33.8 y 8. es decir la terapia intensiva debe ser iniciada en la edad pediátrica como estrategia clara de prevención de enfermedad coronaria en pacientes con diabetes tipo 135 Una vez definido que los pacientes deben tener manejo intensivo de su enfermedad. por otro lado los pacientes en terapia intensiva tuvieron valores de hemoglobina de 7. Sin embargo es importante resaltar que el tratamiento intensivo disminuyo el riesgo de cualquier evento cardiovascular en un 42% y el riesgo de un infarto no fatal.1% en prevención primaria sin cambios significativos en prevención secundaria. evento cerebral vascular o muerte por enfermedad cardiovascular en un 57%.1% sobre el tiempo del estudio.5 años del DCCT con 13% de los pacientes con valores menores o iguales a 13%. el 4. La incidencia acumulativa después de una duración de la diabetes de 30 años es del 50% para retinopatía. 9% y 9% respectivamente reflejando el fuerte impacto de la terapia intensiva en el seguimiento.1% sobre los 6.1% de los pacientes con valores de hemoglobina de 7% o menos en el grupo en terapia convencional mientras que en el grupo que había tenido terapia intensiva los valores de hemoglobina glucosilada estuvieron entre 7. 25% para nefropatía y 14% para enfermedad cardiovascular.8% de los pacientes en terapia intensiva en el seguimiento mantuvieron valores de hemoglobina glucosilada menores o iguales al 7%. permitir al paciente un régimen flexible en el que el selecciona sus alimentos y ajusta la dosis de insulina con una insulina basal plana y un análogo rápido se asocia con mejor adherencia al tratamiento. los pacientes del DCCT en tratamiento con terapia intensiva tuvieron una disminución en la incidencia acumulativa a 21%.1 % de tal forma que los valores de esta no fueron muy diferentes de los del grupo de terapia intensiva luego de los 12 años de seguimiento EDIC.La Hemoglobina glucosilada en el grupo de tratamiento convencional en el DCCT fue 9. El seguimiento de los pacientes en el estudio EDIC mostró que la hemoglobina glucosilada disminuyo a 8% con 13.3% de los pacientes tuvieron valores iguales o menores al 7%.

7. El inicio.1 y Figura 4.1). Las insulinas humanas recombinantes son las más utilizadas actualmente y son las formas de preparación de primera línea en el grupo de edad pediátrica.3.7 Tabla 8 Insulinas Disponibles en Colombia para uso en niños Insulina Preparación Inicio de acción (h) Pico de acción (h) Duración de la acción (h) 159 . Ejercicio. la insulina era purificada del tejido pancreático porcino o vacuno. El sitio de inyección. Concentración.2. 36.37 7. Las insulinas humanas recombinantes se prefieren debido a su disponibilidad a través de técnicas de fabricación usando ADN recombinante y su baja inmunogenicidad. el pico y la duración de la acción de la insulina puede variar entre los individuos y para la misma persona en función de una serie de factores. entre ellos: • • • • • • • • Edad. Estadio puberal. Peso de grasa. Acción de la Insulina A pesar de los datos publicados sobre la duración de la acción de las diversas preparaciones de insulina hay mucho variación inter e intra-individual2 (véase la Tabla 4. Tipos de Insulina Hasta el desarrollo de la tecnología de ADN recombinante en la década de 1980. Temperatura corporal y ambiental.escolar y permite obtener mejores valores de hemoglobina glucosilada con menor incidencia de episodios de hipoglucemia 32. Dosis de insulina usada. tipo y formulación de la insulina.

Las insulinas de acción rápida se usan en: • • Regímenes de insulina de dos veces al día (tradicional). aspart son insulinas análogas de acción rápida ampliamente usadas en la actualidad que impiden que la molécula de insulina forme dímeros o hexámeros.5 0.1.5 2–4 1–2 2–4 4 – 12 6 – 15 1–3 Ninguno 6 – 12 5–8 16 – 24 ≤24 3–5 24 20 – 24 Análoga Acción rápida Basal (glargina) Basal (detemir) 7. la insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de una comida. Estos análogos son efectivos en otras situaciones específicas como: • La insulina de acción rápida dada con las onces en la tarde si estas tienen una cantidad importante de hidratos de carbono reducen los altos niveles de glucosa en sangre que se ven con frecuencia antes de la cena.25 – 0.3. Regímenes de insulina de bolo/basal (manejo intensificado con terapia flexible es decir parra llevar la glicemia preprandial a un rango deseado y cubrir los gramos de carbohidratos que se desean). glulisina. niños pequeños y niños en edad preescolar).10 Las Guías de Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 indican que 160 . su efecto en el nivel de glucosa postprandial ha sido variable.8 • La insulina de acción rápida ha demostrado ser efectiva cuando se administra postprandial en niños pre púberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo. Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida) La insulina tiende a agregarse en dímeros y hexámeros que retrasan la absorción y biodisponibilidad. Estas insulinas monoméricas son soluciones claras que tienen un muy rápido inicio de acción. en pacientes en régimen de dos inyecciones diarias de insulina de acción rápida o de insulina regular en combinación con una insulina isófana. En conformidad con las recomendaciones del fabricante.9 Sin embargo. bebés. pico en 1 hora y duración de acción de hasta 5 horas. Las insulinas lispro.Humana Acción corta (neutral) Acción intermedia (isófana) Acción intermedia (lente) 0.5 – 1 1–2 1 – 2.

30 • La insulina de acción rápida se utiliza en la terapia de infusión continua de insulina subcutánea. no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en valores de hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia severa y nocturna. Se puede utilizar por sí misma como un bolo antes de la comida en un régimen bolo/basal o en combinación con insulina de acción intermedia en régimen de dos inyecciones al día. cristalina o regular’ es una solución clara.la insulina de acción rápida postprandial es una opción apropiada para este grupo de pacientes.3. de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.12 • Los análogos de insulina de acción rápida también son los utilizados para el manejo de la hiperglucemia y cetosis durante los días de enfermedad.11. La ADA disuade de comer unos pocos minutos después (o antes) de la inyección de 161 .39 7. si bien se observo una tendencia a menor incidencia de episodios de hipoglucemia con lispro.2. Se usa en el manejo de la cetoacidosis diabética y como componente de la terapia de reemplazo diaria. por lo cual debieran estar disponibles como herramienta para estos pacientes en caso de hiperglucemia y mal control metabólico. Sin embargo. iguales conclusiones fueron aportadas en el meta análisis realizado por el departamento de medicina interna de la Universidad de Graz en pacientes adultos. Sin embargo un meta análisis de la agencia canadiense de drogas y tecnologías en salud de febrero 2009 encontró solamente 5 estudios aleatorizados controlados que compararon análogos de acción rápida frente a insulina cristalina. Los datos son inconsistentes acerca del momento óptimo de aplicar la insulina de acción corta en relación con las comidas. Esto sustenta el hecho que si bien los análogos rápidos le facilitan al paciente el manejo en la terapia intensiva bolo/basal. Insulina de acción corta La insulina de acción corta (diferente a rápida o ultrarrápida) es también conocida como ‘soluble. estos se deben escoger con base en la evolución de la enfermedad en el paciente cuando se evidencia que la insulina de acción corta no es adecuada para él o cuando no hay posibilidad de uso de insulina cristalina por el estilo de vida del paciente. la insulina de acción corta debe inyectarse de 15-20 minutos antes de una comida. 38.

3. Su perfil de tiempo de acción las hace adecuadas para regímenes de dos inyecciones al día y para dosis antes de ir a dormir en regímenes bolo/basal. que se precipita in situ después de la inyección.insulina de acción corta ya que aumenta la probabilidad de un rápido aumento de la glicemia y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia retardada.13 7. 7. el uso de los términos ‘claras’ para describir las insulinas de acción rápida o corta y ‘turbias’ para describir las insulinas de acción intermedia o prolongada se debe desalentar ya que las insulinas de acción prolongada glargina y detemir son soluciones claras. Insulinas cristalinas de acetato de zinc (lenta). en los cuales se evaluaron parámetros de control metabólico 6 meses antes y 6 meses después de la mezcla de un análogo rápido con una insulina basal no mostraron eventos adversos con esta práctica 40. Insulinas de acción prolongada Estas preparaciones pueden ser utilizadas para satisfacer las necesidades de insulina basal. sin embargo. Las dos preparaciones más usadas actualmente son: • • Insulina isófana o NPH. se refiere a ellas como insulinas ‘turbias – lechosas’.1). Las plumas (inyectores. por tanto. lápices) que contienen insulina isófana deben ser agitadas por lo menos 20 veces para lograr una adecuada mezcla. Es importante señalar que es recomendación del fabricante que la insulina glargina no se puede mezclar con ninguna otra insulina. Los viales deben ser mezclados suave pero correctamente antes de cada uso para garantizar una concentración uniforme. Peter Chase con 55 pacientes. la mezcla vigorosa puede causar la degradación de proteínas. Análogos de insulina basal La insulina glargina es una nueva insulina basal de acción prolongada (ver Tabla 4. Esta molécula de insulina 162 .4. sin embargo un estudio con 55 niños realizado en 2006 por el Dr.5.3. Se trata de una insulina soluble. en especial en los regímenes bolo/basal. Para evitar confusiones y errores de prescripción.3. Insulina de acción intermedia Estas insulinas se encuentran en forma de suspensión y.3.1 y Figura 4. 7.

La glargina puede disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna severa en niños y adolescentes. se deben considerar con base en el contexto clínico del paciente y no necesariamente deben ser considerados como primera opción de manejo a menos que la evolución de la enfermedad haga planteable su implementación. Sin embargo en el 2008 un estudio del doctor Chase encontró que los beneficios en pacientes pediátricos de la terapia con glargina frente a NPH mostraban una importante reducción en los valores de hemoglobina glucosilada solamente cuando los valores previos eran altos.18 Un estudio realizado en el 2003 sobre la farmacocinética de la insulina detemir no mostró diferencias en la concentración sérica de insulina con el tiempo cuando se compararon niños de 6 a 12 años con 163 .14 En un estudio multicéntrico aleatorizado. Los estudios en adultos sugieren que tiene ventajas sobre la insulina isófana cuando se utiliza en régimen bolo/basal.6% en los valores previos de hemoglobina glucosilada. dada su eficacia clínica y costoefectividad. Se trata de una insulina acilada que se une a la albúmina. La insulina detemir es otra insulina basal (ver Tabla 4.1). este régimen logro una disminución de 0.16 En Febrero del 2005 se publico el primer estudio de seguimiento en pacientes menores de 6 años en tratamiento con Glargina.modificada tiene un perfil estable de 24 horas.15-17 Una reciente Guía de Evaluación del Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido llegó a la conclusión de que la glargina se debe considerar en el tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. con una reducción significativa de la hipoglucemia a pesar de los niveles similares de HbA1c. se comparó la insulina glargina con insulina NPH en niños de 5 a 16 años en un régimen bolo/basal. aunque la mejora global de la HbA1c fue similar en ambos grupos. Esto permite concluir que si bien la terapia con análogos de acción lenta dan flexibilidad en el manejo de la diabetes y mejoran la evaluación de calidad de vida de estos pacientes.15 El grupo tratado con glargina experimentó una mayor reducción de los niveles de glucosa en ayuno. una disminución del 7% en la incidencia de hipoglucemia pero además permitió una reducción del 10% de la dosis previa de insulina basal 41. sin demostrar una reducción en los episodios de hipoglucemia 42. El aporte de este trabajo es importante por cuanto este grupo de edad es un grupo en el que la disminución de los episodios de hipoglucemia es una prioridad del manejo.

y la anafilaxia generalizada. Cuando las proporciones se mantienen estables. Reacciones Locales a la Insulina Las reacciones locales a las inyecciones de insulina son poco frecuentes.3. Las preparaciones de insulina premezcladas no se recomiendan para uso de primera línea en niños y adolescentes debido a la evolución de las necesidades en las proporciones de las dos insulinas. pero cuando ocurren es más probable que sea debido a la sensibilidad a los conservantes añadidos (metacresol. Una prueba de insulina con un conservante diferente puede resolver este problema. sin embargo las combinaciones premezcladas pueden ser útiles en algunas situaciones: • • • Cuando hay dificultades en la precisión de la elaboración de una mezcla de insulinas. que es extremadamente rara. 21 Se han descrito dos tipos de reacción. La identificación formal del conservante es posible usando preparados de sólo conservante disponibles de los fabricantes. Cuando hay graves problemas psicosociales en el individuo o en la familia que interfieren con el manejo de la diabetes. con proporciones variables como muestra la Tabla 4.adolescentes de 13-17 años y con adultos mayores de 18 años.2 164 . 7.20.6.7. un brote localizado con prurito debido a la liberación de histamina. Preparaciones de insulina premezcladas Varias combinaciones premezcladas de insulinas de acción rápida. La urticaria por sensibilidad al frío también debe considerarse si el paciente desarrolla una reacción local con el uso de un vial tomado directamente del refrigerador. 38 7. acción corta e isófana están disponibles en Colombia. • Cuando los adolescentes tienen dificultades en el cumplimiento de los regímenes de insulina.3. fenol o metilhidroxibenzoato) que a la propia insulina. sin embargo esto no ha sido sustentado en los meta análisis que le comparan con NPH. La sensibilidad al látex (debido a la transferencia de partículas de látex de diafragma del frasco de insulina) también debe ser considerada. Los ungüentos antihistamínicos también pueden ayudar para las reacciones localizadas. Su uso generalmente indica un compromiso.1. Hubo menos variabilidad en respuesta a la insulina detemir en comparación con la NPH.19.

Esta información es importante para pacientes que viajan internacionalmente. Todavía hay disponibilidad de otras concentraciones de insulina (por ejemplo. se debe tener especial cuidado para garantizar que la dosis administrada sea 165 . Los diluyentes se obtienen de los fabricantes de la insulina. la insulina puede ser diluida con el fin de entregar dosis precisas a 0. Concentraciones de Insulina Una unidad de insulina corresponde aproximadamente a 36 microgramos o 6 nanomoles de insulina. sin alterar el perfil de absorción de la insulina de acción rápida o de acción corta. 24 La insulina lenta se puede administrar junto con las insulinas de acción rápida o corta en la misma jeringa siempre y cuando la inyección se aplique inmediatamente después de la mezcla. Mezcla de Insulinas A fin de mantener la uniformidad. La insulina isófana puede ser mezclada con insulina de acción rápida o de acción corta en la misma jeringa o vial. La insulina debe ser administrada usando jeringas de insulina calibradas a la concentración de la insulina.9. Esta estrategia evita la contaminación de la insulina de acción corta/rápida por la insulina de acción más prolongada y elimina la posibilidad de convertir la insulina de acción corta/rápida en una forma de acción más prolongada. la insulina de acción corta/rápida debe ser extraída a la jeringa antes de la insulina de acción intermedia o prolongada.1 unidad con seguridad. En niños muy pequeños con requerimientos de insulina muy bajos.8.3. La insulina glargina no se debería mezclar con ninguna otra insulina aunque esto ya se discutió arriba. Cuando se utiliza insulina diluida.7. En Colombia existe una única concentración de insulina de 100 U/ml (U 100).23. aunque el vial que está en uso debe desecharse después de 1 mes si se almacena refrigerado o a temperatura ambiente.23 Las insulinas isófana y lente nunca deben ser mezclados en una jeringa o vial. U 40) en algunos países.25 La insulina lenta por su mecanismo de acción no debe ser mezclada con insulina de acción rápida o corta y ser almacenada en la misma jeringa o vial ya que la insulina de acción corta se convertirá en una de acción más prolongada. Los preparados diluidos pueden almacenarse durante 3 meses bajo refrigeración. 7.3.

La insulina puede perder su potencia después de la apertura del vial o cuando se expone a altas temperaturas (por ejemplo.28 166 . en los trópicos o si se deja en el carro). los que mostraron respuesta a la metformina tuvieron una recuperación de la HbA1c a los niveles anteriores al tratamiento.27 Un estudio no controlado.la correcta cuando se usan jeringas estándar de insulina.26 Otro estudio controlado aleatorizado reportó una disminución en la HbA1c de 0. Al suspender la metformina. este cambio no fue significativo cuando los cambios en las diferencias pre y post test en la HbA1c fueron recalculadas entre los brazos del estudio. siempre y cuando no haya temperaturas extremas. una ligera disminución de requerimientos de insulina. Las jeringas de 30 unidades son muy útiles cuando se trata de pequeñas dosis. • Los cartuchos para plumas y las plumas desechables deben desecharse después de 21 – 28 días a temperatura ambiente como dicen las instrucciones del fabricante para el almacenamiento. 7.6%.3. sin embargo. Un estudio controlado aleatorizado de 27 adolescentes con diabetes tipo 1 dio lugar a una disminución de la HbA1c del 0. no aleatorizado. • Los usuarios se deben atener a la fecha de vencimiento dada por el fabricante.10.28 Esta disminución no alcanzó significancia estadística. Condiciones de Almacenamiento Las siguientes condiciones de almacenamiento deben ser reconocidas: • • • La insulina permanece viable a temperatura ambiente por varias semanas.9% en 3 meses de tratamiento con metformina.11. 7. con 10 adolescentes y adultos jóvenes mostró una disminución de la HbA1c (para 7 de los 10 pacientes) después de 6 meses de tratamiento con metformina. pero también un ligero aumento de la hipoglucemia leve.3. Los viales sin usar deben ser refrigerados (4 a 8°C) pero nunca congelados. Terapia Complementaria con Medicamentos Orales Sólo hay experiencia limitada del uso de metformina como un complemento de la terapia a la insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 que exhiben resistencia a la insulina. • Los viales de insulina deben desecharse después de 3 meses de apertura si se mantienen refrigerados y después de 1 mes si se mantienen a temperatura ambiente.

167 .

la profundidad de la inyección y otros factores. el sitio de la inyección. véase el texto) 168 .Figura 3 Perfiles de Acción de Varias Preparaciones de Insulina (perfiles varían en función de la dosis.

29 (C) • La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida. su ubicación geográfica y entorno socio cultural.5.7.16 La evidencia sobre efectividad y costo-efectividad de Glargina concluye que la insulina glargina sea considerada como una opción de tratamiento para personas con diabetes tipo 1.16 Los estudios de costo efectividad en pacientes diabéticos han encontrado que el uso de terapias costosas es decir el uso de bomba de insulina y de análogos nuevos basales y de acción rápida en los pacientes no necesariamente se relaciona con mejores valores de hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia en pediatría.30(C) • La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños pre púberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo. aunque sí de efectividad y seguridad en niños con diabetes tipo 1 con insulina detemir. Recomendaciones y Principios • Los profesionales de la salud. bebés.4. la rutina de vida diaria del paciente y su familia. niños 169 . las terapias de alto costo deben ser escogidas con base en la evolución de la enfermedad del paciente. los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia.13. 7. Por lo tanto teniendo en cuenta que la mejor opción de tratamiento para los niños es la insulinoterapia intensiva. No hay alternativa al tratamiento con insulina. no se han hecho estudios de comparación de costo efectividad.1(T) • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de control metabólico o hipoglicemia.7(I) • Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas disponibles en Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Cuestiones Económicas Una reciente evaluación de Tecnología de la Salud evaluó la costo efectividad de la insulina de acción prolongada glargina en el tratamiento de la diabetes.

al igual que los análogos basales frente a la insulina NPH ya que esta última al necesitar su agitación previa al uso tiene una variabilidad de administración importante frente a los otras insulinas basales. horarios de alimentación.pequeños y niños en edad preescolar). el uso de los términos "claras" para describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción prolongada.39. nivel de actividad física.(C) • Los análogos actuales no son necesariamente mejores que las insulinas tradicionales. son soluciones claras.40. variabilidad en la toma de glucometrías. El perfil de acción también se ve afectado por condiciones de almacenamiento.31(C) • Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida. glargina y detemir. a lo que se adiciona el valor adicional del manejo flexible de los horarios de comidas. 38.30(C) • Las insulinas glargina y detemir son insulinas analógicas de acción basal.31(C) 170 . sin embargo no se puede recomendar con base en los meta análisis y los estudios de alta calidad recientemente publicados este tratamiento como primera línea para todos los pacientes sin individualizar la terapia32.30(C) • Todos los niños deberían tener insulina de acción rápida para el manejo de “días de enfermedad”. • El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación interindividual e intraindividual. que recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.30. • En general los análogos rápidos pueden asociarse a menos episodios de hipoglucemia y permiten un mejor control de la excursión postprandial de la glicemia que la insulina regular. nivel cultural y manejo planteado y deseado en el control de la diabetes para el paciente y la familia(C).16(I) • Para evitar confusiones y errores de prescripción.41 II. la insulina de cada paciente es escogida según su variabilidad en la toma de alimentos. por lo cual se deben seguir las instrucciones del fabricante.

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Factores del estilo de vida. Experiencia del equipo de atención en salud. 1 incluyendo: Edad del paciente. Acceso al sistema de salud Régimen y horario de alimentación del paciente Tendencias generales de alimentación Asequibilidad y la sostenibilidad. Regímenes de Insulina El fin último de la terapia con insulina es proporcionar una sustitución fisiológica de insulina. La disponibilidad de análogos de insulina nueva (y futura) y métodos alternos de aplicación (por ejemplo. las insulinas y los regímenes de uso común no siempre enfocan este problema de forma adecuada. Preferencias y habilidades de manejo del paciente y su familia. Objetivos metabólicos. Duración de la diabetes. • • • • • • • • • • 175 . Capítulo 5. La elección de los tipos de insulina y el régimen debe ser guiada por una serie de factores. Sin embargo. bombas de insulina) ofrece el potencial de acercarse más a la fisiología en sujetos adecuados.8.

el monitoreo de glucosa en sangre. Lograr los objetivos metabólicos a corto y a largo plazo. seguimiento médico regular y atención psicológica. • Dos inyecciones diarias: • 176 . el ejercicio. 8. Existen numerosos regímenes de uso común y hay muchos más que están limitados al uso ocasional. Regímenes de Insulina El régimen de insulina debe apuntar a: • Proveer los requerimientos basales de insulina para cubrir las necesidades en 24 horas. educación. Los niños y adolescentes a menudo cambian de un régimen a otro a fin de cumplir los objetivos de la terapia. Ese régimen es rara vez apropiado para los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. El uso de términos tales como terapia ‘convencional’ de insulina y terapia ‘intensiva’ de insulina se está volviendo imprecisa y menos útil al aumentar las opciones de manejo. o insulina de acción corta/rápida más insulina de acción intermedia. que debe incluir el manejo de la dieta. Los regímenes más comúnmente utilizados están listados y discutidos a continuación. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total de la diabetes. • Proveer niveles adecuados de insulina cuando sea necesario cubrir la ingesta de alimentos. Una inyección diaria: Se da insulina de acción intermedia.• Complicaciones asociadas. incluyendo hipoglucemia. • • • Disponer de una provisión suficiente para el ajuste y corrección cuando sea necesario. aunque se usa en ocasiones durante períodos cortos en aquellos que experimentan una profunda fase de remisión (luna de miel).1. Minimizar la fluctuación de la glucosa y el riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia.

Puede ser una mezcla personalizada o una presentación premezclada. cuando un régimen de 2 inyecciones al día es insuficiente. Este régimen se utiliza comúnmente en escolares. e insulina de acción intermedia dada en la noche.Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno y antes de la cena principal. pero no se van a discutir aquí. debido que permite flexibilidad en los horarios de alimentación. • Tres inyecciones diarias: Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno. • Otros regímenes menos utilizados Otros regímenes de insulina pueden ser adecuados para algunos pacientes. sobre la base de sus circunstancias individuales (por ejemplo. medio día o noche) o Insulina Detemir 2 veces al día. Este régimen se utiliza comúnmente en niños mayores y adolescentes. o glargina una vez al día (mañana. 5 inyecciones por día). • Cuatro inyecciones diarias (régimen bolo/basal): Insulina de acción corta/rápida administrada antes de las comidas principales. insulina de acción corta/rápida antes del bocadillo o la comida principal de la noche. en que su ingesta de alimentos no permite que se ajusten a una insulina análoga basal como lantus o glargina. Algunos de estos están descritos en la literatura. Para cubrir las comidas y corregir la hiperglucemia se dan bolos activados por el paciente. e insulina de acción intermedia por la noche o incluso almuerzo. En un estudio 177 . permite hacer corrección de su glicemia con base en los valores preprandiales y ajustar la dosis adicional a la ingesta y tipo de carbohidratos deseados para la comida principal. Cabe resaltar que las insulinas de acción corta no son adecuadas para su uso en este régimen. • Bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea): La bomba contiene una insulina de acción rápida únicamente y está programada para ofrecer las necesidades basales de la persona. Este régimen es utilizado ampliamente en los adolescentes y los adultos con diabetes tipo 1.

3 8. hasta 30 minutos antes. se pueden usar insulinas de acción corta o insulinas de acción rápida.2. sin embargo. sin embargo los limitados datos disponibles en niños no han confirmado esta ventaja en todos los pacientes. inmediatamente antes de las comidas es preferible para los pacientes y las familias debido a que permiten la administración al momento de la ingesta y evitan el tiempo de espera previo.8. Al examinar la sincronización de las inyecciones de insulina. los hacen cómodos y “recargan” menos el trabajo asociado a la aplicación de insulina en niños que desayunan muy temprano o en preescolares con regímenes de alimentación errático. sobre todo teniendo en cuenta la ingesta de alimentos y el gasto energético. el número de inyecciones por día aumentó con la edad y la duración de la diabetes como se esperaba.7 Dar insulina de acción rápida después de las comidas ha demostrado ser una opción útil. preferiblemente. lo cual es un problema especialmente con el desayuno. sin embargo los datos farmacocinéticos sugieren que la insulina de corta duración debe darse antes de las comidas y. Uso de Insulina de Acción Corta En los regímenes descritos. los datos no son consistentes sobre el momento óptimo de la insulina de acción corta en relación a las comidas. los datos indican menor fluctuación y menor excursión de la glicemia postprandial.4. especialmente en lactantes y niños pequeños con 178 . frente a la insulina regular ofrecen un mejor perfil para hacer correcciones rápidas frente a las excursiones de glicemia entre las comidas especialmente en los días de enfermedad. Esto es seleccionado de acuerdo a las necesidades del individuo. en cuanto a valores de hemoglobina glucosilada e incidencia de hipoglucemias. 62 sin embargo. una revisión de estudios en niños incluyendo regímenes fisiológicos y no fisiológicos no mostró una diferencia global entre los análogos de acción rápida y la insulina de acción corta.6 Los pacientes que usan análogos de acción rápida en regímenes fisiológicos tienen menos episodios hipoglucémicos que aquellos que usan insulinas tradicionales.63 Se recomienda que las insulinas de acción rápida se den inmediatamente antes de las comidas (dentro de 15 minutos) para evitar la hipoglicemia.5 Los regímenes que usan insulina de acción rápida han demostrado estar asociados con un mejor control metabólico en comparación con aquellos que usan insulina regular.multicéntrico internacional. La administración de análogos de acción rápida.7 el hecho que se puedan aplicar al momento de la alimentación o incluso al verificar la porción de carbohidratos ingerida.

pero menor incidencia de hipoglicemia.12 La insulina detemir es otro análogo basal. La insulina glargina se caracteriza por su perfil basal plano sin efectos significativos de la dosis sobre la farmacocinética. 16 Las insulinas premezcladas se utilizan en algunos centros para niños en régimen de dos inyecciones diarias y también para tener un régimen simplificado cuando hay problemas de adherencia.11 La glargina parece más apropiada para su uso en regímenes bolo/basal.3.patrones alimentarios impredecibles. debido a su estabilidad es la que produce una mayor variabilidad en la insulinemia y un perfil de variabilidad más estable frente a Glargina inclusive14.10 Hay datos suficientes que concluyen la eficacia de la insulina glargina en niños y adolescentes. sin embargo algunos prefieren insulina lenta y algunos de los regímenes anteriores también se utilizan con insulinas de acción prolongada. es decir. se reportó que tiene un perfil de acción más reproducible en comparación con la insulina isófana13 y los estudios sugieren reducción de la hipoglucemia con niveles de HbA1c comparables. La posible desventaja es que el ajuste independiente de los componentes de insulina no es posible. Por lo general son utilizados en dispositivos tipo pluma (pen. 179 . inyector). Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada La insulina de acción intermedia es generalmente isófana.4. 73. Estudios en adultos muestran similares niveles de HbA1c con glargina. el cual es seleccionado por muchos adolescentes que no pueden ajustarse a horarios estrictos de alimentación. 74. Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas No se ha demostrado ninguna diferencia en el control glucémico entre insulinas premezcladas o mezcladas por el paciente.15.75. 8. que es hasta de 45% en sujetos sanos.5 8. lo que permite calcular la dosis después de observar la cantidad de alimentos ingeridos. el pico y la duración del efecto varía con la dosis. aunque los datos hasta la fecha sugieren una eficacia similar con menor hipoglicemia. Una de las principales limitaciones de los regímenes que usan insulina convencional o insulinas de acción prolongada es la variación intra-individual en la absorción.9 Estas insulinas también son problemáticas en cuanto a que su pico de acción puede no ajustarse al individuo y que tienen farmacocinética dosis-dependiente. reduciendo así la flexibilidad del ajuste.

la superioridad de los regímenes de múltiples inyecciones no ha sido claramente establecida y sigue habiendo amplias diferencias en la práctica.17. el peso. se ha establecido claramente que los regímenes de múltiples inyecciones (régimen bolo/basal) son superiores a los regímenes más sencillos. la dosis diaria total de insulina21 es la siguiente: • • Fase de remisión parcial (cualquier edad): <0.20 8. Niños preadolescentes (después de la remisión parcial): 0.3 Un estudio clínico aleatorizado (n = 186. edad 10-18 años) reportó una mejora en el control metabólico con un régimen de 3 inyecciones al día en comparación con el régimen de 2 inyecciones al día.7 – 1 U/kg/día. Factores que afectan a la dosis de insulina son la edad. Otra justificación de este enfoque es que la mayoría de los niños entran en una fase de remisión parcial.5 U/kg/día. La mayoría de adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir terapia intensiva para lograr el control de la glicemia lo más cerca posible de lo normal para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares. existen centros pediátricos que abogan por regímenes de múltiples inyecciones para todos los niños y adolescentes desde el inicio de la terapia. la duración de la diabetes. la ingesta y distribución de alimentos. La ganancia de peso y las tasas de hipoglucemia aumentaron en el grupo tratado de forma intensiva.5. 18 En el grupo de edad de los preadolescentes.6. Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria Las dosis de insulina se adaptan para las circunstancias y necesidades de cada paciente y cambian a menudo en niños y adolescentes. el grupo tratado intensivamente tuvo mejor control metabólico y una reducción en las complicaciones. aunque esto fue parte de un paquete más amplio de manejo intensivo. el ejercicio. Número de Inyecciones al Día En adultos con diabetes tipo 1. preferiblemente usando insulinas de acción rápida para los bolos. haciendo relativamente fácil el logro de la glicemia deseada durante este periodo. 180 . muchos niños son tratados con regímenes de 2 inyecciones al día.7 En adolescentes en el DCCT. la etapa de la pubertad.19.8. Sin embargo. por tanto. Como guía general. los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. las rutinas diarias. Ha sido común en los niños utilizar el régimen de insulina más simple que logre los objetivos de la terapia y.

2 – 1. seguido por los glúteos y en último lugar el muslo (no ejercitado). La distribución de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre los individuos y requiere titulación individual.22 Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente (alrededor del 20%) cuando se usan regímenes fisiológicos con glargina o bombas de insulina.• Durante la pubertad (después de la remisión parcial): 1.21 Regímenes de dos inyecciones al día: generalmente se da el 60-75% de la dosis total diaria de insulina en la mañana y el 25-40% en la noche. Absorción de la insulina La tasa de absorción de la insulina se ve afectada por varios factores: • • Tipo de insulina Sitio de inyección La insulina soluble se absorbe más lenta y uniformemente desde el sitio subcutáneo en comparación con las inyecciones intramusculares. La insulina también se absorbe a diferentes tasas en diferentes lugares anatómicos.5 U/kg/día o más. Se recomienda que la dosis nocturna de insulina de acción intermedia se suministre en el muslo (no ejercitado) para optimizar el perfil de acción 181 . Administración de la Insulina 8. Sin embargo. Regímenes bolo/basal: típicamente se administra el 40-60% del total diario en insulina de acción prolongada 1 o 2 veces al día y el resto dividido en bolos preprandiales. siendo aproximadamente el 30% de cada dosis de insulina de acción corta.1. Terapia con bomba de insulina: típicamente 45-60% (nivel más bajo de este rango en niños pequeños y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales.7. se prefieren las inyecciones subcutáneas.64 En consecuencia.24 La absorción es más rápida en el abdomen. estas diferencias son menos pronunciadas en los análogos de acción rápida y de acción prolongada.65-67 Por lo tanto. A continuación discuten las distribuciones típicas.7 8.7. se recomienda que la insulina de acción corta/rápida o mezclas de insulina sean inyectadas en el abdomen.23 Hay menor diferencia cuando se trata de análogos de acción rápida.

sin embargo esto no es recomendado en niños pequeños debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el riesgo elevado de inyección intramuscular lo cual puede favorecer episodios de hipoglucemia por la rápida absorción de insulina desde el tejido muscular.25 La parte superior del brazo se utiliza en algunos casos para la inyección.de la noche a la mañana.26 182 .

Figura 4 Sitios de Inyección Recomendados 183 .

Johansen A. la mayoría de los niños y adolescentes deben utilizar agujas de 8mm con la técnica del pellizco y el ángulo de 45 grados. la agujas de 5 o 6 mm pueden ser más apropiadas. especialmente varones.30 En general. que es mayor en individuos delgados. Las dosis pequeñas son absorbidas más rápidamente que las grandes. Diabetic Medicine 1998. por tanto. los estudios han examinado el espesor del tejido subcutáneo y el lugar de deposición de las inyecciones. Este riesgo puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados. y si son delgados y usan pluma. Al evaluar de la idoneidad de los diferentes lugares de inyección. Las agujas más cortas reducen el riesgo de inyección intramuscular.7. 15(11):965-971.31 • Dosis de insulina La insulina tiene una cinética de absorción dosis-dependiente.27-29 Existe un riesgo significativo de inyección intramuscular (y. Solvig J.2.8. pero está reportado que no hay diferencia en la absorción entre la inyección subcutánea e intramuscular en el abdomen. La inyección intramuscular de la insulina puede incrementar la absorción en el muslo hasta en un 50%.32 • Temperatura 184 . absorción más rápida). Profundidad de inyección Tabla 9 Grosor Promedio del Cutis/Subcutis Grosor promedio de cutis/subcutis (mm) [medido por ultrasonido sin compresión] Sitio Abdomen -Muslo anterolateral -Muslo anterior Glúteos Niños 9 10 10 19 Niñas 15 14 13 26 27 Adaptada de Birkebaek NH.

Ya que los niños más pequeños a menudo son más delgados. La lipoatrofia es mucho menos común con las insulinas puras modernas. la absorción de insulina suele ser más rápida. Sin embargo. por lo tanto.32 • Edad y proporción de grasa Una mayor proporción corporal de grasa se asocia con un aumento en el grosor del tejido subcutáneo y. Por este motivo no se recomienda la inyección en el muslo antes de hacer ejercicio.34 Otro factor asociado con el riesgo de lipohipertrofia es la presencia de anticuerpos contra insulina. • Ejercicio El ejercicio aumenta la absorción de la insulina. debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo.35 Se ha propuesto una base inmunológica. una absorción más lenta. • Presencia de lipohipertrofia o lipoatrofia Cambios adversos en el lugar de inyección pueden afectar considerablemente la absorción. La prevalencia de la lipohipertrofia se ha estimado en 20-30% en pacientes con diabetes tipo 1.La absorción de la insulina se incrementa con el aumento de la temperatura corporal y ambiental. o desplazándose periódicamente a otro sitio anatómico. todavía ocurre en un pequeño número de pacientes y también conduce a una absorción errática de la insulina.32 Por lo tanto se debe tener cuidado en clima caliente y con los baños calientes/saunas después de las inyecciones de insulina.33 Este problema puede evitarse moviendo el lugar de la inyección de un día para otro en la misma zona anatómica del cuerpo. incluyendo la sensibilidad a los componentes de la preparación de insulina o al látex. La lipohipertrofia es un problema común en la diabetes y la absorción de insulina a partir de estos sitios es lenta y errática. una vez más su mayoría debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo. 185 .

incluso si el dispositivo principal es una pluma. Otro estudio encontró que las plumas eran más precisas que las jeringas para dosis inferiores a 5 unidades.23 unidades con la jeringa (diferencia pequeña pero significativa).7 o 13 mm (1/2") con agujas cada vez más delgadas 30G o 31G para mayor beneficio en el paciente por menor lesión en el tejido y menor dolor. 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas 8 mm (5/16").89 unidades con la pluma.7 mm). de acción corta e insulina isófana. Algunos estudios han mostrado una mayor satisfacción con la pluma que con jeringas. Jeringas y plumas de insulina Las jeringas de insulina son jeringas desechables de plástico.8. aunque en ocasiones se diluye cuando se requieren dosis muy bajas. 186 . Las familias deben saber cómo utilizar una jeringa de insulina. se daban en promedio 0. en caso que falle inesperadamente la pluma. Los cartuchos pueden contener análogos de acción rápida. 38 pero similares para dosis mayores.36 Los efectos secundarios son los mismos con la administración con jeringa o con pluma. También existen plumas desechables para algunos tipos de insulina. En Colombia se usa exclusivamente la insulina U100. La precisión de la pluma frente a la jeringa se ha estudiado37 al intentar dar una dosis de 1 unidad de insulina. 12. Es común que las mezclas de insulina sean elaboradas en la misma jeringa para reducir el número de inyecciones.5 unidades. La jeringa de menor volumen que pueda contener la dosis requerida se debe utilizar para aumentar la precisión de la dosis. También existen plumas de insulina que contienen cartuchos de insulina pre-llenados.7. y 1. aunque existe una pluma que se puede ajustar en incrementos de dosis de 0.7. 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas (8 mm. pero no las insulinas lenta y ultralenta ya que no son estables en los sistemas de la pluma.1. No todos los tipos de insulina son compatibles para ser mezclados (véase el capítulo 4). Dispositivos para la Administración de Insulina 8.3. que son cómodas porque se pueden tener plumas almacenadas en diversos lugares. Las longitudes de aguja disponibles están disponibles en una gama de acuerdo al volumen (30. Las plumas disponibles generalmente son ajustables en incrementos de 1 unidad. 12 mm y 12. diseñadas para un solo uso y están disponibles en una gama de tamaños (30.3.

44 En general. Bombas de insulina Se ha propuesto que las bombas de insulina ofrecen una entrega más fisiológica de la insulina y. Se ha reportado que la absorción de la insulina y el control metabólico son iguales. la hipoglucemia es 187 .3.4. pero la aceptación del paciente es inferior a la aguja39 y presenta tasas más altas de eventos adversos. Se ha reportado una reducción de la percepción del dolor con el uso de un dispositivo de inyección automática. sobre todo al inicio de la diabetes.3. Un meta-análisis de 12 estudios controlados aleatorizados.7. Dispositivos de inyección a chorro Estos dispositivos utilizan un chorro de alta presión para formar una fina corriente de insulina que penetra en la piel. reducción de la HbA1c de 0. en la flexibilidad del estilo de vida y la aceptación del paciente. por tanto.2. Cánulas Las cánulas subcutáneas están en uso en algunos centros como alternativa a las inyecciones repetidas con aguja. brindan ventajas en el control metabólico. 42 haciendo de esta una opción posible si así lo prefiere el paciente.3. Estos pueden ser preferidos por algunos pacientes que tienen dificultades para insertar la aguja a través de la piel y también porque la aguja permanece escondida hasta que el dispositivo se activa.7.69 Generalmente las cánulas se sustituyen cada 4 a 5 días. 8. para reducir el dolor. también se reportó una mejora en el control glicémico.51% y requerimientos de insulina más bajos en un 14% en comparación con los pacientes con inyecciones de insulina óptimas.3.3.43 En otro meta-análisis de 52 estudios con 1547 adultos.0 mmol/L). la reducción de la hipoglucemia. 8.5. El control metabólico ha mostrado ser similar en el corto plazo. Dispositivos de inyección automática Existen dispositivos que insertan la aguja en la piel automáticamente para su uso con plumas o jeringas.7. reportó que los pacientes usando bomba tenían niveles más bajos de glicemia (en promedio 1. adolescentes y niños. 41.8.40 Los inyectores a chorro pueden tener un papel en casos de fobia extrema a las agujas. principalmente en adultos pero con algunos adolescentes.68 8.7.

El manejo con bomba de insulina es cada vez más frecuente en Colombia. o hipoglucemia discapacitante). Los estudios observacionales han reportado mejoras significativas en la HbA1c. Sin embargo. la terapia con bombas de insulina cuesta más que las inyecciones en el corto plazo. Se requiere formación adicional de los profesionales de salud para iniciar y mantener la terapia con bombas de insulina. Esto no ha sido demostrado en todos los estudios y hay estudios que no muestran mayores diferencias en cuando a la terapia intensiva flexible con manejo bolo basal78.49 Un análisis económico completo que tenga en cuenta la posible reducción a largo plazo en la morbilidad y la mortalidad no ha sido posible.5% en la presencia de complicaciones. en 2006 Tamborlane revisa los estudios sobre terapia con bomba de insulina y muestra que todos presentan mejoría importante en los valores de hemoglobina glucosilada. El estudio de la doctora Plotmick en Jhon Hopkins en seguimiento de 95 pacientes diabéticos desde 1990 hasta 2000 demostró que si bien el mayor impacto es en los 3 primeros meses. episodios de hipoglucemia sin cambios en el índice de masa corporal más el aumento en las puntuaciones de calidad de vida de los niños en bomba de insulina79.45 Se ha sugerido que la terapia con bombas aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética. Existen pocos estudios clínicos aleatorizados en adolescentes y ninguno en niños. luego del primer año los pacientes tienden a volver a tener valores más altos de hemoglobina glucosilada comparados con el inicio de la terapia con bomba de insulina. sin embargo persisten valores más bajos en hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia sin aumento de eventos adversos frente al manejo con que venía el paciente77.menos frecuente con el uso de bombas que con regímenes intensivos de inyecciones.5% o >6. reducción de la hipoglucemia y mayor satisfacción. pero no todos los pacientes son adecuados para llevarlos a esta terapia y las unidades deben tener criterios de evaluación de idoneidad. Una evaluación técnica de la NICE recomendó que la de terapia con bombas de insulina debe ser una opción para las personas con diabetes tipo 1 que han fracasado en regímenes de múltiples dosis (HbA1c >7. 188 . 46-48 pero no en todos los estudios. La accesibilidad a este tratamiento también está limitada por los costos económicos.

las inyecciones deben ser aplicadas a través de piel limpia y sana. para realizarse en centros de endocrinología pediátrica con equipo multidisciplinario de diabetes76. al igual que con las insulinas de reciente aparición los pacientes deben saber que la terapia con bomba de insulina tiene recomendaciones precisas.7 Algunos pacientes se inyectan a través de la ropa en ocasiones.Las siguientes son las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para Bomba de Insulina en Pediatría.50 189 .3. por tanto se utilizará en pacientes si presentan: Hipoglucemia severa recurrente Fluctuación importante de la glicemia a pesar de una HbA1c adecuada Control subóptimo de la diabetes esperado para la edad y metas planteadas para el paciente • • • • • • • Compromiso del estilo de vida por el régimen de diabetes Lactantes y/o recién nacidos con diabetes niños menores de 10 kg Adolescentes con trastornos de conducta alimentaria Fenómeno del alba muy marcado Individuos propensos a episodios de Cetoacidosis Atletas de alto rendimiento Diabetes Gestacional • • • 8.6. se debe individualizar al paciente y no se puede considerar superior al tratamiento intensivo con régimen bolo basal con ajuste y seguimiento por parte del equipo multidisciplinario. Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina No se necesita desinfección de la piel antes de las inyecciones de insulina. Sin embargo. por razones de conveniencia y no se han reportado problemas significativos con esta práctica.7.

Los cambios también son necesarios para hacer frente a las variaciones en la actividad física y la ingesta de alimentos y las enfermedades intercurrentes.7.La edad a la cual los niños pueden elaborar y administrar una inyección de insulina con seguridad o usar una pluma de insulina varía notablemente entre los niños. y muchos pacientes la re-suspenden inadecuadamente. La mezcla de dos tipos de insulina en una jeringa requiere más concentración y destreza y no es dominada adecuadamente hasta algún momento después de 10 años de edad. Esto es particularmente importante en los niños y adolescentes en los cuales las necesidades de insulina pueden cambiar rápidamente con el crecimiento y la pubertad. algunas encuestas indican que algunos pacientes las reutilizan. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja.3. Ajuste de la Dosis El ajuste adecuado de la dosis de insulina es fundamental para alcanzar los objetivos de la terapia de la diabetes. Lamentablemente todavía no hay disposiciones uniformes o adecuadas para la eliminación de objetos corto punzantes en todas las áreas de Colombia. pero uno les puede recomendar a los padres de los niños que dispongan de latas por ejemplo para recoger y desechar las agujas. Aunque las agujas y jeringas de insulina se recomiendan para un solo uso. Jeringas de insulina y las agujas deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico.51 Las plumas que contienen insulina isófana deben golpeadas suavemente por lo menos 20 veces para una adecuada mezcla. Se recomienda un control adecuado por los cuidadores. excepto glargina) es fundamental para evitar el error y la variación de la dosis. La re-suspensión exhaustiva de las insulinas de acción intermedia y de acción prolongada que se encuentran en suspensión (todos los tipos disponibles en la actualidad. Contenedores aprobados para objetos corto punzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. 8.70 Muchos niños ayudan en la rutina de inyección de insulina desde los 9-10 años de edad y muchos pueden utilizar fácilmente una pluma de insulina a partir de esa edad. Sin embargo el 190 .7. pero la experiencia práctica indica que estos son comunes. para evitar errores u omisiones en la dosis de insulina que no han sido cuantificados. y que este no está asociado con un aumento de infecciones u otros eventos adversos.

ajuste de la insulina es una habilidad que a menudo no es dominada por los pacientes y familias con diabetes.7.52-54 Los niños y sus familias necesitan adquirir competencias en las siguientes áreas de ajuste de la insulina: 55 8. Los cambios más rápidos pueden ser apropiados en algunas circunstancias como hipoglucemia grave. 191 . Sin embargo. Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos Estos ajustes deben ser pro-activos y.7. los cambios de 5-10% también son adecuados. tener en cuenta los niveles de actividad física y comidas durante el período de acción de la dosis. El uso rutinario del esquema móvil de insulina para el ajuste de la dosis diaria no se ha estudiado sistemáticamente.9.56. Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios días o más Se recomienda a los pacientes en terapia de inyección de insulina realizar ajustes en la dosis en incrementos de aproximadamente el 10% y observar los efectos durante varios días antes de realizar más cambios. en la medida de lo posible. reducción del 50% para el ejercicio prolongado o vigoroso). Ajustes más grandes a corto plazo pueden ser necesarios en algunas ocasiones (por ejemplo. no se recomienda como un instrumento fundamental para el ajuste de la insulina debido a su naturaleza retrospectiva. Incrementos de media unidad pueden hacerse en pacientes tratados con dosis pequeñas (<5 unidades). el esquema móvil ha demostrado ser inferior a las estrategias alternativas de manejo.3.8. Aunque se usa en pacientes hospitalizados. 57 8. Los pacientes en terapia con bombas de insulina deben de evaluar si los cambios deben hacerse en las dosis de bolo o basal.3.

3. Sin embargo. La bomba se programa inicialmente para administrar el 45-60% de la nueva dosis total diaria como insulina basal. A menudo se necesitan tasas basales más altas temprano en la tarde (de 4 pm a 8 pm) y en horas de la mañana (de 2 a 10 de la mañana) debido a la tendencia de la glucosa en la sangre a subir hacia la mañana (el fenómeno del amanecer). es común que las personas necesiten un poco menos insulina basal tarde en la noche (entre las 8pm y las 2am) y durante el periodo más activo del (entre las 10 am y 4 pm). los ajustes a las tasas por hora se hacen en 10% a la vez. Generalmente se recomienda dar una dosis adicional de insulina de acción corta/rápida del 5% al 10% de la dosis total diaria de insulina para corregir los altos niveles de glucosa.3. Como guía. Ajustes a la bomba de insulina La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bomba para niños y adolescentes con diabetes. dosis más altas pueden ser necesarias en caso de cetosis y días de enfermedad (ver capítulo 11). Por ejemplo.11.71 Se necesitan dosis de bolo para las comidas y para la corrección de la hiperglucemia. Una guía útil para estimar las dosis en bolo para las comidas es emplear la ‘regla de 500’ (se divide la dosis diaria total en 500 para estimar el número de gramos de carbohidratos que 1 192 .7. También hay fórmulas disponibles para guiar la corrección de las dosis y estas son a menudo utilizadas por los pacientes con bombas de insulina.8.22 Los pacientes que se administran dosis adicionales correctivas cuando sea necesario entre las dosis habituales tienen un mejor control metabólico. Muchos niños pre púberes necesitan una tasa basal mayor tarde en la noche (9 pm a 12 de la medianoche). La mayoría de los usuarios tiene 2 – 5 tasas basales diferentes para distintos períodos del día. Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado Los pacientes y sus familias deben ser capaces de corregir los niveles elevados de glucosa cuando estos no son transitorios.58 8. A menudo se usa una sola tasa basal por hora en 24 horas y posteriormente se modifica sobre la base del monitoreo de glucosa en sangre. a los pacientes que empiezan la terapia con bomba se les reduce la dosis diaria total en aproximadamente 25%. Se recomienda la insulina de acción rápida para su uso con la bomba. Generalmente.10.7.

un bolo de 1. 193 . la glucosa en sangre debe permanecer constante o subir o bajar sólo mínimamente durante ese periodo. Una guía útil es usar la ‘regla del bolo no utilizado’ (aproximadamente el 30% de un bolo de insulina de acción rápida se absorbe cada hora). para un paciente con 50 unidades de insulina al día.unidad de insulina cubrirá). Por ejemplo. que implican probar diferentes períodos del día al omitir una comida y la monitorear la glucosa en sangre con frecuencia durante este período – si la tasa basal es apropiada. Los ajustes finos se hacen sobre la base de la respuesta de la glicemia.el control debe ser recuperado con una inyección de insulina vía jeringa o pluma (ver capítulo 11). administrar una unidad menos con la comida debe permitir que el nivel de glucosa en sangre aumente en 35 mg/dl). o 2 unidades. Este cálculo también se puede utilizar para estimar una corrección negativa para corregir la hipoglucemia (en un paciente con 50 unidades de insulina al día. Las dosis de corrección administradas para la hiperglucemia deben tener en cuenta el efecto residual de cualquier comida o dosis de corrección del bolo. Una guía útil para estimar las dosis de corrección es la ‘regla de 100’ (se divide la dosis diaria total en 1800 para estimar el número de mg/dl que caerá la glicemia por cada unidad de insulina administrada). La bomba no debe utilizarse para corregir la hiperglucemia con cetonas presentes . Hay bombas que ayudan al usuario a realizar los cálculos de los ajustes realizados. si se habían dado 5 unidades como bolo para la comida 2 horas antes. el 60% habría sido absorbido y el 40% restante. los bolos para la comida y las dosis de corrección calculadas por los métodos anteriores son un punto de partida. el nivel de glucosa debe caer aproximadamente 35 mg/dl por cada unidad de insulina adicional.72 Esto es usado posteriormente para obtener una cifra más práctica de cuántas unidades de insulina se necesitan para cubrir cada 15g de carbohidratos en cada comida o merienda (para un paciente con 50 unidades de insulina por día.72 Por ejemplo. Las tasas basales. Los bolos de corrección para corregir la hiperglucemia pueden darse en cualquier momento o ser añadidos a los bolos de la comida.5 unidades sería necesario por cada 15g de carbohidratos). El ajuste de las tasas basales se hace con la ayuda pruebas de tasa basal. Esto debe restarse de cualquier dosis de corrección. La dosis de corrección debe reducirse en consecuencia. aún ejercerían un efecto.

que debe incluir la gestión de la dieta.1. la duración de la diabetes.18(II) • Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. teniendo en cuenta la edad.20(II.61(C) 194 . el ejercicio y la actividad física.IV) • El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina. nalgas o en los muslos no ejercitados. las rutinas diarias.8.60 8. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes. de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendación actual para manejo óptimo de diabetes en pediatría. la educación.61 (C) • Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen.61 (C) • La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada paciente individual.9. seguimiento médico periódico y la atención psicológica.17. Cuestiones Económicas Un análisis de costo-efectividad realizado mediante un modelo de Markov llegó a la conclusión de que la infusión continua de insulina subcutánea es más efectiva en pacientes que deben ser hospitalizados con más frecuencia y tienen más eventos hipoglucémicos graves.1.3. la etapa de la pubertad. la educación inicial y continua.1. Recomendaciones y Principios • Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control metabólico. el monitoreo de glucosa en sangre. la ingesta y distribución de alimentos. la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial). patrones de ejercicio.2. los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. el peso.8. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección intramuscular.

Craig ME. Laina R et al. 1996 2. Contenedores aprobados para objetos corto punzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. I (A) • Las bombas de insulina deben ser consideradas la opción de tratamiento en el paciente con criterios para su uso.10. Esto puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos. usando agujas de 6 mm. Blades B.44. Australasian Pediatric Endocrine Group.76 (I) • La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con diabetes.30(II) • Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina. por tanto. más rápida absorción). Donaghue KC.55. si bien. Handelsman P. Sydney.49(C) • Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. se debe recomendar en escolares y adolescentes el manejo intensivo con varias inyecciones de insulina. Predictors 195 . especialmente en las personas delgadas.62(C) • Se debe tener en cuenta que no siempre se debe considerar en todos los pacientes el uso de análogos nuevos de insulinas o bomba de insulina. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja.43.49. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. la respuesta y adaptación del paciente a su régimen de manejo y logro de metas planteadas es lo que sugiere al tratante seleccionar la terapia más eficaz para su paciente. y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.55(C) 8.• Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y.55(C) • Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina. Chan A. Referencias 1.

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Tasas variables de crecimiento y desarrollo.1. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmó el beneficio de mantener la normoglicemia en la reducción del desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en diabéticos adolescentes y adultos. Conflicto entre depender de la participación de los padres y el deseo de mayor independencia en la adolescencia.2 Incluso en pacientes con el mismo nivel de HbA1c la terapia intensiva fue superior a la convencional. Patrones de ejercicio variables. • Dificultad con la adherencia a los regímenes de la diabetes. incluyendo resistencia a la insulina durante la pubertad. Cambios hormonales. en particular durante la adolescencia cuando la omisión de insulina y el monitoreo infrecuente de la glicemia son comunes (por lo tanto impide los beneficios de los regímenes más intensivos de insulina). el EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) se demostró el aumento de la reducción de complicaciones macrovasculares y microvasculares con el • • • • • • 203 .9. Manejo Intensivo de la Diabetes El logro de un excelente control de la glicemia es más difícil en niños y adolescentes que en adultos por los siguientes factores: La deficiencia de insulina suele ser más absoluta. Capítulo 6. Infecciones recurrentes durante la infancia. Control Glucémico 9.1.3 En el DCCT no había un umbral más bajo de HbA1c por debajo del cual el riesgo de complicaciones fuera eliminado. y cualquier mejora en la HbA1c confirió una reducción del riesgo. Ingesta de comida variable. requiriendo dosis de insulina altas y cambiantes.4 En el seguimiento de los pacientes después de la realización del DCCT.3. • • Problemas de comportamiento asociados con dificultades psicosociales.

Crecimiento deficiente. Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes Los beneficios a largo plazo de la intensificación del manejo deben sopesarse con los riesgos de: • Aumento de la severidad y frecuencia de la hipoglicemia. la velocidad de procesamiento.7 • • Ganancia de peso.2. Enuresis y nicturia. Sinusitis crónica Deterioro del rendimiento escolar y múltiples ausencias.2  En un estudio longitudinal la hipoglucemia grave se asoció con menor coeficiente intelectual. 204 .control metabólico óptimo temprano5. La atención.6 esto ha constituido al manejo intensivo de diabetes la terapia de elección para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes tipo 1. Infecciones cutáneas (estafilocócicas y candidiasis). Pubertad tardía. Indicadores de un Control Glucémico Deficiente Los indicadores de un control glucémico deficiente pueden incluir las siguientes características clínicas y bioquímicas: • • • • • • • • • Poliuria y polidipsia. 9. Pérdida de peso o ausencia de ganancia de peso con el crecimiento.3. y las competencias ejecutivas se vieron particularmente afectadas en los niños con aparición de la diabetes más temprana.2 Aumento del riesgo de precipitar la rebelión y el rechazo total de las rutinas del manejo de la diabetes. sin embargo ha llamado la atención en igual proporción la hiperglucemia no controlada. Visión borrosa. 9.

permitiendo mayores valores de glicemia. Objetivos Glucémicos La guía del Instituto Nacional de Excelencia Clínica –NICE.8 En 1999. Hiperlipidemia. Capacidad para cumplir con el monitoreo de la glucosa en sangre. postprandial y nocturna 100 – 180. Historia de hipoglucemia severa recurrente.4.69.5% sin un aumento de la hipoglucemia. postprandial y nocturna 90 – 150 y HbA1c menor de 7. reveló que en todos los grupos de edad menos de 20% de los niños lograron alcanzar un nivel de HbA1c de 7. menos del 25% de los niños y adolescentes tenían una HbA1c <7. en los cuales existe la mayor preocupación por los efectos de la hipoglucemia en el cerebro en desarrollo. Los objetivos glucémicos deben tener en cuenta factores adicionales tales como: • • • • Hipoglucemia asintomática. las metas de glicemia han de ser más laxas. En Inglaterra un estudio en niños (de 0 a 16 años) con diabetes tipo 1. post prandial 110 – 200 y HbA1c >7. HbA1c < 8% Adolescentes: preprandial 90 – 130. con la mediana de HbA1c siendo 8.5% • • Escolares: preprandial 90 – 180. 9. Imprevisibilidad de hipoglucemia en algunos niños.“Type 1 Diabetes (Childhood): Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Primary and Secondary Care” hace la siguiente recomendación: Los niños con diabetes tipo 1 y sus padres deben saber que el objetivo óptimo del control glucémico a largo plazo es un nivel de HbA1c inferior al 7.5%.2% [rango intercuartil 7.• • • Signos de complicaciones de la diabetes.1%].5% o menos. 205 .5% • En los niños pequeños. Niveles de HbA1c y fructosamina elevados. 10 Las siguientes son las recomendaciones en las metas para la Asociación Americana de Diabetes C • Preescolares y Párvulos: preprandial 100 – 180.5% < 8.9. en Nueva Gales del Sur.

11-14 Se usan diferentes parámetros para medir el control glucémico. por tanto. 206 . Se deben formular claramente estrategias terapéuticas adecuadas para alcanzar los objetivos. Estos incluyen: • • • Niveles de glucosa en sangre. Los pacientes durante la pubertad pueden tener dificultades para mantener un buen control. En cada visita se deben reevaluar objetivos realistas para los distintos pacientes. Los profesionales de la salud deben evitar el uso de juicios de valor tales como buen o mal control. debido a cambios fisiológicos y psicológicos. Si bien las pruebas de glucosa en sangre proporcionan muchos datos sobre el control glucémico. • Presencia de cualquier enfermedad coexistente (por ejemplo epilepsia).5. Para detectar episódios hipo e hiperglucémicos. Para hacer posible el manejo de las enfermedades agudas en el hogar. y. 9. y tratar de lograr una buena comunicación.• • Presencia de alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Proteína sérica glucosilada (fructosamina). con frecuencia requieren servicios de consejería y apoyo. también ha puesto una gran carga sobre el niño o adolescente y su familia en la búsqueda de lograr niveles de glucosa en sangre óptimos. 9. Monitoreo de Glucosa en Sangre La medición de la glucosa en sangre es esencial en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes por las siguientes razones: • • • Para monitorear el control diario. Presencia de una enfermedad coexistente que puede afectar la diabetes (por ejemplo infecciones). teniendo en cuenta los aspectos psicosociales y de desarrollo del niño y la familia. Lamentablemente las pruebas de orina no reflejan fielmente los valores de glucosa en sangre. comprensión y cooperación. Parámetros de Control Glucémico Antes de 1978 los análisis de orina eran el único medio de vigilancia para el control de la glicemia. Hemoglobina glucosilada (HbA1c).6.

si hay resistencia a las pruebas regulares de glicemia entonces se debe negociar una situación de compromiso en la reducción de las pruebas con el niño o adolescente mayores revisando cetonurias y glucosurias por ejemplo.11 Del mismo modo. 207 . durante y después de hacer ejercicio. Durante las enfermedades intercurrentes. por lo cual debe contar con las tirillas de glucometría suficientes. • • • • • Antes. 9. El monitoreo diario frecuente de la glicemia como parte de un paquete de atención se asocia con un mejor control glicémico. Sincronización de las pruebas de glicemia Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos: • En diferentes momentos del día de pre-y post-prandialmente con el fin de obtener un perfil de las 24 horas. la edad del niño y la estabilidad de la diabetes. La información obtenida del monitoreo de la glicemia debe ser usada en asociación con la HbA1c y parámetros clínicos para evaluar y modificar el manejo para mejorar el control glucémico. Se requieren no menos de 6 glucometrias diarias en los regímenes de múltiples dosis de insulina11 y con bomba de insulina. a la hora de acostarse y nocturnos. 15 Los niños mayores y adolescentes serán capaces de medir sus niveles de glucosa en sangre. entonces la frecuencia de las pruebas podrá ser reducida (por ejemplo.7. Si se sospecha hipoglucemia.11. mientras que el niño menor dependerá de sus padres o cuidador para el monitoreo de la glucosa. Durante los días de enfermedad Los niños en régimen de dos inyecciones diarias deben hacerse 4 pruebas al día. durante el periodo de ajuste de dosis de insulina o cuando el paciente está enfermo o ha realizo ejercicio intenso. Si la diabetes es estable. para obtener un perfil lo largo del día varias veces a la semana). Tras el tratamiento de la hipoglucemia. antes de cenar y la tercera prueba en ocasiones variables para obtener los datos pre-almuerzo. antes de desayunar.La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina.

8. Cambio en corriente eléctrica (bioeléctricas).9. 208 . • • • • • Calibrar el glucómetro para el número de lote de las tiras reactivas. El perfil compuesto obtenido por una sola prueba de sangre al día en diferentes puntos de tiempo. Realizar la prueba dentro de los límites definidos de temperatura y humedad. La técnica correcta incluye: • • Seguir las instrucciones del fabricante. Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre 9. Se utilizan en conjunto con tiras reactivas a la glucosa que pueden dividirse en aquellas que resultan en un: • • Cambio de color.9. Lavado y secado de manos (para reducir el riesgo de infección y para lavarse la glucosa de los dedos). Usar soluciones de control con concentraciones de glucosa conocidas de forma periódica para evaluar la exactitud del glucómetro. Apoyo diagnóstico.Las opciones para la reducción de las pruebas incluyen: • • Perfil completo durante el día varias veces a la semana sin pruebas intermedias. Técnicas de medición de la glucosa en sangre Las tiras reactivas y los glucómetros son lo suficientemente exactos y precisos cuando se usan correctamente de acuerdo a las instrucciones del fabricante. El almacenamiento correcto de las tiras reactivas y su uso antes de la fecha de expiración.1. El uso de sangre suficiente para la tira. Glucómetros y tiras reactivas Hay disponibles glucómetros para monitoreo en la cabecera o autónomo de niveles de glucosa en sangre. 9. 9.

Los glucómetros de reflectancia han sido sustituidos en su mayoría. Algunos glucómetros son capaces de descargar los datos a un ordenador y los programas informáticos apropiados son capaces de transformar los datos en múltiples formatos de visualización. La mayoría de glucómetros modernos emplean tiras bioeléctricas que sólo se puede leer en el medidor y no pueden ser leídas visualmente. Muchos glucómetros son capaces de almacenar los resultados de las lecturas anteriores. Hay una fuerte correlación entre los niveles de glucosa en sangre del antebrazo y del dedo. incluyendo la fecha y hora de la lectura.9. ya sea comparando contra bloques de color calibrados o con un medidor glucómetro de reflectancia. Existen otros dispositivos que permiten tomar la muestra de sangre de otras partes del cuerpo (por ejemplo. con las tiras y lancetas suficientes para su monitorización adecuada. Dispositivos para hacer pinchazos Existen dispositivos activados por resorte para hacer pinchazos en los dedos con el fin de reducir el dolor.2. 209 . Las tiras bioeléctricas por lo general requieren menos de 5 microlitros de sangre (una gota grande de sangre contiene 50 microlitros). Todos los niños y adolescentes deben tener un glucómetro adecuado. Ambos tipos deben ser calibrados con muestras capilares. el antebrazo). Estos son altamente recomendados para su uso en niños y adolescentes.Aquellos que dependen de un cambio de color se pueden leer visualmente. Algunos dispositivos pueden variar la profundidad de la penetración del punzometro o usar punzometros con calibres más finos. El MCGS puede ser un instrumento útil para dar información detallada sobre las tendencias de glucosa en sangre durante la estabilización de la diabetes o durante el inicio y seguimiento de la terapia con bomba de insulina. 9.21 Existen tipos invasivos y no invasivos de monitoreo continuo de la glucosa en sangre.16-20 Sistemas de monitoreo continuo de glucosa sanguínea (MCGS) El monitoreo intermitente de glucosa en sangre capilar proporciona una visión limitada de los niveles de glucosa en sangre.

La glucosa se extrae de forma no invasiva a través de la iontoforesis inversa para ser recolectada en un gel biosensor. MCGS no invasivo • Sensor de enzimas electroquímico Este dispositivo se lleva como un reloj de pulsera y proporciona lecturas de glucosa frecuentes.27 y pueden ayudar en la estabilización y la motivación de los pacientes.10.85 en la clínica y 0. No se recomienda el uso de glucómetros con memoria sin revisar diariamente los registros de los niveles de glucosa ya que puede que los patrones de cambios de la glicemia no sean apreciados por el niño o adolescente y la familia.9.4. y no se hagan los 210 .9.32-34 9.9. 9. MCGS invasivo Los sistemas de MCGS invasivos miden la glucosa intersticial en la sangre a través de un sensor en el tejido subcutáneo del abdomen o los glúteos.90 en el hogar). Los niveles de glucosa medidos por esta técnica se correlacionan bien con los obtenidos por medios convencionales de monitorización de glucosa en sangre.28 En la actualidad están disponibles para su uso en pacientes con bomba de insulina y en centros de diabetes donde se pueden utilizar para en pacientes con control inadecuado de su diabetes para ajustar la dosificación de las insulinas.29 Los reportes de glucosa en sangre se correlacionan bien con los métodos convencionales de monitorización de glucosa en sangre con pinchazo (r = 0.22-25 Estos monitores proveen información útil del perfil de los niveles de glucosa en sangre y son especialmente útiles en la detección de la hipoglucemia asintomática26.30 Pueden ocurrir leves reacciones cutáneas en el lugar donde se pone la almohadilla adhesiva. Almacenamiento y revisión de los registros Se debe realizar un registro diario de todas las pruebas en un cuaderno y debe revisarse con frecuencia para asegurar que se hagan ajustes óptimos en el manejo.3.31 • Espectroscopía infrarroja La tecnología de espectroscopía infrarroja también se está desarrollando para medir la glucosa sanguínea de forma no invasiva. Algunos no están disponibles en Colombia.

Hora y fecha de la prueba. Es importante periódicamente calibrar el glucómetro para asegurar la fiabilidad de los reportes. tales como fiestas de cumpleaños. Una variedad de diarios son proporcionados por diferentes compañías. • Episodios hipoglucémicos. HbA1c) incluyen: • • • Técnica deficiente de las mediciones de glucosa en la sangre. El registro debe estar disponible en el momento de la consulta y debe contener: • • • • Niveles de glucosa sanguínea. • • Mal funcionamiento del glucómetro. ejercicio. hacer las pruebas únicamente de preprandiales). Dependiendo de la edad del niño. Acontecimientos que podrían influir en el control metabólico. es bueno fomentar su participación en la documentación de los niveles de glucosa en la sangre.cambios adecuados en la dosis de insulina. aunque en general este lo puede realizar el niño en un cuaderno que le sirve también para guardar el registro de las intervenciones de consulta y de puntos importantes de las sesiones de educación. La familia debe entender que el libro no es un “reporte de notas” sobre el cual sus esfuerzos serán juzgados. etc. Las causas de discrepancias entre el diario y otros índices de control de la glicemia (clínicas. Ingesta de Alcohol 211 . Falsificación de los resultados. Dosis de insulina. las dosis de insulina y observaciones especiales. No realizar pruebas en distintos momentos con el fin de detectar los episodios de hiperglucemia insospechados (por ejemplo. enfermedades. sino más bien un diario de los niveles de glucosa en la sangre. menstruación.

Los valores de la HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glucosa en sangre y los parámetros clínicos (por ejemplo.15 El rango de referencia de la HbA1c para no diabéticos debe ser establecido por cada laboratorio. el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto.39. La hemoglobina A1 representa <10% del total de hemoglobina. Se ha encontrado que estos componentes están elevados en pacientes diabéticos. el objetivo que logra cada individuo dependerá de la interacción de muchos factores. una subfracción de hemoglobina glucosilada. Hemoglobina glucosilada . La HbA1c puede ser detectada por cromatografía de intercambio catiónico de alta presión. 37 La HbA1c es la medida de hemoglobina glucosilada más usada en la práctica clínica. La ADA recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento. ya que esto influye en el resultado de la consulta en una gran proporción de los casos. En niños menores de 6 años.12 Otros organismos profesionales sugieren esquemas similares de monitoreo. El uso de la cromatografía de intercambio iónico ha demostrado que la hemoglobina A1 puede ser dividida en al menos tres componentes HbA1a. pero es de aproximadamente 4-6%. 40 Aunque se debe apuntar a una HbA1c <7.HbA1c La medida más adecuada del control glucémico a largo plazo es el uso de la HbA1c. y en sujetos no diabéticos. debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro. Es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.11. y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.39 Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la consulta médica. un niño con una HbA1c baja puede estar experimentando hipoglucemia asintomática).36.9.11. electroforesis o immunoturbidimetría. Los estudios han encontrado una fuerte relación entre la HbA1c y los niveles de glucosa en sangre en ayuno durante las semanas precedentes tanto en adultos como en niños con diabetes. 35 Hemoglobina glucosilada (HbA1) se produce en varias variantes y se puede medir utilizando diferentes métodos. HbA1b y la HbA1c.5%.15. 212 .

los adolescentes experimentaron más episodios hipoglucémicos moderados y severos.2% (rango no diabético <6. El término ‘fructosamina’ se refiere a la naturaleza del enlace químico entre la glucosa y el aminoácido en la proteína y no tiene nada que ver con la fructosa. La precisión de la prueba en la evaluación del control de la glicemia puede ser mayor si 213 . 2 En los niños cuyos niveles de HbA1c aumentan o se encuentran persistentemente elevados.1% en la cohorte de adolescentes del estudio.13. Las pruebas de orina para glucosa reflejan la glicemia unas horas antes de la prueba.12. la media de HbA1c del grupo de adultos tratados intensivamente aún estaba elevada en 7. 9.1. Fructosamina La fructosamina mide la glicosilación de proteínas séricas. Es pertinente señalar que los adolescentes en el DCCT tenían niveles significativamente más altos de HbA1c que los adultos. en especial sobre la presencia de cetonas y son útiles en niños pequeños. Prueba de Glucosa en Orina No se recomiendan las mediciones de glucosa en orina para el seguimiento del control glucémico debido a la pobre correlación entre los niveles de glucosa en sangre y en orina.1114 Los niveles de glucosa en orina no proporcionan ninguna información acerca de la hipoglucemia (el umbral renal para la glicosuria es de aproximadamente 10 mmol/L (180mg/dl)).Aunque el tratamiento tiene como objetivo lograr la normoglicemia. Debido a que el recambio de la albúmina es más rápido que el de la hemoglobina. tanto en el grupo tratado intensivamente y como en el grupo tratado convencionalmente.12 9. recalcando las dificultades para lograr el control metabólico ideal en este grupo de edad. hay que señalar que incluso en el DCCT.05%) y fue de 8. entonces usar pruebas de glucosa en orina con tiras específicas al menos proporcionará alguna información. A pesar de estos niveles más elevados de HbA1c. se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.12 Si el monitoreo de glucosa en sangre no es posible debido a razones psicológicas. la HbA1c y fructosamina reflejan distintos periodos de control de la glicemia (3 meses frente a 3 semanas).

shock severo o cuando hay acidosis láctica. 28 mmol/L (504 mg/dl) corresponde a ++ de glicosuria. esta proporción puede ser mucho mayor y una medida del nivel de ácido acetoacético subestima enormemente el nivel total de cuerpos cetónicos.5 mmol/L indica cetosis en desarrollo.5 mmol/L (100 mg/dl) corresponde a glicosuria traza. Los niveles sanguíneos de ácido beta-hidroxibutírico normalmente son cuatro veces mayores que los de ácido acetoacético. 14 mmol/L (252 mg/dl) corresponde + de glicosuria. o en combinación con las pruebas de ketonuria como parte de un análisis múltiple.se realiza un análisis en una segunda muestra de orina obtenida 30 minutos después de vaciar la vejiga. las recomendaciones del fabricante indican: • • El rango normal es <0. también puede ser utilizado para medir la glucosa en la sangre. Pruebas de Cetonas Los cuerpos cetónicos incluyen el ácido acetoacético y el ácido beta-hidroxibutírico. La prueba de glucosa en orina es relativamente barata y se realiza utilizando tiras específicas para glucosa en forma individual. 55 mmol/L (990 mg/dl) corresponde a +++ de glicosuria. Un nivel de 0.6 mmol/L.14. El mismo dispositivo. Se deben usar tiras reactivas específicas para este fin. 9.6 – 1.42 Como una guía general para facilitar la interpretación de las lecturas de cuerpos cetónicos en sangre. con tiras diferentes. Los glucómetros actuales y las tiras para medición de cuerpos cetónicos en sangre en el hogar mide los niveles de beta-hidroxibutirato.15. 9. Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de glucosa en orina de: • • • • • 5. mientras que las tiras para cetonas en la orina sólo miden el ácido acetoacético. El ácido acetoacético se degrada espontáneamente para formar una molécula de acetona y dióxido de carbono. 214 . Cetonas en sangre Existen glucómetros que mides niveles de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato). ≥111 mmol/L (1998 mg/dl) corresponde a ++++ de glicosuria. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante.41 Durante la hipoxia.

incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es <15 mmol/L (270 mg/dl). según las instrucciones del fabricante.39. 215 . La orina debe ser examinada para cetonas en las siguientes circunstancias:12. • • • En presencia de dolor abdominal. vómito o diarrea.13.16. Las tiras reactivas deben ser almacenadas en un recipiente hermético y ser utilizadas dentro de su fecha de expiración.5 mmol/L es significativamente elevado y se está en riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética. 1. 9.5 mmol/L corresponde a ketonuria leve.42 • • Si hay emesis. Cetonas en orina Las pruebas de orina para detectar la presencia de ketonuria es una parte esencial de la vigilancia de la diabetes.• Un nivel ≥1. La cetonuria en presencia de hiperglucemia es indicativo de deficiencia severa de insulina y exige medidas urgentes para prevenir la progresión a cetoacidosis diabética (véase el Capítulo 9 y Capítulo 11). sobre todo si el niño o adolescente está sintomático y especialmente si el nivel de glucosa en sangre ha estado elevado durante más de 24 horas. Si la respiración es rápida y sugestiva de cetoacidosis. Siempre que el nivel de glucosa en sangre esté por encima de 15 mmol/L (270 mg/dl). • • Si hay somnolencia inapropiada. En presencia de fiebre. Si el niño o adolescente tiene las mejillas ruborizadas. Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de cetonas urinarias de: • • • • 0.5 mmol/L corresponde a trazas de cetonas. ≥8 mmol/L corresponde a ketonuria severa. 4 mmol/L corresponde a ketonuria moderada.

Recomendaciones y Principios • El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible.1-6(II) • El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha demostrado estar asociado con un mejor control glucémico y a mejorar el control metabólico en pacientes con reportes erráticos de sus glucometrias. El mejor manejo es administrar una infusión de dextrosa al 5 – 10% en solución salina al 0. sin revisar diariamente los niveles de glucosa no se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar desapercibidos por el niño o adolescente y la familia.15(T) • La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del 216 . junto con la insulina suficiente para mantener los niveles de glucosa en sangre en 5 – 10 mmol/L (90 – 180 mg/dl). y no se harán los cambios adecuados en la dosis de insulina.43(C) • Todos los pacientes deben tener acceso a monitoria continua de glucosa como parte de las estrategias para optimizar el control y ajuste de la terapia intensiva y debería considerarse siempre en los pacientes con bomba de insulina III C • La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.15(T) • La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina.11(C) • El uso de glucómetros con memoria.45% en tasas de mantenimiento (además de la corrección de la deshidratación si está presente).17.La cetonuria en presencia de bajos niveles de glucosa en sangre es indicativa de un estado de inanición o es el resultado de una respuesta contra-reguladora a la hipoglucemia. La cetonuria persistente en presencia de hipoglucemia se puede ver en estados de nauseas y vómito prolongados. pues la mejora del control glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en niños y adolescentes. la edad del niño y la estabilidad de la diabetes. 9.

ya que se ha encontrado que menos del 25% de los adolescentes tenía los niveles de HbA1c <7.C) • Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glucémico. mejillas ruborizadas. alta temperatura. respiración rápida.40(III-1) • La meta de la HbA1c en pediatría están basadas en la edad del paciente y condiciones propias detectadas y pactadas con el paciente y la familia en el seguimiento de la enfermedad sin embargo idealmente de deben buscar en escolares y adolescentes es <7.11(C) • Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 15 mmol/L (270mg/dl) y el niño o adolescente está sintomático. incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es <15 mmol/L (270mg/dl). ya que esto puede influir en el resultado de la consulta.12(C) • Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita. vómito.10(IV) • En los niños menores.9.tratamiento.39(C) • En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada.39(C) • Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal. el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto. debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.18.5%.43(C) 9. diarrea o somnolencia inapropiada.11(C) • Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y parámetros clínicos (por ejemplo. Referencias 1.11. y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas. se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.39 (T.5%. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes 217 . un niño con una baja HbA1c puede estar experimentando hipoglucemia asintomática).

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Satisfacer las necesidades psicosociales del individuo mediante la incorporación de los regímenes de insulina y dieta en los hábitos alimentarios usuales.1 Existen pocos estudios a largo plazo para apoyar las recomendaciones dietéticas actuales. Historia dietética para establecer la ingesta alimentaria usual. Situación social. los antecedentes culturales e influencias. • El control glucémico óptimo sin episodios hipoglucémicos severos y/o episodios hipoglucémicos prolongados. las 223 . 10. • • El control óptimo de los lípidos en sangre. Terapia Nutricional Los objetivos de la terapia nutricional en la diabetes tipo 1 son garantizar: • Una adecuada ingesta de nutrientes y energía para un crecimiento y desarrollo normales. incluyendo la ingesta de energía total. ingesta y distribución de carbohidratos. Evaluación Nutricional La evaluación nutricional inicial en el momento del diagnóstico debe incluir: • Historia familiar de diabetes. rutinas habituales y patrones de ejercicio. Capítulo 7. • • Crecimiento (altura. el apetito. incluyendo estructura familiar.1. Nutrición La nutrición es un componente fundamental en el tratamiento de la diabetes. El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser realizado por un dietista entrenado en la diabetes pediátrica. incluyendo:  Creencias de los padres acerca de la diabetes. peso. especialmente en niños. grasa total y saturada. 10. • • Historia médica.10.2. IMC) y desarrollo.  Creencias individuales acerca de la diabetes. incluyendo condiciones que puedan repercutir en la ingesta de alimentos. historia de crecimiento.

hipocolesterolemia. horarios del colegio/preescolar. cigarrillos y/o drogas dependiendo de la edad del niño). 224 . Crecimiento.3. Evaluación de los cambios en el estilo de vida que inciden en la ingesta alimentaria y la calidad de vida (por ejemplo. la percepción de la imagen corporal.variaciones en el apetito y preferencias alimentarias habituales. incluyendo la educación de la persona con diabetes cuando él/ella se vuelve cada vez más responsable de su auto-cuidado. Preocupaciones individuales o familiares sobre el manejo de la dieta.2). • La capacidad de aprendizaje y la motivación de padres e hijos para garantizar una adecuada intervención nutricional. bulimia. Régimen de insulina. Método de tratamiento de la hipoglucemia. 10. incluyendo percentiles de estatura. enfermedad celiaca. • Rutinas y actividades habituales. actividades extracurriculares y cualquier variación incluyendo cambios en los fines de semana. incluyendo ajustes regulares. El examen inicial debe ocurrir a las 2 – 4 semanas del diagnóstico. incluido el deporte organizado. • La consideración de nuevas condiciones médicas que pueden tener repercusiones sobre el manejo (por ejemplo.1 y 7. Régimen de ejercicio e ingesta de carbohidratos previa al ejercicio. La revisión continua debe incluir: • • • • • • • • La ingesta nutricional habitual incluyendo la satisfacción del apetito. Examen Nutricional La vigilancia nutricional permanente de la persona con diabetes por un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes infantil es esencial. La evaluación continuada debe tener lugar cada 2 meses los primeros seis meses idealmente o más frecuentemente en función de la edad o las necesidades del niño y la familia. peso e IMC (Figuras 7. La HbA1c y la glicemia del día a día incluyendo los patrones de hipo o hiperglucemia. el alcohol. • La re-educación en caso necesario. historia familiar de enfermedad cardiovascular diagnosticada recientemente).

4. Tabla 10 Las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes Alentar y apoyar la lactancia materna Los niños y adolescentes necesitan alimentos nutritivos suficientes para crecer y desarrollarse normalmente • • Se debe revisar el crecimiento regularmente La actividad física es importante para todos los niños y adolescentes Disfrute de una amplia variedad de alimentos nutritivos Se debe alentar a los niños y adolescentes a: • • • • • Comer muchas verduras. pero las variedades de leche reducidas en grasas deben ser preferidas para niños mayores y adolescentes • • • • Elegir el agua como bebida Limitar las grasas saturadas y moderar de la ingesta total de grasas (Nota: la dieta baja en grasas no es adecuada para bebés) Elegir comidas bajas en sal Consuma sólo cantidades moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos Y se debe tener cuidado de: 225 . pasta y fideos). Recomendaciones Dietéticas No hay investigaciones sobre los requerimientos de nutrientes para los niños y adolescentes con diabetes. pescado. por lo tanto. las recomendaciones de nutrientes se basan en las necesidades de todos los niños y adolescentes sanos. frutas y legumbres Comer muchos cereales (incluido el pan. yogur. Algunas modificaciones a la ingesta habitual pueden ser necesarias para reducir la ingesta de grasas saturadas y azúcares y. debido a sus altas necesidades de energía. aves y/o otras alternativas Incluir leche. El plan de alimentación recomendado debería considerar el apetito usual del niño y su patrón de ingesta de alimentos. arroz.10. preferiblemente de granos enteros Incluir carne magra. y para distribuir los carbohidratos uniformemente a lo largo de las comidas regulares. queso y/o alternativas Las leches reducidas en grasas no son adecuadas para niños menores de 2 años.

6. el apetito y el régimen de insulina. usando gráficos estándar de peso y talla en intervalos de 3 – 6 meses. basándose en la ingesta alimentaria previa.3 10.5 Los métodos de cuantificación de carbohidratos incluyen el uso de porciones de 15g de carbohidratos o el uso del tamaño de la porción habitual de cada individuo como base para el plan de comidas. 7 226 . obtenido a partir del recuerdo de la comida en 24 horas o un registro de comidas de 3 días.4. Se deben hacer ajustes individuales con el monitoreo periódico del crecimiento.5. el momento y el tipo de carbohidratos en relación con el régimen de insulina. Las estimaciones de las necesidades energéticas se hacen basadas en el historial de nutrición del individuo. la actividad física. y por ende.2 Los carbohidratos afectan directamente el nivel de glucosa. se debe considerar la cantidad. La consistencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina. Carbohidratos en la Dieta Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tengan una dieta que provea el 50 – 55% de la energía total en forma de carbohidratos. La adherencia es pobre con los planes de comida rígidos y la calidad de vida disminuye.6 En la práctica.1 No se recomiendan los planes alimentarios de prescripción. Consumo de Energía Muchos niños tienen necesidades de energía aumentadas inicialmente para recuperar el peso pérdido. 4 La cuantificación de la ingesta de carbohidratos es necesaria como parte del manejo dietético.contengan azúcares añadidos Cuide la comida de su hijo: prepárela y almacénela de forma segura Fuente: Dietary Guidelines for Children and Adolescents (National Health and Medical Research Council 2003) 10. se sugieren las cantidades de carbohidratos por cada comida para los pacientes con dosis fijas de insulina.6 El DCCT y el Dose Adjustment for Normalised Eating (DAFNE) demostraron que se obtiene un mejor control metabólico si se ajusta la insulina a la cantidad de carbohidratos.1.3 Los niños y adolescentes con diabetes estable tienen las mismas necesidades de energía que sus pares sanos. Hay que tener en cuenta los cambios en el apetito y los niveles de actividad.

se puede lograr una disminución del 1% en la HbA1c mediante el ajuste de la dosis de insulina al momento de la comida sobre la base de las cantidades de carbohidratos. Son muchos los factores que influyen en la respuesta glucémica de un alimento. fructosa) (véase la tabla 7.7. Sin embargo.13 Se ha sugerido que las dietas de IG bajo son difíciles de comprender.4 10. demostró que una dieta flexible de IG bajo resultó en un nivel significativamente mejor de HbA1c después de 12 meses (8.95 vs 8. los estudios han demostrado que las dietas con IG bajo son fáciles de entender. No todos los alimentos con IG bajo son buenas opciones para el menú diario (por ejemplo. podrían limitar la variedad de los alimentos y empeorar la calidad de la dieta global.6. utilizando el control glucémico (HbA1c o fructosamina) como medida de desenlace. llegó a la conclusión de que las dietas con IG bajo. Los carbohidratos con un IG bajo resultan en un aumento de los niveles de glucosa en sangre más lento y más gradual y reducen la respuesta glucémica postprandial frente a los carbohidratos con un IG alto.18 El estudio más grande. y no tienen ningún efecto perjudicial sobre la variedad de alimentos o calidad nutricional.16. p = 0.61 ± 1.9 El IG es reproducible y predecible en el contexto de la mezcla de comidas10-12 y también ha demostrado tener un efecto clínicamente significativo en la comida siguiente. Algunas fuentes de alimentos con IG bajo son panes de granos enteros.05 ± 0. tienen un efecto pequeño pero clínicamente útil en el control glucémico a medio plazo. un ensayo clínico controlado aleatorizado.2). Índice Glucémico (IG) El IG es una clasificación de los alimentos sobre la base de su impacto agudo de la glicemia en comparación con la glucosa estándar de referencia. legumbres.6.37%.8 El IG es una de varias herramientas usadas para ayudar en el control glucémico.17 Este meta-análisis consideró estudios tanto de adultos como pediátricos juntos.17 Sólo hubo dos estudios pediátricos que investigaron las dietas con IG bajo en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.14. 15 Sin embargo. frutas templadas y productos lácteos. 16 Un meta-análisis que comparó las dietas con IG bajo frente a dietas con IG alto o convencional.En aquellos con regímenes de múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina. chocolate. pasta. la clasificación de los alimentos sobre la base de su IG es generalmente consistente.05) y una mejor calidad de vida reportada. sin ninguna disminución en el número de opciones de comida o composición de macronutrientes 227 .

y aunque la albúmina sérica glucosilada fue inferior en los pacientes que recibieron una dieta con IG bajo. Los escolares consumen alrededor del 50% de su ingesta diaria de energía en forma de carbohidratos. estos pacientes también recibían una mayor ingesta diaria de fibra.16 El otro estudio fue de corta duración (6 semanas) con sólo 7 pacientes.en comparación con una dieta diabética medida por porciones de 15g de carbohidratos.6.8.19 Un reporte reciente de la OMS/FAO sobre estrategias de nutrición para reducir la obesidad. así como el término de azúcar refinado. con las azúcares totales contribuyendo con el 25% de la ingesta energética (15% como azúcares añadidos y 10% como azúcares naturales). fructosa) y disacáridos como la sacarosa y la lactosa.. glucosa. la enfermedad cardiovascular y la diabetes recomienda que se reduzcan las azúcares añadidas a <10% del aporte energético diario. se utiliza para describir la sacarosa purificada. 2002 IG moderado (55-69) Lactosa 57 Miel 58 Sacarosa 59 Arroz basmati 59 Banano 60 Helado 61 Mantecada 64 Crumpet 69 IG alto (≥70) Pan blanco 70 Sandía 72 Waffles 76 Pan de granos enteros 77 Trigo inflado 80 Fríjoles de jalea (jelly beans) 80 Papas horneadas 85 Miel enriquecida con glucosa 87 10. Azúcar. Holt et al. Azúcares El término azúcares es usado convencionalmente para describir monosacáridos (por ejemplo.20 228 . Estos pueden encontrarse naturalmente en los alimentos o pueden ser añadidos en el procesamiento. pero no significa que no contenga azúcar u otros azúcares. ya que la mayoría de alimentos contienen azúcares en alguna forma.18 Tabla 11 Índice Glucémico de Algunas Comidas (Glucosa = 100)12 IG bajo (<55) Fructosa 20 Leche entera 27 Manzana 36 Jugo de manzana 41 Muffin de manzana 44 Pan de frutas 47 Papa dulce 48 Chocolate 49 Hojuelas de avena 50 Pasta 50 Foster-Powell. por el contrario. Los términos sin adición de azúcar significan que no se han añadido azúcares durante el proceso de fabricación.

carne y mantequilla). sucralosa y acesulfamo K.26 Los edulcorantes no nutritivos son aspartame. como en gaseosas.10. No nutritivos. Ingesta de Grasas Los principales tipos de grasas son los siguientes: • Saturadas (grasas de origen animal incluyendo productos lácteos. Fibra Las Guías Alimentarias de Australia tienen por objeto garantizar una adecuada ingesta de fibra dietética (soluble e insoluble).Las guías dietéticas para niños y adolescentes recomiendan el consumo de cantidades moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos. En general. elegir la alternativa libre de azúcar es preferible.21-25 10.11. Estos endulzantes se conocen como ‘carbohidratos modificados’. 10. Productos endulzados artificialmente Existen dos tipos principales de endulzantes artificiales: • • Nutritivos. y su uso en productos alimentarios en Australia se rige por el Food Standards Code de Australia y Nueva Zelanda. 229 . Los edulcorantes nutritivos son la fructosa y los polioles (alcoholes de azúcar como el sorbitol. Una ingesta adecuada de fibra se calcula con la edad del niño (en años) más 5 gramos.28-30 10.9. Las dietas altas en fibra ayudan a prevenir el estreñimiento y optimizar la salud intestinal.2 Cuando la sacarosa es el principal ingrediente.27 Aún hay controversia sobre si las dietas ricas en fibra tienen efectos directos sobre el control glicémico. Todos ellos han sido ampliamente estudiados para su seguridad. la evidencia apoya el uso moderado de azúcares (incluyendo sacarosa) en la dieta de la diabetes. Poliinsaturadas (grasas vegetales incluyendo margarina y aceites vegetales). Sólo son parcialmente absorbidos por el intestino delgado y su uso excesivo causa diarrea en los niños. sacarina. el manitol y el xilitol). • • Monoinsaturadas (aceites de oliva y canola).

16. La meta es del 30% de energía total a partir de la grasa. No debe utilizarse leche descremada o semidescremada en niños menores de dos años. Niños y adolescentes en la población general (2-18 años) tenían un promedio de 33% de la ingesta total de energía a partir de la grasa. No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas. Fuente: (National Health and Medical Research Council 2003). pero no la leche descremada. La meta es del 30% de energía total a partir de la grasa. Tabla 12 Resumen de las Guías Alimentarias para la ingesta de grasas en la dieta durante la infancia Grupo de Edad Nacimiento hasta 2 años de edad Recomendaciones • Durante los primeros 6 meses la grasa debe componer el 50% del aporte calórico total de la leche materna o de fórmula. No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas.2 Los objetivos recomendados para la ingesta de grasa no difiere de los de los niños con diabetes (Tabla 12).Las Guías Alimentarias para Niños y Adolescentes australianas recomiendan limitar la ingesta de grasas saturadas y moderar la ingesta total de grasas. 32 230 . No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas.31 Los niños con diabetes también tienen alta ingesta de grasa que oscila entre 33-36% de la energía total. Las leches bajas en grasa son apropiadas. La meta es del 25% de energía total a partir de la grasa. • • Dos a cinco años • • • Cinco a catorce años • • Adolescencia • • De los 6-12 meses la meta es de 40% del total de la energía.

Las dietas ricas en proteína producen cetosis. Las comidas y las meriendas no deben ser perdidas o retrasadas (los niños pequeños. 231 . generalmente antes del desayuno y la cena. irritabilidad.20 10.Las recomendaciones internacionales para la nutrición de la población han recomendado que la dieta contenga un 30% de energía a partir de grasas. La restricción de la ingesta de carbohidratos puede repercutir en la idoneidad nutricional de la dieta y puede causar hipoglucemia. pérdida de apetito. letargo. mientras que las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas contribuyen más de un 10% de la energía diaria cada una.12. sin embargo. Las dietas ricas proteínas. Proteína Las proteínas deben proporcionar aproximadamente el 15-20% del total del aporte calórico en niños y adolescentes. Se recomiendan las fuentes de proteína magras. Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina Hay múltiples variaciones en los regímenes de insulina que se usan para el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. como cortes magros de carne y productos lácteos reducidos en grasa.13. Régimen de dos inyecciones diarias Normalmente implica una combinación de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia inyectada dos veces al día. 10. con las grasas saturadas contribuyendo con menos del 10% de energía total. No hay estudios que investiguen los efectos a largo plazo de tales dietas en el crecimiento y el desarrollo de los niños.33 10. El plan de alimentación debe consistir en tres comidas y tres meriendas al día basadas en alimentos que contengan carbohidratos. pérdida de la masa corporal magra y otras anomalías. bajas en carbohidratos por lo general no se recomiendan para niños y adolescentes con diabetes. que puede resultar en deshidratación.13. tienden dispersar las comidas a lo largo del día). La orientación nutricional hecha por expertos es un componente esencial del manejo general.1.

2. Proporciona un mayor grado de flexibilidad. 10. Es muy importante que los pacientes en bomba de insulina y los pacientes con regímenes de múltiples inyecciones diarias hagan conteo de carbohidratos. Este régimen permite una mayor flexibilidad en el horario y la cantidad de carbohidratos en las comidas. y por lo general se adapta mejor al estilo de vida del adolescente o niño mayor.14. 10. todas basadas en alimentos que contengan carbohidratos. con insulina de acción corta/rápida dada tres veces al día antes de cada comida. 10. 232 . Regímenes de múltiples inyecciones diarias Normalmente implica un total de cuatro inyecciones al día. pero aún pueden ser consumidos si se desea (lo cual puede influir en la elección de insulina de acción rápida versus insulina de acción corta). se usa una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno.13.3. los refrigerios no son necesarios. incluyendo la ingesta 3 comidas principales al día.10. insulina de acción corta/rápida antes de la merienda de la tarde o la comida principal de la noche.13. El control glucémico intensivo junto con una mayor flexibilidad en la calidad y la cantidad de la alimentación puede conducir a una ganancia de peso.13. e insulina de acción intermedia en la noche. El plan de comida sugerido es de tres comidas principales y una merienda en la tarde. e insulina de acción intermedia o prolongada dada una vez al día. Terapia con bomba de insulina La terapia con bomba de insulina proporciona la insulina basal con dosis en bolo de insulina para cada comida y merienda consumida (véase ajustes a la bomba de insulina).4. Régimen de tres inyecciones diarias En niños mayores y adolescentes. cuando un régimen de dos inyecciones diarias es insuficiente. Es prudente seguir de cerca los cambios de peso y fomentar hábitos alimenticios saludables. especialmente en relación con la dieta. Consejería Específica por Grupos de Edad El enfoque para el tratamiento de la diabetes varía considerablemente en las diferentes edades y etapas del desarrollo. Las comidas pueden ser omitidas o retrasadas y/o se puede variar el contenido de carbohidratos con el ajuste del bolo de insulina consecuente.

pero de forma frecuente a lo largo del día. ayudaran a mantener los niveles de glucosa en la sangre. Hay un aumento de peso de aproximadamente 2. La revisión frecuente revisión de los planes de comidas es fundamental. cada 3 horas). Se debe alentar a los niños a que coman las comidas habituales de la familia.16.17. Lactantes menores La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se recomienda para todos los niños. y el seguimiento niveles de glucosa en sangre con regularidad si los padres consideran que la ingesta de carbohidratos ha sido insuficiente. y el consumo de energía casi se duplica en este periodo. Tales conductas en un niño con diabetes aumentan la ansiedad parental y acentúan los comportamientos problemáticos hacia la comida. Escolares Las necesidades energéticas de los niños aumentan a medida que crecen y aumentan su actividad. de mama o de biberón. Lactantes mayores Los berrinches. Los planes rígidos de tres comidas y tres meriendas al día son imprácticos y no se recomiendan. Es normal que los niños pequeños coman poco. Los padres no deben ofrecer demasiadas opciones.10. o dar de comer a sus hijos a la fuerza ya que esto puede fomentar comportamientos negativos relacionados con los alimentos.34 Los lactantes mayores comen de manera irregular y tienen niveles de actividad impredecibles. sustituir los alimentos de carbohidratos por “comida chatarra”.15. Algunos consejos prácticos incluyen la sustitución de los alimentos rechazados por alimentos de carbohidratos. sin ofrecer muchas opciones.2 Si la madre decide no amamantar. los caprichos por algunos alimentos y el rechazo de alimentos son comportamientos comunes en los lactantes mayores.5 a 3 kg/año en niños y niñas de 6 a 12 años de edad. La introducción de alimentos sólidos se recomienda alrededor de los 6 meses. 10. se debe usar leche de fórmula apropiada. 10. Se recomienda que los niños en edad escolar carguen dulces en caso de hipoglucemia y que sean conscientes de la necesidad de carbohidratos extra para hacer ejercicio. Su apetito fluctúa y los lactantes mayores tienden a regular su propia ingesta congruentemente. Las alimentaciones frecuentes (aprox. 233 .

la dieta y el peso corporal. 10.La escuela introduce una mayor influencia de los pares y más independencia. aumentar los bocadillos.36 Tabla 13 Lista de conteo de carbohidratos de alimentos de uso frecuente en Colombia almidones/panes/harinas NOMBRE Arracacha Ñame Papa común Papa criolla Papa en Puré Plátano coli o guineo EQUIVALENCIA PORCION _ unidad 2 tajadas medianas un huevo King 3 unidades pequeñas _ pocillo 1 unidad pequeña 15 15 15 1 GRAMOS CARBOHIDRAT0 15 15 DE 1 Unidad del tamaño de 15 234 . comer más comidas fuera de casa. los patrones de crecimiento y los requerimientos de nutrientes cambian rápidamente. y el desafío de límites.35 También hay una mayor influencia de los compañeros en temas como la sexualidad. Los hábitos alimentarios pueden incluir saltarse las comidas. la experimentación con el alcohol los cigarrillos y las drogas. que proporciona mayor flexibilidad. Es necesario abordar cuestiones tales como el intercambio de almuerzos. por el riesgo de obesidad y el aumento en la incidencia de hipoglucemia severa. el olvido de comidas y la compra de alimentos en los comedores escolares. Muchos adolescentes manejan su diabetes con un régimen de insulina basal-bolos. aumentar la ingesta de alimentos ricos en grasas y el consumir dulces y refrescos frecuentemente. incluyendo los relacionados con el manejo autónomo de la diabetes. Sin embargo. (Véase el Capítulo 18 para una discusión sobre la omisión de la insulina y los trastornos de la alimentación en la adolescencia). con una supervisión de los padres menos directa.18. debe prestarse especial atención a los adolescentes en regímenes de múltiples inyecciones. Adolescentes En la adolescencia.

Plátano hartón Yuca Almojábana Arepa plana delgada Avena Cruda Buñuelo Calado o tostada Cereal con fibra Hojuelas de maíz Galletas de sal (saltinas) Granola Mogolla pequeña Pan tajado blanco Pandebono Pan de centeno Pan integral Panqueque Papas fritas y similares Papas a la francesa Arroz cocido Avena cocida Sopa cebada perlada Cuchuco Envuelto de mazorca Harinas 2 tajadas medianas 1 astilla mediana _ unidad 15 15 15 15 Arepa de maíz amarillo / _ unidad 3 cucharadas soperas 15 razas _ unidad grande (1 15 15 25 25 15 30 15 15 15 15 15 15 15 15 45 unidad pequeña) 1 unidad pequeña 1 pocillo de chocolate 1 pocillo 3 _ pocillo 1 1 _ unidad _ 1 tajada 1 1 paquete 1 porción 1 pocillo de chocolate razas 2 cucharadas soperas 15 razas 2 cucharadas soperas 15 razas _ unidad 3 cucharadas 15 15 3 cucharadas soperas 15 235 .

Mute de Maíz Crispetas de maíz Fécula de maíz Mazorca tamaño regular Pasta Mazorca tamaño regular Pizza Empanadas de pipián arroz LEGUMINOSAS NOMBRE Arveja verde seca Frijol Guandul Garbanzo Habas Lentejas FRUTAS NOMBRE Albaricoque Anón pequeño Banano Ciruelas pequeñas 3 cucharadas soperas 15 razas 3 tazas razas _ unidad 1 pocillo 1/2 1 porción mediano 1 pequeña 15 30 15 15 15 t a m a ñ o 15 15 3 cucharadas soperas 15 Empanada grande con 1 EQUIVALENCIA 1 PORCION 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) 1 taza (tamaño chocolate) GRAMOS DE CARBOHIDRAT0 45 45 45 45 45 45 EQUIVALENCIA PORCION 4 unidades _ unidad _ unidad 2 unidades 1 GRAMOS CARBOHIDRAT0 15 15 15 15 DE 236 .

Curuba Granadilla Guanábana Guayaba Kiwi Lima Limón Lulo Mamey Mandarina Mango Chancleto Mango común Maracuyá Melón Manzana Chilena Manzana criolla Fresa Durazno Mora Naranja Papaya Patilla Pera Piña Toronja Uvas/Uchuva Zapote LACTEOS NOMBRE 4 unidades pequeñas 1 unidad mediana 1/3 de pocillo 3 unidades medianas 1 unidad 1 unidad mediana 4 unidades medianas 3 unidades pequeñas 1 unidad pequeña 1 unidad _ unidad 1 unidad 2 unidades pequeñas 1 taza _ unidad 1 unidad _ taza 1 unidad _ taza 1 unidad 1 taza 1 taza 1 unidad pequeña 1 taza _ unidad pequeña 12 unidades 1 unidad 15 15 15 15 15 15 15 30 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 PORCION GRAMOS CARBOHIDRATOS DE 237 .

berros. guisantes. puerros. rábano. Bruselas. media taza cocinada calabaza. tomate. pepinos. palmitos.3(C) • El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica. repollo. espárragos. especialmente en los primeros meses. ruibarbo. hongos. zuchinni. repollitos de zanahoria. pimentón.19. cohombro. coliflor. 37(C) 238 .37(C) • La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y continuar en forma periódica. habichuelas. 1 taza 1 taza 1 taza 12 12 12 PORCION GRAMOS CARBOHIDRATOS DE a h u y a m a . remolacha. cebolla.Kumis dietético Yogurt dietético Leche semidescremada VERDURAS NOMBRE Acelga. 1 taza de verdura cruda o 5 alcachofa. lechugas. espinacas. Recomendaciones y Principios • La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1. brócoli. 10. luego los controles deben ser al menos una vez al año por un dietista pediátrico con experiencia en el manejo de la diabetes. perejil.

(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta. ya que no influye significativamente en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1. para un uso adecuado de los intercambios de carbohidratos y para evitar fluctuaciones en el control metabólico secundarias a la variabilidad en la ingesta de carbohidratos frente a las dosis de insulina.6.4.  La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total de energía dependiendo de la edad del niño. es importante enseñar a la familia a contar carbohidratos como parte del manejo de la terapia flexible del manejo intensivo de insulina.  La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta total de energía.7(II) • Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina.21-25(II) 239 .• Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes recomiendan que:2(C)  Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.16-18(I) • El uso moderado de la sacarosa en la dieta de la diabetes se debe permitir. ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.  La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de energía.(C) • El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo índice glucémico.

240 .

Figura 5 Percentiles para IMC para la edad de niños y niñas entre 2 y 20 años 241 .

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hipocolesterolemia). hipertensión.4 Sin embargo. Volar. bailar y otras actividades de la vida diaria. Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual. Actividad Física 11. No hay evidencia para decir que estos beneficios no son los mismos en personas con diabetes. Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales Los beneficios de la actividad física regular para las personas de todas las edades son bien conocidos y aceptados. beneficios músculo-esqueléticos. 246 . se debe tener en cuenta el beneficio de la actividad física en la mejora de factores de riesgo conocidos para la aterosclerosis (por ejemplo. el bienestar psicológico. Rappel.1. algunos deportes requieren consideración especial y otros están contraindicados en personas con diabetes tratados con insulina. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en deportes y no estar limitados en su elección de actividad. la interacción social y una mejor salud cardiovascular. el desarrollo funcional del movimiento.2 Como la diabetes se asocia con un mayor riesgo de enfermedad macrovascular.11. o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglucemia Los participantes en deportes extenuantes o acuáticos deben tener un ‘amigo’ que pueda ofrecer asistencia. sobrepeso. Los beneficios de la actividad física incluyen una mayor sensibilidad a la insulina. Carreras de autos/motos. Capítulo 8. el control de glucosa en la sangre. e incluye el juego en la escuela.3 La educación de los niños con diabetes tipo 1 y sus cuidadores debe incluir la administración de insulina.1 La actividad física es más que el deporte organizado. el control del peso. la ingesta de carbohidratos y el manejo de la hipoglucemia antes de emprender cualquier actividad física. tienen lugar en el agua o en el aire. correr. caminar. Estas actividades incluyen: • • • • • Escalar. Esquí a campo traviesa.

Natación en aguas abiertas o esnórquel.

Generalmente se recomienda a las personas con diabetes tratadas con insulina evitar deportes extremos y las siguientes actividades, salvo que se tomen precauciones especiales para evitar la hipoglucemia, y tengan una plena comprensión de los posibles peligros: • • Ala delta (excepto en tándem). Buceo (diabetes tipo 1 es una contra-indicación absoluta para el buceo en algunos países).5

11.2. Efectos a Corto Plazo
La respuesta fisiológica normal a la actividad física es disminuir los niveles plasmáticos de insulina y aumentar el glucagón plasmático con el fin de aumentar la producción hepática de glucosa y prevenir la hipoglucemia. Estas adaptaciones hormonales al ejercicio se pierden en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Rara vez se produce hipoglucemia durante la actividad física en personas no diabéticas. Los niveles altos de insulina debido a la administración exógena, pueden impedir la movilización de glucosa hepática, haciendo más probable la hipoglucemia en un paciente con diabetes tipo 1.3 La hipoglucemia puede ocurrir durante, inmediatamente después, o muchas horas después de la actividad física. Por lo tanto, se recomienda: • Medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después de la actividad física.2 • La actividad física puede requerir una ingesta de carbohidratos adicional y la reducción de la insulina.2 Una recomendación general es que deben consumirse 15g de carbohidratos fácilmente absorbibles o una porción adicional por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa. La experiencia y el monitoreo de glucosa en sangre ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo. • Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia durante la actividad física.

247

Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L (126 mg/dl).2 El ejercicio debe posponerse si la glucosa en sangre es <3.5 mmol/L (63 mg/dl).

Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes realizando deportes intensivos, sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia, debido su asociación con hipoglucemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche o antes de desayunar al día siguiente.

Se debe buscar el asesoramiento de un dietista para conocer los carbohidratos adecuados para personas que realizan deportes de resistencia.

La actividad física intensa debe estar acompañada de reducciones en la dosis de insulina que actúa durante las siguientes 12-24 horas después del ejercicio. En algunos casos la disminución de la insulina antes de la actividad física reduce la necesidad de alimentación adicional.

Aquellos que están con dosis de insulina insuficientes pueden experimentar una liberación excesiva de hormonas contra-reguladoras durante la actividad física. Esto puede aumentar el ya elevado nivel de glucosa y cetonas y puede incluso precipitar la cetoacidosis.3 Por lo tanto, se recomienda que los niños con diabetes tipo 1 deben evitar la actividad física si los niveles de glucosa en sangre son >15 mmol/L (270 mg/dl), especialmente si tienen cetosis.2

11.3. Efectos a Largo Plazo
La actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular; 7 sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía. Un pequeño ensayo clínico aleatorizado (n = 9) mostró una mejora en la HbA1c con la actividad física sostenida regular en comparación con 30 minutos de actividad física vigorosa tres veces por semana (HbA1c 11.3% frente a 13.3%); sin embargo, este grupo de pacientes se encontraba en un pésimo control metabólico.8 Otro estudio pequeño (n = 12) encontró que la HbA1c no se vio afectada por 12 semanas de entrenamiento supervisado, tanto en pacientes mal controlados (HbA1c >9%) como en pacientes bien controlados (HbA1c <9%).6 Durante el período subsiguiente de 12 semanas de entrenamiento no supervisado, cualquier

248

mejora en la capacidad aeróbica disminuyó a los niveles previos, lo que sugiere que la adherencia al entrenamiento no supervisado fue pobre.6 En un tercer estudio de un programa de actividad física de 12 semanas, la HbA1c de los sujetos con diabetes tipo 1 se redujo (sólo en aquellos con mal control de la glicemia) en un 1% (p <0.05).7

11.4. Recomendaciones y Principios
• La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.4(C) • Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular.7 Sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.(II,IV) • Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero, los pacientes con diabetes tipo 1 deben evitar la práctica de deportes extremos.4(C) • Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la actividad física.2(C) • La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.2(C) • Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C) • Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C) • Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L (126mg/dl).2;9(C)

249

La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre son >15 mmol/L (270mg/dl), especialmente si hay cetonemia.9(C)

11.5. Referencias
1. WHO Technical Report Series. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. 2003. 2. National Institute for Clinical Excellence. Type 1 Diabetes (Childhood): Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Children and Young). 2004. 3. American Diabetes Association: Physical Activity/Exercise and Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26:73S-777, 2003 4. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996 5. Australian Diabetes Society. ADS Position Statements: SCUBA Diving. Hazel J. 1994. Westmead, NSW. 6. Roberts L, Jones TW, Fournier PA: Exercise training and glycemic control in adolescents with poorly controlled type 1 diabetes mellitus. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 15:621-627, 2002 7. Mosher PE, Nash MS, Perry AC, LaPerriere AR, Goldberg RB: Aerobic circuit exercise training: effect on adolescents with wellcontrolled insulin-dependent diabetes mellitus. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 79:652-657, 1998 8. Campaigne BN, Gilliam TB, Spencer ML, Lampman RM, Schork MA: Effects of a physical activity program on metabolic control and cardiovascular fitness in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Care 7:57-62, 1984 9. Ambler G, Barron V, May C, Ambler E, Cameron F: Caring for Diabetes in Children and Adolescents. A parent’s manual. Sydney, Combined Children's Diabetes Services of NSW, 2001

250

12. Capítulo 9. Cetoacidosis Diabética
Las siguientes guías para el manejo de la cetoacidosis diabética tienen en cuenta las conclusiones de dos declaración de consenso producto de la estrecha colaboración entre la ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD), estando representadas las tres organizaciones por miembros que participaron en el proceso de redacción. La declaración también fue respaldada por y recibió contribución de organizaciones relacionadas; la World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, la European Society for Pediatric Critical Care, la European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) y la Australian Pediatric Endocrine Group (APEG) estuvieron representadas por participantes invitados.1, 2

12.1. Definición y Etiología
La cetoacidosis diabética es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminución de la concentración de insulina circulante, 2 en asociación con la resistencia a la insulina3; 4 y el aumento de la producción de hormonas contra-reguladoras, como el glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8 Estos cambios hormonales causan: • • Aumento de la producción de glucosa hepática y renal y la disminución de la utilización de glucosa periférica, lo que conduce a hiperglucemia e hiperosmolaridad. Aumento de la lipólisis y producción descontrolada de cuerpos cetónicos (betahidroxibutirato y acetoacetato) ,9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosis metabólica. La hiperglucemia conduce a diuresis osmótica, pérdida de electrolitos y deshidratación, que pueden agravar la acidosis metabólica.10 Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética incluyen: • • • Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl. pH venoso <7.3 o Bicarbonato <15 mmol/L. Evidencia de cetonemia y/o cetonuria

Los niños jóvenes o parcialmente tratados y las adolescentes embarazadas, pueden presentarse en cetoacidosis diabética, con valores de glucosa cercanos a los normales (‘cetoacidosis euglucémica’).10

251

La cetoacidosis diabética puede ser clasificada por la severidad de la acidosis: • • • Leve (pH venoso de 7.25 – 7.30; bicarbonato 10 – 15 mmol/L). Moderada (pH 7.1 – 7.24; bicarbonato 5 – 10 mmol/L). Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L).10

La cetoacidosis diabética se asocia normalmente deshidratación de al menos 5%, vómito y/o somnolencia. Algunos factores asociados con la cetoacidosis diabética en niños con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 son: menor edad (los menores de cinco años corren el mayor riesgo de edema cerebral y cetoacidosis severa en el debut),11 niños sin un pariente de primer grado con diabetes tipo 1,12 y los de familias de menor nivel socioeconómico.2;11;13 Se ha reportado que los glucocorticoides en dosis altas,14 los antipsicóticos,16 el diazóxido y los fármacos inmunosupresores precipitan la cetoacidosis diabética en individuos sin diagnóstico previo de diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabética ha sido reportada en al menos el 25% de los niños con diagnóstico nuevo de diabetes tipo 2.17; 18 El riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1 establecida se incrementa en niños y jóvenes con control metabólico deficiente o episodios anteriores de cetoacidosis diabética.11;15 Los factores precipitantes más comunes de la cetoacidosis diabética incluyen la infección,10;19 a menudo como resultado de la terapia de insulina insuficiente durante una enfermedad intercurrente.11;20-22 Las adolescentes,23-25 los niños con trastornos psiquiátricos25;26 (como trastornos de la alimentación), y los de familias de estatus socioeconómico bajo también se encuentran en mayor riesgo.22;27 La cetoacidosis diabética es rara en los niños cuya insulina es administrada por un adulto responsable.21 De hecho, después de la intervención médica y educativa, mejora el control metabólico y disminuye la cetoacidosis diabética.21 La cetoacidosis diabética se ha reportado en asociación con la infusión continua de insulina subcutánea (Bomba de insulina), ya que una interrupción inadecuada del suministro por desconexión del catéter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitar la cetoacidosis diabética, aunque cada vez son más sensibles y seguras las alarmas de las nuevas bombas de insulina disponibles.11;28;29 Sin embargo, los estudios recientes no han podido encontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en los pacientes tratados con bomba de insulina.30;31 Se recomienda que los niños y adolescentes tengan disponible

252

insulina de acción rápida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la bomba de insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.

12.2. Epidemiología
La frecuencia de la cetoacidosis diabética oscila entre 16% - 80% de los niños con diagnóstico nuevo de diabetes, dependiendo de la ubicación geográfica.13;
32; 33

La

cetoacidosis diabética es la principal causa de morbilidad y es la causa más común de muertes relacionadas con la diabetes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.34 La mortalidad se debe principalmente al edema cerebral que se produce en el 0.3% al 1% de todos los episodios de cetoacidosis diabética.35; 36 La etiología y fisiopatología del edema cerebral son poco comprendidas. Factores asociados con edema cerebral son: • • • • Diagnóstico nuevo de diabetes tipo 1.35;37;39 Edad temprana.37-39 Mayor duración de los síntomas.39 Indicadores de mayor severidad de la cetoacidosis diabética, como la deshidratación y la acidosis.36 • Un menor aumento de la concentración de sodio sérico durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.36;40-42 La urea sanguínea elevada al momento de presentación de la cetoacidosis diabética se ha asociado con un mayor riesgo de edema cerebral, 36 lo cual probablemente refleja una mayor deshidratación. La severidad de la acidosis se correlaciona con el riesgo de edema cerebral43 y el tratamiento con bicarbonato para la corrección de la acidosis también se ha asociado con un mayor riesgo de edema cerebral.36; 44 Después de ajustar para el grado de acidosis, la hipocapnia más severa en la presentación se ha asociado con edema cerebral en dos estudios.36; 45 En contraste, no se ha encontrado una asociación entre el volumen o el contenido en sodio de los líquidos intravenosos y el riesgo de edema cerebral.36;
39; 42; 45; 46

Por lo tanto, la

asociación entre el cambio en el sodio y el edema cerebral puede ser una consecuencia de la pérdida cerebral de sal en lugar de la administración excesiva de líquidos, sin embargo la

253

hiponatremia que no corrige en la medida que corrige la hiperglucemia se ha encontrado en pacientes con edema cerebral. Ni el grado de hiperglucemia en la presentación ni la tasa de cambio de la glucosa durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética se han asociado con un riesgo mayor de edema cerebral, aunque se recomienda evitar una tasa de descenso de la glicemia luego de la hidratación mayor de 80 mg/dl hora.36; 45

12.3. Manejo
Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo. El niño debe ser atendido en una unidad de tercer nivel de atención que tenga: • • • Personal de enfermería capacitado y experimentado en la monitorización y manejo de los pacientes con cetoacidosis diabética. Guías claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabética. Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes de las variables bioquímicas. Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas, compromiso circulatorio, alteración del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar en mayor riesgo de edema cerebral (<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea sanguínea alta, pCO2 baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos47 (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes. Es posible manejar los niños con cetosis e hiperglucemia en el hogar o en un establecimiento de atención ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no se corrige con hidratación oral e insulina subcutánea en 12 horas, el niño debe ser reevaluado y la necesidad de líquidos IV, insulina y admisión al hospital debe revisarse.48; 73

12.4. Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética
Los siguientes pasos forman parte del manejo de la cetoacidosis diabética: • Valoración clínica.

254

que puede estar ausente en niños pequeños. Re-hidratación.5. oliguria). Tratamiento con insulina. pulsos periféricos disminuidos. si está presente. evaluación del nivel de conciencia (Escala de Glasgow) y la severidad de la deshidratación. • Examen físico completo. Reposición de sodio.  >10% (shock. ojos hundidos). Manejo de la fase de recuperación.• • • • • • • • • Reanimación. y podría estar sobreestimado debido a la subjetividad de los criterios usados. Valoración Clínica El diagnóstico y la valoración clínica de la cetoacidosis diabética deben ser confirmados por los siguientes: • Historia característica de polidipsia y poliuria. taquipnea). evidencia de acidosis (hiperventilación). hipotensión. especialmente en niños pequeños.49 El shock con compromiso hemodinámico es infrecuente en niños con cetoacidosis diabética. 12. presión arterial. Investigación.  10% (llenado capilar de 3 segundos o más. 255 . Monitoreo.  5% (reducción de la turgencia de la piel. mucosas secas. taquicardia. incluyendo el peso (cuando sea posible). Reposición de potasio. Nota: El déficit de volumen es difícil de evaluar con precisión en la cetoacidosis diabética. Manejo del edema cerebral.

cetonuria. 256 .• Confirmación bioquímica: glicosuria. nivel de glucosa capilar (que puede ser inexacto en el contexto de compromiso circulatorio y acidosis) y estado ácido-base.

1U/kg/h (considere 0. urea. olor a cetonas. letargo/somnolencia ± vómito otras Signos bioquímicos de CAD: • • • Ketonuria/cetonemia Glucosa >200 mg/dl pH <7.45% + DAD 5% Ajuste infusión de insulina (no <0.Algoritmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabética (adaptado de las guías ISPAD) VALORACIÓN INMEDIATA Historia clínica úria. electrólitos. CH. glucosa sea < 270 mg/dl O la glucosa caiga >90 mg/hora Re-evalúe culos de líquidos IV is y admón.5-1 g/kg ¿Es edema cerebral? Restricción de líquidos IV Pida interconsulta. creatinina. pérdida de la conciencia.25-7. Glasgow. Manejo edema cerebral Manitol 0.3) Shock (pulsos periféricos disminuidos) Estado de conciencia alterado Coma Reanimación A -Vía Aérea ± SNG B -Respiración (O2 100%) C -Circulación (SSN 10-20 ml/kg en 1-2 horas) Deshidratación >5% sin shock Acidótico clínicamente (hiperventilación) Vómito Terapia IV Calcule líquidos y corrija en 48 horas Use SS 0. Considere TAC/RNM cerebral Ajuste infusión de sodio para producir un aumento en sidere sepsis Empiece insulina SC y detenga la insulina IV 90 minutos después el sodio sérico Mejora.25. de insulina nimación adicional Transición a insulina SC Terapia IV Cambie a SS 0. Tolera VO 257 . perfusión. Clínicamente estable. polidipsia dida de peso or abdominal ga esis nfusión DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA CONFIRMADO CAD leve (pH7.9% como elección inicial Monitoree EKG para elevación de T Adicione 40 mmol de KCl por litro de líquidos administrados a una taza no mayor de 0. signos vitales Acidosis no mejora Cua ndo la Balance de líquidos por hora (use sonda vesical si el estado de conciencia está alterado) Estado neurológico al menos cada hora Electrolitos y gases sanguíneos cada 2-4 horas después de iniciar la terapia IV Monitoree el EKG para cambios en la onda T Signos de deterioro neurológico Cefalea. incontinencia. irritabilidad.05 U/kg/h) Excluya hipoglucemia. signos neurológicos Sin mejoría Terapia Empiece insulina SC Continúe hidratación oral Clínicamente estable Tolerando vía oral Valoración clínica Valore hidratación. TA.5 meq/k/h Infusión continua de insulina a dosis bajas 0. bradicardia. respiración de Kussmaul. Traslade a UCI.05 U/kg/h en niños menores Observaciones Críticas Nivel de glucosa cada hora. HCO3 <15 mmol/L Investigaciones Gases venosos.

• Use cristaloides y no coloides. el volumen usado suele ser 10-20 ml/kg durante 1-2 horas.9%). • Utilice siempre e infusiones. iniciar la expansión de volumen inmediatamente con una solución isotónica (solución salina al 0.6. • • pH venoso y estado ácido base (gases arteriales si tiene signos de shock).12. Reanimación Los siguientes aspectos deben ser considerados en la reanimación de un niño o adolescente con cetoacidosis diabética: • • • Evaluar y mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y la respiración. No hay evidencia que apoye el uso de coloides con preferencia sobre los cristaloides en el tratamiento de la cetoacidosis diabética. que puede repetirse según sea necesario. 12. una para el aporte de dextrosa y otra para la solución salina y el lactato de RInger de tal manera que pueda modificar las tres o una en forma independiente de acuerdo a los cambios en la glicemia o en el nivel de hidratación. cuando sea preciso. Investigación Los siguientes exámenes paraclínicos deben ser solicitados de urgencia: • • Glucosa en sangre. Si el paciente está en shock. Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (véase la fórmula de corrección para la reposición de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+ K+] + glucosa). Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrés y no puede interpretarse como un signo de infección). • Inserte una sonda nasogástrica en pacientes con alteraciones del estado de la conciencia o vómito recurrente para prevenir la aspiración de contenido gástrico. En los pacientes con shock severo dar oxígeno al 100% por máscara facial.7. El volumen y tasa de infusión dependen del estado circulatorio. una para la insulina. 258 .

si están indicados.  Cefalea. Si el nivel de conciencia se ve afectado.47 El monitoreo incluye: • • • Frecuencia cardíaca. 12. Los signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas.  Bradicardia inapropiada.8. • Evaluación neurológica cada hora en busca de signos de alarma y síntomas de edema cerebral. El balance de líquidos debe ser reevaluado periódicamente (al menos cada 2 horas) ya que la poliuria persistente puede empeorar la deshidratación. la medicación oral e IV. Balance de líquidos precisos cada hora. compromiso circulatorio. Monitoreo El manejo de la cetoacidosis diabética en la infancia depende de la observación clínica del progreso. Temperatura cada 2 – 4 horas. puede ser necesaria una sonda vesical. urea sanguínea alta. irritabilidad. nueva aparición de diabetes. • • • Microscopía de la orina y cultivo. y los resultados de laboratorio. alteración del estado de consciencia) o el riesgo aumentado de edema cerebral (<5 años de edad.• BUN y creatinina (la creatinina podría estar falsamente elevada por interferencia de las cetonas en el examen). somnolencia. tensión arterial y frecuencia respiratoria cada hora.  Cambio en el estado neurológico (inquietud. 259 . los líquidos y electrolitos. Durante todo el tratamiento se debe documentar las observaciones clínicas por hora. pCO2 baja) deben llevar a considerar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes. Hemocultivos y radiografía de tórax. Uroanálisis para cetonas (y/o cetonas en sangre).

 Saturación de oxígeno disminuida. • Medición de glucosa capilar cada hora. ya que el aumento de la tasa de filtración glomerular conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa. 260 . Rehidratación La cetoacidosis diabética se caracteriza por la pérdida de agua y electrolitos. porque los métodos capilares pueden ser inexactos en la presencia de la mala circulación periférica y acidosis. 12. La elevación del BUN y del hematocrito pueden ser marcadores útiles de contracción severa del espacio extracelular. produciendo una reducción de la depuración de glucosa y cetonas.9. • Uroanálisis para cetonas hasta que haya un resultado negativo. respuesta pupilar). hematocrito. La alta osmolaridad del líquido en el compartimiento extracelular resulta en un movimiento de agua desde el compartimiento intracelular al extracelular. 51 Los objetivos de la reposición de líquidos y sodio en la cetoacidosis diabética son: • • Restauración del volumen circulante. • En la cetoacidosis diabética severa. glucosa venosa y gases arteriales cada 2-4 horas. que potencia la cetoacidosis diabética. Reposición de los déficits de sodio y agua durante al menos 36 – 48 horas. La administración de líquidos IV antes de dar insulina se traduce en importantes caídas en la glucosa sanguínea. la vigilancia del electrocardiograma puede ser útil para evaluar las ondas T como signos de hiperkalemia o hipokalemia. Nota: puede ser difícil discriminar clínicamente el edema cerebral de otras causas de estado mental alterado. urea. Se debe realizar confirmación por laboratorio de glucosa venosa cada 2 a 4 horas.incontinencia) o signos neurológicos específicos (pares craneales. • Estudios de laboratorio: electrolitos. En la cetoacidosis diabética severa puede ser necesario evaluar los electrolitos cada hora.50. La deshidratación se asocia con una reducción en la tasa de filtración glomerular.  Aumento de la presión arterial.

lo cual puede agravar el estado hiperosmolar. Si el paciente presenta hipernatremia.9%. 12.10. que puede ser causado por el desplazamiento líquido del espacio extracelular al intracelular. el déficit de sodio en un episodio de cetoacidosis es de alrededor de 6 meq/L.45%. • Como la severidad de la deshidratación es difícil de determinar y podría ser sobreestimada. peso o superficie corporal. La osmolaridad efectiva (2 [Na+ + K+] + glucosa) en el momento de la presentación con frecuencia está en 300-350 mOsm/L. El uso continuo de grandes 261 . Se debe calcular el sodio corregido para la hiperglucemia. La solución salina normal con 40 mmol/L de KCl tiene una osmolaridad de 390 mOsm/L. existe un estado hiperosmolar hipernatrémico así como un estado hiperosmolar hiperglucémico independiente. las tasas de infusión diaria de líquidos rara vez deben superar 1. Tras la resucitación inicial. • • El paciente debe permanecer ‘nada vía oral’ a excepción de hielo para chupar. sed debe considerar el uso de solución salina al 0. por cada 100 mg/dl de elevación de la glicemia sobre 180 mg/dl la natremia disminuye en 1. el manejo hídrico debe ser con solución salina al 0. El cálculo de la osmolaridad eficaz puede ser útil para orientar el curso de la terapia de líquidos y electrolitos. Si el sodio corregido es superior a 150 meq/l.6 meq/L. Reposición de Sodio La medición del sodio sérico es una medida poco fiable del grado de contracción del espacio extracelular y puede estar disminuido debido al efecto de las diluciones de la hiperglucemia y el paso de líquido del espacio intracelular al espacio extracelular. y la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos debe hacerse en 48-72 horas.• Restauración de la tasa de filtración glomerular con una mejora de la depuración de glucosa y cetonas de la sangre. • Prevención del edema cerebral.5-2 veces el requerimiento diario basal calculado por edad. Las pérdidas urinarias no deben añadirse al cálculo inicial de reemplazo de líquidos. • Los líquidos IV u orales que se dieron antes de la iniciación del manejo en el hospital deben incluirse en los cálculos del déficit y de reposición.

Se ha demostrado que la falta de aumento de los niveles séricos de sodio o el desarrollo de hiponatremia durante la administración de líquidos IV. 42 12. El potasio sérico puede estar reducido.  Si el paciente está hipokalémico. La administración de insulina y la corrección de la acidosis conducirán al potasio al interior de las células. al tiempo que se inicia la terapia con insulina. • • Comience la reposición a una dosis de 5 mEq/kg/día (40 mEql/L de líquidos IV). y el movimiento de líquidos al compartimento intracelular puede aumentar el riesgo de edema cerebral.  Si el paciente está anúrico (tras el paso de una sonda) o hiperkalémico. La terapia de reposición debe basarse en las mediciones de potasio sérico. que contienen una gran cantidad de agua libre de electrolitos. normal o elevado en el momento de la presentación.41. y el amortiguamiento de los iones de hidrógeno dentro de la célula dan lugar a la pérdida de potasio. Reposición de Potasio La cetoacidosis diabética en adultos se asocia con un déficit de potasio corporal total de aproximadamente 3-6 mmol/kg. aplace la reposición de potasio hasta documentar la producción de orina y tener electrolitos disponibles. preceden el desarrollo de edema cerebral. pero se carece de información en niños. el uso de soluciones hipotónicas se asocia con un mayor aumento en la presión intracraneal en comparación con los líquidos isotónicos. disminuyendo los niveles séricos.cantidades de solución salina al 0.53 Sin embargo. la deficiencia de insulina. No exceda una tasa de infusión de potasio de 0. Por lo tanto. empiece la reposición de potasio inmediatamente. Los siguientes puntos deben ser considerados en la reposición de potasio: • • El potasio debe administrarse después de restituir la circulación normal.11. La hipokalemia puede estar relacionada con la duración prolongada de la enfermedad. mientras que la hiperkalemia es debida a la reducción de la función renal.5 mEql/kg/h sin consultar a un 262 . La hipertonicidad. puede dar lugar a un rápido cambio en la osmolaridad.9% también se ha asociado con el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica. el uso de soluciones con contenido de sal inferior al 0.45% de NaCl.

Además. el tratamiento de la hipovolemia mejora la perfusión tisular y la función renal. El bicarbonato también puede aumentar la producción hepática de cetonas. tales como aquellos con acidemia severa (pH <6. Reposición de Bicarbonato La acidosis severa es reversible y con la reposición de líquidos y de insulina.56-58 12. acentuar la carga de sodio en suero y contribuir a la hipertonicidad.9 ± bicarbonato sérico <5 mmol/L). Es aconsejable que el endocrinólogo a cargo apoye o restrinja el uso de bicarbonato en el contexto clínico del paciente.36.61 No se han reportado estudios prospectivos aleatorizados de pacientes con cetoacidosis diabética severa (pH <6. Si se da bicarbonato. 263 . debe ser administrado a una dosis de 1-2 mEq/kg en infusión intravenosa durante 60 minutos.12.especialista ni tener monitoreo cardíaco ni acceso venoso adecuado.55 y los estudios prospectivos no han demostrado un beneficio clínico significativo de la reposición de fosfato. que causa disminución de la contractilidad cardíaca. Se debe realizar monitorización cardíaca en estos pacientes debido al riesgo de inducir hipokalemia. sin embargo la administración de fosfato puede provocar hipocalcemia54. vasodilatación periférica y disminución de la perfusión tisular. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la terapia prudente con bicarbonato. 60 La terapia con bicarbonato puede causar acidosis paradójica en el SNC y la corrección rápida de la acidosis puede causar hipokalemia.9). frenando la recuperación de la cetosis. La administración de insulina detiene la síntesis de cuerpos cetónicos y permite metabolizar el exceso de cuerpos cetónicos. Las sales de fosfato de potasio pueden ser usadas como alternativa o en combinación con cloruro/acetato de potasio para evitar la hipercloremia. El metabolismo de los cuerpos cetónicos resulta en la regeneración de bicarbonato y la corrección de la acidemia. Estudios controlados prospectivos de bicarbonato de sodio en un número pequeño de niños y adultos con cetoacidosis diabética no han demostrado un beneficio clínico ni un daño. y los pacientes con hiperkalemia potencialmente mortal. que puede representar hasta el 25% de la acidemia. • • La reposición de potasio debe continuar durante toda la terapia con líquidos intravenosos. lo que lleva a la excreción de ácidos orgánicos y la reversión de la acidosis láctica. 59.

solución salina normal) con dextrosa añadida.30. sin embargo se necesita terapia con insulina para normalizar el nivel de glucosa en sangre y suprimir la lipólisis y la cetogénesis.12. La insulina exógena compensa la resistencia a la insulina e inhibe la lipólisis y la cetogénesis. IM. La resolución de la acidemia generalmente toma más tiempo que la normalización de las concentraciones de glucosa en la sangre. Considere la posibilidad de 0. • La dosis de insulina debe permanecer en 0. HCO3 >15 mmol/L y/o el cierre de la brecha aniónica). se pueden usar líquidos IV con un mayor contenido en sodio (por ejemplo. se debe adicionar glucosa a los líquidos IV para evitar una disminución acelerada en la concentración de glucosa plasmática y el posible desarrollo de hipoglucemia. causando supresión de la producción de glucosa y estimulación de la captación de glucosa periférica. existe suficiente evidencia que apoya el uso de dosis bajas de insulina por vía intravenosa. Aunque se han usado diferentes vías (SC. pero la rehidratación inicial sola hará que el nivel de glucosa descienda. Comúnmente se usa una solución de salina al 0.13. • En caso de Anión Gap notablemente alto.5%). • Cuando la glicemia cae a 15 mmol/L (270 mg/dl).45% y dextrosa al 5% (preparada por la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de solución salina al 0.1 unidades/kg/hora en infusión IV.45% y dextrosa al 2. por lo que una mayor caída en la glicemia puede ser aceptada en las primeras horas de tratamiento. se debe considerar acidosis láctica asociada a la cetoacidosis. IV) y dosis. 264 .63-67 Esquema del tratamiento con insulina: • Dosis de insulina: 0. • En caso de hiponatremia. muy delgados o deportistas de intensidad semanal importante. • La glucosa sanguínea debería caer aproximadamente 72-90 mg/dl por hora.05U/kg/h en niños menores. Insulina La rehidratación por sí sola reduce el nivel de glicemia en cierta medida. por lo que se debe prestar especial cuidado a la rehidratación adecuada y estabilidad hemodinámica.1 unidades/kg/h al menos hasta la resolución de la cetoacidosis (pH >7.

Algunas unidades de cuidado intensivo prefieren utilizar una solución más concentrada de insulina y una bomba de jeringa. La infusión se puede dar en conjunto con los líquidos de rehidratación. revisar la terapia con insulina. reevaluar al paciente.69 La infusión de insulina puede ser preparada adicionando 50 unidades de insulina de acción corta/rápida a 500 ml de solución salina al 0.9%. 265 . • En los casos en que la administración IV no es posible. errores en la preparación de la insulina.68 Cabe señalar que la mala perfusión afecta la absorción de la insulina. si se usa una bomba de infusión. se puede usar solución salina al 0. • No detenga la infusión de insulina ni la disminuya por debajo de 0. y considerar otras posibles causas de alteración en la respuesta a la insulina (por ejemplo infección. adherencia de la insulina a los tubos con soluciones diluidas. porque se necesita el suministro continuo de insulina y glucosa para promover el anabolismo y reducir la cetosis. deshidratación persistente). debido a la posibilidad de que se desnaturalice la insulina.• La velocidad de infusión de insulina y/o la velocidad de infusión de dextrosa deberá ser ajustada para mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 90-180 mg/dl. Si no hay disponible una bomba de infusión. brecha aniónica) no mejoran. • Si los parámetros bioquímicos de cetoacidosis (pH. puede ser necesario usar otra línea IV para velocidades de infusión bajas. de forma que no haya confusión con la solución rehidratante. La infusión de insulina debe ser etiquetada claramente. • La velocidad de infusión de insulina sólo debe ser disminuida si la glicemia se mantiene por debajo del objetivo a pesar de la administración de dextrosa con control adecuado de la acidosis metabólica.05 unidades/kg/hora. lo que produce una solución que contiene 1 unidad de insulina por cada 10 ml. la administración de insulina SC o IM se ha utilizado con eficacia y ha demostrado ser segura. La infusión de insulina debe ser cambiada cada 24 horas.45% con dextrosa al 5%. • Si se requieren líquidos IV después de 24 horas.

14. factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son 2©: • • • Pacientes pequeños Debut de diabetes Síntomas previos al ingreso prolongados En estudios de asociación de riesgo que pueda favorecer la presentación de edema cerebral se ha encontrado: Mayor hipocapnia ajustando para el grado de acidosis BUN alto al momento del diagnóstico Acidosis metabólica severa Uso de bicarbonato Falla en la elevación del sodio sérico concomitante con la disminución de la glicemia • • Alto aporte hídrico en las primeras 4 horas de manejo Administración de insulina en la primera hora de hidratación • • • • • El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del manejo. Manejo del Edema Cerebral El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condición. somnolencia.12. Los signos de Alarma incluyen Dolor de cabeza y bradicardia Alteración del examen neurológico con énfasis en irritabilidad.5 a 0. pero puede presentarse tan tarde como 48 horas después. incontinencia urinaria no apropiada para la edad del paciente HTA Hipoxemia Son criterios diagnósticos mayores: 266 . La incidencia de edema cerebral es de 0.9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%.

37.25-1. alterar la respuesta.Respuesta motora o verbal anormal al dolor Postura de decorticación o decerebración Parálisis de oculomotores Respiración apneusica o de Cheyne Stokes Son criterios diagnósticos menores: Vomito Cefalea Letargia o estupor PA diastólica mayor de 90 mm Hg Menor de 5 anos La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayores o uno mayor y dos menores con una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4% El manejo debe incluir: • • Reducción en la tasa de administración de líquidos. • El paciente debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos y se debe ordenar una evaluación neurológica y una resonancia magnética o tomografía 70 El momento de la administración (la administración tardía es menos efectiva) puede 267 . Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente. Se debe administrar manitol intravenoso (0. Aunque el manitol ha demostrado tener efectos beneficiosos en reportes de casos.0 g/kg en 20 minutos) en pacientes con signos de edema cerebral antes de la insuficiencia respiratoria inminente.36. • • Repetir la administración de manitol en 2 horas si no hay una respuesta inicial. no se ha determinado un efecto beneficioso o perjudicial en estudios epidemiológicos.71 La solución salina hipertónica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser una alternativa al manitol. pero la hiperventilación agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabética.

antes de regresar a la tasa basal. • La infusión de insulina se puede suspender cuando el paciente este alerta y metabólicamente estable y se haya establecido la ingesta por vía oral. • Para los aperitivos.15. Líquidos orales • Estos deben introducirse cuando el paciente este metabólicamente estable (glicemia <216 mg/dl. Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina • Es útil mantener la infusión de insulina hasta que el niño o adolescente haya tenido al menos una comida. • Se debe realizar intubación si se prevé falla ventilatoria inminente evitando hiperventilación pCO2 ideal mayor de 25 mm Hg 12. Se puede administrar líquidos bajos en calorías por vía oral mientras sean tolerados y deben incluirse en el cálculo del balance de líquidos. la velocidad de infusión basal debe ser duplicada al inicio de la comida y se continúa a esta tasa hasta 60 minutos después de terminada la comida.30 y HCO3 >15 mmol/L). En este momento.16. 12. 12. Manejo de la Fase de Recuperación El manejo de la recuperación implica: • • Transición de los líquidos IV y ‘nada vía oral’ a la hidratación oral. pH >7.17. se puede ser restituir la tasa basal. se duplica la velocidad de infusión basal al inicio de la merienda y se continúa hasta 30 minutos después de terminar el aperitivo. 268 . Transición de la infusión continúa de insulina a la insulina subcutánea.computarizada. • Para las comidas principales.

La insulina subcutánea se debe dar 30 minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). Sin embargo. Sin embargo. dependiendo del tipo de insulina utilizada. para un régimen de dos veces al día la dosis de insulina total es de aproximadamente 1 unidad/kg/día con determinado (para más detalles.19. Se debe continuar la infusión de insulina durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de la inyección subcutánea de insulina. Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea • El momento más conveniente para cambiar a insulina subcutánea es justo antes de una comida. La vida media de la insulina por vía intravenosa es de sólo 4.12. tres veces al día o en régimen basal-bolo dependerá de la edad del paciente y las prácticas locales. Recomendaciones y Principios • Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética deben tener en cuenta las conclusiones de una declaración de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta guía en el 269 . Generalmente. • Se debe dar insulina de acción corta cada 4 a 6 horas. esto puede ser ajustado sobre la base de las dosis de insulina previas.5 minutos.18. la dosis debe ser individualizada sobre la base de niveles seriados de glucosa en sangre. por lo que es importante que la insulina subcutánea se dé antes de detener la infusión. 12. véase el capítulo 5). esto se decide cuando el bicarbonato es superior a 15 meq/lt y la acidosis metabólica está controlada. • El monitoreo frecuente en el periodo post cetoacidosis diabética es necesario para evitar la hipoglicemia. En este momento un endocrinólogo pediatra debe orientar hacia el régimen nutricional y ajustar las dosis de insulina para el manejo del paciente hasta el alta hospitalaria.62 • Se puede utilizar varios regímenes:  El uso de la insulina de acción rápida/corta y de acción intermedia dos veces al día. • La dosis diaria requerida es de al menos 1 unidad/kg/día.

1(C) • Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo.11.36(IV) Aunque poco comprendidos.36.44(III.39 menor edad.11.40-42 tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema cerebral.72(C) • Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabética moderada a severa.43 una mayor hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis). con la participación de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE). a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica durante una enfermedad concomitante y omisión de la insulina. la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).1(C) 270 . evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo).IV) • La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica.36. los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabética incluyen la presentación de nueva aparición de diabetes tipo 1.2(C) • Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética incluyen la infección.10. la severidad de la acidosis. un incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.19-22(IV) • La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.10.35.36. guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara. y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las variables bioquímicas.34(IV) • • El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral.22.10.2007.11.1.37-39 nitrógeno ureico sérico elevado y/o severidad de la deshidratación a la presentación.35.22.1(C) • El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética.37.

Wolfsdorf J. Acerini CL. Archives of Disease in Childhood 89:188-194. during fasting and after insulin administration.• Los niños con hiperglucemia moderada y cetonemia moderada. pero que no presentan emesis. Archives of Disease in Childhood 75:410-415. 1974 7. Johnston DG. Referencias 1. Koivisto VA: Insulin sensitivity in newly diagnosed type 1 diabetics after ketoacidosis and after three months of insulin therapy. Pediatric Diabetes. Wolfsdorf JI: ESPE / LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Komulainen J. 1996 4. Tasker RC. Yki-Jarvinen H. una sala de emergencia con endocrinólogo pediatra). manitol.(C) • El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica y el tratamiento (restricción de líquidos. Ferrannini E: Insulin resistance in diabetic ketoacidosis. Danne TPA. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines. Kohner EM. Bloom SR. 1982 5. Barnes AJ. Craig M. Hanas R. Christensen NJ: Plasma norepinephrine and epinephrine in untreated diabetics. Savage MO. Dunger DB. Diabetic Ketoacidosis. Alberti KG. Childhood Diabetes in Finland Study Group. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 59:371-378. Bohn DJ. Knip M. Hanas R. 2003 2. Bevilacqua S. Lounamaa R. Daneman D.70(IV) 12. evaluación neurológica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condición.37. Sperling MA.20. Hintz RL. Levitsky LL. Smythe F: Importance of 271 . Akerblom HK: Ketoacidosis at the diagnosis of type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus is related to poor residual beta cell function. Barrett EJ. Kaprio EA. 8: 28 / 42. 2007 3. 1984 6. pueden ser manejado en un establecimiento de atención ambulatoria (por ejemplo. DeFronzo RA. Diabetes 31:923-928. Diabetes 23:1-8. 2006 / 2007.73(IV) • Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica especializada en la atención de la diabetes.48. Glaser NS.

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la cirugía de emergencia debe retrasarse en cualquier paciente con cetoacidosis hasta mejorar el control metabólico y estabilizar la diabetes. • Si el control sigue siendo deficiente. son propensos a la hipoglucemia durante la anestesia y la cirugía. Los pacientes pediátricos.4. 5 13. la cirugía debe ser cancelada y re-programada. se debe comenzar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglucemia. el paciente con diabetes debe ser el primero en la lista de la tarde. quirúrgico y de enfermería).1. que se resuelve con el tratamiento de la cetoacidosis. Si la cirugía no puede ser programada en la mañana. 278 . Capítulo 10.1-3 Cuando se ayuna antes de la anestesia. para evitar la cetoacidosis. Esto permitirá la estabilización post-operatoria durante el turno del día. Cirugía Electiva La cirugía electiva sólo debe ser realizada en un niño o adolescente cuya diabetes está bien controlada.13. aunque estén en ayuno. y en particular los menores de 5 años. Cirugía y Ayuno La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en los hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas al cuidado de los niños con diabetes y con personal experto (médico. Programación de la Cirugía Las operaciones deben programarse temprano en la mañana si es posible.2. 13. Los niños con diabetes que requieren un procedimiento quirúrgico necesitan insulina. anestésico. La cetoacidosis diabética por si sola causa un abdomen agudo. 13. Cirugía de Emergencia A menos que esté absolutamente indicada. Si el control glucémico es incierto o subóptimo: • El niño o adolescente debe ser hospitalizado de antemano para la evaluación y estabilización del control metabólico.3. Puede que tengan un aumento en los requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y del aumento de las hormonas contra-reguladoras.

cuando se llevan a cabo por médicos expertos en el cuidado de la diabetes infantil no puedan ser usados o sean menos efectivos. pero esto no implica que otros protocolos. Mantenimiento del Control Metabólico Cualquier paciente con diabetes que se encuentre en ayuno prolongado requiere: • • Glucosa intravenosa continúa. 279 .75%.5 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.225% + dextrosa al 3. Los líquidos intravenosos deben contener un 5 por ciento de dextrosa (50 g/L) inicialmente. gases sanguíneos y otros parámetros serán determinados por la condición clínica subyacente.4. o mediante la adición de 12. Otros exámenes como electrolitos.5%. que no varía con la edad. En niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Los niveles de glucosa en sangre deben medirse cada hora mientras dure la infusión de insulina. que debe iniciarse en asociación con una infusión de mantenimiento de solución salina/dextrosa cuando comienza el ayuno. 13. Los protocolos sugeridos a continuación han demostrado ser eficaces.5. La concentración de glucosa de los líquidos puede ser aumentada si es necesario. es utilizar 1500 ml/m2/24 horas.9% + dextrosa al 2.13. Líquidos Intravenosos Los líquidos intravenosos deben empezarse en las tasas de mantenimiento (véase la Tabla 10. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.1) cuando comienza el ayuno. El tratamiento de la diabetes durante la cirugía o los procedimientos que requieren de ayuno es complejo y exigente. Un esquema de líquidos alternativo. el método óptimo de mantenimiento del control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno post-operatorio prolongado es una infusión de insulina3. • Reposición de insulina adecuada. Existen múltiples enfoques y cada caso debe ser juzgado por sus propios méritos. Monitoreo de glucosa en sangre cada hora con el fin de mantener niveles de glucosa en sangre de 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl).

Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día 13.m. además de la infusión de glucosa y la vigilancia frecuente. pero puede no ser necesaria si el procedimiento es corto y el nivel de glucosa en sangre se mantiene.1..  Por lo general se requiere de glucosa por vía intravenosa.6. será necesario iniciar insulina de acción corta/rápida por infusión o inyección subcutánea.1. es posible simplificar el manejo de la diabetes con estrategias tales como: Opción 1:  Planear el procedimiento para las 8 a.m. Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia 13.m.Tabla 14 Volumen de mantenimiento de líquidos para diferentes grupos de edad6 Grupo de Edad Hasta los 9 meses 12 meses 2 años 4 años 8 años 12 años ml/kg/día 120 – 140 90 – 100 80 – 90 70 – 80 60 – 70 50 – 60 13.1. y retrasar la insulina de la mañana (y dar una dosis reducida) hasta que se permita la alimentación (siempre que se tolere la ingesta de alimentos antes de las 10 a.6.6. 280 .  De todos modos se requiere la medición de la glicemia cada hora.). Procedimiento a primera hora de la mañana Para procedimientos cortos en los que se usa sedación o anestesia.  Si la alimentación no es tolerada a las 10 a.

 Si el desayuno es permitido. o salina al 0. (50-60% de la dosis usual de insulina intermedia.9% + dextrosa al 5%. dar una dosis reducida de insulina antes de desayuno (30-40% de la insulina de acción intermedia habitual y el 50% de la insulina habitual de acción corta/rápida.6 13.6  Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total). en función de nivel de glucosa sanguínea).5% o 10% si es necesario. o salina al 0.45% + dextrosa al 5%.m.6  Iniciar líquidos IV al mismo tiempo (salina al 0. seguir el consejo detallado más adelante en “cirugía mayor cuando la vía oral no es posible por un período de tiempo prolongado”.2.225% + dextrosa al 5%).5% o 10% si es necesario.225% + dextrosa al 5%) en las tasas de mantenimiento.1.6  Suspender los líquidos IV una vez que se reanude la ingesta por vía oral.6  En el posoperatorio. Se puede dar la dosis usual de insulina de la noche si el paciente está comiendo normalmente.  Iniciar los líquidos IV 2 horas después del desayuno (salina al 0. no de acción corta/rápida a menos que el nivel de glucosa en la sangre esté alto). Procedimientos al iniciar la tarde  Si no se permite el desayuno.Opción 2:  Dar una dosis reducida de insulina alrededor de las 7 a.  Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.6  Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total). se pueden detener los líquidos intravenosos una vez que se reanude la ingesta oral y se pueden dar dosis adicionales de insulina de acción 281 .6.  Realizar mediciones de glucosa en sangre cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.

m.2. a dar un 40-50% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida y comenzar líquidos IV (con dextrosa al 5%). Procedimiento a primera hora de la mañana  Considerar la necesidad de reducir (en 20-30%) la insulina de acción intermedia de la noche si hay un patrón de glicemias bajas en la mañana.5% o 10% si es necesario.  La dosis habitual de insulina de la noche se puede dar si el paciente está comiendo normalmente. reanudar la alimentación y la insulina normales desde el almuerzo.6  Por lo general.corta/rápida si es necesario.6.2.2.6  Iniciar líquidos IV (con dextrosa al 5%) en tasas de mantenimiento 2 horas después del desayuno.6  A las 7 a.6  A las 7 a.5% o 10% si es necesario. Procedimientos al iniciar la tarde  Se le suele permitir el desayuno al paciente.6 13.6  En el postoperatorio. se debe dar una dosis reducida.6  Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.6  Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total). a dar un 50-60% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida.6.6  A las 12 del mediodía dar el 10% de la dosis diaria total de insulina de acción corta/rápida. Pacientes con régimen de insulina basal-bolos 13.6  Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.2.1.6. En caso contrario.m.6 13. puede ser necesario dar dosis adicionales de insulina de acción 282 .

 Dar la insulina y la comida habituales a la cena.6.9% (50 unidades de insulina en 500 ml de solución salina al 0.15 unidades/gramo de glucosa en los líquidos basales por 283 .6 hasta que se reanude la alimentación normal.5. Mantener la glicemia entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl) ajustando la tasa de infusión de insulina en incrementos del 10% a necesidad. • • Se deben tomar glicemias cada hora mientras esté en infusión de insulina. La infusión de insulina debe realizarse a través de una bomba de infusión a una tasa inicial de 0. cada 4 horas según sea necesario) .6 13.02 unidades/kg/h en una línea separada de la de los líquidos de hidratación.3.  Procedimientos menores: La bomba puede permanecer en la misma tasa basal.9% equivalente a 1 unidad de insulina por cada 10 ml de solución salina). manteniendo la infusión de glucosa a un mínimo. Se pueden administrar dosis de corrección en el pre y el posoperatorio si es necesario y bolos carbohidratos bolos cuando el paciente esté listo para comer.6  Procedimientos mayores: Se suspende la bomba de insulina y se usa una infusión IV.6 Otro protocolo consiste en infundir la insulina a una tasa de 0. el 10% de la dosis diaria total. De forma alterna. Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado • Iniciar una infusión de insulina (ver abajo) y líquidos intravenosos (con dextrosa al 5%) en tasa de mantenimiento.corta/rápida (por lo general. Tasa de Infusión de Insulina Se debe administrar insulina de acción corta en una infusión intravenosa separada.6 13. diluida en solución salina al 0.6.6 13.4. Pacientes en bomba de insulina El equipo de manejo de la diabetes determinará el enfoque dependiendo de cada paciente y del procedimiento.6. la bomba puede ser interrumpida preoperatoriamente e instaurar un régimen basalbolos con el ajuste anterior. Monitorear la glicemia cada hora.

cualquiera que sea el protocolo utilizado.hora. anestésico.8(C) • Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir insulina. Puede haber aumento de los requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y el aumento de las hormonas contra-reguladoras. Recomendaciones y Principios • La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y personal experto (médico. BJA: British Journal of Anaesthesia 74:231-233. 1984 284 . para evitar la cetoacidosis. Los niveles de glucosa en sangre se mantienen entre 5-10 mmol/L ajustando la tasa de infusión de insulina en incrementos del 10%. se debe iniciar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglucemia.7. 1995 2.3(III-3) • En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. An assessment of continuous glucose-insulin-potassium infusion. and traditional treatment. Grimaud D: Effect of severity of surgery on metabolic control and insulin requirements in insulin-dependent diabetic patients. Dolisi C. dependiendo del tipo de insulina utilizada. La infusión de insulina se debe continuar durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de la inyección subcutánea de insulina. la dosis de insulina debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades individuales. Roussel LJ. Alberti KG: Insulin-dependent diabetes during the peri-operative period. el método óptimo de mantener el control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es por medio una infusión de insulina. Raucoules-Aime M. Platt HS. La insulina subcutánea debe darse 30 minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida).7. quirúrgico y de enfermería). Rossi D.3(III-3) 13. La infusión de insulina se continúa hasta que la ingesta oral de alimentos se haya establecido y la terapia con insulina subcutánea sea posible. a pesar del ayuno. Referencias 1.6 Sin embargo. Gastaud P.6 13.8.7. Anaesthesia 39:629-637. Thomas DJ.8(C) • Cuando se ayuna antes de una cirugía.

Its effect on the surgical patient. In The Children's Hospital at Westmead handbook: clinical practice guidelines in pediatrics. Kaufman FR. Australasian Pediatric Endocrine Group. McGrawHill Australia Pty Ltd. Eds. Una asociación con el control glucémico es sugerida por estudios realizados en adultos diabéticos que demuestran que la terapia más 285 . Henry Kilham. Journal of Diabetes & its Complications 10:6-11. Kelly TJ: Insulin-dependent diabetes. Sydney. Aunque no existen estudios epidemiológicos en niños diabéticos que analicen los factores de riesgo independientes para la infección. 1-3 si bien la relación exacta con el control glucémico sigue siendo poco clara. Devgan S. Costin G: Perioperative management with prolonged intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin in children with type I diabetes mellitus. Roe TF.1. Manejo de los “Días de Enfermedad” El manejo de los “días de enfermedad” es el término utilizado para describir el manejo de un niño o adolescente con diabetes que desarrolla una enfermedad intercurrente. Journal of Post Anesthesia Nursing 8:322-326. 1996 4. Medforum. Endocrinology and Diabetes. 1993 5. Netherlands. Kirschner RM: Diabetes in pediatric ambulatory surgical patients. Kelly JU. muchos modelos in vitro han sugerido una inmunidad alterada que afecta la función de los neutrófilos. pero tener diabetes si introduce la necesidad de proceder con cautela en el manejo de los días de enfermedad. 2000 14. 4th ed. Zeist. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. 186-216. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Capítulo 11. Sydney. 14. David Isaacs. 1991 6. 2004 7. Association of Operating Room Nurses Journal 54:61-68. 1996 8.3. Diabetes y Enfermedades Infecciosas Los niños y adolescentes con diabetes bien controlada no tienen mayor riesgo de contraer infecciones que la población general.

14. • Mala respuesta a los antibióticos. Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes En general. Mayor riesgo de infección por organismos que normalmente no son patogénicos. resultando en: • • • • Mayor riesgo de contraer infecciones. ej. Mayor riesgo de infecciones inusuales (p.4 y disminuir la incidencia de la infección del sitio operatorio. Estas pueden causar: • • • Poco efecto sobre los niveles de glucosa en sangre.6 La incidencia de bacteremia se redujo en un 46% en el grupo de terapia intensiva con insulina. los niños y adolescentes con diabetes bien controlada hacen frente a las enfermedades de forma adecuada. tuberculosis). Niveles altos de glucosa en sangre.2.5 Otro estudio realizado en adultos gravemente enfermos (no diabéticos) mostró que la terapia intensiva con insulina para mantener niveles de glucosa en sangre entre 80 – 110 mg/dl en comparación con la terapia convencional (180 a 200 mg/dl). Las enfermedades varían en su impacto sobre la diabetes. Las personas con diabetes mal controlada pueden tener compromiso del sistema inmune. redujo la mortalidad debida a falla orgánica múltiple con un foco séptico.agresiva con insulina en el posoperatorio puede mejorar la función de los neutrófilos in vitro. Mayor posibilidad de propagación rápida de infecciones. La diabetes puede influir en la respuesta al tratamiento de las enfermedades coexistentes. 286 . Niveles bajos de glucosa en sangre.

vómito y diarrea. no sentir deseos de comer o beber.1. fiebre y signos evidentes de infección. El niño o adolescente puede sentir náuseas. Algunos ejemplos son las infecciones del tracto respiratorio superior. Las enfermedades que se presentan con fiebre tienden a aumentar la glucosa en sangre debido a mayores niveles de hormonas de estrés y citoquinas que aumentan la gluconeogénesis y resistencia a la insulina. irritabilidad. Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre La característica fundamental de estas infecciones parece ser la falta de perturbación sistémica y a menudo no causan alteraciones significativas en el estado metabólico. la mononucleosis infecciosa leve o la rubéola. y no hay aumento de los requerimientos o de la resistencia a la insulina. 14.3. estas enfermedades producen náuseas. El problema parece ser principalmente la incapacidad de absorber o retener los alimentos. y puede vomitar. dolores musculares. pueden aparecer cetonas en la orina. las enfermedades en la infancia y la adolescencia elevan los niveles de glucosa en la sangre. debilidad. Las enfermedades que causan elevación de la glicemia por lo general están asociadas con malestar general (letargo. 287 . Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre Más frecuentemente. Las causas más comunes son las enfermedades virales asociadas con gastritis leve (sólo náuseas y vómito) o gastroenteritis leve (vómito y diarrea). dolor de cabeza).2. La intoxicación alimentaria puede llevar a una situación similar y a menudo el niño puede quejarse de dolor o malestar abdominal. pero no están acompañadas de fiebre o manifestaciones sistémicas. La fiebre transitoria asociada con las vacunas no suele causar problemas con la diabetes.2. 14.2. Además.14. Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre Por lo general.2. Muchas de estas infecciones tienen una fase prodrómica silenciosa que puede causar altos niveles de glucosa inexplicables durante varios días antes de que la enfermedad se manifieste.

la influenza. Las causas más comunes son la faringitis viral. las infecciones del tracto respiratorio inferior y las infecciones de vías urinarias asociadas con fiebre. Las causas más comunes son la amigdalitis. la otitis. Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad No se encontraron estudios referentes al ajuste de la insulina y el manejo de días de enfermedad en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Los principios esenciales en el manejo de los días de enfermedad son: • Tratar la enfermedad subyacente El tratamiento de la enfermedad subyacente no es diferente en el niño o adolescente con diabetes.Algunas infecciones típicas que están asociadas con un aumento de la resistencia a la insulina: • Enfermedades virales asociadas con fiebre y manifestaciones sistémicas. Es importante que el niño o adolescente sea visto por su médico ya que las enfermedades bacterianas requieren tratamiento antibiótico o de otro tipo de terapia específica y cuanto antes se inicie mejor. La combinación de un alto nivel de glucosa en sangre y cetonas en la orina durante la enfermedad es una señal de advertencia de una grave falta de acción de la insulina en el cuerpo y se debe al desarrollo de resistencia a la insulina.3. 14. y las enfermedades de la infancia como el sarampión y la varicela. los regímenes actuales de insulina para el manejo de los días de enfermedad han superado la prueba del tiempo. especialmente si se presentan con fiebre. • Alivio de los síntomas 288 . sobre todo si se asocia con vómito. Sin embargo. este estado puede progresar a cetoacidosis. El tratamiento es urgente ya que sin insulina extra. con la única salvedad de que la evaluación médica debe ser buscada antes en caso de requerir antibióticos o de otros tratamientos. • Infecciones bacterianas.

hay disponibles muchos jarabes en presentaciones sin azúcar (antibióticos. • Hidratación Aliente a una buena cantidad de líquidos. Para los niños pequeños. Puede haber constantes pérdidas de grandes volúmenes de líquidos a causa de una diuresis osmótica causada por la glicosuria. acetaminofén. dolor de cabeza o molestias. que no contienen azúcar. Para los niños mayores y adolescentes. debido a la diuresis osmótica incluso los pacientes con diabetes notablemente deshidratados pueden avanzar a una mayor deshidratación si el nivel de glucosa en sangre sigue elevado. • Preparación para los días de enfermedad Toda familia debe tener un kit de días de enfermedad preparado y listo para ser usado (véase la Tabla 11. Es importante recordar que. • Medicamentos libres de azúcar Es importante que el niño o adolescente se tome los medicamentos como se recetan. se debe dar acetaminofén 10 mg/kg dosis cada 6 horas y se debe considerar evitar ibuprofeno en estos pacientes.1). la mayoría de los medicamentos están disponibles en presentación de tableta o cápsula. • Educación sobre los días de enfermedad Hay varios conceptos claves que se deben enseñar a todas las familias: 289 . Si el nivel de glucosa en sangre es >15 mmol/L (270 mg/dl) sólo se debe ofrecer agua o bebidas bajas en calorías a fin de no elevar más el nivel de glucosa en sangre. Un niño o adolescente con fiebre pierde más líquidos debido al aumento de la temperatura corporal.Si el paciente tiene fiebre. • Reposo Alentar el reposo en cama y mantener al niño o adolescente en su casa si no se siente bien. ibuprofeno) y los que no son libres de azúcar son aceptables ya que la cantidad de azúcar presente en cada dosis no es lo suficientemente grande como para causar problemas.

Jugos de fruta/limonada u otras bebidas con azúcar (no se recomienda la cafeína). Tiras reactivas para orina para estimar los niveles de glucosa y cetonas o medidores de cetonas en sangre y las tiras. debido a la gluconeogénesis.  Los niveles de glucosa pueden aumentar.  La presencia de cetonas en orina o sangre con una glicemia elevada es un signo grave. Tabla 15 Kit de Emergencia para los Días de Enfermedad en Casa • • • Insulina de acción rápida o corta Tiras reactivas para glucosa. • • • • • • • • Número telefónico del médico/hospital. Tabla 16 Indicadores para Trasladar el Paciente al Hospital El manejo de los días de enfermo en el hogar debe ser abandonado si: 290 . Bebidas bajas en calorías o agua. incluso en la ausencia de ingesta de comida. Guías de emergencia o manual de diabetes. Termómetro.  El vómito es un síntoma serio. lancetas/dispositivos para pinchar el dedo y glucómetro. La insulina no debe ser omitida en ningún caso. Las familias deben ser conscientes de los signos que indican la condición es demasiado grave como para ser tratada en el hogar (véase la Tabla 11.2). Glucagón. Diario Acetaminofén o ibuprofeno – jarabe sin azúcar o tabletas.

1 taza de papas o una papa de tamaño mediano. No se conoce la naturaleza de la enfermedad. fibrosis quística). Nutrición general Si el niño o adolescente presenta hiporexia. Se deteriora el estado general del paciente o se torna desorientado. Los cuidadores se agotan. 2-3 galletas secas.• • • • • • • • • • • • Persiste el vómito. sobre todo si es frecuente o se torna con pintas de bilis. fomente la ingesta de líquidos tentándolo con alimentos atractivos (véase la Tabla 11. Hay cetonas presentes y están en aumento. El paciente es menor de 2 años. 291 . Los cuidadores no están seguros de cómo manejar la situación. ej. 1 taza de refresco. 1 muffin. 1 taza de arroz hervido. Tabla 17 Líquidos y Comidas para los Días de Enfermedad Las siguientes cantidades son aproximadamente 1 porción (15 g de carbohidratos) Líquidos: • • • • • • • • • 1 taza de jugo de manzana. Presenta hiperventilación sugestiva de respiración de Kussmaul. Alimentos: 1 rebanada de pan o tostada.3). La glicemia sigue aumentando a pesar del tratamiento. Coexisten otras enfermedades (p. naranja o piña. 170 ml de leche con una cucharada de polvo saborizado. agua con tres cucharadas de azúcar o de miel. confundido o somnoliento. El dolor abdominal es intenso o localizado.

• • • • • • •

2 bolas de helado. 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado. 1 taza de frutas en lata no endulzadas. 1 taza de gelatina. 1 banano pequeño. 1 naranja mediana. Una porción de gelatina

14.4. Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglucemia y Cetosis 14.4.1. Manejo en casa
La insulina adicional administrada en el hogar a menudo puede evitar la hospitalización por enfermedades asociadas a hiperglucemia y cetosis. La insulina adicional usada es de acción corta o acción rápida administrada cada 2-4 horas y corresponde al 10-20 por ciento de la dosis diaria de insulina. La dosis, la frecuencia y la vía de inyección variarán dependiendo de las circunstancias particulares de cada paciente. Los factores que deben ser tenidos en cuenta son: • • • • • • El grado de elevación del nivel de glucosa en sangre. La cantidad de tiempo que la glicemia ha estado elevada. La edad del paciente (teniendo precaución en los más jóvenes). La dosis total de insulina diaria durante un día normal. La presencia o ausencia de cetonas urinarias. La respuesta a la dosis previa de insulina.

En general, se usa el 20% de la dosis diaria total para las inyecciones adicionales si el paciente está muy enfermo, tiene la glucosa superior a 15 mmol/L (270 mg/dl) y tiene moderadas (o más) cantidades de cetonas en la orina. Un régimen aceptable se muestra a continuación en la Tabla 11.4.

292

Tabla 18 Cómo Calcular la Cantidad Adicional de Insulina en los Días de Enfermedad7; 8
Glucosa Sanguínea (mg/dl) ≤270 Cetonas en Sangre (mmol/L)* No dar insulina extra. Negativas <1* Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas. Revise la glicemia en 2 horas. >270 Negativas <1* La glicemia puede descender sin insulina. Si persiste elevada considere dosis extra de 5% de la dosis diaria total. Dé dosis extra de 5-10% de la dosis diaria total >270 Trazas bajas o 1.0 – 1.4* cada 2-4 horas. Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas. Dé dosis extra de 10-20% de la dosis diaria >270 Moderadas o altas ≥1.5* total cada 2-4 horas. Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas.
Nota: La insulina extra se puede dar de acción corta o rápida. Para calcular la dosis diaria total, sume toda la insulina dada en un día usual (acción rápida + acción intermedia, etc.). No incluya los bolos adicionales dados para corregir la hiperglucemia. *Adaptado de algoritmo ejemplo , no hay datos de ensayos clínicos.
8

Cetonas en Orina

Manejo

Si se necesita una respuesta rápida, se puede dar insulina de acción corta por vía intramuscular cada 2 horas (Nota: las jeringas con agujas de 8 mm pueden no alcanzar al compartimento muscular). Esto debe ser realizado sólo bajo la orientación de un endocrinólogo. Normalmente, la condición es menos urgente y se dan las inyecciones por vía subcutánea en intervalos de 4 horas hasta que haya mejoría.

293

Una vez que el nivel de glucosa en sangre sea inferior a 300 mg/dl, pero superior a 200 mg/dl, las dosis adicionales son por lo general el 10% de la dosis diaria total administrada cada 4 horas (además de la insulina habitual).

14.4.2. Manejo en el hospital
Si el paciente requiere traslado a un hospital por cualquier motivo (véase la Tabla 11.2) el manejo debe incluir lo siguiente: 9 • Si el nivel de glucosa en sangre es > 280 mEq/L y hay moderados o altos niveles de cetonas, pero hay cetoacidosis leve o ausente (pH venoso >7.20).  Se debe iniciar líquidos IV (inicialmente solución salina al 0.9% de mantenimiento más sustitución de las pérdidas estimadas en 24-48 horas).  Las dosis adicionales insulina de acción corta/rápida SC (10-20% de la dosis diaria total) se dan cada 2-4 horas hasta que se logré una glicemia <15 mmol/L (270 mg/dl) y no haya cetonas. • Una vez que la glucosa cae por debajo de 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe añadir dextrosa a los líquidos IV. La solución recomendada es salina al 0.45% + dextrosa al 5%. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.45% + dextrosa al 2.5%. • Cambie a vía oral cuando sea posible.

14.5. Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglucemia Persistente 14.5.1. Manejo en casa
Estas enfermedades se causan un estado de cuasi-inanición debido a la anorexia extrema, a menudo asociada a emesis y diarrea. Es necesario hacer pruebas de glucosa en sangre frecuentes, tomar sorbos frecuentes de bebidas dulces o pequeñas porciones de alimentos de carbohidratos fácilmente absorbibles. La dosis de insulina debe reducirse, pero no debe ser suspendida. En los regímenes de insulina de dos inyecciones al día, la insulina de acción

294

rápida/corta puede ser reducida o incluso omitida. La dosis de insulina de acción intermedia puede necesitar una reducción de 20-50%. En los regímenes de basal-bolos, puede ser necesario disminuir tanto la insulina de acción corta como la de acción intermedia en 20-50%.

14.5.2. Manejo hospitalario
Si el nivel de glucosa en sangre no se puede mantener con la ingesta por vía oral: • • • Se deben inicial líquidos IV con solución salina al 0.45% + dextrosa al 5%. Se debe revisar la glicemia cada 1 – 2 horas. Se debe reducir las dosis de insulina como se describió arriba.

14.5.3. Glucagón
Para la hipoglucemia severa, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de elección es la glucosa por vía intravenosa (dosis de bolo de 2-5 ml/kg de dextrosa al 10% en pocos minutos), seguido por líquidos de mantenimiento que contengan dextrosa (véase también hipoglucemia severa). La dextrosa intravenosa aumenta el nivel de glucosa en sangre más rápidamente que el glucagón intramuscular.10; 11 Cuando el acceso intravenoso es difícil o se encuentra fuera del ámbito hospitalario, la hipoglucemia severa debe ser tratada con inyección de glucagón intramuscular. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para los niños <25 kg o <8 años y 1.0 unidad (mg) para niños mayores o los que pesan >25kg.12 Recuerde el glucagón puede hacer que el niño o adolescente vomite.

14.5.4. Minidosis de Glucagón
Bajo la supervisión de un médico, es posible prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un niño no quiere comer o beber en forma ambulatoria con pequeñas dosis subcutáneas de glucagón.13 Si la hipoglucemia es leve o inminente (es decir, niveles de glucosa en sangre <4.4 mmol/L (80 mg/dl) asociados con gastroenteritis o rechazo de la comida) ,13 una pequeña dosis de glucagón puede revertir la hipoglucemia sin causar náuseas ni vómito y permite que los líquidos orales sean restablecidos. Esto puede prevenir la hospitalización en

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algunos casos. El régimen de dosis recomendadas se detalla a continuación. Después de usar la mini-dosis de glucagón es imperativa una vigilancia continua.

Tabla 19 Régimen Recomendado de Mini-dosis de Glucagón13
Edad (años) ≤2 2 – 15 >15 20 10 por año de edad 150 mcg (µg) 0.02 0.01 por año de edad 0.15 mg 0.02 0.01 por año de edad 0.15 15 Cantidad ml 2 1 por año de edad Unidades en la jeringa de insulina

14.5.5. Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina
Los puntos clave en el manejo de los días de enfermedad son los mismos para los usuarios de bomba de insulina como para aquellos usando inyecciones de insulina. Como las personas en bombas de insulina utilizan únicamente insulina de acción rápida y no tienen ningún depósito de insulina de acción prolongada inyectado, la cetoacidosis diabética puede desarrollarse rápidamente y, por tanto, se debe tomar muy en serio la hiperglucemia. Si el nivel de glucosa en sangre es de 15 mmol/L (270 mg/dl) o superior, deben tomarse los siguientes pasos: • • • • Revise inmediatamente si hay problemas con la bomba o el sistema de distribución. Revise si hay cetonas en orina o en sangre. Proceda como se indica en la Tabla 11.6, dependiendo del resultado de las cetonas. Para superar la resistencia a la insulina, la tasa basal y/o bolos de corrección pueden ser aumentados durante el período de enfermedad.

296

Tabla 20 Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina14
Si las cetonas en orina son moderadas o elevadas o las cetonas en sangre son >0.6 mmol/L, o piensa que la bomba no funciona. • Puede haber un problema en la bomba o el desarrollo de una enfermedad significativa. • Dar un bolo de corrección con la bomba (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). • Mida la glicemia cada hora. • Tomar líquidos extra bajos en calorías. • Si la glicemia es menor después de 1 hora, vuelva a medirla en 1 a 2 horas y decida si se necesita otra dosis de corrección en bolo (use la regla del bolo no utilizado, ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). • Si la glicemia no es menor después del primer bolo, proceda a dar una inyección con una jeringa (véase la columna 2). • Establezca un enlace con el equipo de diabetes. • Use insulina inyectada con una jeringa para dar un bolo de corrección (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). • Tomar líquidos extra bajos en calorías. • Mida la glicemia cada hora. • Sustituir la insulina de la bomba, y el set de infusión y la cánula. No usar la bomba de nuevo hasta que la situación esté bajo control. • Si no hay mejora a las 2 horas, asóciese con el equipo de diabetes. • Si después de 2 horas mejora la glicemia, use la regla del bolo no utilizado para decidir si se necesita otro bolo (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). El uso de la bomba puede ser reanudado.

Si las cetonas en orina son negativas o pocas o las cetonas en sangre son <0.6 mmol/L.

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ser reanudado. • Si la glicemia sigue alta, las cetonas persisten o desarrolla náuseas, vómito o dolor abdominal, haga contacto con el equipo de diabetes o lleve al paciente al hospital.
Tabla adaptada de Walsh y Roberts: Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump.
15

Cuando los pacientes están comiendo menos, se debe reducir los bolos con la comida; pero como la absorción de alimentos puede ser deficiente en el período de enfermedad, puede ser necesario disminuir los bolos de insulina más de lo habitual. La tasa de insulina basal también puede ser disminuida si la glucosa en la sangre aún es baja. La hipoglucemia debe ser tratada de forma habitual.

14.6. Recomendaciones y Principios
• Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre.7;16;17(C) • Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción corta/rápida; tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para pinchar el dedo; tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico; dulces/jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces; bebidas dietéticas o agua; glucagón; manual de diabetes o guías de emergencia; alimentos de días de enfermedad; termómetro; acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).7;16;17(C) • • • • La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible comer.7;16;17(C) La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;16;17(C) Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;16;17(C) Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en

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sangre está alta o hay cetonemia.7;16;17(C) • Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al 10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas, si el nivel de glucosa en sangre está elevado y hay cetonemia.7;16;17(C) • Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si, después de bolos extra de insulina, la glucosa en sangre permanece alta, las cetonas persisten o desarrollan náuseas, vómito o dolor abdominal.7;16;17(C) • • La hipoglucemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).10;11(II) Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario, se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglucemia severa.7;16;17(C) • Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un ámbito ambulatorio, bajo la supervisión de un médico o educador en diabetes.13(IV)

14.7. Referencias
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y se han encontrado defectos cognitivos en niños y adolescentes con diabetes en valores de glucosa entre 3.11 3-5 pero puede hacerlo en niños más pequeños. especialmente en los menores de 5 años de edad.12. pero puede ser mejorado en adultos por medio de programas de sensibilización a niveles de glicemia específicos.15. Los síntomas y las respuestas hormonales contra-reguladoras a la caída de los niveles de glucosa aparecen en niveles más altos en niños que en adultos y pueden ser detectados en valores de glucosa en plasma entre 3. 13 La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática.1. Definición No existe una definición convenida de hipoglucemia.12 Si bien la definición precisa de lo que constituye la hipoglucemia sigue siendo controvertida. 16-21 Los niños pequeños pueden no ser capaces de reconocer las características clínicas de la hipoglucemia. Los niños y adolescentes con control glucémico deficiente pueden experimentar los síntomas y las respuestas hormonales a un nivel de glicemia aún mayor.3 y 3.5 y 4. Hipoglucemia La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1. 15 El reconocimiento del individuo de la hipoglucemia se debe principalmente a las características autonómicas (véase más adelante).14. El cerebro necesita un suministro constante de glucosa.1. El nivel de glucosa en sangre en el cual se producen las características clínicas de la hipoglucemia varía considerablemente entre las personas e incluso en la misma persona. El nivel en el cual la hipoglucemia es reconocida por el individuo está determinado por episodios hipoglucémicos previos y también por la hiperglucemia previa.14. Capítulo 12. o incluso normal. 2 La hipoglucemia severa es evaluada por los niños y los padres como la característica que más produce ansiedad de la diabetes y puede conducir a la pérdida de la autoestima y el aislamiento social. El reconocimiento de las características neuroglicopénicas varía considerablemente.6 mmol/L (60-65 301 .1 Es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes que apuntan a la normoglicemia. La hipoglucemia no parece causar deterioro neuro-psicológico en adultos.6-10 La hipoglucemia se debe evitar en los niños. 15.0 mmol/L (63-72 mg/dl). los padres y los niños necesitan saber a qué niveles de glucosa responder.

hormigueo perioral). deprimido. palpitaciones y ansiedad).13 Por consiguiente. los síntomas de hipoglucemia en niños o adolescentes pueden dividirse en autonómicos o neuroglicopénicos. Síntomas y Signos Al igual que en los adultos.mg/dl). Fatiga. Dificultad para pensar. 15. colérico.0 mmol/L (72 mg/dl) en niños con diabetes. Por lo general las respuestas autonómicas ocurren antes de las neuroglicopénicas. Los síntomas y signos neuroglicopénicos incluyen: • • • • • • • • • • • • Debilidad. en la hipoglucemia asintomática. sin embargo. Cambios en el afecto (p. 302 . Los síntomas y signos autonómicos pueden ser: • • Colinérgicos (diaforesis. Somnolencia. ocurren primero los síntomas neuroglicopénicos que los autonómicos (que pueden estar ausentes). Cefalea.2. Confusión mental. Coma. Alteraciones visuales. ej. palidez. argumentativo). taquicardia. es recomendable mantener los valores de glucosa en sangre por encima de 4. Vértigo y mareo. Adrenérgicos (temblor. Habla mal articulada. Convulsiones. hambre.

disminución de la atención y el rendimiento cognitivo.Los padres y cuidadores suelen reconocer los síntomas de hipoglucemia en los niños más pequeños porque muestran cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o muestran cambios en la apariencia como palidez y diaforesis. palidez. En el hospital: dextrosa intravenosa (2-5 ml/kg de dextrosa al 10%). revisar nivel de Características Severa severas – neuroglicopénicas extrema. seguido de infusión de dextrosa al 5-10% para mantener el nivel de glucosa en sangre entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl). merienda. Si aún está bajo. Fuera del hospital: inyección de glucagón (SC. repetir una vez. glucosa en sangre. Si la hipoglucemia es muy leve es posible adelantar la comida programada. dificultad para hablar. visión doble. Seguimiento con alimentos con carbohidratos y monitoreo frecuente. convulsiones focales o generalizadas. y los padres y cuidadores deben ser conscientes de la naturaleza variable de las características clínicas posibles de la hipoglucemia. desorientación Tratamiento Jugos. Si no hay respuesta en 10 minutos. diaforesis. 1. dulces. somnolencia. Los síntomas de la hipoglucemia pueden no ser siempre los mismos para un determinado nivel de glucosa en sangre. autonómicos moderados . Neuroglicopenia leve .cefalea. si el episodio ocurre 15-30 minutos antes de una comida. ansiedad. Leve temblor. Síntomas neuroglicopénicos y 10-20 g de carbohidratos de fácil absorción seguidos por una merienda con alimentos ricos en carbohidratos. pérdida de la conciencia. confusión. palidez. dolor abdominal.5 mg <8 años de edad o <25 kg. Tabla 21 Síntomas de Hipoglucemia en Niños Diabéticos y Recomendaciones para su Tratamiento Severidad Características clínicas Características autonómicas leves (colinérgicas y adrenérgicas) . taquicardia.hambre. Moderada agresividad.0 mg >8 años de edad o >25kg. cambios de comportamiento. IM o IV) 0. pupilas dilatadas. palpitaciones y taquicardia. 303 . debilidad. diaforesis. limonada dulce.

24 En una encuesta reciente sobre el control de la glicemia en NSW y ACT. informó que el 4% experimenta uno o más episodios de hipoglucemia severa al año. Los adolescentes en terapia convencional tuvieron 28 y 10 episodios por 100 años-paciente. los adolescentes que recibieron terapia intensiva tuvieron 86 episodios de hipoglucemia por 100 años-paciente que requirieron asistencia y 27 episodios de convulsiones o coma hipoglucémicos por 100 años-paciente. la prevalencia de hipoglucemia severa (coma o convulsiones) fue de 36 episodios por 100 años-paciente. La hipoglucemia que se produce en niños menores de 5 años no puede ser clasificada como grado 1 o leve. Clasificación La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática.25.27 Los adolescentes tienen una mayor incidencia de casos de hipoglucemia moderada y severa. porque los niños pequeños no son capaces de tratarse a sí mismos. 304 . • Grado 3 o hipoglucemia severa se produce cuando el niño o adolescente está inconsciente. pero el tratamiento por vía oral es posible.23 En el Reino Unido.23. 29 El incremento del riesgo de hipoglucemia en la adolescencia puede estar relacionado con: • La necesidad de mayores dosis de insulina durante la fase de crecimiento rápido. convulsionando o no puede tomar glucosa oral debido a la desorientación extrema y la única terapia es la inyección de glucagón o la glucosa por vía intravenosa. una encuesta nacional de niños menores de 17 años con diabetes tipo 1. la incidencia de hipoglucemia severa (coma o convulsiones) era de 15. se produce cuando alguien tiene que ir a la ayuda del niño o adolescente con diabetes. Frecuencia En el DCCT. 15.4. 28. respectivamente. • Grado 2 o moderada.22 La hipoglucemia sintomática puede ser dividida en tres grados según los siguientes criterios clínicos: • Grado 1 o leve cuando el niño o adolescente con diabetes es capaz de detectar y tratar la hipoglucemia por sí mismo. 26 En Australia Occidental (en 1995).3.6 por 100 años-paciente.15. a pesar de tener niveles de HbA1c superiores a los adultos.

La hipoglucemia nocturna se puede reducir mediante una cuidadosa atención a la dosis y el tipo de insulina utilizada. 33 La hipoglucemia nocturna no es previsible de forma fiable sobre la base de un nivel de glucosa en sangre antes de dormir.• • La dieta irregular.37 Del mismo modo. alteraciones del afecto31 o cefalea al despertar.35 • Muerte.6.36 • Miedo de los padres de un niño pequeño a la hipoglucemia. a menudo prolongada y puede ser asintomática. letargo. Niveles irregulares de actividad física. 15. 34 por lo tanto.32. pesadillas o convulsiones durante la noche.  La hipoglucemia estuvo implicada en el 8% de las muertes relacionadas con la diabetes en personas <20 años de edad. Consecuencias Las consecuencias adversas de hipoglucemia incluyen: • Lesión o accidente durante un episodio hipoglucémicos. Hipoglucemia Nocturna La hipoglucemia nocturna es frecuente.34 Se recomienda tomar los niveles de glucosa en sangre periódicamente temprano en la mañana. para un adolescente.30 La hipoglucemia nocturna no necesariamente altera los patrones de sueño. Puede ser sospechada si la glucosa en sangre pre-desayuno es baja. o si hay alteración del pensamiento. un episodio hipoglucémico inesperado es una vergüenza que él/ella 305 . Esto a menudo interfiere con los intentos de mejorar el control glicémico. Las respuestas contrareguladoras pueden estar suprimidas durante el sueño. el monitoreo de glucosa en sangre con mediciones frecuentes después de la medianoche es esencial para detectar la hipoglucemia nocturna. Un reciente estudio multicéntrico internacional de conductores con diabetes tipo 1 encontró que están en mayor riesgo de accidentes de conducción que los conductores que no tienen diabetes tipo 1.5. si se producen estados confusionales. 15. El nivel de glucosa en sangre a las 11 pm no predice con precisión el nivel de glucosa en sangre a las 2 am.

40 Tanto el control de la glicemia deficiente como la sensibilidad del cerebro joven a la hipoglucemia puede dar cuenta de estas conclusiones. 4. el glucagón y la adrenalina. La adrenalina tiene efectos adicionales sobre la utilización de glucosa periférica y estimula la lipólisis.42 La integridad de la contra-regulación de la glucosa se ve alterada por la diabetes tipo 1. se encontró que la hipoglucemia tiene un costo socioeconómico significativo. • En un estudio reciente de costos de la enfermedad. Inicialmente. los niveles de insulina no pueden ser suprimidos y. 3. En los niños que han desarrollado la diabetes después de los 5 años. no se ha encontrado esta diferencia. En segundo lugar. 39. • Efectos directos de la hipoglucemia en el cerebro. Desafortunadamente. La reducción en la respuesta de la adrenalina puede ser: 306 . pero si la hipoglucemia se prolonga. o si el niño ha tenido convulsiones inducidas por hipoglicemia.42 Esto resulta en la glucogenólisis. 38 hay una mayor preocupación por las consecuencias de la hipoglucemia en niños pequeños a causa del crecimiento y el desarrollo del cerebro. cuando la hipoglucemia es prolongada.7. la secreción de insulina endógena se suprime en una etapa temprana. la respuesta del glucagón a la hipoglucemia inducida por insulina está perdida.6-9. incluso a costa de la hiperglucemia y un pobre control metabólico. las hormonas contra-reguladoras de rápida acción. 43 En sujetos con diabetes que reciben insulina exógena.41 15.12. además. Se han reportado déficits cognitivos en los niños que han desarrollado diabetes antes de los cinco años de edad. se liberan velozmente. Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e Hipoglucemia Asintomática En individuos no diabéticos.  Aunque no hay efectos adversos neuropsicológicos demostrados en adultos debido a la hipoglucemia severa. la hormona del crecimiento y el cortisol aumentan la producción hepática de glucosa y suprimen la utilización de glucosa en tejidos periféricos. Por último.puede tratar de evitar. se generan múltiples respuestas a la hipoglucemia inducida por insulina. la respuesta adrenérgica también puede estar alterada. también se estimula la gluconeogénesis.

falla autonómica asociada a la hipoglucemia). • • El consumo de alcohol (que altera la gluconeogénesis hepática). La falla autonómica asociada a la hipoglucemia a menudo se asocia con la pérdida de las respuestas sintomáticas. la inversión involuntaria de la dosis de la mañana y de la tarde o de la insulina de acción corta/rápida y la insulina de acción intermedia). El desarrollo de hipoglucemia asintomática en la infancia debe conducir a la sospecha de episodios anteriores de hipoglucemia no diagnosticados (a menudo nocturnos). Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o comida con carbohidratos de fácil absorción (preferiblemente en un contenedor a prueba de agua) con ellos y de tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde haya una enfermera). Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a usar un Medic-Alert37-45 (o información de advertencia similar). 307 .14. Prevención La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo.. ej.8. 16. Reversible y ser el resultado de la hipoglucemia per se (es decir. • Errores en la administración de insulina (p. Idiopática (sin causa evidente discernible). y la gente que presta primeros auxilios debe ser consciente de buscar tales dispositivos de alarma. Actividad física (no planeada o más larga de lo usual) sin una ingesta de comida adecuada. Es probable que algunos de estos casos estén relacionados con variaciones en la absorción de la insulina. 21 Puede ser reversible por la prevención de la hipoglucemia. Las causas más comunes de hipoglucemia son: • • Comidas inadecuadas u olvidadas.44 15. existe una proporción significativa de episodios hipoglucémicos severos en los que no puede identificarse una causa obvia.• • Permanente.

Se debe examinar 308 .46 En los adultos.45 La glucosa no puede ser absorbida de la cavidad oral.9. el tratamiento es urgente y no debe ser demorado si es probable que haya retrasos indebidos. 15. Hipoglucemia leve a moderada El tratamiento consiste en el consumo inmediato de 10-20 g de carbohidratos de fácil absorción. por lo tanto.2. seguido de un refrigerio de alimentos que contengan carbohidratos para mantener la normoglicemia hasta la próxima comida o merienda. se debe enseñar a los padres y niños cómo manejar el ejercicio y los eventos inusuales. Tratamiento 15. 15. un estudio controlado aleatorizado comparó los aumentos de los niveles de glucosa en sangre después de varios tratamientos para la hipoglucemia. Esto minimiza la reacción natural de rechazar la bebida.10. Cuando sea necesario.10. la glicemia máxima alcanzó 90 +/. Por ejemplo.8 mg/dl. deben hacerse ajustes a la insulina y a la dieta para evitar la hipoglucemia. Nada debe darse por vía oral. Confirmación Aunque es útil confirmar la hipoglucemia con una medición de glucosa en sangre. Al dar un sorbo a un niño hipoglucémico. masajear la parte exterior de la mejilla contra la encía no es efectivo. Las personas que están inconscientes o convulsionando no son capaces de tragar. tales como campamentos escolares. después de 20 g de glucosa oral la glicemia máxima alcanzó 135 ± 12 mg/dl y después de 1 mg de glucagón la glicemia máximo alcanzó 200 ± 14 mg/dl. Después de 10 g de glucosa oral.1. Hipoglucemia severa El tratamiento de la hipoglucemia severa es urgente.10. 15.47 La limonada y las tabletas de glucosa (que deben ser fácilmente masticables) son ejemplos de alimentos adecuados para el tratamiento de la hipoglucemia leve a moderada.Debe haber adecuada educación de los padres para que se puedan hacer ajustes adecuados a la insulina y a la dieta para reducir el riesgo de hipoglucemia. es útil poner las manos del niño alrededor de la taza y guiar la taza a la boca.

Esto puede darse en 2-5 ml/kg de dextrosa al 10%. Sin embargo. Tras el tratamiento con glucagón IM. pero se debe tener cuidado de no sobrepasar este límite debido al peligro de causar hiperglucemia severa rápidamente. Se debe tener cuidado de evitar la 309 . la glucosa intravenosa sólo puede ser administrada por médicos o profesionales de la salud especialmente capacitados como paramédicos.5 unidades (o mg) para los niños que son <25kg o <8 años. se debe poner de lado a la persona (posición de reanimación) para evitar la bronco-aspiración y se debe llamar los servicios de emergencia.5 ml por kg. Si se usa dextrosa al 25%. La dosis es de 0. pero también puede administrarse por vía intravenosa en el hospital. el tratamiento con dextrosa por vía intravenosa por los servicios de emergencia puede ser necesario si la hipoglucemia persiste.la vía aérea para asegurarse de que la respiración es posible.20.0-1.48 Figura 6 Kit de Glucagón para el Tratamiento de la Hipoglucemia La glucosa intravenosa (dextrosa) revierte la hipoglucemia más rápido que el glucagón IM49 o IV50. El glucagón suele administrarse por vía intramuscular o subcutánea. Todos los niños y adolescentes con diabetes deben tener glucagón en su casa y sus familias deben saber (por sesiones prácticas durante la educación sobre diabetes) como administrarlo casos de hipoglucemia severa.5 g/kg de peso corporal. A los padres se les debe enseñar a administrar inyecciones de glucagón según las instrucciones del fabricante. La dosis recomendada es de 0. La dextrosa debe darse lentamente durante algunos minutos. y 1. la dosis es de 1.0 unidades (mg) para niños mayores o aquellos que pesen >25 kg. El glucagón frecuentemente causa náuseas y vómito.

3 mg) ha demostrado ser menos eficaz que el glucagón IM (1.47 El glucagón sigue siendo el medicamento de elección en caso de que la dextrosa intravenosa no esté disponible.12. las siguientes acciones son necesarias: • • Mediciones frecuentes del nivel de glucosa en sangre. Hipoglucemia y Actividad Física La hipoglucemia puede ocurrir durante.25 mg) y alanina oral (40 g). inmediatamente después o muchas horas después de la actividad física. 15. Si no se tolera la vía oral.11. La epinefrina intramuscular (0. Arreglar una primera cita con el médico para la revisión del manejo de la diabetes.0 mg).6 ± 0. Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes que realizan deportes intensivos.0 mg) para aumentar la glicemia a los 15 minutos (2. • • • La supervisión de un pariente o amigo que debe acompañar a la persona a casa.3 mmol/L). Muchos niños vomitan persistentemente después de la hipoglucemia severa. debido a la asociación con hipoglucemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche 310 .51 Otras terapias que han demostrado tener efecto en estudios en adultos que incluyen la terbutalina oral (5. se debe hospitalizar para una infusión continua de dextrosa al 5-10% y se necesita una vigilancia frecuente. 15. por lo tanto. terbutalina subcutánea (0. es necesario garantizar que la hipoglucemia no se repita y. Después del tratamiento de emergencia de la hipoglucemia. La dextrosa al 50% no debe ser usada. Garantizar que los alimentos son tolerados (ya sea como pequeñas cantidades de bebidas azucaradas frecuentes o una cantidad adecuada de carbohidratos de fácil absorción).5 ± 0. Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia Puede ser necesario repetir el tratamiento inicial de la hipoglucemia si las pruebas de seguimiento de glucosa en sangre indican la recurrencia o persistencia de la hipoglucemia.2 versus 0. especialmente después de administrar glucagón.extravasación porque su hiperosmolaridad puede causar irritación local o necrosis del tejido. sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia.

o antes de desayunar al día siguiente. 311 . Se debe medir los niveles de glucosa en sangre antes.52. Participar en la actividad física en soledad debe ser desalentado. 53 Aunque se ha demostrado que el efecto de Somogyi existe. el fenómeno del alba y la disminución de los niveles de insulina son causas más probables de la hiperglucemia previa al desayuno. Debe buscarse el asesoramiento de un dietista para conocer los alimentos adecuados para los deportes de resistencia.2.53-55 15. la disminución de la insulina antes del ejercicio reduce la necesidad de alimentación adicional. Los requisitos adicionales de carbohidratos con la actividad física son muy individuales. Puede ser útil que un miembro del equipo de la diabetes visite la escuela y ofrezca esta educación al profesor. Una recomendación general es que se consuma una porción extra de carbohidratos de fácil absorción por cada media hora de deporte. 15.12. Hipoglucemia en el Colegio Los maestros y los cuidadores en las escuelas deben ser informados sobre los síntomas de hipoglucemia y el tratamiento adecuado.1. El Efecto de Somogyi El concepto la hipoglucemia causando hiperglucemia de rebote fue denominado el fenómeno o efecto de Somogyi. Los deportes intensivos deben estar acompañados de reducciones en la dosis de insulina que actúa durante y por las siguientes 12-24 horas después de la actividad física. Si el aumento de peso es un problema. Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a ayuda en caso de hipoglucemia.12. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas. La mayoría de días de deporte pueden ser manejados aumentando la ingesta calórica durante y después del ejercicio. También deberían tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario. durante y después del deporte intenso.52 Se creía que la hiperglucemia en ayuno era debido a una contraregulación excesiva de los niveles de glucosa en sangre después de la hipoglucemia nocturna no reconocida. Los participantes en deportes extenuantes y potencialmente peligrosos deben tener un compañero en condiciones de ofrecer asistencia.

40(II.12.13.29(II) • • La hipoglucemia severa debe ser evitada en niños.23.6-10. Alimentos ricos en carbohidratos para dar a continuación (equivalente a 15 g de carbohidratos o 1 intercambio): • • • • 1 rebanada de pan.39. pero se debe dar más carbohidratos antes de hacer deporte o actividades de educación física. Tabletas de glucosa (10-20 g).III. Recomendaciones y Principios • • La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1. En la escuela debe haber disponibilidad de carbohidratos de fácil absorción. 2-3 cucharaditas de azúcar. 15. Los carbohidratos de fácil absorción deben ser seguidos por un alimento rico en carbohidratos dentro de 15-20 minutos para mantener los niveles de glucosa en sangre. 4 caramelos grandes o 7 pequeños. 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado. 15.3. 1 banano o manzana.25-27.23. Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia A continuación se indican ejemplos de alimentos adecuados para el manejo de la hipoglucemia.IV) Los valores de glucosa en sangre deben mantenerse por encima de 4.2527.29 (II) La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con el objetivo de aproximarse a la normoglicemia. Carbohidratos de fácil absorción para empezar: • • • • 125-200 ml de gaseosa ordinaria.0 mmol/L 312 . 1 vaso de leche (300 g). especialmente en aquellos menores de 5 años.No se debe limitar a los niños en las actividades en la escuela.

57(C) • Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario.49.: Hypoglycemia is the limiting factor in the management of diabetes. 1991 2.56.(C) • El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la hipoglucemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible.14. American Journal of Medicine 90:450-459.56. 1999 3.37. Reichard P. en una proporción significativa de los episodios hipoglucémicos graves no determinar una causa obvia. Cryer PE.57(C) • Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de advertencia de su diabetes. Diabetes 313 . Pihl M: Mortality and treatment side-effects during long-term intensified conventional insulin treatment in the Stockholm Diabetes Intervention Study. Referencias 1. La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido asociado con la extravasación.50(II) se puede 15.(72mg/dl) en niños y adolescentes con diabetes. The DCCT Research Group.57(C) • Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde hay una enfermera en el personal).37. Diabetes/Metabolism Research Reviews 15:42-46.37.49.37.50(II) • La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%.57(C) • La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible.56.56.57(C) • En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser tratada con dextrosa por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla. DCCT: Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. Sin embargo.56.

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320 . las oportunidades de vida.4 La reacción inicial de ajuste a la diabetes se caracteriza por tristeza. 10 • • Imponer una falta de espontaneidad en el estilo de vida. Capítulo 13. Esto puede causar una sensación de estar "dañado" en un momento en que un fuerte sentido de sí mismo y un futuro ilimitado son de fundamental importancia para el bienestar psicológico. Generar una pérdida de confianza. Los adolescentes desarrollan una comprensión cada vez más sofisticada de las consecuencias de las enfermedades crónicas para el futuro bienestar. aislamiento.1. ansiedad. Generar pasividad y dependencia de los adultos para la toma de decisiones y el autocuidado.16.Estas dificultades suelen resolverse en el primer año. • • Fomentar sentimientos de rebelión en algunos jóvenes. Un trabajador social y un psicólogo clínico deben ser parte del equipo multidisciplinario involucrado en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes. Las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre pueden contribuir directamente a alteraciones en el comportamiento y el estado de ánimo.1 La morbilidad psicológica está aumentada en los niños con diabetes2. con un aumento de la inquietud y la irritabilidad y disminución de la capacidad de concentración. Aspectos Psicosociales 16. 3 como lo está en los niños con otras enfermedades crónicas. Impacto en el Niño La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia.8 Las rutinas del tratamiento de la diabetes pueden: 9. Los regímenes de tratamiento pueden ser difíciles de aceptar y pueden llevar a algunos niños y adolescentes a chocar con algunas cuestiones de independencia y autonomía. depresión y dependencia.5-7. y la elección de carrera. pero una adaptación deficiente en esta fase inicial pone a los niños en situación de riesgo para dificultades emocionales posteriormente.

Preocupación por las complicaciones a largo plazo. A los diez años el 36% de un subgrupo de adolescentes satisfacía los criterios de uno o más diagnósticos del DSM-IV. • Los hermanos pueden tener miedo de haber causado la enfermedad en su hermano. sino que debe cambiar para tener en cuenta la madurez del niño en desarrollo y la capacidad de auto-cuidado de su condición. Frustración por el fracaso de alcanzar un control de glicemia perfecto.Un estudio australiano prospectivo de funcionamiento neuropsicológico y psicosocial siguió a 133 niños desde el diagnóstico de diabetes tipo 1.11 10 aproximadamente el doble de la prevalencia en una muestra de una comunidad australiana 16.7 Sentirse menos cohesivos y organizados de forma más rígida que otras familias.2. Disminución en la satisfacción del rol de padres. Impacto en la Familia El diagnóstico de diabetes tipo 1 es vivido como una crisis psicológica en la que los padres hacen duelo por la pérdida del hijo idealizado. • • Niveles de estrés más altos en la crianza. ya que los ellos luchan por equilibrar las necesidades psicológicas del niño con las restricciones y los requisitos de tratamiento impuestos por la enfermedad. Culpa y responsabilidad por trasmitir los componentes genéticos de la diabetes. Algunos sentimientos frecuentemente expresados por los padres son: • • • • • Ansiedad por la posibilidad de hipoglucemia que siempre está presente. • Los hermanos pueden resentirse porque las actividades familiares se restringen para tener en cuenta las exigencias del régimen de la diabetes. La adaptación de la familia a la enfermedad no es un proceso estático.7 Otros miembros de la familia también se ven afectados por la presencia de un niño con diabetes: • Los hermanos pueden sentir resentimiento por el tiempo extra dedicado por los padres al niño con diabetes. de pares de edad similar. 321 .

reduciendo las oportunidades para un apoyo familiar adecuado.12 Los trastornos psiquiátricos en la infancia aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos en la adolescencia y la edad adulta. El deseo de los abuelos de compensar el niño puede poner en peligro la gestión de los padres. • • Los abuelos pueden estar inseguros de su capacidad para cuidar de sus nietos. especialmente en aquellos que se diagnosticó por primera vez antes de los dos años de edad. 16. trastornos de ansiedad9 y trastornos de la alimentación.14 Se ha observado que los déficits cognitivos leves ocurren con mayor frecuencia en los niños con diabetes tipo 1.• Los miembros de la familia pueden temer que ellos mismos puedan desarrollar diabetes. La evaluación por psicología clínica e intervención temprana para problemas psicológicos en niños con diabetes tipo 1 y sus familias son esenciales para maximizar los desenlaces de salud. La diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se asocia con mayores tasas de trastornos psiquiátricos incluyendo trastornos de adaptación. depresión mayor. Una serie de estudios han encontrado una asociación entre las dificultades psicológicas en el niño y un control metabólico crónico deficiente. funcionamiento de la familia) y el control metabólico son de gran interés en la diabetes tipo 1. cuando la adherencia tiende a ser alta.15 Estos déficits se asocian con dificultades de aprendizaje que pueden requerir recomendaciones de especialistas e intervenciones para ciertos problemas académicos. especialmente en lo respectivo a la alimentación.13 Los problemas serios con el auto-cuidado de la diabetes infantil tienden a surgir 3. Factores Psicosociales y Control Metabólico Las relaciones entre los factores psicológicos (adaptación del niño. Las aflicciones psicológicas en hermanos y miembros adultos de la familia pueden afectar su relación con el niño con diabetes tipo 1.14 El momento óptimo de las intervenciones para hacer frente a problemas posteriores con la obediencia en la adolescencia temprana parece ser en el período inicial tras el diagnóstico.5 años después del diagnóstico o en la adolescencia temprana y son difíciles de tratar.3. 16-19 La causalidad no está demostrada pero 322 .10. salud mental de los padres.

especialmente. En contraste.se supone que los niños con problemas tienen una menor adherencia a los regímenes de tratamiento. lo cual los pone en peligro de resultados adversos para la salud física y mental.26 Los niveles más altos 323 .5% más de un tercio del tiempo desde el diagnóstico) tuvo un diagnóstico psiquiátrico. En un estudio longitudinal australiano. también se han reportado asociaciones entre los trastornos del afecto y los conflictos familiares con un buen control metabólico. la preocupación obsesiva con las exigencias del régimen de la diabetes.23 El control metabólico y los desenlaces psicológicos no siempre coinciden. 16. Los regímenes médicos que son a largo plazo.4. • La supervisión estricta de los padres se asoció con mejores resultados de salud. adolescentes con control metabólico deficiente. 24 como con un peor25 control metabólico en el niño. Adherencia a la Terapia La no adherencia al tratamiento debe considerarse en los niños y.10 El cincuenta por ciento del grupo de control deficiente (HbA1c >9. rígidamente organizadas se han asociado tanto con un mejor23. en comparación con el veinticinco por ciento del grupo bien controlado (sin hiper o hipoglucemia).10 Las relaciones entre los parámetros de funcionamiento de la familia y el control metabólico en el niño han mostrado: • Las familias inflexibles. pero con una mayor dependencia psicológica del niño. complejos y que invaden considerablemente la vida diaria tienen menos probabilidades de provocar la adherencia. se dividió a los adolescentes en tres grupos sobre la base de su control metabólico histórico. La adherencia obsesiva con los regímenes de tratamiento puede tener un costo psicológico para algunos niños. sobre todo en aquellos que presentan cetoacidosis diabética recurrente. La dependencia psicológica al control estricto de los padres puede conducir a que el niño no desarrolle competencias apropiadas para su edad ni la autonomía necesaria para un buen control metabólico en la adolescencia y la adultez temprana. 20-22 sacando a flote la posibilidad de que los síntomas neuróticos pueden contribuir con. con el grupo de hipoglucemia (sin hipoglucemia severa) comprendido entre estos dos extremos. o resultar de.

y auto-monitoreo de la glicemia (y.16.41 324 . puede haber conflicto entre los padres y un adolescente que desea independencia y una sensación de normalidad entre su grupo de compañeros. Kovacs y sus colaboradores (1992) encontraron que el 56% de los niños con enfermedades psiquiátricas no cumplen con su régimen médico. la falta de motivación. 44 En la depresión.17.35 La no-adherencia ha sido asociada con la adolescencia36-39 ya que la responsabilidad de mantener un adecuado régimen de diabetes en los niños más pequeños es a menudo responsabilidad de los padres. Sin embargo. actividad física. en comparación con el 17% de aquellos sin trastornos psiquiátricos.41 En un momento de creciente deseo de autonomía.27.8 años. mientras que el tiempo pasado siendo no-adherente fue mayor cuando los pacientes tenían entre 17 y 19 años.36. ya que ocurren importantes problemas en el manejo de la diabetes cuando se promueve o se reprime la autonomía del auto-cuidado en un momento inapropiado. y la desesperanza pueden socavar la motivación para llevar a cabo las tareas necesarias para mantener un buen control glucémico.41 El primer episodio de noadherencia se produjo a una media de edad de 14. el auto-ajuste de la dosis de insulina) son relativamente descuidadas. 34 Las Guías para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 en Niños y Jóvenes de la NICE han revisado sistemáticamente la literatura sobre la no-adherencia en el manejo de la diabetes. las recomendaciones de dieta. la falta severa de adherencia con el régimen médico en nueve años se produjo en el 45%.40 En un estudio longitudinal de niños escolares con diabetes.28 La mayoría de los niños se aplican la insulina asiduamente. por tanto. las consecuencias de la no adherencia no son suficientes para motivar comportamientos de auto-cuidado. 42 Parece ser que existe un delicado equilibrio en la transferencia de la responsabilidad.29-33 La falta de adherencia se asocia con deterioro en el control glucémico y aumenta el riesgo de complicaciones. sin embargo. 41.43 Los trastornos psiquiátricos pueden tener repercusiones en el control glucémico mediante la reducción de la adherencia con las necesidades médicas. la pérdida del interés en actividades diarias.de educación en los padres de niños con diabetes y en los adolescentes con diabetes tipo 1 se asocian con una mayor adherencia al tratamiento.

a pesar del control glucémico. en contraposición a la no-adherencia secundaria a dificultades de motivación o atención.5.8.49 La psicopatología materna.45 • • El estatus socioeconómico no predice las dificultades psicológicas. auto-eficacia. Factores de Riesgo No todos los niños con diabetes tipo 1 desarrollan dificultades psicológicas. 325 .9.34 La no-adherencia intencional.9.10 mientras que otros no han logrado identificar el género como un factor de riesgo para trastornos psiquiátricos.3% cuando el paciente ha tenido ideaciones suicidas en el último año. representan el 50% de la varianza en la adherencia al tratamiento. La tasa de noadherencia al tratamiento. 46 y también se ha encontrado que omiten o reducen la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.3. los niños con problemas de conducta en el momento del diagnóstico tuvieron mayor probabilidad de tener un diagnóstico psiquiátrico del DSM-IV diez años después y de haber tenido una historia de control metabólico crónico deficiente.Los factores psicológicos. tales como baja autoestima.45 Los adolescentes con trastornos de la alimentación son más propensos a descuidar la vigilancia de la glicemia y la dieta. y los síntomas depresivos.51 • En un estudio longitudinal australiano de cohortes. • La mala adaptación inicial a la diabetes predice las dificultades psicológicas posteriores. Los siguientes factores han sido estudiados por su impacto en el desarrollo de dificultades psicológicas en los niños con diabetes: • Algunos estudios reportan que las mujeres con diabetes corren un mayor riesgo. se eleva del 25% al 63. es un área que es particularmente problemática en personas con diabetes tipo 1 con ideaciones suicidas o trastornos de la alimentación.2.46-48 16.10 • Un estudio sobre desenlaces clínicos y calidad de vida en Victoria demostró una menor calidad de vida en la juventud rural con diabetes. 3 los entornos familiares disfuncionales o conflictivos50 y las estrategias de afrontamiento de evitación5 han sido asociados con una mala adaptación psicológica a la diabetes. que puede ser una forma de comportamiento autodestructivo.45.

pero no hubo efectos de interacción entre grupos sobre la hemoglobina glucosilada en cualquier punto de medición. como muchos de los estudios eran pequeños y se utilizaron diferentes intervenciones. por sus siglas en inglés) para enseñar habilidades de comunicación y de solución de problemas a adolescentes y padres. siendo coherente con los objetivos glucémicos. Curiosamente. pero no hubo mejoría en el control glucémico. hay una necesidad de estudios clínicos aleatorizados grandes y de buena calidad en esta área. La intervención eficaz en niños de alto riesgo es esencial para prevenir resultados adversos en la salud física y mental. los niveles de hemoglobina glucosilada aumentaron durante el estudio.52 Wysocki et al (2001)53 usó la Terapia Comportamental de Sistemas Familiares (BFST.6. dirigido por el médico con aquellos cuyas familias habían asistido a grupos centrados en la educación y el apoyo social. Laffel et al (2003)55 observaron una mejoría significativa en el control de la diabetes en el grupo de tratamiento en comparación con los controles. sino también la atención al bienestar psicológico. El régimen de tratamiento debe ser lo más simple y amigable para el estilo de vida como sea posible. 55 • Anderson et al (1999)54 reportaron una mayor participación de los padres en el cuidado de la diabetes y una disminución significativa de los conflictos relacionados con la diabetes. • En cambio. Varios otros grupos han estudiado las intervenciones que promueven y mantienen la participación de la familia en el manejo de la diabetes. Tratamientos e Intervenciones La atención efectiva de los niños y adolescentes con diabetes implica no sólo la optimización del manejo médico. Sin embargo.54.16. y una reducción en la cantidad e intensidad de los conflictos familiares. El conflicto causado específicamente por la diabetes también disminuyó en el grupo de BFST frente a dos grupos de control. Cuando se comparó los adolescentes que reciben tratamiento estándar. pero no vieron mejora en la calidad de vida o en los conflictos familiares relacionados con la diabetes 326 . las familias que participaron en BFST mostraron alguna mejoría en las relaciones de padres y adolescentes. Una revisión sistemática sobre los efectos de las intervenciones psicosociales y educativas en adolescentes con diabetes encontró un efecto pequeño pero positivo de las intervenciones sobre la HbA1c y los desenlaces psicosociales.

45 cuando los 327 . Recomendaciones y Principios • La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia. se implementó el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (EHA) grupal como un complemento del manejo intensivo de la diabetes en adolescentes. 57 En un trabajo de investigación más reciente y metodológicamente riguroso. Los adolescentes que recibieron terapia intensiva más EHA reportaron menos inquietud o dificultad para el afrontamiento. la adherencia.41. Un año más tarde.56.50.41. tanto el funcionamiento fisiológico como el psicológico mejoraron aún más.7. para desarrollar habilidades de solución de problemas sociales y de resolución de conflictos mediante principios cognitivos de modificación de la conducta. pero el control metabólico. Todos los grupos presentaron una disminución de la HbA1c.30-34. El aumento de la participación de la familia en el manejo de la diabetes fue comparable al encontrado por Anderson et al (1999).35.36-39 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente. los estilos de afrontamiento y la auto eficacia sobre la diabetes no cambiaron.28.60.61(C) • La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. en particular en niños más pequeños y sus familias. y un menor impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en comparación con el grupo control.45(IV) • La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la adolescencia. Claramente se necesita más investigación.1.36-39.27.16.59 El nivel de inquietud o dificultad en el afrontamiento fue el único factor en que se disiparon las diferencias entre grupos con el tiempo.34. Otros estudios también informaron que el estrés asociado a la diabetes disminuyó con el tiempo en respuesta a la intervención. y que los parámetros de salud física y psicológica no siempre responden cohesivamente.51 Está claro que ninguna intervención probada hasta la fecha resulta en la mejora de todas las variables de interés.58 El grupo de tratamiento utilizó juegos de rol enfocados en las situaciones sociales que son difíciles para los adolescentes con diabetes. 16.en un año de seguimiento.54 Las primeras investigaciones en la promoción habilidades de afrontamiento personal y social reportaron resultados prometedores para los niños y adolescentes con diabetes.

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17. Los antecedentes más importantes para el desarrollo de complicaciones microvasculares en los niños y adolescentes son: • Mayor duración de la diabetes. Capítulo 14. Complicaciones de la Diabetes Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes pueden causar: • • • Ceguera debido a retinopatía diabética. Insuficiencia renal debido a nefropatía diabética. Los cambios microvasculares tempranos son subclínicos. pero pueden ser detectados por exámenes sensibles.1 334 . Dolor incapacitante debido a neuropatía diabética.

Discutir las Complicaciones Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser concientizados de las posibles complicaciones de la diabetes a largo plazo como parte de su educación en diabetes. en su control de la diabetes.23 • Por cada grado de mejora en el control de la diabetes se obtiene un beneficio. 23 Es esencial enfatizar que: • Un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones. nefropatía y neuropatía). no hay un umbral de HbA1c por debajo del cual no se producen las complicaciones de la diabetes.22. macrovasculares.2 Historia familiar de complicaciones de la diabetes.22.1 Control glucémico deficiente.20 4-9 la dislipidemia10-13 y el tabaquismo14-19 influyen en el desarrollo de complicaciones microvasculares y 17.3 La pubertad acelera la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía. El tamizaje para las complicaciones de la diabetes en la adolescencia refuerza este proceso educativo. sin importar cuán pequeñas sean. no importa cuán pequeñas. 335 . La hipertensión. No se debe usar la amenaza de las complicaciones para tratar de motivar a los adolescentes o a la familia para mejorar el control de la diabetes.21 Las mejoras en el control de la diabetes.22.2 • Por fuera del rango normal.23 Estos hechos importantes pueden ser usados para motivar a las personas con diabetes a que hagan mejoras graduales.• • • Mayor edad.21 Las personas jóvenes necesitan motivación positiva y educación acerca de las complicaciones durante el período de la adolescencia. Esta información también debe ser conocida de forma gradual por los adolescentes a un ritmo adecuado a su madurez y grado de desarrollo.1. reducen el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares.

Exudados duros (extravasación de lípidos y proteínas). Los vasos pueden romperse o sangrar al espacio vítreo-retiniano. Retinopatía Diabética La retinopatía diabética es la quinta causa más común de ceguera en Australia después de causas congénitas. constricción y tortuosidad de los vasos. Hemorragias (intra-retinales y pre-retinales). Los microaneurismas son específicos para la diabetes y no se encuentran en adolescentes no diabéticos.24 Se estima que la diabetes es la causa más común de ceguera nueva en adultos en edad de trabajar. Retinopatía proliferativa.25 Las características de la retinopatía de fondo son los siguientes: 26 • • • • • • Microaneurismas (la única característica específica de retinopatía diabética). La retinopatía pre-proliferativa se caracteriza por la obstrucción vascular. Exudados suaves (micro infartos).28 En algunos casos. 26. Anomalias microvasculares intra-retinianas (IRMA). 30 • • • Retinopatía pre-proliferativa.17. Dilatación.2.27 Pueden ser transitorios. con una duración de meses a años. Maculopatía. La retinopatía de fondo no amenaza la visión y puede permanecer estable durante años. que pueden causar hemorragia y desprendimiento 336 . Se trata de un hallazgo casi universal en los individuos con diabetes de más de 20 años de duración. El revestimiento por el tejido conectivo resulta en adherencias. IRMA progresivas e infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina causando “manchas en algodón”. la retinopatía de fondo puede progresar a retinopatía que amenaza la visión que incluye: 1. 29. La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización) en la retina y/o superficie posterior del vítreo y pone en peligro la visión.

al cual se puede remitir en evaluaciones posteriores y que puede ser mostrado al adolescente.3.de la retina. 50% después de 5-6 años con diabetes.31 En la maculopatía diabética. Angiografía con fluoresceína. La fotografía estereoscópica del fondo es al menos dos veces más sensible que la oftalmoscopia directa para la enfermedad menos grave. de la retinopatía. la disminución de la competencia vascular y la formación de microaneurismas producen exudados y edema en el centro de la retina y pueden disminuir significativamente la agudeza visual. 25% después de 15 años. así como anormalidades estructurales en los vasos sanguíneos mientras que la fotografía fúndica sólo revela anomalías estructurales. Ambos métodos producen un registro (en formato impreso o electrónico). La fluoresceína comúnmente causa náuseas y puede provocar reacciones anafilácticas.35 La angiografía con fluoresceína revela anomalías funcionales (permeabilidad vascular). Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía El mayor estudio epidemiológico de la retinopatía diabética reveló que la prevalencia de cualquier grado de retinopatía es: 6 • • • 17% en aquellos con menos de cinco años con diabetes. 98% después de 15 o más años con diabetes. 34 33 La fotografía del fondo (de 7 campos) es comparable a la angiografía con fluoresceína de dos campos para la detección sin embargo esta última requiere la inyección intravenosa de fluoresceína. 17. Los métodos de detección más sensibles de la retinopatía son: • • Fotografía estereoscópica del fondo de ojo.32. La retinopatía proliferativa estuvo presente en: 6 • • • 4% después de 10 años con diabetes. Las características de alto riesgo de pérdida visual son la localización y extensión de la neovascularización y los signos de hemorragia vítrea o pre-retiniana. 337 . 67% después de 35 años.

Tamizaje para retinopatía No hay evidencia disponible para determinar la frecuencia óptima para el tamizaje de la retinopatía en el grupo de edad pediátrico y adolescente. en unos pocos.36 En 1994. En el estudio de Wisconsin. 19.La frecuencia y la severidad de la retinopatía se asocian fuertemente con la duración de la diabetes. 8 incluso después de controlar para la microalbuminuria. usando la fotografía estereoscópica del fondo de 7 campos y.6 La severidad de la retinopatía también se asocia independientemente con el aumento de la edad. 6.12 La retinopatía proliferativa es poco frecuente antes de los 10 años con diabetes.41 338 . la progresión se había producido en el 11% y la regresión en el 5%. con asociaciones significativas con la duración total de la diabetes y el control glicémico. pero indican que para los adultos con diabetes tipo 1. la retinopatía proliferativa ocurrió en pacientes menores de 20 años de edad (aunque rara vez) y. La recomendación actual del ISPAD es hacer tamizaje para retinopatía en cada año después de 2 años de diabetes en adolescentes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes.3 años. 17. 4.40 Las Guías de NICE no ofrecen una recomendación para los niños y adolescentes y reconocen que hay una diversidad de puntos de vista.4. por tanto.37 En un seguimiento mediano de 1. tan pronto como después de cinco años con diabetes. 30. Los niños menores de 13 años tuvieron una menor prevalencia de retinopatía de fondo (9%) que los de más de 13 años (34%) con la misma duración media. el tamizaje debe iniciarse en el momento del diagnóstico y ser realizado anualmente.6 17. Hay un estudio actualmente en curso. 39 El colesterol elevado se ha correlacionado con exudados duros y edema macular10 y los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con más retinopatía.15.4 La evidencia de una asociación del tabaquismo con la retinopatía es inconsistente.21 Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan tamizaje anual en los >15 años de edad y después de 5 años de diabetes.38 La presión arterial elevada es un factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la retinopatía. los datos para responder a esta pregunta pueden estar disponibles en breve. un estudio australiano de adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que la retinopatía de fondo se encuentra en el 42% (con fotografía estereoscópica del fondo). 18.

la necesidad de la midriasis está siendo investigada. su lugar no está claro en la diabetes tipo 1. duración de diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada.21. es necesario hacer evaluaciones más frecuentes. Retinopatía pre-proliferativa o no proliferativa moderada. Se alcanza una precisión comparable del tamizaje con cámaras digitales. la retinopatía 339 . La fotografía retiniana sin midriasis puede tener un lugar en el tamizaje retiniano en la diabetes tipo 2 en la cual la maculopatía es una forma más frecuente de enfermedad que amenaza la visión. que se caracteriza por la retinopatía proliferativa. con o sin midriasis.2 En la cohorte de adolescentes. como causa de enfermedad que pone en peligro la visión. Si se encuentra retinopatía significativa.43 17. Cambio o deterioro visual. 42 Se debe buscar manejo oftalmológico especializado si se encuentra alguno de los siguientes: 42 • • • Progresión de la retinopatía a más de 10 microaneurismas. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo y la progresión de la retinopatía de fondo en un 53% en adultos. El ‘Health Technology Board for Scotland assessment report’43 indica que no hay evidencia clara de que la midriasis o el uso sistemático de más de una imagen alteren significativamente la sensibilidad o la especificidad del tamizaje para la detección de retinopatía en adultos. a menudo periférica. las comparaciones directas sugieren que la midriasis puede dar lugar a una imagen exitosa cuando no la imagen no-midriática falla. sin embargo.Si se usa la fotografía estereoscópica del fondo. Aunque el método preferido es usando fotografía retiniana estereofúndica a través de pupilas dilatadas. Sin embargo.5. la evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con retinopatía de fondo mínima. edema macular o cambios proliferativos.5% o Tropicamida al 1% ± Fenilefrina al 10%). Las Guías de Consenso de ISPAD de 2000 recomiendan que la evaluación debe ser hecha como mínimo con oftalmoscopio a través de pupilas dilatadas por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética del ojo21 (dilatación con Ciclipentolato al 1% + Fenilefrina al 2.

45-47 La intervención para mejorar el control glucémico es actualmente la única terapia establecida para retardar la progresión de la retinopatía temprana en adolescentes.5 a 3 años. preferiblemente con lámpara de hendidura.5 años). Al interrogatorio minucioso. la intervención oportuna con láser reduce a la mitad el riesgo de ceguera.49-51 Grandes estudios multicéntricos aleatorizados en adultos han mostrado que la terapia con láser reduce la pérdida visual por retinopatía proliferativa. por lo tanto. En los cuatro años de seguimiento después de la finalización del DCCT (el EDIC). pero en 1.44 La intervención con láser fue necesaria en el 6% del grupo convencional en comparación con el 1% del grupo intensivo.6. ya que se pueden ver cataratas estrelladas específicas en los niños después de una duración relativamente corta de la diabetes. La intervención debe tener lugar antes de la aparición de síntomas de pérdida de la visión.31. Un estudio controlado aleatorizado en adultos mostró una reducción en la progresión de la retinopatía usando lisinopril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) durante un periodo de 2 años en adultos normotensos con diabetes tipo 1. puede ser necesaria la escisión.44 El control metabólico perfeccionado inicialmente puede empeorar la retinopatía diabética. 17. Las cataratas pueden amenazar la visión y. las ventajas del tratamiento intensivo en estos pacientes son evidentes.48 Algunos ensayos controlados aleatorizados usando fármacos hipolipemiantes han demostrado una reducción en los exudados duros retinianos. el grupo intensivo siguió teniendo una reducción en la progresión significativa a pesar de una reducción en la diferencia de HbA1c entre el grupo intensivo y el grupo tratado convencionalmente (duración mediana de la intervención: 6. La fotocoagulación focal con láser es útil en ojos con edema macular. 52 En ojos en riesgo. estos niños a menudo tienen síntomas sugestivos de una historia precedente prolongada. 340 . Cataratas El lente debe ser evaluado.que amenaza la visión fue demasiado infrecuente para permitir la comparación entre los grupos manejados intensiva y convencionalmente.

62 En el DCCT se definió la microalbuminuria como la excreción de albúmina urinaria 341 .5 .25 mg/mmol (muestra única de orina). Nefropatía Diabética La nefropatía diabética es la segunda causa más común de enfermedad renal terminal en Australia (después de glomerulonefritis) y la más común en Nueva Zelanda.8.56. es preferible retrasar la prescripción de gafas por 3 meses.62 (se ha propuesto 3.62 • Relación albúmina/creatinina (RAC) de 2. caracterizada por proteinuria franca.5 .58-60 Esta progresa a insuficiencia renal terminal y se asocia con mayor riesgo de enfermedad macrovascular. 54 17. por lo general debido a enfermedad macro vascular asociada.53.57 Se ha demostrado que la microalbuminuria persistente predice el desarrollo de la nefropatía diabética. 6-14 años más tarde.62 Concentración de albúmina (CA) de 30-300 mg/L (en orina de la mañana). • • • Relación albúmina/creatinina (RAC) de 30-300 mg/g (muestra única de orina). durante un periodo prolongado de hiperglucemia o más comúnmente después de la estabilización o el inicio del tratamiento inmediatamente después del diagnóstico) pueden causar problemas refractivos transitorios. Errores de Refracción Los cambios en la glucosa sanguínea (por ejemplo.55 La nefropatía diabética también se asocia con muerte prematura.57 La tasa de excreción de albúmina puede variar hasta en un 40% para un individuo. 17.56.7. de modo que se recomienda más que una sola muestra cuando se hace tamizaje para enfermedad renal.25 en mujeres debido a la menor excreción de creatinina).El examen clínico de los ojos para detectar la presencia de cataratas se debe realizar poco después del diagnóstico. pero inferior a 200 mcg/min en un mínimo de dos de tres colecciones de orina de la noche a la mañana. Si ha habido cambios en el control glucémico.61 Las definiciones de microalbuminuria varían de centro a centro e incluyen: • Excreción de albúmina urinaria (EAU) superior a 20 mcg/min. 21 sobre todo si ha habido una aparición lenta o prolongada de la diabetes.

2_g/min. la tasa de regresión a los seis años fue del 58% con progresión a la proteinuria en sólo 15%. 342 . otros han encontrado que la presión arterial aumenta en paralelo con el aumento de la EAU.2 a 20_g/min predijo la progresión a microalbuminuria (definida como cuatro de seis muestras de orina durante la noche mayores de 20_g/min) en comparación con adolescentes con una EAU media inferior a 7.mayor o igual a 40 mg en 24 horas (o 27.73 Algunos estudios longitudinales han demostrado que la hipertensión arterial nocturna74 y un aumento de la presión arterial ambulatoria75 preceden la microalbuminuria.65 La regresión de la microalbuminuria se documentó en el DCCT y otros estudios. En un estudio de seguimiento por 8 años de pacientes de edad entre 15 y 44 años con microalbuminuria (definida como una tasa media de excreción de albúmina de 30-299 mcg/min determinada a lo largo de los dos primeros años).71 Por otro lado.70 La hipertensión arterial generalmente se establece con la nefropatía manifiesta.69 el ‘Oxford Regional Prospective Study Group’ encontró que la probabilidad acumulada para el desarrollo de microalbuminuria en los niños era del 40% después de 11 años de duración de la diabetes. La presión arterial alta está claramente asociada con la microalbuminuria. 68 Aunque un efecto de la duración no siempre ha sido demostrado.63 Algunos grupos han encontrado que la elevación a niveles aún menores predice la progresión.64 En un estudio colaborativo australiano.8 mcg/min) y menor de 300 mg en 24 horas.66 Incluso utilizando una definición de dos de tres colecciones anormales para microalbuminuria persistente.72 Un estudio australiano de corte transversal en adolescentes mostró que las mediciones ambulatorias de la presión arterial ya estaban elevadas durante la fase de microalbuminuria intermitente en comparación con las mediciones en los adolescentes con normoalbuminuria.67. una EAU media de 7. Sigue siendo discutible si la presión arterial en realidad comienza a subir durante la transición de la normo albuminuria a la microalbuminuria o una vez se produce la microalbuminuria. se ha reconocido que la regresión de la microalbuminuria puede ocurrir. Mathiesen encontró que la presión arterial aumenta sólo después de instaurada la microalbuminuria.

el tamizaje debe ser más frecuente. Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan el tamizaje anual en adolescentes con una duración de la diabetes >5 años o al inicio de la pubertad y con una duración de la diabetes >5 años. Proteinuria ortostática. y otras investigaciones renales deben ser realizadas. La toma al azar de la relación albúmina/creatinina tiene la conveniencia ser fácil de recolectar. prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial. Infección de vías urinarias.41 Las recolecciones de orina de la noche a la mañana se consideran preferibles ya que evitan la proteinuria ortostática y post-ejercicio. El tamizaje debe hacerse mediante alguno de los siguientes: 21 • • Una recolección de orina (preferiblemente de la noche a la mañana). Otros factores que pueden causar microalbuminuria o conducir al diagnóstico falso de microalbuminuria son: • • • • • • • Glomerulonefritis. Infecciones intercurrentes.9. Niños pre púberes después de 5 años con diabetes.40 Las guías de NICE reconocen la diversidad de opiniones descrita anteriormente. Flujo vaginal. Si se encuentra microalbuminuria.21 Se deben discutir las consecuencias de la persistencia de la microalbuminuria con el adolescente y su familia. O Una relación albúmina/creatinina en muestra al azar. Tamizaje para nefropatía La recomendación actual de la ISPAD consiste en tamizar anualmente para microalbuminuria a: • • Adolescentes después de 2 años con diabetes. pero es menos sensible para detectar aumentos dentro del rango normal de la excreción de albúmina. Ejercicio vigoroso. 343 .17. Hemorragia menstrual.

pero la publicación de los estudios todavía está pendiente. no se ha demostrado un retraso en la progresión a nefropatía clínica franca. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son una clase relativamente nueva de fármacos que son prometedores y tienen un efecto más específico sobre la renoprotección que los IECAs.77. La interrupción de la terapia ha dado lugar a un rápido aumento de la albuminuria. 78 La introducción de los IECA debe combinarse con la vigilancia del potasio sérico y las concentraciones de creatinina.10.80-82 Algunas revisiones indican que también pueden tener un papel en pacientes pediátricos con diabetes y enfermedad renal. el manejo intensivo de la diabetes redujo el riesgo de desarrollar microalbuminuria en un 10%. se deben considerar otros antihipertensivos adicionales. Sin embargo. Si la hipertensión no es controlada de manera eficaz con sólo IECAs. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la velocidad del descenso de la función renal con mayor eficacia que otros agentes antihipertensivos. En el estudio EDIC (el seguimiento por 4 años tras la finalización de los dos brazos de tratamiento).2 En la cohorte de prevención primaria en adolescentes. a niveles similares a aquellos del grupo tratado con placebo. En pacientes normotensos con microalbuminuria. de hecho. Estos pueden. los IECA reducen la excreción urinaria de albúmina. sólo enmascarar los signos de la enfermedad. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo de desarrollar microalbuminuria en un 55% en adolescentes en el brazo de intervención secundaria (con duración de diabetes >5 años al inicio del estudio). Los IECAs no están aprobados para su uso en el embarazo.44 La terapia antihipertensiva efectiva en pacientes con nefropatía (excreción de proteína >500 mg/24 horas o EAU> 200 mcg/min) ha prolongado de manera dramática el tiempo de progresión a enfermedad renal terminal de 7 a 21 años.17.83 344 . 79 sin embargo. el grupo intensivo continuó teniendo una reducción significativa en el desarrollo de microalbuminuria (53%) y proteinuria (86%). hasta la fecha la mayoría de estudios grandes han sido realizados en adultos con diabetes tipo 2 y nefropatía.

87 Con la excepción de la intensificación del manejo de la diabetes.21. En presencia de un control glucémico deficiente la siguiente evaluación clínica debe llevarse a cabo: 345 . Tamizaje para neuropatía En adultos con diabetes tipo 1 se recomienda una evaluación clínica anual para evaluar la función de los nervios periféricos. 16 el cuidado al prescribir ACOs14 y el control de los lípidos son aspectos importantes del manejo de los pacientes con microalbuminuria. La neuropatía debe ser considerada cuando un niño presenta vómito recurrente (posiblemente debido a neuropatía autonómica) o síndromes de dolor persistente (posiblemente debido a neuropatía periférica).11 No se recomienda disminuir la ingesta nutricional de proteínas para disminuir la excreción de proteínas en los niños en crecimiento. cuáles de los pacientes de este grupo progresan a anomalías clínicas significativas. La presencia de sensibilidad reducida en los pies del adolescente lo pone en mayor riesgo de problemas en los pies y debe ser evaluado por un podólogo. La neuropatía clínica es rara en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.85 La neuropatía autonómica se ha asociado con un mayor riesgo de muerte súbita (debido a arritmias o a que se no se reconoce la hipoglucemia) y un aumento en la mortalidad. 2 la suspensión del tabaquismo. La neuropatía periférica dolorosa puede ser incapacitante para los adultos jóvenes con diabetes de inicio en la infancia.86 17.12. La historia natural de estos hallazgos subclínicos aún no está clara y. aunque los estudios prospectivos de conducción nerviosa y evaluación de neuropatía autonómica han demostrado una mayor prevalencia de resultados anormales con una mayor duración de la diabetes.0-1. no hay tratamientos disponibles.84 La neuropatía periférica predispone a la ulceración y amputación de los pies. los estudios han demostrado la presencia de anormalidades subclínicas.21 17. Neuropatía Diabética Aunque los síntomas y signos clínicos de neuropatía en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son raros. El niño prepúber no necesariamente está protegido de este riesgo.11.2 g/kg de peso corporal/día). 87-90 La persistencia de estas anomalías es un hallazgo inconsistente.Un mejor control glicémico. se debe desalentar la ingesta excesiva de proteínas en la dieta (máximo recomendado de 1. Sin embargo. en particular.

• Pruebas de nervios periféricos:  Umbral de sensibilidad a la vibración (por biotesiometría).  Respuesta de la frecuencia cardiaca a ponerse de pie.  Conducción nerviosa. además de recomendar la mejora del control glucémico. Con todas las pruebas de función nerviosa subclínica mencionadas es importante que se apliquen rangos normales específicos para edad y género para la interpretación de los resultados. no existe una terapia específica disponible. 346 . Las implicaciones a largo plazo de encontrar la neuropatía temprana aún no se han establecido y. hay pruebas no invasivas de la función nerviosa subclínicas en algunos de los principales centros pediátricos de diabetes. Evaluación de reflejos aquileanos. especialmente de anestesia. velocidad de constricción y dilatación con la luz).  Respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de Valsalva.  Respuestas pupilares (tamaño de las pupilas adaptadas a la oscuridad.  Umbrales de discriminación térmica. Adicionalmente. Evaluación de la sensación de vibración. Evaluación de sensibilidad. dolor o parestesias. Estas pruebas incluyen: • Pruebas de nervios autonómicos:  Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda.• • • • Historia.  Cambio postural de la presión arterial.

Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Microalbuminuria y nefropatía diabética. Hipercoagulabilidad.63 La neuropatía clínica no fue lo suficientemente común como para mostrar un efecto significativo en la cohorte combinada de adolescentes (7/103 en el grupo convencional y 3/92 en el grupo intensivo). los factores de riesgo que predisponen a ella se presentan con frecuencia. Enfermedad Macrovascular La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en adultos con diabetes tipo 1. 347 . Dislipidemia. Sin embargo.14.92-94 La terapia intensiva durante el DCCT resultó en una disminución de la progresión del grosor íntima-media seis años después del final del estudio.95 Aunque la enfermedad macrovascular de los diabéticos no se manifiesta en la infancia o la adolescencia. y los adolescentes y sus familias deben ser conscientes de ellos: • • • • • • • Hipertensión arterial.2 17. Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética En la cohorte de prevención primaria del DCCT. Obesidad. la terapia intensiva provocó una reducción del 69% en el desarrollo de la neuropatía clínica y un 56% de reducción en la cohorte de intervención secundaria. Tabaquismo. La enfermedad macrovascular clínica es rara en menores de 30 años. se ha detectado el aumento del grosor íntima-media carotideo y aórtico por ecografía ultrasensible en adolescentes con diabetes tipo 1.17.13.

Existen varios métodos para medir la presión arterial. El manómetro deberá colocarse a la altura de los ojos de la persona que realiza la medición a fin de evitar el error de paralaje.1. Esto incluye: • Posición del paciente: para la medición estática de la PA. • Tamaño del manguito: Se necesita una adecuada selección del tamaño del manguito para asegurar que la cámara de aire abarque la circunferencia del brazo y cubra al menos el 75% del brazo dejando libre la fosa antecubital. El brazo debe estar a la altura del corazón. Independientemente del método utilizado.15. Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes Debido al papel fundamental que desempeña la presión arterial (PA) en la evolución de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Esfigmomanómetro El esfigmomanómetro es el método de medición de la PA de uso más frecuente y menos costoso. 17.2. • La inflación inicial del manguito debe ocurrir mientras se palpa manualmente el pulso radial para estimar la PA sistólica.15. la estandarización del método de medición es importante para reducir el error interobservador. Método de medición de la presión arterial La medición de la presión arterial debe ser precisa y reproducible. cada uno con sus fortalezas y debilidades. el diagnóstico precoz y preciso de la hipertensión es importante para el inicio temprano del tratamiento. Hipertensión Arterial 17. 348 . el paciente debe permanecer sentado por lo menos 5 minutos.17.15. También es el método que más probabilidad tiene de resultar en lecturas con una importante variabilidad intraindividual e interobservador. Para reducir este problema el método de medición de PA debe ser estandarizado por: • • • Las medidas se deben hacer en el miembro superior derecho.

Las cuestiones de la estandarización de la técnica de medición y el uso adecuado del equipo son los mismos que para las mediciones con esfigmomanómetro. Dinamap Los dispositivos oscilométricos de medición de la presión arterial se utilizan cada vez más en el ámbito clínico. La comparación entre individuos puede no ser tan buena. sexo y altura (Tabla 14. reproducibles y requieren un entrenamiento mínimo. los sonidos se atenuarán (K4). se debe poner el estetoscopio sutilmente sobre la arteria braquial (el exceso de presión puede crear turbulencia y confundir los resultados) y el manguito debe ser inflado a 20 mmHg por encima de la presión sistólica. • Al seguir desinflando el manguito. publicada en 1996. recomienda el uso de K5 en todos los grupos de edad. y se usa el promedio de PA sistólica y diastólica. aunque imperfecta97 en la población. La actualización sobre el informe de 1987 del grupo de trabajo sobre la presión arterial alta en niños y adolescentes.e intraindividual que se produce con el esfigmomanómetro.el primer ruido de Korotkoff). proporcionan lecturas precisas. • La PA diastólica se tomaba anteriormente como K4 en los niños menores de 13 años de edad. Aunque son más costosos que el esfigmomanómetro.1). La presión arterial sistólica corresponde al comienzo del sonido audible (K1 . Los estudios que han comparado este método de medición con el esfigmomanómetro convencional han obtenido una correlación razonable. Las mediciones únicas con Dinamap no pueden diferenciar la “hipertensión de la bata blanca” (elevación transitoria de PA en la clínica) de la hipertensión persistente. antes de desaparecer (K5).• Posteriormente. y como K5 en niños mayores de 13 años de edad. • Los resultados deben ser interpretados a la luz de los percentiles específicos para edad. incluso si los ruidos de Korotkoff son audibles a 0 mmHg.96 17. aunque esto se verá influenciado por el grado de variabilidad inter.15. • • Se debe desinflar el manguito a 2-3 mmHg por segundo.96 • Se deben tomar 2 mediciones en cada visita.3. El uso de 349 .

Valores de referencia pediátricos No hay estudios que establezcan valores de referencia pediátricos utilizando Dinamap.100Los monitores ambulatorios de presión arterial usan o un método auscultatorio o un método oscilométrico para medir la presión arterial.múltiples mediciones en posición supina es más eficaz porque la PA suele disminuir con la repetición.5. Estos dispositivos miden la presión arterial sistólica y media directamente y calculan la presión arterial diastólica. Los estudios que emplean dispositivos oscilométricos frecuentemente usan datos de referencia del segundo grupo de trabajo sobre PA en niños. dado que la PA sistólica es mayor y la PA diastólica es menor en las mediciones con Dinamap en comparación con las mediciones utilizando esfigmomanómetro. Los monitores oscilométricos son más simples y no tan propensos a los falsos positivos.98.15. que pueden no ser válidos. La mayoría de estudios que han desarrollado rangos de referencia para el seguimiento ambulatorio de la PA en niños han utilizado monitores oscilométricos. • Capacidad para evaluar la variabilidad diurna de la presión arterial .15. 17. Este método mide la PA sistólica y diastólica directamente y es más propenso a los falsos positivos debido a la interferencia del ruido ambiental o daños al micrófono. Son propensos a la misma variación que el Dinamap cuando se compara con las mediciones del esfigmomanómetro. que no plantea el mismo riesgo de morbilidad que la hipertensión persistente. El método auscultatorio requiere de un micrófono para detectar los ruidos de Korotkoff.99 17. Existen problemas prácticos con este enfoque en el ámbito de una clínica ocupada.74 350 . Las ventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición de PA incluyen: • Capacidad para distinguir la “hipertensión de bata blanca”.4. y se correlaciona mejor con el riesgo de lesión de órgano blanco inducido por la hipertensión.la ausencia de descenso nocturno de la PA es un predictor de progresión de las complicaciones de la diabetes. Vigilancia ambulatoria de la presión arterial La vigilancia ambulatoria de la presión arterial proporciona más información que cualquier otro método de medición de la PA.

7. 351 . 17. aunque son más baratos y tienen rangos de referencia mejor establecidos. Resumen de métodos de medición de la presión arterial • Los métodos de medición de PA manuales son más susceptibles al error de medición.15. Mejor correlación con el daño de órgano blanco. el valor-z del IMC. La PA sistólica ambulatoria se correlaciona con el valor-z de la altura. Valores de referencia pediátricos Varios estudios pediátricos grandes han establecido rangos de referencia para el seguimiento ambulatorio de la PA.lo cual limita su uso como herramienta de tamizaje. • Vigilancia ambulatoria de PA:  Provee más detalles. Consume tiempo del personal de salud y del paciente .15. no hay estudios grandes sobre esto en una población pediátrica australiana. 102 Sin embargo.U$4000.101 17. • El monitor interrumpe el sueño en algunos adolescentes.• • • Capacidad para determinar de manera más efectiva la eficacia de las intervenciones.6. Evaluación simultánea de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. y el valor-z de la frecuencia cardíaca.los monitores ambulatorios de presión arterial cuestan U$2000 . • Los métodos automatizados son más simples de usar. que puede ser un marcador precoz de disfunción autonómica. usando monitores oscilométricos. Las desventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición de la PA incluyen: • • Costo .101. mientras que la PA diastólica ambulatoria se correlaciona débilmente con el valor-z del IMC. aunque los valores deben interpretarse con cuidado dado que utilizan otro método de medición de la presión arterial.

104 352 . además de establecer la efectividad del tratamiento. y continuar por lo menos anualmente si la PA es inferior al percentil 90 para la edad y altura.15. y los pacientes con diabetes que tienen historia familiar de enfermedad cardiovascular tienen hasta 3 veces más probabilidad de desarrollar nefropatía. aunque si el objetivo es identificar la hipertensión resultante de causas no relacionadas con la diabetes.1). Definición de hipertensión El Grupo de Trabajo estadounidense sobre el control de la PA en niños ha definido la hipertensión como el promedio de mediciones de presión arterial sistólica y/o diastólica mayor o igual al percentil 95 para la edad y sexo sobre la base de mediciones obtenidas por lo menos en tres ocasiones96 (Tabla 14. Si la PA sistólica y/o diastólica es superior al percentil 95. la edad y el género. lo cual impide su uso como herramienta de tamizaje primario. el tamizaje debe comenzar en el momento del diagnóstico de la diabetes. y las personas con “hipertensión de bata blanca”. Cuando la presión arterial alcance el percentil 90-95. 17.  Sirve para detectar signos tempranos de neuropatía autonómica. independientemente de la edad.103 Los pacientes con diabetes tipo 1 que desarrollan nefropatía comúnmente tienen padres no diabéticos con hipertensión esencial.15.8. 17. Además de la altura. Es útil para identificar la hipertensión límite. las mediciones deben realizarse en cada visita.  Es costosa y requiere de mucho tiempo.9. Edad de tamizaje para hipertensión El tamizaje para la hipertensión debe comenzar a los 3 años de edad. dado que el diagnóstico de la hipertensión requiere de la elevación persistente en tres ocasiones consecutivas. se debe medir la PA al menos cada 6 meses. Las lecturas de PA entre los percentiles 90 y 95 se consideran PA alta normal y requieren una supervisión estrecha y frecuente. el peso y la hipertensión de los padres son influencias mayores de la PA.

353 .

Pediatrics. 98(4):649-658.Tabla 22 Rangos de Presión Arterial por Percentil de Talla Adaptado de: Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group of the NHBPEP. 354 .

96 Existen nomogramas pediátricos. Manejo de la hipertensión Todos los niños con diabetes tipo 1 en quienes se descubre la hipertensión deben ser evaluados para establecer la causa. 17.UU. Medición de electrolitos.15. Hay indicios clínicos que con frecuencia dirigen la investigación. ECG y evaluación ecocardiográfica del tamaño y grosor del ventrículo izquierdo (en busca de la hipertrofia ventricular izquierda). basados en datos de EE.  Medición de renina y aldosterona. ya que incluso los niños sin diabetes cuya PA se encuentra en los percentiles superiores son más propensos a volverse hipertensos en la edad adulta.La PA debe ser seguida longitudinalmente. Microscopía de orina para evaluar la morfología y contenido de sedimento y glóbulos rojos. 17. que tienen en cuenta edad.. que pueden incluir: • • Examen físico para buscar soplos cardíacos (coartación) o renales (estenosis de la arteria renal).16. Determinación de la excreción urinaria de proteínas. BUN y creatinina.10.105 La obesidad también puede resultar en un aumento significativo de la presión arterial. sexo y altura. 355 .  Medición de catecolaminas en orina.  Gammagrafía renal con DMSA. Dislipidemia No hay consenso acerca de la edad óptima en la que debe comenzar el tamizaje para anomalías en los lípidos en niños con diabetes. Otras investigaciones que pueden estar indicadas en base a los hallazgos clínicos:  Ecografía renal. • • • • • Fundoscopia en busca de cambios retinianos de la hipertensión. • Tratamiento con medicamentos (ver Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética).

los pacientes adultos con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis acelerada. LDL. 111 Otro grupo recomienda el tamizaje para dislipidemia en los primeros 6 meses de diabetes y volver a tamizar a mediados de la pubertad. Adolescentes o mayores después de 2 años.110 La ADA recomienda el tamizaje de alteraciones en los lípidos anualmente en adultos y cada 5 años en niños >12 años de edad. la detección de alteraciones en los lípidos comienza en: • • Niños pre púberes después de 5 años.107 Incluso con un buen control glucémico y niveles de HDL normales o aumentados. más aterogénicas. al interferir con su eliminación. si los valores iniciales se consideran de bajo riesgo. reducen los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL. Triglicéridos. HDL y apolipoproteínas A1 y B que sus hermanos106 o los controles sin diabetes. que los controles sin diabetes.110. El tamizaje debe incluir la medición de: • • • • Colesterol total. La diabetes tipo 1 se asocia con una mayor proporción de partículas de LDL pequeñas. las intervenciones que reducen los niveles de colesterol LDL a <2.8 mmol/L (110 mg/dl).La historia natural de las alteraciones lipídicas no se ha establecido claramente en los niños con diabetes tipo 1. aunque los niños y los adolescentes han sido estudiados. La hipocolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica en todos los grupos de adultos estudiados. Se ha demostrado que los niños con diabetes tienen niveles más altos de colesterol total. resultan en una reducción en el número de eventos cardiovasculares. 356 .112 En la mayoría de clínicas terciarias de diabetes pediátrica en Australia. La oxidación108 y la glicosilación no enzimática109 aumentan el riesgo aterogénico de las partículas de LDL. HDL. LDL. En adultos con diabetes tipo 1. aunque se conocen los efectos adversos de un control glucémico deficiente y de la pubertad sobre el perfil lipídico.

110 357 . miositis y rabdomiólisis. si es obeso.115 Derivados del ácido fíbrico (fibratos). Dieta baja en colesterol (primer paso: ingesta de colesterol <300 mg/día. • • • • Estatinas.116 Hay poca experiencia con su uso en niños. segundo paso: ingesta de colesterol <200 mg/día).16. Se ha demostrado que los fibratos reducen la tasa de engrosamiento íntima-media carotidea en adultos asintomáticos.113 Ácido nicotínico (niacina).Idealmente. Esfuerzos por lograr un peso más normal. dado que los valores de referencia para las subfracciones del colesterol se han establecido en muestras tomadas en ayuno. La combinación de una estatina y un fibrato puede aumentar los efectos beneficiosos sobre los lípidos. la medición aleatoria de los lípidos es aceptable. hiperlipidémicos con diabetes tipo 1.115 Quelantes de ácidos biliares. Baja ingesta de grasas saturadas (<10% de la ingesta total de energía). Ejercicio regular. Las intervenciones a considerar en adolescentes con dislipidemia incluyen: • • • • • Control glucémico intensivo. esto debe ser realizado después de un ayuno nocturno. Intervenciones para la dislipidemia No hay estudios que hayan determinado la edad en que debe ser iniciado el tratamiento en los adolescentes con diabetes tipo 1 y dislipidemia.1. lo cual afecta a los niveles calculados de colesterol LDL. pero también aumenta el riesgo de eventos adversos incluyendo la elevación de pruebas de función hepática. aunque los niveles de triglicéridos pueden ser más altos. 17. Para efectos del tamizaje.114.

Estos resultados pueden no ser aplicables al sistema de salud australiano.120 algunos están en desacuerdo. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su madurez.95(II) Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en diabetes.19.21. Cuestiones Económicas No se encontraron estudios que investiguen los costos asociados con el tamizaje y el tratamiento de las complicaciones microvasculares o macrovasculares de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.118 Un análisis de modelos virtuales (desde la perspectiva del pagador de seguro de salud suizo) encontró que el tamizaje para microalbuminuria y retinopatía seguido de un tratamiento adecuado.2.18. En 1996. Se han recomendado dosis bajas de aspirina para adultos con diabetes.121 17. Se encontraron algunos estudios que abordaron este tema en adultos en diversos sistemas de salud.110 17. con reducción de la incidencia acumulada de enfermedad renal terminal y ceguera. Recomendaciones y Principios • • La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares a largo plazo. las guías de la ADA no recomiendan su uso en menores de 20 años debido al aumento en el riesgo de síndrome de Reye. respectivamente.17.63.117 Este modelo no incluyó los gastos futuros. Otro análisis basado en el modelo del DCCT incluyó los gastos futuros y concluyó que la terapia intensiva es aún más costo-efectiva cuando se consideran los costos futuros. Hipercoagulabilidad La diabetes se asocia con hipercoagulabilidad.17. son ahorrativos. Sin embargo. el ‘Diabetes Control and Complication Research Group’ (usando el método de Monte Carlo) concluyó que la terapia intensiva (en comparación con la terapia convencional) estuvo dentro del rango de costo-efectividad considerado de buen valor en el sistema de atención en salud de Estados Unidos.20. y una mejora en la esperanza de vida para aquellos con microalbuminuria.119 Aunque otros análisis de modelos computarizados coinciden en que el tamizaje de la nefropatía es costo-efectivo.122 (C) 358 .

sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o prolongada.122(C) • El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los pre púberes. una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con un mínimo de retinopatía.122(C) • La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular. duración de la diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada.42.21.2.  Evaluación de la sensación de vibración.63(II) • Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares de la diabetes son: presión arterial elevada. dolor o parestesias). Si se encuentra retinopatía moderadamente grave. es necesario realizar revisiones más frecuentes. Si se encuentra microalbuminuria. tabaquismo y dislipidemia.122(C) • En presencia de un pobre control de la diabetes.21.63(II) • El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los prepúberes. la evaluación clínica de la función nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:122(C)  Historia (especialmente de anestesia. Si se usa fotografía estereoscópica del fondo. y otras investigaciones renales deben ser realizadas.122(C) • El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo después del diagnóstico.21. el tamizaje debe ser más frecuente.2. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina.• Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las complicaciones. 359 . prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial.

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1. Capítulo 15. Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia) Actualmente la lipoatrofia se ve rara vez con el uso de insulina humana.4 No 372 . Se estima que está presente en casi el 30% de las personas con diabetes tipo 1. La lipohipertrofia es una complicación frecuente de la terapia con insulina. 2 describen la lipoatrofia en pacientes tratados con bomba con insulina lispro.18. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas 18. todavía es un efecto secundario poco frecuente. Aunque crecientes reportes de casos1.3.3 Se ha reportado que no rotar los sitios de inyección es un factor de riesgo independiente para lipohipertrofia.

en ocasiones asociado con limitación en la movilidad de las muñecas.8. escisión e injerto.23-25 Esta condición se asocia en ocasiones con engrosamiento de la piel. los codos. sino que la insulina puede ser absorbida de forma irregular e imprevisible en estas áreas. el cuello y la columna vertebral.2. usualmente en la región pre-tibial. Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica Diabeticorum) Consiste en lesiones elevadas. bien circunscritas que a veces avanzan a ulceración central. 19 Un estudio describe una disminución de la prevalencia en los últimos 20 años (de 31% a 7%). 21.20 La movilidad articular limitada se manifiesta al oponer las palmas de la mano en “posición de oración” lo cual demuestra la imposibilidad de enderezar las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. que puede reflejar un mejor control glicémico. factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos tópico. cirugía láser.sólo es anti-estético. y fotoquimioterapia tópica con PUVA. 7 La etiología no se conoce claramente. becaplermin.10-17 Ninguno ha demostrado su utilidad en ensayos clínicos controlados y muchos de estos tratamientos tienen efectos secundarios significativos. incluyendo: esteroides tópicos.3.06% a 10%.21 La movilidad articular limitada en los miembros inferiores puede dar lugar a problemas secundarios en los pies asociados con zonas de presión anormal.6.9 Se ha usado una gran variedad de tratamientos en adultos durante años. ciclosporina.18. 18. aspirina. La necrobiosis Lipídica diabética se ha asociado con complicaciones microvasculares subyacentes. rojizas. 373 . La movilidad articular limitada se asocia con complicaciones microvasculares en niños y adolescentes. La prevalencia en niños varía de 0. sistémicos o intralesión. oxígeno hiperbárico. Movilidad Articular Limitada La movilidad articular limitada es una complicación que afecta alrededor del 30% de las personas con diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia. Las contracturas se ven con mayor frecuencia en pacientes con mal control de la diabetes a largo plazo.5 18. micofenolato. 22 así como en adultos.26-29 No hay tratamiento satisfactorio para la movilidad articular limitada.

Alteración del Crecimiento y Desarrollo El control de crecimiento y desarrollo con el uso de gráficos de percentiles es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes.31. La disminución de la densidad mineral ósea ha sido documentada en niños diabéticos poco después del diagnóstico de la diabetes30 y en aquellos con diabetes de mayor duración. a menos que se asocie con deficiencia documentada de hormona del crecimiento.33-36 No está claro el mecanismo preciso para ello ni si se mantiene esta altura elevada.5. La insuficiencia de insulina. Una altura aumentada en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 1 ha sido reportada con frecuencia. La falla en la ganancia de peso y altura y el retardo puberal (síndrome de Mauriac) se ven a menudo en niños con un mal control de la diabetes a largo plazo.35 En un estudio australiano reciente.34.37 El DCCT y otros estudios han descrito una mayor ganancia de peso como un efecto secundario de la terapia intensiva.33 Aunque la mediana de la HbA1c no fue significativamente diferente.18. Una vez que el niño o adolescente ha llegado a un peso satisfactorio después del diagnóstico. Algunos estudios reportan que los pacientes con un mal control muestran una disminución en la altura en los años siguientes. los niños tratados con regímenes modernos (diagnosticados después de 1990) mantuvieron su mayor altura mejor que los niños diagnosticados antes de 1991. 32 El mecanismo subyacente no se conoce y su importancia clínica a largo plazo es incierta. La ganancia excesiva de peso es más común durante y después de la pubertad. el aumento excesivo de peso puede indicar la ingesta excesiva de calorías y esto puede estar relacionado a un exceso de insulina. 18.38-40 Como la obesidad 374 .4. Osteopenia La osteopenia (baja densidad mineral ósea) puede ocurrir en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. los pacientes diagnosticados después de 1990 tenían un número significativamente mayor de inyecciones de insulina por día. la enfermedad celiaca y otros trastornos gastrointestinales deben ser considerados en este escenario. La terapia con hormona de crecimiento humana no tiene ningún papel en el tratamiento del niño con crecimiento deficiente y diabetes. mientras que los pacientes mejor controlados mantienen su ventaja de altura. 36 Otros estudios no han encontrado esta relación con el control de la diabetes.

disminución del crecimiento. Condiciones Autoinmunes Asociadas 18. Las manifestaciones clínicas pueden incluir la presencia de un bocio indoloro. El hipertiroidismo debe ser considerado si hay dificultad inexplicable en el mantenimiento del control de la glicemia. El tratamiento es con L-tiroxina (T4) oral suficiente para normalizar los niveles de TSH y por lo general esto permite la regresión del bocio. 43. agitación.45. fatiga.6. no debe pasarse por alto el monitoreo cuidadoso y el manejo del sobrepeso en la diabetes. ganancia de peso. En individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de auto anticuerpos. 47 pero más común que en la población general. se recomienda la 18. si está presente. Debido a que se necesitan altas dosis de insulina durante el crecimiento acelerado del adolescente.6. evaluación más frecuente. 18. temblores.6.2. 41-44 pero no necesariamente están asociados con hipotiroidismo. pérdida de peso sin pérdida de apetito. Puede ser debido a la enfermedad de Graves o la fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto. El hipotiroidismo compensado puede ser detectado en una persona asintomática con un nivel normal de tiroxina y un TSH moderadamente elevado. intolerancia al frío y bradicardia. si es posible. taquicardia. es importante reducir la dosis. cuando se acerque a la altura adulta. El hipotiroidismo se confirma al demostrar una tiroxina libre baja y un TSH elevado. intolerancia al calor. crecimiento de la tiroides o signos oftálmicos característicos. letargo. Hipertiroidismo El hipertiroidismo es menos común que el hipotiroidismo en asociación con la diabetes. Hipotiroidismo El hipotiroidismo primario debido a la tiroiditis autoinmune se produce en aproximadamente 3-5% de los niños y adolescentes con diabetes.1. Los anticuerpos antitiroideos han sido demostrados hasta en un 25% de las personas con diabetes.es un factor de riesgo cardiovascular modificable. El control de la diabetes puede no verse afectado de forma significativa. se recomienda hacer tamizaje de la función tiroidea con la hormona estimulante de la tiroides (TSH) cada dos años. 46 De lo contrario. 375 .

25%). Las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo persistente o recurrente incluyen la cirugía o el yodo radioactivo. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son útiles durante la fase aguda de la tirotoxicosis para controlar la taquicardia y la agitación. 57 y no necesariamente está asociada a un crecimiento inferior o un control deficiente de la diabetes (aunque debe considerarse en estas situaciones).7% vs 0. 54.6.6. Si el niño tiene deficiencia de IgA.7% en clínicas de diabetes. se debe medir los anticuerpos IgG anti-gliadina para el tamizaje. Tamizaje con pruebas inmunológicas En la actualidad no existen datos claros con respecto a la frecuencia con la que se debe tamizar para enfermedad celiaca. dolor abdominal.El tratamiento es con medicamentos anti-tiroideos como metimazol o propiltiouracilo.61 Aunque la experiencia con una prueba recientemente introducida para anticuerpos contra transglutaminasa tisular (tTG) sugiere que la tTG puede ser más sensible que los EMA (91% 376 .1. Es importante recordar que la enfermedad celíaca es más común en aquellos con deficiencia de IgA que en la población general (1.6-5.55. 56 Con frecuencia la enfermedad celíaca es asintomática.58 18.45 Esto debe ser revisado cuando se disponga de más datos. La enfermedad celíaca no diagnosticada se ha asociado a una mayor frecuencia de episodios hipoglucémicos y una reducción progresiva de las necesidades de insulina durante los 12 meses anteriores al diagnóstico. Enfermedad celíaca La enfermedad celíaca ocurre en 1-10% de los niños y adolescentes con diabetes. Los EMA IgA pueden no ser detectados en la deficiencia de IgA. 18. 52. Se debe descartar la deficiencia de IgA (que está presente en 1:500 personas) cuando se hace tamizaje para enfermedad celíaca midiendo el nivel de IgA total. lo cual resulta en un falso negativo. úlceras aftosas recurrentes.3. flatulencia. 60 o si el cuadro clínico sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.48-54 Recientes estudios pediátricos en Australia han revelado tasas de prevalencia de 2. El consenso actual recomienda que el tamizaje (buscando la presencia de anticuerpos anti-endomisio (EMA) o anti-gliadina cuando los EMA no están disponibles) debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2-3 años46. crecimiento deficiente inexplicable o anemia deben ser investigados.3. síntomas de dispepsia. Todos los niños con signos o síntomas gastrointestinales como diarrea. 59.

6.57 Otro estudio reportó un aumento no significativo en el IMC y una reducción no significativa en la HbA1c. En un niño asintomático con enfermedad celíaca las justificaciones para una dieta sin gluten son reducir el riesgo de malignidad gastrointestinal y las condiciones asociadas con malabsorción subclínica (osteoporosis y deficiencia de hierro).67 Un estudio poblacional suizo encontró que el riesgo de linfoma de células T asociado a enteropatía es bajo (0. 18. se necesita una biopsia de intestino delgado para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca (mediante la demostración de atrofia subtotal de vellosidades). Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas En presencia de un nivel elevado de anticuerpos.68 Los niños con enfermedad celíaca demostrada deben ser remitidos a un gastroenterólogo pediátrico y recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en dieta libre de gluten.07/100’000 por año). pero menos específicos (que los EMA) para la enfermedad celíaca.3.6. Aunque es una recomendación prudente. 377 .62 Si los EMA o los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular no están disponibles. 18. pero no siempre da lugar a un mejor de control de la diabetes. Tratamiento Una dieta exenta de gluten normaliza la mucosa intestinal y con frecuencia conduce a la desaparición de los EMA.3. los anticuerpos IgA o IgG (en niños <2 años de edad) anti-gliadina son sensibles.3.64-66 Otro estudio demostró que la densidad mineral ósea ya estaba reducida significativamente en el momento del diagnóstico de enfermedad celíaca en adultos asintomáticos.vs 86%). los últimos son ligeramente más específicos para la enfermedad celíaca (100% vs 96%). no hay literatura que documente el beneficio a largo plazo de una dieta libre de gluten en niños asintomáticos con diagnóstico de enfermedad celíaca. Ninguno de los 10 pacientes identificados padecía diabetes tipo 1.2. Un reporte de casos pediátricos ha demostrado un aumento en la talla para el peso a raíz de la introducción de una dieta libre de gluten.63 Algunos estudios han demostrado beneficios a corto plazo en otros grupos de pacientes en términos de mejoría del bienestar y aumento de la densidad mineral ósea.

18. APS I o II).6.6.6. Hiponatremia e hiperkalemia.4.69 Es una condición autoinmune asociada a diabetes tipo 1 y está presente en aproximadamente el 6% de los niños diabéticos.5. 378 . 73 La enfermedad de Addison se asocia ocasionalmente con la diabetes tipo 1 (Síndrome autoinmune poliglandular. sobre todo si ha habido una omisión importante de la insulina. caracterizado por una pérdida de melanocitos que produce máculas blancas o leucoderma. Edema El edema generalizado. Se debe considerar esta condición con un cuadro clínico de: • • • • • • Hipoglucemia frecuente. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) Hasta el 2% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen auto anticuerpos anti-adrenales detectables. Pérdida de peso.41. Aumento en la pigmentación de la piel. 18. El tratamiento con glucocorticoides y mineralocorticoides es urgente y para toda la vida. debido a la retención de agua.7 El tratamiento es difícil y múltiples terapias han sido probadas con poco éxito. 71 El edema se resuelve espontáneamente en un plazo de días a semanas con la persistencia de un buen control glucémico. Fatiga. Vitíligo El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido. 18. El edema puede presentarse durante el establecimiento del control de la glicemia después de períodos prolongados de control glucémico deficiente. Disminución inexplicada de requerimientos de insulina. El diagnóstico se hace mediante la demostración de una baja respuesta de cortisol a una prueba de estimulación con ACTH (prueba de Synacthen).70. es una complicación rara de la terapia con insulina. 72.6.

8. 1996 4. Feder A. 18.Los métodos de seguimiento varían para los niños asintomáticos con anticuerpos adrenales positivos detectados en el tamizaje de rutina. está indicada una evaluación más frecuente.63 estos niños deben ser referidos a un gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten.45. Practical Diabetes International 379 . 2003 2.45. Carmena R: A New Case Of Lipoatrophy With Lispro Insulin In Insulin Pump Therapy: Is there any insulin preparation free of complications? Diabetes Care 26:953.59. Haastert B: Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors. Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes 104:106-110.74 (C) 18. 2001 3. Tamborlane WV: Lipoatrophy Associated With Lispro Insulin in Insulin Pump Therapy: An old complication. Un nivel de ACTH en aumento sugiere falla de la corteza suprarrenal y el desarrollo de insuficiencia suprarrenal primaria. Hauner H. Una evaluación más frecuente está indicada en caso contrario. Saez-de-Ibarra L. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.59(C) • Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de auto anticuerpos tiroideos.7. Hasbum B. a new cause? Diabetes Care 24:174. Recomendaciones y Principios • El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.57. Ampudia-Blasco FJ. Gallego F: Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients: Role of educational intervention.59.60(C) • Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad celíaca en el tamizaje de rutina.45(C) • El tamizaje para la enfermedad celíaca debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y cada 2-3 años. Stockamp B. Referencias 1. Griffin ME.

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La identificación de los problemas de los pies potencialmente destructivos en los jóvenes con diabetes no siempre es fácil para el clínico. son complicaciones específicas de la diabetes. Sin embargo. Cuando cualquiera de estas anomalías se asocia con las complicaciones macrovasculares y/o neuropáticas de la diabetes. el callo plantar y la presión plantar alta. las anomalías estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes. se ha demostrado que contribuyen al desgaste de los tejidos blandos. como la maceración interdigital. lo cual puede indicar que el individuo tiene algún tipo de desequilibrio mecánico.19. El proceso de evaluación clínica debe incluir la búsqueda de anomalías. Otros cambios estructurales. las anomalías estructurales menos evidentes requieren de una inspección más cuidadosa. Sin embargo. el heloma durum (callo duro).1. lo cual puede resultar en cambios anormales de presión en la superficie plantar o presión anormal del calzado: 387 . Las deformidades generales del pie como dedos en martillo. 19. Las lesiones cutáneas superficiales. su efecto puede ser devastador. hallux valgus y callos plantares son fáciles de detectar clínicamente. Los jóvenes con diabetes pueden presentar cambios potencialmente destructivos en los pies. y alteran la mecánica de los pies. Cuidado de los Pies Los niños y adolescentes con diabetes no muestran los devastadores problemas de los pies observados en las personas mayores con diabetes. la ulceración e incluso la amputación en adultos. que incluyen la deformidad. Deformidad Cualquiera de las siguientes anomalías puede indicar un desequilibrio funcional. Aunque estas anomalías no son exclusivas de la diabetes. la onicocriptosis (uñas encarnadas) o las verrugas también son fáciles de detectar clínicamente. conduciendo a presión plantar elevada y úlceras plantares. como el engrosamiento de tejidos blandos y la movilidad articular limitada en los pies. Capítulo 16.

2 Un estudio más reciente3 no encontró diferencias significativas en el número de diabéticos que presentaron callos en comparación con controles pareados para edad y sexo.1. Algunas de las anomalías en miembros inferiores señaladas anteriormente deben conducir a una valoración por un podólogo. aquellos con callo tenían una presión plantar significativamente mayor que los que no tenían callo. Genu varo o genu valgo – el genu varo es normal hasta los 2 años.ya sea demasiado pequeño o demasiado grande. Aunque. • • Posición interna o externa de las rodillas.2. • Ajuste inadecuado de los zapatos . en este estudio. • • Dedos hacia afuera o hacia adentro. El callo plantar y la presión plantar están fuertemente asociados a úlceras plantares en adultos con diabetes. Patrones de desgaste anormal del calzado . Callos Plantares Dos estudios han demostrado que la incidencia del callo plantar es mayor en los la población diabética jóven. ortopedista. el genu valgo es normal entre los 2 a 7 años.un pequeño grado de valgo es normal hasta los 7 años. 19.• • Una discrepancia importante en la longitud de las piernas . Los estudios realizados por Barnett et al1 y Larsen2 encontraron que la incidencia de deformidades de los pies y lesiones de la piel (incluyendo los callos plantares) en los jóvenes con diabetes es más alta que la de aquellos sin diabetes. 388 .más de 1 cm. el número de sujetos afectados con callo plantar no fue diferente. Posición del pie en varo o valgo . y la parte superior del zapato no debe estar deformada. la suela debe desgastarse uniformemente. Ambos estudios también encontraron que los jóvenes con diabetes tenían más probabilidades de usar zapatos que eran demasiado pequeños.el talón debe desgastarse en el centro o ligeramente lateral. pediatra o fisioterapeuta con experiencia en la evaluación biomecánica de los niños.

Se debe buscar tratamiento cuando se detecta la presión plantar elevada. es el uso de equipo de análisis de la presión.3 Sin embargo. Estos incluyen las plantillas acolchonadas. 19. aquellos con presiones plantares dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos.3. pueden estar en riesgo de futuras patologías del pie. El único método de evaluación de la presión plantar. También se les debe aconsejar que vean un podólogo para mejorar el cuidado general de los pies y/o usen algún tipo de dispositivo ortopédico porque: • El callo plantar puede indicar que hay alguna anormalidad estructural o funcional en el pie. estos cambios resultan en 389 .Los jóvenes que presentan callo plantar deben ser estrechamente vigilados para detectar cualquier indicio de daño a los tejidos blandos.4-8 No se ha detectado ninguna diferencia significativa en la presión plantar entre los jóvenes con diabetes y los controles no diabéticos. La presión plantar elevada puede dañar los tejidos blandos subyacentes.4. las ortosis o las dos simultáneamente. la presión plantar alta es un predictor fiable de la ulceración en personas diabéticas. Cambios en los Tejidos Blandos Los cambios cutáneos en la diabetes son similares a los que se encuentran en la escleroderma y en el proceso de envejecimiento.3 El callo plantar puede estar presente en algunos pacientes en los que no hay signos clínicos de presión plantar alta. Aunque la neuropatía es una parte esencial. 10 En esencia. actualmente se considera que las altas presiones plantares son un factor determinante para el desarrollo de estas lesiones. Se han investigado tratamientos eficaces y no invasivos de la presión plantar alta. La presión plantar se evalúa mediante el uso de equipos de análisis de presión. Las personas con callo plantar deben ser monitorizadas periódicamente para detectar cambios en los tejidos blandos. • • El callo plantar puede aumentar la presión plantar. 19. Presión Plantar Elevada En los adultos.9. Estos equipos deben estar disponibles en la mayoría de clínicas del pie y clínicas de evaluación de las complicaciones de la diabetes. Las personas diabéticas que tienen presión plantar elevada deben tener exámenes regulares de los pies.

4-6. Es posible que los cambios en los tejidos blandos que se encuentran estos pacientes jóvenes no hayan avanzado lo suficiente como para alterar la presión plantar. Movilidad Articular Limitada La movilidad articular limitada en los pies de los adultos con diabetes aumenta la presión plantar.14 Se ha demostrado que el engrosamiento de la aponeurosis plantar está asociado con el aumento de la presión plantar del antepié y la movilidad articular limitada en pacientes adultos con diabetes.12 Se han llevado a cabo estudios cualitativos y cuantitativos de la piel en jóvenes con diabetes. 18 La presión plantar elevada es poco frecuente en pacientes adultos con neuropatía cuando la movilidad de las articulaciones está dentro del rango normal. pero no con presión plantar alta en estos individuos jóvenes. Sin embargo. pero no se observó engrosamiento de la piel plantar cuando los sujetos diabéticos fueron comparados con controles no diabéticos. el engrosamiento de la aponeurosis se asoció con movilidad limitada de la articulación subtalar. 16 El engrosamiento de la aponeurosis plantar (más de dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos) ha sido detectado por ultrasonido en 32% de los jóvenes con diabetes. 19.7 El principal determinante de la presión plantar elevada es la movilidad articular limitada.15. que a su vez conduce a ruptura de tejidos y ulceración. Rosenbloom et al13 encontraron que la piel en el dorso de la mano parece gruesa. Esto llevó a la investigación de la piel en la planta del pie utilizando ecografía. y la neuropatía es un fenómeno secundario. estos jóvenes deben ser monitorizados de cerca para detectar un aumento en la presión plantar. que puede estar asociado con una mayor presión plantar.4-6 390 .14 En este estudio.5. • Mayor espesor de la aponeurosis plantar. 12 Esto predispone a la piel plantar a las lesiones. firme y cerosa en algunos jóvenes con diabetes. Las características para resaltar incluyen: • Cambios en el tono de la piel que pueden predisponer a los pies a lesiones con trauma menor.la pérdida de elasticidad y de fibrillas de anclaje y engrosamiento de la dermis. 17. • Reducción de tejido adiposo en la superficie plantar de los pies lo cual aumenta el estrés mecánico sobre la piel plantar.11.

6. o en quienes se han detectado altas presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser supervisados de cerca para complicaciones del pie.19(IV) • Los jóvenes que se presentan con callo plantar. la subtalar. Cavanagh PR.1. Recomendaciones y Principios • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes. Boulton AJM: Limited joint mobility (LJM) and loss of vibration sensation are predictors of elevated plantar pressure in diabetes. Se debe sospechar la movilidad articular limitada en los jóvenes con menos de 60° de dorsiflexión y se deben llevar a cabo investigaciones más profundas de la movilidad del otro pie y de la presión plantar. Masson EA.3(IV) 19. Referencias 1. 1995 2. Veves A. 2003 4. Nielsen B: Footwear and deformity in diabetic children's feet. Diabetes 40:513 A. Chan A. Archives of Disease in Childhood 73:151-153. Barnett SJ. 1991 5. Baum JD: Foot pathology in insulin dependent diabetes. el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para tratar la alta presión plantar. 19 En el pie. Duffin A. Katz L. Ulbrect JS: Clinical plantar pressure measurements in diabetes: rational 391 .1. Kidd R. Donaghue K: High plantar pressure and callus in diabetic adolescents. 19. las articulaciones afectadas incluyen el tobillo. 14. una zona con gran riesgo de desarrollar una úlcera plantar.7.La movilidad articular limitada también se ha detectado en los pies de los jóvenes con diabetes. Fernando DJS.20(C) • La ortosis. Cavanagh PR. Journal of the American Podiatric Medical Association 93:214-220. la primera metatarsofalángica y las articulaciones interfalángicas. 1980 3. Potter MJ. la limitación articular en la primera metatarsofalángica ha demostrado producir un aumento de la presión plantar debajo del hallux. Larsen K. Particularmente.14. Shield JPH.3 La movilidad articular limitada en la primera articulación metatarsofalángica es relativamente fácil de detectar clínicamente. The chiropodist 11:435-437.

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El manejo global de odontología para los niños y adolescentes con diabetes incluye: • Mantener la higiene bucal usando todas las técnicas de limpieza disponibles (cepillado. 394 .1 20. enjuagues de clorhexidina. si hay problemas periodontales especiales o caries. Caries Los alimentos azucarados y el cepillado incorrecto promueven la formación de placa en la superficie de los dientes. • • • • Limpieza regular de los dientes realizada por un dentista. antibióticos. Algunas sustancias liberadas de la superficie de la placa dental (p. Salud Dental El mantenimiento de la salud dental y la prevención de enfermedades dentales es importante para los niños y adolescentes con diabetes Mellitus. incluye no sólo los dientes. Cabe recordar que los pacientes con diabetes tipo 1. La evaluación de la salud dental debe ser una parte del seguimiento médico regular. sensación de ardor y fisuras dolorosas en la boca y los labios. Asesoría dietética. tienen un mayor riesgo de candidiasis oral. En algunos casos. Capítulo 17.20. especialmente los que tienen un control metabólico deficiente.1. lipopolisacáridos bacterianos) activan una respuesta inflamatoria destructiva en las encías. Los niños y adolescentes con diabetes deben ser remitidos tempranamente a un especialista. 2 Esta condición también puede estar asociada con resequedad de la boca. y el uso de dentífricos y enjuagues antibacteriales). En algunos casos. como un periodoncista o dentista pediátrico.1. Los ácidos producidos por las bacterias de la placa quedan atrapados bajo la placa y provocan la caries dental. hilo dental. ej. La evaluación de la salud dental. sino toda la cavidad bucal.

5 Alto contenido de glucosa en la saliva. Si se deja placa dental en la superficie de los dientes adyacente a la grieta gingival. El hueso en sí. La diabetes se asocia con aumento de la incidencia. El punto de unión de los tejidos gingivales a los dientes es un surco poco profundo alrededor del cuello del diente (grieta gingival). Periodontitis. Enfermedad Periodontal La diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal. se produce inflamación de las encías (enfermedad periodontal). la caries dental está aumentada en aquellos con control glucémico deficiente y esto se ha atribuido a: 4 • • Cantidad reducida de saliva en la boca.6. la caries dental no es más probable que para aquellos sin diabetes. 9 La enfermedad periodontal es una infección bacteriana crónica.3 Sin embargo. En la gingivitis: • Las encías se tornan rojas. Los tejidos periodontales se componen de: • • • Las encías.2. 7. edematizadas y sangran fácilmente. Estos cambios pueden aumentar el riesgo de la enfermedad periodontal. El ligamento que sostiene el diente en el hueso (ligamento periodontal). la progresión y la severidad de la enfermedad periodontal. potencialmente progresiva que lleva a la inflamación y destrucción de los tejidos de soporte del diente. 395 .Para el niño o adolescente con buen control glucémico. especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración. en particular la respuesta de los neutrófilos. En la diabetes hay cambios en los capilares de la encía y cambios en la respuesta inmune local a la placa. La grieta gingival debe mantenerse limpia para mantenerse saludable. 20. 8. La enfermedad periodontal incluye: • • Gingivitis.

el ligamento periodontal. En la periodontitis: • • La periodontitis es inusual en niños y adolescentes. la gingivitis es mucho más común.3. se usan radiografías dentales. el cemento y la pérdida de adhesión del tejido conectivo. 396 . La gingivitis o problemas más graves pueden ser reconocidos sólo con mirar y palpar suavemente los márgenes de las encías para ver si hay hemorragia o bolsillos alrededor del cuello de los dientes. Aquellos con control glucémico deficiente son más susceptibles a la gingivitis. • Las encías pueden retroceder y los dientes comienzan a verse más largos (la recesión puede llegar a ser tan grave que los dientes se aflojan y hay que quitarlos). Prevotella intermedia. el organismo microaerofílico Actinobacillus actinomycetemcomitans. Esos bolsillos proporcionan un lugar ideal para el crecimiento de bacterias y son difíciles de limpiar.• • • La infección daña la adhesión entre los dientes. Si se requiere una evaluación más detallada del hueso alrededor de los dientes. el hueso alveolar. y el uso diario de enjuague bucal con dosis bajas de fluoruro para ayudar a reparar cualquier daño a la superficie de los dientes. El tabaquismo asociado es un importante factor de riesgo para la enfermedad periodontal10 y puede acelerar la aparición de la periodontitis en los adolescentes. espiroquetas y ocasionalmente. La progresión a la periodontitis se produce cuando los márgenes de la encía pierden su sello hermético contra la superficie del diente y se forma un bolsillo entre la encía y el diente.11 • La periodontitis se caracteriza por la destrucción de la encía. Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis La caries y la gingivitis se pueden tanto prevenir y/o revertir por: • El uso de dentífrico bajo en fluoruro o infantil (hasta los 8 años). La infección suele ser indolora y se le presta poca atención. 20. Las bacterias son generalmente anaerobios gram-negativos incluyendo Porphyromonas gingivalis.

especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración.  Los niños también se olvidan de limpiar la parte de atrás de sus dientes y por estas razones. • Usando hilo dental y cepillándose los dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías. y utilizar movimientos circulares pequeños o trazos cortos hacia adelante y hacia atrás. En esta situación.  Los niños rara vez tienen la capacidad de realizar eficazmente la limpieza antes de los 10 años de edad y con frecuencia la duración de su cepillado es demasiado breve.  Con niños mayores es importante el cepillado por los padres tan frecuente como sea posible.• La examinación periódica (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o enfermedad periodontal. los padres deben cepillarle los dientes a los niños pequeños. el equipo dental debe examinar con más frecuencia en busca de caries.4(IV) • Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal.4. Recomendaciones y Principios • Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries dental aumenta cuando tienen un control glucémico deficiente. • Teniendo especial cuidado con la higiene dental en los adolescentes con bandas y alambres de ortodoncia que hacen la limpieza de los dientes más difícil y pueden exagerar la respuesta de la encía.6-9(IV) • Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la 397 .  El uso de un cepillo de dientes eléctrico frecuentemente aumenta la duración del cepillado. 20. Algunos puntos para tener en cuenta:  El mejor cepillo es uno con cerdas suaves y una cabeza pequeña.

Guggenheimer J. Reddy CD. Miralles-Jorda L. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 12:603-610. Bai KY. Kurihara M. Jesus Pozos-Guillen A: Effect of metabolic control in diabetes mellitus type 1 patients and its association with periodontal disease. Embil JA: Association of oral candidiasis with diabetic control. Oral Surgery. Miyata T.12(C) • La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o periodontitis. 2002 5. Etzel KR. xerostomia. Medicina Oral 7:298-302. Journal of Clinical Periodontology 22:118-123. Iwamoto Y. Pereira LH. Marino R. Orchard T: Type 1 diabetes mellitus. Nishimura F. Hernandez-Sierra JF. Loyola-Rodriguez JP. Birkhed D. 1999 4. and salivary flow rates. Litaker MS: Periodontal disease and type I diabetes mellitus in children and adolescents.5. 2001 6. Oral Pathology. Murayama 398 . Nederfors T: Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. Journal of Clinical Pathology 42:502-505. Caries Research 36:31-35. 1989 3. Oral Medicine. Hernandez-Mijares A: Buccodental pathology in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: a clinical study. Garnick JJ. 2002 9. Abu-Talib SH: Oral candidal carriage in young insulin dependent diabetics. Takashiba S. Weyant RJ.gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías. Revista de Investigacion Clinica 54:218-225. Takahashi K. Bertolani MF. Johansson I. Referencias 1. 1995 8. Tan MH. Journal of the Indian Society of Pedodontics & Preventive Dentistry 13:2023. Grau Garcia-Moreno DM. Marin N.12(C) 20. Iughetti L. Pinson M. Hill LV. Bernasconi S: Oral health in children and adolescents with IDDM--a review. & Endodontics 92:281-291. Hoffman WH. Silvestre-Donat FJ. 2002 7. Moore PA. Valadez-Castillo FJ. 1995 2. Oral Radiology. Twetman S.

Umeda M. la primera la aplicación de un análisis de costo efectividad y. Sakamoto M. 399 . Journal of the International Academy of Periodontology 3:104-111. Journal of Medical Microbiology January 52:79-89. Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicación o planificar acciones de salud incluidas dentro de protocolos de atención o en Guías de Práctica Clínica.Y: Subgingival microflora and antibody responses against periodontal bacteria of young Japanese patients with type 1 diabetes mellitus. Evaluación Económica. Dunford RG. Esta metodología asume que los recursos disponibles para gastar en salud son limitados. Risk indicators for attachment loss. 2003 12. la segunda un análisis de impacto presupuestal. financiamiento. Machtei EE. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. Grossi SG. del financiador o del paciente. ya sea desde el punto de vista de la sociedad. Takeuchi Y. ha abierto el espacio para incorporar conceptos importantes como costo efectividad. 2001 10. El análisis de Costo-Efectividad (ACE) permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor impacto en la población por unidad de inversión. Ishikawa I. Además. los cuales son parte importante a la hora de pensar en la salud como un sistema o estructura funcional. Benno Y: Application of terminal RFLP analysis to characterize oral bacterial flora in saliva of healthy subjects and patients with periodontitis. Para realizar dicha evaluación se han adoptado dos acciones. Capítulo 18. Norderyd OM. Ho AW. 21. 1994 11. Sydney. Diabetes Tipo I La evaluación económica como parte del proceso de elaboración de GPC. 1996. sostenibilidad. Koch G. Zambon JJ. Genco RJ: Assessment of risk for periodontal disease. Journal of Periodontology 65:260-267. sus resultados pueden ayudar a los gestores a identificar formas de aumentar la eficiencia y efectividad de los servicios de salud que proveen. I. Australasian Pediatric Endocrine Group.

el rango de tiempo del desenlace y. Sumado a ello. la exposición o intervenciones a las cuales va a ser objeto. Después de tener clasificados los aspectos relevantes desde lo clínico. La determinación de la efectividad de las intervenciones es un proceso complejo y de larga duración. se aplica un segundo instrumento llamado GRADE el cual gradúa o pondera los desenlaces de acuerdo a una escala de importancia para los pacientes y clínicos. • de la penetración (o cobertura) que es la capacidad del programa de alcanzar a la población objetivo y • del comportamiento (observancia) de los beneficiarios potenciales y de los profesionales en relación al cumplimiento de las recomendaciones técnicas. es decir de los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en condiciones óptimas. 21. cuales son las alternativas a comparar. finalmente las restricciones para la aplicación de dichas intervenciones. que es una estimación del beneficio potencial de la medida. La efectividad se entiende como la medición de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones concretas y reales. En el caso de Diabetes tipo I. lo que ha determinado que aunque sea deseable no esté disponible para un importante número de ellas. se plantearon cuatro temas a resolver: 400 . la cual tiene como objeto seleccionar la población objetivo. La efectividad depende de tres factores: • de la eficacia.1. Selección de aspectos objeto de evaluación económica Dentro del desarrollo metodológico de GPC se tiene la etapa de selección de preguntas relevantes que se deben responder. social y económico se realiza el análisis de costo efectividad a aquellos seleccionados.Antes de entrar a analizar la relación costo – efectividad es importante abordar que se entiende por efectividad. los resultados esperados. para ello se aplica la herramienta PECOT + R.

• Sistema de Información de Precios de Medicamentos SISMED del MPS y • IMS HEALTH pharmaceutical intelligence 2004. Búsqueda de información de efectividad Para la información de efectividad se recurrió a hacer búsquedas de información epidemiológica en diferentes bases de datos como Cochrane y Medline. 21. 401 . Se utilizarón los siguientes términos MESH (Mediacal Subjects Headings) para la búsqueda “Diabetes Mellitus Type 1” OR “Diabetes Mellitus” OR “Insulin. manejo Intensivo vs.4. 4.3. Convencional. 21. Búsqueda de información de costos La información de costos proviene de tres fuentes principales. Análisis de los aspectos económicos seleccionados Uno de los aspectos de la mayor relevancia se refiere a los criterios para realizar una evaluación económica.1.2. • Cuando son altamente demandados por la población y • Cuando no están incluidos dentro del Plan de Beneficios de la población. estas son a saber: • Base de datos diseñada para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC del Ministerio de Protección Social (MPS) 2006. • Cuando las nuevas alternativas involucran cambios pertinentes en recursos o cambios de política. uso de bomba de insulina y 3. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico.Dependent” OR “Costeffectiveness – Costo – Detemir – Insulin – Modelling – NPH” OR “Human Insulin” OR “Aspart”. uso de análogos de insulinas. 21. 2.

suministra continuamente pequeñas cantidades del medicamento durante todo el día. 402 . dichos estudios responden a sistemas de salud de países desarrollados donde los mecanismos de asistencia al hogar son más efectivos a los de Colombia. Uso de bomba de Insulina El sistema de infusión de insulina. tratamiento intensivo vs tradicional y manejo ambulatorio vs hospitalartio teníanb suficiente evidencia en la literatura científica publicada por lo cual se utilizó la información disponible.En los temas planteados anteriormente para evaluación económica se definió que el uso de insulinas análogas requería una evaluación económica de novo y los de uso de bomba de insulina. Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes. ni tienen acidosis pueden ser manejados con éxito fuera del hospital si se dispone de equipos de apoyo. pero no están deshidratados. 23. pero dichos gastos son mucho menores a los que se incurre cuando se hace hospitalización. El primero puede llevar a un incremento en el uso de asistencia telefónica. conocido como bomba de insulina. A través de una revisión sistemática y otros estudios se ha concluido que para realizar manejo ambulatorio se debe hacer con pacientes apropiadamente elegidos. A pesar de ello. consulta de enfermería y consulta ambulatoria. 22. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico En el momento del diagnóstico se debe decidir entre el ingreso hospitalario o el manejo ambulatorio al inicio del tratamiento. Existe evidencia económica foránea que sustenta el manejo de ciertos pacientes diabéticos de manera ambulatoria frente al manejo hospitalario. así el paciente obtiene un nivel de glucosa en la sangre más estable que con múltiples dosis de insulina y ya no requiere varias inyecciones al día. Sin embargo. Este dispositivo sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida. como no se cuenta en el país con una red de apoyo sólida el equipo clínico no ve la viabilidad de manejar los pacientes de manera ambulatoria. De acuerdo con los aspectos seleccionados anteriormente se analizan aquellos a los cuales no fue necesario realizar una evaluación económica de novo pero que involucraron un análisis desde lo clínico y lo económico.

351 por concepto de insumos de medición y monitoreo y $331. Como se verá en el análisis de impacto presupuestal solo un 4% del total de pacientes diabéticos tipo I en Colombia requiere el uso de bomba de insulina. se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y macrovasculares.324(7339):705. Puede concluirse que el uso de la bomba de insulina sólo debe ser para aquellos pacientes que reúnan las características necesarias que el personal médico considere. Tratamiento intensivo vs. la vida media de los eritrocitos es de 120 días por lo que los niveles de glicemia que proporciona la HbA1c son los correspondientes a los presentes en los 2-3 meses anteriores mas no la situación actual de glicemia (26) . Con una hemoglobina glicosilada menor del 7 % .618 pesos al año por concepto del total de unidades de insulina. La hemoglobina A1c (HbA1c) corresponde a la fracción estable de la hemoglobina resultado de la unión de la glucosa a la hemoglobina del eritrocito . De acuerdo con los precios de mercado la bomba de insulina está alrededor de $14millones de pesos y los análogos e insumos de manejo representan $5´400. 24.340. dadas las características médicas que presente. 403 . HbA1c: heteroproteína de las sangre resultado de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas. En contraste la diferencia en costos entre el manejo de la patología por medio de un tratamiento intensivo y el uso de bomba de insulina es inmensa. El resultado de un meta-análisis “13 donde no hallaron evidencias de que la terapia con bombas lograse mejor control glucémico que las multiples dosis de insulina.Como se manifiesta en la Guía el uso de la bomba de insulina sólo está indicado a cierta fracción de la población.000 al año. convencional Se define como tratamiento intensivo un conjunto de estrategias utilizadas para mantener la hemoglobina glicosilada14 en niveles inferiores o iguales a 7%. que se debe ser explícito sobre cuales pacientes serán objeto del uso de la bomba de aquellos que no lo son. Esto debido a que la asignación de las bombas conlleva un elevado costo al sistema de salud. Las mediciones periódicas de glicemia y de hemoglobina glicosilada se espera que no sean mayores a 1% por encima del límite superior normal (6-7%) y que más del 50% de los valores de glicemia se encuentren en los siguientes valores: • • 13 14 Pre prandial: 80-130 mg/dl Dos horas Post Prandial: < 160 mg/dl Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials” BMJ. 2002 Mar 23. El monitoreo de la HbA1c (Hemoglobina glicosilada) se recomienda cada 3 meses con el fin de establecer la necesidad de cambio o mantenimiento en el régimen de tratamiento establecido. Es por esto. Diferentes estudios a nivel mundial evalúan la efectividad de la bomba frente a tratamiento intensivo. Respecto al manejo de los pacientes de forma intensiva se tendría un costo de $ 3.

Dependiendo el tipo de tratamiento el uso de insumos se incrementa de manera considerable. De acuerdo con la guía de diabetes de NICE se contempla las combinaciones posibles más importantes de las mismas. da cuenta que el tratamiento intensivo es más costo efectivo que el tratamiento convencional. Actualmente en el POS están incluidas la insulina NPH y Cristalina. donde se tienen insulinas de corta. Uso de análogos de insulina Como se evidencia en la Guía de Diabetes Tipo I se recomienda el uso de diferentes tipos de insulinas al igual que análogos. Su objetivo es alcanzar cifras de hemoglobina glicosilada iguales o menores al 9% y/o mantener al paciente libre de síntomas de hiperglucemia. dentro de las conclusiones del estudio se muestra que el uso del método intensivo en la población diabética presenta una mayor costo efectividad dado que reduce significativamente el número de complicaciones que desarrolla la población diabética. 25.160 mg/dl En el tratamiento convencional se usan las mismas intervenciones. se realizó una revisión de literatura respecto a evaluaciones económicas al respecto y se encontró que un estudio realizado por la ANDI en el 2008. Tipos de insulina recomendadas en la GPC 404 .• Al acostarse: 100. Este es el caso del uso de evaluaciones económicas de análogos frente a insulina NPH. mediana y larga acción. haciendo la salvedad que dicho estudio sólo tenía un reducido porcentaje de población menor de edad y no fue posible diferenciar la población con diabetes tipo 1 de la población con diabetes tipo 2. pero la intensidad de la monitorización como la intensidad del tratamiento son menores. información necesaria para realizar una evaluación de costo/efectividad. Sin embargo. 25. Evaluación económica de novo De acuerdo con los criterios metodológicos es necesario realizar una evaluación económica de novo cuando no se encuentra evidencia en la literatura con validez externa a nivel nacional o cuando no se tienen estudios al respecto.1. Con el objetivo de analizar la costo efectividad del tratamiento intensivo en pacientes diabéticos tipo I.

En algunos casos se recomienda entrar a analizar las hipoglucemias nocturnas. el mejor desenlace es el número de hipoglucemias evitadas. 405 . Son diversos los estudios de costo utilidad de los análogos de insulinas frente a las insulinas tradicionales. dado que el efecto del análogo es el de evitar los episodios hipoglicemicos a lo largo de la noche. Se hace referencia a ellos en busca de fundamentar la información de efectividad de las insulinas. no son tomados como referencia en la parte de costos dado que estos son foráneos. 25. al ser estudios de costo utilidad los desenlaces son medidos en AVAC´s lo cual no permite extrapolar dichos análisis a análisis de costo efectividad. Siguiendo el Manual Metodológico se hace necesario entrar a definir cuál es el desenlace de la intervención a evaluar.2.Diferentes estudios en los últimos años han evidenciado que análogos de insulinas como la Glargina y el Detemir presentan mayores niveles de efectividad frente a insulinas tradicionales. Igualmente. Desenlaces para medir la efectividad De acuerdo con los diferentes estudios que se han realizado sobre la efectividad de las insulinas respecto a la NPH.

La insulina Detemir se asoció con un ahorro de costos en Bélgica.036) y la reducción en el índice de masa corporal (-0. “Cost-effectiveness of insulin detemir compared with neutral protamine Hagedorn insulin in patients with type 1 diabetes using a basal-bolus regimen in five European countries”Journal of Medical Economics.65 + / .08). 895-901 16 Gschwend. No. Los eventos fueron proyectados para un horizonte temporal de 50 años. Dentro de los principales resultados está que la insulina Detemir mostró una mejora en la calidad de esperanza de vida ajustada en 0. p = 0. p <0. siendo los costos del tratamiento ligeramente mayores a la terapia con insulina humana.SD) (7.4. frente a NPH en el caso de Alemania. 17 “Cost-effectiveness of insulin detemir compared to NPH insulin for type 1 and type 2 diabetes mellitus in the Canadian payer setting: modeling analysis” 406 . Vol 23.Se demostró15 que el tratamiento de la diabetes tipo 1 después de 18 semanas con un régimen de análogos de insulina se asoció con mejoría del control glucémico (HbA (1c) 0.0. Dentro de los principales resultados está que la esperanza de calidad de vida ajustada (QALE) fue 0.0.30 kg / m (2). al. los costos son ligeramente superiores para el caso de Detemir. p <0. et. evaluó los resultados económicos asociados con la insulina Detemir y NPH en combinación con insulina Aspart a la hora de la comida en pacientes con diabetes tipo 1 en Belgica. reducción del riesgo de eventos hipoglucémicos (-21% .45 años. con mejoras similares en los demás países. Alemania.09 frente a 6.001). Italiano y España. En Canadá17 se llevó a cabo la cuantificación de los costos a largo plazo frente a la efectividad de Detemir y de NPH para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) y diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). “An economic assessment of analogue basal-bolus insulin versus human basal-bolus insulin in subjects with type 1 diabetes in the UK” Current Medical Research and Opinion. En Francia e Italia.99 + / . Alemania y España. Un estudio más reciente16.22% puntos. Francia. El tratamiento con análogos de insulina se asoció con una menor incidencia de complicaciones a largo plazo y un aumento de QALE. 2009.66 de calidad de años de vida (AVAC) mayor en el análogo de insulina versus el grupo de la insulina humana (media + / . El análisis se basó en las características de los pacientes y los efectos del tratamiento de un ensayo aleatorio controlado por dos años. Los resultados incluyeron costos del tratamiento y los costos de las complicaciones relacionadas con la diabetes. Aunque el Detemir se asoció con unos 15 Palmer. 2007.001) en comparación con un régimen de insulina humana. 12(2): 113123.

Wernicke-Panten K. generalmente implica el uso de insulina basal. De hecho. Para efectos del análisis de costo efectividad basado en desenlaces naturales se tomó como referencia el estudio Anthony H. 407 . Diabetes Care 2001. (2000)19. la preocupación en torno a la hipoglucemia es una barrera importante para lograr un control glucémico estricto. Schoenle E. mostró en un ensayo clínico aleatorio controlado con 534 pacientes por 28 semanas. Comparative trial between insulin glargine and NPH insulin in children and adolescents with type 1 diabetes. Garg SK. Van Dyk J. Si sólo se tomaban los eventos hipoglucemicos nocturnos la diferencia era de 18. Ratner et. al. se tiene una menor incidencia con el uso de análogos de insulina que cuando se emplea insulina NPH. los eventos hipoglucemicos eran en su orden de 79. (2000)18. los resultados fueron impulsados por las diferencias en las tasas y los costos de episodios de hipoglucemia. que la incidencia de eventos de hipoglucemia cuando se usaba NPH era de 49. y debe lograrse con el mínimo riesgo de hipoglucemia (episodios especialmente nocturnos). Barnett. tanto de tipo 1 y diabetes tipo 2. al. Schober E.1% con NPH. Han venido surgiendo nuevos análogos de acción prolongada con perfiles de acción destinados a superar episodios de hipoglucemia. Neifing JL.2% para Glargina frente a 27.. Tal es el caso de los análogos Glargina y Detemir. De la misma forma.2% frente a 39. en un estudio realizado por Schober et.9% cuando se usaba Glargina. y es un problema común con las insulinas de acción prolongada de uso más frecuente en la práctica clínica como es la NPH. 24: 2005–2006. con 349 pacientes con seguimiento de 6 meses. 23: 639–643. Este enfoque. Hirsch IB.3% cuando se usaba NPH. la HbA 1c <7%) es fundamental para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo de la diabetes. “A review of basal insulins”. Diabetes Care 2000. 18 19 Ratner RE. Mecca TE. Los resultados proporcionan pruebas de la relación costo-efectividad de la insulina Detemir frente a la NPH apoyado en la hipótesis sobre el impacto de episodios de hipoglucemia.costos ligeramente más bajos para la mayoría de las complicaciones. De acuerdo con el estudio frente a los eventos de hipoglucemia. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for Type 1 diabetes. donde se muestra que el control de la glucemia (idealmente.8% cuando se usaba Glargina y de 79. Wilson CA.

Estimación de costos En el análisis de costo efectividad es necesario definir cuáles son los costos en que se incurre por cada intervención a comparar. se utilizó la ENS2007 y la ENDS2005 donde se obtuvo que el peso promedio de la población de niños y adolescentes es de 35 kilos.4 52. para el cálculo del costo de la unidad de Glargina se empleó la base de datos del SISMED del MPS donde cada unidad tiene un costo de $95 pesos. En el caso del uso de insulina o análogos es necesario establecer cuantas unidades requiere un paciente promedio al día o en este caso en el año.3. Es importante mencionar. con Glargina alrededor de $970. Es decir.4 51. es decir que al año se requieren de 10.8 Tipo de Insulina INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH Producto INSUMAN N INSUMAN N HUMULIN 20/80 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 Laboratorio AVENTIS PHARMA AVENTIS PHARMA LILLY LILLY LILLY LILLY Origen EUROPEO EUROPEO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO 408 . la insulina para esta población debe ser suministrada como una mezcla de insulina NPH y Cristalina al día de 0.8 32. De acuerdo con la opinión de los expertos clínicos.4 unidades/kilo de cada una.900 pesos.4 169. Sin embargo. el tratamiento anual con NPH asciende a $331.220 unidades. Dado que la dosis de insulina depende del peso del paciente fue necesario calcular un peso promedio de la población menor de 14 años. que se tomó el costo de la insulina NPH más barato del mercado. se realizará un análisis de sensibilidad de los resultados tomando el costo promedio por unidad de diferentes laboratorios productores de dicha insulina (Tabla 1). Tabla 1 – Costo unidad de insulina Cristalina y NPH Costo de la unidad (pesos 2009?) 64.25.8 pesos. Para ello. De acuerdo con la base de datos del IMS el costo promedio de la unidad de NPH es de $29.1 51.618 pesos y.

4 66.8 51.0 57.8 105.4 169.7 Fuente: IMS. dado que la razón de costo/efectividad para la primera asciende a $454. Medición de costo efectividad Al realizar un análisis de costo efectividad se tiene que la estrategia de usar NPH es más costo efectiva que la estrategia de usar Glargina.4 55.0 51. precios indexados a 2009 por los autores 25.7 51.8 48.4 52.895 y para la segunda de $1´186.4.4 57. Tabla 2 – Análisis de Costo – Efectividad Insumo Costo Anual Incidencia de hipoglicemias nocturnas Razón 409 .7 48.INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA INSULIN HUMAN CRISTALINA HUMULIN NPH HUMULIN NPH HUMULIN NPH NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN N INSUMAN R INSUMAN R HUMULIN C HUMULIN R HUMULIN R HUMULIN 20/80 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 NOVOLIN R NOVOLIN 70/30 LILLY LILLY LILLY ROEMMERS ROEMMERS ROEMMERS AVENTIS PHARMA AVENTIS PHARMA LILLY LILLY LILLY LILLY LILLY LILLY LILLY ROEMMERS ROEMMERS AMERICANO AMERICANO AMERICANO LATINOAMERICANO LATINOAMERICANO LATINOAMERICANO EUROPEO EUROPEO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO AMERICANO LATINOAMERICANO LATINOAMERICANO 42. Este resultado se obtiene al dividir los costos de las dosis de insulina anual por el complemento de la incidencia de casos de hipoglucemia.7 60.4 51.919. Es decir la fracción de la población que no tuvo eventos hipoglucemicos (Tabla 2).5 32.5 42.

895 1.618.937.Anual NPH 331.186. se identificó cual era el costo o el ahorro de disminuir la incidencia de hipoglucemias al adoptar el uso de este último. Este es el costo marginal o incremental de generar una unidad de efectividad adicional. Para ello es necesario el cálculo de los costos marginales. no se tendrá una relación costo efectiva.271 0. Medición de costo efectividad incremental La efectividad es un concepto relativo dado que se obtiene por comparación con otras alternativas disponibles. Estos se refieren a los costos de producción de unidades adicionales de una actividad o producto. su análisis se lleve a cabo a partir de contrastar una alternativa respecto de una referencia (benchmark). La medición del Costo Marginal se hace a través del "Costo Incremental".182 costo / efectividad 454.900.5.56 hipoglicemias nocturnas 0. que los costos asociados a la insulina NPH es el menor encontrado en el 410 . Puede concluirse que en la medida que los costos de los análogos de la insulina NPH sean tan elevados (casi cuatro veces el costo de la NPH).00 Fuente: Cálculos propios 25. Cabe mencionar. Ci − C j Ei − E j ACEI = Donde Ci o j = Costo total de la estrategia i o j Ei o j = Efectividad de la estrategia i o j (pacientes sanos o pacientes complicados evitados) A través del cálculo de los costos incrementales entre la insulina NPH y el análogo Glargina.919 Glargina 970. Al calcular la costo/efectividad incremental tomando como el punto neutro la insulina NPH se obtiene que reducir la incidencia de hipoglicemia en una unidad (1%) tiene un costo de $7.182. Es el cociente entre la diferencia en costos y en efectividad entre las dos estrategias evaluadas.

709. dado que la insulina NPH está incluida dentro del POS y es el Ministerio el encargado de suministrarla es posible que dentro de los procesos de licitación del MPS para la compra de medicamentos se avoque al que ofrezca el menor precio.43 Razón C/E 1.826.mercado.688.186.790. 25.00 525.11 454.063.90 726.8 32.74 18.222.770. Como se ve en el cuadro 3 al tomarse el precio promedio el resultado no presenta un cambio de tendencia. De la misma forma.675.6.900.88 64.920.58 529. es claro que la insulina NPH tiene genéricos y los análogos no.00 18. Tabla 3 – Análisis de sensibilidad de los precios de la unidad de la insulina Costo de la unidad 95 Tipo de Insulina Glargina INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH Producto Lantus INSUMAN N INSUMAN N HUMULIN 20/80 HUMULIN 30/70 Costo anual 34. es necesario realizar un análisis de sensibilidad que de cuenta de cambios en la relación costo efectivida por variaciones en los precios.4 51.00 654. Sin embargo.32 898.00 23.4 411 .248.128.22 721.381.23 Costo según dosis promedio 970.778. Análisis de sensibilidad Dado que existen diversas marcas de insulina NPH y sus precios presentan variaciones sustanciales.919.94 331. sólo para el caso de Humulin 30/70 y el Novolin N se tendría que la insulina NPH es más costo efectiva (Tabla 3).39 11.1 51. existen marcas de insulina NPH de mayor valor monetario donde podría encontrarse que la relación de costo efectividad fuese diferente.

72 613. no existe una relación costo efectiva para que estos sean sumados al Plan de Beneficios. Debe tenerse en cuenta que el suministro y manutención de la bomba de insulina involucra altos costos para el sistema.59 589.623.0 57.99 21. la efectividad de su adopción no compensa la diferencia en precios entre la insulina tradicional y los análogos.884.76 594.981.967.642.77 24.912.74 734.55 681.380. por ello el prescribir su uso debe ser de manera responsable por parte del personal médico.21 2.4 169.50 535.77 21.735.88 38.429.418.7 48.869.38 61.7 60. En la medida que los precios de los análogos no disminuyan significativamente.4 66.30 841.58 15.9 19. El uso de la bomba sólo debe ser suministrado sólo para aquellos pacientes donde el manejo hipuglicemico no es efectivo de acuerdo al flujograma de manejo contemplado en la Guía.312.657.490.471.121.398.79 808. se puede concluir que el manejo de pacientes diabeticos primera vez diagnosticados de manera ambulatoria no es viable en Colombia dada la falta de una red de apoyo que permita dar una rápida asistencia en el hogar. 412 .7.858.059.8 105.362.54 934.INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH INSULIN HUMAN NPH Promedio NPH HUMULIN 30/70 HUMULIN 30/70 HUMULIN NPH HUMULIN NPH HUMULIN NPH NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN N 52.307.97 24.06 433.556.741. Conclusiones de la evaluación económica De acuerdo a los temas económicos seleccionados posteriormente a la aplicación de las herramientas metodológicas PECOT + R y Grade.00 1.17 683.22 1. A pesar de la demanda de inclusión de análogos de insulina en el POS.0 66.519.718.8 42.339.60 498.00 937.60 1.099.77 25.44 683.20 17.796.092.072.557.

se describe la evaluación de impacto presupuestal de implementar la Guía de Diabetes Mellitus I (DMI): 1. Capítulo 19. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en marcha de la GPC de diabetes tipo I Teniendo en cuenta las Guías Metodológicas para la elaboración de GPC. evaluación económica y evaluación del impacto presupuestal.26. Selección de la población objetivo 413 .

mediante pregunta al entrevistado. Al contrastar los resultados obtenidos para la población menor de 25 años (población que si tiene diabetes la probabilidad que sea tipo I es muy alta). alguna vez le dijo que tenía diabetes o azúcar elevada en la sangre. 20 21 International Diabetes Federation third edition DIAMOND Project Group. fue necesario emplear otras fuentes de información como es el Diabetes Atlas20. 414 . que cuenta con información de incidencia y prevalencia de diabetes tipo I y II alrededor del mundo.Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Cálculo del costo de la práctica actual 7. La única información a la cual se puede acceder es a una pregunta realizada a los menores sobre si un doctor u otro profesional de la salud. 5. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética.Diabet.2006. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC 6. mostró resultados muy elevados.1. . Por lo anterior. Med. donde los resultados provienen de estudios regionales como el que se presenta en la Gráfica 121 ). que dada la formulación de la pregunta y siendo una respuesta de percepción del paciente los resultados no permiten realizar ninguna aproximación numérica al respecto. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC 26. Selección de la población objetivo La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2007 estableció. Es decir. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes 3. Sin embargo no existe una fuente de información adecuada para conocer la frecuencia de diabetes tipo I. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones 4.2. la prevalencia de diabetes en la población mayor de 18 años.

de acuerdo con el flujograma de manejo planteado por la GPC diabetes tipo I es necesario identificar del total de pacientes diabéticos cuales son menores de 6 años y cuales mayores. para ello se toma como aproximación la estimación de las incidencias en el estudio realizado por Diamond2. 415 . la población diabética tipo I en Colombia corresponde al 1. donde se tiene que aproximadamente el 15% de los pacientes son menores de 6 años y el restante 85% pacientes mayores de 6 años (Flujograma 1).Como lo muestra el estudio.2 por cada mil habitantes Adicionalmente.

Mayor de 6 años 85% . HbA1c < 8 METAS Adolescentes Glucometrías antes de las comidas 90-140 mg /dL. Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I INSUMOS DE MANEJO AMBULATORIO DESDE DEBUT Glucómetro (2). revisión de habilidades y destrezas con educación diabetológica . 4 consultas de educación diabetológica . Enfermera coordinadora de programa .5 Manejo convencional con NPH y cristalina o análogo rápido <10kg con bomba de insulina Esquema convencional vs esquema intensivo con análogos 4 consultas endocrinología pediátrica . Ajustar insulinas según índice glicémico y conteo de carbohodratos . después de las comidas y madrugada 100 -150 mg /dL HbA 1c < 7. Tiras de glucometría (200 mes ) Tiras de cetonas Agujas para inyector vs jeringas de insulina de aguja ultracorta .2. Ajustar tratamiento con mejor control y ajustes de terapia .5 Menor de 6 años 15% ASEGURAR METAS 6-12 años Glicemias 125 -200 mg/ dL. Glucagón . Evaluación de causas médicas de falla de la terapia .26. Nutricionista experta en Diabetes Educador de diabetes . Paciente comprometido con la terapia sin logro de metas . Campamento de diabetes . Trabajadora social . revisión de adherencia a la terapia nutricional . HbA 1c > 7. 2 consultas de psicología . 5 < 8. Considerar terapia intensiva sino se había iniciado . Seguimiento por trabajo social o enfermera coordinadora . Monitoría de glucosa de 72 horas. Lancetas . Cumple Metas basadas en accesibilidad geográfica . DIABETES TIPO 1 12. nivel educativo y cultural e historia de manejo de su enfermedad Continuar manejo SI NO Cumple Metas basadas en accesibilidad geográfica . METAS < 6 años Glicemias 125 -250 mg/ dL. nivel educativo y cultural e historia de manejo de su enfermedad Intervención psicología . Intensificar y optimizar terapia insulínica y manejo nutricional . Continuar manejo SI NO Incrementar controles . considerar bomba de insulina 416 .000 pacientes EQUIPO DE MANEJO Psicóloga . Endocrinólogo pediatra . 3 consultas de nutrición . Acceso a monitoria continua de glucosa de 24 horas a discreción del tratante .

De la misma forma. dando como resultado que el paciente representativo tiene un peso medio de 35 kilos. tal es 417 . Es importante mencionar que existe la posibilidad de manejar los pacientes con análogos rápidos como son la Glargina. glucómetro) • cuatro consultas al endocrinólogo • cuatro consultas de educación diabetológica.4 unidades por kilo día de NPH y 0. lancetas.220 unidades al año. 10. • una ampolla de Glucagon al año. Para el cálculo del número de unidades se estimó el peso promedio de la población con diabetes tipo I a través de la Encuesta Nacional de Salud 2007 y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005. • cien tiras de cetonas • para aquellos pacientes que no pudieron ser regularizados en su tratamiento (estimación de %) de insulina se debe contemplar la posibilidad del uso de una bomba de insulina.26. Existen otras acciones dentro del tratamiento que no son intervenciones directas con el paciente pero que son parte primordial en el manejo de los pacientes diabéticos tipo I. es por esto que para la totalidad de pacientes se tiene en cuenta una cantidad de insulina de 0. Adicionalmente al costo de la insulina se deben tener en cuenta las siguientes insumos. se debe tener en cuenta los exámenes diagnósticos de Hemoglobina Glicosilada.4 unidades por kilo día de cristalina. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes Los pacientes que tienen diabetes tipo I requieren el uso de insulina permanente. Esto da como resultado que se requieren 28 unidades diarias de insulina por paciente. acciones e intervenciones a los pacientes: • Insumos de monitoreo (tirillas. jeringas.3. • tres consultas al nutricionista y. • dos consultas al psicólogo.

La segunda.4. finalmente la tercera fuente es un trabajo anterior realizado por la Fundación Santa Fe de Bogotá para la ANDI donde se realizó una búsqueda de los precios de mercado de los insumos de medición y aplicación de dosis de insulina. al igual que el Glucagon. donde se tienen el precio promedio de las citas médicas a especialista. dentro de los programas de diabetes de los centros asistenciales es necesaria la contratación de una trabajadora social que realice el seguimiento de la asistencia de los pacientes a las citas programadas. el sistema de información SISMED del Ministerio de Protección Social donde se obtuvo el precio promedio de la Glargina y.el caso del campamento de diabéticos donde los padres juegan un papel esencial pero donde los costos son asumidos por las familias y no por el sistema.5. 418 . nutricionista. La primera es la base de datos de medicamentos de la ITS. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones Los precios de las intervenciones realizadas a los pacientes diabéticos fueron obtenidos principalmente de la base de datos para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC. 26. Sin embargo. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética o pre diabética. Como se mencionó anteriormente. la tercera edición del Atlas de Diabetes de la Federación Mundial de Diabetes y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2005. psicólogo y consulta con enfermera para la educación diabetológica. Igualmente. se emplearon como fuente de información epidemiológica la Encuesta Nacional de Salud 2007. Respecto a los precios de los medicamentos e insumos de monitoreo y aplicación de dosis se tienen tres fuentes. dado que puede verse este cargo como parte del costo de funcionamiento de los centros de salud no es tenido en cuenta dentro de los costos directos del manejo de los pacientes diabéticos. donde se obtuvieron los precios de las insulinas NPH y Cristalina. 26.

6. 419 .431.618 pesos anuales (Tabla 2). Tal como se muestra en la tabla 1 el costo de las consultas programadas asciende a $ 3. 26.Para la información requerida sobre la proporción de pacientes que cumplen las metas de seguimiento los porcentajes fueron asignados mediante consenso de expertos.000 con diabetes tipo I.280 26.322 3. Para efectos del cálculo se asume que todos los pacientes siguen un tratamiento convencional en el manejo de la insulina y que el peso promedio es de 35 kilos. Es decir. alrededor de 28 unidades día.322 aproximadamente de los 12.854 Costo total 1.080.322 pesos 2009 29.431.788 733.359. de acuerdo con los costos de la insulina cada unidad tiene un precio de $32.000 642.220. al calcular el número de unidades año son 10.359.440.000 550.992. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC Se calcularon inicialmente los costos asociados a las citas médicas programadas en el año si los pacientes cumplen con las metas fijadas por el tratamiento.000 Sumado a ello hay que tener en cuenta que cada paciente debe contar con una ampolla de glucagon. dando un total de cerca de $331.45 pesos.919.432.280 15. Tabla 1 – Consultas médicas programadas Precio Consultas 4 consultas endocrinólogo pediatra 4 consultas de educación diabetologica 3 consultas nutrición 2 consultas de psicología Total 15. las unidades de insulina y los insumos para el monitoreo.

280 26.422. Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las metas Consultas Hemoglobina glicosilada 1 consulta de educación diabetologica 1 consulta de psicología 3 consultas adicionales endocrinologo pediatra Total 29.572.750.600 Precio 18.720 960.619 80.797.000 4. Esto conduce a un incremento en costos de $1.000. una visita al endocrinólogo mensual por tres meses.854 143.Tabla 2 – Insumos y medicamentos Medicamentos e insumos Insulina NPH (0.400 Después de realizar la prueba diagnóstica de control -hemoglobina glicosilada.4 U/K) Ampolla de Glucagon 100 tiras de cetonas Insumos de monitoreo y aplicación Total 331.797. es decir alrededor de 4.000 1.920 Precio Costo total Para aquellos pacientes que no cumplen con las metas es necesario aumentar los controles médicos.000. De acuerdo al consenso de expertos un 40% de los pacientes no cumplen con las metas fijadas.000 20.344. 420 .207.734.788 Costo total 223. Estos pacientes son evaluados posteriormente y según consenso después de aplicar la prueba de hemoglobina glicosilada un 20% no cumplen con las metas fijadas.351 3. es decir cerca de 960 pacientes.200 568.631 15. una cita al psicólogo y una cita al educador en diabetes.240.000 350.4 U/K) y Cristalina (0.200 29.200.979.000 128. A estos pacientes es necesario realizar ajustes de dosis de insulina e incrementar los controles con el personal médico.812.000 73.a la totalidad de pacientes y de sumar los costos de manejo adicional a los pacientes que no cumplen las metas se tiene que se incurre en un gasto cercano a $568.600 millones.800 pacientes (Tabla 3).629.320 millones de pesos (Tabla 4).582.951.299.

000 9.000 2.320 Precio 18.297. Es decir.267.280 26.668.480 Del total de pacientes a los cuales se les realiza el ajuste de dosis y que no logran ser estabilizados con el manejo de insulina.428.788 Costo total 89.000 450. el 50% requieren bomba.800 25. Tabla 5 – Costos bomba de insulina Insumos Bomba de insulina Insumos de manejo de la bomba Total Precio 13.716.600. que 480 pacientes se les debe prescribir el uso de bomba de insulina siendo cerca del 4% de la población de los pacientes con diabetes tipo I.000 Costo total 6.400 1. conocido como bomba de insulina. suministra continuamente pequeñas cantidades del medicamento durante todo el día.631 15.659.591. El sistema de infusión de insulina. Es importante mencionar que en la actualidad los análogos rápidos no están cubiertos por el POS. así el paciente obtiene un nivel de glucosa en la sangre más estable que con múltiples dosis de insulina y ya no necesita ponerse varias inyecciones al día.600.Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la meta en el segundo control Consultas Hemoglobina glicosilada 1 consulta de educación diabetologica 1 consulta de psicología 3 consultas adcionales endocrinologo pediatra Aumento de dosis de insulina Total 29.750.840 1.600 millones de pesos para los 480 pacientes que deben usarla (Tabla 5). Este dispositivo sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida (como la que produce el páncreas).000.970. De acuerdo con los costos de la bomba de insulina y los insumos para su uso se tiene unos costos cercanos a $9.592.240.800 14.000 En la tabla 6 se presenta el costo de manejo del total de pacientes diabeticos tipo I en Colombia que asciende a cerca de 45 mil millones de pesos por año 421 .854 28.705.766.

De acuerdo a los cálculos realizados los pacientes diabéticos tipo I en Colombia tienen un costo para el sistema cercano a $28.600.066. sin embargo no se tiene suficiente información para aproximarse a un valor cercano a la realidad de solo los pacientes diabéticos tipo I.618 1. Por los expuesto anteriormente se tomó el valor promedio del diabético al año y se le sumó a la totalidad de ello el manejo con insulina dado que desde que se diagnóstica la enfermedad los pacientes debe iniciar el tratamiento con este medicamento.240.979.255.000 44.608 422 .431.577.988.008 3.322 29. insumos y medicamentos Paciente promedio Insulina Insumos de monitoreo Total Precio 506.699.773.931.422 331.951.600 1. Tabla 6 – Costo actual del manejo de los pacientes diabéticos tipo I Consultas. Con base en la información empleada para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC es posible realizar aproximaciones al costo del paciente diabético representativo.077.000 18.988.Tabla 1 – Consultas médicas programadas Tabla 2 – Insumos y medicamentos Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las metas Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la meta en el segundo control Tabla 5 Costo bomba de Insulina Total 3.920 568.648 Costo total 6. Cálculo del costo de la práctica actual Para el cálculo del costo actual del manejo de pacientes diabéticos tipo I se tienen grandes limitaciones de información.359. dado que la base de datos cuenta con muy poca información de pacientes diabéticos menores de edad o adolescentes.320 9.297.797.927.255.629.162 26.7.416.750.608 millones de pesos (Tabla 6).600 28.

163.954 millones. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC De acuerdo con los costos calculados la diferencia entre los costos en que se incurriría si todos los pacientes siguieran la GPC respecto a la práctica actual es de cerca de $20. se tendría un aumento porcentual frente al gasto actual de cerca de 69.6%. Es decir.26.241. 423 .8.

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