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trabajo escrito sobre la toracocentesis - copia

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TABLA DE CONTENIDO.

1. Resumen 2. Toracocentesis a. La cavidad pleural b. El líquido pleural c. La pleura 3. Definición 4. Toracocentesis diagnóstica 5. Toracocentesis terapéutica 6. Contraindicaciones de la toracocentesis 7. Objetivos 8. Equipo y materiales a. Recursos humanos b. Recursos materiales 9. Material para la recolección de muestras de líquido pleural 10. Descripción de la técnica 1. Información a los padres 2. Preparación y monitorización del paciente 3. Posicionamiento del paciente. 4. Preparación del área de punción 5. Punción 6. Fijación del catéter 7. Obtención de muestras 8. Procedimiento 11. En caso de neumotórax sin tensión a. Posicionamiento del paciente b. Punción

12. En caso de neumotórax a tensión 13. En caso de derrame pleural 14. Punción 15. Pensamiento crítico 16. Complicaciones asociadas 17. Observaciones 18. Siglas utilizadas 19. Forma en que se realiza el examen 20. Preparación para el examen 21. Lo que se siente durante el examen 22. Razones por las que se realiza el examen 23. Valores normales 24. Significado de los resultados anormales 25. Cuáles son los riesgos 26. Consideraciones especiales 27. Nombres alternativos 28. La toracentesis 29. El equipo de toracentesis. 30. La toracostomía 31. Toracostomia cerrada

32. Bibliografia.

1. Resumen

La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá el diagnóstico. En el presente trabajo se describen tanto el procedimiento en función de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparición de complicaciones.

b. líquido u otras materias. siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar. con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día. Los pulmones y la pared torácica contienen tejido elástico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiración. La cavidad pleural. El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales. La presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa.2. generan una presión negativa dentro del espacio pleural. por tanto. Esta presión negativa mantiene las superficies pleurales en contacto. aunque se trata de una membrana contínua. comprometen la expansión de los . y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. de forma separada en cada hemitórax. con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presión normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como media. el diafragma y la pared costal. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patología. Toracocentesis a. que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio. c. apoyando el pulmón contra la pared torácica y expandiendo los pulmones. Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal (que recubre la pared torácica) y visceral (que recubre el pulmón). El acúmulo en ella de aire. en su mayor parte a través de la pleura parietal. sangre. La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras. La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral. es una cavidad virtual. el mediastino.

Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural). pero donde es primordial la colaboración del profesional enfermero y el conocimiento de la práctica de la técnica. Hemotórax (sangre en la cavidad pleural). produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. esta técnica puede salvar la vida de un paciente. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son: Neumotórax (aire en la cavidad pleural). Es una técnica que práctica el personal médico. El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire. producido en la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar. líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario. En ciertas condiciones clínicas. .pulmones. en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado.

ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten. 4. Sus indicaciones son: Obtención de muestra en el derrame pleural.3. Sus indicaciones son: presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado. TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA Es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acumuló de líquido o aire en el espacio pleural. en los derrames pleurales paraneumónicos. de una punción transtorácica. 5. en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral). . mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural. Por definición. la toracocentesis es una técnica médica. DEFINICIÓN La toracocentesis (también conocida como pleurocentesis o punción pleural) se define como la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal. Se practica siempre que existe derrame pleural. Hablamos. con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados. por tanto. TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y microbiológico).

el abdomen se expande Acentuado y constante Ritmico y sincronizado No Discreto No No No Discreta Discreto Leve. audible con fonendoscopio Muy marcada Muy acentuado Acusado. audible sin fonendoscopio .neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o. No precisa ventilación mecánica a presión positiva No tenga fuga continua de aire. Recién nacido que presenta sintomatología secundaria al neumotórax con un test de Silverman>4 pero: No presenta enfermedad pulmonar subyacente. caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata. TABLA 1: TEST DE SILVERMAN. a efectos prácticos. Es un procedimiento de emergencia. hundimiento del tórax. abdomen en movimiento 2 Movimiento en báscula. cualquiera que sea sintomático). Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión. SIGNOS Movimiento torazoabodminal Tiraje intercostal Retracción xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio 0 1 Tórax inmóvil.

Enfermedad cutánea en el punto de punción. Ventilación mecánica a presiones elevadas. Insuficiencia cardíaca conocida. Sangrado.6. Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural. . Presencia de alteraciones de la coagulación. CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria. Diátesis hemorrágica.

OBJETIVOS El objetivo primordial es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis. Los objetivos de la técnica son: La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente. Detectar precozmente la aparición de complicaciones.7. Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria. Los objetivos específicos de enfermería durante el desarrollo de la técnica serán: Mantener un intercambio gaseoso adecuado. .

pediatra intensivista o cirujano pediátrico. Material necesario para instauración de vía y perfusión intravenosa. Clorhexidina alcohólica (o la solución antiséptica que estipule el protocolo del centro para la desinfección de la piel). Campo estéril (tallas). previa a la infiltración con lidocaína). Aguja tipo palomita. (Ver tabla 2). Seleccionar calibre en función del peso del paciente. Anestésico local: lidocaína 1%. EQUIPO Y MATERIALES a. RECURSOS MATERIALES Guantes estériles. catéter corto. trocar o set de catéter para drenaje torácico neonatal o pediátrico (fig.8. b. Apósito transparente. Personal de enfermería: una enfermera pediátrica experimentada y una auxiliar de enfermería. Crema EMLA® (en procedimientos programados. RECURSOS HUMANOS Personal médico: un pediatra neonatólogo. Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la infiltración de la piel. gorro y mascarilla. 1). Gasas estériles. .

28 28 .16 16 .28 10 .20 24 .12 12 .10 10 . 1: Catéter para drenaje torácico pediátrico Pleurecath Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French) PESO (Kg) < 3 kg 3 9 16 8 15 40 Neumotórax 8 .10 10 .12 12 .24 Trasudado (DP) Exudado (DP) 8 .36 > 40 kg Llave de tres pasos. 20ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer). .16 16 .16 16 . Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo.20 20 . Jeringa de 10ml.Fig.12 12 .20 20 .

3) o equipo de drenaje torácico desechable (tipo Pleur-Evac®). Fig. 3: Sello de agua. . indicada en el tratamiento del neumotórax a tensión (fig. 2: Válvula de Heimlich: Sello de agua (fig. Fig. 2).Válvula unidireccional tipo Heimlich.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA La toracocentesis es una técnica que ejecuta el personal médico. Las actividades propias de la enfermera en toda punción pleural (indistintamente de la finalidad de la técnica) son: a. El papel de la auxiliar de enfermería se basa en la correcta sujeción del niño. MATERIAL PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE LÍQUIDO PLEURAL Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematología (EDTA) y bioquímica. con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del niño realicen todas las preguntas que deseen. 10. INFORMACIÓN A LOS PADRES No aseguraremos de que el médico responsable ha informado a los padres del estado del niño y de la técnica que se le va a realizar.9. De esta manera detectaremos déficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. Tubos de cultivo aeróbico y anaeróbico. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. A continuación explicaremos a los padres en qué consiste la técnica. y en el que el profesional enfermero colabora en la realización de la técnica. . Tubo estéril sin aditivos de reserva (recomendable).

Monitorizar ECG. el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral). PREPARACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE En niños con suficiente edad (si su estado lo permite). TA y saturación de oxígeno. FR.b. Tener a punto sistemas de administración de oxígeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la técnica. Preparación de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en función de los parámetros solicitados por el facultativo en la petición de analítica). De esta manera conseguiremos el máximo nivel de colaboración y minimizaremos la aparición de complicaciones durante el proceso. se explicará la técnica. así como tos durante ésta. dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral). Si no disponemos de acceso venoso. . canalizar vía venosa periférica y administrar sedación y analgesia según pauta médica. Administrar oxígeno suplementario en mascarilla de alta concentración en pacientes pediátricos. Aplicar crema EMLA® treinta minutos antes de la infiltración del anestésico local en el lugar de punción y tapar con apósito transparente. y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceración pulmonar).

El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en niños grandes y colaboradores. ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. El control de un grado adecuado de analgo-sedación y la detección precoz de la . comprobando la completa absorción de la crema anestésica.c. Delimitaremos un campo estéril. colocaremos al paciente en decúbito supino. Esta es la posición más adecuada para niños pequeños. así como evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada. d. Para el abordaje anterior. debe sedarse y analgersiarse al niño. Colocamos al paciente sentado sobre la cama. e. independientemente de la edad y estado de conciencia del niño. PUNCIÓN Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación continua del estado del paciente. Antes de la punción. no colaboradores y enfermos graves. y si precisa. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE. con la cabecera de la cama elevada 30º. velar por la asepsia en todo el proceso. anestesiarse. el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermería con exactitud. Siempre se ha de proporcionar el máximo confort posible al paciente. Seguidamente procederemos a la desinfección de la piel abarcando un área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción. PREPARACIÓN DEL ÁREA DE PUNCIÓN Retiraremos el apósito transparente.

para así minimizar al máximo la alteración de la muestra).aparición de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedación es otra de las tareas a desempeñar por la enfermera que participa en el procedimiento. manteniendo así fija la profundidad de la aguja. recuento y formula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel. se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y esparadrapo. En caso de sospecha de tuberculosis. LDH. FIJACIÓN DEL CATÉTER Para fijaciones puntuales. previo punto de sutura. cultivos aerobios y anaerobios. glucosa. g. se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos. Los parámetros a valorar son bioquímicos (pH. proteínas. En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural. catéter o trócar. el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a la piel del paciente con esparadrapo. Lowenstein y hongos). y el análisis bioquímico debe ser rápido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible. La medición del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo más real posible. OBTENCIÓN DE MUESTRAS La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de líquido pleural. La muestra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis. f. .

Todos los tubos serán correctamente identificados con los datos del paciente (nombre. ) antes de su envío al laboratorio. Los pasos a seguir serán: Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica (auscultación y percusión) y radiológica (radiografía de tórax) para localizar el lugar de punción (fig. 4): A lugar electivo de punción para el drenajeB lugar electivo de punción para el drenaje . El material. Tendremos preparado el material para la colocación de un drenaje torácico en caso de que el paciente lo necesite. h. procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torácico son descritos en el capítulo 95 de este tratado. PROCEDIMIENTO Las actividades específicas médicas durante la toracocentesis y la técnica de punción variaran en función del material a drenar. nº de historia clínica.

Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire. a nivel de la línea axilar anterior (LAA). En función de la localización del neumotórax. b. 5: Inserción del catéter en el espacio pleural:: . Por el mismo punto. 11.4 de líquido. tejido celular subcutáneo. la infiltración de anestésico local no es obligatoria).de un neumotórax. PUNCIÓN Infiltración con anestésico local (en niños con analgosedación sistémica. Fig. EN CASO DE NEUMOTÓRAX SIN TENSIÓN a. también puede abordarse el 4º ó 5º espacio intercostal. músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC). POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada 30º. La infiltración se realizará por planos (piel. introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales (fig. Fig. 5).

por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural. debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón. Aspirar mediante la llave de tres pasos. pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. es necesario añadir una aspiración suave. una vez realizada la punción. ingurgitación de las vena yugular. Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o . En el manejo del paciente neonatal. Aplicar la pinza hemostática a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catéter. disminución de la TA.Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se colocará la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura. 12. En caso de neumotórax a tensión. disnea. Se apreciará un súbito cese de la resistencia y la obtención de aire en la jeringa. EN CASO DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la descrita en el apartado anterior. se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis. Una vez realizada la pleurocentesis. Si la pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido. Realizar radiografía de comprobación para valorar los resultados y descartar efectos secundarios. si no existe fuga de aire continua. continuar aspirando mientras se coloca un catéter para la instauración de un drenaje torácico. La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente. a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y repercusión hemodinámica y respiratoria.

sobre todo si va a precisar transporte. está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografía. 6). El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac®). En caso de derrame pleural. Fig. 7 Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por una válvula unidireccional de Heimlich. EN CASO DE DERRAME PLEURAL Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición diafragmática. 7). 13.catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. La llave de tres pasos también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua (fig. 6 Fig. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE (dependerá del lugar elegido para la entrada del catéter): .

Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal. Fig. Mientras se punciona. apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesión de los nervios y vasos costales (ver figura 4).LINEA AXILAR MEDIA (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. 8: Punto de punción localizado en linea escapular 14. Es la posición más adecuada para niños pequeños. Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por ecografía). se . ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. PUNCIÓN y y Infiltración con anestésico local por planos. no colaboradores y enfermos graves. LINEA AXILAR POSTERIOR (LAP) O ESCAPULAR: Paciente sentado. 8). y Se punciona perpendicularmente a la pared torácica.

. y Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se aspira.aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido.

como es el caso de la que se describe en este . Es recomendable que todo paciente esté sedado y analgesiado antes de la realización de una técnica invasiva. es primordial la educación sanitaria por parte de enfermería antes de la punción (será mucho más efectiva que si se realiza después de la técnica). Cuando se realiza una punción pleural. como en cualquier otra técnica invasiva o proceso de enfermedad. el apoyo emocional y los cuidados de enfermería son muy importantes. ayudan a la realización del procedimiento con todas las garantías técnicas. Los padres deben estar incluidos en este proceso de educación sanitaria. La enfermera debe estar familiarizada con el material que tiene que emplear. PENSAMIENTO CRÍTICO La punción pleural es un procedimiento médico que debe ser ejecutado de manera ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal experimentado. conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicación de manera precoz. las mínimas molestias y la máxima colaboración del paciente. hablamos de un niño grande. un trato empático y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el niño y la familia.15. La experiencia. Es primordial la preparación y experiencia de la enfermera que participará en la técnica. La preparación del procedimiento junto a una información adecuada. Si el paciente está consciente y la situación lo permite. En ocasiones la punción pleural es una técnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender. ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves. conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentará un procedimiento adecuado.

Para ello es primordial respetar los tiempos de acción de los desinfectantes. generalmente no se debe puncionar por debajo del 8º espacio intercostal. Laceración del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceración de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotórax secundario). Es importante no drenar rápidamente volúmenes grandes. dolor local persistente o tos. Las complicaciones asociadas a la realización de la técnica son: y Obstrucción de la aguja o catéter por sangre o por presencia de coágulos (en caso de hemotórax). ni forzar la aspiración de líquido para evitar el edema pulmonar por reexpansión y la consecuente .. y es aquí donde enfermería juega un papel importante. y y Aparición de enfisema subcutáneo por contusión pulmonar.. 16. La infección es una de las complicaciones más frecuentes que puede ser evitada con una correcta realización de la técnica.. la lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico. por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vísceras abdominales (hígado o bazo). El niño no debe sufrir dolor al realizarle la punción pleural.capítulo. a no ser que el compromiso vital imposibilite la administración de sedación y analgesia. y Punción del pulmón con posible lesión broncopulmonar que perpetúe el neumotórax y genere una hemorragia pulmonar. tener un cuidado esmerado de la asepsia. Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural. COMPLICACIONES ASOCIADAS Los efectos adversos de la realización de esta técnica engloban reacciones vasovagales. Es en estos casos en los que está recomendada la toracocentesis guiada por ecografía.

en los que se retira la aguja una vez realizada la punción dejando instaurado el catéter. siempre que el estado del paciente lo permita.desestabilización hemodinámica. OBSERVACIONES La técnica se realizará en un entorno y con el material adecuado garantizando. En pacientes pediátricas.: opiáceos). hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulación y del recuento plaquetario del paciente. 17. angiocatéter o trócar. está indicada la administración oxígeno suplementario para mantener una buena oxigenación y facilitar la reabsorción de aire del espacio pleural. La asepsia será una constante en todo el procedimiento. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceración pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro.Las complicaciones derivadas de la administración de medicación (analgosedación) son la hipopnea y apnea fundamentalmente (Ej. la colocación de un tubo torácico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la toracocentesis. . Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realización de la punción pleural. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva. En caso de neumotórax. un adecuado grado de analgosedación. Es preferible el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath®.

Se recolecta líquido y se puede enviar a un laboratorio para su análisis (análisis del líquido pleural). LAM: línea axilar media. ni respire profundamente ni se mueva durante el examen para evitar lesiones al pulmón. LAA: línea axilar anterior. Se coloca una aguja a través de la piel de la pared torácica dentro del espacio alrededor de los pulmones.18. LAP: línea axilar posterior. TA: tensión arterial. llamado espacio pleural. 20. No tosa. . 21. PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN No se requiere preparación especial antes del examen. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN Se lava un área pequeña de la piel en el tórax o la espalda con una solución esterilizadora y luego se inyecta un medicamento insensibilizador (anestésico local) en esta área. 19. SIGLAS UTILIZADAS LMC: línea media clavicular. Se puede tomar una radiografía de tórax antes y después del procedimiento. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN Usted deberá sentarse en una cama o en el borde de una silla o cama con la cabeza y brazos descansando sobre una mesa.

Las posibles causas pueden ser: y y y y y Cáncer Cirrosis Insuficiencia cardíaca Infección Enfermedad renal . Una acumulación de demasiado líquido entre las capas de la pleura se denomina derrame pleural. la cavidad pleural contiene sólo una cantidad muy pequeña de líquido. Coméntele al médico si siente dificultad para respirar o dolor torácico. se cubre el área y se inyecta un anestésico local en la piel. El examen se realiza para determinar la causa de la acumulación de líquido o para aliviar los síntomas asociados con la acumulación del mismo. 23. 24. Usted experimentará una sensación de picazón cuando se inyecta el anestésico local y puede sentir presión cuando se inserta la aguja dentro del espacio pleural.Se limpia la piel alrededor del sitio de la punción. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN Normalmente. VALORES NORMALES Normalmente. se encuentra muy poco líquido en este espacio. La aguja para la toracocentesis se inserta por encima de la costilla dentro del espacio pleural. 22. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES El análisis del líquido le ayudará al médico a determinar la causa del derrame pleural.

se puede realizar un cultivo del líquido para ver si hay bacterias. El examen también se puede llevar a cabo por las siguientes afecciones: y y y y y y y y y Derrame pleural relacionado con asbestos Enfermedad vascular del colágeno Reacciones a fármacos Hemotórax Pancreatitis Neumonía Embolia pulmonar Enfermedad venooclusiva pulmonar Enfermedad tiroidea 25. CUÁLES SON LOS RIESGOS y y y y y y Sangrado Acumulación de líquido Infección Neumotórax Edema pulmonar Sufrimiento respiratorio 26. CONSIDERACIONES ESPECIALES A menudo se realiza una radiografía de tórax después del procedimiento para detectar posibles complicaciones. NOMBRES ALTERNATIVOS Pleurocentesis. Punción pleural . 27.Si el médico sospecha de infección.

28. El nivel del 6º espacio corresponde. siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior. LA TORACENTESIS (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja. La aguja calibre 21 se utiliza. o del hígado si el procedimiento se realiza sobre el lado derecho. en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16). Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½ pulgadas se infiltra el espacio apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este espacio (generalmente la 7ª): así se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior. Usualmente la toracentesis se practica a través del 6º espacio intercostal posterior. o el trócar . y se retira la aguja calibre 21.El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuación de aire. con el paciente sentado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la mesa hospitalaria. en esta posición. Ocasionalmente se punciona el 7º espacio. trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostásica a ras con la piel. borde que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. pero nunca un nivel inferior. Es decir. La salida de aire o de líquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posición correcta. líquido o sangre es un procedimiento de práctica frecuente en el medio hospitalario. para explorar la cavidad pleural. al ángulo inferior de la escápula. puesto que esto resultaría en lesión del diafragma. ya infiltrado el espacio. para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. el médico y la enfermera deben asegurar la tranquilidad y comodidad del paciente. introduciéndola en profundidad y aspirando.

con la ventaja que se mencionó. y jeringa de 5 ml para la lidocaína g. Hoja y mango de bisturí i. Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismo propósito durante la fase inicial de la evacuación pleural. Campos estériles. d. mosquito (dos). con el objeto de evitar. Trócares de toracentesis de diversos calibres j. 29. Si no se dispone de un equipo comercial. gasas y pinzas para limpieza de piel Solución antiséptica para preparar la piel (yodóforo. Personalmente prefiero. el hospital debe mantener sus propios equipos reesterilizables de toracentesis. e.Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trócar) ha ingresado a la cavidad pleural. pero una vez que se adosan las superficies pleurales. Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y determinar profundidad y características del líquido allí contenido h.de drenaje. una posible lesión de la pleura visceral o del parenquima pulmonar con la aguja o con el trócar. pinzas de campo Tres pares de guantes estériles Algodones. c. que deben incluir: a. tiende a angularse y a obstruirse. clorhexidina o similar) Lidocaína para anestesia local por infiltración f. Rochester (una) . Pinzas hemostásicas: Kelly (dos). b. hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vías. Los equipos comerciales de toracentesis traen aguja-catéter o trócar-catéter. utilizando el catéter para evacuar el líquido o el aire. introducir a través de ésta un catéter y retirar la aguja. El equipo de toracentesis. en la medida que se reexpande el pulmón.

microbiológico y citológico.k. Pinzas de disección: con garra (una). sin garra (una) l. Llave de tres vías y conectores para los tubos. 4-0) para suturar la piel n. Si se extrae líquido. Porta-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre fino (3-0. se coloca una venda estéril sobre el sitio de la punción. p. Si no se instala succión. La toracentesis es un procedimiento que demanda asepsia estricta. s. r. . de acuerdo con las normas establecidas en el protocolo correspondiente (Patiño y Arroyo. o. según el caso particular: se recoge líquido en un tubo de ensayo con heparina para análisis citoquímico. en otro sin heparina para cultivos y en otro sin heparina (ojalá 50 a 100 ml) para análisis citológico. éste debe ser analizado desde el punto de vista químico. LA TORACOSTOMÍA se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio intercostal (toracostomia cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomia abierta). La toracostomia cerrada o toracostomia de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo.1993). y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax". q. de calibres correspondientes Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar Recipiente para recibir el líquido aspirado Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido Material para venda y para asegurar el tubo a la piel Catéteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. 30. y una de tamaño pequeño m. Tijeras: una de tamaño mediano. Terminada la evacuación de la cavidad pleural se decide sobre la necesidad de instalar succión pleural continua.

que se ejecutan como rutina diaria en los servicios de un hospital general. La posición del diafragma debe ser tenida en cuenta. la toma de citología tisular o de líquido. además de significar mayor seguridad. recordando que éste se halla a unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la radiografía (en inspiración) del tórax. Hasta ahora el acceso a la cavidad pleural se ha hecho en forma "ciega". lo cual. La colocación de un tubo de tórax con ayuda toracoscópica se perfila como un procedimiento de creciente utilización en la práctica clínica diaria. en algunos casos. La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de lesión del miocardio en el curso de una toracentesis. por ejemplo. por cuanto debido a su naturaleza invasiva conllevan un importante potencial de complicaciones graves. bajo visión directa. Es ya evidente que en un número creciente de pacientes se hará por la técnica toracoscópica. El propósito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la naturaleza del trastorno que se pretende corregir debe estar bien definida. . con frecuencia son la fluoroscopia o la ultrasonografía los métodos que guían la ejecución de una toracentesis. en ciertas condiciones clínicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. la ejecución de procedimientos terapéuticos.Tanto la toracentesis como la toracostomía cerrada son procedimientos sencillos. en que el drenaje inmediato significa la vida misma del paciente) o por imágenes diagnósticas. la biopsia y. permite la inspección amplificada. y que cuando existen condiciones patológicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente elevado. introduciendo el catéter o el tubo a través de una punción o de una pequeña incisión en la pared del tórax. Ambos procedimientos deben ser ejecutados en forma ordenada y con meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por personal idóneo. Aunque la radiografía simple de tórax es el método usual de diagnóstico en la mayoría de los casos. Esto se logra mediante la apreciación clínica en ciertas condiciones de emergencia extrema (un neumotórax a tensión.

a nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media. que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. d. TORACOSTOMIA CERRADA La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes con: a. o a nivel de la línea axilar media posterior. puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas. Lesiones penetrantes toracoabdominales. e. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis). y a través del 5º o 6º espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax. Hemotórax de consideración. b. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.Los procedimientos de toracentesis. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos. Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax. por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia. a través del 4º espacio intercostal cuando se trata de neumotórax. . toracostomía de tubo y succión torácica aparecen bien descritos e ilustrados en los artículos y monografías que se enumeran al final en las referencias bibliográficas. f. Piotórax La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso. 31. sin embargo. c. Tal ubicación.

Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su borde superior. c. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm. al tubo escogido. pero utilizando una dosis mayor del agente anestésico (5 ml de lidocaína al 1%). y con disección digital. Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua a través de la pared del tórax y con ello evitar escapes alrededor del tubo. Se introduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester. se explora la región con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio intercostal. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión del pulmón. Infiltración local. b. así como la profundidad de la cavidad pleural. f. Disecando con una pinza hemostásica de tamaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly. se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmón a la pared torácica. según su tamaño) o a . a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior. siempre cargándose sobre el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio. mediante la secuencia siguiente: a. Rochester. g. o similar). Logrado el ingreso a la cavidad pleural. igual que para una toracentesis. una vez en la cavidad pleural. d.El procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminación y con el equipo adecuado. e. se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora. Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torácica. marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo.La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio de un trócar de calibre suficiente para dar cabida. Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo.

1990).) o el sistema de tres botellas. hoy es creciente el abordaje toracoscópico inmediato. utilizando suturas a los lados del tubo. Sin embargo. La succión torácica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua. o una sutura de tipo "colchonero". se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo de tela. dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35°. y se avanza dentro de la cavidad torácica hasta la longitud previamente determinada. de material no absorbible (seda o nylon. . La reexpansión del pulmón generalmente produce dolor y tos cuando las hojas pleurales se adosan. de suficiente profundidad. La toracostomía cerrada para inserción de un tubo de tórax usualmente no requiere el uso de antibióticos profilácticos. según el protocolo correspondiente del Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá (Patiño y Arroyo. sobre lo cual debe ser advertido el paciente. Se conecta el tubo a succión torácica continua utilizando la unidad de plástico de succión torácica (Pleuravac. Pleura-Guard. generalmente una bula enfisematosa. para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente. etc. según el protocolo correspondiente. i.través del trócar. Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante suturas. calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio de esparadrapo ancho de tela. en los casos no complicados. Los succionadores Gomko son utilizados sólo temporalmente y durante el transporte del paciente. h. que permite la corrección de la causa. Se cierra la incisión alrededor del tubo. El manejo del neumotórax espontáneo se hace con un catéter delgado o con un tubo 22 F. los antibióticos se utilizan en obediencia a otras indicaciones.

Con la pinza hemostásica. Figura 2. abriéndola y cerrándola. entrando así a la cavidad torácica. Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la cavidad pleural. se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura. Los orificios del tubo aparecen ilustrados. Usualmente se utiliza el dedo meñique cuando se va a introducir un tubo 20F o el dedo índice cuando se va a utilizar un tubo 36F. Figura 3. con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.Figura 1. se introduce una pinza nemostásica teniendo como guía el borde superior de la costilla inferior. En este momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el tubo. Luego de practicar una pequeña incisión sobre la piel del espacio intercostal escogido. de 2 cm de longitud. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica. y de llevarla a través del tejido subcutáneo. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural. obsérvese que el tubo ha sido recortado en su punta para lograr un mejor drenaje. para evitar lesión del paquete vasculonervioso que se encuentra ubicado por debajo de la costilla superior. .

aún parcialmente. se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. pero evitando que la luz sea ocluida. Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada. Se conecta la succión o el drenaje pleural. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijación adicional externa del tubo por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo.Figura 4. se procede a fijarlo. teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo. Inserción del trócar y del tubo de tórax . atando las suturas previamente colocadas. En general.

http://www.htm Fundamentos y Técnicas de la Toracocentesis y y . BIBLIOGRAFIA. y http://www.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003420.nlm. htm.32.nih.aibarra.eccpn.

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