Sepsis neonatal.

Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al
aislarse en hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus y que
se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. Sepsis en la sexta cuasa de muerte neonatal y
la octava causa de muerte en infantes menores de 1 año de vida.

Para poder decir que hay sépsis deben haber al menos dos de los siguientes signos de respuesta
inflamatoria sistémica, y además síntomas y signos de infección.

 Taquipnea (FR> 60 rpm) además de quejido, retracción o desaturación.

 Inestabilidad en la temperatura (<36° o >37.9°).
 Llenado capilar mayor a 3 segundos.
 Alteración en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3).
 PCR > 10 mg/dl.
 Interleucina 6 (IL-6) o interlucina 8(IL-8)>70pg/ml.
 Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva

Cuando la sepsis se asocia con hipotensión o disfunción de un órgano decimos que hay una sepsis
severa. Y cuando esta sepsis severa requiere reanimación con líquidos y soporte inotrópico decimos
que hay un shock séptico. Cuando esto lleva al fallo de varios sistemas decimos que hay un
síndrome de disfunción multiorganica.

La sepsis neonatal es clasificada en temprana o tardía. La temprana ocurre durante la primera

semana, y la tardía después de la primer semana. La relevancia clínica de esta clasificación es que la
enfermedad de aparición temprana es a menudo debida por organismos adquiridos durante el parto.
Y la tardía generalmente adquirida después del parto (nosocomial). En la tabla 1 se observan las
características de la sepsis temprana, tardía y muy tardía.

Tabla1. Caracteristicas de la sepsis neonatal.

Aparición temprana Aparición tardía Aparición muy tardía
(< 7 días) (7 días a 3 meses) (> 3 meses)

Complicaciones A menudo presentes Usualmente ausentes Variada

intraparto
Transmisión Vertical; organismos Vertical o postnatal a Usualmente adquiridas
usualmente adquiridos través del entorno. del entorno
del tracto genital de la
madre
Manifestaciones .Curso fulminante, Insidiosa, infección Insidiosa
clínicas involucración focal, es común la
multisistemica, meningitis
neumonía común
Tasa de fatalidad de los 5%-10% 5% Baja
casos.
Etiología.

En la sepsis temprana los gérmenes mas frecuentes son: Estreptococo agalactiae, E. coli, Listeria,
Klebsiella. En la sepsis de aparición tardia que generalmente no son infecciones nosocomiales sino
que se encuentran infectados desde que nacen pero debutan tardíamente. Los agentes mas
frecuentes son: Listeria, S. neumoniae, H. Influenzae.

Y en la sepsis nosocomial que se presenta después de las primeras 48 horas es causada por
gérmenes inoculados al paciente en su manipulación generalmente por maniobras invasivas en los
servicios de cuidados intensivos. Siendo mas frecuentes en el prematuro. Los principales agentes
son: S. aureus y epidermidis, Pseudomonas, enterococos, y Candida albicans.

Factores de riesgo
Se dice que los hombres tienen mayor incidencia de sepsis neonatal que las mujeres, lo cual podría
estar relacionado a los genes inmunoregulatorios ligados al cromosoma X. La sepsis de aparición
temprana ocurre primariamente por la transmisión vertical y los factores de riesgo mas comunes
son: ruptura prolongada de membranas (mas de 18 horas antes del parto), fiebre materna ,
corioamnioitis y niños preterminos (menos de 37 semanas de edad gestacional). El niño puede
colonizarse con la bacteria durante el pasaje a través del canal de parto o por ascenso a través del
canal después de la ruptura de membranas.
Los patógenos que causan la enfermedad de aparición tardia podrían ser adquiridos en el periodo
perinatal o por fómites en el ambiente o por cuidadores después del parto.

Otros factores de riesgo para sepsis neonatal:

 Historia de inmunodeficiencia (como síndrome de inmunodeficiencia combinada severa)

 Errores congénitos del metabolismo ( como galactosemia)
 La presencia de una via ventrículo-peritoneal.
 Enfermedades neurológicas (mielomeningocele, por vejiga neurogenica)
 Colocación de vías centrales.
 A pesar de los factores de riesgo, la sepsis o bacteremia ocurre cuando la piel o las barreras
mucosas se ven comprometidas y permiten la entrada de organismos al flujo sanguíneo.

Otros factores importantes son la pobreza y ambientes con condiciones de extrema pobreza con
gran exposición a patógenos.

Además estos pacientes presentan una susceptibilidad inmunologica importante. El sistema inmune
se encuentra inmaduro. Tienen bajos los niveles de inmunoglobulinas excepto la IgG que es
transferida pasivamente de forma transplacentaria durante el ultimo trimestre de embarazo. La
función de las células T se encuentra en excelente estado pero la actividad del complemento es la
mitad de la que presentan los adultos sanos. Los neonatos tienen una baja reserva de neutrofilos y
los que existen tienen una capacidad limitada para migrar de la sangre a los sitios de infección.

Manifestaciones clínicas.

Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados, incluyen apnea,
inestabilidad de la temperatura, rechazo a la vía oral, distensión abdominal, diarrea, taquipnea
incremento de soporte respiratorio, letargia, hipoglicemia y persistencia inexplicada de ictericia.

En la sepsis neonatal temprana las manifestaciones son abruptas con falla multisistemica, dificultad
respiratoria severa, apnea y cianosis. Mientras que la tardia es insidiosa y presenta deterioro en el
estado hemodinámico, ventilatorio, metabólico, desaceleraciones en la frecuencia cardiaca y
necesidad de soporte ventilatorio.
La sepsis neonatal de aparición tardía difiere de la de aparición temprana en que un numero
significativo de infantes con la enfermedad de aparición tardía presentan meningitis e infecciones
del tracto urinario.

Es importante vigilar los síntomas en un neonato que pueda presentar shock, realizando una historia
y un examen físico adecuado. La fiebre y taquicardia son comunes en niños con sepsis, pero el
shock debe ser considerado cuando se acompañan de cambios en el estado mental, que es un
indicador de disminución en la perfusión cerebral. Los hallazgos neurológicos que podríamos
encontrar en un neonato pueden variar desde un niño irritable, a uno letárgico o soporoso. La
bradicardia es única en neonato y niños con shock séptico. La evaluación cardiovascular puede
indicar alterada perfusión tisular con una prolongación del llenado capilar (>2 segundos) asi como
pulsos alterados. Otros hallazgos sugestivos de shock incluyen frialdad de extremidades y oliguria
(<1 mL/kg por hora). Para el diagnostico de shock no es necesario que halla hipotensión ya que es
un hallazgo tardío y es de mal pronostico.

Signos vitales que sugieren un neonato en shock:

 Frecuencia cardiaca menor de 100 o mayor de 180 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria mayor de 50 respiraciones por minuto en la primera semana de vida
y mayor de 40 desde la primer semana hasta el primer mes.
 Presión sistólica menor de 65 mm Hg en la primer semana de vida. Y menor de 75 mm Hg
desde la primer semana al primer mes.

Diagnóstico
No existe en la actualidad ningún marcador analítico que confirme o descarte con seguridad la
infección en el neonato y el clínico no puede esperar a los resultados de los cultivos de sangre y/o
líquido cefalorraquídeo (LCR) para iniciar el tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso de
distintas combinaciones de test diagnósticos, con resultados muy dispares. Un marcador de sepsis
neonatal debería, por un lado, permitir un diagnóstico precoz de forma sensible (diferenciar entre
causa infecciosa o no ante una inflamación) y, si es posible, informar acerca del pronóstico.
Hemograma: La presencia de alteraciones en el recuento de leucocitos (normal de 5000 a 15 000-20
000/mm3) por debajo de los niveles normales leucopenia y superiores leucocitosis no son un valor
predictivo para la presencia de infección bacteriana.
La presencia de células inmaduras.Con criterios como:
Bandas/neutrofilos = >0,14
Total del bandas > 750
La relación de formas inmaduras / totales > 0,21
La neutropenia es un mal pronostico.
La trombocitopenia (plaquetas <150.000/ml) se relaciona a infecciones severas.

PCR: Es un marcador no especifico de inflamación aguda. Tiene poca sensibilidad para el

diagnóstico de sepsis en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Luego de obtener PCR negativas
seriadas se debe suspender antibióticos

Procalcitonina: Durante la inflamación de causa infecciosa, la PCT se eleva más rápidamente que la
PCR, lo que la convierte en un predictor precoz de gravedad y mortalidad, sin embargo esto no se
puede aplicar a neonatos ya que tienen un pico fisiológico en las primeras 48 horas, motivo por el
cual la especificidad no supera el 65% y tiene un pobre valor predictivo positivo. La PCT no se
eleva en procesos virales.

IL 6: La IL-6 se debe considerar un marcador de infección precoz, con alta sensibilidad al

interpretarse junto a la PCR en las primeras 48 horas de infección
Hemocultivo: Es el “gold standard” para el diagnostico definitivo. La presencia de dos
hemocultivos positivos.

Punción Lumbar: Importante para el diagnostico de meningitis.Se recomienda para pacientes de

mas de 72 horas a menos que halla sospecha alta de meningitis.

Urocultivo: La muestra debe tomarse con punción suprapubica.

Tratamiento.

Terapia de soporte:
monitoreo de signos vitales, nutrición adecuada, manejo respiratorio y soporte hemodinamico.
Terapia antibiótica.
La selección antibiótica empírica en el manejo de la patología infecciosa está basada
fundamentalmente en la epidemiología local de los gérmenes implicados en el proceso infeccioso y
el conocimiento de los mecanismos de resistencia de cada germen. Esto mientras llegan los
resultados de los cutivos y las pruebas de sensibilidad de antibióticos y se reajusta si es necesario.

El tratamiento de eleccion para sepsis neonatal inicial es ampicilina + aminoglucosido .

La ampicilina + cefotaxime se reserva para los pacientes en los que se considera el diagnóstico de
meningitis ya sea confirmada por el líquido cefalorraquídeo o por sospecha clínica.

Si sospechamos sepsis nosocomial agregamos vancomicina.

Tabla 2. Medidas de manejo efectivas actuales y nuevas aproximaciones en la prevención,

diagnostico y tratamiento de sepsis neonatal.
Categoria Medida Item
Prevencion Medida actual Implementar salud materna y nutrición.
Parto limpio y medidas de lavado de manos.
Profilaxis antibiótica intraparto en pacientes en riesgo
Lavado de manos de los cuidadores.
Inculcar la lactancia materna temprana
Nuevas medidas. Inmunizacion materna S. Agalactactiae y S. Pneumoniae
Preparaciones antipsepticas vaginales.
Proteccion neonatal y preparaciones antipsepticas para la piel
Suplementacion neonatal de vitamina A
Proteinas recombinantes antimicrobianas.
Agonistas de los receptores tipo Toll
Diagnostico Medidas actuales Hemocultivo
Deteccion de antigenos
Conteo de neutrofilos sanguineo y diferencial.
Proteina C reactiva
Nuevas medidas. Analisis proteomico del liquido amniotico
Mejora de la identificación del síndrome clinico
Reaccion de la cadena de polimerasa
Indices inflamatorios de interleucinas
Microtecnologia de microfluidos
Microchips
Tratamiento Medidas actuales Antibioticos parenterales (penicilina/ amoxacilina y genta
Micina o cefalosporina de 3 Gen por 10-14 dias.
Nuevas medidas Periodos mas cortos de antibioticoterapia
Mejor absorción oral de antibióticos (cefalosporinas 2da gen
Y ciprofloxacina.

Incrementar el acceso de los neonatos de areas remotas a los

servicios de salud.
Bibliografia.

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