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PRUEBAS DE RESISTENCIA BACTERIANA

PRUEBAS DE RESISTENCIA BACTERIANA

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PRUEBAS DE RESISTENCIA PRUEBAS DE RESISTENCIA

BACTERIANA BACTERIANA
BUSQUEDA Y BUSQUEDA Y
CONFIRMACION CONFIRMACION
GLORIA D. PACHECO S.
Especialista de Producto BD Diagnostics
gloria_pacheco@bd.com
Cel: 315-7920177
BACILOS GRAM BACILOS GRAM
NEGATIVOS NEGATIVOS
BGN BGN
ESBLs ESBLs
ȕ ȕ- -Lactamasas de Espectro Extendido Lactamasas de Espectro Extendido
Inicialmente se encontraron: Inicialmente se encontraron:
Klebsiella, E. coli Klebsiella, E. coli
También se encuentran en: También se encuentran en:
Proteus, Serratia Proteus, Serratia
Enterobacter, Salmonella Enterobacter, Salmonella
Morganella Morganella, etc. , etc.
Son inhibidas por el Ácido Clavulanico y Son inhibidas por el Ácido Clavulanico y
Tazobactam (menos por Sulbactam). Tazobactam (menos por Sulbactam).
ESBLs ESBLs
ȕ ȕ- -Lactamasas de Espectro Extendido Lactamasas de Espectro Extendido
Principales Familias de ESBLs Principales Familias de ESBLs
TEM TEM--3, 4 ƦƦƦƦƦƦƦ. 137 3, 4 ƦƦƦƦƦƦƦ. 137
SHV SHV--2, 3 ƦƦƦƦƦƦƦ. 54 2, 3 ƦƦƦƦƦƦƦ. 54
CTX CTX--MM--1, 2 ƦƦƦƦƦƦ 37 1, 2 ƦƦƦƦƦƦ 37
Otras Familias y ESBLs individuales Otras Familias y ESBLs individuales
Por qu Por qué é la Prueba de la Prueba de ȕ ȕ- -Lactamasas? Lactamasas?
Terapia Correcta Terapia Correcta
Los puntos de corte no detectan con Los puntos de corte no detectan con
seguridad nuevas seguridad nuevas ȕ ȕ--Lactamasas Lactamasas
Control de la Infección Control de la Infección
Identificar las Drogas que causan Identificar las Drogas que causan
Resistencia Resistencia
DETECCION DE ESBLs DETECCION DE ESBLs
DOS ENFOQUES DOS ENFOQUES
Pruebas de Screening y Pruebas Pruebas de Screening y Pruebas
Confirmatorias para Screen Positivos Confirmatorias para Screen Positivos
Pruebas Confirmatorias Pruebas Confirmatorias
DETECCION DE ESBLs DETECCION DE ESBLs
PRUEBAS DE SCREENING PRUEBAS DE SCREENING
Ventajas: Ventajas:
Menos Trabajo Menos Trabajo
Económica Económica
Desventajas: Desventajas:
Sensibilidad < 100% Sensibilidad < 100%
Demoran la Confirmación Demoran la Confirmación
Se deben reportar Screen positivos? Se deben reportar Screen positivos?
PRUEBA CONFIRMATORIA CLSI PRUEBA CONFIRMATORIA CLSI
Klebsiella, E. coli y P. mirabilis Klebsiella, E. coli y P. mirabilis
Prueba MIC: Prueba MIC:
Cefotaxime y Ceftazidime +/ Cefotaxime y Ceftazidime +/-- 4 4 ȝ ȝg/ml Clavulanato: g/ml Clavulanato:
Disminución de Disminución de > > 3 doble diluciones de cualquiera 3 doble diluciones de cualquiera
de los dos antibióticos. de los dos antibióticos.
e.j.: Cefotaxime e.j.: Cefotaxime 8 8 ȝ ȝg/ml g/ml
Cefotaxime + Clavulanato Cefotaxime + Clavulanato 1 1 ȝ ȝg/ml g/ml
Prueba de Disco: Prueba de Disco:
Cefotaxime y Ceftazidime +/ Cefotaxime y Ceftazidime +/-- 10 10 ȝ ȝg Clavulanato g Clavulanato
Incremento en el halo de inhibición de Incremento en el halo de inhibición de > > 5 mm. 5 mm.
Método de Disco
Método de Doble Disco
CLSI CLSI ƊƊ RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES
EL REPORTE EL REPORTE
Confirmar ESBLs: Confirmar ESBLs: E. coli, Klebsiella, P. mirabilis E. coli, Klebsiella, P. mirabilis
Reportar Resistente: Reportar Resistente:
Todas las Penicilinas Todas las Penicilinas
Cefalosporinas Cefalosporinas
Aztreonam Aztreonam
Independiente del resultado Ơ Independiente del resultado Ơin vitro in vitroơơ
Excepto Cefamicinas (e.j.: Cefoxitina, Excepto Cefamicinas (e.j.: Cefoxitina,
Cefotetan) Cefotetan)
ESBLs en microorganismos diferentes de: ESBLs en microorganismos diferentes de:
Klebsiella, E. coli y P. mirabilis Klebsiella, E. coli y P. mirabilis
La mayoría de Laboratorios no intentan detectar La mayoría de Laboratorios no intentan detectar
ESBLs en microorganismos diferentes de ESBLs en microorganismos diferentes de E. coli E. coli
y y Klebsiella Klebsiella
Dos indicaciones para la prueba de ESBLs en Dos indicaciones para la prueba de ESBLs en
otros microorganismos: otros microorganismos:
ESBLs detectada en ESBLs detectada en Klebsiella, E. coli y P. mirabilis Klebsiella, E. coli y P. mirabilis
Fenotipo sospechoso Fenotipo sospechoso
Cual prueba? Cual prueba?
Usar una prueba especifica (confirmatoria) Usar una prueba especifica (confirmatoria)
DIFICULTADES EN LA PRUEBA DIFICULTADES EN LA PRUEBA
DE ESBLs DE ESBLs
EFECTO DEL INOCULO EFECTO DEL INOCULO
MICs en MICs en u ug/ml: SHV g/ml: SHV- -3 producida por 3 producida por Citrobacter Citrobacter
freundii freundii
Inocul. Inocul.
CFU/ml CFU/ml
Cefotaxime Cefotaxime Ceftazidime Ceftazidime Aztreonam Aztreonam Cefepime Cefepime
5 x 10 5 x 10
55
22 11 0.5 0.5 0.5 0.5
(CLSI breakpoint ·8 ug/ml)
DIFICULTADES EN LA PRUEBA DIFICULTADES EN LA PRUEBA
DE ESBLs DE ESBLs
EFECTO DEL INOCULO EFECTO DEL INOCULO
MICs en MICs en u ug/ml: SHV g/ml: SHV- -3 producida por 3 producida por Citrobacter Citrobacter
freundii freundii
Inocul. Inocul.
CFU/ml CFU/ml
Cefotaxime Cefotaxime Ceftazidime Ceftazidime Aztreonam Aztreonam Cefepime Cefepime
5 x 10 5 x 10
55
22 11 0.5 0.5 0.5 0.5
5 x 10 5 x 10
77
256 256 32 32 32 32 >1024 >1024
(CLSI breakpoint ·8 ug/ml)
DIFICULTADES EN LA DIFICULTADES EN LA
PRUEBA DE ESBLs PRUEBA DE ESBLs
Recomendación Recomendación ((no no Aprobadas por CLSI Aprobadas por CLSI): ):
Extender la recomendación de reporte del CLSI Extender la recomendación de reporte del CLSI
a todos los microorganismos productores de a todos los microorganismos productores de
ESBLs ESBLs
Reportar todos microorganismos productores Reportar todos microorganismos productores
de ESBLs por la misma vía: resistente a todas de ESBLs por la misma vía: resistente a todas
las Penicilinas, Cefalosporinas y Aztreonam las Penicilinas, Cefalosporinas y Aztreonam
DIFICULTADES LA PRUEBA DE DIFICULTADES LA PRUEBA DE
ESBLs ESBLs
Alto nivel de expresión of AmpC puede impedir el Alto nivel de expresión of AmpC puede impedir el
reconocimiento de una ESBLs reconocimiento de una ESBLs
Problema in especies que producen Problema in especies que producen ȕ ȕ--lactamasa lactamasa
AmpC inducible codificada cromosómicamente AmpC inducible codificada cromosómicamente
(e.j. (e.j. Enterobacter, Serratia, Providencia, etc.) Enterobacter, Serratia, Providencia, etc.)
Problema en Problema en E. coli E. coli y y K. pneumoniae K. pneumoniae que que
adquiere plasmidos de AmpC adquiere plasmidos de AmpC
Clavulanato puede actuar como un inductor de Clavulanato puede actuar como un inductor de
alto nivel de AmpC e incrementar resistencia a las alto nivel de AmpC e incrementar resistencia a las
drogas de screening dando drogas de screening dando falsos negativos falsos negativos en la en la
prueba confirmatoria prueba confirmatoria -- ESBL ESBL
ȕ ȕ- -Lactamasa AmpC Lactamasa AmpC
S
P
A
C
E
- Serratia
- Providencia/P. aeruginosa
- Aeromonas
- Citrobacter freundii
- Enterobacter, Hafnia
ƥ ƥ Cefalosporinasa Cefalosporinasa
ƥ ƥ Hidroliza todos los antibióticos Hidroliza todos los antibióticos ȕ ȕ--lact lactá ámicos excepto micos excepto
Carbapenems y Cefepime Carbapenems y Cefepime
ƥ ƥ No son Inhibidos por Clavulanato y Sulbactam No son Inhibidos por Clavulanato y Sulbactam
ƥ ƥ Algunas son inducibles Algunas son inducibles
ƥ ƥ Características de ciertos géneros: Características de ciertos géneros:
AmpCs Mediada por Pl AmpCs Mediada por Pláásmidos smidos
Klebsiella, E. coli, Salmonella, P. mirabilis Klebsiella, E. coli, Salmonella, P. mirabilis
Muchas enzimas, algunas son inducibles Muchas enzimas, algunas son inducibles
Prevalencia es baja pero se esta Prevalencia es baja pero se esta
incrementando incrementando
Aprox. 1/3 de laboratorios U.S. Aprox. 1/3 de laboratorios U.S.
3.3 3.3 ƛƛ 8.5% 8.5% K. pneumoniae K. pneumoniae en USA en USA
DIFICULTADES EN LA PRUEBA DIFICULTADES EN LA PRUEBA
DE ESBLs DE ESBLs
Abordaje en la detección ESBL en cepas Abordaje en la detección ESBL en cepas
productoras de AmpC productoras de AmpC
Uso Tazobactam o Sulbactam en lugar de Clavulanato Uso Tazobactam o Sulbactam en lugar de Clavulanato
en Prueba Confirmatoria ESBL porque hay menos en Prueba Confirmatoria ESBL porque hay menos
probabilidad de inducir producción AmpC probabilidad de inducir producción AmpC
Incluir Cefepime como antibiótico de screening Incluir Cefepime como antibiótico de screening
porque a alto nivel de expresión de AmpC tiene un porque a alto nivel de expresión de AmpC tiene un
efecto mínimo en la actividad de Cefepime efecto mínimo en la actividad de Cefepime
Incluir Cefamicinas (Cefoxitina) como antibiótico de Incluir Cefamicinas (Cefoxitina) como antibiótico de
screening porque las Cefamicinas son hidrolizadas por screening porque las Cefamicinas son hidrolizadas por
AmpCs pero no por ESBLs AmpCs pero no por ESBLs
Diferencias entre Diferencias entre ȕ ȕ- - Lactamasas Lactamasas
ESBLs y AmpC ESBLs y AmpC
Resultados Prueba ESBL AmpC
Inhibida Clavulanato Si No
Hidroliza:
-Cefalosporinas Si (R) Si (R)
-Cefamicinas No (S) Si (R)
-Cefepime Si (R) No (S)
Cuando Sospechar AmpC Cuando Sospechar AmpC
Plasmídica Plasmídica
Prueba de Disco para Prueba de Disco para ȕ ȕ--lactamasa AmpC debe ser lactamasa AmpC debe ser
realizada en aislamientos de realizada en aislamientos de E. coli, Klebsiella spp, P. E. coli, Klebsiella spp, P.
mirabilis, Salmonella mirabilis, Salmonella positivos en alguno de los siguientes positivos en alguno de los siguientes
screens: screens:
Cefoxitina Cefoxitina--no susceptible (i.e. I o R) no susceptible (i.e. I o R)
Screen ESBL Screen ESBL -- positivo pero prueba confirmatoria ESBL es positivo pero prueba confirmatoria ESBL es
negativa negativa
Ceftazidima y Cefoxitina I o R (e.j. MIC Ceftazidima y Cefoxitina I o R (e.j. MIC > > 16 16 µ µg/ml para ambas g/ml para ambas
drogas) y prueba confirmatoria ESBL negativa (este Screen puede drogas) y prueba confirmatoria ESBL negativa (este Screen puede
tener buena especificidad) tener buena especificidad)
Como determinar si ambas: Como determinar si ambas:
AmpC y ESBL están presentes AmpC y ESBL están presentes
Prueba de Difusión de Doble Disco Prueba de Difusión de Doble Disco
Mirar el tipo de patrón AmpC m Mirar el tipo de patrón AmpC máás el s el
efecto del Ácido Clavulanico efecto del Ácido Clavulanico
E. coli con E. coli con AmpC mediada AmpC mediada
por por plasmidos plasmidos
Prueba de Disco Prueba de Disco - - AmpC AmpC
Cultivo : Cultivo :
E. coli E. coli ATCC 25922 ATCC 25922
Microorganismo a Ensayar Microorganismo a Ensayar
en disco en disco
S. marcescens con S. marcescens con AmpC AmpC
Cromosomal Cromosomal y ESBL y ESBL
Recomendaciones para el Laboratorio Recomendaciones para el Laboratorio
ƥ ƥ Los Laboratorios deben marcar todos organismos conocidos que Los Laboratorios deben marcar todos organismos conocidos que
poseen poseen ßß--lactamasas inducibles (S/IB) lactamasas inducibles (S/IB)
ƥ ƥ Ejemplo de Pie de nota: Ejemplo de Pie de nota:
ƠEste microorganismo se conoce que poseen ƠEste microorganismo se conoce que poseen ßß--lactamasas lactamasas
inducibles. Estos aislamientos pueden desarrollar resistencia a inducibles. Estos aislamientos pueden desarrollar resistencia a
todas las cefalosporinas todas las cefalosporinas después de iniciar la terapia. después de iniciar la terapia. Evitar el Evitar el
uso de antibioticos ß uso de antibioticos ß--lactamicos.ơ lactamicos.ơ
Bush Group 1 o AmpC Bush Group 1 o AmpC
ȕ ȕ--Lactamasas Inducibles Lactamasas Inducibles
Cto. de Cto. de: : Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae ƊƊ Este microorganismo Este microorganismo
se conoce que posee se conoce que posee ßß- -lactamasas inducibles. Los lactamasas inducibles. Los
aislamientos puede comenzar a presentar resistencia aislamientos puede comenzar a presentar resistencia
a todas las Cefalosporinas a todas las Cefalosporinas después de iniciar la después de iniciar la
terapia. Evitar el uso de antibióticos ß terapia. Evitar el uso de antibióticos ß- -lactamicos. lactamicos.
Amikacina Amikacina S S
Ampicilina Ampicilina R R
Cefazolina Cefazolina R R
Ceftazidima Ceftazidima S S
Cefepime Cefepime S S
Ceftriaxona Ceftriaxona S S
Gentamicina Gentamicina S S
Levofloxacina Levofloxacina S S
AmpC Cromosomal que AmpC Cromosomal que no no
Expresa Alto Nivel de Resistencia Expresa Alto Nivel de Resistencia
Cto. de Cto. de: : Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae - - Este microorganismo se Este microorganismo se
conoce que posee conoce que posee ßß- -lactamasas inducibles. Los lactamasas inducibles. Los
aislamientos puede comenzar a presentar resistencia aislamientos puede comenzar a presentar resistencia
a todas las Cefalosporinas a todas las Cefalosporinas después de iniciar la después de iniciar la
terapia. Evitar el uso de antibióticos ß terapia. Evitar el uso de antibióticos ß- -lactamicos. lactamicos.
Amikacina Amikacina S S
Ampicilina Ampicilina R R
Cefazolina Cefazolina R R
Ceftazidima Ceftazidima R R
Cefepime Cefepime S S
Ceftriaxona Ceftriaxona R R
Gentamicina Gentamicina S S
Levofloxacina Levofloxacina S S
AmpC Cromosomal que AmpC Cromosomal que si si
Expresa Alto Nivel Resistencia Expresa Alto Nivel Resistencia
Growth of Growth of: : Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae
Amikacina Amikacina S S
Ampicilina Ampicilina R R
Cefazolina Cefazolina R R
Ceftazidima Ceftazidima R R
Cefepime Cefepime S S
Ceftriaxona Ceftriaxona R R
Gentamicina Gentamicina S S
Levofloxacina Levofloxacina S S
AmpC Cromosomal que AmpC Cromosomal que si si
Expresa Alto Nivel Resistencia Expresa Alto Nivel Resistencia
Growth of Growth of: : Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae
Amikacina Amikacina S S
Ampicillin Ampicillin R R
Cefazolin Cefazolin R R
Ceftazidime Ceftazidime I I
Cefepime Cefepime S S
Ceftriaxone Ceftriaxone S S
Gentamicin Gentamicin S S
Levofloxacin Levofloxacin S S
AmpC Cromosomal que AmpC Cromosomal que es es
Sospechosa de ESBLs Sospechosa de ESBLs
E. cloacae con E. cloacae con AmpC AmpC
Cromosomal y ESBL Cromosomal y ESBL
Cto. de Cto. de: : Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae ƊƊ Este Este
microorganismo posee una ESBL. Se microorganismo posee una ESBL. Se
rquiere Aislamiento de Contacto. rquiere Aislamiento de Contacto.
Amikacina Amikacina S S
Cefazolin Cefazolin R R
Ampicillin Ampicillin R R
Ceftazidime Ceftazidime R R
Cefepime Cefepime R R
Ceftriaxone Ceftriaxone R R
Gentamicin Gentamicin S S
Levofloxacin Levofloxacin S S
AmpC Cromosomal que AmpC Cromosomal que es es
Sospechosa de ESBL Sospechosa de ESBL
K. pneumoniae con ESBL, AmpC y K. pneumoniae con ESBL, AmpC y
Carbapenemasa Carbapenemasa
Microorganismos intrínsicamente Microorganismos intrínsicamente
menos susceptibles menos susceptibles ƛƛ Acinetobacter Acinetobacter
spp., P. aeruginosa spp., P. aeruginosa
Alta AmpC + permeabilidad reducida Alta AmpC + permeabilidad reducida
Clase A carbapenemasas (KPC,Ʀ) Clase A carbapenemasas (KPC,Ʀ)
Clase B metalo Clase B metalo--ȕ ȕ--lactamasas (IMP,Ʀ) lactamasas (IMP,Ʀ)
Resistencia a Carbapenems Resistencia a Carbapenems
COCOS GRAM COCOS GRAM
POSITIVOS POSITIVOS
CGP CGP
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Meticilina Resistente (MRSA) Meticilina Resistente (MRSA)
Incidencia incrementando en hospitales Incidencia incrementando en hospitales
especialmente en ICU o en pacientes con especialmente en ICU o en pacientes con
quimioterapia quimioterapia
Están comenzando a aparecer cepas Están comenzando a aparecer cepas
Vancomicina Intermedia y Resistente Vancomicina Intermedia y Resistente
Esta Emergiendo MRSA adquirido en la Esta Emergiendo MRSA adquirido en la
comunidad (CA comunidad (CA--MRSA) que aparece MRSA) que aparece
susceptible a muchos agentes orales susceptible a muchos agentes orales
El nuevo El nuevo Staphylococcus Staphylococcus
aureus aureus Meticilino Resistente Meticilino Resistente
Adquirido en la Comunidad Adquirido en la Comunidad
CA CA- -MRSA MRSA
Propiedades Distintivas CA Propiedades Distintivas CA- -MRSA MRSA
Resistente solamente a Meticilina con Resistente solamente a Meticilina con
Resistencia cruzada solamente a otros Resistencia cruzada solamente a otros ßß--
lactamicos lactamicos
Asoc. con Síndromes semejando a los Asoc. con Síndromes semejando a los
causados por MSSA causados por MSSA
Puede causar Infecciones Serias (fatales) Puede causar Infecciones Serias (fatales)
Mongkolrattanothai K et al. CID 37:1050, 2003
Hiramatsu K, Daum R: ICCAC (48) CA-MRSA: A
Worldwide Reality?, 2003
Propiedades del CA Propiedades del CA- -M MRSA RSA
Susceptibles a mas antibióticos que HA Susceptibles a mas antibióticos que HA- -MRSA MRSA
SCCmec IV o V (raramente que el I SCCmec IV o V (raramente que el I- -III) III)
Pequeños Pequeños
Mas móvil Mas móvil
Muchos aislamientos expresan Panton Muchos aislamientos expresan Panton- -Valentine Valentine
Leukocidin (PVL) Leukocidin (PVL)
Potente toxina asociada con furunculosis Potente toxina asociada con furunculosis
No se conocen factores de riesgo en personal de cuidado No se conocen factores de riesgo en personal de cuidado
de la salud de la salud
Es mas común las Infecciones de Piel y Tejidos blandos, Es mas común las Infecciones de Piel y Tejidos blandos,
ocasionalmente neumonía necrotizante ocasionalmente neumonía necrotizante
Manifestaciones CA Manifestaciones CA- -MRSA MRSA
Neumonía Necrotizante Neumonía Necrotizante
Osteomielitis Osteomielitis
Abscesos Abscesos
Empiema Empiema
Fascitis Necrotizante Fascitis Necrotizante
Tromboflebitis Séptica Tromboflebitis Séptica
Sepsis Severa Sepsis Severa
Clindamicina Clindamicina -- Oral es el agente que se ha Oral es el agente que se ha
redescubierto para Infecciones por CA redescubierto para Infecciones por CA--MRSA MRSA
CA CA--MRSA la prueba es usualmente susceptible a MRSA la prueba es usualmente susceptible a
Clindamicina Clindamicina
El problema es cuando el microorganismos tiene El problema es cuando el microorganismos tiene
una prueba de susceptibilidad: Eritromicina una prueba de susceptibilidad: Eritromicina--R y R y
Clindamicina Clindamicina--S S
Algunas cepas pueden tener Resistencia Algunas cepas pueden tener Resistencia
Inducible Inducible
CA CA- -MRSA Opciones de MRSA Opciones de
Tratamiento Tratamiento
(ULWURPLFLQD&OLQGDPLFLQD (ULWURPLFLQD&OLQGDPLFLQD
0HFDQLVPR 0HFDQLVPR 'HWHUPLQDQWH 'HWHUPLQDQWH (ULWUR (ULWUR &OLQGD &OLQGD
Eflujo Eflujo msr msrAA RR S S
Alteración Alteración
Ribosomal Ribosomal
erm erm RR S S* *
Alteración Alteración
Ribosomal Ribosomal
erm erm RR RR
constitutiva constitutiva
msrA = Resistencia a Macrólidos y Streptogramina
erm = Eritromicin-metilasa ribosomal
* Exige Inducción para mostrar la resistencia
Staphylococcus spp. Staphylococcus spp. Staphylococcus spp. Staphylococcus spp.
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Clindamicina Clindamicina SS
Eritromicina R
Ox Oxacilina acilina R R
Penicilina Penicilina R R
Vancomicina Vancomicina SS
Si Clindamicina - S y Eritromicina - R, No se debe
reportar Clindamicina - S sin realizar el ³Test D´
Estrategia Opcional de Estrategia Opcional de
Informe Informe
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
Eritromicina Eritromicina R R
Oxacilina Oxacilina R R
Penicilina Penicilina R R
Vancomicina Vancomicina SS
³³Contactar al Laboratorio si se necesita
el resultado de Clindamicina´´
³Test D´ ³Test D´ ± ± Reacción Positiva Reacción Positiva
15 - 26 mm
Resistencia Inducible
a Clindamicina
(mediada-erm)
Antibiograma por Difusión
de Disco:
Colocar discos de 2 ug
Clindamicina y 15 ug
Eritromicina a una
distancia de borde a
borde de 15 mm a 26 mm.
Ə ƏTest DƐ Positivo Test DƐ Positivo - - Comentario Comentario
opcional opcional
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
Clindamicina R
Eritromicina R
Oxacilina R
Penicilina R
Vancomicina S
³ Este S. aureus se presume ser resistente, basado en la
detección de Resistencia Inducible a Clindamicina ´.
ƏTest DƐ ƏTest DƐ ƊƊ Reacción Reacción Negativa Negativa
NO hay Inducción
(Resistencia a
Eritromicina:
Mediada por gen
msrA)
ƏTest DƐ Negativo ƏTest DƐ Negativo - - Comentario Comentario
opcional opcional
6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV
Clindamicina S
Eritromicina R
Oxacilina R
Penicilina R
Vancomicina S
³Este S. aureus NO demuestra Resistencia
Inducible in vitro a Clindamicina.´
Problemas con la Detección Problemas con la Detección
de MRSA en el Laboratorio de MRSA en el Laboratorio
Sistemas Automatizados no siempre son confiables Sistemas Automatizados no siempre son confiables
Se recomienda la placa de Oxacilina Screening Se recomienda la placa de Oxacilina Screening
para realizar en todos los Staphylococcus aureus para realizar en todos los Staphylococcus aureus
identificados en Sistemas Automatizados identificados en Sistemas Automatizados
Método de Difusión de Disco pueden aparecer Método de Difusión de Disco pueden aparecer
como susceptibles (zona de inhibición alrededor como susceptibles (zona de inhibición alrededor
del disco de Oxacilina) del disco de Oxacilina)
Se debe examinar muy bien para estar seguros de que Se debe examinar muy bien para estar seguros de que
no hay crecimiento de colonias pequeñas o un no hay crecimiento de colonias pequeñas o un
crecimiento tenue dentro del halo de inhibición. crecimiento tenue dentro del halo de inhibición.
Métodos Recomendados Métodos Recomendados
para la Detección de MRSA para la Detección de MRSA
Realizar pruebas de Realizar pruebas de mec mecA o PBP 2a, A o PBP 2a,
refiere discrepancias (costosas, refiere discrepancias (costosas,
técnicamente difícil) técnicamente difícil)
Realizar Prueba modificada de disco de Realizar Prueba modificada de disco de
Cefoxitina (2004) Cefoxitina (2004)
MIC (µg/ml):
S I R
S. aureus · 2 - > 4
CoNS · 0.25 - > 0.5
DD (mm):
R I S
S. aureus · 10 11-12 > 13
CoNS · 17 - > 18
M100-S17(M2, M7); Table 2C
Staphylococcus Staphylococcus spp. spp. - - Oxacilina Oxacilina Staphylococcus Staphylococcus spp. spp. - - Oxacilina Oxacilina
RESISTENCIA A OXACILINA RESISTENCIA A OXACILINA
Método: Oxacillin Screen Agar Método: Oxacillin Screen Agar
Agar Mueller Hinton con 4% de NaCl y Agar Mueller Hinton con 4% de NaCl y
66u ug/ml de Oxacilina. g/ml de Oxacilina.
Suspensión bacteriana 0.5 McFarland, de Suspensión bacteriana 0.5 McFarland, de
esta dilución se toma 10 esta dilución se toma 10 u ul para sembrar l para sembrar
sobre el agar. sobre el agar.
No se recomienda para Estafilococos No se recomienda para Estafilococos
Coagulasa Negativa. Coagulasa Negativa.
67$3+</2&2&&86$85(86
Staphylococcus spp. Staphylococcus spp.
‡ ‡ ³³Los resultados de la Prueba de Los resultados de la Prueba de
Difusión de Disco Difusión de Disco con con Cefoxitina de 30 ug
debe ser usados para predecir la debe ser usados para predecir la
Resistencia mediada por Resistencia mediada por gen mecA جج en en
Staphylococcus Staphylococcus.س .س
M100 M100- -S17(M2, M7); Table 2C S17(M2, M7); Table 2C
Disco de Cefoxitina Disco de Cefoxitina ƊƊ Detección de Detección de
gen mecA gen mecA - - Staphylococcus spp. Staphylococcus spp.
Mecanismo de R a Mecanismo de R a
Oxacilina Oxacilina
S. S.
aureus aureus
SCoN SCoN
Producción de PBP Producción de PBP
2a (gen mecA) 2a (gen mecA)
+ + + +
Hiperproduci Hiperproducióón de n de
Beta Beta- -Lactamasa Lactamasa
+ + - -
Alteración de PBPs Alteración de PBPs
preexistentes preexistentes
+ + - -
Screen Screen - - Difusión de Disco para Resistencia Difusión de Disco para Resistencia
mediada por gen mediada por gen mec mecA en Staphylococcus A en Staphylococcus: :
Reemplazar disco de Oxacilina por disco de Reemplazar disco de Oxacilina por disco de
Cefoxitina Cefoxitina
Realizar M Realizar Mé étodo Est todo Está ándar de Difusi ndar de Difusió ón de n de
Disco con disco de Disco con disco de Cefoxitina Cefoxitina (30 (30 u ug). g).
Incubar por 24 h. Los resultados pueden ser Incubar por 24 h. Los resultados pueden ser
reportados despu reportados despué és de 18 h, si s de 18 h, si son son
resistente resistentes. s.
Reportar el resultado para Reportar el resultado para OXACILINA OXACILINA, no , no
para Cefoxitina. para Cefoxitina.
Screen Screen ƊƊ Dilución Dilución (MIC) para Resistencia (MIC) para Resistencia
mediada por gen mediada por gen mec mecA en Staphylococcus A en Staphylococcus: :
Continuar usando Oxacilina y sus puntos de Continuar usando Oxacilina y sus puntos de
corte: corte:
S. aureus (S ƭ 2 y R Ʈ 4) S. aureus (S ƭ 2 y R Ʈ 4)
SCoN (S ƭ 0.25 y R Ʈ 0.5) SCoN (S ƭ 0.25 y R Ʈ 0.5)
En SCoN de Infecciones severas: En SCoN de Infecciones severas:
Si MIC =0.5 Si MIC =0.5 ± ± 2 2 u ug/mL g/mL ± ± Realizar prueba por Realizar prueba por
difusion con Disco Cefoxitina (30 difusion con Disco Cefoxitina (30 u u g), si la g), si la
cepa es sensible a Cefoxitina informar el cepa es sensible a Cefoxitina informar el
resultado como S a resultado como S a OXACILINA OXACILINA, no para , no para
Cefoxitina. Cefoxitina.
Screen Screen - - Difusión de Disco para Resistencia Difusión de Disco para Resistencia
mediada por gen mediada por gen mec mecA en Staphylococcus A en Staphylococcus: :
Cefoxitina zona (mm)
S. aureus y · 21* > 22**
S. lugdunensis
CoNS · 24* > 25**
* Reportar como Oxacilina resistente
** Reportar como Oxacilina Susceptible
CoNS: Estafilococos Coagulasa Negativa
M100-S17 (M2, M7); Table 2C
Reporte de Resultados del MIC Reporte de Resultados del MIC - - Oxacilina Oxacilina
Estafilococos Coagulasa Estafilococos Coagulasa- -Negativa Negativa **
* *Probar con cepas diferentes de Probar con cepas diferentes de S. epidermidis S. epidermidis de sitios estériles de sitios estériles
MIC Oxacilina (ug/ml)
· =02ª
0.5 - 2
>=4
Reportar
Oxacilina Susceptible
Realizar
Prueba mecA o PBP 2a
Negativa Positiva
Reportar
Oxacilina Susceptible
Reportar
Oxacilina Resistente
Reportar
Oxacilina Resistente
Reporte de Resultados DD Reporte de Resultados DD - -
Oxacilina Oxacilina
Estafilococos Coagulasa Estafilococos Coagulasa- -Negativa Negativa **
* Probar con cepas diferentes de S. epidermidis de sitios estériles
Oxacilina zona (mm)
"=l?
<=17
Reportar
Oxacilina Susceptible
Realizar
La Prueba mecA o PBP 2a
Negativa Positiva
Reportar
Oxacilina Susceptible
Reportar
Oxacilina Resistente
El Problema El Problema - - Crítico Crítico
Vancomicina sigue siendo una droga Vancomicina sigue siendo una droga
importante por no sólo tratar Infecciones importante por no sólo tratar Infecciones
por Staphylococcus aureus, Staphylococcus por Staphylococcus aureus, Staphylococcus
Coagulasa Coagulasa--negativa, Neumococos, y una negativa, Neumococos, y una
variedad de otros organismos Gram variedad de otros organismos Gram
Positivos. Positivos.
Es Es muy importante muy importante descubrir la Resistencia descubrir la Resistencia
Emergente a Vancomicina. Emergente a Vancomicina.
Criterios de Interpretación de la CLSI Criterios de Interpretación de la CLSI
Vancomicina y Vancomicina y Staphylococcus spp Staphylococcus spp..
Vancomicina Susceptible Intermedio Resistente

MIC (ȝg/ml)
Disco (30 Qg)

e 4

u 15 mm

8 ± 16

ND

u 32

ND

ND= no definido
VISA
VRSA
Criterio 2006
<2 4 - 8 >16
VISA Fenotipo vs. VRSA Genotipo VISA Fenotipo vs. VRSA Genotipo
Las cepas Las cepas VISA VISA representan un f representan un fenotipo enotipo que probablemente que probablemente
resulta de mutaciones en varias vías genéticas, que bajo resulta de mutaciones en varias vías genéticas, que bajo
larga presión con Vancomicina produce: larga presión con Vancomicina produce:
Paredes celulares alteradas, Paredes celulares alteradas,
Cambios en las vías metabólicas, Cambios en las vías metabólicas,
Lento crecimiento. Lento crecimiento.
En las cepas En las cepas VRSA VRSA hay un cambio en el hay un cambio en el genotipo genotipo donde las donde las
cepas adquieren el gen de resistencia cepas adquieren el gen de resistencia vanA vanA, muestra una , muestra una
pequeña perdida de amplitud, y pequeña perdida de amplitud, y pueden transferir pueden transferir la la
resistencia de Vancomicina a otros organismos resistencia de Vancomicina a otros organismos
QC MICH N J JAPAN
232,000 x Magnificación
Características de la Características de la
Pared Celular VISA Pared Celular VISA
VISA en Agar Sangre VISA en Agar Sangre
Múltiples Tipos de Colonias Múltiples Tipos de Colonias
Colonias grandes, Colonias pequeñas, que
crecen lentamente,
son todas S. aureus mostrando el fenotipo VISA
QC MICH N J JAPAN
Patrón de Crecimiento de VISA Patrón de Crecimiento de VISA ƊƊ
Tiras de Etest de Vancomicina Tiras de Etest de Vancomicina
Crecimien-
to al final
de la Elipse
Vanco
MIC
(µg/ml)
1.5 8 8 8
Resistencia a Vancomicina Resistencia a Vancomicina ƊƊ
Enterococcus spp. Enterococcus spp.
Fenotipos más comunes: Fenotipos más comunes:
Resistencia Adquirida Resistencia Adquirida
Van A: Van A: Fenotipo de alto nivel de Fenotipo de alto nivel de
resistencia a Vancomicina y resistencia a Vancomicina y
Teicoplanina. Teicoplanina.
Van B: Van B: Bajo a alto nivel de resistencia Bajo a alto nivel de resistencia
solo a Vancomicina. solo a Vancomicina.
Resistencia Intrínseca Resistencia Intrínseca
Van C: Van C: Fenotipo asociado a bajo nivel de Fenotipo asociado a bajo nivel de
resistencia a Vancomicina. resistencia a Vancomicina.
Detección VISA en el Laboratorio Detección VISA en el Laboratorio
MICs MICs de de Vancomicina Vancomicina de de mmé étodos todos automatizados automatizados
est está án n mejorando mejorando pero pero no no son son perfectos perfectos. .
La La Prueba Prueba de de Difusi Difusió ón n de de Disco Disco de de Vancomicina Vancomicina no no
se se debe debe trabajar trabajar
Soluci Solució ón n: : adicionar adicionar Placa Placa de de Agar Agar Screen Screen
Vancomicina Vancomicina (preferiblemente (preferiblemente preparado preparado
comercialmente) comercialmente) por por lo lo menos menos aa Staphylococcus Staphylococcus
aureus aureus por por mmé étodos todos manuales manuales oo automatizados automatizados
Para Para Etest, Etest, usar usar un un in inó óculo culo est está ándar ndar ((00. .55
McFarland) McFarland) y y Agar Agar Mueller Mueller--Hinton Hinton. .
Procedimiento: A. Screen Procedimiento: A. Screen
Vancomicina Vancomicina
Usar Placas de agar preparado Usar Placas de agar preparado
comercialmente comercialmente
Preparar una suspensión con 4 a 5 Preparar una suspensión con 4 a 5
colonias en caldo o solución salina a 0.5 colonias en caldo o solución salina a 0.5
McFarland, mezclar en vortex. McFarland, mezclar en vortex.
Usar asa calibrada de 1 o 10 Usar asa calibrada de 1 o 10--µ µl o pipeta l o pipeta
para inocular en la placa (hasta 6 para inocular en la placa (hasta 6
cepas/placa) cepas/placa)
Procedimiento: A. Screen Procedimiento: A. Screen
Vancomicina Vancomicina
Dejar Dejar que que el el in inó óculo culo se se absorba absorba. .
Invertir Invertir las las placas placas ee incubar incubar aa 35 35º ºC C en en ambiente ambiente
aer aeró óbico bico
Examinar Examinar despu despué éss de de 16 16--18 18 hrs hrs. . de de incubaci incubació ón n; ; si si
no no hay hay crecimiento, crecimiento, re re--incubar incubar y y examinar examinar 24 24
horas horas despu despué éss. .
Crecimiento Crecimiento > >11 colonia colonia es es positivo positivo para para
VISA/VRSA VISA/VRSA
Confirmar Confirmar identificaci identificació ón n; ; no no realizar realizar MIC MIC
automatizado automatizado
AGAR SCREEN VANCOMICINA AGAR SCREEN VANCOMICINA
Placa Preparada (222204) Placa Preparada (222204)
BBL BBL
Composición: Composición:
‡ ‡ Agar BHI Agar BHI
‡ ‡ 6 6 u ug/ml de Vancomicina g/ml de Vancomicina
Función del Lab de Microbiología Función del Lab de Microbiología
ƠƠCada laboratorio debe tener a un miembro de su Cada laboratorio debe tener a un miembro de su
personal con el tiempo, interés, y especialización para la personal con el tiempo, interés, y especialización para la
dirección en las pruebas de susceptibilidad y resistencia. dirección en las pruebas de susceptibilidad y resistencia.
Esta persona debe estar leyendo las publicaciones Esta persona debe estar leyendo las publicaciones
pertinentes, conectarse una red con otros laboratorios, y pertinentes, conectarse una red con otros laboratorios, y
evaluar las pruebas potencialmente útiles para descubrir evaluar las pruebas potencialmente útiles para descubrir
nuevos mecanismos de resistencia antes de que CLSI nuevos mecanismos de resistencia antes de que CLSI
recomiende nuevas pruebas disponibles recomiende nuevas pruebas disponiblesơơ
Ken Thomson, Emerging Infect. Dis., 2001 Ken Thomson, Emerging Infect. Dis., 2001

BACILOS GRAM NEGATIVOS

BGN

ESBLs -Lactamasas de Espectro Extendido 

Inicialmente se encontraron: 

Klebsiella, E. coli Proteus, Serratia Enterobacter, Salmonella Morganella, Morganella, etc. 

También se encuentran en: 
  

Son inhibidas por el Ácido Clavulanico y Tazobactam (menos por Sulbactam).

3 .ESBLs -Lactamasas de Espectro Extendido Principales Familias de ESBLs      TEMTEM-3. 2 37 Otras Familias y ESBLs individuales . 4 . 137 SHVSHV-2. 54 CTXCTX-M-1.

Por qué la Prueba de -Lactamasas? qué Terapia Correcta Los puntos de corte no detectan con seguridad nuevas -Lactamasas Control de la Infección Identificar las Drogas que causan Resistencia     .

DETECCION DE ESBLs DOS ENFOQUES  Pruebas de Screening y Pruebas Confirmatorias para Screen Positivos Pruebas Confirmatorias  .

DETECCION DE ESBLs PRUEBAS DE SCREENING  Ventajas:   Menos Trabajo Económica Sensibilidad < 100% Demoran la Confirmación Se deben reportar Screen positivos?  Desventajas:    .

mirabilis  Prueba MIC:   Cefotaxime y Ceftazidime +/.j.: Cefotaxime 8 g/ml Cefotaxime + Clavulanato 1 g/ml  Prueba de Disco:   Cefotaxime y Ceftazidime +/. E.4 g/ml Clavulanato: +/Disminución de > 3 doble diluciones de cualquiera de los dos antibióticos.10 g Clavulanato +/Incremento en el halo de inhibición de > 5 mm.PRUEBA CONFIRMATORIA CLSI Klebsiella. coli y P. . e.

Método de Disco .

Método de Doble Disco .

mirabilis Reportar Resistente: Todas las Penicilinas Cefalosporinas Aztreonam Independiente del resultado in vitro Excepto Cefamicinas (e.: Cefoxitina.CLSI RECOMENDACIONES EL REPORTE   Confirmar ESBLs: E. Klebsiella. Cefotetan) . P.j. coli.

mirabilis   La mayoría de Laboratorios no intentan detectar ESBLs en microorganismos diferentes de E. coli y P.ESBLs en microorganismos diferentes de: Klebsiella. E. mirabilis Fenotipo sospechoso Usar una prueba especifica (confirmatoria)  Cual prueba?  . coli y P. E. coli y Klebsiella Dos indicaciones para la prueba de ESBLs en otros microorganismos:   ESBLs detectada en Klebsiella.

CFU/ml 5 x 105 Cefotaxime Ceftazidime Aztreonam Cefepime 2 1 0.DIFICULTADES EN LA PRUEBA DE ESBLs EFECTO DEL INOCULO MICs en Qg/ml: SHV-3 producida por Citrobacter SHVfreundii Inocul.5 0.5 (CLSI breakpoint e8 Qg/ml) .

5 >1024 .DIFICULTADES EN LA PRUEBA DE ESBLs EFECTO DEL INOCULO MICs en Qg/ml: SHV-3 producida por Citrobacter SHVfreundii Inocul. CFU/ml Cefotaxime Ceftazidime Aztreonam Cefepime 5 x 105 5 x 107 2 256 1 32 (CLSI breakpoint e8 Qg/ml) 0.5 32 0.

DIFICULTADES EN LA PRUEBA DE ESBLs  Recomendación (no Aprobadas por CLSI): CLSI): Extender la recomendación de reporte del CLSI a todos los microorganismos productores de ESBLs  Reportar todos microorganismos productores de ESBLs por la misma vía: resistente a todas las Penicilinas. Cefalosporinas y Aztreonam .

Serratia. pneumoniae que adquiere plasmidos de AmpC  Clavulanato puede actuar como un inductor de alto nivel de AmpC e incrementar resistencia a las drogas de screening dando falsos negativos en la prueba confirmatoria . etc. coli y K. Providencia.ESBL .)  Problema en E. Enterobacter.j.DIFICULTADES LA PRUEBA DE ESBLs  Alto nivel de expresión of AmpC puede impedir el reconocimiento de una ESBLs  Problema in especies que producen -lactamasa AmpC inducible codificada cromosómicamente (e.

Hafnia . aeruginosa Aeromonas Citrobacter freundii Enterobacter.-Lactamasa AmpC Cefalosporinasa Hidroliza todos los antibióticos -lactámicos excepto lactá Carbapenems y Cefepime No son Inhibidos por Clavulanato y Sulbactam Algunas son inducibles Características de ciertos géneros: S P A C E - Serratia Providencia/P.

S. 1/3 de laboratorios U.5% K. P.  3. Salmonella. algunas son inducibles  Prevalencia es baja pero se esta incrementando  Aprox.AmpCs Mediada por Plásmidos Plá  Klebsiella. pneumoniae en USA . E. coli.3 8. mirabilis  Muchas enzimas.

DIFICULTADES EN LA PRUEBA DE ESBLs  Abordaje  en la detección ESBL en cepas productoras de AmpC Uso Tazobactam o Sulbactam en lugar de Clavulanato en Prueba Confirmatoria ESBL porque hay menos probabilidad de inducir producción AmpC Incluir Cefepime como antibiótico de screening porque a alto nivel de expresión de AmpC tiene un efecto mínimo en la actividad de Cefepime Incluir Cefamicinas (Cefoxitina) como antibiótico de screening porque las Cefamicinas son hidrolizadas por AmpCs pero no por ESBLs   .

Lactamasas ESBLs y AmpC Resultados Prueba Inhibida Clavulanato Hidroliza: -Cefalosporinas -Cefamicinas -Cefepime ESBL Si Si (R) No (S) Si (R) AmpC No Si (R) Si (R) No (S) .Diferencias entre .

Cuando Sospechar AmpC Plasmídica  Prueba de Disco para -lactamasa AmpC debe ser realizada en aislamientos de E. P. coli.j. MIC > 16 µg/ml para ambas drogas) y prueba confirmatoria ESBL negativa (este Screen puede tener buena especificidad)  . Salmonella positivos en alguno de los siguientes screens:   CefoxitinaCefoxitina-no susceptible (i.positivo pero prueba confirmatoria ESBL es negativa Ceftazidima y Cefoxitina I o R (e. mirabilis.e. I o R) Screen ESBL . Klebsiella spp.

Como determinar si ambas: AmpC y ESBL están presentes Prueba  de Difusión de Doble Disco Mirar el tipo de patrón AmpC más el má efecto del Ácido Clavulanico .

E. coli con AmpC mediada por plasmidos

Cultivo : E. coli ATCC 25922

Microorganismo a Ensayar en disco

Prueba de Disco - AmpC

S. marcescens con AmpC
Cromosomal y ESBL

Estos aislamientos pueden desarrollar resistencia a todas las cefalosporinas después de iniciar la terapia.Bush Group 1 o AmpC -Lactamasas Inducibles Recomendaciones para el Laboratorio Los Laboratorios deben marcar todos organismos conocidos que poseen ß-lactamasas inducibles (S/IB) Ejemplo de Pie de nota: Este microorganismo se conoce que poseen ß-lactamasas inducibles. Evitar el uso de antibioticos ß-lactamicos. ß- .

AmpC Cromosomal que no Expresa Alto Nivel de Resistencia  Cto. Evitar el uso de antibióticos ß-lactamicos. ß        Amikacina Ampicilina Cefazolina Ceftazidima Cefepime Ceftriaxona Gentamicina Levofloxacina S R R S S S S S . Los aislamientos puede comenzar a presentar resistencia a todas las Cefalosporinas después de iniciar la terapia. de: Enterobacter cloacae Este microorganismo de: se conoce que posee ß-lactamasas inducibles.

Los aislamientos puede comenzar a presentar resistencia a todas las Cefalosporinas después de iniciar la terapia. ß        Amikacina Ampicilina Cefazolina Ceftazidima Cefepime Ceftriaxona Gentamicina Levofloxacina S R R R S R S S .AmpC Cromosomal que si Expresa Alto Nivel Resistencia  Cto.Este microorganismo se de: conoce que posee ß-lactamasas inducibles. Evitar el uso de antibióticos ß-lactamicos. de: Enterobacter cloacae .

AmpC Cromosomal que si Expresa Alto Nivel Resistencia  Growth of: Enterobacter cloacae of:         Amikacina Ampicilina Cefazolina Ceftazidima Cefepime Ceftriaxona Gentamicina Levofloxacina S R R R S R S S .

AmpC Cromosomal que es Sospechosa de ESBLs Sospechosa  Growth of: Enterobacter cloacae of:         Amikacina Ampicillin Cefazolin Ceftazidime Cefepime Ceftriaxone Gentamicin Levofloxacin S R R I S S S S .

cloacae con AmpC Cromosomal y ESBL .E.

Se rquiere Aislamiento de Contacto.         Amikacina Cefazolin Ampicillin Ceftazidime Cefepime Ceftriaxone Gentamicin Levofloxacin S R R R R R S S .AmpC Cromosomal que es Sospechosa de ESBL  Cto. de: Enterobacter cloacae Este de: microorganismo posee una ESBL.

AmpC y Carbapenemasa . pneumoniae con ESBL.K.

aeruginosa Alta AmpC + permeabilidad reducida Clase A carbapenemasas (KPC.Resistencia a Carbapenems intrínsicamente menos susceptibles Acinetobacter spp.. ) Clase B metalo. ) metaloMicroorganismos .-lactamasas (IMP. P.

COCOS GRAM POSITIVOS CGP .

Staphylococcus aureus Meticilina Resistente (MRSA)    Incidencia incrementando en hospitales especialmente en ICU o en pacientes con quimioterapia Están comenzando a aparecer cepas Vancomicina Intermedia y Resistente Esta Emergiendo MRSA adquirido en la comunidad (CA-MRSA) que aparece (CAsusceptible a muchos agentes orales .

El nuevo Staphylococcus aureus Meticilino Resistente Adquirido en la Comunidad CACA-MRSA .

CID 37:1050. con Síndromes semejando a los causados por MSSA  Puede causar Infecciones Serias (fatales) Mongkolrattanothai K et al. Daum R: ICCAC (48) CA-MRSA: A Worldwide Reality?. 2003 Hiramatsu K.Propiedades Distintivas CA-MRSA CA Resistente solamente a Meticilina con Resistencia cruzada solamente a otros ßlactamicos  Asoc. 2003 .

Propiedades del CA-MRSA CA     Susceptibles a mas antibióticos que HA-MRSA HASCCmec IV o V (raramente que el I-III) I Pequeños  Mas móvil Muchos aislamientos expresan Panton-Valentine PantonLeukocidin (PVL)  Potente toxina asociada con furunculosis No se conocen factores de riesgo en personal de cuidado de la salud Es mas común las Infecciones de Piel y Tejidos blandos. ocasionalmente neumonía necrotizante .

Manifestaciones CA-MRSA CA       Neumonía Necrotizante Osteomielitis Abscesos Empiema Fascitis Necrotizante Tromboflebitis Séptica Sepsis Severa .

Oral es el agente que se ha redescubierto para Infecciones por CA-MRSA CAla prueba es usualmente susceptible a Clindamicina problema es cuando el microorganismos tiene una prueba de susceptibilidad: Eritromicina-R y EritromicinaClindamicinaClindamicina-S  CA-MRSA CA-  El  Algunas cepas pueden tener Resistencia Inducible .CACA-MRSA Opciones de Tratamiento  Clindamicina .

(ULWURPLFLQD&OLQGDPLFLQD 0HFDQLVPR Eflujo Alteración Ribosomal Alteración Ribosomal 'HWHUPLQDQWH msrA msrA erm erm (ULWUR R R R &OLQGD S S* R constitutiva msrA = Resistencia a Macrólidos y Streptogramina erm = Eritromicin-metilasa ribosomal * Exige Inducción para mostrar la resistencia .Staphylococcus spp.

R.Staphylococcus aureus Clindamicina Eritromicina Oxacilina Oxacilina Penicilina Vancomicina S R R R S Si Clindamicina .S sin realizar el ³Test D´ .S y Eritromicina . No se debe reportar Clindamicina .

Estrategia Opcional de Informe 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV Eritromicina Oxacilina Penicilina Vancomicina R R R S ³Contactar al Laboratorio si se necesita el resultado de Clindamicina´ .

15 .³Test D´ ± Reacción Positiva Resistencia Inducible a Clindamicina (mediada-erm) Antibiograma por Difusión de Disco: Colocar discos de 2 Qg Clindamicina y 15 Qg Eritromicina a una distancia de borde a borde de 15 mm a 26 mm.26 mm .

Comentario opcional 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV Clindamicina Eritromicina Oxacilina Penicilina Vancomicina R R R R S ³ Este S. . basado en la detección de Resistencia Inducible a Clindamicina ´. aureus se presume ser resistente.Test D Positivo .

Test D Reacción Negativa NO hay Inducción (Resistencia a Eritromicina: Mediada por gen msrA) .

aureus NO demuestra Resistencia Inducible in vitro a Clindamicina.´ .Test D Negativo .Comentario opcional 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV Clindamicina S Eritromicina R Oxacilina R Penicilina R Vancomicina S ³Este S.

Problemas con la Detección de MRSA en el Laboratorio Automatizados no siempre son confiables  Se recomienda la placa de Oxacilina Screening para realizar en todos los Staphylococcus aureus identificados en Sistemas Automatizados  Método de Difusión de Disco pueden aparecer como susceptibles (zona de inhibición alrededor del disco de Oxacilina)  Sistemas  Se debe examinar muy bien para estar seguros de que no hay crecimiento de colonias pequeñas o un crecimiento tenue dentro del halo de inhibición. .

mecA refiere discrepancias (costosas. técnicamente difícil)  Realizar Prueba modificada de disco de Cefoxitina (2004) .Métodos Recomendados para la Detección de MRSA  Realizar pruebas de mecA o PBP 2a.

M7).5 R S.Oxacilina MIC (µg/ml): S. . aureus CoNS DD (mm): S e2 e 0. Table 2C . aureus CoNS e 10 e 17 I 11-12 - S u 13 u 18 M100-S17(M2.Staphylococcus spp.25 I - R u4 u 0.

 No se recomienda para Estafilococos Coagulasa Negativa.RESISTENCIA A OXACILINA 67$3+</2&2&&86$85(86  Método: Oxacillin Screen Agar  Agar Mueller Hinton con 4% de NaCl y 6Qg/ml de Oxacilina.5 McFarland. de esta dilución se toma 10 Ql para sembrar sobre el agar. .  Suspensión bacteriana 0.

Table 2C en . Staphylococcus.Staphylococcus spp. ‡ ³Los resultados de la Prueba de Difusión de Disco con Cefoxitina de 30 Qg debe ser usados para predecir la Resistencia mediada por gen mecA Staphylococcus. M7). M100M100-S17(M2.

Staphylococcus spp. Mecanismo de R a Oxacilina Producción de PBP 2a (gen mecA) Hiperprodución de Hiperprodució BetaBeta-Lactamasa Alteración de PBPs preexistentes S. aureus + + + SCoN + - .Disco de Cefoxitina Detección de gen mecA .

para Cefoxitina. si son despué resistentes. resistentes. no OXACILINA. Los resultados pueden ser reportados después de 18 h. Incubar por 24 h.Screen . Reportar el resultado para OXACILINA. .Difusión de Disco para Resistencia mediada por gen mecA en Staphylococcus: mecA Staphylococcus:     Reemplazar disco de Oxacilina por disco de Cefoxitina Realizar Método Estándar de Difusión de Mé Está Difusió Disco con disco de Cefoxitina (30 Qg).

25 y R  En SCoN de Infecciones severas:  Si MIC =0. .5) 0. no para Cefoxitina. si la cepa es sensible a Cefoxitina informar el OXACILINA. resultado como S a OXACILINA.Screen Dilución (MIC) para Resistencia mediada por gen mecA en Staphylococcus: mecA Staphylococcus:  Continuar usando Oxacilina y sus puntos de corte:   S. aureus (S SCoN (S 2yR 4) 0.5 ± 2 Qg/mL ± Realizar prueba por difusion con Disco Cefoxitina (30 Q g).

lugdunensis CoNS * ** e 24* u 25** e 21* u 22** Reportar como Oxacilina resistente Reportar como Oxacilina Susceptible CoNS: Estafilococos Coagulasa Negativa M100-S17 (M2. aureus y S.Screen . Table 2C . M7).Difusión de Disco para Resistencia mediada por gen mecA en Staphylococcus: mecA Staphylococcus: Cefoxitina zona (mm) S.

2 Realizar Prueba mecA o PBP 2a >=4 Reportar Oxacilina Susceptible Negativa Reportar Oxacilina Resistente Positiva Reportar Oxacilina Susceptible Reportar Oxacilina Resistente *Probar con cepas diferentes de S.5 .Reporte de Resultados del MIC .Oxacilina Estafilococos Coagulasa-Negativa * CoagulasaMIC Oxacilina (Qg/ml) ! 0. epidermidis de sitios estériles .

epidermidis de sitios estériles .Reporte de Resultados DD Oxacilina Estafilococos Coagulasa-Negativa * CoagulasaOxacilina zona (mm) "! Reportar Oxacilina Susceptible <=17 Realizar La Prueba mecA o PBP 2a Negativa Positiva Reportar Oxacilina Susceptible Reportar Oxacilina Resistente * Probar con cepas diferentes de S.

y una variedad de otros organismos Gram Positivos. Es muy importante descubrir la Resistencia Emergente a Vancomicina. Staphylococcus CoagulasaCoagulasa-negativa.Crítico Vancomicina sigue siendo una droga importante por no sólo tratar Infecciones por Staphylococcus aureus.El Problema . . Neumococos.

Criterios de Interpretación de la CLSI Vancomicina y Staphylococcus spp. VISA Vancomicina MIC ( g/ml) Disco (30 Qg) VRSA Resistente u 32 ND Susceptible e4 u 15 mm Intermedio 8 ± 16 ND Criterio 2006 <2 4-8 >16 ND= no definido . spp.

y pueden transferir la resistencia de Vancomicina a otros organismos .  En las cepas VRSA hay un cambio en el genotipo donde las cepas adquieren el gen de resistencia vanA. Lento crecimiento. que bajo larga presión con Vancomicina produce: Paredes celulares alteradas. Cambios en las vías metabólicas. muestra una vanA. pequeña perdida de amplitud. VRSA Genotipo  Las cepas VISA representan un fenotipo que probablemente fenotipo resulta de mutaciones en varias vías genéticas.VISA Fenotipo vs.

Características de la Pared Celular VISA QC MICH NJ JAPAN 232.000 x Magnificación .

son todas S. aureus mostrando el fenotipo VISA . que crecen lentamente. Colonias pequeñas.VISA en Agar Sangre Múltiples Tipos de Colonias Colonias grandes.

Patrón de Crecimiento de VISA Tiras de Etest de Vancomicina Crecimiento al final de la Elipse Vanco QC MIC (µg/ml) 1.5 MICH 8 NJ 8 JAPAN 8 .

Resistencia a Vancomicina Enterococcus spp. Van B: Bajo a alto nivel de resistencia solo a Vancomicina. . Resistencia Intrínseca Van C: Fenotipo asociado a bajo nivel de resistencia a Vancomicina.  Fenotipos más comunes: Resistencia Adquirida Van A: Fenotipo de alto nivel de resistencia a Vancomicina y Teicoplanina.

La Prueba de Difusión de Disco de Vancomicina no Difusió se debe trabajar Solución: adicionar Placa de Agar Screen Solució Vancomicina (preferiblemente preparado comercialmente) por lo menos a Staphylococcus aureus por métodos manuales o automatizados Para Etest. usar un inóculo estándar (0.Detección VISA en el Laboratorio MICs de Vancomicina de métodos automatizados está están mejorando pero no son perfectos. perfectos. Mueller-Hinton.5 inó está McFarland) y Agar Mueller-Hinton. .

Procedimiento: A. Usar asa calibrada de 1 o 10-µl o pipeta 10para inocular en la placa (hasta 6 cepas/placa) .5 McFarland. Screen Vancomicina Usar Placas de agar preparado comercialmente Preparar una suspensión con 4 a 5 colonias en caldo o solución salina a 0. mezclar en vortex.

re-incubar y examinar 24 rehoras después. inó absorba. si despué 16.hrs. no realizar MIC identificació automatizado . de incubación. Invertir las placas e incubar a 35ºC en ambiente 35º aeró aeróbico Examinar después de 16-18 hrs.Procedimiento: A. Screen Vancomicina Dejar que el inóculo se absorba. incubació no hay crecimiento. despué Crecimiento >1 colonia es positivo para VISA/VRSA Confirmar identificación.

AGAR SCREEN VANCOMICINA Placa Preparada (222204) BBL  Composición: ‡ ‡ Agar BHI 6 Qg/ml de Vancomicina Qg/ml .

y especialización para la dirección en las pruebas de susceptibilidad y resistencia. 2001 . conectarse una red con otros laboratorios. Esta persona debe estar leyendo las publicaciones pertinentes. interés. Emerging Infect. Dis.Función del Lab de Microbiología  Cada laboratorio debe tener a un miembro de su personal con el tiempo.. y evaluar las pruebas potencialmente útiles para descubrir nuevos mecanismos de resistencia antes de que CLSI recomiende nuevas pruebas disponibles Ken Thomson.

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