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Capitulo 19 - Osteoporosis - definición y etiología

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SECCIÓN III: OSTEOPOROSIS.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CAPÍTULO

19

Osteoporosis: definicion y etiología
Jesús González Macías

DEFINICIÓN Y NATURALEZA
Existe una definición de osteoporosis que podríamos calificar de oficial, acordada en una conferencia de consenso (NIH, 1993), que la describe como una “enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por masa ósea baja y alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuente tendencia a las fracturas”. En dicha definición se subrayan varios elementos: masa ósea baja, alteración de la microarquitectura, aumento de la fragilidad y tendencia a las fracturas. Tanto los dos primeros como los dos últimos guardan relación entre sí. Comenzaremos por considerar aquéllos.

Masa ósea baja y microarquitectura ósea
La existencia de una masa ósea baja (es decir, menor de la mecánicamente apropiada) ha sido la idea más constantemente vinculada al concepto de osteoporosis. De todos modos, también la idea de alteración de la microarquitectura, pese a que pudiera parecer novedosa cuando se incluyó en la definición de consenso referida, viene de antiguo; prueba de ello es la propia etimología de la palabra osteoporosis: “huesos porosos”. Los “poros” se refieren a los huecos que aparecían en el entramado trabecular (y, por lo tanto, a la falta de trabéculas). Los “poros”, además, traducen una pérdida de masa ósea, lo que permite concluir que masa ósea baja y trastorno de la microarquitectura, son fenómenos interdependientes. Hay trastorno de la microarquitectura porque se ha perdido hueso, y la pérdida de hueso se establece a expensas del adelgazamiento o la desaparición de los elementos estructurales del mismo (trabéculas, cortical). Sólo hay una situación posible de masa ósea baja sin deterioro de la microarquitectura: la falta de desarrollo del esqueleto. En la práctica, sin embargo, es muy probable que este esqueleto sólo se haga mecánicamente insuficiente cuando comiencen las pérdidas óseas, debido a que éstas, aun siendo pequeñas, repercuten rápidamente sobre unas estructuras de menor tamaño. En definitiva, masa ósea baja y alteración de la microarquitectura son dos caras de una misma moneda, y se establecen simultáneamente. Lo más interesante de esta asociación es que justifica que el aumento de la fragilidad que acompaña a la pérdida de masa ósea sea desproporcionado para la misma. El proceso que subyace a ambos fenómenos –pérdida de masa ósea y alteración de la microarquitectura- es una alteración de la remodelación ósea. Podría, por ello, definirse la osteoporosis como una enfermedad de la remodelación ósea. Más exac-

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que en consecuencia es. desde el punto de vista clínico. es la existencia de un balance negativo en la UR. acúmulo de líneas de . 1994]). porque la disminución de la resistencia ósea no es exclusiva de la osteoporosis pero en cualquier caso. Cada vez que una UR se activa. en virtud del cual las osteonas que sustituyen a las más antiguas tienen menor grosor. Fragilidad y fracturas La osteoporosis es un proceso en sí mismo asintomático. En un sentido más apropiado. Ambos mecanismos tienen mucha más repercusión cuando el número de UR aumenta. incluso en ausencia de recambio alto. determina la aparición de una cavidad ósea. debería guardar relación fundamentalmente con las características del tejido óseo: propiedades del colágeno. podría definirse como una alteración de la remodelación que determina una pérdida de masa ósea. Téngase en cuenta. Calidad ósea “Calidad ósea” es un concepto impreciso. por ejemplo. un 5-10 %) de la de una población no fracturada. que sólo tiene importancia médica por predisponer al desarrollo de fracturas. en el que se ha pretendido incluir todo aquello que. Se trata de una pérdida ósea definitiva. Así entendido. que la media de densidad ósea de una población fracturada sólo se diferencia en 0. las características geométricas del cuello del fémur). como es sabido. 2001). tal vez más importante a corto plazo. en la última conferencia de consenso se ha definido ésta simplemente como “una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea comprometida que aumenta el riesgo de fractura” (NIH. Esta pérdida no es importante en términos de cantidad. y a la larga más trascendente. el fenómeno central de la osteoporosis. Ello nos obliga a pensar que en la fragilidad están implicados más factores que la masa ósea. De hecho. El segundo. ya que tendría que abarcar aspectos difíciles de adscribir al concepto de calidad (por ejemplo. sin embargo. situación denominada de “alto recambio”. pero lo es en términos de función. El primero. como ya se ha dicho. supone un cambio del centro de atención de la enfermedad hacia la fragilidad ósea. está en íntima relación con la microarquitectura). ya que viene a constituir un punto de debilidad en la trabécula en que se establece.5-1 DE (es decir. condiciona la fragilidad del hueso. es el mejor índice de predisposición a la fractura (de hecho. siendo ajeno a la masa ósea.100 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL tamente. situación de la mineralización del osteoide. Esta predisposición es lo que conocemos como fragilidad. la relación entre masa ósea y fracturas es relativamente pobre. ha sido el criterio elegido por la OMS para diagnosticar la osteoporosis [WHO. Es poco probable que esta definición llegue a desplazar a la previa. Y. está vinculado al espacio en remodelación. El gradiente de riesgo de la DMO respecto a las fracturas es de alrededor de 2 por DE (del mismo orden que el del colesterol respecto al infarto de miocardio. que supone una pérdida transitoria de hueso (en tanto vuelve a rellenarse). Es habitual afirmar que la masa ósea (que. nos obliga a plantear el concepto de calidad ósea. Un balance negativo muy marcado puede tener también una gran trascendencia. debe recordarse que hay dos mecanismos por los que las unidades de remodelación (UR) dan lugar a pérdida de masa ósea. A este respecto. En definitiva. en cuya génesis intervienen tantos otros factores). resulta excesivamente ambicioso.

No creemos que hoy pueda contestarse a este pregunta. Se discute si lo son las del tobillo. Por ejemplo. Aparte de por esta extensión. ETIOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una enfermedad multifactorial. que guarda una relación con la fragilidad del hueso menos vinculada de la masa ósea. Las más típicas son la vertebral. pero ya hemos visto su interdependencia con la masa ósea. En las líneas que . costillas o pelvis. que tal vez pudiera considerarse que forma parte de la naturaleza de la osteoporosis. podría ser la disminución en la viabilidad de los osteocitos. no lo hace a todas por igual. por tanto. Les siguen las de húmero. La lista de factores de riesgo de la osteoporosis es larga (se han descrito unos ochenta). En las enfermedades multifactoriales no suele hablarse de “causas” de la enfermedad. sino de “factores de riesgo”. podría incluso abarcar también otros aspectos hoy apenas intuidos. la de cadera y la de muñeca. de la misma forma que lo hacen la masa ósea insuficiente y la alteración de la microarquitectura. su estudio se ve dificultado por otras razones. Por otra parte. En rigor. Tal vez podría considerarse el recambio óseo. En cualquier caso. o su distinta trascendencia sobre el desarrollo de diferentes tipos de fracturas. postmenopausia…).Osteoporosis: definicion y etiología 101 cementación (resultado del recambio óseo). Algunas fracturas se consideran ajenas a la osteoporosis. para ello debería comprobarse que. presencia de lesiones de fatiga. es difícil de decidir. numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales. que tienen un gran peso. no se pretende ahora profundizar en el estudio de la calidad ósea. y lo pueden ser ocasionalmente otros factores. a cuya génesis contribuyen. ya que parece darse en situaciones que típicamente conducen a la osteoporosis. Algunas veces se incluye en el concepto de calidad la microarquitectura. el término engloba algunos que se comportan simplemente como marcadores de la enfermedad. se dan con constancia en las situaciones que se consideran de riesgo para el desarrollo de fractura osteoporótica (edad. Son excepción a esta regla el envejecimiento y la menopausia. Aspectos clínicos Aunque la osteoporosis predispone a las fracturas. Los elementos clásicamente definitorios de la osteoporosis (baja masa ósea y trastorno de la microarquitectura) son sin duda causa de fragilidad. como la depleción estrogénica o el exceso de glucocorticoides. existen fenómenos que no son factores de riesgo de osteoporosis. un aspecto cualitativo. como las vertebrales superiores a T4. cada uno de los factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad. los huesos de la cara o los del codo. el concepto opuesto. pero sí lo son del desarrollo de fracturas osteoporóticas. Si por producir fragilidad deben también considerarse elementos de la osteoporosis los factores incluidos en el concepto de calidad ósea. al tiempo que existen otros que lo son de ambas cosas (capítulo 25). como la ingesta de esteroides. Como suele ocurrir en general en tales casos. Aunque la mayor parte de ellos tienen repercusión etiológica. sino plantear si debe incluírsela en el concepto de osteoporosis. como la existencia de una enorme variabilidad entre la repercusión de unos y otros. las de los dedos de las manos. efectivamente. como la viabilidad de los osteocitos.

Factores hormonales: tiempo de exposición a las hormonas sexuales (la incidencia de osteoporosis es mayor si la menopausia es precoz. El primer término se utiliza para englobar tres situaciones: la osteoporosis fundamentalmente debida al envejecimiento (osteoporosis senil). se cree que porque el tejido adiposo es fuente de estrógenos. existen baches amenorreicos o hay hipogonadismo). 2. enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide). La clasificación establece dos grandes tipos: osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria. hipertirodismo. 6. Además. Enfermedades no endocrinológicas: malabsorción. la osteoporosis fundamentalmente debida a la menopausia (osteoporosis postmenopáusica). Edad (la osteoporosis es más frecuente en el último tercio de la vida). 3. el tratamiento esteroideo prolongado) (tabla I). agrupándolos de forma que pueda ser fácil recordarlos. tabaco y alcohol. dándose antes de la . está muy extendida la costumbre de clasificarla etiológicamente en ciertos tipos. Tratamientos: corticoides. se acepta por resultar útil desde el punto de vista práctico. El segundo término se utiliza cuando el principal factor determinante de la osteoporosis es un factor esporádico (por ej. hipercortisolismo. La fórmula subraya la importancia del envejecimiento y de la menopausia frente a los demás factores. y porque el peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto). diabetes tipo 1. 4. constitución (delgadez). carácter familiar (mayor incidencia en hijas de madres osteoporóticas). En cambio. como si cada uno de ellos respondiera a un factor causal único. Se considera que en la producción del valor máximo de masa ósea los factores implicados más importantes son los genéticos. que los autores califican de “esporádicos” u ocasionales. (de efectos negativos). 5. en la velocidad de pérdida de masa ósea los factores genéticos parecen tener menor importancia que los adquiridos. La masa ósea que posee una persona en un momento concreto depende de la que llegó a tener al completar su desarrollo y de las pérdidas sufridas posteriormente. ejercicio físico (la sobrecarga mecánica favorece la formación ósea e inhibe la resorción). citostáticos.. la menarquía es tardía. Ambos hechos están determinados por los factores comentados. Pese a ser la osteoporosis consecuencia de la interacción de múltiples factores. Riggs y Melton han propuesto la siguiente fórmula para resumir los factores responsables de la masa ósea de un individuo en un momento de su vida: Q = I – (envejecimiento + menopausia + factores esporádicos) donde Q = masa ósea actual e I = valor máximo de masa ósea. Aunque ello es incorrecto. proporciona una idea clara de que la osteoporosis es el resultado de la actuación conjunta de diversos factores. Factores higiénico-dietéticos y estilo de vida: aparte de calcio y vitamina D.102 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL siguen mencionaremos los factores de riesgo de osteoporosis más importantes. enfermedades hereditarias (osteogénesis imperfecta). raza (es más propensa la raza blanca que la negra). Factores genéticos: sexo (la osteoporosis es más frecuente en la mujer). hiperparatiroidismo. estado nutritivo (las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis. hepatopatías. heparina. mieloma. y la osteoporosis para la que. 1. anticonvulsivantes.

pp. Lippincott-Raven. Ejemplos de osteoporosis secundarias Procesos inflamatorios • Artritis reumatoide • Enfermedad inflamatoria intestinal Hipogonadismo • Amenorrea de las deportistas • Hemocromatosis • Síndrome de Turner • Síndrome de Klinefelter • Hipopituitarismo Malabsorción • Celiaquía • Postgastrectomía • Enfermedades colestáticas Enfermedades endocrinas BIBLIOGRAFÍA s • Hipertiroidismo s s s s s s • Hiperparatiroidismo González Macías J. Am J Med 1993. En: Rozman C. Majumder S. que es también frecuente en la postmenopausia). 1995. Madrid. EEUU. Osteoporosis. and therapy. 94:646-650. 285:785-795. En: Rodés J. especialmente la de cadera. eds. JAMA 2001. Medicina Enfermedades genéticas del tejido conectivo Interna Farreras-Rozman. Osteopatías metabólicas. En la senil son más características las fracturas de las extremidades (con la excepción de la fractura de muñeca. Estados Unidos. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. 2ª ed.Osteoporosis: definicion y etiología 103 menopausia en la mujer y de los 65 años en el hombre. Clinical spectrum. En: Riggs • Homocistinuria BL. . Riggs BL. Academic Press. Melton LJ III. Kelsey J. 2004. Olmos Martínez JM. prophylaxis and treatment of osteoporosis. pp:205-223 • Litiasis hipercalciúrica Marcus R. The natu• Osteoporosis del embarazo re of osteoporosis. no se encuentra ninguna explicación (forma idiopática). Tabla I. ed. Guardia J. El conjunto de osteoporosis senil y postmenopáusica con frecuencia se califica de involutiva. 2004. Ginebra. NIH consensus development panel on osteoporosis prevention. Osteoporosis. 3-17. Suiza. 1994. Melton LJ III. Barcelona. • Síndrome de Marfan Khosla S. NIH consensus panel: Consensus development conference: diagnosis. Har• Osteogénesis imperfecta court. eds. OsteopoOtras rosis. Technical report series. En: Marcus R. la fractura más característica es la vertebral. diagnosis. San Diego. WHO. World Health Organization. vol 1. eds. Medicina interna. Masson. Filadel• Anorexia nerviosa fia. En la osteoporosis postmenopáusica y en la idiopática. Feldman D.

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