Encuestador: Fecha Hora

Apellido y nombre:
Domicilio:
Fec. Nac. Correo electrónico:
Teléfono de contacto:

si no ESTADO CIVIL Convive con: VIVIENDA si no

FAMILIA JOVEN Soltero Madre Energía eléctrica
Unión estable Padre
Separado Padrastro Agua potable
Madrastra en el hogar
Discapacidad: ¿quien?
Hermanos fuera del hogar
Recibe alguna pensión ¿Cuál?
Pareja
Motivos por los que no convive con pareja: describir se
Hijo Excretas
trata de un deseo del joven o si depende de las situación
Otros
socioeconómica

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ESTUDIOS si no Abandono de estudios ¿por qué?:

primario Desearía terminar los estudios ¿por qué?:
secundario
terciario
Capacitación formal ¿Cuál?
universitario Habilidades para la vida¿Cuál?

¿En qué le gustaría capacitarse?

¿para que le gustaría capacitarse?

si no Tipo de trabajo
TRABAJA Conforme con el trabajo. ¿por qué?
si no ¿Pensó alguna vez en desarrollar su propia fuente de trabajo?
TRABAJO FIJO
¿Por qué no pudo?
Otras observaciones
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si no si no
Consume alcohol Consume cigarrillo

¿Participó en política alguna vez, le gustaría participar?

¿Qué opinión tiene de la política ?