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HistoriaClinica.ppt (Semiologia Medica)

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SEMIOLOGIA

MODULO 1

HISTORIA CLINICA

Htal. De clínicas 6ta Cátedra de Semiología COMISION 1

DATOS PERSONALES
‡NOMBRE: Juan R ‡ALLEGADO: Sobrina ‡DOMICILIO: CABA, Hotel. ‡EDAD: 72 años ‡SEXO: Masculino. ‡ESTADO CIVIL:

MOTIVO DE INTERNACION ‡ DOLOR ABDOMINAL AGUDO .

Perdió 4 kg de peso con conservación del apetito. sexo masculino. Como antecedente oncológico refiere tumor de parótida. Comenzó 45 días antes del ingreso a la guardia con dolores cólicos intermitentes difusos que en las últimas 48 hs se exacerbaron con predominio en fosa ilíaca izquierda acompañados de episodios de diarrea sanguinolenta alternados con períodos de constipación. refiere tener en el último mes cambios en el hábito evacuatorio sin eliminación de flatos con antecedentes de diverticulosis. presentando un episodio de diverticulitis aguda. .ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 72 años.

‡ Prostatectomizado por hiperplasia prostática benigna (HPB). ‡ Antecedentes sociales: « . ‡ Miastenia Gravis diagnosticada hace 5 años en tratamiento con piridostigmina. ‡ Trombosis Venosa Profunda (TVP) medicado con anticoagulante desde hace tres meses.Antecedentes sociales y personales ‡ Tabaquista de los 15 a los 30 años.

‡ Madre fallece a los 28 años de apendicitis .ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES ‡ Padre fallece a los 98 años de paro cardiaco.

Decúbito: supino obligatorio por colostomía. Hidratación: Normal. Actitud: Deambulación dificultosa. eritrocianotica (coloración). por atrofia de cuadriceps con tratamiento kinesiológico.ESTADO ACTUAL ‡ Generalidades: ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Conciencia: Lúcido Orientación: tiempo. Comportamiento: coherente Paciente colaborador Facies : compuesta (expresión). espacio y persona. Hábito: normilineo. . Nutrición: « Tejido celular subcutáneo: emaciación.

‡ Tórax: Nevos marrones y rubíes ‡ Abdomen: cicatriz paramediana de cirugía actual.ESTADO ACTUAL PIEL Y FANERAS ‡ Cara: telangiectasia ‡ Miembros superiores: Hematoma secundarios a punciones venosa repetitivas durante la internación. . onicodistrofia en dedo índice en mano izquierda. En el tercio distal del MI derecho presenta dermatitis ocre. púrpura senil en dorso de las manos. En pies presenta hiperqueratosis plantar con descamación y onicodistrofia. ‡ Miembros inferiores: máculas y pápulas costrosas hiperpigmentadas.

RESUMEN SEMIOLÓGICO .

lo que produce diverticulitis. .IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA La diverticulosis que presenta hace posible el depósito de materia fecal que predispone a infección por Actinomyces. La posterior perforación produce peritonitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ‡ Actinomicosis intestinal ‡ Enfermedad de Crohn ‡ Neoplasia de colon maligna .

KPTT bajo. duodeno. ‡ Laparoscopia: perforaciones en colon sigmoideo. Hto. . 33%. ‡ Ecografía: masa adherida a pared abdominal. vejiga y fístula enterovesical.PLAN DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS ‡ Examen de laboratorio: Presenta leucocitosis 14000/mm3. ‡ Se realiza colostomía con técnica de Hartmann y reparación de las lesiones encontradas.

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Máculas/pápulas costrosas hiperpigmentadas .

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