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Abdomen agudo

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DEFINICIÓN El término abdomen agudo se utiliza para definir un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso

y de instauración más o menos brusca, acompañado de otros signos y síntomas compatibles con afectación peritoneal. Es una urgencia abdominal de gran probabilidad quirúrgica que comprende un amplio grupo de patologías y ante la que el médico debe efectuar un diagnóstico lo más exacto posible con prontitud de manera que pueda establecerse una indicación quirúrgica en los enfermos que así lo requieran. Sin embargo, dentro de este proceso se engloban también procesos abdominales subsidiarios de tratamiento médico, así como diversas afecciones extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo, pudiendo o no requerir tratamiento quirúrgico. En cualquier caso, el dolor abdominal agudo requiere rápida investigación y muchas veces crea dificultades diagnósticas al médico; sin embargo, en la mayor parte de los pacientes puede llegarse a un buen diagnóstico mediante la historia clínica y el examen físico completado con unas pocas pruebas de laboratorio.

2.

FISIOPATOLOGÍA y TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

El tubo digestivo comprende los intestinos anterior, medio y caudal. Cada segmento tiene riego e inervación propias y conserva estas relaciones durante el desarrollo y hasta la vida adulta. El intestino anterior se extiende desde la bucofaringe hasta el duodeno a nivel de la entrada del colédoco e incluye páncreas, hígado, vías biliares y bazo. El intestino medio esta constituido por el duodeno distal, yeyuno, íleon, apéndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del transverso. El intestino caudal forma el resto del colon y el recto hasta la ampolla rectal. El peritoneo es una membrana continua con capas visceral y parietal. Debido al desarrollo embrionario la inervación de cada capa es diferente:

Visceral, inervada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), penetrando los impulsos sensoriales de las vísceras por ambos lados de la médula espinal. En este caso, el dolor se percibirá en la línea media como originado en ella. La posición dependerá del origen embriológico de los órganos afectados, así el epigástrico es típico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogástrico indica origen caudal. El dolor pélvico es más típico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca., inervada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), penetrando los impulsos sensoriales de las vísceras por ambos lados de la médula espinal. En este caso, el dolor se percibirá en la línea media como originado en ella. La posición dependerá del origen embriológico de los órganos afectados, así el epigástrico es típico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogástrico indica origen caudal. El dolor pélvico es más típico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca. Parietal o somático, inervación somática aferente a través de los nervios

raquídeos de la médula, cuyas fibras penetran en la médula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y área del abdomen donde se origina. Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal., inervación somática aferente a través de los nervios raquídeos de la médula, cuyas fibras penetran en la médula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y área del abdomen donde se origina. Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal.
La localización en la línea media se explica teniendo presente el desarrollo embriológico. Todas las estructuras abdominales poseen originalmente un mesenterio dorsal situado en la línea media, por donde penetran vasos y nervios; así que, independientemente de su posición final en la cavidad peritoneal, el dolor visceral se va a interpretar como procedente de la línea media. Por otra parte, la diferente vascularización de los intestinos primitivos anterior y posterior va a condicionar la proyección del dolor en la línea media, superior o inferior, según la vascularización de la víscera afectada: si procede de la arteria mesentérica superior el dolor se localiza en epigastrio y si deriva de la mesentérica inferior en el hipogastrio.

3.

ETIOLOGÍA

Son varias las causas de abdomen agudo y las podemos clasificar según se trate de procesos extra o intraperitoneales (ver tablas a continuación). Excluimos aquí los siguientes procesos que también pueden producir abdomen agudo: Complicaciones postoperatorias (hemorragia y peritonitis postoperatoria) Traumatismos abdominales Afecciones congénitas (como las que cursan con obstrucción intestinal) Causas gastrointestinales e intraperitoneales de dolor abdominal INFLAMACIÓN - INFECCIÓN Peritoneo Órganos intestinales huecos: perforaciones, etc Vísceras sólidas: abscesos, etc Mesenterio Órganos pélvicos MECÁNICAS (obstrucción, distensión aguda) Órganos intestinales huecos Vísceras sólidas Mesenterio Órganos pélvicos VASCULARES Hemorragia intraperitoneal Procesos isquémicos

Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo Torácicas Corazón: Infarto de miocardio Pulmones: Neumonía Pleura: Neumotórax Mediastino: Mediastinitis aguda Esófago: Sd. de Boerhaave Hematológicas Leucemia aguda Crisis de células falciformes (drepanocítica) Porfiria

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de presunción se establece mediante la historia clínica. . la historia clínica y la exploración física son los más importantes ya que en muchas ocasiones permiten un diagnóstico correcto. El diagnóstico de certeza en aquellos enfermos que requieren intervención quirúrgica se confirma en el propio acto operatorio e incluso a veces se comprueba patología que no justifica la intervención quirúrgica o ausencia de afección abdominal. la exploración física y un número limitado de exploraciones complementarias. Además. entre estos datos. ANAMNESIS: Las siguientes preguntas son de suma importancia: Preguntas sobre las características del dolor ¿El dolor es agudo o crónico? Por ejemplo. es fundamental determinar con rapidez si el paciente padece o no un abdomen quirúrgico. por lo que no puede perderse el tiempo en exploraciones que no son necesarias (debe recordarse que la gangrena y la perforación del intestino pueden producirse tras sólo 6 h de interrupción de la irrigación sanguínea intestinal). litiasis renal o episodios recidivantes de oclusión intestinal leve por un tumor benigno.Neurógenas Tumores de la medula espinal Osteomielitis del raquis Psicógenas Genitourinarias Riñón: Nefritis Vías urinarias: Litiasis Genitales: Torsión de testículo Inmunológicas Lupus eritematoso sistémico Fiebre mediterránea familiar Infecciosas Vasculares Aneurisma aórtico Metabólicas Uremia Acidosis diabética Porfiria Tóxicas Fármacos Toxinas Intoxicaciones profesionales Pared abdominal Hematoma intramuscular Mononucleosis infecciosa Otros Edema angioneurótico familiar Lo más importante de esta tabla se comenta adelante en el diagnóstico diferencial 4. los episodios repetidos de cólicos intensos sugieren la posibilidad de litiasis biliar.

Dolor repentino agudo insoportable Figura 3. Sin embargo. Inicio rápido de dolor grave constante . ¿Cuánto ha durado el último episodio de dolor? Si el dolor ha cedido antes de la exploración física. es probable que se trate de un cólico biliar o renal. ej. una pancreatitis aguda o la rotura de un aneurisma. ¿Cuál es la intensidad del dolor? El dolor intenso puede anunciar la presencia de una enfermedad grave (p. que parece ceder posteriormente y aumenta de nuevo de intensidad cuando se establece la peritonitis.. ¿Dónde se localiza el dolor? Figura 2. una úlcera péptica perforada produce un dolor intenso al principio. perforación libre de una víscera en la cavidad peritoneal o rotura de un aneurisma aórtico). Unos síntomas similares en una mujer en edad fértil pueden deberse a la rotura de un embarazo ectópico.¿Se ha iniciado bruscamente? ¿Qué estaba haciendo el paciente cuando apareció el dolor? Un dolor súbito lo bastante intenso para causar un desmayo sugiere una úlcera perforada.

con intervalos sin dolor . Dolor gradual constante Figura 5. Dolor intermitente. cólico en aumento.Figura 4.

Correspondencias del dolor abdominal según su localización Hipocondrio derecho Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Hígado Vesícula biliar Riñón derecho Suprarrenal derecha Ángulo hepático del colon Vacío derecho Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Riñón derecho: porción inferior Colon ascendente Fosa iliaca derecha Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Epigastrio Dolor visceral de órganos derivados del intestino anterior Estómago Duodeno Vesícula biliar Páncreas Corazón y esófago inferior Mesogastrio Dolor visceral de órganos derivados de intestino medio Intestino delgado Apéndice Colon derecho y transverso Hipogastrio Dolor visceral de órganos derivados de intestino posterior o estructuras pélvicas Hipocondrio izquierdo Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Estómago Bazo Riñón izquierdo Vacío izquierdo Dolor somático por irritación del peritoneo parietal Riñón izquierdo: porción inferior Colon descendente Fosa iliaca izquierda Dolor somático por irritación del peritoneo parietal .

cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda.Ciego Apéndice Íleon: extremo inferior Uréter derecho (también irradia a genitales y raíz de miembro inferior) Ovario derecho Vejiga urinaria Útero. trompas y ovarios Colon sigmoide Colon sigmoide Uréter izquierdo (también irradia a genitales y raíz de miembro inferior) Ovario izquierdo Cordón espermático izquierdo Cuadro 2. absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor. absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda. cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral .

¿Hay otros síntomas asociados al dolor? Los vómitos constituyen uno de los signos de mayor trascendencia. El dolor lancinante es característico del aneurisma disecante. Suele originarse en una estructura profunda y es superficial y localizado en el sitio distante en que se presenta. en la peritonitis deseará estar recostado y lo más quieto posible. ¿Qué alivia el dolor? Por ejemplo. etc). columna vertebral y aorta. Algunos ejemplos son: . es más probable que se trate de un cólico biliar. Interesa establecer sus características (alimenticio. uréter. de tipo quemazón. el alivio con antiácidos sugiere una enfermedad ulcerosa péptica. si el paciente intenta aliviar el dolor caminando o se agita en la cama. Es secundario a la presencia de vías centrales compartidas por neuronas aferentes que surgen de diferentes sitios.Por último. Los dolores urentes. Las oleadas agudas de dolor constrictivo intenso que "cortan la respiración" pueden sugerir un cólico renal o biliar. ¿Hay irradiación del dolor? El dolor referido se siente en un área del cuerpo diferente al sitio de su origen y es una de las cualidades características del dolor abdominal. Durante el episodio agudo. indica una situación de extrema urgencia. como una puñalada. el dolor en la pared abdominal posterior puede corresponder a: riñón. fecaloide. Aparecen en la mayor parte de los cuadros en los que existe afectación visceral importante y suelen ir precedidos de náuseas. especialmente si se acompaña de shock. bilioso. Posibles orígenes del dolor referido Hombro derecho Diafragma Vesícula biliar Cápsula hepática Neumoperitoneo del lado derecho Hombro izquierdo Diafragma Bazo Cola del páncreas Estómago Ángulo esplénico del colon Neumoperitoneo del lado izquierdo Escápula derecha Vesícula biliar Arbol biliar Escápula izquierda Bazo Cola del páncreas Ingle o genitales Riñón Uréter Aorta o arteria iliaca Espalda ± línea media Páncreas Duodeno Aorta ¿Cómo se describe el dolor? Un dolor intenso. se asocian a menudo a las úlceras pépticas.

con relativamente poca respuesta en la naturaleza del dolor o la leucocitosis. ciertas patologías pueden ocasionar rectorragias o melenas (carcinoma o trombosis mesentérica). Los anticoagulantes pueden aumentar las posibilidades de hemorragia. (Ver último punto sobre las particularidades del abdomen agudo según edad y sexo. Por otra parte. sin embargo. La presentación familiar de sintomatología digestiva aguda puede orientar hacia una intoxicación alimentaria o gastroenteritis. ej. Los antecedentes farmacológicos y tóxicos deben incluir información relativa al consumo de fármacos terapéuticos y a la drogadicción. litiasis biliar. Los antecedentes gastrointestinales o de pérdida de peso pueden ayudar a establecer el diagnóstico. Otras consideraciones que pueden orientar el diagnóstico Es importante considerar las causas de abdomen agudo más probables según edad (recién nacidos. Por ejemplo la prednisona o los fármacos inmunosupresores aumentan las posibilidades de perforación de alguna parte del tubo digestivo. lactantes.) También la profesión (p. La fiebre y los escalofríos orientan hacia un proceso séptico. lo habitual es el estreñimiento (por un íleo mecánico o reflejo). si bien puede existir diarrea (gastroenteritis). niños. Los síntomas previos de enfermedad ulcerosa. EXPLORACIÓN FÍSICA General .. Los antecedentes familiares de determinadas enfermedades (p. ej.: el saturnismo debido a intoxicación por plomo) y la raza (p. palidez. fiebre mediterránea) pueden ser útiles. síntomas que aportan una orientación aproximada respecto a la gravedad del proceso patológico.: anemia de células falciformes en pacientes de raza negra) pueden orientar el diagnóstico. edema angioneurótico. sudación o desmayo. Preguntas sobre antecedentes Los antecedentes de síntomas previos pueden ayudar a determinar la localización del problema actual. es de destacar que en un abdomen agudo quirúrgico rara vez se produce elevación térmica importante El dolor abdominal puede acompañarse también de shock. adolescentes y ancianos) y sexo (patología obstétrica y ginecológica).El dolor precede tres o cuatro horas a los vómitos: probable apendicitis Los vómitos preceden dolor: probable gastroenteritis Vómitos claros o alimenticios: sugieren obstrucción pilórica Vómitos biliosos: obstrucción distal a la papila de Vater Vómitos fecaloides: obstrucción distal al duodeno También pueden asociarse alteraciones del ritmo intestinal. ej. Los antecedentes de intervenciones quirúrgicas son fundamentales porque pueden ser la causa de una obstrucción intestinal o de un embarazo ectópico por bridas o adherencias. cólico biliar o enfermedad diverticular son especialmente útiles.

No se debe pasar por alto la palpación de los orificios herniarios. o un silencio en fase paralítica.En los casos graves hay que valorar las constantes vitales (presión arterial. un cáncer de recto. temperatura y frecuencia respiratoria). dolor a la palpación y el dolor a la descompresión o sensibilidad de rebote. El dolor intenso combinado con un silencio absoluto abdominal es una indicación para una exploración quirúrgica inmediata. frecuencia del pulso. el estado de conciencia y el grado de shock. Se puede percibir un aumento de la actividad peristáltica en la fase de lucha de un íleo. colecciones en el fondo de saco de Douglas o dolor como expresión de irritación peritoneal. hernias. globo vesical). También interesa recoger el estado de hidratación y los cambios de coloración de la piel (palidez por anemia. En la mujer puede ser útil el tacto combinado recto-vaginal. Auscultación Debe ser prolongada al menos durante un minuto para que sea valorable. También fijarse en la actitud del paciente. cianosis por neumonía. Percusión Informa acerca de la posible distensión por gas o líquido (matidez cambiante. etc). Palpación Debe comenzarse por la zona más alejada del punto doloroso para evitar una contracción de la pared que dificulte la exploración. Abdominal Inspección Detectar cicatrices quirúrgicas anteriores. Tacto rectal Permite el diagnóstico de un fecaloma. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas de laboratorio Son fundamentales: Hematocrito Fórmula y recuento leucocitario (la mayor parte de los pacientes con abdomen agudo quirúrgico cursa con leucocitosis y neutrofilia) Análisis de orina general (para valorar posible etiología nefrourológica) Otras determinaciones complementarias y dirigidas según los hallazgos son: . distensión abdominal y movilidad de la pared abdominal. Es fundamental el identificar los signos de peritonitis franca: contractura muscular abdominal localizada o generalizada según la extensión. La pérdida de la matidez hepática orienta hacia la existencia de un neumoperitoneo. ictericia por procesos hepatobiliares.

pus. El punto de elección para llevarlo a cabo es la línea media o la fosa iliaca izquierda.Amilasemia (asociada a pancreatitis) Pruebas de función hepática: Transaminasas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con todas las patologías extraabdominales o sistémicas que pueden simular un cuadro de abdomen agudo. bilis. Analgésicos en dosis moderados para no enmascarar los síntomas (dolor que no se resuelve con analgésicos indica un problema quirúrgico) Reposición con líquidos Antibióticos si es necesario Sonda nasogástrica si se requiere En cuanto a la antibioticoterapia. ya en el propio acto quirúrgico y/o previamente al mismo. síndrome nefrótico. 4. jugo gástrico. en aquellos procesos con un componente infectivo o susceptibles de favorecer la proliferación bacteriana se debe instaurar el tratamiento antibiótico más adecuado para cada caso. angiografía. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . 5. 2. 3. Según los hallazgos y la sospecha clínica del médico pueden solicitarse estudios gastrointestinales de contraste. TRATAMIENTO MANEJO PREOPERATORIO 1. supino y bipedestación para el abdomen. porfiria. Punción abdominal diagnóstica Permite obtener muestra del líquido contenido en la cavidad peritoneal. duodenal. pancreático. pero los diagnósticos diferenciales más importantes a nivel extraabdominal (causas médicas) son: Infarto miocárdico Embolia pulmonar Enfermedades sistémicas: lupus. g -GT y Fosfatasa Alcalina Glucemia Electrolitos. ecografía. sangre. drepanocitosis Neumonía basal o derrame pleural 6. y en decúbito lateral izquierdo. creatinina y urea/nitrógeno ureico en sangre b -hCG (causa obstétrica) Estudio de coagulación Gasometría arterial Electrocardiograma Radiología En pacientes sin ningún diagnóstico obvio son esenciales cinco imágenes radiológicas de tórax y abdomen: posteroanterior y lateral de tórax. o en su defecto en cualquiera de los cuadrantes. TAC. etc. pielografía.

localización y terapéutica quirúrgica apropiada podemos clasificar las entidades nosológicas que producen abdomen agudo del siguiente modo: Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente Procesos que no requieren tratamiento quirúrgico urgente Procesos abdominales que según la evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente Obstrucción intestinal aguda (íleo mecánico) Simple Neoplasias Cálculos (íleo biliar) Cuerpos extraños Con estrangulación Hernias Adherencias Bridas Invaginación Vólvulo Alteraciones de la irrigación vascular Trombosis (arterial y venosa) Embolia mesentérica Embolia de la bifurcación aórtica Infarto de epiplon/esplénico Torsión (quiste ovárico/fibroma uterino) Hemorragia (hemoperitoneo) Rotura de embarazo ectópico Rotura de aneurisma aórtico visceral Rotura espontánea de bazo Hemoperitoneo s espontáneos Hiperplasia nodular focal hepática sangrante Perforación de víscera hueca Irritación peritoneal . Las urgencias quirúrgicas importantes en las que el dolor es el síntoma principal y que deben tenerse siempre presentes son: Apendicitis aguda Obstrucción intestinal por íleo mecánico (debido a adherencias. patogenia. que será ampliada posteriormente de acuerdo con los primeros datos operatorios obtenidos.El tratamiento a instaurar varía dependiendo de la entidad causal. hernias y tumores) Perforaciones (generalmente debidas a ulcus péptico gastroduodenal perforado) Peritonitis generalizada de causa desconocida Diverticulitis de colon perforada Aneurisma abdominal con fuga Embolia o trombosis mesentérica Torsión de quiste ovárico Embarazo ectópico En base a la etiología. La vía de abordaje también dependerá del tipo de afección y la extensión del proceso. bridas. En caso de duda diagnóstica se procederá a la laparotomía media.

megacolon tóxico perforado. rotura o expansión de . enf. de Boerhaave Hematológicas Leucemia aguda Crisis de células falciformes Porfiria Vasculares Disección. de Crohn. diverticulitis de colon perforada Afecciones viscerales inflamatorias Apendicitis aguda Diverticulitis de Meckel Piosálpinx Absceso hepático o esplénico Otras Rotura quiste de ovario Rotura quiste hidatídico Rotura de útero Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo Torácicas Infarto de miocardio Cardiopatía reumática activa Neumonía Neumotórax Empiema Pleuritis diafragmática Mediastinitis aguda Sd. colitis ulcerosa. tumores Duodeno: ulcus duodenal Vesícula: colecistitis aguda con perforación Intestino: tumores.Estómago: ulcus gástrico.

en los niños mayores el divertículo de Meckel y en los adoslescentes las apendicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica. 7. Así. tumores) Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitis Torsión de testículo Inmunológicas Lupus eritematoso sistémico Periarteritis nodosa Artritis reumatoide Fiebre mediterránea familiar Pared abdominal Hematoma intramuscular Bacterianas (tétanos) Picaduras de insectos Venenos Fármacos Envenenamiento por plomo Intoxicaciones profesionales Psicógenas Histeria Epilepsia abdominal Migraña abdominal Infecciosas Escarlatina Sarampión Mononucleosis infecciosa Otros Edema angioneurótico familiar 6. se conoce que según la edad predomina una patología sobre otras. Peculiaridades del abdomen agudo según edad y sexo En el caso de los niños. en los primeros 2 años de vida las anomalías congénitas son la fuente más común de síntomas abdominales de importancia quirúrgica. Abdomen agudo pediátrico: Lactantes Enteritis viral Niños Divertículo de Meckel Adolescentes Enfermedad inflamatoria .Neurógenas Tumores de la medula espinal Osteomielitis del raquis Tabes dorsal Herpes zoster Epilepsia abdominal Hernia discal aguda Genitourinarias aneurisma aórtico Periarteritis Metabólicas Uremia Acidosis diabética Porfiria Crisis addisoniana Crisis tiroidea Tóxicas Nefritis Pielitis Abscesos perinéfricos Obstrucción ureteral (cálculos.

Peculiaridades del abdomen agudo según el sexo: . mientras que la leucocitosis se ve con menos frecuencia. Algunas características especiales a tener en cuenta en los niños: Por lo general no se observa anorexia en los niños con apendicitis u otros trastornos inflamatorios abdominales. lo que induce a un falso diagnóstico de gastroenteritis. El colon sigmoides a menudo es redundante en los niños. pueden predominar los síntomas diarreicos. las causas predominantes de abdomen agudo son: Litiasis biliar Dolor inespecífico Cáncer Íleo Úlcera gastroduodenal En personas por encima de los 50 años la mayor incidencia corresponde a las neoplasias del colon sigmoide. Si está adyacente a un apéndice inflamado. En el otro extremo etario. En los niños es más común observar hematuria microscópica y piuria en los casos de apendicitis.Invaginación Pielonefritis Reflujo gastroesofágico Enterocolitis bacteriana Neumonitis Apendicitis Estenosis pilórica Torsión testicular Quistes mesentéricos Ruptura de tumores Pancreatitis Divertículo de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Hernia estrangulada Envenenamiento Traumatismo (abuso infantil) Enteritis viral Apendicitis Enfermedad de Crohn Enterocolitis bacteriana Neumonitis Pancreatitis Ruptura de tumores Envenenamiento Pielonefritis Traumatismo (abuso infantil) pelviana Apendicitis Mittelschmerz Enfermedad de Crohn Pancreatitis Neumonía Hematocolpos Enterocolitis bacteriana Enteritis viral Ulcera péptica Envenenamiento Traumatismo Embarazo ectópico Embarazo Apendicitis Colelitiasis Psicosomático En estos casos es difícil obtener la historia. como es lógico. resalta la necesidad de un diagnóstico rápido y una cirugía oportuna si necesario. los pacientes ancianos. Un síndrome de oclusión intestinal en un niño. con dolor cólico intermitente debe hacer pensar entre otras causas en una invaginación intestinal. La presencia de procesos comórbidos. en especial enfermedad cardiovascular. y el examen físico en el recién nacido o en el niño pequeño puede ser extremadamente desorientador porque es posible que no se observe un dolor exquisito discernible ni el niño expresa claramente la localización.

el útero crecido y la dificultad para explorar con precisión el abdomen. Los signos invariantes que se describen en el AAQ son siete. Problemas comunes en este grupo de pacientes son la apendicitis y la colecistitis aguda. En los varones. Sus invariantes. las colecistitis agudas son algo más frecuentes en el femenino. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %. junto con un dolor exquisito profundo. las causas ginecológicas de dolor abdominal agudo incluyen: La enfermedad inflamatoria pelviana debe ser considerada virtualmente en cada mujer en edad reproductiva con dolor abdominal bajo.. de inicio abrupto y a menudo bilateral. Signo evidente de reacción peritoneal.Por lo que se refiere al sexo. una torsión testicular aguda y otros procesos intrascrotales se presentan con dolor abdominal prominente en el 25-50% de los casos. Signo 4: Distensión Abdominal. El embarazo ectópico (1 de cada 200 embarazos): Factores de riesgo: salpingitis previa ligadura de trompas embarazo ectópico previo El análisis de gonadotrofina coriónica es muy útil para el diagnóstico. Torsión de los anexos: se presenta con un dolor bajo lateralizado que puede ser cólico La hemorragia de quistes ováricos funcionantes también puede simular un abdomen quirúrgico. Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100 %. El dolor abdominal agudo en la gestación se complica por la duración del embarazo. Signo 3: Percusión dolorosa del abdomen. Signo 2: Dolor a la descompresión brusca del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial. Un examen cuidadoso del escroto habitualmente revela un testiculo elevado en el lado afectado. Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirúrgico. . Sin la presencia de uno. de dos o más de ellos no es posible plantear el "Drama Abdominal". En las mujeres. La diferenciación entre un proceso inflamatorio pelviano y una apendicitis aguda es particularmente difícil sobre todo en mujeres en edad de concebir. Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. mientras que la perforación ulcerosa duodenal lo es en el masculino. Los síntomas comienzan de manera típica en el momento de ovulación o cerca de ésta. El dolor es clásicamente severo.

no descarta un AAQ. El Ultrasonido Abdominal.) es una invariante.Punción abdominal positiva (pus. Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen. . Sugerimos que a estos enfermos se le realicen ordenadamente y según las condiciones existentes todas las pruebas y exámenes necesarios para concluir un diagnóstico y establecer una conducta.Signo 5: Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso. Signo 6: Abdomen inmóvil involuntario. Situación 4: Recién operado de abdomen dentro de los 10 primeros días del postoperatorio. la Punción abdominal y del fondo de saco de Douglas.La observación puede convertirse en una invariante. Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios diagnósticos posibles para establecer la conducta a seguir. Las tenemos en el libro que actualmente preparamos y que se titula "Emergencias en el paciente Quirúrgico". Situación 2: Paciente grave y en estado crítico. Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. la Laparoscopia diagnóstica y otras pruebas de mayor o menor especialización y según los recursos disponibles. No existe ningún síntoma de los múltiples que se presentan en un AAQ que pueda considerarse invariante. si algun compañero esta interesado en alguna situacion especial en particular puede preguntarlo si asi lo desea.Recordar que una punción negativa no descarta el AAQ. . Lupus entre otros . incluso no quirúrgicas.Un Ultrasonido abdominal puede precisarnos el diagnóstico de una Colecistitis Aguda y así convertirse en una invariante. tenemos la experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos psiquiátricos importantes. tales como SIDA. Situación 3: Politraumatizado y sobre todo cuando tiene componente abdominal. los signos invariantes del AAQ tienen valor en el 85 a 90 % de los pacientes que acuden al Médico con un dolor abdominal agudo (DAA). Independientemente del tiempo y espacio. etc.Un Politraumatizado con un examen de abdomen normal en las primeras 72 horas. cuando consultan por un DAA. usualmente ingresado en Salas de Cuidados Intensivos o Intermedios. sangre que no coagula.Un estudio radiográfico del tracto digestivo utilizando contraste hidrosoluble nos puede precisar el diagnóstico de una úlcera gastro-duodenal perforada y convertirse en una invariante.Un drenaje en un recién operado de abdomen puede convertirse en una invariante. Situación 7: Inmunodeprimidos. Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente conducta: Siempre deben valorarse estos pacientes. Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clínico (médico o quirúrgico) cuando vaya a valorar un DAA en esos pacientes. no vamos a señalar las invariantes que consideramos en cada una de estas situaciones. Situación 8: Aunque no en todos los casos. Estos signos invariantes del AAQ no pueden ser valorados con la misma certeza. con personal especializado y de la mayor experiencia posible. Deseo exponer algunos ejemplos para concluir esta exposición: . en ciertas situaciones que consideramos "especiales". Según nuestra experiencia personal. Por razón de tiempo y espacio en este tipo de actividad. . Situación 5: Recién nacido y Lactante. Situación 6: Ancianos. . Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a l5 % de pacientes con DAA que deben ser considerados como "situaciones especiales": Situación 1: Embarazada en el 2do ó 3er trimestre de su embarazo. . sobre todo los de más avanzada edad y posible mal estado general. . los Estudios Radiológicos. Todos pueden verse en otras afecciones. .

en casos de diagnóstico difícil y donde exista la posibilidad se puede recurrir a otros exámenes más especializados tales como la Tomografía axial computarizada(TAC).. Es mejor operar a un paciente con sospecha de apendicitis aguda y encontrar el apéndice normal.rayos x de abdomen simple nos puede determinar un neumoperitoneo.en estos pacientes los signos invariantes son difíciles de reconocer o no estan presentes. 5.ultrasonido abdominal positivo (tumor.laparoscopia diagnóstica puede ser de gran utilidad en estos casos.(colecistitis aguda. Estamos ahora dispuestos a responder cualquier pregunta. 3. etc.. . etc.. .usualmente son pacientes inmunodeprimidos dependiente de su edad avanzada.Los ejemplos que podríamos exponer son múltiples y que serían de utilidad en la valoración de estos casos que hemos clasificado como "situaciones especiales". ó 3er.en el anciano es más frecuente la neoplasia maligna.punción abdominal positiva(sangre. contenido intestinal. o una obstrucción intestinal. Signos invariantes: 1. Recuerde que ante la duda operar. bilis.. a oír cualquier aporte o sugerencia y cuando no sepamos la respuesta. . etc. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente embarazada en el 2do. Trimestre del embarazo: .la respuesta hematológica a la infección es más pobre que en el paciente joven.el interrogatorio del anciano puede ser muy dificultoso (arterioesclerosis. El conocimiento de la semiotecnia.puede ser un signo invariante. Ante la duda. Gracias. trastornos demenciales. examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces que sean necesarias. . pus. que dejar evolucionar una apendicitis aguda que puede terminar en una peritonitis generalizada.No medicar sin tener un diagnóstico. las oclusiones vasculares (trombosis mesentérica). [Inicio] Ancianos (generalmente mayores de 70 años y con mal estado general) Características generales: .Se debe tratar de concluir el diagnóstico lo más pronto posible.) 4. la anatomía y la fisiología es sumamente importante. .).. líquido libre en cavidad abdominal. 2.Es imprescindible un interrogatorio y un examen físico completo del paciente. apendicitis aguda.Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente. Recordar siempre que si es negativa no descarta el posible "drama abdominal". . falta de cooperación etc. etc) .es posible que podamos detectar algún signo invariante o estos manifestarse débilmente. edema interasas. . . ambos iremos a buscarla en los libros... distensión intestinal. 6.) 7.. Eso puede esconder los signos y confundir. la obstrucción vesical y las diverticulitis de colon.Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un DAA: . Concluimos: Lo más importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y agotar todos los medios diagnósticos posibles antes de descartar un AAQ. cálculos.rayos x del tracto digestivo con contraste hidrosoluble es de utilidad en perforaciones altas del tubo digestivo e incluso en síndromes oclusivos altos o medios.

) 4. líquido intraperitoneal. . contenido intestinal. sin lesión cardiopulmonar . etc. 6.polipnea y cianosis.defecto congénito de la pared abdominal (onfalocele). 5. no podemos olvidar la laporoscopia diagnóstica en casos de difícil interpretación. reacción peritoneal. etc. los signos invariantes descritos no se hacen aparentes a esta edad. 5.. . 10.el cuadro de abdomen agudo quirúrgico puede no manifestarse hasta 4 y 5 días después del nacimiento.. etc.. bilis.percusión dolorosa del abdomen indica una irritación peritoneal.punción abdominal positiva (pus. leucocitosis y dolor abdominal son signos importantes de alarma. etc. nos hace pensar en ruptura uterina.. sangre. meconio. irritabilidad y flexión de las caderas son o pueden ser signos de un abdomen agudo quirúrgico. páncreas anular.en niños mayorcitos es posible detectar algún signo invariante al palpar el abdomen (contractura abdominal .el tacto rectal y vaginal se modifica por ocupar el útero el espacio pelviano.pueden estar presentes anomalías congénitas sin ser urgencias quirúrgicas. abscesos interasas.) 6. 2. taquicardia. etc.. atresia de duodeno.no existe el interrogatorio al paciente y la información familiar puede ser limitada. . entre otras afecciones. 9.tumor abdominal de aparición brusca y doloroso (colecistitis aguda) 2.a pesar de la corta edad y los posible riesgos que pueda tener. 4. Signos invariantes: 1. tipo de imperforación anal.complicaciones obstétricas asociadas a shock... (perforación.ultrasonido abdominal puede ser de utilidad en el diagnóstico de un abdomen agudo quirúrgico en estos niños pequeños.. 3.el abdomen del niño pequeño no responde igual que el del adulto. etc.. 8.presencia de fiebre....el crecimiento uterino desplaza los órganos intraabdominales y cambia la localización del dolor..punción abdominal de ser positiva tiene gran valor (sangre. orina.distensión abdominal con íleo paralítico reflejo puede ser un signo de alarma importante. . niveles hidroaereos. . 11.Características generales: ..ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal (colecistitis aguda. puede ser signo de abdomen agudo quirúrgico..). [Situaciones Especiales ] [Inicio] Recién nacido y Lactante: Características generales: . .).los prematuros son mucho más difíciles de valorar. etc.rayos-x de abdomen simple puede darnos la imagen de un neumoperitoneo. 3.. atresias.) . . líquido amniótico.presentan con frecuencia afecciones congénitas como causa de abdomen agudo quirúrgico. fundamentalmente séptico.rayos x de abdomen simple nos puede demostrar la presencia de un neumoperitoneo.masa abdominal palpable. 7..rayos x con contraste hidrosoluble (o baritado muy diluido) puede aclararnos una malrotación intestinal.igualmente se modifica la percusión y auscultación del abdomen al desplazarse las asas intestinales.. . Signos invariantes: 1. niveles hidroaereos. bilis.el crecimiento uterino distiende la pared abdominal e impide la contractura y la reacción peritoneal. 7.fiebre.

etc).Presencia de un shock séptico de origen oscuro y descartando toda localización extraabdominal. uso de esteroides suprarrenales.rayos x de abdomen con signos de distensión gaseosa y niveles hidroaereos.es normal que no defeque ni expulse gases en los primeros 3 ó 4 días del postoperatorio.en las primeras 48 a 72 horas existe un íleo reflejo postoperatorio que es normal. descartando causas cardiorespiratoria o desequilibrio hidromineral y ácido-básico puede ser indicación de re-explorar el paciente.) y siempre recordando que la punción negativa no descarta un abdomen agudo quirúrgico..evolución hacia la falla múltiple de órganos sin foco séptico extraperitoneal.los signos invariantes descritos anteriormente pueden no estar presentes o manifestarse muy débilmente . bilis. etc.). y ello impide el interrogatorio..una punción abdominal positiva (pus.distensión abdominal posterior a las 72 horas y rayos-x de abdomen con niveles hidroaereos y /o líquido intraperitoneal. 7. . 6. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente grave y en estado crítico: Características generales: .. uso de medicamentos.en casos de diagnóstico difícil nos hemos auxiliado de la laparoscopia diagnóstica que . sangre. .un ultrasonido abdominal puede detectar un foco séptico en la cavidad abdominal.) y ser considerado como normal. orina. bilis. 4.el ultrasonido abdominal es una prueba que puede ser muy útil en estos enfermos (focos sépticos intra-abdominales.una falla múltiple de órgano (FMO) en pacientes sin infección extra-abdominal. sangre. 68. 2.son pacientes que pueden tener manifestaciones del síndrome de falla múltiple de órganos (FMO). 3.pueden estar presentes los signos invariantes. no. líquido intraperitoneal. etc... con trastornos neurológicos. vol. . Signos invariantes: 1.la herida quirúrgica reciente es dolorosa y la palpación del abdomen refleja hipersensibilidad. contractura abdominal.es posible que exista una infección intra-abdominal y pasar inadvertida..drenajes abdominales con salida de pus.[Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente recién operado de abdomen (menos de 10 días): Características generales: .1).salida de líquido serosanguinolento por la herida operatoria (evisceración). etc.. 3. 4. .con frecuencia son pacientes acoplados a respirador mecánico. 8. Signos invariantes: 1. encamamiento prolongado.en las primeras 72 horas pueden estar presente los signos invariantes (reacción peritoneal.shock postoperatorio con punción abdominal positiva o drenaje espontáneo (pus. ..son pacientes generalmente inmunodeprimidos provocado generalmente por gran toma del estado general. etc.el neumoperitoneo postoperatorio puede durar de 3 a 4 días pero no más de 5.la distensión abdominal puede presentarse por presencia de hipopotasemia. etc..septicemia por bacteroidesfrágilis en un recién operado de abdomen (Surg. 6. líquido intraperitoneal. etc. 2. Clinic of North America 1988. etc. etc...pacientes que con frecuencia están inconscientes por estar en coma. 5.. aunque esta eventualidad no es frecuente. . . 7. 5.shock postoperatorio . sangre. .. ... uso de medicamentos que disminuyen el peristaltismo intestinal. .

de los signos invariantes ya descritos. cuando existen. recordar que la punción negativa no descarta un abdomen agudo quirúrgico.pacientes propensos a tener infecciones de todo tipo y en cualquier localización. etc.es fundamental estabilizar la función cardiorespiratoria antes de iniciar los pasos para el diagnóstico.algunos de ellos presentan con frecuencia lesiones tumorales malignas en la piel. 5. etc.punción abdominal positiva (sangre que no coagula). líquido intraperitoneal. líquido intraperitoneal... .la laparoscopia diagnóstica puede ser utilizada en casos seleccionados y esta darnos datos sobre posibles lesiones (hematoma esplénico. ancianos. .los signos invariantes del abdomen agudo quirúrgico no se hacen evidentes clínicamente debido fundamentalmente a una pobre respuesta del peritoneo parietal de estos enfermos a las maniobras palpatorias.la respuesta hematológica a la infección puede ser pobre o nula. hacer hemostasia provisional de posibles hemorragias.rayos-x de abdomen simple con signos de neumoperitoneo.. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Traumatismo abdominal reciente: Características generales: . lupus. etc.ultrasonido abdominal puede darnos signos de posible ruptura esplénica (recordar la ruptura en dos tiempos). (recordar que el abdomen de un politraumatizado puede ser normal en las primeras 24 a 72 horas y eso no descarta la posibilidad de lesión intra-abdominal).): Características generales: . 8.puede ser un politraumatizado y presentar lesiones extra-abdominales (cráneo. Signos invariantes: 1. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Pacientes inmunodeprimidos (sida. 4.presencia..) 7. oseas. .shock hipovolémico recurrente o que no se recupera a pesar de administrar volumen. Signos invariantes: al igual que señalamos en el anciano y en el paciente grave y crítico.. 3.. 2.). inmovilizar fracturas. etc. 6. . estado crítico.. tórax.el paciente debe ser observado por 72 horas aunque todo esté normal. extremidades. . en este tipo de enfermo es necesario acudir a todos los recursos diagnósticos que allí señalamos para poder descartar un "drama abdominal" .se debe realizar punción abdominal en los 4 cuadrantes del abdomen..valorar la diuresis .en los lugares donde exista la posibilidad se puede utilizar la tomografía axial computarizada (TAC) para determinar lesiones intraabdominales (su utilización debe ser en casos de difícil diagnóstico). .ha sido determinante y que hemos realizado cuando las condiciones del paciente lo ha permitido.

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