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SECCIÓN II: MÉTODOS DE ESTUDIO

CAPÍTULO

18

Gammagrafía ósea
José Manuel Carril, José Ignacio Banzo

CONCEPTOS BÁSICOS GENERALES
La gammagrafia ósea es una imagen que representa la distribución de un radiotrazador; es una molécula diseñada y sintetizada para que se comporte de una forma determinada y que es marcable con un isótopo radiactivo que emite una radiación gamma. Una vez introducido en el cuerpo, la radiación emitida puede ser detectada desde el exterior mediante equipos especialmente diseñados para ello, las gammacámaras. En contraste con la imagen radiográfica convencional, que proporciona una información anatómica, la gammagrafía aporta una información funcional con lo cual es capaz de detectar anormalidades que aún no han provocado una alteración morfológica. Ello hace que tengan indicaciones distintas y que en algunos procesos ambas técnicas se complementen.

LOS RADIOTRAZADORES EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Para el estudio del tejido óseo propiamente dicho se utilizan bisfosfonatos (MDP, DPD y HDP) marcados con tecnecio-99m. En algunos procesos específicos se utilizan radiotrazadores propios de los mismos, como es el caso del citrato de 67Ga o los leucocitos marcados con HMPAO-99mTc o con 111In. Debemos mencionar, por su potencial de futuro, la FDG-F18 (desoxifluorglucosa marcada con flúor 18) que, mediante tecnología PET (tomografía de emisión de positrones) pone en evidencia aquellas lesiones que cursan con un aumento del metabolismo de la glucosa, de gran utilidad en oncología.

Mecanismo de captación de los bisfosfonatos-99mTc

La primera condición para que el radiotrazador se incorpore al hueso es que el flujo sanguíneo esté conservado. La incorporación se realiza a los cristales de hidroxiapatita, de tal forma que el grado de captación será proporcional a la presencia de aquellos cristales, que, a su vez, será proporcional a la actividad osteoblástica y, por lo tanto, al recambio metabólico óseo. Como resultado, la captación del radiotrazador será mayor allí donde mayor actividad osteoblástica se produzca.

La biodistribución de los bisfosfonatos-99mTc

Una vez inyectados por vía endovenosa, los bisfosfonatos se distribuyen en primer lugar por el compartimento vascular sanguíneo, desde donde son inmediatamente extraídos por el hueso y simultáneamente por el riñón, de tal forma que lo que no fue captado por aquél es eliminado por la orina. Por lo tanto, transcurridas 3-4 horas, prácticamente todo el radiotrazador se habrá incorporado al

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Además. y por lo tanto no debe haber actividad de los tejidos blandos. articulaciones sacroilíacas. Éste será el momento óptimo para obtener las gammagrafías correspondientes de la actividad metabólica ósea. dentro del patrón de normalidad. en el segundo (figura 1). en el primer caso. de lo contrario la actividad acumulada en ella dificultará la interpretación de las imágenes pélvicas.). En otros casos. por ejemplo. Normalmente este tiempo es a las 3 horas postinyección del radiotrazador por vía endovenosa. se verán las sombras renales y la vejiga con mayor o menor intensidad dependiendo del tiempo transcurrido desde la administración del radiotrazador. EL PATRÓN NORMAL DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA La imagen de normalidad muestra una captación cuya intensidad en cada sitio dependerá del recambio óseo que allí se produce. . ciertos procesos pueden cursar con captación por parte de tejidos blandos (captación por parte de metástasis hepáticas. antes de obtener la gammagrafía debe evacuarse al máximo la vejiga.) es mayor que en las extremidades o costillas. Figura 1. esternón.94 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL hueso o habrá sido eliminado. por lo que en el esqueleto axial (columna vertebral. etc. pulmonar en algunas alteraciones metabólicas. macizo facial. Es la imagen que se obtiene de la distribución del radiotrazador después de que ha transcurrido el tiempo necesario para que la captación por el hueso y la eliminación renal sean máximas. y del grado de eliminación de la orina. etc. Este patrón puede mostrar variantes normales en ciertas situaciones. LA TÉCNICA DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA La gammagrafía ósea estática Se podría considerar como la gammagrafía convencional. en los niños en los que existe hipercaptación en la epífisis debido a la actividad asociada a los cartílagos de crecimiento. Gammagrafía ósea normal. Por ello.

La segunda fase consiste en la obtención de una sola imagen gammagráfica a los 5 minutos postinyección.Gammagrafía ósea 95 SPET óseo Se trata de la aplicación de la tomografía de emisión a la gammagrafía ósea. a razón unos 2-3 segundos por imagen. Consiste en la obtención de tres gammagrafías en diferentes tiempos después de la inyección del radiotrazador. que nos proporcionan información sobre la vascularización de la región estudiada. La primera fase incluye un grupo de imágenes obtenidas durante el primer minuto postinyección. ya que la tecnología SPET (Single Photon Emisión Tomography) está incorporada a la instrumentación habitual de todos los servicios de medicina nuclear. Figura 2. La tercera fase es la gammagrafía estática referida más arriba. consistente en obtener una gammagrafía a las 24 horas con el fin de ver si ha habido alguna variación metabólica con el tiempo. e informa de la actividad metabólica propia y característica de la exploración. Gammagrafía 99mTc-DPD Gammagrafía 18F-FDG-PET . Cada vez se utiliza más. Plasmocitoma. con la misma finalidad anterior. Gammagrafía ósea en tres fases Es una variante de la técnica original. Este estudio puede incluir una cuarta fase. y nos proporciona información de la distribución vascular en esa región.

En algunas circunstancias la imagen puede ser similar a la osteonecrosis. Por último. en general en rodillas y caderas. en la fase muy evolucionada (por encima de las 60 semanas). Probablemente el mayor interés resida en la enfermedad de Paget. como las de los huesos pequeños. síndrome hombro-mano. Posteriormente la captación va disminuyendo. la gammagrafía ósea en tres fases demuestra un aumento de la perfusión. la gammagrafía ósea prácticamente no tiene indicación salvo. En la osteomalacia pueden detectarse múltiples focos de captación. definiendo la localización monostótica y poliostótica. La intensidad de captación está en relación con la actividad de la enfermedad. la característica fundamental es un aumento de captación intenso. y puede llegar a ser normal en las fases finales. A propósito de las fracturas. que pueden recordar el patrón de las metástasis óseas. ya que casi el 25% de las lesiones son poliostóticas. haciendo difícil un diagnóstico diferencial. causalgia). así como fracturas de estrés y por insuficiencia. permite detectar un aumento progresivo de la captación en las fracturas recientes. En la fase subaguda (entre las 20 y 60 semanas) las dos primeras fases gammagráficas son normales y únicamente es positiva la fase tardía. En la osteoporosis. que puede observarse también en el hiperparatiroidismo y el hipertiroidismo. La gammagrafía ósea es muy sensible para detectar la extensión de la enfermedad. aun cuando éstas no constituyan su principal indicación. homogéneo y bien delimitado. En ellas la gammagrafía es positiva en las tres fases de vascularización. y realizada de forma secuencial con 4-7 días de intervalo. En algunas personas con osteoporosis se producen fracturas de este tipo en las ramas de la pelvis y en el sacro. informar sobre la antigüedad de las fracturas vertebrales. La gammagrafía sirve para control de la eficacia del tratamiento. En la distrofia simpático-refleja (atrofia de Sudeck. Es también clásico un patrón “superscan”. en este capítulo vamos a centrarnos en las enfermedades metabólicas óseas. perfusión y captación tardía. la fase tardía es normal y se observa un descenso en la vascularización y en la perfusión. está recomendada la gammagrafía para realizar un rastreo de cuerpo entero y localizar las zonas enfermas. Por ello está indicada en aquellos pacientes con dolor óseo no aclarado y con elevaciones de la fosfatasa alcalina no explicadas por otros procesos. de la vascularización y de la captación en todas las localizaciones afectas durante las primeras 20 semanas (fase precoz). En las primeras fases se observan focos hipercaptadores y focos hipocaptadores rodeados de hipercaptación (imagen en rosquilla). que pueden pasar . En la displasia fibrosa.96 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA Enfermedades metabólicas óseas Dada la naturaleza del libro. merece señalarse que la gammagrafía es muy sensible para detectar algunas de ellas que a veces son difíciles de identificar radiológicamente. En la osteoporosis regional transitoria. tal vez. La gammagrafía permite detectar focos de fractura desde las primeras 24-72 horas.

La gammagrafía determinará la extensión y localización de estas fracturas permitiendo un diagnóstico en pacientes con dolor de origen desconocido. En estos casos la realización de una gammagrafía de médula con nanocloides-Tc99m o con anticuerpos monoclonales puede ayudar en la determinación de la extensión real de la enfermedad metastásica. de nuevo la gammagrafía en tres fases es la técnica de elección. incluyendo los huesos largos. ya que la celulitis no demuestra captación focal en la fase tardía. negativa. Patología infecciosa osteoarticular En el estudio de la osteomielitis debe realizarse una gammagrafía en tres fases. además de la afectación ósea. para lo que es más sensible que la radiología convencional. En la diseminación metastásica ósea se puede observar un patrón de “superscan”. Un papel reciente de la gammagrafía ósea es su utilización en la determinación de la extensión de la enfermedad metastásica en aquellos pacientes que van a ser sometidos a tratamiento paliativo del dolor con Sr-89. habitualmente. y ausencia de la captación renal. hay un descenso de la captación Ciertos tumores tienen. Puede observarse hasta 6 meses de la quimioterapia y no debe ser confundido con una progresión de la enfermedad metastásica ósea. la pelvis. El hallazgo más frecuente es la aparición de múltiples focos hipercaptadores. mientras que si el número de lesiones es de 2 la probabilidad de metástasis alcanza el 40%. En la sacroileítis bilateral muestra una captación bilateral y simétrica. con captación muy intensa en todo el esqueleto. Los pacientes sometidos a ciclos de quimioterapia a veces presentan el llamado “fenómeno de llamarada”. para aumentar la especificidad. afectación de la médula ósea. en la columna. indicativos de la actividad osteoblástica. las costillas. realizada entre 3 y 6 meses más tarde. La gammagrafía con Ga-67 y la gammagrafía con leucocitos marcados (In-111 o HMPAO-Tc99m) son técnicas complementarias. La aparición de un único foco hipercaptador en pacientes con neoplasia plantea un problema especial. En la siguiente gammagrafía. Esta técnica permite distinguir entre celulitis y osteomielitis. Básicamente consiste en la observación de un importante aumento en el número y en el tamaño de las metástasis óseas. difícil de separar de la captación fisiológica de las sacroilíacas. 97 Otras indicaciones Metástasis óseas La principal utilidad de la gammagrafía ósea es la detección de metástasis óseas. En la artritis infecciosa.Gammagrafía ósea inadvertidas a los estudios radiológicos. los huesos largos de las extremidades inferiores y la calota craneal. . que refleja una respuesta positiva de las metástasis óseas al tratamiento. Debe recordarse que en el mieloma múltiple la gammagrafía es. La gammagrafía de cuerpo completo con Ga-67 puede descubrir otros focos de infección vertebral clínicamente no evidentes (útil en la brucelosis). La lesión ósea única tiene una probabilidad del 11% de ser una metástasis.

Gámez C. posteriormente. La gammagrafía ósea es muy sensible. .98 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL Patología ósea de origen vascular La osteonecrosis afecta fundamentalmente. Seminars in Nuclear Medicine. 21: 47-66. Majd M. Buchanan BS. London. Sopena R. En: Freeman LM and Blaufox MD. eds. En: Freeman LM. para establecer el diagnóstico de infarto óseo. Reba RC. Churchill Livinstone 1998 pp:1123-1304 Sarakaya A. eds. La gammagrafía de médula ósea con coloides-Tc99m puede ayudar al diagnóstico. La RMN es la técnica de elección en la necrosis de la cabeza femoral. Ell PJ. Murray IPC. el astrágalo y el escafoides.B. W. pero muy poco específica. la imagen se convierte en un aumento de captación. pies. La tomografía por emisión de positrones en oncología. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Szabo Z. McAfee JG. García MJ. Philadelphia. El patrón es similar al observado en la osteonecrosis: defecto de captación en la fase precoz y aumento de captación en la fase tardía. Cabrera A. Philadelphia. The role of single photon emission tomography in bone scanning. Principles of Nuclear Medicine 2 Philadelphia. BIBLIOGRAFÍA Blake GM. Saunders 1998. En: Wagner HN. Nuclear Medicine in disorders of bone and joints. Artropatías inflamatorias Las alteraciones degenerativas de las articulaciones (artrosis) suponen un trastorno muy frecuente en las personas mayores. La técnica de SPET tiene una mayor sensibilidad que la imagen planar para detectar el defecto de captación. columna y esternón. En: Murray IPC. eds. eds. Quantitative Studies od Bone With the Use of 18F-Fluoride and 99mTcMethylene Diphosphonate. La imagen gammagráfica en la fase precoz de la necrosis es la ausencia de captación que puede estar rodeada o no por una zona de mayor captación dando una imagen “en rosquilla”. WB Saunders 2001 pp: 28-49. The Musculoskeletal System. Seminars in Nuclear Medicine. Blaufox. WB Saunders 2001. las cabezas femorales y humerales. En la artritis reumatoide la afectación articular generalmente es bilateral. simétrica y con compromiso en las pequeñas articulaciones de las manos. La gammagrafía ósea demostrará aumentos focales de captación en las articulaciones. pp: 986-1012. los cóndilos femorales. Revista Española de Medicina Nuclear 2002.

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