AMENAZA DE PARTO

PREMATURO
 INTRODUCCION
El nacimiento pretérmino representa al
10-15% de todos los nacimientos.

La prematurez es la responsable del 70%

de las muertes neonatales y del 50% de
las secuelas neurológicas de RN.
El parto prematuro espontáneo y la RPM
son los responsables del 80% de los
nacimientos pretérmino.
 DEFINICIONES
APP
Contracciones uterinas 1/10 min, de 30 seg
de duración palpatoria, que se mantienen
TRABAJO DE PARTO
durante un lapso PRETEMINO
de 60 min.
Dinámica uterina igual a AAP
Borramiento del cervix
Con borramiento > 50%
del cérvix del 50% o menos
Dilatación > 4cm.
Con una dilatación < 3cm.

Entre las 22 y 36,6 semanas

 FACTORES DE RIESGO
PARA PARTO PREMATURO
Bajo nivel socioeconómico
Madre < 18 ó > 40 años
Violencia fliar-Abuso doméstico
Abuso de sustancias-Adicciones
Las mujeres con un parto pretérmino
Bajo BMI pregestacional-Baja
anterior tienen una posibilidad ganancia
de
Antecedentes feto muerto
recurrencia entre el 17 y 37 %
aborto
American College oftardío
Obstetricians and Gynecologists.
partos pretérmino
Embarazo múltiple
Anomalías uetrinas
Traumatismos-Cx abdominal en el emb.
Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis
 FACTORES PREDICTORES
El > obstáculo para mejorar el tto de la APP
es la inexactitud del diagnóstico.
Existen scores de riesgo poblacional y
programas de educación para prevenir el
parto pretérmino pero no demostraron ser
muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).

•Detectar factores individuales de riesgo

•Identificar factores modificables e intervenir
•Considerar métodos de educación
•Enseñar a reconocer signos de alarma
TACTO VAGINAL

No es efectivo como predictor de PP en

mujeres sin FR, por lo tanto no se
utiliza rutinariamente.
El uso en pacientes con alto riesgo es
controvertido. Hay suficiente evidencia
que demuestra que no aumenta el riesgo
de ruptura de membranas o ascenso de
gérmenes
Un estudio de cohorte de 469 gestaciones
ECO
de alto TV mostró que una long. cervical
riesgo
< 25mm entre 15-24 semanas de gestación
•Acortamiento cervical
predecía el embudo
•Signo del PP con una Sens. del 94%, 91%,
83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de
gest. respectivamente.
A medida que disminuye Cuando el pto dedel
la longitud
corte se fijó
cervix > esenel15mm
riesgolade sens
PP.fue del 100%,
81%.
La evaluaciónUltrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.
de la longitud cervical entre
las 16 y 18,6 semanas de gestación, que
En un trabajo
aumenta retrospectivo seriadas,
en evaluaciones con mujeres predice
con APP
el PP bajode
antes ttolas
con35tocolíticos
semanas en se mujeres
vió que
todas lasriesgo
de alto que presentaron
(B). PP tenían una
longitud cervical
Se considera una< 30mm
long. sin (S 100%)
modificaciones
N Engl J Med 2001; 346:250-5.
en el 3° trimestre entre 3,5 a 4,8mm
 FIBRONECTINA FETAL
La presencia de fibronectina
La fibronectina (>50
fetal es unang/ml) en la secreción
glucoproteína presente
cérvicovaginal representa
en el líquido un riesgo
amniótico, incrementado
la placenta para
y la membrana
nacimiento pretérmino,
decidua, mientras que
que normalmente su excelente
aparece en las
valor predictivo
secrecionesnegativo es tranquilizador,especialmente
cérvicovaginales hasta la semana 20 y
dentro de un período
hasta el 10% endela15 días por
semana 24.loLuego
que espuede indicar
clínicamente útil para descartar
despegamiento nacimiento
de las membranas pretérmino
fetales desdeenla
pacientes sintomáticas.
decidua.
En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos
donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente
semanas de gestación en pac sintomáticas se
exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron
obtuvo una alta especificidad (84%) y baja
sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes
sensibilidad (61%) para un punto de corte de
que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino
50 ng/ml
evitando así intervenciones innecesarias
British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444.
The CochraneLibrary (4):1.
 ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcador
de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento
importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento
tanto en partos de término como en pretérminos.
Los niveles de estriol en saliva se correlacionan
con los niveles de estriol séricos .

McGregor JA y col. encontraron que valores de

E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las
37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%
1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era
también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino
se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).
Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido

Asociado con concentraciones elevadas en
líquido amniótico de interleukina-1(beta),
interleukina-6, interleukina-8 , interleukina
10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son
más altos en las mujeres que tienen su
parto dentro de las 4 semanas siguientes
de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el
intervalo al nacimiento.
 TEST RAPIDO (phIGFBP)
En un estudio prospectivo de 36 pacientes con
contracciones
Se basa regulares, 18 tuvieronde
en la detección unfactor
test (+)de
y 18 (-). crecimiento
De las 18 mujeres
tipocon test (-) fosforilada
insulina solo 2 unida a
tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)
proteína 1 (phIGFBP), por
finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La
inmunocromato-
grafía
sensibilidad, en secrec. valor
especificidad, cervicales.
predictivoPhIGFBP-1
positivo y
es segregada
valor predictivo negativopor
del las
test células deciduales
fue de 89,5%, 94,1%, y
94,4% y se filtra
88,9% en la secreción
respectivamente. cervical cuando
La presencia de las
phIGFBP-1 es predictiva
membranas de parto
fetales se pretérmino
despegan(<37 sem de
de la
gestación). Los resultados son prometedores, dado
decidua.
que es un test rápido y de fácil aplicación.
Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.
 MONITOREO DE LAS
CONTRACCIONES EN EL HOGAR

No se ha encontrado evidencia de que el

uso de este método pueda afectar la
incidencia de parto pretérmino y el
American College of Obstetrician and
Gynecologist ha concluido que no debe
ser recomendado en forma rutinaria.
 DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)

contracciones frecuentes (más de 4 por hora),
calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,
molestias en hipogastrio (dolor menstrual),
excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta,

El diagnóstico deberá realizarse en pacientes

entre 20 y 36,6 semanas de gestación si las cc
uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8
en 60 minutos, y están acompañadas de:
RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento
cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exámenes seriados.
 P a c . A m b u la to r ia e n r ie s g o p a r a A P P

S ig n o s d e A P P
E v a lu a c ió n c lín ic a
D udosa APP

S e r e e v a lú a e n 1 2 0 m in In te r n a c ió n
 MANEJO INICIAL DE LA AAP

•Signos vitales
•Historia clínica y evolución del embarazo.
•Estimar la edad gestacional.
•Exploración genital completa
­Estado del cérvix.
­Presencia, o no, de sangre en vagina.
­Presencia, o no, de líquido amniótico.
­Presentación fetal.
•Exploración de la dinámica uterina y FCF.
•Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado
•Vía con Sc. Salina 100ml/h
•Control cardiológico (tocolisis)
TTO TOCOLITICO
Los principales obj. de la inhibición del
trabajo de parto pretérmino son:

• Retrasar el nacimiento 24-48 hs para

administrar glucocorticoides (“maduración
pulmonar”).

• Transferir a la embarazada a un centro

de atención terciaria neonatológica
de alta complejidad.
CONTRAINDICACIONES

Las principales CI Médicas son

DBT
Hipertiroidismo
Taquiarritmias
EFECTOS COLATERALES
DE LOS TOCOLITICOS
La terapia tocolítica de mantenimiento después
de un TTO exitoso del episodio agudo de APP no
reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o
del parto prematuro y no mejora el resultado
perinatal.
Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library.
Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.
INDUCCION DE LA MADURACION
PULMONAR
La droga de elección es la Betametasona
Disminuye
12mg la mortalidad,
IM 2 dosis c/24hs el síndrome de
distress
Las respiratorio yabsolutas
contrindicaciones la hemorragia
son las
intraventicular
infecciones en niños prematuros.
(corioamnioítis, TBC, etc)
Estos
Las beneficios
CI relativas sonselaextienden
HTA severaa edades
y DBT
gestacionales comprendidas entre las
severa.
Si24sey prolongara
34 semanas. el (A)
embarazo >una semana
desde la aplicación de la primera dosis, se
evaluará la repetición del corticoide si la
paciente presenta nuevamente riesgo de
nacimiento pretérmino (B)
MANEJO EN LA INTERNACION
•T.A. cada hora.
•Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.
•Valoración cardiología. Electrocardiograma.
•Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.
• Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento
urinario, urocultivo.
•En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en
12 hs. en pacientes diabéticas, cada 2 hs.
•Ecografía obstétrica .
•Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
semanas.
•Control estricto del ingreso hídrico y fluidos
endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la
detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,
Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.
Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis
gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc
con amenaza de parto pretérmino.
Ecografía obstétrica y transvaginal
para la medición de la longitud cervical, dilatación
del orificio interno y presencia del signo del
embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores
o iguales a 32 semanas sin otra patología que
indique aumentar su frecuencia.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Se recomienda su administración en la px para
Streptococo ß hemolítico en aquellas pac cuyo
resultado de cultivo
Las evidencias es desconocido
encontradas hasta elymomento
presenta los no
siguientes
mostraronfactores
beneficiosde riesgo:
con el uso de antibiótico-
1terapia
. Trabajo deprevenir
para parto pretérmino.
el parto pretérmino, ni la
2reducción
. Fiebre intraparto.
de la mortalidad o la morbilidad en pac.
3con
. Rotura prematura
membranas de membranas >18 hs.
intactas.
4 . Bacteriuria (+) para streptococo
ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5.
5 . Pac que ha dado a luz un RN con enfermedad
invasiva para GBS.
Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadas
durante su internación (cultivo parianal y de
introito) y si resultan portadoras deberán recibir tto
Px durante el trabajo de parto.
 ESQUEMA DE TTO
Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como
dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.
Régimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis
inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben
tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta
el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs
hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o
es resistente a eritromicina o clindamicina, debe
utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.
CERCLAJE CERVICAL

El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios

en aquellas mujeres con diagnóstico de
incompetencia que presentaron antecedentes de
tres o más partos pretérmino, pero se encontraron
complicaciones asociadas con la cirugía y con el
riesgo de estimulación de las contracciones
uterinas.
ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internación
(previa deambulación en sala durante 24-48 hs)
la paciente: no reinicia contractilidad uterina,
no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores
y presenta una dilatación < 3 cm.

Control prenatal semanal durante los 15 días

post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36
sem., luego, igual a población general.
GRACIAS