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Preparacion hospitalizacion cancer

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Psicología Conductual, Vol. 4, Nº 2, 1996,hospitalización infantil (I) Preparación a la pp.

193-209

193

PREPARACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL (I): AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS F. Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche
Universidad de Murcia
Resumen El presente artículo es la primera parte de una revisión sobre programas de preparación psicológica a la hospitalización infantil. Se consideran los estresores de la situación hospitalaria, sus repercusiones negativas en los niños y sus padres, y los tipos de preparación a la hospitalización. Se describen las adaptaciones de las técnicas de modificación de conducta aplicadas para afrontar esta experiencia estresante: relajación y respiración, imaginación/distracción, autoverbalizaciones/ autoinstrucciones, inoculación de estrés, disposición del ambiente físico, ensayo de conducta y reforzamiento positivo. Se analizan los estudios controlados que investigan la eficacia de las diferentes técnicas y de sus combinaciones, de la preparación farmacológica sola o combinada con la preparación psicológica, de los programas dirigidos a los niños y/o a sus padres. Se discute el valor de la información como elemento básico de la preparación y los resultados obtenidos por los experimentos más relevantes. Se sugieren futuras líneas de investigación en esta área. PALABRAS CLAVE: entrenamiento en habilidades de afrontamiento, hospitalización infantil, control del estrés, programas de preparación a la cirugía Abstract This paper is the first part of a review of psychological preparation programmes for child hospitalization. Stressors of the hospitalization, their negative repercussions on children and their parents, and the kinds of preparation for child hospitalization are considered. Adaptations of behaviour modification techniques, which have been used so that children cope with this stressful experience are described. They include relaxation and breathing, imagery/distraction, self-talk/self-instrucional training, stress inoculation, rearrangement of the hospital environment, behaviour rehearsal, and positive reinforcement. Outcome studies compare different techniques and combinations of them, pharmacological preparation alone or pharmacological plus psychological preparation, programmes for children or programmes for children and/or their parents are analyzed. The utility of preoperative information as a basic

Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de Psicología, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia, Aptdo 4021, 30080 Murcia (Spain).

Jacobsen y Reed. presencia de extraños Exposición a material médico: procedimientos médicos invasivos Anestesia: miedo a no despertar. medio e incluso largo plazo. Future research is suggested. surgical preparation programmes Introducción Durante su desarrollo el niño se enfrenta a eventos que plantean demandas difíciles de satisfacer. KEY WORDS: child hospitalization. Brophy y Erickson (1990) postulan la existencia de una relación curvilínea entre ansiedad Tabla 1. sino también para sus padres (Berenbaum y Hatcher. 1992).194 Francisco Xavier Méndez. Cuando el repertorio conductual es deficitario en este tipo de habilidades. Juan M. Separación de los padres. 1993). Bakeman. La Tabla 1 es un listado de los estresores más importantes. capaces de generar por sí solos respuestas de estrés. Las habilidades de afrontamiento son un conjunto de respuestas cognitivas. La hospitalización es uno de estos estresores. de determinadas variables de personalidad y especialmente del repertorio de habilidades de afrontamiento del niño. algunos propios del proceso evolutivo y otros referidos a situaciones específicas. así como en el período posthospitalario. coping skills training. Por otro lado. La definición del afrontamiento es uno de los mayores problemas de la psicología infantil de la salud (Manne. psicofisiológicas y motoras que resultan adaptativas en situaciones estresantes como la hospitalización. Principales estresores presentes durante la hospitalización infantil Enfermedad Dolor Entorno hospitalario: ambiente no familiar. stress management. control y competencia personal Incertidumbre sobre la conducta apropiada Muerte . La hospitalización infantil no es un fenómeno unitario. de las experiencias previas de hospitalización. familiares y amigos Estrés de las personas acompañantes (generalmente los padres) Ruptura de la rutina vital y adaptación a una rutina desconocida e impuesta Pérdida de autonomía. la hospitalización infantil no sólo es estresante para el niño. más aún. el niño muestra reacciones inadecuadas antes de y durante la hospitalización. Ortigosa y Sira Pedroche component of preparation and results reached by the most significant research in this area are discussed. cuyas repercusiones negativas más frecuentes son alteraciones emocionales y comportamientos disruptivos a corto. en algunos casos se constata que los progenitores experimentan mayor grado de malestar. sino que abarca un conjunto de estresores. Su efecto varía en función de la edad.

incrementan el estrés infantil. Foley. caterizaciones cardíacas. etc. Algunas de ellas han sido investigadas y empleadas en la hospitalización infantil (Azarnoff y Woody.. etc. La psicología ha demostrado la eficacia de diferentes técnicas para controlar el estrés infantil. extracciones de sangre. Peterson y Ridley-Johnson. que permite preparar al niño para enfrentarse a la operación que va a sufrir. b) enseñarles procedimientos para que ayuden a sus hijos a afrontar la hospitalización. 1981. un afrontamiento inadecuado de la experiencia hospitaliaria por parte de los padres complica el problema. de modo que no influyan negativamente en sus hijos. como inyecciones. hidroterapia para quemados. retiradas de moldes. y enseñar estrategias de afrontamiento al niño y a los padres (Elkins y Roberts. o que son ingresados para el tratamiento no quirúrgico de su enfermedad. ataques epilépticos. informar a los padres. situación en la que no hay tiempo para llevar a cabo una adecuada acción preparatoria. Así pues. alentar la expresión emocional. Hauser y Jacobson (1986) constataron que el estrés de los padres dificultaba la adaptación del niño a la hospitalización. Davies (1984) halló una correlación positiva entre ansiedad de las madres y alteraciones conductuales mostradas por los niños hospitalizados. punciones lumbares. el estrés y la ansiedad de los padres afecta directamente al niño. El objetivo de estos programas es preparar a los niños por anticipado ante la posibilidad de que ingresen por urgencias.Preparación a la hospitalización infantil (I) 195 materna y nivel de activación cardíaca del hijo. Los programas de preparación a la hospitalización persiguen cinco objetivos: proporcionar información al niño. De lo contrario. porque en vez de desempeñar el papel de eficaces figuras de apoyo para el niño. establecer una relación de confianza entre el niño y el personal sanitario. Desde finales de los años sesenta y sobre todo a partir de los setenta. Peterson y Mori (1988) distinguen tres tipos de preparación a la hospitalización: a) Preparación para potenciales hospitalizaciones futuras. Spowicz y Schulman. por ejemplo un accidente de tráfico. como crisis asmáticas graves. La mayoría de los programas de preparación a la hospitalización se aplica en casos de cirugía programada. además de su posible generalización a ambientes distintos del contexto médico donde se ha llevado a cabo el aprendizaje. se ha desarrollado un interés creciente por estudiar distintas formas de intervención para reducir el estrés causado por la hospitalización. 1980). 1983. c) Preparación de pacientes pediátricos hospitalizados para una intervención quirúrgica. 1965). aspiraciones de médula ósea. b) Preparación de pacientes pediátricos que van a ser sometidos en el hospital a procedimientos médicos no quirúrgicos. Los estudios de Daniels (1987) y de Wertlieb. cuadros de deshidratación. Para Melamed y Ridley-Johnson (1988) lo esencial de un entrenamiento cognitivoconductual es la sensación de dominio y control que las habilidades adquiridas proporcionan al niño. El objetivo de este artículo es revisar los programas de preparación a la hospita- . Por esta razón los programas con pacientes pediátricos deben dirigirse también a los padres y a otras personas significativas del entorno del niño para lograr dos objetivos: a) reducir el estrés y la ansiedad de los padres. Vernon.

El número de grupos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el entrenamiento. Poster (1986) enumera los siguientes pasos para la relajación progresiva: a) Actividades preparatorias: 1. se parte de un procedimiento simple como la información y se van añadiendo elementos hasta lograr un programa eficiente. contar con un intervalo temporal de 10 a 20 minutos sin interrupciones. 3. Diversas variantes de modelado han sido las más investigadas en este campo. Técnicas aplicadas Relajación y respiración Los programas de preparación psicológica con niños hospitalizados suelen incluir alguna modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir la activación vegetativa. En primer lugar. pecho. es decir. emplear música relajante (opcional). Juan M. 1979). si están presentes): explicarle el propósito del entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee. como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiempo muy corto. 1991). reforzamiento positivo. 1975. 1979). Una de las preocupaciones de los investigadores es conseguir una preparación eficaz con el menor coste posible. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en contextos clínicos. autoverbalizaciones/autoinstrucciones. porque no suelen estar suficientemente operacionalizados y/o son muy escasos los estudios experimentales que los han puesto a prueba. Finalmente discutimos los resultados logrados por las investigaciones más significativas en este campo. atención. que hable despacio y que esté relajado. disposición del ambiente físico. Sauer. dedos. estómago. por lo que se suele emplear también la estrategia metodológica de construir el tratamiento. imaginación/distracción. etc. posibilidad de interrupción voluntaria. . hombros. 5. Wishon y Brown. nalgas. 1971. En segundo lugar. 1968) o el mero juego con material sanitario y muñecos (Cassell. por lo que serán objeto de una revisión específica. ensayo de conducta. el apoyo de una enfermera en momentos clave de estrés (Wolfer y Visintainer. Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos. describimos las adaptaciones de las técnicas de modificación de conducta aplicadas en este ámbito: relajación y respiración. inoculación de estrés. Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo y libre de estímulos distractores. Preparar al niño (y a sus padres. sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la situación hospitalaria. Ortigosa y Sira Pedroche lización infantil. piernas y dedos del pie. boca. analizamos los estudios que comparan y valoran diferentes tratamientos. y actividades habituales como el recorrido por el hospital (Brown. 1965. frente. b) Componentes claves: 4. discriminación de tensión y relajación.196 Francisco Xavier Méndez. Instruir al niño sobre: posición de relajación (cerrar los ojos. ojos. Excluimos la visita de preadmisión de una enfermera a casa del niño (Ferguson.). 2. Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente que emplee voz calmada.

introducen la palabra «calma» (relajación condicionada). Peterson y Shigetomi (1981). Zeltzer. mientras que en otros se aprende el día antes de la hospitalización. consistente en identificar un héroe del niño o una imagen fantástica. Posteriormente se sugiere al niño una imagen agradable. Por otro lado. A continuación se le indica que describa dicha escena para evaluar su capacidad de creación y mantenimiento de imágenes mentales. El grado de relajación se evalúa levantando el brazo del niño y dejándolo caer. 1975. y después como un muñeco de trapo (flexible. tras los ejercicios de tensión-relajación. Holton. 7. con lo que se logra mayor emotividad y detallismo en el proceso de imaginación Así mismo se utiliza una variante de afrontamiento de las imágenes emotivas de Lazarus y Abramovitz (1962). Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera. Los programas de prepara- . Wakeman y Kaplan. También es frecuente dar al niño la oportunidad de que evoque su propia imagen. También se puede utilizar el procedimiento para relajar niños pequeños o con necesidades especiales propuesto por Cautela y Groden (1978). De esta forma se comprueba que el niño focaliza su atención en imágenes sugerentes. exhalación/relajación y «calma». Tewell y Eccles. LaBaw. 1965. como aspiraciones de la médula ósea a niños con cáncer (Kellerman. relajado y flácido). 1983. Las escenas típicas empleadas en la investigación sobre hospitalización son imaginarse tumbado en una playa soleada o a la orilla de un riachuelo en la montaña (Peterson y Shigetomi. Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes. Se solicita al niño que imagine una escena tranquila que le haga sentirse feliz. 1981). Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un juego para inducir la relajación. 8. En algunos casos se enseña estas habilidades en casa los días previos al ingreso. la hipnosis se emplea con pacientes pediátricos sometidos a tratamientos médicos dolorosos. de forma que se realiza la secuencia: inspiración/tensión. 1982) y curas a niños que han sufrido quemaduras (Bernstein. Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación durante los procedimientos estresantes. Imaginación/distracción Las estrategias distractoras y de imaginación de escenas placenteras se usan a menudo en combinación con la relajación muscular y la respiración. No existen estudios que investiguen la influencia del momento de aplicación en la eficacia de estas técnicas. de Kendall y Braswell (1986). que le produzca un sentimiento de seguridad que le ayude a superar la ansiedad provocada por la situación médica. junto a ejercicios de respiración profunda y pausada. de gran fuerza emotiva y que no se centra en estímulos que le producen ansiedad. relajantes. Un método alternativo para estas edades es el denominado robot-muñeco de trapo (robot-ragdoll). que consiste en actuar primero como un robot (rígido.Preparación a la hospitalización infantil (I) 197 6. 1978). tenso y andando sin doblar las extremidades). Zelter y LeBaron. Ellenberg y Dash.

Autoverbalizaciones/Autoinstrucciones El lenguaje interior dirige nuestras acciones. etc. («mira hacia otro lado»). Estos poderes especiales la harían tan fuerte y resistente que podría aguantar cualquier cosa.198 Francisco Xavier Méndez. Lograr este cambio es el objetivo principal del entrenamiento en autoinstrucciones o autoverbalizaciones (Meichenbaum. para afrontar el procedimiento de aspiración de la médula ósea: Ella pretendía que Wonderwoman viniese a su casa y le pidiese ser el nuevo miembro del equipo del superpoder. El primer paso es analizar las exigencias de la situación y el repertorio del niño en cuanto al diálogo interno o autoverbalizaciones que emplea de forma espontánea. Juan M. en la que intervenía Wonderwoman. ella podía respirar profundamente y permanecer tumbada. en eliminar. los programas de preparación psicológica. Finalmente la niña practicaba repitiendo sus pensamientos felices. por un lado. El procedimiento habitual consiste. Las pruebas se llamaban aspiración de la médula ósea y pinchazo espinal. Posteriormente se explica con un lenguaje adaptado a su edad los motivos y el . La madre pedía a su hija que recordase tres momentos felices. por otro. 409) Robinson y Kobayashi (1991) idearon para su estudio el procedimiento pensamientos felices (happy thoughts). en implementar nuevas autoverbalizaciones concretas o reglas que le sirvan al niño de guía durante el afrontamiento de situaciones estresantes y. utilizan autoverbalizaciones de apoyo. o minimizar el carácter aversivo de la situación («pronto habrá pasado todo»). destacando la conveniencia de que el procedimiento sea flexible e individualizado. por lo que su modificación tiene un efecto directo sobre el comportamiento motor. como mensajes mediadores de la conducta motora para alcanzar un objetivo o efectuar una tarea. Wonderwoman le daría poderes especiales. Estas pruebas dolían. Wonderwoman pidió que se le hiciesen algunas pruebas para demostrar estos superpoderes. Después la niña detallaba uno de esos momentos y la madre lo escribía en un folleto de preparación a la hospitalización. 1977). pero con sus nuevos superpoderes. frases o mensajes que pretenden infundir valor al niño («puedo manejar la situación»). incrementar o adaptar las autoverbalizaciones automáticas del niño al enfrentarse a los estresores (Ruiz. 1995). es decir. Ortigosa y Sira Pedroche ción a procedimientos médicos estresantes suelen emplear figuras valerosas como Superman. más que autoinstrucciones directoras. el Increíble Hulk. Jay (1988) relata la siguiente historia imaginada por una niña. Wonderwoman se sintió muy orgullosa cuando comprobó que los superpoderes funcionaban y la niña entró en el equipo del superpoder (p. Melamed y Ridley-Johnson (1988) señalan que las autoafirmaciones positivas previenen la escalada de respuestas de estrés que desemboca en pensamientos catastróficos. Si entendemos las autoinstrucciones.

Inoculación de estrés Meng y Zastowny (1982) desarrollaron una versión de la inoculación de estrés para padres de niños hospitalizados. Primera: la semana previa al ingreso es un período crítico para generar estrés. 1988). Aunque los autores no ofrecen datos concretos de su estudio. Las autoinstrucciones se enseñaron en un orden progresivo de cuatro etapas: 1) preparación para el estresor. «todo va a ir bien» (Peterson y Shigetomi. Segunda: los padres deben participar en estos programas y asumir un papel activo en la preparación individual de su hijo. «sé que puedo hacerlo» (Jay. 1988). se le indica al niño que «piense en voz alta» en lugar de que «se hable a sí mismo en voz alta». modelado. b) Fase de ensayo o de adquisición de habilidades: los padres observaron en la segunda parte de la película el comportamiento de la madre de un paciente pediátrico de siete años de edad. Poster (1986) bajo la denominación inmunización de estrés incluye técnicas de relajación. A partir de ese instante. especialmente con respecto al aumento de conductas de afrontamiento para la hospitalización. 1990). 3) afrontamiento de sentimientos en momentos críticos. «puedo controlar la situación». desensibilización. apoyado en ejemplos clarificadores el terapeuta moldea autoverbalizaciones apropiadas. El procedimiento constaba de las mismas fases que originariamente propuso Meichenbaum (1977): a) Fase educativa: se les proyectó a los padres una película con dos partes diferenciadas. Ejemplos de autoverbalizaciones negativas registradas durante la hospitalización infantil son: «no puedo soportarlo». extraen tres conclusiones. De nuevo es aconsejable usar con los niños más pequeños el juego para aprender y practicar esta técnica. para más tarde enseñarle a interiorizar las frases que inicialmente pronuncia en voz alta. y 4) reforzamiento por el afrontamiento del estresor. Elliot. juego y discusión. por lo que se les debe permitir que generen sus propias instrucciones con su lenguaje. que modelaba conductas de afrontamiento. Katz y Siegel. los autores han empleado las siguientes autoverbalizaciones positivas para afrontar la hospitalización: «estaré mejor dentro de un momento». c) Fase de aplicación y consolidación: se les proporcionó a los padres un folleto con las autoinstrucciones y se les animó a que las pusieran en práctica en situaciones reales. 1981). Sus objetivos son: a) reducir la vulnerabilidad del niño y de sus padres al estrés producido por la enfermedad y la hospitalización. Por tanto. A numerosos niños les resulta embarazoso repetir en voz alta las autoverbalizaciones que se le sugieren. 1987). 2) confrontación con el estresor.Preparación a la hospitalización infantil (I) 199 método de entrenamiento que se va a llevar a cabo. ensayo cognitivo. «no me gusta esto. Tercera: el entrenamiento en inoculación de estrés es una técnica de preparación efectiva. «me quiero marchar» (Melamed y RidleyJohnson. «éste es un buen doctor» (Melamed y Ridley-Johnson. Por el contrario. «este dolor es insoportable» (Jay y Elliot. 1990). b) proporcionar habilidades al niño y a . En la primera se les explicaba la naturaleza del estrés. pero puedo manejarlo» (Jay y Elliot.

Jay y sus colaboradores (Jay et al. ya que no querían llamarlo reforzador por la demora en su administración. Mesa. instrumental y procedimientos médicos a los que va a ser expuesto y posibilita la expresión de sus temores y necesidades. vendas. música relajante. Consiste en entregarle al niño material médico como mascarillas. Este tipo de juegos es útil porque permite la ejecución de los comportamientos recientemente adquiridos y también porque desensibiliza al niño al ropaje. etc. Kelly et al. además el niño desempeña el rol de «entrenador» del muñeco en conductas de afrontamiento. eliminar respuestas motoras inadecuadas como las pataletas y desarrollar conductas de colaboración con el personal sanitario. 1991). juguetes diversos.. plantas. Ortigosa y Sira Pedroche sus padres para afrontar su estrés y ansiedad. A los niños se les prometía que ganarían un trofeo si durante los procedimientos médicos dolorosos hacían lo mejor que pudiesen: a) mantenerse tumbado y b) respirar como se les había enseñado. etc. 1987. jeringuillas. 1991) entregaban a los niños un trofeo como «incentivo positivo». (1984) emplearon con éxito el reforzamiento . d) alentar la participación y el apoyo de los padres. Si el niño mostraba alguna dificultad para realizar cualquiera de estas tareas era ayudado por la enfermera o por el psicólogo. a sus padres y al personal sanitario. Durante el proceso de inmunización se identifican y se refuerzan las conductas de afrontamiento existentes en el repertorio del sujeto y se establecen otras nuevas. Woody y Siegel. para que lo manipule jugando con un muñeco. Así. con el fin de que resultara agradable al niño. Para conseguir estas metas no solo se utilizan técnicas de reducción de la ansiedad y técnicas cognitivas como las expuestas anteriormente... Elliot.. por ejemplo una señal de aprobación de la enfermera por la actitud firme y serena de la madre ante las protestas de su hijo. sustituir las cogniciones desadaptativas por otras apropiadas.200 Francisco Xavier Méndez. de práctica de conductas positivas y de control de contingencias. sino también técnicas operantes de control de antecedentes. Control de estímulos Los programas de preparación pretenden disminuir la activación vegetativa excesiva. Ensayo de conducta El ensayo de conductas y de las habilidades aprendidas se suele efectuar en un marco lúdico. Reforzamiento positivo Consiste en presentar estímulos positivos contigentemente a las respuestas adecuadas del niño y de sus padres. La situación estaba planificada de forma que finalmente todos los niños obtenían su incentivo. c) crear sensación de competencia al niño y a sus padres. Juan M. Cullen. Martínez y Blanco (1990) acondicionaron la sala de despertar de la planta de cirugía con estímulos externos placenteros: acuarios. Jay et al. como el juego de los médicos (Jay.

Peterson y Shigetomi (1981) obtuvieron numerosas medidas de autoinforme. 2) Información + Afrontamiento: además de la información. en la que el cirujano explicó con ayuda del muñeco «gran pájaro» una experiencia hospitalaria infantil típica.Preparación a la hospitalización infantil (I) 201 positivo para aumentar la conducta cooperativa de niños víctimas de quemaduras. Polaino y Lizasoaín (1992) incluyen un sistema de economía de fichas en su programa multicomponente de preparación psicopedagógica. de Melamed y Siegel (1975). observación y registro psicofisiológico para valorar los siguientes programas. Los autores resumen los resultados indicando que los niños del programa mixto (grupo 4) se mostraron más tranquilos y cooperativos durante la realización de procedimientos médicos estresantes. Se animó a los padres a participar en cada una de estas técnicas. Los investigadores se plantean. de edades comprendidas entre dos años y medio y diez años y medio: 1) Información: los niños fueron invitados para que asistieran en compañía de sus padres. que muestra al protagonista. a la «fiesta del helado del gran pájaro». superando la ansiedad que experimenta en quince situaciones representativas del proceso hospitalario. que los que recibieron por separado afrontamien- . Estudios de comparación de tratamientos La hospitalización infantil es un estresor que afecta al niño y a sus padres. 3) ¿es preferible la preparación psicológica a la farmacológica?. para adquirir habilidades de afrontamiento?. aplicados a 66 niños. 4) ¿cuál es el papel de los padres en la preparación a la hospitalización infantil? Varios estudios controlados intentan responder a estos interrogantes. autoinstrucciones. de siete años. para lograr una preparación adecuada?. los niños y sus padres vieron la película «Ethan has an operation». la estrategia generalmente utilizada por su sencillez y economía. Para realizar estos entrenamientos se usó el muñeco «gran pájaro». las siguientes cuestiones: 1) ¿es suficiente proporcionar información. 2) ¿qué preparación a la hospitalización infantil es más eficiente: el aprendizaje directo (entrenamientos en relajación. luego fueron entrenados en las habilidades de afrontamiento mencionadas y finalmente vieron la película. 4) Información + Afrontamiento + Modelado filmado: los niños recibieron la información del cirujano presentada con el muñeco «gran pájaro». Los cuatro programas incluyeron también una visita al hospital que finalizaba con una fiesta en la que se ofrecía una merienda con helados y bizcochos. a los niños de este programa se les entrenó en relajación muscular profunda. durante la hidroterapia. por tanto.). aproximadamente cuatro días antes de la operación. o una combinación de ambos (programas mixtos). 3) Información + Modelado filmado: junto a la información y tras una presentación verbal. imaginación/distracción y autoverbalizaciones. desde su ingreso hasta su alta. el aprendizaje vicario (modelado filmado). etc. un tratamiento médico doloroso.

pasear por el parque. dolor postquirúrgico). minimización de los eventos estresantes y actividades como ejercicio o conversación con los amigos sobre manejo del estrés. En cambio. por ejemplo jugar. Finalmente. televisor en color). 2) Reducción de ansiedad: se proyectó a los padres una videocinta educativa sobre la conceptualización del estrés de acuerdo con la teoría de Melzack (1973). La mayoría de las madres informó que sus hijos recordaban espontáneamente de la hospitalización más aspectos positivos (helados. 3) Habilidades de afrontamiento: se les describió a los padres a través de filmaciones de vídeo la teoría de Melzack. Por otro lado. la inoculación de estrés de Meichenbaum (1975) y el uso de habilidades de afrontamiento. y c) facilitando una detallada explicación conceptual de la intervención. Mediante entrevista telefónica a los padres conocieron los efectos a largo plazo de esta preparación a la cirugía y a la hospitalización. como análisis de sangre o la toma de la medicación antes de la operación. Vieron una videocinta en la que un padre y un niño practicaban respuestas de afrontamiento en situaciones de estrés hospitalario seleccionadas. Se resaltó el papel de los padres como «entrenadores de afrontamiento». de seis a diez años. Participaron 33 niños. y sus padres. Los grupos que compararon en este estudio fueron: 1) Información: se instruyó a los padres para que dedicaran más tiempo a su hijo durante la semana anterior a la hospitalización.202 Francisco Xavier Méndez. Un año más tarde. durante y después de la estan- . Por último. cama eléctrica. relajación. etc. Peterson y Shigetomi (1982) realizaron un seguimiento a los niños de la muestra anterior que participaron en los programas de afrontamiento (grupos 2 y 4). a) añadiendo una evaluación prehospitalaria. Se resaltó la importancia de comprender y reducir su malestar como estrategia apropiada para ayudar al niño durante la hospitalización. Ortigosa y Sira Pedroche to (grupo 2) o modelado filmado (grupo 3). como mínimo una hora. que negativos (inyecciones. al menos una hora en la semana previa al ingreso. Además se les entregó un folleto que destacaba el valor de las actividades agradables como facilitadoras de respuestas positivas del niño al estrés. se les recomendó que practicasen las actividades indicadas y que compartiesen su tiempo con su hijo transmitiéndole sus sentimientos de tranquilidad y seguridad ante la hospitalización. Posteriormente recibieron una explicación de quince minutos y un folleto con sugerencias para disminuir su malestar mediante autoobservación en situaciones de estrés. Se debían llevar a cabo estas tareas para casa al menos tres veces (una hora) en los siete días anteriores a la hospitalización. para que rellenaran junto con el hijo los espacios en blanco con las autoinstrucciones aprendidas. se les entregó a los padres un libro titulado «Buenos pensamientos: Una historia de hospital». b) aumentando el tiempo de entrenamiento en habilidades de afrontamiento para permitir la práctica de las conductas aprendidas. La evaluación consistió en autoinformes y en registros de observación antes. el 30% generalizó las habilidades aprendidas en el hospital a otras situaciones estresantes. Kirschembaum y Meng (1986) prepararon a los padres y ampliaron la investigación de Peterson y Shigetomi. Juan M. La comparación de estos dos últimos grupos reveló que el afrontamiento era superior al modelado filmado. Zastowny. sugiriéndoles la realización conjunta de actividades placenteras.

La protagonista actuaba como modelo de afrontamiento en momentos estresantes: bajada al quirófano. etc. despertar tras la operación. 2) Preparación a padres pasiva: los padres se limitaron a acompañar a sus hijos durante la aplicación de un programa multicomponente solo o en combinación con diacepam. una niña de ocho años. evaluándo únicamente la respuesta de los primeros. A los niños se les entregó también una hoja de trabajo. porque permitió a padres y niños ensayar las habilidades aprendidas en la semana antes de la experiencia hospitalaria. 3) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los niños + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a . Finalmente ensayaron las habilidades de afrontamiento aprendidas. el temor de los niños y el malestar de sus padres. 2) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los niños: en la primera parte de la videocinta 2 Julia practicaba relajación. y que mostraba a una madre modelando conductas de afrontamiento durante dichos procedimientos médicos.Preparación a la hospitalización infantil (I) 203 cia en el hospital. y sus padres. imaginación/distracción y autoinstrucciones. Los niños recibieron además una casete de quince minutos para que practicaran diariamente la relajación durante una semana y un cuaderno de preparación a la hospitalización. que actuaba como modelo de afrontamiento en los procedimientos médicos citados. pero ahora la protagonista utilizaba las habilidades de afrontamiento previamente aprendidas. Los niños observaron en videocinta a otro niño. de cuatro a trece años. La muestra estuvo formada por 28 niños. También se les proporcionó un trofeo como símbolo de su valentía y se les entrenó en respiración e imaginación. desde el momento de hacer la maleta para ir al hospital hasta su alta. Los sujetos del subgrupo preparación psicológica y farmacológica recibieron además una dosis de diacepam de 0. de un cuarto hora de duración cada uno. el pinchazo lumbar y el tratamiento de cánceres infantiles. Ambos programas redujeron significativamente.15 mg/kg inmediatamente antes de ver la videocinta. Los padres del grupo 1 presentaron menos ansiedad y más autoinstrucciones positivas que los del grupo 2. El programa incluyó también sendos entrenamientos en autoinstrucciones y relajación. La segunda parte era similar a la videocinta 1. Robinson y Kobayashi (1991) compararon la preparación centrada en los niños con la dirigida a niños y padres. Los programas se presentaron mediante tres videocintas diferentes: 1) Información + Modelado de afrontamiento: la videocinta 1 mostraba el proceso hospitalario de Julia. en comparación con el grupo información. que informaba sobre la aspiración de la médula ósea. de quince minutos. Jay y Elliot (1990) estudiaron el efecto en los padres de preparar a ellos mismos o a sus hijos. Los niños de la condición habilidades de afrontamiento presentaron menos conductas disruptivas que los de reducción de la ansiedad. Los dos grupos fueron: 1) Preparación a padres activa: los padres vieron la videocinta «Enfrentándose a la leucemia infantil: La perspectiva de los padres». Los autores señalan que su entrenamiento para el control del estrés fue más eficaz que el de Peterson y Shigetomi (1981).

No se encontraron diferencias significativas en los autoinformes de los niños ni en las medidas de observación de la ansiedad infantil. efectos secundarios poco importantes. Ortigosa y Sira Pedroche los padres: la videocinta 3 era idéntica a la 2. Fisher et al. con información y hojas de práctica de las habilidades de afrontamiento para el niño y sus padres. Con la preparación psicológica los niños exhibieron menos malestar (lloros. 1973. tiempo mínimo dedicado a la preparación y bajo coste. pero añadiendo escenas en las que la madre de Julia aprendía y ejercitaba las mismas habilidades de afrontamiento.204 Francisco Xavier Méndez. Tampoco difirieron los padres en sus niveles de ansiedad-estado. incentivo positivo y ensayo de conducta.3 mg/kg). c) control: película de dibujos animados. Los sujetos fueron 83 niños.. de tres años y medio a doce años. 1985). de tres años y medio a trece años. Una forma de preparar a pacientes pediátricos para procedimientos médicos dolorosos y estresantes es el empleo de fármacos (Boyd y Manford. y respuestas motoras. la única diferencia significativa entre las condiciones de diacepam y de control fue una menor presión arterial diastólica. Tomlinson y Barbor. informaron de menos dolor y sus tasas del pulso fueron más bajas. Jay et al. como cuando se le indica que el timbre . En un trabajo posterior. b) farmacológica: diacepam (dosis: 0. Los resultados no confirmaron la hipótesis de la mayor eficacia de la preparación combinada. Se les entregó sendas casetes con instrucciones de relajación. imaginación/distracción. (1987) utilizaron. Jay et al. En cambio.). Un último componente del programa consistió en el cuaderno de preparación para la hospitalización. gritos. respiración. Maciá y Olivares (1992) señalan que la información modifica respuestas cognitivas. un diseño en el que alternaron de forma contrabalanceada las siguientes formas de preparación: a) psicológica: modelado filmado. quejas. a los que se les efectuó aspiraciones de la médula ósea o pinchazos lumbares. De modo que. con 56 pacientes de leucemia. Conclusiones La información es la estrategia más empleada con pacientes pediátricos para prepararles a la hospitalización. como cuando se describe las sensaciones que experimentará el niño durante los procedimientos médicos. Hain. Con niños se ha utilizado el diacepam. que ofrece varias ventajas: sencilla administración por vía oral. 1985. como cuando se le asegura que se recobrará de la anestesia sin ningún problema. al revés que en las anteriores investigaciones. psicológica más farmacológica. pacientes de cáncer. Méndez. El grupo de Susan M. una para el hijo y otra para los padres. Jay ha investigado la preparación de niños con cáncer a los procedimientos de aspiración de médula ósea y punción lumbar. etc. Juan M. (1991) investigaron si el diacepam potenciaba el efecto del anterior programa multicomponente de preparación psicológica. la inclusión del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y de los padres en la preparación no mejoró la eficacia del programa. respuestas psicofisiológicas.

en las estimaciones realizadas por los padres del comportamiento de sus hijos en el momento de la admisión y dos sema- . razones éticas y legales. etc. Por tanto. sentimientos. además de informar. la información se considera útil pero insuficiente en muchos casos. en el tiempo transcurrido hasta la primera micción después de la operación. visitas. un programa de preparación. porque el niño puede desconocer como emplearlas en el ambiente hospitalario. etc. etc.). ya que la intervención psicológica con los grupos de afrontamiento y modelado duró aproximadamente quince minutos más que la del grupo de información sólo y quince minutos menos que la del grupo mixto. Los mejores resultados del programa completo de Peterson y Shigetomi (1981) hay que interpretarlos con suma cautela. obligan al personal sanitario a facilitar algún tipo de información: reglas del hospital (horarios. practique y se le refuercen conductas de afrontamiento apropiadas. procedimientos médicos (análisis de sangre. etc. Por esta razón los investigadores incluyen una preparación mínima consistente en información como grupo de control para poner a prueba diversas técnicas de modificación de conducta (estrategias de valorar y comparar tratamientos) o como elemento base para elaborar programas multicomponentes (estrategia de construir el tratamiento). La hipótesis que comparten los experimentos revisados es considerar la hospitalización como una experiencia estresante que requiere el empleo de recursos personales para afrontarla y de este modo disminuir o eliminar sus posibles efectos negativos cognitivos. etc. la mayoría de los análisis multivariados no arrojó diferencias significativas entre las distintas formas de preparación. reacciones del niño (sensaciones. háblenle calmadamente. son inconsistentes los datos sobre la eficacia diferencial de las técnicas y de sus diversas combinaciones. debe entrenar con el fin de que el niño adquiera. no estar motivado para usarlas. como no comenten sus preocupaciones en presencia del niño. La información va acompañada con frecuencia de instrucciones del comportamiento deseado. como cuando la enfermera le dice al niño que es conveniente que beba y le felicita por ello. La existencia de habilidades de afrontamiento en el repertorio conductual del niño no es condición suficiente para que se produzca un afrontamiento adecuado. Por este motivo el valor de las conclusiones de la investigación en este campo es limitado. inducción de la anestesia. En segundo lugar. medio y largo plazo.Preparación a la hospitalización infantil (I) 205 situado en la cabecera de la cama sirve para llamar a la enfermera. Desafortunadamente los estudios controlados sobre la preparación a la hospitalización infantil son escasos. Desde este punto de vista. como reconocen los propios autores. Sin embargo. una crítica que se le puede formular a esta investigación es que se desconoce si la superioridad constatada de la preparación más compleja se debe al mayor número de componentes (tipo de tratamiento) o al mayor tiempo dedicado (cantidad de tratamiento). En algunos casos la información funciona como reforzador positivo. sonríanle. así. como los derechos de los pacientes. los programas no difirieron en el líquido ni en los alimentos ingeridos durante el postoperatorio. En primer lugar. Existe evidencia a favor de que las técnicas de modificación de conducta utilizadas son superiores a la no preparación o a formas de preparación no estructuradas. después de comunicar a los padres que sus reacciones de estrés influyen en el niño se les proporciona normas precisas de conducta.). así. emocionales o conductuales a corto. Por otro lado.).

anestesistas. etc. los programas de preparación deben incluir técnicas para lograr su modificación. No obstante. El porcentaje de padres que valoró con 4 ó 5 cada condición fue: terapia de conducta (75%). De todas formas es interesante investigar la acción de otros fármacos. de las conductas inapropiadas de los niños (y de sus padres). los que viven su primera experiencia . Si la hospitalización produce un aumento excesivo de la activación vegetativa. habría que completarla con técnicas operantes como la extinción de comportamientos disruptivos y el reforzamiento positivo de conductas cooperativas. 357-358). me salgo. Peterson. en las observaciones del técnico de laboratorio durante la extracción de sangre al niño. (1987) realizaron una valoración global de las diferentes formas de preparación. Juan M. control (18%). en los que puede reducir el coste de la preparación psicológica. (1987) y de Zastowny et al.?. muy útil»). la futura investigación ha de dar respuesta a otras cuestiones que se plantean en este terreno: ¿quiénes son las personas más indicadas para llevarla a cabo: psicólogos. en las observaciones de uno de los padres. mediante una escala Likert. puesto que actúa principalmente sobre el componente psicofisiológico de la ansiedad descuidando los componentes cognitivo y motor. y en procedimientos médicos muy dolorosos. de las imágenes y pensamientos negativos. Los padres del estudio de Jay et al. de 1 («nada útil») a 5 («muy. diacepam (56%). puesto que pueden constituir una alternativa en cirugía de urgencia. Además de elaborar el programa más eficiente de preparación a los niños y sus padres. su estudio adolece también de una deficiencia metodológica reseñable: no controlaron la variable experiencia previa de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. Ortigosa y Sira Pedroche nas después del alta hospitalaria. Las agujas me dan pánico y el chico siempre grita y protesta» (pp. Robinson y Kobayashi (1991) obtuvieron resultados contrarios a los de Peterson y Shigetomi. (1986) prueban que preparar a los padres es beneficioso para ellos y para sus hijos. pediatras. especialmente para padres con elevada ansiedad en situaciones hospitalarias. Harbeck y Chaney (1990) relatan el caso de una madre que dijo en voz alta delante de su hijo antes de abandonar la habitación «si le va a poner una inyección. En este sentido. 1983). los autores coinciden en señalar la conveniencia de su preparación.?. Las investigaciones de Jay et al. la sugerencia de Melamed y Ridley-Johnson (1988) de añadir estrategias cognitivas a la relajación para incrementar su eficacia. enfermeras. cirujanos. padres. que ha probado influir cuando se utiliza como forma de preparación el modelado filmado (Melamed. etc. ya que no encontraron que la adición de entrenamientos en habilidades de afrontamiento a niños y padres consiguiera mayores reducciones de ansiedad. Farmer. los que presenten elevados niveles de ansiedad. ¿cuándo es más conveniente efectuarla: la víspera. Respecto al papel de los padres. Dearborn y Hermecz. de un observador externo y de una enfermera de la conducta del niño antes y después de la cirugía. Por otra parte.206 Francisco Xavier Méndez. donde generalmente no se dispone de tiempo para una preparación psicológica. ¿qué sujetos deben ser preparados: todos. los que carezcan de habilidades de afrontamiento. La preparación con fármacos no parece que sea superior ni que mejore significativamente la preparación psicológica. en la semana anterior.

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