CHESTIONAR P.A.

- Etalon Ciclotimie -
Numele si Prenumele____________________________
Virsta___________Sex:_____________________
Data Examinarii:

Da Nu
V Da Nu Da Nu Da Nu
1 V 23 V 45 V 67
III 2
X 3 III 24 III 46 III 68
4 X 25 X 47 X 69
II
IX 5 II 26 II 48
IX 49
II 70
VII 6 ■ IX 27 IX 71
7 VII 28 ■ VII 50 ■ VII 72 ■
I
IV 8 I 29 I 51 I 73
VI 9 IV 30 IV 52 IV 74
VIII 10 VI 31 VI 53 VI 75
V 11 VIII 32 VIII 54 VIII 76
V 33 V 55 V 77
III 12
X 13 III 34 III 56 III 78
X 35 X 57 X 79
II 14
III 15 II 36 II 58 II 80
IX 16 III 37 III 59 III 81
IX 38 IX 60 IX 82
II 17
VII 18 ■ II 39 II 61 II 83
VII 40 ■ VII 62 ■ VII 84 ■
I 19
IV 20 I 41 I 63 I 85
VI 21 IV 42 IV 64 IV 86
VI 43 VI 65 VI 87
I 22
I 44 I 66 I 88