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Subluxación del hombro

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Subluxación del hombro

(Shoulder Subluxation) http://www.med.umich.edu/1libr/sma/sma_shsublux_spa.htm

¿Qué es una subluxación del hombro?
Una subluxación del hombro es una dislocación temporal y parcial de la articulación del hombro. El hombro tiene una articulación de compuesta por una cabeza y una cuenca. La cabeza del hueso del brazo superior se inserta normalmente en la cuenca del omóplato y se mantiene en su lugar por medio de un grupo de ligamentos, que son bandas resistentes de tejido que conectan los huesos entre sí. En una subluxación, la cabeza del hueso del brazo superior se desliza parcialmente fuera de la cuenca del hombro.

¿Cómo ocurre?
Una subluxación del hombro puede ser causada por:
• • •

caerse con el brazo extendido recibir un golpe directamente en el hombro verse el brazo forzado a estar en una posición que no es natural.

Si ha tenido una lesión previa o si los ligamentos del hombro están sueltos naturalmente, es posible que se subluxe el hombro con actividades simples como lanzar un objeto o colocarse una chaqueta.

¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas de una subluxación del hombro son:
• • •

la sensación de que el hombro "entra y sale" de la articulación sensación de que la articulación del hombro está suelta dolor, debilidad o entumecimiento del hombro o del brazo.

¿Cómo se diagnostica?
Su profesional médico le hará preguntas sobre sus síntomas y lo examinará. Muchas veces el diagnóstico de subluxación del hombro se basa en su descripción de la lesión. Cuando el profesional médico lo examine podrá ver que el hombro está suelto o incluso que se sale parcialmente de la articulación durante el

examen. Su médico le puede pedir que se haga una radiografía para ver si tiene fracturas.

¿Cómo se trata?
El dolor de una subluxación de hombro se trata:
• • •

colocándose hielo sobre el hombro durante 20 a 30 minutos 3 ó 4 veces por día tomando un medicamento antiinflamatorio como ibuprofeno. evitando actividades que causen dolor.

El tratamiento más importante para los hombros sueltos que se subluxan es hacer ejercicios de fortalecimiento del hombro. Si el hombro se le sigue subluxando y causa dolor u otros síntomas, es posible que haya que operarlo para corregir el problema de la articulación.

¿Cuánto duran los efectos?
La duración de la recuperación depende de muchos factores, como su edad, estado de salud y si ha tenido una lesión de hombro anteriormente. El tiempo de recuperación depende también de la severidad de la lesión. Si la subluxación dañó las estructuras internas del hombro, la recuperación tardará más tiempo. Si el hombro se afloja y subluxa con facilidad, tendrá que hacer ejercicios de rehabilitación todo el tiempo y es posible que tenga que operarse.

¿Cuándo puedo volver a mis actividades normales?
Cada persona se recupera de su lesión a un ritmo diferente. Su vuelta al nivel de actividad que realizaba anteriormente dependerá de la recuperación de su hombro y no de cuántos días o semanas han pasado desde que se produjo la lesión. En general, cuánto más tiempo tarde en iniciar su tratamiento después de tener síntomas, más tiempo tardará en sanarse. El objetivo de la rehabilitación es que pueda volver a realizar sus actividades normales lo más pronto posible. Si vuelve a sus actividades normales antes de tiempo, puede agravar su lesión. Podrá volver a practicar su actividades en forma segura cuando:
• •

pueda mover el hombro lesionado en todas las direcciones sin dolor el hombro lesionado haya recuperado su resistencia normal, comparado con el otro hombro.

¿Cómo se puede prevenir una subluxación del hombro?
Las subluxaciones del hombro se producen muchas veces por accidentes que no se pueden prevenir. Es importante que fortalezca sus hombros, sobre todo si ya ha sufrido una lesión previamente. Escrito por el Dr. Pierre Rouzier para McKesson Provider Technologies. Published by McKesson Provider Technologies. Last modified: 2005-04-27 Last reviewed: 2004-02-03 Este material se revisa periódicamente y está sujeto a cambios en la medida que aparezca nueva información médica. Se proporciona sólo para fines informativos y educativos, y no pretende reemplazar la evaluación, consejo, diagnóstico o tratamiento médico proporcionados por su profesional de atención de la salud.

Inestabilitats escapulohumerals i claviculars
Inestabilidad escapulo-humeral
http://drhuguet.org/procesos/inest.htm

La luxación anterior recidivante de hombro es la expresión más frecuente de la inestabilidad del mismo. No todas las inestabilidades son luxaciones recidivantes. Existen crisis traumàticas en un "ambiente" capsular laxo que pueden comportar un hombro inestable sin luxación completa.

1.- Luxacion recidivante la historia es precisa , paciente joven con un traumatismo que le provoca la luxació de su hombro, generalmente el dominanate.Tras un periodo variable de inmovilización el paciente "repite la luxación" esta vez sin un trauma tan importante a partir de este momento las recidivas en situaciones de "distracción articular" son la regla.No siempre se trata de luxaciones conmpletas auque el paciente "reconoce" muy bien las situaciones que le provocan una inestabilidad. los signos de aprehensión y recolocación de Rockwood son claramente presentes.Es típico que la maniobra luxante se realize sin contracción activa de los musculos (paciente distraido).No hay limitación de la mobilidad antes bien se aprecian valores de rotación externa por encima de los 80º. La Artro RM muestra la lesión morfologica consecuencia de las repetidas luxaciones, la lesión de Bankart ó arrancamiento del rodete glenoideo en la región anteroinfrior de la cavidad glenoidea escapular.Pueden observarse lesiones de Hill Sahs (en espejo) de la parte supero-posterior humeral. Ambas lesiones atestiguan las repetidas luxaciones y no son causa directa de las mismas.

2.- Hombro doloroso inestable Este concepto , se refiere a aquel hombro que presenta dolor , falta de fuerza brusca, ó sensación de inestabilidad en las maniobras de flesión rotacion externa del hombro. Generalmente existe un antecedente traumático anterior aunque puede olvidarse. Estos síntomas suelen referir un proceso articular que genera dolor en estas posiciones de flexiónrotación externa acusadas y que tanto se puede tratar de una inestabilidad anterior como una lesión del rodete superior y anterior (SLAP) . La artroRM ó el Artro-TAC pueden revelar lesiones morfologicas compatibles con una lesión

de inestabilidad ó del rodete anterosuperior (SLAP). 3.- Inestabilidad voluntaria Los adolescentes con una laxitud ligamentosa (signo del surco +) pueden provocarse repetidas sub-luxaciones anteriores del hombro sólo por la "curiosidad" de realizarlo. La clínica es típica , una madre que cuenta al médico "mira lo que hace mi hija" mientras la adolescente repite una y otra ves las crisis de subluxación de hombro. Es imprescindible explicar al paciente la posibilidad de que se convierta en una verdadera inestabilidad si no se deja de luxar voluntariamente el hombro .Cuando se convierte en una verdaera luxacion recidivante es de difícil su reparación por que la inestabilidad tan puede ser anterior como posterior. 4.-Luxacion posterior y inestabilidad posterior La luxación posterior es frecuente en los traumatismos de trafico en los qu el paciente "pare" con las manos una colisión.El miembro superior se halla en flexión anterior de 90º , por lo que el traumatismo desplaza ahcia atràs la cabeza humeral. La luxación puede pasar inadvertida si el estudio radiológico de rutina de los hombros traumàticos no incluye unas proyecciones ortogonales.

Las RX pueden mostrar una imagen de subluxación posterior y el estudio artro-RM suele hallar una lesión de "Bankart" del rodete posterior.

sublux. post.

A-RM

El paciente no logra una flexión anterior "cómoda" por encima de los 90º y aunque lo tiene limitación pasiva ni paresia muscular alguna no logra tal movimiento por "subluxación" posterior del hombro.El cajón posterior y el examen bajo anestesia preoperatorio nos muestran una inestabilidad posterior "comparativa al otro lado" muy clara.

5.- Otras inestabilidades. Las combinaciones de estas formas mas frecuentes pueden ocasionar cuadros clínicos mas abigarrados.De todas formas el signo de recolocación asociado a una lesión de Bankart de la RM puede casi asegurar una inestabilidad anterior como el cajón posterior y la lesión invertida de Bankart.

Inestabilidad Acromio-clavicular
Una caída sobre el hombro puede desgarrar los ligamentos acromioclaviculares con luxación superior de la clavícula; los traumatismos más graves desgarran también los ligamentos coracoclaviculares (Trapezoides i Conoides) provocando una luxación completa de la articulación.

El paciente puede señalar habitualmente el lugar de la lesión con el dedo. Si hay dolor a la presión pero no deformidad se trata probablemente de una lesión estable (esguince o una subluxación) en este caso la función de los ligamentos coraco-claviculares estrá indemnes.En la luxación el dolor es más intenso y puede verse y palparse un escalón prominente que produce la clavicula (signo de la tecla). En las radiografías se observa desde una ligera elevación de la clavícula, a una

considerable separación(esguince-luxación). Las proyecciones de estrés tomadas mientras el paciente sujeta un peso de 5 Kg. con cada mano pueden revelar con más claridad la existencia de un desplazamiento. Esta separacion nos permite su clasificación en los 5 grados de Rockwood

Tratamiento Grados I y II en los que no estan completamente rotos los ligs. Trapezoides y Conoides no se afecta la función ni requiere un tratamiento especial; se deja el brazo en reposo en un cabestrillo hasta que remita el dolor (habitualmente 10-15 dias) y se inicia a continuación la rehabilitación de la función del hombro. Grado III . No se controla bien con tratamiento ortopédico (cabestrillo, vendaje de RobertJones...) En los pacientes con gran actividad física es preferible la reducción quirúrgica: para ello se debe fijar la clavícula en sentido descendente, a la apófisis coracoides ,intentando la reparación de los ligamentos coracoclaviculares. La cicatrización requiere un periodo de inactividad de 4-6 semanas para después iniciar la rehabilitación del hombro. La actividad previa de estos pacientes no conlleva una rehabilitación problemática. En los pacientes con menos exigencias físicas la lesión sepuede tratar como una subluxación y aunque persista una deformidad la incapacidad suele ser leve.Si no es así se puede reparar la lesión utilizando el ligamento coracoacromial a modo de nuevo ligamento coraco-clavicular. Los grados IV y V corresponden a lesiones posteriores ó muy inestables en las que el tratamiento quirúrgico es posiblemente el único que permite una reducción sin una grave inestabilidad por lo que habitualmente se tratan quirúrgicamente. La artropatía degenerativa postraumática puede tratarse de manera conservadora pero si el dolor es intenso se puede realizar una artroplastia fibrosa extirpando 1 cm. de la parte externa de la clavícula convirtiendo esa artopatía en una artroplastia fibrosa.

DOLOR DE HOMBRO
El dolor de hombro es una de las consultas más prevalente en nuestra práctica médica. Se estima que el 40% de las personas lo presentan en algún momento de su vida. La prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas (tenis, natación, etc.) El hombro, como unidad funcional, consta de 4 articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica. A diferencia de la cadera, que es una articulación estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulación móvil con una fosa glenoidea superficial. El húmero está suspendido del omoplato por tejidos blando, músculos, ligamentos y una cápsula articular, y tiene sólo un apoyo óseo mínimo. Qué puede ocasionar un dolor de hombro?

Dolor en el hombro no es un diagnóstico específico y puede ser causado por diversos procesos:

Puntos clave La tendinitis del manguito de los rotadores es la causa más frecuente de dolor en el hombro (70% de los casos) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 años, trabajadores), inestabilidad articular (<35 años) o degeneración del manguito con la edad (>55 años) >>>

Causas periarticulares (lo más frecuente)
o

Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 años, trabajadores), inestabilidad articular (<35 años) o degeneración del manguito con la edad (>55 años)

El diagnóstico es fundamentalmente clínico >>>

Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos usados en el hombro doloroso. Debemos informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o meses e instruirlo para evitar maniobras perjudiciales o dolorosas >>>

Los AINEs se recomiendan como base del tratamiento farmacológico para el control del dolor, aunque los estudios existentes son muy heterogéneos (incluyen diferentes tipos de patología en el mismo estudio, diferentes fármacos antiinflamatorios y diferentes formas de medir el beneficio) y muestran escaso efecto sobre la movilidad a corto plazo (4 semanas) >>>

La fisioterapia y las infiltraciones con corticoides pueden ser útiles en algunos casos >>>

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Tendinitis calcificante Rotura del tendón de el manguito de los rotadores

Arriba

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Tendinitis bicipital Rotura del tendón largo del bíceps

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Artritis acromioclavicular Bursitis subacromiodeltoidea

Causas articulares (3%)
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Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía

o

Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.

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Artritis séptica Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee

o o o o •

Hemartros Artrosis Luxación, subluxación Artropatía amiloide.

Patología ósea
o o

Enfermedad de Paget Neoplasias( mieloma,

metástasis)
o o o •

Osteomielitis Traumatismos Necrosis ósea avascular.

Causas extrínsecas
o

Origen visceral o somático:

Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.

Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.

Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.

Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.

 o

Rotura visceral abdominal.

Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas

o

Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento

nervios periféricos.
o

Fibromialgia Algiodistrofia

o

¿Cómo llegaremos al diagnóstico? El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos. 1. Historia clínica detallada en la que incluiremos:
o

Forma de comienzo: agudo como en las bursitis por microcristales o más insidioso como en las tendinitis degenerativas.

o

Características del dolor: localización, cronología, carácter inflamatorio o mecánico, irradiación, grado de impotencia funcional, relación con tos...

o o

Factores desencadenantes y aliviadores. Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones, alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupación laboral y actividades de ocio.

o o

Respuesta a tratamientos anteriores. Enfermedades generales: diabetes Mellitus, hipotiroidismo,

hipertiroidismo, alcoholismo, etc. 2. Exploración física: la realizaremos con el paciente desnudo hasta la cintura de pie o sentado:
o

Inspección: Postura antiálgica (hombro en rotación interna y aducción y mano doblada sobre abdomen, disminución de la

hipertensión articular), luxación, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetrías...
o

Palpación buscando puntos dolorosos: Articulación esternoclavicular (artritis, artrosis), articulación acromioclavicular (artritis, artrosis), tuberosidad mayor y menor del húmero (con el brazo en flexión de 90º, fijando con una mano el codo a la cintura hacemos rotación externa e interna con movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), corredera bicipital (tendinitis bicipital, entre ambas tuberosidades), masas musculares (contracturas, puntos gatillo).

o

Exploración de la movilidad: activa, pasiva y contraresistencia

Movilidad activa

Aducción (45ª), abducción (180º). A partir de 120º, el cuello quirúrgico del húmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una rotación externa para completar la abducción.

 

Flexión (180º), extensión (60º). Rotación externa (90º), rotación interna (90º). Se exploran con el codo flexionado a 90º.

Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y que

se toque el omoplato opuesto. Combina abducción y rotación externa.

Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato opuesto. Combina aducción y rotación interna.

Patrón de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60º-100º del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abducción activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresión de la bursa, pero no así el movimiento contra resistencia.

Patrón de arco doloroso superior: dolor en los 20-30º finales. Nos orienta hacia patología de la articulación acromioclavicular.

Movilidad pasiva: Se explora con el paciente relajado. El codo deberá estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarán con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Un tope duro es característico de una lesión

capsular, si el tope cede a la presión del examinador nos orientará hacia patología extracapsular.

Movilidad activa y pasiva limitadas sugiere patología articular

Movilidad activa limitada con pasiva normal: explorar movimientos contra resistencia.

Movimientos contra resistencia: La producción de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta

hacia una lesión tendinosa. 3. Exploración de la fuerza y la sensibilidad 4. Maniobras especiales:
o

Test de Impingementent: Inmovilizando la escápula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotación interna y flexión del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion.

o

Maniobras que exploran separadamente los tendones del manguito de los rotadores:

Test de Patte (infraespinoso): con el hombro en abducción de 90º con la palma de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la nuca mientras oponemos resistencia.

Test de Jobe ( supraespinoso): con el brazo extendido en abducción de 90º y pulgar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia.

o

Test de Gerber: En aducción y rotación interna pedimos al paciente que empuje nuestro puño contra resistencia, intentando separar el dorso de la mano de la espalda.

o

Test de extensión del hombro: Húmero pegado al costado y codo en flexión de 90º. Nos colocamos detrás y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides.

o

Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón de la cabeza largo del bíceps en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º. Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor.

o

Maniobra de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

o

Prueba de la caída del brazo: Descubre si hay algún desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abducción total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caerá rápido.

o

Prueba de la aprensión a la luxación del hombro: Colocamos el brazo del enfermo en abducción y rotación externa. Si el

hombro está a punto de luxarse el enfermo se resistirá. 5. ¿Exploraciones complementarias?

o

Radiografía PA del hombro comparadas: si el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento instaurado.
 

Normalmente no se ven datos patológicos. Calcificaciones + Clínica correspondiente: tendinitis calcificada o tendinitis crónica del manguito de los rotadores.

Disminución del espacio subacromial: fases avanzadas de tendinitis de los rotadores y en las roturas parciales o totales. La rotura completa del tendón suele acompañarse de subluxación hacia arriba de la cabeza humeral.

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Ecografía y RMN: Sospecha de rotura del tendón, síndrome subacromial..

o

Otras: Dependiendo de la sospecha diagnóstica.

¿Cómo se trata? 1. Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos usados en el hombro doloroso. Debemos informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o meses e instruirlo para evitar maniobras perjudiciales o dolorosas. 2. Recomendar reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo) durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor comenzar con rehabilitación precoz para recuperar movilidad del hombro. 3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Aunque los estudios existentes son muy heterogéneos (incluyen diferentes tipos de patología en el mismo estudio, diferentes fármacos antiinflamatorios y diferentes formas de medir el beneficio) y muestran escaso efecto sobre la movilidad a corto plazo (4 semanas), se recomiendan como base del tratamiento farmacológico para el control del dolor. Ni los AINEs tópicos ni los corticoides orales o inyectables tienen utilidad terapéutica en el hombro doloroso. 4. Infiltraciones con corticoides: Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la eficacia de las inyecciones locales de

corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duración del dolor, aunque sí parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). Sólo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los inconvenientes. Pueden ser útiles en:
o

Patología articular: artrosis con mucho dolor y/o inflamación, artritis no infecciosas.

o

Patología extraarticular: capsulitis retráctil, tendinitis,

bursitis, fascitis, nódulos tendinosos, enteropatías. 5. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la Fisioterapia: aplicación de medidas físicas para disminuir el dolor, recuperar la movilidad pasiva, la movilidad activa y la tonificación muscular. Los resultados esperables son muy limitados (sobre la aplicación de láser existen estudios contradictorios y no hay pruebas de la utilidad de otros tipos de fisioterapia). 6. Tratamiento quirúrgico. Indicada en algunas situaciones, especialmente en casos de rotura del manguito de los rotadores ¿Cuándo derivar? Debe considerarse la derivación al segundo nivel asistencial en estos casos:

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