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HERNIAS DE DISCO

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HERNIAS DE DISCO

El disco es una estructura abascular, los nutrientes desde los capilares que están a su alrededor. Este escaso flujo puede contribuir a la degeneración del disco que se presenta en los adultos.

DESPLAZAMIENTOS DEL DISCO

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR
Se produce en personas que realizan trabajos físicos intensos y predomina la columna lumbar.

DESPLAZAMIENTO POSTERI0R
Se producen por las fuerzas de estiramiento y compresión de la actividad cotidiana. El desplazamiento del núcleo por estos defectos, originado por un traumatismo, producen síntomas que dependen de la cantidad de tejido herniado y de su proximidad a las estructuras nerviosas.

En las hernias agudas se presenten como una compresión de la raíz nerviosa con dolor irradiado. El edema y la inflamación debidos al desplazamiento mejoran con el reposo. En ocasiones el fragmento herniado se calcifica y osifica, produciendo episodios de dolor. Puede acompañarse de trastornos sensitivos en los miembros inferiores y debilidad en las piernas. En algunos casos pueden presentarse compromisos de las funciones intestinales y vesicales.

Que es una hernia de disco?
La hernia de disco se produce cuando se rompe el anillo fibroso del disco intervertebral hacia atrás y provoca sintomas de compresión mecánica de una raíz nerviosa. En el 95% de los casos se produce en el 4º o 5º disco y el 5% restante en el 3º.

La rotura de hace generalmente hacia atrás en dirección de las raíces nerviosas ya que en un gran porcentaje son consecuencias de esfuerzos realizados con la columna vertebral flexionada.

Figura 1 - Esquema de una hernia de disco comprimiendo la raiz nerviosa

Figura 1a - Resonancia magnética nuclear que muestra la existencia de una hernia de disco en el nivel L4-L5

MANIFESTACIONES CLíNICAS DE LA HERNIA DE DISCO LUMBAR

HERNIA DE DISCO L3-4 COMPRESIóN DE LA RAíZ NERVIOSA L4 Dolor lumbar, posterolateral del muslo, anterior de la pierna Entumecimiento anterome-dial del muslo y rodilla Debilidad y atrofia cuadríceps

Dolor por encima de la articulación sacroilíaca, de cadera, lateral del muslo y de la pierna

HERNIA DEL DISCO L4-5 COMPRESIóN DE LA RAíZ NERVIOSA L5

Entumecimiento de la parte lateral de la pierna y de los primeros 3 dedos Atrofia menor o inespecífica Reflejos: posterior tibial disminuido o ausente Debilidad de la dorsoflexión del dedo gordo y del pie. Dificultad para caminar sobre los talones, posible caída del pie

HERNIA DEL DISCO L5-S1 COMPRESIóN DE LA RAíZ NERVIOSA S1 Dolor por encima de la articulación sacroilíaca, de cadera, posterolateral del muslo y de la pierna hasta el talón Entumecimiento del dorso de la pantorrilla, lateral del talón, del pie y dedos del pie Atrofia gastrocnemio y sóleo Reflejos: disminuido o ausente el reflejo del tendón aquiliano Debilidad posiblemente afectada la flexión plantar y del dedo gordo. Dificultad para caminar

Lâmina normal

Lâmina deformada (compressão)

Lâmina deformada (compressão e força lateral = deslizamento)

Hérnia de deslizamento

FIGURE 4. Dermatomes of the lower extremities.

TABLE 2 Location of Pain and Motor Deficits in Association with Nerve Root Involvement at Each Lumbar Disc Level
Disc level Location of pain T12-L1 Pain in inguinal region and medial thigh L1-2 Pain in anterior and medial aspect of upper thigh L2-3 Pain in anterolateral thigh L3-4 L4-5 L5-S1 Pain in posterolateral thigh and anterior tibial area Pain in dorsum of foot Pain in lateral aspect of foot Motor deficit None Slight weakness in quadriceps; slightly diminished suprapatellar reflex Weakened quadriceps; diminished patellar or suprapatellar reflex Weakened quadriceps; diminished patellar reflex Extensor weakness of big toe and foot Diminished or absent Achilles reflex

FIGURE 3. Relative increases and decreases in intradiscal pressure in relation to different body positions. Note that seated and bending postures apply more pressure to the disc than do standing and recumbent positions. This explains the exacerbation of symptoms of herniated disc when patients are in the former positions.

Hernia de disco
Nombres alternativos
Volver al comienzo

Radiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de disco Definición Volver al comienzo Una hernia de disco es una hernia discal o disco dislocado a lo largo de la médula espinal. La afección se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de la columna es forzado a pasar a través de una parte debilitada del disco. Causas, incidencia y factores de riesgo
Volver al comienzo

Los huesos de la columna vertebral o vértebras corren espalda abajo, conectando el cráneo a la pelvis. Estos huesos protegen los nervios que salen del cerebro, bajan por la espalda y viajan de allí luego a todo el cuerpo. Las vértebras de la columna están separadas por discos llenos de una sustancia suave y gelatinosa, que le suministra amortiguamiento a la columna vertebral. Estos discos se pueden herniar (salirse de su lugar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo. La columna vertebral se divide en varios segmentos: la columna cervical (el cuello), la columna torácica (parte de la espalda detrás del pecho), la columna lumbar (parte inferior de la espalda) y la columna sacra (la parte inmóvil conectada a la pelvis). El término radiculopatía se refiere a cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de la columna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía (ciática). La mayoría de las hernias se presentan en la parte inferior de la espalda o área lumbar de la columna. La hernia discal lumbar se presenta 15 veces más frecuentemente que la hernia discal cervical (del cuello) y es una de las causas más comunes de lumbago. Por su parte, los discos cervicales resultan afectados en un 8% de los casos, mientras que los discos de la espalda alta y media (torácicos) en sólo el 1 al 2%. Las raíces nerviosas (nervios grandes que se desprenden de la médula espinal) pueden resultar comprimidas, ocasionando síntomas neurológicos tales como cambios motores o sensitivos. La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada, especialmente en aquellos implicados en actividades físicas vigorosas. Otros factores de riesgo comprenden cualquier tipo de afecciones congénitas que afecten el tamaño del canal lumbar. Síntomas
Volver al comienzo

SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL LUMBAR: • • • • • • Lumbago severo Dolor que se irradia a los glúteos, las piernas y los pies Dolor que empeora al toser, hacer esfuerzos o reír Hormigueo o entumecimiento en las piernas o los pies Debilidad muscular o atrofia en etapas avanzadas Espasmo muscular

SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL:

• • • • • • •

Dolor cervical, especialmente en la parte posterior y en los lados Dolor profundo cerca o sobre el omóplato del lado afectado Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y raras veces a la mano, los dedos o el tórax Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado Espasmo de los músculos cervicales Debilidad de los músculos del brazo

Signos y exámenes Volver al comienzo Un examen físico y los antecedentes de dolor pueden ser suficientes para diagnosticar una hernia discal. El médico practicará un examen neurológico para evaluar los reflejos musculares, la sensibilidad y la fuerza muscular. A menudo, el examen de la columna vertebral revela una disminución en la curvatura de la columna en el área afectada. El dolor en la pierna que se presenta cuando la persona se sienta en la mesa de exploración y levanta la pierna extendida generalmente sugiere la presencia de una hernia discal lumbar. La "prueba de compresión foraminal de Spurling" se lleva a cabo para diagnosticar la radiculopatía cervical. Para esta prueba, la persona dobla la cabeza hacia adelante y hacia los lados, mientras el médico aplica presión ligera hacia abajo sobre la parte superior de la cabeza. Por lo general, el aumento del dolor o del entumecimiento durante este examen es indicativo de radiculopatía cervical. EXÁMENES DIAGNÓSTICOS: • • • • • Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. Sin embargo, no es posible diagnosticar una hernia de disco únicamente por medio de una radiografía de la columna. Una IRM de columna vertebral o una TC de columna vertebral revelarán la compresión del canal medular por parte de la hernia discal. Se puede realizar un mielograma para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal. Se puede tomar una EMG para determinar exactamente cuál es la raíz o raíces nerviosas comprometidas. También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa.

Tratamiento Volver al comienzo El principal tratamiento para una hernia discal es un período corto de reposo con analgésicos y antiinflamatorios seguidos de fisioterapia. Más del 95% de las personas que sigue estos tratamientos se recupera y vuelve a sus actividades normales. Un pequeño porcentaje de personas necesita un tratamiento adicional que puede incluir inyecciones de esteroides o cirugía. MEDICAMENTOS: Para personas con una hernia de disco repentina, causada por algún tipo de trauma (como un accidente automovilístico o por levantar un objeto muy pesado), seguido inmediatamente de dolor agudo en la espalda y la pierna, se les receta analgésicos narcóticos y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES). Si el paciente presenta espasmos en la espalda, usualmente se administran relajantes musculares y, en raras ocasiones, se pueden administrar esteroides, ya sea en píldora o directamente en la sangre por medio de una vía intravenosa (IV). Los AINES se utilizan para controlar el dolor prolongado, pero los narcóticos se pueden administrar si el dolor no responde a los medicamentos antiinflamatorios. MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA:

Cualquier tipo de sobrepeso que una persona lleve, especialmente en la parte superior frontal del abdomen, empeora cualquier dolor de espalda. El ejercicio y la dieta son cruciales para mejorar el dolor de espalda en pacientes con sobrepeso. La fisioterapia es importante para casi todas las personas con enfermedad discal. Los terapeutas brindan asesorías sobre cómo levantar objetos adecuadamente, caminar, vestirse y desempeñar otras actividades. Estos profesionales también trabajan en el fortalecimiento de los músculos del abdomen y la parte baja de la espalda para ayudar a sostener la columna. La flexibilidad de la columna y de las piernas se enseña en muchos programas terapéuticos. Algunos médicos recomiendan el uso de dispositivos ortopédicos (corsé) para la espalda con el fin de ayudar a sostener la columna. Sin embargo, cuando se abusa de estos dispositivos, se pueden debilitar los músculos abdominales y de la espalda, ocasionando un empeoramiento del problema. Las correas especiales para levantar pesas pueden ser útiles para prevenir lesiones en aquellas personas cuyo trabajo involucra levantar objetos pesados. Complicaciones Volver al comienzo • • Dolor de espalda crónico Lesión permanente de la médula espinal (poco común) o pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas o pérdida de la función de la vejiga y de los intestinos

Nervio ciático

El principal nervio que baja por la pierna es el ciático. El dolor asociado con este nervio generalmente se origina en la parte superior a lo largo de la médula espinal cuando las raíces nerviosas se comprimen o dañan a causa del estrechamiento de la columna vertebral o por el desplazamiento de un disco. Los síntomas pueden incluir hormigueo, entumecimiento o dolor que se irradia a los glúteos, piernas y pies.

Reparación de un disco herniado

Disco Lumbar con Hernia

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Causas

Los discos con hernia pueden ocurrir cuando los discos se secan, se vuelven más planos y proporcionan menos protección. Si se vuelven muy débiles, la parte exterior puede desgarrarse. La parte interior puede empujar el desgarre y presionar los nervios circundantes.

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer una enfermedad o padecimiento.
• • • • Edad: de 30 a 40 años Trauma debido a una caída, accidente o torcedura repentina Una acción forzada en la espalda ya sea repetida o imprevista (como levantar un objeto pesado) Ciertos trabajos que requieren levantar objetos pesados

Síntomas

Los síntomas incluyen:
• Dolor - la gravedad y localización del dolor depende de cuál disco tenga la hernia y qué tan grande sea ésta o El dolor se puede expandir a los glúteos, en la parte posterior de uno de los muslos y en la pantorrilla o El dolor puede ser en una o ambas piernas (con poca frecuencia) Entumecimiento, hormigueo o debilidad en las piernas o pies Cambios intestinales o en la vejiga En casos graves incapacidad para encontrar comodidad incluso al recostarse Dolor repentino o cuello torcido que no puede enderezarse sin un serio dolor Entumecimiento, hormigueo o debilidad en uno o ambos brazos

• • • • •

Hernia de disco cervical
INTRODUCCION. Las patologías de la columna vertebral cada vez son mas frecuentes en el ser humano debido a la poca información que poseen ellos, debido a los inadecuados movimientos que ellos efectúan y a las cargas que efectúan sobre la columna vertebral, siendo estoas factores causantes de una hernia de disco, que puede presentarse mas frecuente mente a nivel cervical y lumbar. En este trabajo se trataran los puntos más importantes del tema de la hernia de disco cervical, destacando su etiología, manifestaciones clínicas y sus diferentes tratamientos, enfatizando el tratamiento en la intervención fisioterapéutica para mejorar esta enfermedad y posteriormente su curación definitiva. También se darán a conocer las complicaciones que conlleva, el sufrir una hernia de disco cervical, y los compromisos patológicos que genera a la medula espinal y los nervios periféricos que sale de ella, nombrando sus cuadros clínicos. 1. OBJETIVOS.

• • •

Conocer más el contenido temático de las hernias de disco cervical, su etiología, clínica, diagnostico, tratamiento en fisioterapia.
Diferenciar una hernia de disco cervical de las otras patologías presentes en la columna vertebral. Identificar cual es el tratamiento y el manejo de fisioterapia en las hernias de disco cervical.

La hernia del núcleo pulposo o disco luxado es una condición en la cual una parte o toda la porción central, gelatinosa y blanda de un disco intervertebral (el núcleo pulposo) es forzada a través de una parte debilitada del disco, Ej. Produce dolor de cuello y brazo (herniación cervical) debido a irritación de la raíz nerviosa.

Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos se degeneran por la edad o por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar. 2.1 ETIOLOGIA

Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco.
A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad. Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta, puede ejercer una tensión adicional sobre la columna cervical. Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. Por micro traumatismos Si se combinan estos factores con los efectos del desgaste cotidiano, las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión, es fácil entender lo que ocasiona una hernia de disco. Una hernia de disco puede desarrollarse súbita o gradualmente, en cuestión de semanas o meses.

• • • • •

2.2 PASOS GRADUALES HACIA LA HERNIACIÓN
• • • •

Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos, pero no son causa de hernia.
Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento. Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta (anillo fibroso), pero permanece dentro del disco. Secuestro o Disco Secuestrado: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular (hernia del núcleo pulposo o HNP, por sus siglas en inglés).

Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Bajar trabajo¨ del menú superior 2.3 PATOLOGIAS SECUNDARIAS A LA HERNIA DE DISCO CERVICAL Compresión de raíces de nervios periféricos. La compresión de la raíz de un nervio raquídeo produce dolor en el área de la distribución de la raíz, pero es importante recordar que el dolor puede diseminarse mas ampliamente de lo imaginado, sintiéndose el dolor de la raíz de C4 en la región escapular y el dolor de la raíz C7 en la parte anterior del tórax. Típicamente, espasmos agudos de dolor se suman a un dolor sordo de base. El dolor puede producir espasmos musculares con una reducción del movimiento en la columna o una perdida total de movimiento asociada con un tortícolis. El compromiso de la raíz motora da como resultado debilidad muscular y disminución o ausencia de reflejos en los brazos. A continuación se listan los músculos inervados por las raíces mas comúnmente involucradas: Deltoides …………………………............................................................C5-C6. Bíceps…………………………….............................................................C5-C6. Tríceps..............................................................................................C6-C7-C8. Extensores y flexores de muñecas y dedos...........................................C7-C8. Abductores y extensores de los pulgares………………………………...C7-C8. Músculos intrínsecos de las manos………………………………………..C8-D1. El compromiso de la raíz sensitiva puede producir parestesia y por consiguiente alteraciones de todas la modalidades de sensibilidad en el dermatoma afectado. En los estados tempranos, la irritación de la raíz motora puede producir una sensibilidad aumentada y no placentera (Hiperestesia). Compresión de la medula espinal cervical. La compresión de la medula espinal cervical es una condición muy seria que ocurre más comúnmente a nivel de C5-C6. Aunque hay una variedad de presentaciones, la mas usual involucra hallazgos por lesión de neuronas motoras superior en una o ambas piernas con hallazgos por lesión de neuronas motoras inferior en los miembros superiores. Además puede haber una variedad de anormalidades sensitivas en brazos y piernas. Compresión de la arteria vertebral. La compresión de la arteria vertebral puede llevar, particularmente en el paciente, a isquemia de tronco cerebral y a la producción de vértigo, tinnitus, alteraciones visuales, dificultad para hablar y deglutir, ataxia y otros signos de disfunción cerebral. 2.4 SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL

• • • • • • •

dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral
dolor profundo cerca o sobre omóplatos del lado afectado dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la mano, los dedos o el tórax empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado espasmo de los músculos cervicales debilidad de los músculos del brazo

2.5 DIAGNÓSTICO
• • •

Los síntomas y la exploración de la sensibilidad, movilidad y reflejos motores nos ofrecerán un mapa perfecto de la posible raíz afectada.
Confirmar el proceso mediante una RMN (Resonancia Magnética Nuclear) ó un TAC (Tomografía Axial Computarizada). En ocasiones se plantea realizar un estudio de la conducción nerviosa mediante una exploración Electromiográfica

2.6 TRATAMIENTO. NO QUIRURGICO

La mayoría de los pacientes no necesitan cirugía inicialmente, recomendar una terapia aplicando frío/calor o medicamentos. Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base de frío ayuda a reducir la hinchazón, los espasmos musculares y el dolor, al disminuir la circulación de la sangre. Después de las primeras 48 horas puede aplicarse terapia a base de calor. El calor aumenta la circulación para calentar y relajar los tejidos blandos. Una mayor circulación ayuda a arrastrar y eliminar las toxinas irritantes que pudieran acumularse en los tejidos como consecuencia del espasmo muscular y la lesión del disco.
Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir la hinchazón, un relajante muscular para calmar los espasmos y un analgésico (narcótico) para aliviar el dolor intenso, pero de corta duración (dolor agudo). El dolor de leve a moderado puede tratarse con antiinflamatorios no-esteroides. Estos últimos funcionan aliviando tanto la hinchazón como el dolor. También podría recomendar terapia física. Las instrucciones del doctor se transmiten al fisioterapeuta a través de una prescripción. La fisioterapia incluye una combinación de tratamientos no-quirúrgicos para disminuir el dolor y aumentar la flexibilidad. La terapia a base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la tracción cervical son algunos ejemplos.

QUIRURGICO La cirugía se considera cuando el tratamiento no-quirúrgico no alivia los síntomas o cuando se sospecha compresión de la médula espinal. Cuando se trata de aliviar la presión sobre un nervio y el dolor de cuello, la cirugía usualmente incluye una extracción parcial del disco o disquectomía. Esta cirugía generalmente se hace en la parte frontal del cuello (se le llama disquectomía anterior).

Además, puede ser necesario que el cirujano llegue hasta la hernia de disco y quite la porción del hueso que cubre al nervio. Este procedimiento se llama laminotomía y generalmente se hace desde la parte posterior del cuello (laminotomía posterior). Afortunadamente, estos procedimientos muchas veces pueden realizarse usando técnicas de invasión mínima. La cirugía de invasión mínima no requiere incisiones grandes, sino que hace pequeños cortes y usa instrumentos y dispositivos minúsculos especializados durante la operación, como un microscopio y un endoscopio. 2.7 TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA En una exacerbación aguda de una enfermedad que afecta la columna cervical, el reposo puede ser el tratamiento inicial. El fisioterapeuta puede aportar un collar temporal (que a menudo se fabrica con plastazote) para uso durante el día para limitar el movimiento y un collar blando para sostén durante la noche. Debe advertirse al paciente que evite entrar en cuartos oscurecidos o que salga en la oscuridad y que no conduzca automóviles mientras usa el collar. Esto se debe a que la capacidad para juzgar las distancia esta alterada debido a la perdida del ingreso propioceptivo desde la columna cervical. Debe discutirse la posición para dormir y ajustarse según necesidad el número de almohadas. Puede enseñarse al paciente a hacer una "almohada en mariposa" tomando una almohada blanda común y anudándola flojamente en el centro de modo que los dos extremos proporcionen un sostén para impedir la flexión lateral de la región cervical. El paciente se acuesta con su cabeza y cuello en el área central con las dos "alas de mariposa" sosteniendo el cuello. También pueden darse consejos posturales para la cabeza, cuello y hombros. Si la presión sobre la raíz nerviosa causa dolor radicular en un paciente hernia cervical, puede lograse alivio de la presión con tracción cervical sostenida intermitentemente. El paciente se ubica de forma tal que el segmento afectado esta en la posición media de su espectro de flexión y extensión y se aplica tracción manualmente o por medio de un aparato con poleas. No debe aliviarse totalmente el dolor ya que esto a menudo lleva a una exacerbación cuando se libera la tracción. La tracción puede mantenerse hasta media hora cada vez y puede repetirse más de una vez en el día. Una vez que la fase aguda del dolor ha pasado, técnicas de movilización pasiva pueden aliviar el dolor aun más y restablecer la movilidad local. Deben darse consejos ergonómicos al paciente y un programa para el hogar de ejercicios posturales y de movimiento activos suaves para mantener espectro de movimiento sin dolor. El calor en la forma de paños calientes, una botella con agua caliente o una almohadilla eléctrica puede ayudar a aliviar el dolor de un espasmo muscular, así como los masajes en la región del cuello y hombros. 3. CONCLUSIONES. Al culminar este trabajo se observa la importancia de adquirir nuevos conocimientos de patologías de la columna vertebral y la importancia que tiene el profesional en fisioterapia en la intervención del tratamiento de esta enfermedad.

La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos, que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. 4. BIBLIOGRAFIA DOWNIE A Patricia. Kinesiología en ortopedia y reumatología. Buenos aires Argentina. Editorial medica panamericana. 1987.

EL SÍNDROME CERVICAL POSTRAUMÁTICO PROLONGADO POR LATIGAZO CERVICAL
Autor: Dr. Jorge Bermúdez Fisiopatología: Una hiperextensión seguida de una hiperflexión de cabeza y cuello, produce el denominado esguince cervical; El músculo de dicha región, es incapaz de resistir esa fuerza brusca de estiramiento. Esto puede ocasionar varias secuelas, como tensión muscular y ligamentosa, contractura muscular, reducción del rango normal del movimiento del cuello, dificultad para volver a la posición normal del mismo y de percibir la posición neutra además hay posibilidad de daño en la raíz neural, si el impacto es muy severo pueden lesionarse incluso las vértebras (11). Gisbert Calabuig (12) describe los fenómenos fisiopatológicos sobre la masa encefálica: Cuando la cabeza se desplaza en sentido longitudinal y es detenida bruscamente, la masa encefálica sigue desplazándose hasta que choca con el hueso que la contiene, pudiendo dar lugar a roturas vasculares y lesiones en la corteza por el vacío que se produce en la zona que se despega del cráneo. Además como la sustancia blanca y la gris tienen densidades diferentes, se desplazan a velocidades distintas, provocando fricción entre las neuronas de una y otra capa. Cuando la masa encefálica choca con el hueso, sufre las lesiones propias del roce con los relieves mas marcados de la cara interna del cráneo.

Luego la masa encefálica produce un movimiento de retroceso, con el consiguiente choque contra la superficie ósea opuesta simétricamente (“Contragolpe”). Estos fenómenos acompañados de la tracción de los axones, se observan microscópicamente como áreas de lesión focal con hemorragias petequiales, que explicarían porqué en estos pacientes es frecuente encontrar cefaleas, mareos e inestabilidad psicológica, y en los casos severos: deterioro intelectual, epilepsia tardía, síntomas neuropsiquiátricos, alteraciones de la memoria y del lenguaje. Otra presentación frecuente del SLC caracterizada por cefalea occipital, vértigo, acúfenos, disfonía, fatigabilidad, alteraciones de termorregulación y fenómenos disestésicos en los miembros superiores, se atribuye a una hipertonía del sistema simpático cervical por irritación entre C5 y D1, que se traduce en un vasoespasmo arterial. Su incidencia está cercana al 20 % de los pacientes que han sufrido un esguince cervical y en el 40 % de los que presentan espondilosis cervical (13). Radanov, empleando estudios físicos y psicométricos, describe dos síndromes diferentes: El cervicoencefálico caracterizado por cefalea, cansancio, dificultad para

concentrarse, alteraciones visuales y acústicas. El cervical inferior se manifiesta por dolor cervical y de los miembros superiores (14). También puede verse afectada la articulación temporomandibular (15), cuando el mecanismo de flexoextensión alcanza a producir un estiramiento de la cápsula articular. Cuando los síntomas permanecen presentes por mas de seis meses lo denominamos: "Síndrome cervical postraumático prolongado"

3. Diagnóstico:
3.1. Patologías asociadas: Es frecuente encontrar al SLC asociado a otras patologías: La cervicoartrosis es el proceso mas observado, aunque varia con la edad de los grupos estudiados, prácticamente todos los lesionados de mas de 60 años presentan espondiloartrosis cervical, hasta el punto que algunos autores rechazan la cronicidad del cuadro, si no es por la presencia de patología previa (16). Sin embargo como lo revela un reciente estudio, el riesgo de sufrir dolor cervical años después de una colisión trasera, es tres veces superior en quienes han reportado un fenómeno de latigazo, en comparación con quienes no lo han hecho. (17) La exageración de los síntomas y la simulación son relativamente frecuentes, situación que se ve favorecida por tratarse de síntomas de tipo subjetivo y que son del conocimiento popular. Influyen factores como el interés resarcitorio, las neurosis histéricas, de renta, profesionales, otras neurosis, depresión, etc. 3.2. Clasificación: En relación a la severidad del esguince cervical y las alteraciones asociadas al mismo, se acepta clasificarlo en cinco grados (2):

Grado 0
Asintomático Sin signos físicos

Grado I
Dolor cervical rigidez Sin signos físicos

Grado II
Mayores síntomas Limitación de la movilidad

Grado III
Iguales síntomas Irradiación radicular

Grado IV
Fracturas luxaciones Lesión neurológica

El grado 0 expresa la presencia del fenómeno cinemático del latigazo, pero sin ninguna repercusión sintomática. En el otro extremo el grado IV por sus evidentes secuelas no ofrece ninguna dificultad para el diagnóstico ni para la determinación del tratamiento. Son los grados I, II y III los que representan las situaciones más controvertidas, donde es muy difícil documentar la lesión orgánica, y en los cuales centraremos nuestro análisis. 3.3. Exámenes complementarios: 3.3.1. Algoritmo de la Clínica Médico Forense de Málaga (16) Según la evolución: Inicial
Rx

60 días
TAC

120 días
RMN

posterior
EMG/otros

3.3.2. Protocolo Barcelona 2002 (18) Según el grado: Severidad
ESTUDIOS

Grado I
NO

Grado II
RMN (60 – 90 días)

Grado III
RMN y EMG (60 – 90 días)

Sin embargo habitualmente ningún estudio aporta información referente a las causas del dolor cervical (19). Karlsborg y cols. realizaron exámenes neurológicos, pruebas neuropsicológicas y motoras de potenciales evocados, encontrando una relación pobre entre la clínica y las distintas pruebas practicadas. Debe evaluarse más profundamente la nueva tecnología disponible: La teletermografía infrarroja de alta resolución puede registrar un patrón de hipotermia por un posible vasoespasmo como consecuencia de una hiperactividad del simpático cervical (20)

Los estudios sensoriales cuantitativos (13) detectan las alteraciones de las fibras sensitivas finas de los nervios periféricos, antes de que se objetiven en las fibras gruesas que estudia la electromiografía.

4. Tratamiento: Luego de un riguroso estudio de revisión el “Grupo de Quebec”
arriba a las siguientes conclusiones basadas en la evidencia:

A.

El periodo normal de curación de un esguince cervical oscila entre 4 y 6

semanas dependiendo de la afectación de las partes blandas

B.

Se recomienda la movilidad normal tan pronto como sea posible (prolongar la

inmovilización del cuello puede provocar un aumento de los tejidos de cicatrización y reducir la movilidad cervical)

C.

Usar collares cervicales mas allá de las primeras 72 hs. prolonga la

incapacidad.

D. E.

No se debe restringir la actividad para el grado I. Se recomienda el retorno a la actividad laboral normal antes de la semana

para el grado II. Los tratamientos de prescripción habitual como almohadas cervicales, acupuntura, estimulación eléctrica, láser, onda corta, calor, hielo, masaje, infiltraciones, ultrasonidos, magnetoterapia, etc. no han sido evaluados de una manera científicamente rigurosa. Es probable que algunas terapias combinadas, en particular las activas, puedan lograr una mejoría sintomática en periodos cortos de tiempo, pero no existen evidencias que tal efecto beneficioso perdure a largo plazo (21).

F.

Pueden recomendarse terapias activas combinadas con algún método físico

durante los primeros cuatro días.

G.

Debe evitarse la sistematización de los tratamientos que se asocian con

retardos en la curación.

5. Seguridad pasiva:
5.1. Apoyacabeza: Tras un impacto trasero, al mismo tiempo que el respaldo del asiento empuja hacia delante el torso del ocupante el apoyacabeza hace lo propio con la cabeza y, en el caso ideal, no se produce ningún movimiento tronco-cabeza. En el año 2001 los principales clubes de automovilistas europeos participaron en el programa Euro-TEST, un estudio sobre la eficacia de los apoyacabeza. La prueba dinámica consistió en un vehículo circulando a 30 km/h que alcanza a otro que se encuentra detenido, y donde se ha instalado un muñeco antropomórfico o dummy del tipo Hybrid III, que representa las características físicas (peso y dimensiones) de un hombre adulto medio. Se realizaron dos pruebas para cada asiento-apoyacabeza: 1- Ajuste óptimo del apoyacabeza: parte superior del apoyacabeza a la misma altura que la parte superior de la cabeza del dummy; Apoyacabeza tan cerca de la cabeza como sea posible. 2- Ajuste desfavorable del apoyacabeza: tan bajo y lejos de la cabeza como sea posible.

Se define como sistema activo aquel que dispone de algún tipo de mecanismo móvil destinado a aumentar la protección frente a lesiones; Como por ejemplo acercar el apoyacabeza hacia la nuca del ocupante cuando su espalda durante una colisión trasera comprime el respaldo del asiento y actúa a modo de palanca desplazando el apoyacabeza hacia arriba y hacia delante. Cuando el mecanismo no es móvil, se habla de sistema pasivo (22) Las conclusiones obtenidas indican que una distancia mayor de 10 cm. entre la nuca y el apoyacabeza incrementa notablemente el riesgo de padecer latigazo cervical. Es aconsejable una mínima distancia (4 cm.) por motivos de comodidad y libertad de movimientos de la cabeza. Los resultados demuestran que los sistemas activos ofrecen un nivel de protección cervical superior al de los sistemas pasivos, y por lo tanto reducen el riesgo de sufrir latigazo cervical.

DEFINICIÓN

• • •

Whiplash: mecanismo de lesión, a la lesión resultante y al síndrome de dolor de cuello Elementos esenciales: lesión ocurrida en un AVM, fuerza de aceleración-deceleración que da como resultado: hiperextension-hiperflexión de cuello y parte superior del tronco Síndrome whiplash tardío: ocurre 6 meses más tarde

INCIDENCIA

• •

National Safety Council: en EEUU se producían 4 millones de colisiones/año dadno como resultado 1 millón/año 1/1000:

o o •

0.25/1000 síntomas crónicos 0.1/1000 dolor severo

Más frecuente en mujeres

FIFIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN

• • • • • •

durante el impacto, las piernas y pelvis hacia delante tronco en contacto con el asiento después del impacto tronco es empujado hacia delante y la cabeza va hacia atrás forzando el cuello en extensión la fuerza de inercia de la cabeza es vencida y la catapulta en flexión la flexión es limitada naturalmente por el choque del mentón con la caja torácica la extensión es restringida por la parte superior del tórax, permitiendo incluso 120º, siendo el máximo fisiológico de 70º

CLASIFICACION Grado 1: - dolor de cuello

 
Grado 2: - dolor de cuello

rigidez debilidad


Grado 3: - dolor de cuello

signos mmesqueléticos

signos neurológicos

Grado 4: - dolor de cuello - fx y/o luxación HISTORIA NATURAL FASE AGUDA En las 24h siguientes a la colisión Clínica

• • • •

Dolor de cuello Espasmo mm Restricción del mvto del cuello Casos severos: disfagia

mareos zumbidos visión borrosa FASE SUBAGUDA

• • • •

De 3 días a una semana después del accidente Nuevos síntomas asociados y desaparecen otros como mareos Alternancia dolor - no dolor Es más larga que la fase anterior

RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS O PERSISTENCIA

• • • • •

recuperación del rango de mvto y flexibilidad vuelta a sus actividades normales limitación en tiempo e intensidad en el desempeño del trabajo motivación y tolerancia al dolor es la más larga

o

2/3 recuperados en 2 años y el 88% en 2-3 meses

FACTORES INDICATIVOS DE MAL PTO

• • • • • • • • • • • •

colisión trasera uso de cinturón rotación y/o inclinación de la cabeza sexo femenino disfagia inicial Sdme de Horner Pérdida de conciencia Entumecimiento y dolor en el brazo Uso prolongado de collarín Disturbios persistentes en la cama Sdme de dolor generalizado Depresión o ansiedad severas

• • • •

Dolor de cabeza pretraumático Preexistencia de enfermedad cervical degenerativa discal Whiplash previo Profesión manual dura

TRATAMIENTO

 

TTO CONSERVADOR

TTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO CONSERVADOR

FASE AGUDA

o

Información al paciente

 

Importancia de actuar con normalidad desde la primera consulta Evitar el desarrollo de una conducta de expectación, atribución y amplificación de los síntomas

o o o o • •

Reposo y collarín cervical Crioterapia Farmacología Infiltraciones

FASE SUBAGUDA Modalidades activas

o o

Educación postural Tracción cervical: solamente si se produce alivio con tracción axial

o

Ejercicios: se van a introducir cuando haya pasado la fase aguda y se va a seleccionar la modalidad según las características del dolo

o o o • • • • • • • • •

Manipulación Movilización Spray & stretch

Modalidades pasivas Electroterapia Onda corta Magnetoterapia Láser US, TENS, calor, hielo y masaje Infiltraciones Otras intervenciones FASE DE CRONICIDAD

No tto específicos en esta fase Efectos adversos del tto: poco riesgo de complicaciones, habiendo un 1´3% de aumento de sintomatología TTO Qx

• •

No indicación en grado I y II Grado III, si:

o o

Persistencia de dolor de brazo Deterioro neurológico progresivo

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