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DOLOR DE HOMBRO EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

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DOLOR DE HOMBRO EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Publicación en saludpublica.com:Marzo 25, 2002 Ciudad de la investigación: Reino Unido. Fuente Informativa: Postragraduate Medical Journal 77 Institución investigadora: Colchester General Hospital, Reino Unido. Autores: Walsh K. Título original: [Management of Shoulder Pain in Patients with Stroke] Título original en castellano: Tratamiento del Dolor de Hombro en Pacientes que Han Sufrido un Accidente Cerebrovascular Cantidad de páginas: Artículo editado entre las páginas 645 y 649 de la fuente citada. Selección y supervisión: Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Redacción conceptual en castellano: SNC

Informe conceptual

DOLOR DE HOMBRO EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
El dolor de hombro, una complicación frecuente en el paciente con accidente cerebrovascular (ACV), presenta una etiología considerada de carácter multifactorial; se reseñan diferentes aspectos de su tratamiento. Desarrollo: Introducción El dolor de hombro es una complicación bastante frecuente de los pacientes que han padecido un ACV. Entre un 16% y 72% de estos enfermos desarrollan dolor en el hombro hemipléjico, lo que suele provocar un intenso malestar, reducir la actividad y dificultar marcadamente las posibilidades de rehabilitación. Se trata de una situación que se asocia con permanencia prolongada en el hospital y escasa recuperación de la funcionalidad en los primeros 12 meses posteriores al ACV, y cuya etiología sería de carácter multifactorial. Prevención Manejo y ubicación de la extremidad afectada El mal manejo y ubicación de la extremidad superior afectada en pacientes con ACV contribuye a la aparición de este cuadro. Wanklyn y colaboradores observaron que los pacientes que necesitan dispositivos para su traslado presentan mayor probabilidad de desarrollar esta patología. Asimismo, aquéllos con una marcada declinación de los movimientos voluntarios posterior a un ACV, con frecuencia experimentan un desplazamiento en la articulación o subluxación en el período de restablecimiento. Se cree que la ubicación y el manejo cuidadoso de la extremidad podría prevenir el cuadro, pero hay una amplia gama de opiniones acerca del modo de lograr la mejor posición del miembro afectado. Braus y colaboradores investigaron la eficacia de un programa de información y educación en la prevención del dolor en el hombro

hemipléjico, que arrojó una reducción en la frecuencia del cuadro de un 27% a 8%. Fitzgerald-Finch y colaboradores son partidarios del uso de un dispositivo a través del cual el peso del paciente recae sobre los hombros de quien lo carga y el hombro afectado queda protegido. Faja/vendaje o yeso adhesivo La subluxación de la articulación glenohumeral podría ser un factor de dolor en el hombro en este grupo de pacientes. Si bien se ha diseñado una gran variedad de cabestrillos para corregir la subluxación y el dolor, no todos estos dispositivos resultaron satisfactorios. Los fisioterapeutas han empleado diversos tipos de soportes, pero desafortunadamente la eficacia de estos métodos aún no ha sido comprobada. En un estudio piloto, Ancliffe demuestra que al inmovilizar el hombro hemipléjico se retrasa la aparición del dolor. En pacientes con subluxación y dolor de hombro, el uso de una prótesis de Varney ha demostrado ser satisfactoria. El soporte externo puede eliminarse cuando el tono muscular alrededor de la articulación glenohumeral es suficiente para evitar la subluxación. Además, el uso de un cabestrillo siempre debería estar acompañado de un programa de ejercicios. No obstante, algunos autores refieren que estos dispositivos podrían sostener la extremidad en una posición que ocasionaría la posibilidad de contractura en los tejidos blandos y efectos negativos sobre la simetría, el equilibrio y la imagen corporal. Fisioterapia Se ha señalado que la abducción pasiva del brazo hemipléjico puede llevar a la lesión del músculo rotatorio, lo que a su vez podría provocar dolor en el hombro. Sin embargo, el rango terapéutico de los ejercicios de movimiento hechos por el paciente pueden involucrar la abducción pasiva del brazo, cuya amplitud debería mantenerse dentro del rango libre de dolor. Wanklyn y colaboradores han señalado un incremento en la prevalencia de dolor en el hombro en las primeras semanas, cuando el paciente recibe el alta y no continúa con los ejercicios de manera adecuada. Tratamiento Fisioterapia Dentro de los tratamientos locales utilizados han sido incluidos la terapia con calor y frío, y el uso de cabestrillos y soportes para el hombro; la posición también es importante para algunos autores. Otros enfoques fisioterapéuticos son el de Bobath, Brunnstrom y la facilitación neuromuscular propioceptiva. Hasta hace poco tiempo era escasa la evidencia acerca de la eficacia de estos métodos. Partridge examinó el Bobath -un método holístico con basamento neurológico utilizado en el Reino Unido- y la crioterapia -aplicación de hielo sobre el hombro-. Sus conclusiones no refirieron diferencias significativas entre ambos tratamientos en términos de gravedad del dolor de reposo, movimiento o malestar, aunque la proporción de pacientes que informaron ausencia de dolor después del tratamiento fue mayor con el método de Bobath.

Tratamiento Farmacológico Tanto los analgésicos como los antiinflamatorios y antiespásticos han sido utilizados para tratar el dolor del hombro hemipléjico. El tratamiento que debe implementarse en primer término consiste en analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroides (AINEs). La medicación antiespasmódica podría ser beneficiosa en la espasticidad de origen cerebral y para suplementar las técnicas de relajación. Estos agentes tienen efecto modesto sobre la hipertonicidad posterior al ACV, pero los efectos colaterales a nivel cognitivo podrían limitar su utilización. Por su parte, los corticosteroides orales a bajas dosis podrían ser de utilidad. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea Leandri y colaboradores establecieron que la estimulación nerviosa transcutánea de alta intensidad proporciona una significativa mejoría en el rango de movimientos pasivos para la flexión, extensión, abducción y rotación externa del hombro y un importante alivio del dolor. Estimulación eléctrica funcional El estudio de Faghri y colaboradores sobre un programa de tratamiento de estas características, diseñado para evitar la extensión de la articulación glenohumeral y la subsecuente subluxación y dolor en el hombro en pacientes con ACV, demostró un efecto beneficioso, con pocas posibilidades de subluxación y mejoría sobre otros parámetros, como alivio del dolor, mayor rango de movimiento y mejoría funcional. Algunos estudios que han investigado la aplicación de estimulación eléctrica sobre los músculos supraespinoso y deltoides posterior observaron efectos beneficiosos, aunque los pacientes sufrieron un importante deterioro una vez suspendido el tratamiento. Toxina botulínica Bhakta y col. evaluaron el impacto de la administración de toxina botulínica en las limitaciones a la motilidad del hombro en pacientes que han sufrido un ACV. Los autores demostraron un mejoramiento en el dolor articular en 6 de 9 pacientes tratados, con resolución completa de la sintomatología en 2 de ellos. Cirugía La cirugía puede ser útil si los métodos más conservadores han fracasado y si el hombro se ha tornado doloroso y presenta una rigidez extrema. Sin embargo, el reciente perfeccionamiento en las técnicas de rehabilitación ha reducido la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Las indicaciones de cirugía incluyen limitación en el rango de movimiento con deterioro funcional y dolor de gran intensidad que interfiere con la higiene o evita la participación en la rehabilitación. Por lo general, la intervención se retrasa hasta por lo menos 6 meses después de haberse producido el ACV para permitir la aparición de la mayor cantidad de movimientos espontáneos posibles.

Depósito Legal MA-525-99 ISSN 1575-3166

Vol. 5 Núm. 1 Año 2003

HOMBRO DOLOROSO HEMIPLÉJICO. PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS CON LA SECUELA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Autor: Pereira RDC1, Vieira de Merlo FR1, Ruiz Villaverde G2, Villaverde Gutiérrez C2, Oliveira Guerra R1 . 1 Departamento de Fisioterapia Universidade Federal Rio Grande do Norte / Brasil 2 Departamento de Enfermería y Fisioterapia Universidad de Granada / España Correspondencia: Carmen Villaverde Gutiérrez C/ Dr.López Font nº10, 5º A4 18004 Granada - ESPAÑA. e-mail: carmenvg@ugr.es

RESUMEN La alteración motora típica del accidente cerebrovascular es la hemiplejia, donde la funcionalidad del miembro superior puede estar alterada en distintos grados de complejidad, dependiendo de la extensión y localización de la lesión vascular cerebral, lo que dificulta varios aspectos de la vida diaria y profesional del paciente. Entre los problemas más comunes que afectan el miembro superior en pacientes hemipléjicos, se encuentra el hombro doloroso, siendo este uno de los factores que interfieren en la recuperación motora y una importante limitación para todo programa de rehabilitación. El principal objetivo de este estudio ha sido la verificación en pacientes con secuelas de ACV, de la prevalencia de dolor en el hombro hemipléjico y de los posibles factores asociados. La muestra estuvo constituida por 67 pacientes de un servicio público de fisioterapia, atendidos durante el periodo comprendido entre enero de 1995 y junio de 2001. Los resultados muestran un elevado porcentaje de hombro doloroso (58,2%) sin causa especifica, con predominio del dolor en la afectación del lado derecho. No se encontraron asociaciones significativas con factores de origen personal o clínico, como posibles determinantes de la presencia del hombro doloroso. Sin embargo, encontramos fuertes indicios de que la presentación del dolor puede estar asociada a la falta de tratamiento rehabilitador especializado, durante la fase fláccida del ACV (P<0,004). Nuestros resultados ponen de manifiesto la importancia de una abordaje multiprofesional en la fase aguda de la secuela del ACV, donde la fisioterapia juega un papel primordial en la prevención de la instauración del hombro doloroso hemipléjico. Palabras claves: Hombro doloroso, hemiplejia, ACV, fisioterapia, rehabilitación. SUMMARY The typical motor sequelae of the stroke is the hemiplegia, where the function of the upper limb can be deteriorated in different complexity degrees, depending on the extension and the site where the vascular lesion was produced. These items can make more difficult several aspects of the profesional and daily life of the patient. One of the most common problems in the upper limb of hemiplegic patients, is the syndrome called Post stroke sholuder pain, that interfere in the motor recovery of the limb and can be a limitant factor for the development of the rehabilitation program. In this study the main objetive is to verify in hemiplegic patients the prevalence of shoulder pain and risk factors associated. The sample were constituted by 67 patients of our Department, attended between

January 1995- June 2001. Results show a high percentage of shoulder pain (58,2%) without any specific etiology, with predominance on the right side. We did not found significant associations with clinical or individual factors as the responsible of the etiology of the shoulder pain. Nevertheless there are strong signs that relates the presence of sholuder pain with the absence of specialized rehabilitator treatment during the acute phase of the stroke (p< 0,004). Our results conclude the importance of a multidisciplinary approach in the acute phase of the stroke where the phisiotherapy plays an important role in order to prevent the post-stroke shoulder pain. key words: Shoulder pain, stroke, phisiotherapy, rehabilitation, hemiplegia

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INDICE - Introducción. - Material y métodos. - Discusion - Referencias Bibliográficas

INTRODUCCIÓN Según datos del Ministerio de la Salud de Brasil (1), las enfermedades cardiovasculares han sido responsables del 34% de las muertes, siendo las enfermedades cerebrovasculares la principal causa de los ingresos hospitalarios en Brasil (2). La alteración motora típica del acidente cebrerovascular es la hemiplejía, donde la funcionalidad del miembro superior puede estar alterada en distintos grados de complejidad, dependiendo de la extensión y localización de la lesión vascular cerebral, lo que dificulta variados aspectos de la vida diaria y profesional del paciente. La prevalencia del hombro doloroso varia ampliamente, afectando del 16 al 72% de los pacientes acometidos de ACV (3), siendo su etiología probablemente de carácter multifactorial. Los problemas más comunes en el hombro de paciente hemipléjicos son el hombro doloroso, la subluxación del hombro y el síndrome hombro-mano4. El dolor es una complicación que interfiere en la conducta de todos los miembros de un equipo multiprofesional de salud, siendo en muchos hospitales y centros de rehabilitación de todo el mundo, un serio problema limitador del proceso de recuperación funcional. Teniendo en cuenta este contexto, y la necesidad de profundizar en el conocimiento de la etiología, y las formas eficaces de prevención e intervención de este problema en el área de la fisioterapia y rehabilitación, consideramos como principal objetivo de estudio: la estimación de la prevalencia y la identificación de los posibles factores asociados al hombro doloroso en el paciente con secuelas de ACV, en un centro público de fisioterapia y rehabilitación en Brasil. MATERIAL Y MÉTODOS

De un total de 101 pacientes hemipléjicos por ACV atendidos en el período estudiado, 33,6% de los sujetos no han sido seleccionados, bien por no atender a los criterios de inclusión o por no tener completa la información en los registros hospitalarios. Con una muestra final de 67 pacientes, 36 hombres y 31 mujeres (53,7 y 46,3% respectivamente), con edad media de 57,8 años (?15,8; IC.95% = 54,2 - 61,5), no encontramos diferencias significativas entre las medias de edad de hombres y mujeres (57,8 y 56,8 respectivamente). En la tabla 1 se muestra la distribución de los sujetos del estudio según las variables sexo y edad. La tabla 2 presenta la distribución de frecuencias de las principales características clínicas de los sujetos estudiados. Como puede observarse, en la mayor parte de los sujetos, el lado afectado fue el derecho (56,7%). El promedio del tiempo de secuela neurológica fue de 12 meses (?18,1; IC95% = 7,7 - 16,5). Para la realización del análisis bivariado, la variable tiempo de secuela ha sido codificada en una variable dicotómica con dos categorías, tiempo mayor de 6 meses y menor de 6 meses, siendo esta última la de mayor porcentaje de sujetos (58,2%). Con relación a la disfunción motora, 79,2% de los sujetos presentaron indicios o presencia de motricidad voluntaria en el hemicuerpo afectado, siendo un 73,1% en el miembro superior, mientras que 20,8% presentaron hemiplejía completa. Aun con relación a la disfunción motora, la mayoría (53,7%) presentaba hipertonía de tipo espástico en el lado afectado. En lo que se refiere al tipo de ACV, 77,6% de los sujetos eran de tipo isquémico y 22,4% de tipo hemorrágico. Respeto de la variable principal del estudio, observamos que el 58% de los sujetos presentaban dolor en el hombro hemipléjico. Porcentajes semejantes fueron observados tanto en hombres (58,3%) como en mujeres (58,1%). La mayor parte de los sujetos (56,7%) no había realizado tratamiento fisioterápico anteriormente, sólo 9 sujetos había recibido tratamiento fisioterápico en la fase aguda (flácida) del ACV y 3 hacia uso de órtesis en el lado afectado, mientras que 6 sujetos había sufrido intervención quirúrgica en el hombro afectado. Variables LADO AFECTADO DEL CUERPO Derecho Izquierdo TIEMPO DE SECUELA Menos de 6 meses Mas de 6 meses DISFUNCIÓN MOTORA Hemiparesia Hemiplejia TIPO DE ACV Isquémico Hemorrágic PREDOMÍNIO DE LA LESIÓN MOTORA Braquial Frecuencia Absoluta (N) Frecuencia Relativa (%) 38 29 39 28 53 14 52 15 16 56,7 43,3 58,2 41,8 79,2 20,8 77,6 22,4 23,9

Crural Proporcional MOTRICIDAD VOLUNTARIA MIEMBRO AFECTADO No Sí TONO MUSCULAR Sin espasticidad Presencia de espasticidad DOLOR HOMBRO HEMIPLÉJICO No Sí TRAT. FISIOTERAPÉUTICO FASE AGUDA No Sí USO DE ÓRTESIS No Sí CIRUGÍA HOMBRO AFECTADO No Sí

7 44

10,4 65,7

18 49 31 36 28 39 58 9 64 3 61 6

26,9 73,1 46,3 53,7 41,8 58,2 86,6 13,4 95,5 4,5 91 9

Tabla 2: Distribución de las características clínicas de la muestra estudiada. Los resultados del análisis bivariado, se presentan en la tabla 3, donde se puede observar que, solo hemos encontrado significación estadística con la presencia del hombro doloroso en los sujetos que no realizaron tratamiento especializado de rehabilitación durante la fase aguda del ACV (p<0,004). Variables Presencia de hombro doloroso hemipléjico No SEXO Masculino Femenino EDAD Menor de 60 años Mayor de 60 años LADO AFECTADO DEL CUERPO Izquierdo Derecho TIEMPO DE SEQUELA Menos de 6 meses Mas de 6 meses TIPO DE ACV Hemorrágico Isquémico 6 (40%) 22 (42,3%) 9 (60%) 30 (57,7%) 0,873 15 (38,5%) 13 (46,4%) 24 (61,5%) 15 (53,6%) 0,51 14 (48,3%) 14 (36,8%) 15 (51,7%) 24 (63,2% 0,347 15 (41,7%) 13 (41,9%) 21 (58,3%) 18 (58,1%) 0,982 15 (41,7%) 13 (41,9%) 21 (58,3%) 18 (58,1%) 0,982 Sí Valor de P

MOTRICIDAD VOLUNTARIA MIEMBRO AFECTADO No Sí TONO MUSCULAR Sin espasticidad Presencia de espasticidad TRAT. FISIOTERAPÉUTICO FASE AGUDA No Sí USO DE ÓRTESIS No Sí INTERVENCION QUIRÚRGICA HOMBRO AFECTADO No Sí 25 (41%) 3 (50%) 36 (59%) 3 (50% 0,669 26 (40,6%) 2 (66,7%) 38 (59,4%) 1 (33,3%) 0,371 28 (48,2%) -30 (51,8%) 9 (100%) 0,004* 14 (45,2%) 14 (38,9% 17 (54,8%) 22 (61,1%) 0,604 8 (44,4%) 20 (40,8%) 10 (55,6%) 29 (59,2%) 0,790

Tabla 3. Resultados del análisis bivariado entre las variables personales y clínicas y la presencia de hombro doloroso hemipléjico. (* Fischer) DISCUSIÓN Todos los pacientes observados en el estudio presentaron alguna secuela motora, lo que implicó un cambio en el estilo de vida que tenían antes de sufrir el ACV, y consecuentemente, perdida de la capacitación profesional. La repercusión del accidente vascular cerebral medido en términos de perdida de productividad y costos para el sistema sanitario es de gran importancia, por lo que la detección y el tratamiento de los factores de riesgo del ACV deben ser considerados objetivos fundamentales en el ámbito de la salud pública, tanto por su impacto en la calidad de vida de las personas afectadas, como por el elevado costo sanitario y económico que sus consecuencias acarrean. Para BODEN-ALBALA y SACCO (5), algunos factores de riesgo no son modificables, incluyendo edad, grupo étnico, sexo y herencia, sin embargo son importantes en la identificación y la investigación del riesgo individual. Entre algunos de los importantes factores de riesgo modificables, se pueden incluir, la hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardíacas, consumo de tabaco, consumo abusivo de alcohol, sedentarismo, y dieta. Según CHANTRAINE et al (6), existen diversos factores que pueden contribuir a la presentación del hombro doloroso en el paciente hemipléjico. Algunos de estos factores estarían relacionados con la propia lesión neurológica, sin embargo la etiopatogenia no está completamente elucidada. Entre las posibles causas del hombro doloroso tras ACV, estarían: la subluxación glenohumeral (7), la contractura de las estructuras capsulares (8), el tono muscular alterado y el síndrome hombro-mano (9, 10). El tratamiento de este síntoma es un problema constante, que despierta el interés de muchos profesionales de la salud. El dolor de hombro interfiere en la rehabilitación, produce insomnio, requiere terapia medicamentosa y disminuye la calidad de vida de estos pacientes, provocando serias repercusiones en el estado psicológico del paciente (11). La alta prevalencia de hombro doloroso en afectados por hemiplejía observada en nuestro estudio

(58,2%), coincide con los trabajos de FAGHRI et al (1) y CHANTRAINE et al (6), que refieren cifras de 60 a 80%. El dolor de hombro es muy frecuente (12) y constituye un síntoma debilitante, lo que según GAMBLE (13), suele comenzar en la 2a-semana tras el ACV. Este dato nos lleva a creer que la intervención especializada centrada en la rehabilitación debe iniciarse lo más precozmente posible en la fase aguda tras el ACV (14). LIERPERT (15) observó que la mejoría clínica de los pacientes con secuelas de ACV, estaba relacionada con el incremento de la actividad cortical proporcionada por las técnicas de rehabilitación. Este autor especula que el mecanismo más probable sea a través de la reducción de las neuronas inhibitorias, lo que posibilitaría la estimulación de las conexiones neuronales excitatorias preexistentes. Parece que, la rehabilitación física favorece un reclutamiento de un gran número de neuronas en el área de inervación motora de la extremidad afectada por el ACV. Un porcentaje significativo de sujetos de nuestra muestra no realizaron tratamiento fisioterápico en el periodo agudo tras el ACV, y consecuentemente, no recibieron ninguna orientación para el manejo adecuado del miembro superior hemipléjico. Este es un dato importante, dado que, para ninguno de los otros factores estudiados encontramos asociación significativa con la presencia del hombro doloroso en el hemipléjico. La falta de tratamiento fisioterápico anterior, principalmente en la fase aguda, parece ser entonces, un fuerte determinante de la presentación de este tipo de dolor (16). Este hallazgo se evidencia en la fuerte asociación, estadísticamente significativa de esta variable con el dolor, encontrado en nuestro estudio. Nuestros resultados nos hacen suponer también, que el dolor en el hombro estaría relacionado con la falta de orientación en cuanto al posicionamiento y movilización del miembro afectado en los estadios iniciales de secuela tras ACV (14). Un entrenamiento de los cuidadores y de la familia de estos pacientes debe ser realizado durante el periodo inicial de la secuela del ACV (3). Esta orientación servirá para que el personal responsable del cuidado del paciente, adquiera el conocimiento de como evitar las complicaciones tras un ACV, entre ellas, el dolor del hombro hemipléjico. Ante la importancia del tema, se necesitan estudios más detallados sobre la magnitud de los factores determinantes de dolor en el hombro hemipléjico, así como, estudios con el objetivo de evaluar la efectividad de los programas de rehabilitación centrados en la prevención y tratamiento de esta enfermedad. BIBLIOGRAFIA 1. BARUZZI, Antônio C. A ., CIRENZA, Claúdio, KNOBEL, Elias. Acidente vascular Cerebral isquêmico agudo: uso do fator ativador do plasminogênio tecidual. Revista Brasileira de Clínica Terapêutica. V. 4. N 23. P 145 - 151, Julho 1997. 2. GOMES, Marleide da Mota. Doenças do cérebro: prioridade de política de saúde pública no Brasil. Revista Brasileira de Neurologia. v. 28, n 1 , p. 11 - 16, jan. 1992. 3. WALSH, K. Management of shoulder pain in patients with stroke. Postgrad. Med. J. 77(912): 645-9, 2001. 4. BLACK-SHAFFER, R.M.et al. Stroke rehabilitation co-morbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil. V.80. 199. 5. BODEN-ALBALA, B. e SACCO, R. Identificação de pacientes com risco de acidente vascular Cerebral isquêmico. Revista Sociedade Cardiologia do Estado de São Paulo. 1999 6. CHANTRAINE, Alex, et al. Shoulder pain and dysfunction in hemiplegia: effects of functional Electrical stimulation. Arqueie Phys Med Rehabil. V.80. p. 328-331. 1999.

7. DURSUN E, DURSUN N, URAL CE, CAKCI A. Glenohumeral joint subluxation and reflex sympathetic dystrophy in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil. 81(7):944-6. 2000 8. IKAI T, TEI K, YOSHIDA K, MIYANO S, YONEMOTO K. Evaluation and treatment of shoulder subluxation in hemiplegia: relationship between subluxation and pain. Am J Phys Med Rehabil. 77(5):421-6, 1988. 9. VAN LANGENBERGHE, H.V.K.; PATRIDGE, C. J.; EDWARDS, M.S. Shoulder pain hemiplegia - a literature review. Physiotherapy Pract. 4:155-162, 1988. 10. CHANG, J.J. et al. Predictors of shoulder subluxation in stroke patients. Gaoxiong Yi Xue Za Zhi. V.11. p. 250-256. 1995. 11. FAGHRI, Puran D., et al. The effects of functional electrical stimulation on shoulder subluxation. Arqueie Phys Med Rehabil. V. 75. p. 73-79. 1994. 12. PINEDO, S.; VILLA, F. M. Complications in the hemiplegic patient in the first year after the stroke. Rev Neurol. 1-15;32(3):206-9. 2001. 13. GAMBLE, G.E. et al. Post stroke shoulder pain: more common than previously realized. Eur J/ Dor. V.4.p.313-305.2000. 14. HANGER, H.C.; WHITEWOOD, P.; BROWN, G.; BALL, M.C.; HARPER, J. COX, R.; SAINSBURY, R. A randomized controlled trial of strapping to prenvent post-stroke shoulder pain. Clin. Rehabil. 14(4):370-80, 2000. 15. LIERPERT, J. Terapia de reabilitação induz à reorganização cortical após AVC. The june issue of stroke do Journal of the american Heart Association. V. 31, 2000. 16.KUMAR, R. et al. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise. Am J. Phys med Rehab

TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL EN EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
OCCUPATIONAL THERAPY’S TREATMENT IN CEREBROVASCULAR DAMAGES Ana Mª Domingo García Terapeuta Ocupacional. Hospital de Guadarrama. agarcia_26@ hotmail.com;

RESUMEN Entre los muchos pacientes que necesitan tratamiento rehabilitador en Terapia Ocupacional están los que en la edad adulta han sufrido un accidente cerebrovascular. Uno de los factores de riesgo asociados con más frecuencia a las alteraciones del sistema nervioso central es el progresivo envejecimiento de la población, debido a esto orientaré el siguiente artículo hacia la intervención sobre la población geriátrica. La Terapia Ocupacional ofrece un tratamiento global que abarca las áreas funcional, motriz, sensorial, perceptivo y cognitiva. No debemos olvidar el asesoramiento realizado al paciente, a la familia y/ o cuidadores sobre el manejo de la persona que ha sufrido un ictus, la adaptación del entorno y la prescripción, uso y manejo de ayudas técnicas cuando sea necesario. Las propuestas terapéuticas que expondré a continuación, no son recetas únicas que se puedan emplear del mismo modo en todos las personas que hayan sufrido un ictus. Con cada paciente será necesario una evaluación individualizada de su situación y una adaptación de la terapia según sus déficit específicos. La meta final de la Terapia Ocupacional es la integración óptima del paciente dentro de su entorno familiar y social, con el mayor grado de autonomía posible. Palabras clave: Accidente cerebrovascular. Rehabilitación. Terapia ocupacional. Autonomía. Actividades de la vida diaria. Familia.

ABSTRACT
Among the patients who need Occupational Therapy’s rehabilitation treatment, there are those who have suffered a cerebrovascular damage when elderly. People’s gradual ageing is one of the risk factors in the nervous central system’s alterations and this is why I am going to write about intervention on geriatric population. The Occupational Therapy’s rehabilitation treatment works on the functional, motor, sensorial, perceptive and cognitive areas. Moreover, we should not forget to advise the patient and his/her family or caregivers about the way of treating ,the environment’s adaptation, the prescription and use of technical aids when needed. The following therapeutic proposals can not be considered as the only solution for all the patients who have suffered a stroke. It will definitely be necessary an individualized evaluation which might take into account his/her situation and adaptation to the therapy according to specific deficit.

The main purpose of the Occupational Therapy is getting a good integration of the patient into his/her family and social environment, trying to reach the best independence stage. Key words: Cerebrovascular Accident; Rehabilitation; Occupational Therapy; Independence;Activities of daily living; Family.

INTRODUCCIÓN

UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA
Mi labor como Terapeuta Ocupacional se desarrolla en la Unidad de Rehabilitación de Media Estancia del Hospital de Guadarrama de Madrid. Los pacientes acuden al hospital para tratamiento rehabilitador en la fase subaguda de evolución de la enfermedad la mayor parte de los mismos han sufrido un accidente cerebrovascular . El equipo multidisciplinar está compuesto por, médico rehabilitador, geriatra, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, trabajadores sociales, personal de enfermería y auxiliares de enfermería. Cuando el paciente ingresa es evaluado por el médico rehabilitador, geriatra o especialista de medicina Interna, elaborando la historia clínica y derivando a los pacientes a los servicios de los que son susceptibles, entre ellos y en la gran mayoría de los casos Terapia Ocupacional. En Terapia Ocupacional el tratamiento se estructura mediante sesiones individuales de 30 min., no sólo en el espacio físico del departamento sino también el la planta hospitalaria.

CONCEPTO DE ICTUS
El Accidente cerebrovascular o Ictus se caracteriza por un déficit neurológico ocasionado por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma anormalmente brusca. Con la presencia de:

Trastornos motores.

Debilitamiento (hemiparesia) o paralización (hemiplejia) del hemicuerpo contralateral a la lesión. Alteraciones del tono muscular (espasticidad/ flacidez). Problemas motores como la pérdida de simetría, presencia de movimientos anormales y en bloque, pérdida de las reacciones automáticas y de la coordinación entre ambas manos y otras deficiencias motrices secundarias (subluxación de hombro, contracturas, edemas, ...)

Trastornos de la percepción.

Heminegligencia, agnosia, apraxias, problemas con el esquema corporal, déficit visuales (hemianopsia homónima contralateral,...), etc..

Trastornos Sensitivos como la alteración de sensibilidad superficial y profunda. • Trastornos de la comunicación : afasias, disartrias

Trastornos emocionales, psicológicos y de la conducta: ansiedad, sentimientos de frustración, cambios bruscos del estado de ánimo, depresión, etc..

VALORACIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
Como terapeuta ocupacional llevo a cabo la evaluación de aquellos aspectos más relevantes para el tratamiento. De igual manera realizo revisiones periódicas y al alta del servicio. Los puntos más importantes de esta valoración son los siguientes:

• • • • • •

Valoración Valoración Valoración Valoración Valoración Valoración

de las ABVD (Actividades básicas de vida diaria) motora. sensibilidad táctil y propioceptiva. de déficit perceptúales. cognitiva. entorno/ domicilio.

VALORACIÓN DE LAS ABVD (Actividades básicas de la vida diaria)
Para una correcta valoración de las ABVD se debe observar directamente la ejecución de las actividades cotidianas por parte del paciente. Además de tener en cuenta la información facilitada por la familia y cuidadores. Los items que valoro dentro de las actividades básicas, son similares a los del índice de Barthel, pero lo desgloso más en detalle. A tener en cuenta son:

• • • • • • • • •

Alimentación. Lavado y aseo personal. Baño. Vestido (superior/inferior/ropa interior y calzado). Continencia( uso y colocación correcta de dispositivos) Uso del w.c Movilidad en cama. Transferencias. Marcha y escaleras.

Dada las características de nuestros pacientes (edad avanzada, pluripatología,...) hay que hacer especial hincapié en el reentreno de las actividades básicas, aún así en los casos con buena evolución también se valora e interviene sobre las instrumentales (manejo del dinero, cocina, cuidado del hogar, etc.).

VALORACIÓN MOTORA

Exploro los miembros afectados y también los sanos , valorando la flexión de hombro (presencia de dolor), rotaciones externa e interna, flexión/extensión de codo, flexión palmar/dorsal de muñeca y la capacidad de presión. En el miembro inferior analizaremos la dorsiflexión de tobillo, extensión de rodilla y flexión de cadera. No hay que perder de vista la existencia de contracturas y deformidades yla limitación articular debida a retracción tendinosa. Así mismo, la presencia de hipotonía (flacidez) o hipertonía (espasticidad), y la presencia o no de sinergias (flexoras /extensoras) al demandar al paciente movimiento voluntario. Aquí también se introduce la valoración del equilibrio y control postural, es decir, la capacidad que tiene el paciente para soportar el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas, de mantener el centro de la masa corporal alineado y equilibrado sobre la base de sustentación y que pueda estabilizar partes del cuerpo mientrasmueve otros segmentos corporales

VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD TÁCTIL Y PROPIOCEPTIVA
Dirigida a detectar las dificultades de interpretación e integración de todos los mensajes sensoriales procedentes de los medios externo e interno. En la exploración táctil o de sensibilidad superficial de los miembros afectados, tengo en cuenta:

• • • • •

Sensibilidad a la presión. Sensibilidad de tacto fino, mediante el roce con un algodón. Sensibilidad de dolor , utilizando la uña o un alfiler(punta roma) Discriminación de temperatura. Discriminación de dos puntos.

En la exploración propioceptiva o de sensibilidad profunda, se determina la conciencia que tiene el sujeto de las diferentes posiciones del miembro afectado.

VALORACIÓN DE DÉFICIT PERCEPTUALES
Señalo en este punto los déficit más significativos y comunes en la práctica aunque hay gran variedad de ellos en función de las áreas cerebrales lesionadas:

Imagen corporal: Se valora la capacidad para percibir la localización y la relación de las partes del cuerpo .Las alteraciones del esquema corporal afectarán a la ejecución del movimiento voluntario y a la calidad del desempeño de la tarea. • Déficit espaciales: Los pacientes con este tipo de alteración son incapaces de manejar conceptos espaciales como arriba, abajo, detrás... • Apraxia: Es la incapacidad de efectuar movimientos complejos o con propósito, a pesar de que la movilidad, la sensación y la coordinación se encuentren intactas. Hay diferentes tipos: o Apraxia ideomotora (el paciente puede ser capaz de ejecutar el movimiento de manera automática, aunque no al ordenárselo) o Apraxia ideacional (defecto para manejar y usar objetos) o Apraxia constructiva (alteración de la capacidad del paciente para copiar diseños en dos o tres dimensiones )

Apraxia del vestido. Incapacidad del paciente para vestirse de manera adecuada. Puede haber problemas en orientar la ropa en el espacio, y con respecto al cuerpo, en diferenciar el derecho del revés, la izquierda de la derecha, en seguir la secuencia de pasos para vestirse, en la selección de la ropa adecuada, etc..

o

Síndrome de negligencia: Se trata de un fallo a la hora de informarse, responder u orientarse hacia un estímulo en el espacio contralateral al lado de la lesión cerebral (ignoran de manera selectiva todo lo que acontece sobre el lado afectado), por lo general se acompaña de lesión del hemisferio cerebral derecho. Las maneras de valorarlo son muy sencillas como los test de cancelación (tachar determinados símbolos-letras-números escritos en toda una hoja), dibujar un hombre, copiar una flor o una casa, leer en voz alta, etc.. • Agnosia:Incapacidad para reconocer objetos familiares. • Alteraciones o déficit visuales: Una de las alteraciones más comunes es la hemianopsia, el paciente es incapaz de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante .

Existen pruebas estandarizadas que cubren la mayoría de las áreas de percepción y cognición, muy útiles para detectar este tipo de déficit , entre ellas:

COTNAB (Chessington Occupational Therapy Neurological Assessment Batery) • LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment) • RPAB (Rivermead Perceptual Assement Batery) • MEANS (Middlesex Elderly Assessment of Mental State)

VALORACIÓN COGNITIVA.
Puede darse una alteración global de las capacidades mentales y organizativas referidas al razonamiento abstracto. En algunos casos la capacidad de aprendizaje también puede estar alterada. No hay que obviar el enorme impacto psicológico que sufren estos pacientes, que puede venir acompañado de un estado depresivo que interferirá en nuestro tratamiento. También son muy comunes los trastornos del habla y del lenguaje especialmente la afasia (está alterado el empleo simbólico de la palabra hablada o escrita) y la disartria (habla tartajosa debida a la parálisis o incoordinación de la musculatura del habla).

VALORACIÓN ENTORNO/DOMICILIO
Sobre este punto actuo cuando está próxima el alta hospitalaria y conozco de forma aproximada la capacidad funcional lograda con el tratamiento y los déficit o limitaciones que persistirán.Lo ideal es acudir al domicilio del paciente para

realizar una valoración insitu de las barreras arquitectónicas existentes indicando las modificaciones ambientales a realizar y asesorando sobre las ayudas técnicas que puede que necesiten para lograr un mayor grado de autonomía (asientos de ducha, camas articuladas, sillas de ruedas, cojines antiescaras, etc..). En la mayoría de los casos y debido a la dinámica hospitalaria es prácticamente imposible ausentarse del centro para realizar estas visitas, así que me entrevisto con el paciente y la familia y les indico estas recomendaciones gráficamente (Ej. plano del baño con sus elementos y disposición)

TRATAMIENTO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
Una vez realizada la valoración se establece un plan de tratamiento orientado a mejorar la áreas afectadas, personalmente lo desglosaré por áreas de valoración para que resulte más claro al lector.

ACTIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIARIA
El terapeuta debe reentrenar con el paciente y la familia aquellas actividades en la que presente dificultad, así mismo enseñarles el uso de ayudas técnicas que precise. Gradualmente incido sobre:

Volteos y movilidad en la cama. Ejercicios a realizar diariamente en la misma. o Despegar la pelvis de la cama. o Abrir y cerrar las rodillas. o Girar las rodillas junta hacia derecha e izquierda sin mover los hombros. o Trasladarse hacia arriba/abajo y dereha/izquierda en la cama. • Paso decúbito supino a sedestación, equilibrio y control de tronco al borde de la cama. Sedestación primero al borde de la cama y con asistencia, hasta conseguirla independientemente contra resistencia al empuje. Hay que insistir en la correcta alineación de todos los segmentos. • Alimentación: Indicándoles la postura correcta para comer (sentados con los dos pies apoyados en el suelo, espalda recta apoyada sobre el respaldo de la silla, brazo pléjico/parético sobre la mesa y comiendo plato por plato no con la bandeja entera). • Transferencia a la silla de ruedas, a la cama, al w.c, a la ducha/bañera,etc... • Aseo personal delante del lavabo: lavarse la cara y las manos, lavarse los dientes, peinarse, afeitarse, etc.. • Vestido: primero la parte superior después la inferior y al final incluyendo prendas más complejas (ropa interior). Hay que tener en cuenta el lugar dónde coloquemos la ropa y la posición de la misma para que no haya riesgo de caídas. Hay que secuenciar las tareas y proporcionar al paciente las estrategias necesarias para que pueda hacerlo de una manera óptima . • Baño, incluyendo la transferencia a la bañera o plato de ducha. Siempre se realizará esta actividad en sedestación • Deambulación por la habitación con o sin ayudas técnicas en diferentes posiciones y direcciones. También por la planta y el hospital fomentando la interacción con otros pacientes. En aquellos que no sea

posible la marcha les enseñaremos a autopropulsar su silla de ruedas para que se muevan de forma autónoma. • Subir y bajar escaleras, con o sin ayudas técnicas .

TRATAMIENTO MOTOR
Personalmente oriento el tratamiento de las deficiencias motoras basándome en principios de abordaje del control motor (Bobath) , aunque utilizo igualmente y en función de las características de cada paciente, técnicas de estimulación sensorial (Rood) y de facilitación neuromuscular propiceptiva (Kabat). La intervención motriz debe seguir una serie de fases: En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación cintura pélvica y miembro inferior y posteriormente la cintura escapular y miembro superior. El trabajo se realiza de forma global (Ej. cuando estemos trabajando la cintura pélvica no nos olvidaremos del miembro superior, pero bien es cierto que no podemos incidir eficazmente sobre éste si el control postural es precario). Incido enla reeducación de la simetría y el equilibrio asesorando tanto a familia como cuidadores en medidas higiénico posturales para facilitar posiciones correctas (decúbito supino, decúbito lateral, sedestación, durante las ABVD,...) que disminuyan tono muscular y eviten futuras complicaciones. Cuando el paciente esté en sedestación (camilla, silla, silla de ruedas, etc.)hay que corregir su postura, resulta de gran utilidad colocar un espejo frente a ellos, para que tengan una referencia visual y puedan posicionarse correctamente. Deben tener el tronco lo más erguido posible únicamente con las curvas fisiológicas, no potenciando posturas anómalas (curvatura lateral exagerada, cresta iliaca elevada, mayor tono del Psoas, Cuadarado Lumbar y Dorsal Ancho, rotación de tronco hacia el lado contrario, etc.). La cintura pélvica y la escapular correctamente alineadas, de esta manera la carga de peso sobre ambas caderas es homogénea. Actividades muy útiles en este aspecto serán aquellas que refuercen anteversión y retroversión pélvica y la alternancia de carga entre una cadera y otra. El paciente debe mantener sentado los pies correctamente apoyados sobre el suelo, ligeramente separados. Si el pie afecto no tiene un buen apoyo, tendremos mejorarlo, realineando los segmentos anatómicos del miembro inferior (cadera, pierna, rodilla y pie) e inhibiendo la actividad muscular que lleva al pie a dorsiflexión e inversion. Son de gran utilidad movimientos de flexo-extensión de tobillo, alargar el tibial posterior (una mano sostiene el talón y la otra va subiendo a lo largo del tibial posterior), elongar la fascia plantar, abrir los dedos, dar forma al arco anterior con el talón apoyado en el suelo,etc... Cuando el control de tronco está conseguido se trabaja el equilibrio y reacciones de enderezamiento en bipedestación. Algunas propuestas son:

Actividades muy variadas sobre una mesa colocada frente al paciente • Trabajo sobre pared (tableros con fichas para ensartar, telares sencillos y adaptados) • Ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa posicionando a la vez los miembros superiores, etc.. Conseguidos los pasos anteriores y junto con el departamento de Fisioterapia se entrena al paciente en el correcto patrón de marcha . Es importante practicar tanto la deambulación tanto en exteriores (jardín, calle, ...) como en interiores (planta, hospital,...)

TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR.
El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos. El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede provocar un hombro doloroso. Antes de iniciar la actividad con el miembro superior afecto hay queinhibir el tono si se presenta en exceso . Esto se consigue mediante un correcto posicionamiento, colocando al paciente en posturas inhibitorias y relajando la musculatura flexora . A continuación estimularemosaquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son:

• •

Estimulación táctil: cepillado táctil, toque ligero, percusión... Estimulación propioceptiva. Estiramientos, golpeteo ,presión, compresión ligera... • Facilitación con frío.

El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por lo tanto las actividades en un principio implicarán patrones de movimientos amplios (Ej. lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido de telar de pared, juego de damas sobre pared) . Las actividades que propongamos deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento, simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza en el miembro sano, y simples para evitar la frustración. Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que los éstos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del parético/pléjico. Una vez que se han conseguido los movimientos amplios y un control más adecuado del hombro y codo, propongo actividades de fortalecimiento. Conforme aparece el control voluntario se debe progresar hacia actividades más complejas con el fin de mejorar el movimiento coordinado de prensión y liberación. Las actividades propuestas deben seguir el orden de la recuperación motora del miembro superior, es decir:

• • • • • • • •

Flexión de hombro. Flexión de codo combinada con flexión de hombro. Flexión de muñeca y dedos. Extensión de hombro y codo. Supinación de antebrazo. Flexión selectiva de hombro y codo. Extensión selectiva de hombro y codo. Flexión y extensión de todos los dedos.

Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento, basándonos en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias, trataré que los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados por el sujeto.

También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre las deficiencias motoras secundarias al ACVA como son:

Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de ruedas del paciente, que apoya el brazo aproximadamente 45º de abducción y la muñeca y los dedos en una posición funcional. • Prevención de contracturas, se desarrollan cuando los miembros permanecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición opuesta al patrón existente (escápula hacia delante, el codo, la muñeca y los dedos extendidos, y los dedos y el pulgar en abducción). Aquí toma una enorme importancia las medidas higiénico-posturales que se enseñan al paciente y a la familia. • Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el hombro y mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

En el caso de que tratemos un paciente flácido hay que posicionar el miembro superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de vista los cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano. Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas(reacciones musculares reflejas desprovistas de control voluntario) y los movimientos en bloque. Las primeras aumentan el patrón patológico desencadenándose cuando el paciente realiza actividades con el miembro sano, al bostezar, toser, al realizar actividades homólogas (Ej.: cuando flexiona cadera eleva el hombro y flexiona el codo). Se inhiben relajación del miembro afecto seguida de autocontrol por parte del paciente. Los movimientos en bloque aparecen con patrones de flexión o extensión donde el paciente es incapaz de combinarlos o disociarlos para conseguir movimientos selectivos. Hay que lograr un equilibrio entre agonistas/antagonistas (Ej.: coger tacos en flexión de codo con apertura y cierre de dedos y depositarlos en una caja con el codo en extensión mientras le lleva con el antebrazo en pronación) muy útil para corregir estos movimientos y para el tratamiento del miembro superior en general, es el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método Perfetti. TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Y SUPERFICIAL En el tratamiento de la sensibilidad profunda o propiocepción el objetivo principal es que el paciente sepa distinguir posiciones y dirección del movimiento. Las actividades utilizadas son muy variadas entre ellas:

Imitación por parte del paciente de las posiciones en las que coloca el terapeuta los miembros inferiores y superiores, primero frente a él, luego frente al espejo. • Hacer apoyos con la muñeca en extensión sobre una mesa. • Coger objetos de diferentes tamaños. • Ejercicios contra resistencia (lijar sobre una mesa,..) • Botar una pelota, etc..

La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con distintos tejidos, presiones, temperaturas. TRATAMIENTO DE DÉFICIT PERCEPTIVOS/COGNITIVOS

El tratamiento de los déficit perceptivos , variará en función de los problemas específicos que presente cada paciente, a continuación expongo unas recomendaciones generales:

Síndrome de negligencia:
Paso previo al tratamiento es explicar al paciente y a su familia la naturaleza del problema, intentando disminuir la confusión que ello provoca. Al dirigirnos al paciente debemos hacerlo por el lado afecto para estimular y ayudar a que tome conciencia de ese lado Si la negligencia persiste pueden ser necesarias modificaciones ambientales en su domicilio como cambiar la orientación de la cama o de los muebles, para facilitar el contacto con el entorno.Las técnicas de mayor eficacia utilizadas desde la Terapia Ocupacional son las de compensación. Su objetivo es mejorar la orientación del paciente hacia su lado con negligencia y aplicar estrategias que mejoren la búsqueda visual en el espacio. Este trabajo debe generalizarse al reentreno de las actividades cotidianas. Quiero incidir en este punto sobre el tratamiento de los problemas de planificación motora y en las apraxias. La intervención se dirigirá a que los pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al realizar las tareas, en el caso de las ABVD, se empieza por actividades sencillas, como peinarse, lavarse la cara, alimentación etc.. La actividad se desglosa paso a paso, reforzándolos mediante repetición, para que el paciente los vaya de nuevo integrando. Resulta una tarea sumamente costosa que requiere la implicación de la familia y cuidadores para que estas actividades se generalicen a lo largo de todo el día, no sólo durante la sesión de tratamiento de Terapia Ocupacional. Cuando el paciente tenga apraxia del vestido, requerimientos previos a vestirse serán enseñar al paciente, nociones espaciales (arriba/abajo, derecha/izquierda, derecho/revés, orientar la ropa correctamente,...) para luego incidir como en el punto anterior paso por paso en la tarea. Si existen problemas cognitivos (memoria, lenguaje, cálculo, orientación, etc.) se llevan programas de entrenamiento en estos déficit, aún así la presencia de trastornos cognitivos se considera un factor de mal pronóstico de recuperación en los pacientes con Ictus. Lapérdida de memoria puede estar relacionada con déficit subyacentes preceptúales o atencionales, desde terapia ocupacional la adaptación del entorno para evitar distracciones y para elaborar estrategias que aumenten el nivel de alerta es muy importante. A la hora de proponer actividades o tareas a pacientescon problemas de memoria tenemos que reducir la información a recordar, presentar el material de forma lógica y estructurada, crear rutinas diarias que engloben las principales actividades del día , favorecer el empleo de ayudas externas (agendas, alarmas),etc.. Otro aspecto a reseñar en este apartado es la falta de conciencia de las limitaciones que presentan algunos pacientes. No se dan cuanta de fallos en su funcionamiento (intelectual, motriz, social,..) y pretender volver a retomar su vida anterior sin tomar las medidas necesarias para garantizar que lo hagan de formaseguray eficaz. Desde Terapia Ocupacional hay que intentar que el paciente vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes, enseñándole los problemas que presenta en relación con las actividades que realiza sin que se sienta ofendido. En el área social el principal objetivo es que el individuo retorne a su vida previa, para ello hay que aprovisionarle de las adaptaciones y ayudas técnicas necesarias para que vuelva a retomar intereses de ocio y sus relaciones sociales .En el caso de que desempeñen actividad laboral intento reorientarles en este aspecto, aunque la mayoría después del ingreso en el Hospital son derivados a centros especializados de reorientación laboral. CONCLUSIONES

El objetivo que se plantea la Terapia Ocupacional es la rehabilitación o mantenimiento de las capacidades del individuo desde el punto de vista de la globalidad, es decir, trabajando aspectos físicos, cognitivos y sociales, con el fin de conseguir la máxima independencia posible, promover la salud y mejorar la calidad de vida del paciente. La intervención del Terapeuta Ocupacional incluye la evaluación mediante la observación clínica estructurada, así como a través de la administración de pruebas estandarizadas o no estandarizadas. La problemática que presenta el paciente hemipléjico es muy compleja, por este motivo, el terapeuta ocupacional, debe planificar un programa terapéutico que permita subsanar las necesidades individuales del paciente, ayudándole a conseguir la máxima capacidad funcional. Cuando intervenimos ,debemos de hacerlo de forma global sobre todas las áreas del mismo, es decir, no nos centraremos solamente sobre los problemas motores olvidando el reentreno de actividades de vida diaria o dejando para posteriori los problemas perceptivos. Al contrario avanzaremos de forma conjunta sobre todos los aspectos. No debemos olvidar aquí ,los intereses y expectativas que tengan los pacientes y sus familiares para adecuar nuestro tratamiento en la medida de lo posible a los mismos. La pérdida prolongada o irreversible de la autonomía, como consecuencia de los déficit neurológicos residuales tras un ictus, pone en marcha un proceso de adaptación en el paciente y en su familia. Todos los miembros de la familia, y sobre todo el cuidador principal, deben reajustar sus vidas para proporcionar la atención y los cuidados que el paciente precisa lo que provoca una alteración en la integridad familiar y en la calidad de vida del cuidador. Debemos por tanto ayudar a los familiares en este proceso, aminorando la carga que ello representa, el terapeuta deberá enseñarles técnicas para manejo su familiar cuando éste no consiga un alto nivel de autonomía (levantarle de la cama, llevarles al baño, etc.) además de asesorarles sobre las modificaciones que tengan que realizar en su hogar si el paciente vuelve a casa y del uso y mantenimiento de las ayudas técnicas que vayan a precisar estos pacientes. Cada individuo es único y por lo tanto la evaluación y tratamiento que llevemos a cabo sobre ellos será diferente dependiendo de sus capacidades y déficit. No existen recetas ni técnicas únicas, los terapeutas debemos saber conjugar todos los conocimientos de forma coherente y eficaz para poder atender las necesidades específicas de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA
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Trombly, C.A. “Terapia ocupacional para enfermos incapacitados físicamente”. P.M.M.,1990. • June Grieve. “Neuropsicología para Terapeutas Ocupacionales”. Editorial médica Panamerican, 2ª Edición,2000. • Laver.A.J.& Huchison.S.(1994):The performance and experience of normal elderly people on the Chessington Occupactional Therapy Neurological Assessment Battery (COTNAB). British Journal of Occupational Therapy 57(4).137-42. • Carr J. & Shepherd R. “Rehabilitación de pacientes en el Ictus”. Elsevier,2004.

Bobath B. “Adult hemiplegia:e evaluation and treatment. Heinemann Medical, London, 1978.

Artículo recibido el día 24 Octubre 2005 Artículo aceptado para su publicación* 25 Febrero 2006 *Previamente fueron enviados a los diferentes comités para su revisión

FASE DE ESTADO El tratamiento es el mismo que en la fase anterior pero añadimos: Reeducación de la marcha: al principio necesitará bastones. Tonificación muscular. Subir y bajar escaleras. Mantener la amplitud articular conseguida. Luchar contra la psicosis de la caída. Es indispensable el estímulo psíquico en esta enfermedad. Programa de entretenimiento personal diario. Las sesiones se realizarán a razón de tres veces por semana inicialmente, pero podrán reducirse al final a una sesión semanal.

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CUIDADOS DE LA POSTURA EN EL HEMIPLÉJICO Es esencial para su recuperación que el enfermo mantenga una posición correcta. Una buena colocación, y el manejo del enfermo constituyen en sí gran parte del tratamiento. En una hemiplejía hay tendencia a doblar el codo, la muñeca y los dedos del lado paralizado, por ello las posturas más favorables son las que mantienen el brazo y la mano en extensión. Durante el tiempo que permanezca encamado y hasta que recupere su movilidad, se le deberá cambiar de postura periódicamente, al menos cada dos o tres horas. Nunca debemos tirar del brazo o la pierna paralizada para cambiarlo de postura, porque podemos producirle daño en alguna articulación. Se puede seguir un orden o secuencia de posturas y es la siguiente: tumbado sobre el lado afectado, tumbado sobre el lado sano y tumbado boca arriba, y así sucesivamente. Nuestro objetivo es facilitar el movimiento normal y evitar las complicaciones secundarias, como son las úlceras por decúbito y las afecciones respiratorias. Veamos cuáles son las posturas adecuadas: Boca arriba: Situaremos la cabeza sobre dos almohadas situadas en aspa. La almohada que queda por arriba se colocará debajo del hombro afectada para evitar que éste caiga. La cadera quedará alineada con el tronco, las rodillas extendidas y con una pequeña almohada situada entre ellas para que no choquen entre sí. En la planta de los pies pondremos otra almohada y evitaremos que queden caídos. Si queremos que el pie forme 90º con la pierna, la ropa de la cama (sábanas y mantas) no podrá caer sobre los pies, una solución es instalar medio aro o una semicircunferencia anclado en la cama (lo podemos comprar en una tienda de ortopedia). Tumbado sobre el lado afectado: La cabeza apoyada sobre una almohada, el brazo afectado colocado con el hombro hacia delante para que no tenga que soportar peso, el codo estirado y la palma de la mano hacia arriba. La pierna afectada quedará alineada con el tronco, es decir, extendida, mientras que la sana, que queda por encima, estará en flexión de cadera y rodilla sobre una almohada. Entre las dos piernas pondremos una almohada. Tumbado sobre el lado sano: La cabeza siempre apoyada sobre una almohada, hombro y brazo afectados dirigidos hacia delante y en extensión apoyados sobre una almohada. La pierna afectada sobre otra almohada y en semiflexión. Sentado : En la parte posterior del hombro (entre el hombro y la silla) habrá una almohada, la mano paralítica estará abierta y descansará sobre el muslo sano. El asiento le permitirá mantener la espalda recta. El brazo paralizado debe quedar

siempre elevado y con la palma de la mano hacia abajo y para ello lo más cómodo es ponerle delante una mesita sobre la que se colocará una almohada. Pasos a seguir para levantarse de la cama: 1. Siempre se levantará sobre el lado afectado. Partiendo de la posición de tumbado boca arriba, doblar las rodillas y apoyar la planta de los pies sobre la cama. 2. Ladear las rodillas hacia el lado sobre el que se va a levantar. 3. Girar la cabeza y los brazos, apoyándose con las manos, sacando las piernas de la cama hasta conseguir sentarse. Pasos a seguir para acostarse en la cama: Los mismos que para levantarse pero a la inversa. 1. Sentarse en el borde de la cama de espaldas a ella y cerca de la almohada. No debe dejar caer el cuerpo de golpe sino inclinar el tronco hacia delante e ir controlando lentamente el peso del cuerpo. 2. Inclinar el cuerpo apoyando la cabeza en la almohada. 3. Levantar las piernas sobre la cama. Levantarse de una silla: Una vez sentado tan atrás como sea posible en la silla o en la cama, tiene que tener los pies en el suelo. Es aconsejable entrelazar las manos y dirigirlas hacia delante con los brazos extendidos, en esa posición doblamos el tronco y desde ahí es muchísimo menos costoso levantarse que si lo hiciese directamente desde la posición de sentado. Quien lo ayude a levantarse pondrá sus pies por fuera de los del enfermo, flexionará las rodillas y lo abrazará por la espalda, lo más abajo posible. Para levantarlo de la silla, tiramos de él utilizando su cuerpo de contrapeso. Mantener de pie al enfermo sin que sus rodillas se doblen. COMPLICACIONES DE LA HEMIPLEJÍA Si se siguen los planes de tratamiento descritos pueden evitarse en gran medida muchas complicaciones y fracasos. HOMBRO DOLOROSO Se caracteriza por el dolor en esta articulación cuando es elevado o separado del tronco. Nunca debe usarse un cabestrillo. Prevención: Buena posición del hombro. Manipularlo cuidadosamente por parte del personal sanitario. Movilización suave y no dolorosa. Electroterapia antiálgica. SUBLUXACIÓN DE HOMBRO Tiene una alta frecuencia debido a la extrema movilidad de esta articulación. Si el hombro no es manipulado correctamente en todo momento puede producir dolor. La fisioterapia pretende corregir la postura de esta articulación y estimular la musculatura cercana al hombro. La subluxación se corrige con: Electroterapia Estiramientos del músculo Pectoral Mayor. EDEMA DE MANO Se trata de la aparición de dolor e hinchazón en una de las manos repentinamente. Si no es tratada, quedará contraída permanentemente y nunca volverá a tener un movimiento normal. Se utiliza: Movilización precoz. Drenaje linfático. Entablillado de yeso firmemente sujeto con una tela hasta que ceda la inflamación. Aplicar hielo varias veces al día. RIGIDEZ DE CADERA, RODILLA O PIE

Generalmente es provocada por iniciar tarde el tratamiento. La solución es quirúrgica. DEPRESIÓN NERVIOSA Es muy frecuente y ocurre ante la negativa de la persona a aceptar su nueva condición. ¿CÓMO REALIZAR LAS ACTIVIDADES DE LA VISA DIARIA? El enfermo debe participar en los actos que cualquier persona realiza en su vida diaria como son el aseo, la comida... para sentirse útil e independiente y para ver su progresión en el tratamiento. Nosotros (familiares y fisioterapeutas) le facilitaremos la tarea pero él será el responsable de sus actos. En el baño: El baño es un sitio peligroso que tiene que estar acondicionado y ser lo más seguro posible. Es la habitación que más inaccesible resulta para el hemipléjico. El mejor modelo es el que sitúe todo el mobiliario a los lados de la habitación y que en el centro quede un espacio libre. Se aconseja instalar unos pasamanos ala lado de la taza del water y de la bañera para que sea más fácil levantarse y sentarse. Puede instalarse una banqueta dentro de la bañera que le permita sentarse y así facilitar el baño. La bañera debe tener una superficie antideslizante. Para meterse en la bañera primero introducirá la pierna sana y después la afectada. El bidé debería estar, a ser posible, cerca del retrete para mayor comodidad en la higiene personal. Se evitarán las alfombras en el suelo del baño. Para el afeitado, es mejor que utilice una maquinilla eléctrica. Si tiene dificultad en agarrar el cepillo de dientes se puede recubrir el mango de goma- espuma. La piel se inspeccionará todos los días para comprobar que no hay ninguna zona enrojecida, especialmente nalgas, codos y talones. Vestirse y desvestirse : Procurar estar cómodo, si no se está bien de pie, es mejor que se siente en la cama y tener un soporte firme para cuando tenga que ponerse de pie. La ropa tiene que estar en un cierto orden y al alcance de la persona. La ropa será amplia, para que se la pueda poner fácilmente. Es mejor comprar una talla superior a la que utiliza, jerseys de cuello abierto y sin botones (los sustituimos por un velcro), faldas abiertas o con cintura elástica. Una buena idea es utilizar tirantes, en pantalones o faldas. Para vestirse es mejor estar sentado, con una ligera inclinación hacia delante. En primer lugar se pondrá la ropa del lado afectado y posteriormente la del sano y para desvestirse lo hará igual. Para colocarse calcetines o zapatos, cruzará la pierna afectada sobre la otra. Finalmente se incorporará para acabar de vestirse. Alimentación: Son muy útiles los vasos que no se rompen aunque reciban algún golpe y con un diseño que permita sostenerlos firmemente. Los cubiertos pesarán poco y en su mango pueden llevar goma-espuma con la finalidad de permitir un mejor agarre. La alimentación estará adaptada a cada enfermo en particular y, en cualquier caso, se evitará el aumento de peso. En la casa: La organización de la casa no debe suponer ningún peligro: los suelos no serán pulidos, no habrá alfombras ni cables eléctricos que cuelguen, los muebles estarán ordenados de manera que no se pueda tropezar con ellos. La habitación debe tener la mesilla cerca del lado afectado del enfermo, así como todos los objetos que vaya a utilizar como la televisión, el teléfono... Para pasar con facilidad de la silla de ruedas a la cama, la altura de ésta debe ser más o menos la misma que la del asiento de la silla, o sea, 0,45 - 0,50 metros. Si la cama no tiene la suficiente altura como para poder hacer las transferencias con facilidad, se puede elevar poniendo tacos de madera bajo las patas de la cama. Si, por el contrario, la cama es demasiado alta, se pueden serrar las patas CONSEJOS PARA LA VIDA LABORAL Y DE RELACIÓN

Acéptese y adáptese a sus limitaciones, no existe relación entre el grado de actividad física y la felicidad. Hay personas que han sufrido una hemiplejía y se encuentran sumidos en una depresión permanente, mientras que otros derrochan simpatía y amabilidad con las personas que lo rodean. El hecho de aceptarse a uno mismo es cuestión de tiempo. El truco está en mantenerse activo y ocupado, no hay que abandonarse y dejar de lado las habilidades que hemos tenido toda la vida. Si usted tenía aficiones, vuelva a ellas y no demore en hacerlo ya que cuanto más tiempo permanezca ocioso menos posibilidades de caer en una depresión tendrá. Tenga en cuenta que para realizar una actividad al aire libre no es necesario ser un campeón. Diviértase, trate de rodearse de gente alegre, platéeles actividades lúdicas a diario. Para convivir y luchar contra la enfermedad es preferible una visión relajada de la misma y verá como a largo plazo obtendrá resultados muy apetecibles. CONSEJOS PARA LA FAMILIA Deje que el enfermo haga todo lo que pueda por su cuenta, sólo ayúdelo si es necesario. Paciencia si se mueve o habla despacio, dele tiempo para expresarse y anímelo a hacerlo. Aprenda las posturas correctas que debe tener y su manejo. Sujételo, tóquelo y háblelo siempre por el lado afectado. Asegúrese de que no fume y se mantenga bien hidratado. Tómese un tiempo para usted, ya que el cuidado de este tipo de enfermos es agotador tanto física como psicológicamente.

HEMIPLEJÍA
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-Parálisis a un solo lado del cuerpo de un brazo, una pierna, el tronco y a veces la cara. Puede afectar simultáneamente a mas de una parte del cuerpo. Cuando los músculos afectados quedan rígidos, recibe el nombre de hemiplejia espástica; si quedan fláccidos y debilitados, el de hemiplejia fláccida. CAUSAS Y SÍNTOMAS -Una causa frecuente de hemiplejia son los accidentes vasculares cerebrales (asociados a la hipertensión o la diabetes melitus). Otras causas son los traumatismos craneales, los

tumores cerebrales, la encefalitis, la esclerosis múltiple, las complicaciones de la meningitis o un trastorno de conversión (forma de trastorno psicológico). DEFINICIÓN -La hemiplejía suele definirse como la parálisis de una mitad del cuerpo, pero en realidad el trastorno corresponde a una perturbación funcional de la actividad de los músculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, ya que no toda la musculatura se afecta por igual, sino que predomina el fallo de unos músculos sobre otros. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO -El tratamiento se orienta a la causa subyacente y se complementa con fisioterapia, con el fin de ejercitar los músculo inactivos. El pronostico del paciente dependerá de las posibilidades de tratamiento de la causa subyacente y de su motivación para recuperarse. CARACTERÍSTICAS Y EVOLUCIÓN -Al producirse un accidente-vascular, resulta afectada en mayor o menor grado la corteza cerebral motora y, en especial, las fibras del

haz piramidal que transmiten los impulsos nerviosos motores a la musculatura. Dado que tales fibras se entrecruzan a nivel del tronco encefálico, la musculatura afectada será contralateral al hemisferio cerebral lesionado. Generalmente, se acompaña de parálisis facial homolateral y afectación de otras vías nerviosas y pares craneales (alteraciones de la sensibilidad, hemianopsia, trastornos de la deglución, afasia, apraxia, etc.). -La alteración corresponde no solo a las lesiones directas del tejido encefálico por isquemia o hemorragia, sino también al edema vecino al foco lesional, que remite poco a poco. -En una primera etapa, los músculos afectados se encuentran fláccidos (hemiplejía fláccida). Así, el brazo y la pierna del lado enfermo pierde su tono, a la par que la boca se desvía hacia el lado sano bajo la acción de los músculos indemnes. En este periodo, los reflejos pueden ser normales, aunque suelen estar disminuidos (incluye el reflejo plantar, con signo de Babinski positivo). -En una etapa posterior, pasados algunos días o unas semanas, la deficiencia muscular evoluciona y la parálisis es cada vez mas mas concreta y se centra solo en los grupos musculares afectados. A la par, los músculos se ponen tensos (hemiplejía espástica), siendo

mas acentuada la parálisis del miembro superior que la del inferior. En el brazo, los extensores de la mano y los oponentes del pulgar; por ello, el enfermo puede girar el brazo hacia adentro y también cerrar la mano. En el miembro inferior, resultan afectados principalmente los extensores de la rodilla y los rotadores externos, mientras que el cuadriceps se mantiene funcional. En esta etapa, los reflejos tendinosos están muy exaltados, y el reflejo plantar se encuentra alterado (signo de Banbisnki positivo). -Si no se toman las medidas preventivas adecuadas, el fallo funcional de algunos musculos permite la predominancia de los músculos sanos y se originan contracturas que determinan un postura característica: el miembro superior se mantiene pegado al cuerpo, el antebrazo rígido en flexión y pronacion, los dedos de la mano contracturados en flexión y el miembro en extensión. -El fallo funcional muscular suele remitir progresivamente y se reducen de manera significativa al cabo de 4 a 6 meses. Las alteraciones residuales dependerán en cada caso de la extensión del foco lesional y del grado de destrucción neuronal.

TERAPIA DE REHABILITACIÓN -La recuperación del paciente hemipléjico se basa en la rehabilitación, por lo que se deben adoptar una serie de medidas destinadas a evitar complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada y favorecer la movilidad articular mientras se recupera la funcionalidad muscular. POSTURAS DE REPOSO -Conviene efectuar cambios posturales con frecuencia (cada dos horas cuando el paciente se encuentre incapacitado) y mantener las distintas articulaciones del lado afectado en la posición más favorable para evitar complicaciones (contracturas musculares, rigidez o anquilosis articulares, úlceras de decúbito). -Decúbito supino -Cabeza: sobre una almohada, inclinada hacia el lado sano pero sin permanecer en rotación. -Miembro superior: Con un cojín bajo el hombro afectado y una almohada bajo el brazo, que debe permanecer separado del cuerpo, con el

codo en extensión y la palma de la mano hacia arriba. -Cadera: Evitar la rotación coxofemoral externa, mediante la colocación de un cojín bajo la cadera del lado afectado, de modo que la zona permanezca perfectamente alineada. -Miembro inferior: En semiflexión, si la extremidad afectada permanece en extensión, con un cojín bajo la rodilla, para que se mantenga ligeramente flexionada. -Pie: puede dejarse libre, pero si tiende a la extensión debe mantenerse con un ángulo de 90º, mediante la ayuda de una almohada o un aparato adecuado. Además, deben emplearse férulas que impidan el contacto de las sabanas y prevengan la deformidad denominada pie péndulo. -Decúbito lateral sobre el lado sano -Cabeza: Sobre una almohada. -Miembro superior: En extensión, perpendicular al cuerpo, con la mano apoyada sobre un cojín. -Miembro inferior: La extremidad sana se mantiene extendida; la cadera y la rodilla del lado enfermo en flexión.

FISIOTERAPIA -La movilización del enfermo, con ejercicios pasivos y activos, es de la máxima importancia para mantener el tono muscular y evitar atrofias. Debe comenzar precozmente indicando al paciente que ejecute ejercicios activos con las extremidades del lado sano y llevando a cabo una movilización pasiva del lado enfermo. -Cuando el paciente se encuentre en condiciones de realizarlo, se adaptarán posturas terapéuticas que permitan al propio enfermo movilizar las extremidades afectadas.

EJEMPLOS de ejercicios activos:
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En decúbito supino: el paciente toma con su mano sana la enferma y, con los codos extendidos, eleva los brazos por encima de la cabeza.

-En decúbito lateral: El paciente toma con su mano sana la enferma y, con los codos extendidos, moviliza el brazo alternativamente en dirección a la cabeza y en dirección a los pies.

Reflejo de Babinski negativo

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