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Monitoría Holter de 24 horas en arritmias ventriculares
la presencia de síntomas, anotar la hora exacta sano se les denomina «taquicardias ventricula-
en la que ocurren y activar su almacenamiento res idiopáticas». Existen varios tipos y la más co-
en el monitor de ECGA al apretar el botón de mún es la del tracto de salida del ventrículo de-
eventos. Con esta estrategia de monitoría pue- recho, que equivale al 80% de estas taquicardias;
den documentarse los siguientes aspectos: algunas taquicardias ventriculares idiopáticas se
1. Trastornos asintomáticos del ritmo, los cua- inhiben con el incremento de la frecuencia car-
les tienen un tratamiento y pronóstico diferente. díaca o por el contrario, se acentúan cuando
hay bradicardia, principalmente en reposo o en
2. Que el paciente no tenga síntomas, ni la noche. En otras ocasiones las taquicardias
arritmias, lo cual hace que este examen no sea ventriculares idiopáticas se desencadenan por
concluyente e implica otro tipo de evaluación o catecolaminas, asociadas con estrés, ejercicio o
repetir el ECGA por 24 ó 48 horas. consumo de estimulantes. También, originados
3. Que se presenten los síntomas que el pa- en el tracto de salida del ventrículo derecho, se
ciente refiere no asociados a trastornos del rit- presentan complejos ventriculares prematuros
mo, lo cual descarta una arritmia como la causa en forma de bigeminismo o trigeminismo aso-
de los síntomas. ciados a dupletas y tripletas con o sin brotes de
4. Que haya síntomas asociados a una arrit- taquicardia ventricular idiopática; estos comple-
mia, en cuyo caso se establece la correlación. jos ventriculares prematuros pueden ser muy
sintomáticos y requerir tratamiento farmacoló-
La estrategia de monitoría de síntomas me- gico y/o de ablación por radiofrecuencia.
diante ECGA para establecer su correlación con
arritmias ventriculares es, sin embargo, poco Existe también un grupo de taquicardia ven-
sensible pues en sólo el 2% de los pacientes se tricular idiopática que se origina en el tracto de
encuentra una correlación entre síntomas y ta- salida del ventrículo izquierdo o en el fascículo
quicardia ventricular, en particular cuando se aso- posterior izquierdo, tiene morfología de bloqueo
cia con enfermedad cardíaca estructural. No de rama derecha y cursa con sintomatología si-
obstante, los resultados de la investigación de- milar. La exploración diagnóstica es similar a la
penden de varios factores entre los que se en- que se usa para las taquicardias ventriculares
cuentran la magnitud de la enfermedad (grado idiopáticas del tracto de salida del ventrículo de-
de deterioro de la fracción de eyección y com- recho pero el enfoque terapéutico farmacológi-
promiso isquémico) y la frecuencia de los sínto- co o no farmacológico dependerá de múltiples
mas. Por lo anterior, para obtener el mayor bene- factores.
ficio diagnóstico los pacientes deben ser seleccio- En este grupo específico de arritmias ventri-
nados entre aquellos que tienen síntomas frecuen- culares, el ECGA es útil, no sólo para el diagnós-
tes, al menos interdiarios, y exhiben compromiso tico sino para evaluar la eficacia del tratamiento
cardiovascular. Otra alternativa es escoger una for- farmacológico o de otro tipo de tratamientos
ma diferente de monitoría no invasiva o invasiva. como la ablación por radiofrecuencia. Es impor-
En pacientes con síncope o presíncope la eva- tante resaltar que los pacientes con corazón sano
luación con un ECGA es fundamental, puesto que y taquicardia ventricular no sostenida en el ECGA
entidades como la enfermedad del nodo sinusal (Figura 1), no tienen un incremento en la mor-
con su variante el síndrome de taquicardia-bradi- talidad, pero sí una frecuencia causal de
cardia, los bloqueos AV paroxísticos y algunas sintomatología variada, como por ejemplo: pal-
arritmias supraventriculares y ventriculares, pue- pitaciones, mareos, dolor de pecho o en el cue-
den ser la causa desencadenante. llo, disnea, angina y raras veces presíncope.
Las taquicardias ventriculares que se presen- Otra causa de trastornos del ritmo cardíaco
tan en pacientes con un corazón estructuralmente tipo complejos ventriculares prematuros, taqui-
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primeros seis meses post infarto agudo del mio- sostenida es incierto si se toman los resultados
cardio; la presencia de más de 10 complejos del estudio GISSI-II, que informó de una preva-
ventriculares prematuros por hora, tiene un ries- lencia de sólo 6% a 8% de taquicardia ventricu-
go relativo igual a 1,62 para mortalidad total lar no sostenida y no fue predictor de muerte
con un 95% de IC = 1,16 – 2,26 y para muerte súbita en los seis meses siguientes del infarto
súbita tienen un riesgo relativo de 1,20 con un agudo del miocardio. En otro estudio se siguie-
95% de IC = 0,80 - 1,79 resultando en peor ron 325 pacientes por 30 ± 22 meses y se en-
pronóstico. contró una prevalencia de taquicardia ventricu-
Aunque todos los estudios de ECGA realiza- lar no sostenida del 9% pero en el análisis
dos entre 1970 y 1980 demostraron que los multivariado ésta no fue factor de riesgo inde-
complejos ventriculares prematuros eran facto- pendiente. Sin embargo, cuando se toma en
res predictivos de muerte súbita, actualmente se conjunto la presencia de taquicardia ventricular
acepta que los complejos ventriculares prema- no sostenida, la disminución de la fracción de
turos documentados en un ECGA post-infarto expulsión del ventrículo izquierdo y un estudio
agudo del miocardio, no proveen por sí solos electrofisiológico positivo para la inducción de
suficiente información pronóstica para estratificar taquiarritmias malignas, se identifican de mane-
riesgo y deben combinarse con otras variables. ra efectiva los pacientes post-infarto agudo del
Debido a que un porcentaje alto de los pacien- miocardio con alto riesgo de muerte súbita. Es-
tes post-infarto agudo del miocardio (78%-95%) tos pacientes se benefician del implante de un
tienen complejos ventriculares prematuros, la cardiodesfibrilador automático, como se demos-
sola presencia de éstos no es indicación para tró en los estudios MADIT II y MUSTT. El
proceder a un estudio electrofisiológico. Otras «Multicenter Automatic Defibrillator
arritmias complejas son un predictor mucho más Implantation Trial» (MADIT II) se realizó en pa-
poderoso para eventos arrítmicos adversos en cientes con fracción de expulsión del ventrículo
comparación con los complejos ventriculares pre- izquierdo menor o igual al 35% post-infarto agu-
maturos; así por ejemplo, en una taquicardia ven- do del miocardio, con taquicardia ventricular no
tricular post-infarto agudo del miocardio, el ries- sostenida en el ECGA y con inducción de
go relativo de muerte súbita es 3 a 4 veces ma- taquicardias ventriculares por estudio electrofi-
yor, comparado con los que no la tienen. siológico no suprimibles con antiarrítmicos; el
La taquicardia ventricular no sostenida en la «hazard ratio» para mortalidad total fue de 0,46
era pretrombolítica fue un buen predictor de con un IC: 0,26 a 0,82 y p = 0,009.
mortalidad total y arrítmica post-infarto agudo El «Multicenter Unsustained Tachycardia Trial»
del miocardio; sin embargo, en la era trombolítica (MUSTT) demostró que en pacientes con frac-
el riesgo asociado a taquicardia ventricular no ción de expulsión menor a 40% con taquicardia
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demostró que durante el seguimiento de 52 me- Los marcadores más importantes de muerte
ses, en el análisis multivariado, la fracción de súbita son:
eyección era el único predictor significativo de - Historia personal o familiar de muerte súbi
riesgo para muerte súbita, pero la aparición de o de taquicardia ventricular documentada.
taquicardia ventricular no sostenida en el ECGA
y la falta de prescripción de beta-bloqueadores - Ciertos genotipos como el defecto en el gen
se asociaron con una tendencia mayor de muer- de la troponina I (hay unos genotipos más agre-
te súbita. sivos que otros).
- Presencia de síncope.
Cardiomiopatía hipertrófica
- Taquicardia ventricular no sostenida en el ECGA.
La cardiomiopatía hipertrófica tiene una pre-
valencia de 1 en 500 adultos jóvenes y una inci- - Hipertrofia ventricular severa (>30 mm).
dencia de muerte súbita del 2% al 4% por año y - Respuesta hipotensiva en la prueba de es-
del 4% al 6% en niños o adolescentes. fuerzo.
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