Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Sin embargo, hay tres líneas de evidencia que sugieren que dicho modelo biomecánico
es errado. Primero, la mayoría de estas técnicas de evaluación dirigidas a determinar las
disfunciones biomecánicas han demostrado no tener validez ni confiabilidad. Para una
revisión sobre validez y confiabilidad en investigación el lector es referido a George,
Batterham y Sullivan (1) y Batterham y George (2). Segundo, se ha demostrado que los
fisioterapeutas no pueden localizar las técnicas manuales a un segmento específico de la
columna vertebral. Tercero, hay efectos simpatoexcitatorios concurrentes con la
hipoalgesia producida por las técnicas de terapia manual que no permiten explicar los
cambios producidos en el paciente basándonos exclusivamente en un modelo
biomecánico. A continuación expondremos la evidencia de los primeros dos puntos. El
tercero ya ha sido cubierto en otro artículo por el autor.
Más aún, la evidencia sugiere que no se puede aplicar una técnica dada a un segmento
único específico. Las movilizaciones posteroanteriores (PA) en columna cervical y
lumbar han demostrado tener un alto grado de sensitividad y especificidad al ser
comparadas con bloqueos anestésicos y poseen confiabilidad alta inter e intra evaluador
como herramienta diagnóstica y aún así, dependen en cierto grado de la comunicación
verbal con el paciente para lograr concordancia perfecta (9, 10, 11, 12). Sin embargo,
Lee et al (13) utilizando imágenes de resonancia magnética funcional aplicaron una
movilización PA a C5 en la columna cervical en 19 sujetos. Los resultados demuestran
movimiento de todos los segmentos de la columna cervical y no solamente del
segmento movilizado. Asimismo, Powers et al (14) utilizando resonancia magnética
dinámica demostraron movimiento de todos los segmentos vertebrales (adyacentes y
subyacentes) al aplicar movilizaciones posteroanteriores en diferentes niveles de la
columna lumbar. Pese a esto, las movilizaciones articulares han demostrado gran
efectividad clínica.La aplicación de las técnicas de manipulación también ha
demostrado tener poca especificidad. Ross et al (15) demostraron que la cavitación
producida durante la manipulación de la columna vertebral lumbar no se daba en el
segmento deseado en mas del 50% de los casos y era específica (producía cavitación
únicamente en el segmento deseado) sólo en el 36% de los casos. Beffa y Mathews (16)
utilizando manipulaciones dirigidas a la columna lumbar y la articulación sacroilíaca
determinaron que no existía correlación entre la técnica utilizada y la cavitación
producida. Flynn et al (17) demostraron que no es necesario el sonido audible de la
manipulación para que la misma sea efectiva. Cabe entonces la pregunta, ¿Es necesaria
la especificidad de los métodos de evaluación y aplicación en terapia manual y son
válidos los resultados obtenidos mediante estos?
Chiradejnant et al (18 estudiaron dos grupos de sujetos con dolor lumbar, a los cuales se
les aplicó tratamiento correcto en cuanto a nivel y grado o un tratamiento elegido al
azar. Ambos grupos demostraron reducción significativa del dolor. Hass et al (19)
estudiaron los efectos de la manipulación en dos grupos de pacientes con cervicalgia.
Uno de los grupos fue evaluado mediante técnicas de movilidad articular para
determinar el nivel hipomóvil al cual se aplicaría la manipulación y el segundo grupo
recibió la misma manipulación en un nivel elegido al azar. No se encontraron
diferencias entre los grupos mostrando ambos reducción en el dolor cervical.
Schalkwyk y Parkin-Smith (20) realizaron un estudio en dos grupos de pacientes con
dolor cervical mecánico asignados aleatoriamente para recibir o una manipulación
rotatoria o una manipulación lateral de la columna cervical en el segmento afectado. No
se encontraron diferencias mostrando ambos grupos mejoras significativas en cuanto a
dolor y rango de movimiento después de 10 tratamientos y en el seguimiento después de
un mes.Flynn et al (21) desarrollaron una regla de predicción clínica para determinar
que pacientes con lumbalgia se beneficiarían de la manipulación “dirigida” a la
articulación sacroilíaca. Muchas de las pruebas utilizadas en terapia manual para la
articulación sacroilíaca no pudieron predecir que pacientes responderían de manera
positiva a la manipulación. Los pacientes en este estudio presentaron un beneficio
dramático en su sintomatología pese a que se desconocen con exactitud los mecanismos
causantes de la respuesta.De lo anterior debemos destacar tres puntos. Primero, con
contadas excepciones, los métodos diagnósticos de evaluación en terapia manual
parecen no tener ni la exactitud ni la precisión que le fuera atribuida por sus creadores.
Más aún, los estudios de investigación revisados sugieren que dicha exactitud y
precisión no son ni siquiera necesarias. Segundo, independientemente de este hecho, la
terapia manual produce resultados favorables en los pacientes a los cuales les es
aplicada sin importar la técnica que sea utilizada. Tercero, el hecho de que, por una
parte, al aplicar técnicas disímiles incluso sin utilizar los métodos evaluativos
establecidos para determinar su correcta elección se obtengan resultados favorables y
por otra la pobre confiabilidad intra e inter terapeuta de las mismas posa serias dudas
sobre la veracidad, aplicabilidad y validez del modelo biomecánico.Independientemente
del modelo teórico que se revise, todas las técnicas manuales presentan tres
características comunes, a saber, la aplicación de movimiento bien sea de manera activa
o pasiva, el uso de la respuesta al dolor, el rango de movimiento o una combinación de
ambas para determinar las causales de la presentación del paciente y el uso de la
reevaluación inmediata de los mismos para comprobar clínicamente los efectos de las
técnicas. Presentarlo de este modo pareciera darle uniformidad a la gran diversidad de
enfoques presentes en terapia manual, los cuales están basados en modelos teóricos que
en gran medida no han sido estudiados científicamente.
La evidencia indica que diversas técnicas de terapia manual parecen tener clínicamente
efectos similares sobre una misma condición (22, 23, 24), su combinación pareciera no
multiplicar sus efectos (25) y los efectos neurofisiológicos también presentan
similitudes (24, 26). Sin embargo, la combinación de enfoques (por ejemplo, combinar
terapia manual, ejercicios y educación) si es clínicamente superior a la terapia manual
por sí sola (27, 28, 29), resaltando esto la naturaleza multifactorial de las algias de
columna.
Comparar entonces los diversos paradigmas dentro de la terapia manual sobre bases
teóricas tratando de determinar la superioridad uno sobre otro es redundante. Todas las
técnicas proveen al Sistema Nervioso con un estímulo aferente, de allí que el objetivo
debe ser el de determinar cuales son los mecanismos involucrados en producir sus
efectos, cómo es afectado el sistema sensorial y cómo difieren estos efectos entre
sujetos, determinando que grupo de sujetos responderán de manera mas efectiva a una u
otra técnica. Esto último, por ejemplo, ha demostrado ser de gran valía en el tratamiento
del dolor lumbar (30).Concluyendo, el paradigma biomecánico en terapia manual no se
ajusta a las actuales prácticas de fisioterapia basada en la evidencia. Al ser contrastado
con la evidencia científica el paradigma presenta muchas debilidades en cuanto a su
validez diagnóstica y a la especificidad de las técnicas de tratamiento. Es necesario que
los fisioterapeutas elijan cuidadosamente los test a ser utilizados en los pacientes, más
aún si de los mismos depende la elección del tratamiento. Estos test deben estar basados
en evidencia científica. Asimismo, deben abrazarse otros mecanismos de acción que
expliquen los efectos de la terapia manual fuera del modelo biomecánico e incorporarlos
al modelo de razonamiento clínico existente.
Bibliografía
.