INFECTII CUTANATE

VIRALE

1
 Conflict de interese

• Astellas Pharma • Sir Samuel Scott of

• Glaxo SmithKline Yews Trust
• Hoffman LaRoche • European Dermato
• Janssen Pharma Epidemiology
• Schering AG Network
• Schering Plough
• Archives of
• L’Oreal Dermatology

2
 Manifestari clinice

Foarte variate
Depind de:
Tipul virusului
Localizarea infectiei
Raspunsul imun al gazdei
Unele virusuri pot doar coloniza epidermul, fara a
produce manifestari clinice (ex: HPV, v.
molluscumului contagiosum)

3
Virusuri care produc infectii
cutanate (I)
Papilomavirusuri umane
Virusuri herpetice
Virusul herpes simplex 1, 2
Virusul varicelo-zosterian
Virusul Epstein-Barr
Herpesvirusul uman 6, 7, 8
Pox-virusuri
Virusul molluscumului contagiosum
Virusul nodulilor mulgatorilor
Virusul ectimei contagiosum (orf)

4
Virusuri care produc infectii
cutanate (II)

Virusurile bolilor eruptive ale copilariei

(rujeola, rubeola, varicela)
Virusul hepatitei B (vasculite, urticarie
cronica)

5
 Despre ce voi vorbi...
• Papilomavirusuri umane
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Poxvirusuri
• Pitiriazis rozat
• Sarcom Kaposi
• Manifestari cutanate in infectia HIV

6
 Papilomavirusuri umane

Caractere generale
Grup de >100 virusuri ADN
Produc proliferarea epiteliilor pielii si
mucoaselor
Determina de obicei leziuni benigne
Unele tipuri pot produce leziuni displazice
sau neoplazice

7
 Papilomavirusuri umane
manifestari clinice (I)

Veruci vulgare
Veruci plantare
Profunde
Superficiale (in mozaic)
Veruci plane (juvenile)
Papiloame (veruci filiforme/digitate)

8
 Papilomavirusuri umane
manifestari clinice (II)

Condiloame (veruci) anogenitale

Condiloame acuminate
Condiloame plane ale colului uterin
Condilomatoza giganta
Papuloza bowenoida
Epidermodisplazia veruciforma

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 Papilomavirusuri umane
tratament
Acid salicilic 15-25%
Acid mono-, tricloracetic 25-30%
Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5%
Crioterapie
Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP)
Citostatice topice/intralezionale
Metode chirurgicale: curetaj,
electrocoagulare, laser CO2

20
 Papilomavirusuri
infectii genitale (I)
Cea mai frecventa ITS
Incidenta in crestere: ↑25% barbati,
↑28% femei - 1999 vs. 1993
90% din condiloame sunt produse de
tipuri neoncogene (PVU 6, 11)
Majoritatea celor infectati nu au
condiloame vizibile (posibil doar 1%
dintre cei infectati)

21
 Papilomavirusuri
infectii genitale

Cu risc oncogen mare (16, 18)

Majoritatea cazurilor de carcinom de col uterin se
coreleaza cu PVU 16, 18; frecvent produc infectii
asimptomatice
Cu risc oncogen mic (6, 11)
Produc un carcinom spinocelular neagresiv (Buschke-
Loewenstein)
Sunt posibile coinfectii cu mai multe tipuri

22
23
24
25
 Papilomavirusuri
infectii genitale
Testarea ADN-ului pentru tipurilor
cu risc mare:
Utilitatea testarii depinde de Sb, Sp si
prevalenta infectiei cu risc mare
Cel mai utilizat test (Digene) are Sb
90%, Sp 15-20% → rata mare de
fals+
testul este autorizat de FDA pentru
probe recoltate din colul uterin

26
Papilomavirusuri - infectii genitale
epidemiologie
Transmiterea este facilitata de existenta
leziunilor (dar nu exclusiva)
Transmiterea mediata de obiecte este
posibila, dar nedovedita
Transmiterea cu ocazia nasterii este rara
(papiloame laringiene sau condiloame
anogenitale la luni de zile post-partum)
Infectivitatea inter-parteneri: 60%
Utilizarea prezervativului reduce
transmiterea

27
Papilomavirusuri - infectii genitale
factori de risc

Numarul partenerilor sexuali

Frecventa contactelor sexuale
Prezenta condiloamelor la partener
Fumatul (factor de risc independent)

28
 Condiloame acuminate
diagnostic
Clinic
utilizarea acidului acetic (aceto-
whitening) nerecomandabila, pt ca
Sb↓, Sp↓, 25% rezultate fals+ (CDC)
Histopatologic
Reactie de amplificare genica
cercetare, beneficiu minim pt dg si
tratamentul de rutina

29
 Condiloame acuminate
evolutie naturala

Pot spontan regresa, creste, ramane

neschimbate
Netratate, 10-30% dispar spontan in
cca 3 luni

30
 Condiloame acuminate
principii de tratament

Nu exista o metoda terapeutica unica si

satisfacatoare in toate cazurile
Ratele de succes initiale sunt 50-75%
cu majoritatea tratamentelor
Recurentele sunt obisnuite
Vaccinuri anti-PVU pot preveni infectia

31
 Condiloame acuminate
tratament

Metode aplicabile de catre pacient

Podofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 sapt
Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 sapt
Metode aplicabile de personal medical
Crioterapie
Podofilina
Acid tri-, bi-cloracetic
Curetare
Electrocauterizare
Fotovolatilizare laser

32
 Vaccin anti-PVU (Gardasil)
Vaccinul este impotriva celor mai frecvente tulpini
de PVU (6, 11, 16, 18)
Este puternic imunogen - induce un raspuns imun
foarte intens, de 50 de ori mai mare decat raspunsul
imun obtinut prin contactul natural cu
papilomavirusul.
Vaccinul nu are nici un risc din punct de vedere al
infectiozitatii sau riscului oncogenic, intrucat este
obtinut prin recombinare genica.
Este in prezent autorizat si pentru vaccinarea
baietilor (FDA 2010)

33
 Vaccin anti-PVU - limitari
Lipsa datelor referitoare la durata raspunsului imun
Date insuficiente referitoare la intensitatea
raspunsului imun (titrul Ac este un marker surogat al
raspunsului imun)
Posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul
trebuie sa continue
Acceptabilitatea sociala a vaccinului
Vaccinarea barbatilor (vaccinarea exclusiva a
femeilor este cu 60-75% mai putin eficienta in
prevenirea cancerului de col decat vaccinarea
ambelor sexe)

34
 Tratament
rezultate asteptate

Scopul nu este eradicarea PVU (imposibila din

cauza infectiei clinice subiacente)
Tratarea leziunilor vizibile poate reduce
infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat)
Tratamentul este exclusiv simptomatic si poate
contribui la cresterea perioadelor fara leziuni
Recurentele sunt > 25% in primele 3 luni
Tratamentul este mai eficace pentru
condiloamele recente (< 1an)

35
Duct tape therapy for warts.
Jerry Litt, 1978.

36
 Tratamentul verucilor cu banda
adeziva (“duct tape”)
Metoda nedureroasa, lipsita de riscuri, ieftina si
eficace pt verucile peri- si subunghiale
Tehnica:
Infasurati complet veruca cu banda adeziva
pentru a realiza ocluzie completa
Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza de
12 ore; se repeta pana la disparitia verucii
Dupa cateva sapt, veruca se micsoreaza, se
macereaza si dispare

37
 Don’t Excise - Exorcise.
Duct tape therapy for warts.
Jerry Litt. Cutis 1978; 22: 673-76.

38
 Ce este “duct tape”?
• Duct tape, or duck tape, is a polyethylene, reinforced,
multi-purpose pressure sensitive tape with a soft and
flexible shell and pressure sensitive adhesive. It is
generally silver or black in color but many other
colors have recently become available. With a
standard width of 1+7⁄8 inches (48 mm), duct tape
was originally developed during World War II in 1942
as a water resistant sealing tape for ammunition
cases.
(http://en.wikipedia.org/wiki/Duct_tape)

39
40
 Duct tape for the treatment of common
warts in adults: a double-blind RCT
Arch Dermatol 2007
• 90 immunocompetent adult volunteers with at least 1
wart measuring 2 to 15 mm enrolled. 80 completed
the study.
• There were no statistically significant differences in
the proportions of patients with resolution of the
target wart (8 [21%] of 39 patients in the treatment
group vs 9 [22%] of 41 in the control group).
• Of patients with complete resolution, 6 (75%) in the
treatment group and 3 (33%) in the control group had
recurrence of the target wart by the sixth month.
Arch Dermatol. 2007 Mar;143(3):309-13.

41
If the patient is you, try a
placebo or two.

42
 Despre ce voi vorbi...
• Papilomavirusuri umane
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Poxvirusuri
• Pitiriazis rozat
• Sarcom Kaposi
• Manifestari cutanate in infectia HIV

43
 Herpes simplex

Virus ADN - 2 tipuri antigenice (VHS1,

VHS2)
Produce infectie cronica, persistenta a
ggl nervilor senzitivi si recurente
mucoase variabile si imprevizibile

44
 Herpes simplex
manifestari clinice
• A. Primo-infectia herpetica
F. inaparente (80-95% din infectiile VHS1)
Gingivostomatita herpetica
Herpesul genital primar
Alte forme:
Panaritiu herpetic
Keratoconjunctivita
Forme grave
Eczema herpeticum
Herpesul neonatal
Herpesul la imunodeprimati
• B. Herpesul recurent

45
 Herpes simplex - diagnostic

• Clinic - suficient pt cazurile tipice

• Paraclinic
Citodiagnostic
IFD
Cultura virala
Serologia - nu este utila pt dg. recurentelor

46
 Herpes simplex - tratament

1. Antivirale care inhiba ADN-polimeraza

virala dupa o fosforilare prealabila
mediata de timidinkinaza (TK)
herpetica (*ciclovir-uri)
2. Antivirale care inhiba ADN-polimeraza
virala independent de timidinkinaza
herpetica

47
Efectele tratamentului antiviral

Tratamentul recurentelor (intermitent)

Scurteaza durata si severitate recurentei
respective
Nu influenteaza durata frecventa, durata
si severitatea recurentelor ulterioare
Tratamentul continuu
Reduce frecventa (cu >60-70%) si
severitatea recurentelor si ↓ eliminarile
asimptomatice de virus

48
Indicatiile tratamentului antiviral
continuu

Recurente frecvente (>6/an)

Recurente complicate
Imunodeprimati
Gravide la risc, dupa saptamana 36

49
 Rezistenta la antivirale

Nu se dezvolta la persoane
imunocompetente
Risc mare de dezvoltare a rezistentei
la imunodeprimati
Mecanism: mutatii ale genei TK cu
disparitia completa a genei →
rezistenta incrucisata la *ciclovir-uri

50
Herpes simplex - tratament

Aciclovir
Analog ciclic al guanozinei
Biodisponibilitate 15%
Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi
Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize
Valaciclovir
Esterul L-valil al aciclovirului
Biodisponibilitate 54%
Trat recurentelor: 500 mg x 2/zi
Trat continuu: 500 mg/zi in 1-2 prize

51
Herpes simplex - tratament

Famciclovir
Transformat in penciclovir (f. activa)
Biodisponibilitate 77%
Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi
Trat continuu: 125 mg x 2/zi

52
 Herpes simplex - tratament

La persoanele cu rezistenta la antiviralele

clasice:
Foscarnet
Nu se absoarbe oral, se adm i-v
Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la
imunodeprimati
Cidofovir
Eficace topic si sistemic pe mutantii rezistenti la
aciclovir si foscarnet

53
 Despre ce voi vorbi...
• Papilomavirusuri umane
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Poxvirusuri
• Pitiriazis rozat
• Sarcom Kaposi
• Manifestari cutanate in infectia HIV

54
 Herpes zoster

Reactivarea dermatomerica a virusului

varicelo-zosterian → nu poate aparea
decat la cei care au avut varicela
98% din adulti in decada 3 au Ac anti-VVZ
Eruptia este unilaterala, formata din
vezicule grupate pe fond eritematos

55
 Herpes zoster

Varsta
Incidenta: < 1/1000 la copii vs. 12/1000 la
persoane > 65 ani
Factori de risc:
↓ imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta
Imunosupresia
Infectia HIV

Varstnicii sunt mai expusi, deoarece odata cu inaintarea

in varsta are loc o reducere a imunitatii fata de virusul V-
Z. De aceea, 66% dintre pacienti au peste 50ani

Mult mai rar, zosterul afecteaza si copii (5% dintre cei sub
15 ani).

Alti factori de risc sunt

imunosupresia (mai ales cea indusa de boli
limfoproliferative si/sau tratmente chimioterapice)
Infectia HIV (creste de 8 ori riscul de zoster).

56
 Herpes zoster
Cele mai afectate teritorii:
Ramurile trigemenului
Nervii intercostali
Complicatii:
Forme severe hemoragice/necrotice
Varicelizare
Suprainfectie bacteriana
Algii post-zosteriene - cea mai frecventa

Varstnicii sunt mai expusi, deoarece odata cu inaintarea

in varsta are loc o reducere a imunitatii fata de virusul V-
Z. De aceea, 66% dintre pacienti au peste 50ani

Mult mai rar, zosterul afecteaza si copii (5% dintre cei sub
15 ani).

Alti factori de risc sunt

imunosupresia (mai ales cea indusa de boli
limfoproliferative si/sau tratmente chimioterapice)
Infectia HIV (creste de 8 ori riscul de zoster).

57
58
59
 Herpes zoster - tratament

Prevenire - prin imunizarea impotriva

VVZ sau prin vaccinarea adultilor
Vaccinarea persoanelor de >60 ani a
redus:
Incidenta h. zoster cu 51.3%
Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5%
Severitatea totala a h. zoster cu 61%
(NEJM 2005; 352: 2271-2284)

Exista vaccin cu virus viu atenuat (Varilrix, Varivax) - cu o

eficienta de 80% in prevenirea infectiei simptomatice cu
VVZ. 5% dintre copiii vaccinati fac rash. Vaccinul produce
atat un raspuns mediat celular cat si unul umoral.

La adulti, care au venit deja in contact cu VVZ, vaccinul ar

putea fi util ca un rapel de reactivarea a imunitatii umorale
si celulare si ar putea contribui la reducerea incidentei
herpesului zoster.

A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic

Neuralgia in Older Adults (NEJM, June 2, 2005)

Background. The incidence and severity of herpes zoster

and postherpetic neuralgia increase with age in
association with a progressive decline in cell-mediated
immunity to varicella–zoster virus (VZV). We tested the
60
hypothesis that vaccination against VZV would decrease
the incidence, severity, or both of herpes zoster and
postherpetic neuralgia among older adults.
61
 Herpes zoster - tratament

Tratament etiologic:
Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile
Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin -
echivalente ca eficacitate cu aciclovirul
complianta mai buna pt ca se administreaza
mai rar
mai scumpe
Tratamentul algiilor

Exista vaccin cu virus viu atenuat (Varilrix, Varivax) - cu o

eficienta de 80% in prevenirea infectiei simptomatice cu
VVZ. 5% dintre copiii vaccinati fac rash. Vaccinul produce
atat un raspuns mediat celular cat si unul umoral.

La adulti, care au venit deja in contact cu VVZ, vaccinul ar

putea fi util ca un rapel de reactivarea a imunitatii umorale
si celulare si ar putea contribui la reducerea incidentei
herpesului zoster.

A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic

Neuralgia in Older Adults (NEJM, June 2, 2005)

Background. The incidence and severity of herpes zoster

and postherpetic neuralgia increase with age in
association with a progressive decline in cell-mediated
immunity to varicella–zoster virus (VZV). We tested the
62
hypothesis that vaccination against VZV would decrease
the incidence, severity, or both of herpes zoster and
postherpetic neuralgia among older adults.
The young physician starts life with
twenty drugs for each disease,
and
the old physician ends life with
one drug for twenty diseases.

(W. Osler)

63
 Despre ce voi vorbi...
• Papilomavirusuri umane
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Poxvirusuri
• Pitiriazis rozat
• Sarcom Kaposi
• Manifestari cutanate in infectia HIV

64
 Pox-virusuri

Virusul ectimei contagiosum (orf)

Virusul nodulilor mulgatorilor
Virusul moluscumului contagiosum

65
 Ectima contagiosum
Nodulii mulgatorilor

Produse de parapoxvirusuri ale caror

gazde sunt:
Oile si caprele (ectima contagiosum)
Bovinele (nodulii mulgatorilor)
Contaminarea umana are lor prin
inoculare directa de la animalele
bolnave

66
 Ectima contagiosum
Nodulii mulgatorilor
Manifestari clinice f. asemanatoare
Papule rosii → noduli fermi, sensibili
→ pustule/bule hemoragice, uneori
ombilicate→ crusta
Localizare pe maini
Frecvent limfangita si adenopatie
satelita
Se vindeca spontan, fara cicatrice, in
4-6 saptamani

67
(colectia dr. G. Turcu)

68
Molluscum contagiosum

Afectiune comuna, apare la orice

varsta, mai frecvent la copii
La adult se localizeaza genital si
perigenital (ITS)
Transmiterea: hetero- si autoinoculare

69
Molluscum contagiosum

Manifestari:
Papule de culoarea pielii, hemisferice, cu
centrul ombilicat
Cresc lent si ating 5-10 mm in 6-12 sapt
Prin exprimarea continutului → “grauntii
de molluscum”

70
71
72
73
 Molluscum contagiosum
tratament

Curetare
Crioterapie
Exprimarea continutului + alcool iodat
Sol KOH 5%

74
Never underestimate the
power of body to heal

75
 Despre ce voi vorbi...
• Papilomavirusuri umane
• Herpes simplex
• Herpes zoster
• Poxvirusuri
• Pitiriazis rozat
• Sarcom Kaposi
• Manifestari cutanate in infectia HIV

76
 Pitiriazis rozat
• Robert Willan 1798
• Camille Gibert 1860 (f. maculara)
• Pierre Bazin 1862 (f. inelara, cea mai
frecventa)
• Louis Brocq 1887 - placa heraldica

77
 Epidemiologie
• Incidenta 0.39-4.80/100 pacienti de
dermatologie
• 172/100.000 pers-ani in populatia generala
• Majoritatea sunt tineri: 10-35 ani
• Barbati-femei: 1:1.43
• Variatii sezoniere ale frecventei
• Agregari spatio-temporale ale cazurilor

78
 Etiologie
Infectioasa (virala, HHV-7?)
• Evolutie similara exantemelor virale
• Absenta recidivelor
• Asocierea cu infectii respiratorii
• Gruparea spatio-temporala a cazurilor
• Aparitia de PR dupa contact cu PR

Eruptiile pitiriazis rozat-like induse de

medicamente sunt clasificate separat

79
 Manifestari clinice
• Placa heraldica - 40-76%
• Interval placa heraldica-eruptie: 2-84
zile (de obicei 7-14)
• Eruptie eritemato-scuamoasa, ovalara,
cu descuamare “in coleret”, cu scuame
mai aderente la periferia leziunii si mai
detasate in centrul ei

80
81
 Manifestari clinice
• Eruptia secunda: leziuni similara placii
heraldice, dar de dimensiuni mai mici
• Distributia leziunilor cu axul lung paralel
cu liniile de tractiune ale pielii
• Localizata pe trunchi si radacina
membrelor
• Traditional respecta fata

82
83
84
85
 Forme atipice
• Relativ frecvente
• Forme: veziculoase, purpurice,
hemoragice, cu placi gigante, cu placi
foarte mici, inversata (afect reg axilare,
inghinale, fata)
• Afectarea cav orale - posibila

86
Chuh AA. JEADV 2003;17:101-3.

87
 Tratament
• Nici un tratament
• Eritromicina (sau alte macrolide)
• Antivirale (aciclovir ? - eficacitate
redusa pe HHV-7)
• Fototerapie (naturala, UVB)

88
 Sarcomul Kaposi
• Tumora multifocala, indusa de infectia cu
HHV-8, cu numeroase forme clinice
• Frecventa a crescut dupa aparitia HIV/SIDA
• Riscul bolii la cei cu SIDA care au ca factor
de risc homosexualitatea este de 106.000 ori
mai mare decat in populatia generala, iar la
cei cu alti factori de risc pentru SIDA de
13.000 ori mai mare.

89
Sarcomul Kaposi - investigatii
• Biopsie (pt
confirmare)
• test HIV
• investigatii uzuale
• investigatii de
extensie (echo, CT)

90
 Kaposi - forma clasica
• Barbat, >60 ani
• Placi violacee
• Debut mb inferioare
• Hiperkeratoza
• Pot dezvolta noduli
• Pot ulcera

91
 Forme de sarcom Kaposi
• Forma clasica (europeana) - la barbati varstnici,
mai frecvent in zona mediteraneana, evol lenta &
neagresiva; sex ratio B:F=15:1
• Forma endemica africana - la negri, are 4
subtipuri (benigna nodulara, agresiva localizata,
florida, limfadenopatica); sex ratio 1:1
• Forma epidemica (sidatica) - la pacienti cu SIDA,
cea mai specifica manifestare in HIV/SIDA; sex
ratio B:F=3:1
• Forma iatrogenica (imunodeprimati) - sex ratio 1:1

92
Kaposi clasic vs. Kaposi sidatic
• pred barbati • pred la homosexuali
• de obicei > 60 ani • in faza de SIDA
• fara zone electie
• debut mb inferioare
• leziui numeroase
• leziuni putine • evolutie rapida
• evolutie lenta • afect extracutanata
• rareori afecteaza 1/2 precoce
superioara corp • afect mucoasa
frecventa
• nu afecteaza
• Kobnerizare
mucoasele

93
 Diagnostic diferential
• Angiom
• Granulom piogenic
• Angiokeratom
• Insuficienta venoasa severa (pseudo-Kaposi)
• Sindromul Blue Rubber Bleb Nevus
• Nevi
• Dermatofibrom

94
95
 Evolutie
• Variabila - de la afectare exclusiv
cutanata la afectare cutanata si
extracutanata rapid progresiva.
• Influentata de forma de boala si de
teren.

96
 Tratament
• Conservator (watchful waiting)
• Excizia/cauterizarea ariilor sever afectate
• Radioterapie
• Antivirale (foscarnet, HAART)
• Chimioterapie intralezionala (eg vincristina) sau
sistemica (vinblastina, paclitaxel, docetaxel)
• Intreruperea imunosupresoarelor la cei
imunosupresati iatrogen

97
The therapist walks a tight rope
between faith and skepticism,
but should he fall, let if be
toward faith.

98
 Manifestari cutanate in HIV/SIDA
• Neoplazice: Kaposi, limfoame, epitelioame
• Infectioase:
– virale (herpes extins, zoster necrotic, HPV, molluscum)
– bacteriene (angiomatoza bacilara, mycobacterioze atipice,
sifilis)
– fungice (candidoze, criptococoza, coccidioidomicoza)
– ectoparazitare (scabie norvegiana)
– parazitare (pneumocistoza extrapulmonara, toxoplasmoza)
• Neclasificabile: d. seboreica, eruptii papuloase, afect
autoimune, reactii postmedicamentoase

99