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Apuntes de anatomía radiológica del Esqueleto

Apuntes de anatomía radiológica del Esqueleto

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Apuntes de clase de anatomía radiológica básica del esqueleto, clase dirigida a estudiantes de pregrado de medicina.
Apuntes de clase de anatomía radiológica básica del esqueleto, clase dirigida a estudiantes de pregrado de medicina.

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Published by: Aníbal J. Morillo, MD on Jan 28, 2011
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En esta presentación se revisarán algunos aspectos relacionados con la visualización mediante imágenes diagnósticas del esqueleto, excluyendo la columna

vertebral.

Aníbal J. Morillo, MD

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La posición anatómica es frontal, con las palmas al frente. Esta posición sirve de referencia para ubicar las estructuras anatomicas del esqueleto y demás sistemas. Es similar a la posición a la que uno se enfrenta al examinar a un paciente frente a frente. El lado derecho del paciente estará a la izquierda del examinador, excepto cuando lo examina de espaldas.

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Algunos conceptos importantes acerca de la manera de hacer imágenes con rayos X, que pueden ser útiles para comprender los conceptos anatómicos. El objeto que se quiere ver con rayos X representa una proyección. En el ejemplo, una mano se pone sobre un portapelícula o detector radiográfico, y se irradia con rayos X. El resultado es la proyección de todas las estructuras óseas, tanto sus contornos y bordes como algunos de los detalles del interior de los huesos, con poco detalle de los tejidos blandos. Las proyecciones radiográficas hacen referencia a la dirección de paso de los rayos X. Así, la proyección AP o anteroposterior indica que el paciente es estudiado de frente, el rayo penetra desde la superficie anterior hasta la posterior de la parte del cuerpo que se examina. En el caso de la mano, es más común examinarla en la proyección posteroanterior o PA, que indica que el rayo ingresa por el dorso o parte posterior y sale por la anterior, de la misma manera como se ha acomodado la mano de nuestro paciente, con la palma en contacto con la placa. En el caso demostrado, hay una deformidad curva del quinto dedo, que se conoce como clinodactilia. La falange media de ese dedo es, proporcionalmente, más pequeña o corta que las de los demás dedos. El término técnico para acortamiento es braqui. La falange media es meso. Diagnóstico: braquimesofalangismo del quinto dedo. Puede ser una variante anatómica aislada, o puede asociarse a algunos síndromes genéticos.

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La proyección AP se refiere a un rayo que ingresa por la superficie anterior del cuerpo. Como en los juegos de sombras chinescas, alejar el objeto de la pantalla de proyección produce una magnificación de la sombra. En la radiografía del tórax, la posición anterior de la silueta cardiaca dentro de la cavidad torácica hace que se prefiera la proyección PA, con el fin de que el tamaño de la silueta cardiaca sea representado de la manera más confiable. En una proyección AP el corazón se «aleja» de la película y se verá de un tamaño mayor del real. Esto podría confundirse con cardiomegalia. La proyección lateral se refiere a una vista de perfil. En el estudio del esqueleto, se pueden además hacer proyecciones oblicuas y posiciones especiales como la flexión o extensión, la desviación cubital (medial) o radial (lateral), de acuerdo a la estructura ósea que se quiera examinar. Casi cualquier posición es factible…

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El concepto de densidad se refiere al número atómico de los elementos. Los elementos de mayor número atómico son más densos, y más difíciles de penetrar por los rayos X. En las imágenes de rayos X, las densidades forman una escala de grises en las diferentes regiones anatómicas. A mayor densidad también hay menor exposición de la película radiográfica, pues los rayos X no la irradian suficientemente. Los estudios computarizados, como la escanografía, permiten extender o ampliar la escala de grises, y muestran un mayor rango de densidades, por lo que pueden diferenciar mejor entre unos tejidos y otros que una radiografía convencional, además de la obvia ventaja de presentar las estructuras en cortes. En los estudios que usan rayos X como principio físico, los objetos visualizados pueden llamarse de densidad alta (blancos), baja (negros) o intermedia (grises). Se llaman también hiperdensos o hipodensos, sinónimos de radio opacos y de radiolúcidos, respectivamente.

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Algunos ejercicios para la comprensión de la densidad y las sombras. Supongamos que escojemos una muestra de tejido de densidad y espesor homogéneos, y lo exponemos a los rayos X sobre una película fotográfica. El resultado es una sombra homogénea que tiene la forma de la plantilla o huella de la muestra del tejido seleccionado. En el esquema, los rayos X se dibujan en la fila superior, los objetos irradiados en la central, las imágenes obtenidas en la fila inferior. En la imagen de la izquierda, la tabla roja representa el sitio donde el objeto deja su huella (película), en los otros ejemplos esta película se obvia. En el caso de un cubo de tejido (imagen de la izquierda) la sombra corresponde a uno de sus lados, es decir, un cuadrado, de densidad homogénea. En este ejemplo estaríamos estudiando algo como un bloque de jamón. El paso siguiente es obtener una cuña del mismo tejido. La forma de la sombra es igual, cuadrada, pero la densidad es progresivamente menor de un extremo al otro, de acuerdo con el espesor gradualmente menor del tejido. En su lado más alto, los rayos no llegan tan intensamente como en su lado más delgado. En el caso de una esfera del mismo tejido, la sombra será de mayor densidad en su porción central, donde el haz de rayos X debe atravesar su diámetro, mientras que la penetración de los rayos X será más fácil hacia los extremos, donde el espesor del tejido es cada vez menor.

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Siguiendo con los ejemplos de densidad , un cilindro de tejido dejará una sombra circular homogénea cuando se irradia desde uno de sus extremos. Si se irradia de costado, su porción central será la de más difícil penetración, o mayor densidad, con una apariencia «degradada» hacia los bordes del rectángulo que representa su huella o imagen. Un cilindro de tejido hueco también tiene sombras predecibles, tanto cuando se irradia sobre su eje mayor como sobre uno de sus costados, como se ilustra en los ejemplos. La porción hueca está llena de aire, por lo cual es muy oscura en la imagen en la cual los rayos ingresan por uno de los extremos del cilindro. El aire en el interior de este tejido es igual que el que rodea a la muestra, por lo cual el centro debe ser igual de «oscuro» que el aire que se encuentra alrededor. El tejido será igual de denso que un cilindro sólido de igual longitud. El último ejemplo es el mismo cilindro hueco, pero de costado. La porción central será más oscura, pero no tanto como el aire, pues los rayos deben penetrar las paredes del tubo.

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La aplicación práctica de estos ejercicios se comprende al observar estructuras anatómicas del esqueleto que puedan tener una configuración similar a los ejemplos, como cilindros de tejidos blandos y óseos, que pueden tener diferente densidad en su porción central. En la ida real, no examinamos tejidos homogéneos. En el esqueleto, se combinan diferentes estructuras, lo cual hace más compleja la interpretación que si se tratara de «bloques de jamón». Los tejidos blandos de una extremidad como el antebrazo simulan el cilindro de tejido que irradiamos sobre el costado. Los huesos tubulares se comportan como cilindros «huecos», aunque en este caso la cavidad no está vacía, sino llena de células de médula ósea, de mucho menor densidad que las paredes calcificadas (Calcio, mayor número atómico) que representan la corteza de esos huesos.

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El ejemplo del cilindro hueco visto de frente tiene una representación en estructuras óseas que son de aspecto similar al cilíndrico y pueden ser vistas de frente en algunas proyecciones. Es el caso de algunas protuberancias o apófisis en el codo o el de los pedículos de las vértebras cuando son vistos de frente.

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De nuevo, el concepto de densidad se refiere al número atómico de los elementos. Los elementos de mayor número atómico son más densos, y más difíciles de penetrar por los rayos X. En las imágenes de rayos X, existen cuatro densidades básicas, que forman una escala de grises en las diferentes regiones anatómicas. A mayor densidad también hay menor exposición de la película radiográfica, pues los rayos X no la penetran suficientemente. Las cuatro densidades básicas encontradas en cualquier estudio radiográfico son: el aire, que por ser de bajo número atómico es fácil y casi totalmente penetrado por los rayos X, dando como resultado una sobreexposición que se observa como negra. Le sigue la densidad grasa, luego el agua o la densidad conocida como de «tejidos blandos» y por último el calcio, que por ser de mayor densidad o número atómico más alto, interfiere más con los rayos X y casi obstaculiza por completo su paso, dejando áreas no expuestas o blancas en las películas radiográficas.

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En una imagen anteroposterior (AP) de la pelvis (El rayo ingresa por la piel de la parte anterior y sale por la piel de la espalda), se demuestra aire en la ampolla rectal, en el centro. No es completamente «negro» puesto que hay tejidos por delante y por detrás que se superponen a esta densidad. El aire que vemos alrededor de una extremidad sería un ejemplo de muy baja densidad, tono negro muy oscuro en una imagen. Los planos grasos que separan los músculos son de una baja densidad (gris oscuro, un poco menos «oscuro» que el aire, usualmente siguen un curso esperado por su anatomía. La densidad de «agua» o de «tejidos blandos», puede verse como el contorno circular de la vejiga. Los huesos representan la densidad de calcio, la más blanca de todas las de este ejemplo. Para facilitar la comprensión hasta niveles casi de presecolares, Cada grupo de flechas tiene el mismo color que el nombre con que fue escrito el tejido o densidad correspondiente (El color blanco sólo se muestra en la imagen, pues en el texto quedaría como un espacio en blanco).

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En la presentación sobre la historia de la radiología se mencionó el uso de dos proyecciones para ubicar espacialmente un cuerpo extraño. En la proyección frontal se identifica una imagen circular en la línea media. En la proyección lateral se observa ovoide, justo por delante de la columna. Esto significa que el cuerpo extraño fue deglutido por este niño y se encuentra casi con seguridad en el esófago. En la proyección lateral se observa una columna aérea (oscura) por delante de este objeto, que corresponde a la tráquea. El objeto tiene bordes muy bien definidos, que nos permiten saber que se trata de algo circular y plano; su densidad es mucho mayor que la del calcio de los huesos vistos en esta radiografía. El objeto es de muy alto número atómico: es un trozo de metal plano y circular. No es raro que un niño se trague una moneda. El diámetro es considerable, es importante hacer seguimiento pues podría causar obstrucción del tracto digestivo. Si es posible, sería importante identificar el tipo de metal, pues algunos metales usados en la fabricación de monedas pueden absorberse y producir intoxicaciones. También es importante investigar si lo que hace falta en la casa de este niño no es una moneda sino una pila de las que usan muchos de los aparatos electrónicos que se encuentran por doquier. Una pila es mucho más peligrosa por los productos químicos que contiene, y puede requerir una extracción urgente, por vía endosópica o mediante una intervención quirúrgica.

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Ejemplos de proyecciones especiales para el estudio de los huesos de la muñeca. El hueso delimitado es el escafoides. El hueso escafoides es curvo. Con el uso de proyecciones oblicuas se puede «desdoblar» el escafoides y demostrar mejor sus contornos para detectar fracturas.

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Proyección de Stecher para el escafoides. Se eleva la muñeca para que quede en leve extensión y se hace desviación cubital. El escafoides se elonga y se visualiza mejor, en este caso, sin fracturas.

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Proyección PA de la muñeca. Se identifica el hueso pisiforme.

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Para evaluar el pisiforme se usa la proyección oblicua de Holly. Esta posición evita la superposición del pisiforme sobre los otros huesos y permite evaluar mejor sus contornos.

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Proyección PA de la muñeca. Se identifica el hueso trapecio, el cual se articula con la base del primer metacarpiano.La fila proximal de los huesos del carpo está conformada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, desde el lado radial al cubital.

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Una de las proyecciones para el hueso trapecio permite ver su articulación con el primer metacarpiano y con los huesos vecinos del carpo, como el escafoides y el trapezoide.

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Otra proyección para el trapecio, la de Burman, demuestra el hueso “de frente”, y sus articulaciones vecinas.

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Los conceptos de densidad permiten entender mejor la apariencia radiográfica de los diferentes huesos, encontrando que sus cortezas o corticales son de mayor densidad (más blancas), y que en las cavidades medulares existen pequeñas trabéculas que pueden servir como soporte y transmisión de fuerzas y peso, en forma análoga a los arcos usados en diferentes estructuras arquitectónicas. El hueso cortical es más denso que el trabeculado. El cartílago es «transparente» a los rayos X, y se observa como espacios entre las estructuras óseas. Esto sucede en las superficies de contacto y en los sitios donde existen cartílagos de crecimiento, a partir de los cuales se forman células óseas que aumentan la longitud de los huesos. Así, en los niños en crecimiento, se observan «espacios» en los extremos distales o epífisis, que pueden dar la apariencia de que un hueso dado está fragmentado, como en el caso de las falanges de la mano en la imagen de la derecha. Si los espacios entre los huesos o entre sus partes no fueran de cartílago, sacudir la mano probablemente produciría un sonido similar al de una maraca. Por supuesto, estos huesos no están «sueltos», simplemente no se han osificado aún.

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En las caderas, la presencia de trabéculas que soportan el peso puede hacer que algunas áreas parezcan tener una lesión redondeada, que simplemente representa un área de menor cantidad de hueso, conocido como el triángulo de Ward. Esta zona de baja densidad en el cuello femoral puede simular una lesión. El hueso cortical normal es liso y denso, como se observa en la recontrucción en el plano sagital, lograda apartir de muchos cortes realizados en el plano transversal. La cavidad medular ósea es de menor densidad. Algunas superficies pueden ser algo rugosas. Las lesiones pueden tener bordes bien definidos o ser irregulares y pobremente visualizados.

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Algunas modalidades de imágenes son más sensibles para detectar lesiones que las radiografías. En la radiografía de la cadera sólo se observa el área previamente descrita como el triángulo de Ward en el cuello femoral, es interpretada como normal. La resonancia magnética de la misma paciente, realizada el mismo día que la radiografía, muestra dos focos de baja señal en sitios que no corresponden al área de baja densidad normal del cuello femoral. Corresponden a dos lesiones metastásicas, en una mujer con un cáncer de mama. A propósito, la técnica de resonancia magnética no evalúa la densidad de los tejidos. En este caso, se utilizan campos magnéticos y estímulos con ondas de radiofrecuencia para producir imágenes. En resonancia magnética se detectan estructuras de señal alta, baja o intermedia (blanca, negra o gris, respectivamente). Para complicar las cosas, esta apariencia puede cambiar según la técnica que se use, por lo que una misma lesión puede verse de cualquiera de esos tonos, según el protocolo de imagen que se haya aplicado en cada caso.

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Los huesos se pueden clasificar según su forma en planos, cortos y largos. Los huesos cuya morfología no puede describirse con estos términos se llaman complejos.

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El hueso malar en la cara es complejo. El húmero es largo. El esternón es plano.

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Los huesos del codo son largos y tubulares. Los de la pelvis y la cadera son complejos. La tibia es un hueso largo.

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Las partes óseas se pueden identificar fácilmente en las radiografías. Es así como los huesos largos tienen una porción central conocida como diáfisis y dos extremos que corresponden a las epífisis. La zona de transición entre las epífisis y las diáfisis se conoce como metáfisis, y está separada durante el crecimiento por una placa de cartílago conocida como fisis o placa de crecimiento, a partir de la cual se forman y crecen los huesos largos. Como las superficies articulares cartilaginosas, las placas de crecimiento son invisibles a los rayos X, y se observan como espacios.

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Cada hueso puede tener además particularidades únicas, que, en forma de prominencias, escotaduras, fosas y otras, se pueden proyectar en la sombra radiográfica. De esta manera podemos identificar los huesos y sus partes, y determinar si alguna sombra corresponde a uno de sus componentes normales, como en el caso de los surcos vasculares o nutricios (flecha blanca) sobre el contorno medial de la tibia distal. La flecha curva señala una fractura de trazo helicoidal de la tibia.

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Hay varios tipos de articulaciones en el esqueleto, clasificadas de acuerdo a su movilidad. Las que no se mueven y representan básicamente el espacio entre dos huesos vecinos, se conocen como sinartrosis. Las moderadamente móviles son las anfiartrosis y las de movimiento libre son las diartrosis.

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Las suturas craneanas son ejemplos de articulaciones inmóviles, y se clasifican a su vez de acuerdo a la manera en que se enfrentan un hueso con su vecino, en diversas configuraciones lisas o dentadas. Hay dos tipos principales de sutura, la vera y la notha. Entre las suturas vera están la Dentata, Serrata y Limbosa. Los dos tipos de sutura notha son la squamosa y la harmonia. Los estudios de tomografía computarizada (TC) con reconstrucción tridimensional de los huesos de la bóveda craneana son ideales para la identificación de las suturas. La sutura que se señala es la:

coronal.

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Más ejemplos de suturas inmóviles. Para ganar puntos académicos, los estudiantes deben identificar la sutura superior, fácil, sólo vale 100 puntos. Tiene el mismo nombre que su dirección,

es la sutura sagital. La que se encuentra en la región occipital es la sutura

Lambdoidea. La que se encuentra presente en la infancia, separando la línea media en la región frontal, por delante de la fontanela anterior se llama:

Sutura Metópica

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Las sinartrosis corresponden a las interfases de baja movilidad, que pueden ser tan especializadas como la articulación entre cada diente y el receptáculo que lo contiene (gomfosis) o como las uniones cartilaginosas en los extremos óseos en crecimiento, que eventualmente pueden fusionarse, con la desaparición de estos espacios con el tiempo (sincondrosis). El ejemplo de la derecha muestra además una fratura del peroné.

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Hay dos tipos de articulaciones de baja movilidad, que corresponden a estructuras cartilaginosas o ligamentarias que fijan dos estructuras óseas, como en el caso de la sínfisis del pubis. Se ilustra una reconstrucción tridimensional de la pelvis con TC o escanografía y un corte transversal de resonancia magnética (RM) sobre el pubis. La línea punteada superpuesta a la pelvis en el lado derecho corresponde al plano aproximado (transversal) donde se hizo el corte de RM a la izquierda. En la imagen de RM, el cartílago fibroso que conforma la sínfisis se observa como una línea vertical de baja señal (negra).

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El segundo tipo de articulación de baja movilidad o anfiartrosis es la sindesmosis, como en el caso de la sindesmosis tibioperonea, una banda de tejido fibroso ligamentario que mantiene las relaciones entre la tibia y el peroné y dan estabilidad a la articulación del tobillo.

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Un ejemplo clásico de diartrosis es la articulación de la rodilla, que funciona como una «bisagra», además de algunos componentes que recuerdan a las palancas. Las articulaciones diartrodiales tienen superficies recubiertas de cartílago, están conectadas por ligamentos (flechas), tienen un recubrimiento sinovial que produce líquido lubricante que disminuye la fricción entre los huesos que componen dichas articulaciones, y pueden estar separadas completa o parcialmente por estructuras fibrocartilaginosas como los meniscos (m) o los discos.

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La imagen de la derecha muestra los ligamentos colaterales de la rodilla en el plano coronal (flechas). La imagen de la izquierda muestra un gran edema de los tejidos laterales y mediales, visto como una sombra blanca en la técnica de RM que realza el edema, en un caso de ruptura de ligamentos. En ese caso, no es posible seguir claramente la línea de los ligamentos.

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En un corte sagital oblicuo de una rodilla, la mayor capacidad de la RM para diferenciar tejidos nos muestra dos tipos de cartílago. El hialino, que recubre las superficies óseas articulares y es de tono gris, señalado por flechas en el reborde anterior del cóndlo femoral, y el cartílago fibroso, mucho más oscuro (de baja señal o intensidad, NO densidad), como es el caso de los meniscos (m). La superficie cortical es muy oscura, así como los tendones (como el del cuádriceps, en la parte superior de la rótula, y el patelar, que conecta la rótula con la tibia). La grasa es bastante blanca, como la que se observa justo por debajo de la rótula, o como la que llena la cavidad medular del fémur y la tibia. Los músculos son de señal intermedia, como el gris que representa el gastrocnemio en la parte posterior de esta rodilla.

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A su vez, las diartrosis se clasifican de acuerdo al desplazamiento entre sus componentes óseos, que puede ser en un solo eje, en dos ejes o en varios, o puede ser de tipo deslizante.La mano es una herramienta muy especializada que requiere de muchos de estos movimientos diartrodiales, para permitirnos una gran variedad de posiciones y funciones de motricidad fina.

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Ejemplos de diartrosis uniaxial, que pueden seguir un desplazamiento transversal o ginglimal, además del desplazamiento longitudinal en la variedad trocoide de las diartrosis uniaxiales.

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La articulación atlantoaxial es otro ejemplo de diartrosis uniaxial. La apófisis odontoides sirve de eje para la rotación de la cabeza y el cuello, como se demuestra en este corte transversal (TC)

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La mano y la muñeca tienen varios ejemplos de articulaciones de desplazamiento en uno o dos ejes. Algunas variantes son las articulaciones condiloides y las de silla de montar, con superficies congruentes que permiten movimientos en los ejes transversal y longitudinal, como en las articulaciones radiocarpiana y en la metacarpofalángica del dedo pulgar. La línea punteada sobre la imagen coronal corresponde al corte sagital que se encuentra a la izquierda de este corte.

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Comparación entre la visualización de las estruccturas óseas en la radiografía de la articulación trapeciometacarpiana y la mayor información de esta misma articulación obtenida con resonancia magnética.

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El hombro y la cadera son articulaciones diartrodiales poliaxiales, conocidas como enartrosis. Ambas tienen un gran arco de movimiento. El hombro requiere de mayor arco de movimiento, pues a partir de su desplazamiento se puede llevar nuestra más importante herramienta (la mano) a casi cualquier sitio. Esto hace que la articulación del hombro sea inestable. El corte transversal con TC muestra que se parece a una esfera sobre un plato. La articulación de la cadera también es muy móvil, se compara con una esfera pero contenida en un plato hondo. No se necesita (ni se quiere) tanta inestabilidad, pues para la función más importante de la cadera, la locomoción, se requiere estabilidad.

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El ejemplo típico de articulación diartrodial de movimiento deslizante es la articulación tibiotalar. Es el movimiento de flexión y extensión del pie en el tobillo, donde el astrágalo (talus) se desliza con respecto a la tibia.

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La cintura escapular contiene varias estructuras óseas y sus obvias articulaciones. Completan el círculo de la cintura escapular las escápulas (esc), clavículas (cl), esternón, húmeros(h) y columna (c ) cervicotorácica, como se demuestra en el corte transversal mediante TC.

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En la parte anterior, la articulación esternoclavicular, que puede verse afectada por lesiones inflamatorias o tumorales.Se demuestra una imagen normal de las articulaciones esternoclaviculares, manubrio y cuerpo del esternón mediante RM en el plano coronal.

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Un detalle de una articulación esternoclavicular normal en el plano coronal (arriba). Abajo, un manubrio esternal comprometido por un tumor maligno, que le hace cambiar su apariencia. Sus contornos están distorsionados y no se observan tan claramente como en el caso normal. La clavícula derecha está luxada.

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Los estudios de RM y la escanografía con reconstrucción tridimensional son los que nos demuestran, con alta resolución, los componentes óseos de toda la cintura escapular. Arriba, RM en plano transversal que muestra una inflamación de la clavícula derecha. En TODOS los cortes en el plano transversal, la convención universalmente utilizada es que vemos al paciente desde los pies, es decir, lo que se encuentra a nuestra izquierda es el lado derecho del paciente. Esto es igual a lo que sucede cuando examinamos a un paciente de frente. En las reconstrucciones tridimensionales, en este caso con TC, se pueden observar las estructuras desde cualquier ángulo.

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En las radiografías simples, las estructuras óseas del hombro se superponen entre sí; es importante poder reconocer las particularidades anatómicas de los huesos para poder identificar las lesiones. La escápula tiene varias prominencias, como la apófisis coracoides y el acromion, además de su superficie glenoidea, donde se articula la cabeza humeral. Completa el hombro la clavícula en su extremo lateral.

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Los trazos de las estructuras anatómicas del hombro.

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La superposición de la imagen radiográfica y los trazos para la mejor comprensión del concepto de sombras que se suman en las imágenes radiográficas.

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Ejemplo de fractura del húmero, fácilmente identificada si se conocen los detalles del hombro normal.

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La tarea se facilita cuando se superponen los trazos de los contornos óseos.

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El desplazamiento subcoracoideo del hombro es notorio en la luxación anterior. La cabeza humeral ocupa una posición anormal, anterior y debajo de la coracoides.

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El contorno superior muestra las dificultades habituales encontradas al tratar de obtener una radiografía de una estructura compleja como el hombro. El espesor de los tejidos superiores es menor, y éstos se encuentran rodeados de aire. Por ello, la visualización de estas estructuras puede ser más difícil. Los trazos ayudan a dilucidar los contornos óseos. El desplazamiento subcoracoideo del hombro es notorio en la luxación anterior, se traza en rojo. La posición esperada del hombro normal se dibuja con trazo amarillo claro.

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Un ejemplo de escanografía de una lesión traumática con desplazamiento posterior del hombro. A la derecha una RM de un hombro normal, que sirve para detectar la apariencia de la cabeza humeral, que siempre debe ser redondeada. La depresión del contorno anterior de la cabeza humeral vista en la escanografía de la izquierda corresponde al sitio de choque entre este contorno óseo y el reborde posterior de la cavidad glenoidea.

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De nuevo, los trazos facilitan la comprensión de la lesión. El trazo rojo delimita la deformidad y desplazamiento humeral. El trazo amarillo corresponde a la posición esperada, con su contorno liso, tanto en la imagen de TC (izq) como en la de RM (der), esta última de otro paciente, sin lesiones.

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La reconstrucción 3D es otra manera de facilitar el entendimiento de las relaciones entre las estructuras óseas comprometidas. Una vista «desde abajo». El contorno rojo corresponde al reborde óseo responsable del hundimiento de la cabeza humeral. La ventaja de las reconstrucciones 3D es que podemos ver las estructuras desde cualquier ángulo, no solamente desde abajo, sino enla posición que se desee, incluso la misma posición en la que se va a hacer una intervención quirúrgica, lo que facilita la tarea de planeación para el cirujano.

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La proyección lateral del codo demuestra las relaciones normales entre el húmero, radio y cúbito, y permite detectar lesiones como la producida por la gota, con calcificaciones de los tejidos subcutáneos, señalada con flechas. El corte coronal de RM también muestra las relaciones entre los tres huesos del codo.

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Trazos de los contornos óseos en la radiografía lateral. Se delinea la fosa olecraniana en el corte coronal de RM. Esta fosa es normal, corresponde al espacio donde se aloja el olécranon cuando el codo se extiende.

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Los ejes de los cortes del codo se pueden ajustar a las necesidades o impedimentos de cada paciente. El corte coronal verdadero se planea sobre un corte transversal, cruzando por ambos epicóndilos. En el centro, un ejemplo de una lesión artrósica debida a cambios degenerativos, que compromete parte de la cúpula radial (flecha roja), con sintomatología dolorosa durante la pronosupinación. Corte sagital que muestra la inserción del tríceps, músculo extensor del antebrazo, delimitada con flechas amarillas. Justo por delante está la fosa olecraniana, también demostrada en los cortes coronales. La flecha blanca muestra la apófisis coronoides. En alguna de las versiones anteriores de esta clase de anatomía, al preguntar a los estudiantes acerca de otra parte del cuerpo donde existe una apófisis del mismo nombre (coronoides), uno de los alumnos quiso responder primero, convencido de tener la respuesta correcta: «en el otro codo». Sin duda, la respuesta es correcta, aunque la respuesta esperada era la apófisis coronoides…

¡de la mandíbula!

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Luego de una fractura, las radiografías permiten evaluar si hay consolidación parcial o alteraciones en la alineación de las estructuras óseas. A la izquierda, un ejemplo de una fractura compleja del codo, con tratamiento quirúrgico, que incluye una palca con tornillos para la fijación de la cúpula radial. A la derecha, una fractura «plástica» del antebrazo, que consiste en un arqueamiento de los huesos, con engrosamiento focal de la cortical ósea radial y cubital, lo cual es posible sólo en los huesos más flexibles: los de los niños.

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Las articulaciones de la muñeca se observan fácilmente, como espacios entre los diferentes huesos del carpo. A la izquierda, un ejemplo de un corte coronal con resonancia magnética.La fila proximal de los huesos del carpo, desde el lado radial, está dada por el escafoides(E), semilunar(S) y piramidal(P). Por encontrarse en posición más palmar, el pisiforme no se observa en el corte. La fila distal está dada, en el mismo sentido, por los huesos trapecio (Tp), trapezoide (Tz), grande (G) y ganchoso (Gn). A la derecha, una fractura conminuta (con varios fragmentos) del extremo distal del radio (su metáfisis). Las flechas amarillas muestran la extensión de la fractura hasta la superficie articular. Algunos de los fragmentos cruzan la superficie articular del radio. Las flechas rojas muestran el componente metafisiario y la flecha azul celeste señala la fractura asociada en la base de la apófisis estiloides del cúbito.

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Los estudios de TC permiten las reconstrucciones en planos diversos, especialmente útiles en huesos complejos como el escafoides. Ejemplo de una reconstrucción en el eje de este hueso, mostrada como una línea punteada en la radiografía PA. Aunque la fractura es visible en la radiografía convencional, la reconstrucción 3D permite una mejor visualización de los detalles de una fractura (flechas). Comprender mejor la fractura es el primer paso para ofrecer una adecuado tratamiento ortopédico o quirúrgico de este tipo de lesiones. En la TC, la fractura por el cuerpo del escafoides es muy clara. La ausencia de separación de fragmentos se demuestra fácilmente.

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Las reconstrucciones mediante TC pueden ser multiplanares o tridimensionales, y sirven para una mejor comprensión de las relaciones anatómicas y las lesiones óseas. En el corte coronal, se demuestra adecuada fijación del foco de fractura con un tornillo. La imagen tridimensional de la derecha facilita la comprensión de las lesiones de la muñeca.

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En la mano se pueden estudiar, con radiografías convencionales, las estructuras óseas, en casos de fracturas. La imagen de arriba a la izquierda demuestra una fractura de la base de la primera falange, que cruza a través del cartílago de crecimiento en ese dedo. Cualquier lesión de la placa de crecimiento está teóricamente expuesta a una fijación incompleta o a la aparición de deformidades por crecimiento asimétrico del hueso. Como se ha explicado, la RM muestra mejor el compromiso de los tejidos blandos, como en un caso de un absceso subungueal sin osteomielitis, que muestra alta señal debajo de la uña (asterisco azul). La uña se observa como una línea curva de baja señal. La imagen central ilustra un ejemplo de un muy pequeño quiste retinacular (flecha blanca). Su localización es tipica, no involucra el tendón flexor (t). Este tendón flexor se encuentra íntegro. La falange (f) muestra su corteza gruesa, normal, de baja señal. Las imágenes transversales inferiores muestran dos dedos adyacentes, en uno de los cuaes posible identificar el tendón flexor de apariencia normal (t).El dedo adyacente muestra distorsión de los tendones flexores (flechas rojas). Es el resultado de una mordedura de perro. La imagen de la derecha mustra una subluxación del pulgar, con una alteración de los ejes del primer metacarpiano y la falange proximal (flechas).

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La cintura pélvica está conformada por el hueso ilíaco, el isquion y pubis, además del sacro.

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En muchos casos de fracturas de un anillo óseo como la pelvis, la transmisión de las fuerzas de una fractura puede hacer que se comprometan varios de los componentes de la cintura escapular (flechas), tanto del lado del trauma como del lado opuesto. De nuevo, los principios físicos que rigen la transmisión de las fuerzas simulan los principios de distribución de peso en una estructura arquitectónica de soporte.

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Las lesiones traumáticas pueden comprometer únicamente los tejidos blandos. A la derecha, se visualizan detalles anatómicos que pueden confundirse con lesiones, o que son útiles a la hora de detectar anormalidades. La fóvea, señalada con una flecha negra en la imagen de RM, donde se inserta el ligamento redondo. Trocánter mayor (T), trocánter menor (t). Un hematoma de los planos superficiales, como el señalado por las flechas rojas, se conoce como lesión de Morel- Lavalee.

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Ejemplos de lesiones, una luxación grave, con alteración en las relaciones coxofemorales. En la reconstrucción 3D mediante escanografía, se observa la luxación del fémur izquierdo, el cual se encuentra marcadamente ascendido. En la cadera izquierda, el acetábulo se encuentra vacío. Con círculos se demuestra la posición esperadade las caderas. Una alteración difusa en la señal o apariencia de la médula ósea de uno de los fémures (der), al compararlo con el opuesto.

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Lesión focal de ambas caderas. Los círculos amarillos delatan la presencia de un halo de baja resolución, por probable osteonecrosis bilateral, con mayor compromiso en el lado izquierdo. El halo de baja señal representa el tejido reparativo.

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Extenso tumor óseo maligno que involucra casi toda una hemipelvis. El corte transversal en el centro muestra la diferencia entre los huesos isquion. En los cortes coronales se demuestra ensanchamiento de la cavidad medular ósea y engrosamiento de la cortical de la pelvis izquierda. Las flechas rojas delimitan la gran extensión de este tumor. La técnica de la imagen de la derecha sirve para detectar diferentes causas de edema de la cavidad medular ósea, sea este edema de origen tumoral (como en este caso), traumático o infeccioso. En esta técnica la anormalidad es de alta señal y corresponde a la lesión de baja señal vista en el corte coronal que se encuentra a la izquierda.

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Un ejemplo de un fémur previamente intervenido, con una nueva fractura asociada a fractura del material de fijación. Las flechas señalan tanto el foco de fractura ósea como la fractura del material de osteosíntesis (titanio en la mayoría de los casos.) A la derecha, un ejemplo de una lesión maligna que se sale de los contornos de la cortical.

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Detalles anatómicos básicos de una rodilla infantil. Aunque se pueden hacer reconstrucciones con énfasis en una densidad específica, como la de la piel, es más común hacerlas para la evaluación de sus componentes internos.

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Esta imagen se presenta para que se trate de hacer un análisis de la razón por la cual hay, en cada rodilla, un tornillo que cursa a través del cartílago metafisiario tibial externo. Este tipo de intervención se usa como medida para «enderezar» tibias que estén deformadas. Esto se logra produciendo una fusión asimétrica de la placa de crecimiento, lo que hace que el crecimiento sea desigual en cada lado. Una vez se corrija el eje con el crecimiento, se retiran los tornillos para que el crecimiento continúe sin mayor deformidad.

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Es posible que algunos no hayan notado que en la rodilla izquierda hay una lesión ovoide hacia el exremo distal de la diáfisis femoral externa. La imagen magnificada sobre esa zona confirma que se trata de una lesión benigna.

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La imagen de la izquierda corresponde a un tumor maligno de la metáfisis proximal de la tibia en un niño. Las flechas rojas señalas su extensión. La imagen de la derecha es un corte sagital de RM de la rodilla, con una técnica que permite visualizar el edema óseo como áreas blancas. Las flechas señalan dos áreas de edema por contusión ósea. Para que entren en contacto el aspecto anterior del cóndilo con el aspecto posterior de la tibia, se necesita un importante grado de rotación, hasta el punto de que uno de los ligamentos internos, el cruzado anterior, se rompe.

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Corte coronal de RM de la rodilla. En esta técnica, el edema óseo se observa más tenuemente, y de baja señal. Las flechas amarillas señalan la extensión del edema. La superficie ósea de este cóndilo muestra un foco de irregularidad (flecha roja) que corresponde a una lesión osteocondral. El trauma produce un hundimiento, que ocasionalmente puede hacer que el fragmento se desprenda y se constituya en un cuerpo libre intra articular, el cual afectaría el funcionamiento de la rodilla.

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Detalles anatómicos gruesos del tobillo, incluyendo una fractura helicoidal de la diáfisis tibial. El corte escanográfico coronal muestra una fractura de la epífisis tibial, que involucra la superficie articular. La importancia de detectar estas fracturas es que no pueden quedar irregularidades en la superficie articular, por lo cual se debe hacer una intervención quirúrgica que afronte perfectamente los fragmentos de la fractura. Una irregularidad persistente de una superficie articular lleva a cambios degenerativos y a dolor crónico. Dolor crónico que puede manifestarse a cada paso. Se calcla que un adulto con actividad habitual puede dar alrededor de un millón de pasos al año. Si cada paso es doloroso, es fácil imaginar la molestia a largo plazo.

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Ejemplos de TC de fractura de trazo incompleto (izquierda), que se extiende hacia la corteza anterior de la tibia. La imagen de la derecha muestra una fractura conminuta (con varios fragmentos independientes) de la tibia. La fractura incompleta podría manejarse con inmovilización, la fractura más compleja va a requerir de cirugía para tratar de reconstruir la anatomía de la tibia.

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Imágenes ilustrativas de los planos transversal y coronal. La escanografía muestra una lesión subcondral inespecífica, que puede corresponder a gota o a cambios degenerativos. Se observan múltiples lesiones redondeadas de localización subcondral, justo por debajo de la superficie cartilaginosa de la tibia derecha. En el lado izquierdo hay una lesión similar, vista en el plano coronal.

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El hueso calcáneo es capaz de soportar todo el peso del cuerpo. Esto se logra mediante la distribución de fuerzas a través de las trabéculas óseas. Su configuración también recuerda a los arcos usados en arquitectura, y deja un área de menor densidad que puede simular una lesión. En la imagen de la derecha se demuestra una lesión verdadera, cuyos contornos son claramene delimitados (flechas blancas), la cual corresponde a un lipoma intraóseo. En la imagen de la izquierda se identifica un osículo accesorio retrotalar conocido como os trigonum, variante anatómica que puede ser sintomática, especialmente en posiciones de plantiflexión forzada, como sería el caso de una bailarina de ballet. En la imagen de la izquierda se demuestra un espolón calcáneo (flecha roja), estructura anatómica donde se inserta la fascia plantar. En algunos casos, su configuración afilada puede asociarse a dolor en la planta del pie.

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Representación gráfica de las trabéculas del calcáneo y de otros detalles de la anatomía talar y de la región del tobillo. Como en otras partes del cuerpo, se pueden presentar huesos u osículos accesorios. En la imagen de la izquierda se encierra en un círculo rojo al hueso del trígono. Aunque es una variante anatómica, puede ser sintomática, especialmente cuando se hace plantiflexión forzada. Un ejemplo de una actividad en la cual se pueden presentar síntomas de dolor por pinzamiento es el de las bailarinas de ballet. La plantiflexión forzada puede hacer que el osículo del trígono se atrape entre la tibia y el calcáno, con dolor.

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Acercamiento a una lesión tumoral del calcáneo, benigna, con quistes múltiples. A la izquierda, plano transversal con TC. La imagen de la derecha corresponde a un plano sagital.

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La gamagrafía ósea se basa en el uso de isótopos radioactivos que se usan para marcar sustancias que pueden ser captadas por dierentes órganos. Para el estudio de los huesos, se puede demostrar una lesión hipercaptante en el peroné, que corresponde a su alto nivel metabólico, pero que es inespecífica. Una lesión tumoral, una osteomielitis o una fractura pueden captar de esa manera. El estudio de RM muestra la lesión, su configuración lineal en el corte coronal permite sugerir el diagnóstico de fractura. Al su alrededor, el proceso reparativo que explica su captación en la gamagrafía.

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El tobillo incluye los extremos distales de la tibia y el peroné, el astrágalo y calcáneo. Además, el escafoides o navicular, tres huesos cuneiformes o cuñas y el hueso cuboides. Estos huesos del tarso se articulan con los cinco metatarsianos. En los cortes de TC se demustran cambios degenerativos (artrosis) en la atriculación subtalar (calcaneo astragalina) derecha.

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Representación grafica de los contornos de los huesos. Como se ha explicado antes, la imagen radiográfica simple muestra sombras superpuestas de todas las esructuras óseas. Los cortes permiten separar las estructuras y delimitarlas sin superposición entre ellas.

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A la izquierda, una pequeña fractura de la cabeza de la falange proximal del hallux (dedo gordo), con separación de fragmentos. A la derecha, una fractura de la base de la falange proximal del quinto dedo. Excepto por el dedo gordo, los demás dedos tienen tres falanges. En este caso, hay una fusión entre la segunda y tercera falanges del quinto dedo, conocida como sinfalangismo. Esta fusión es tan común que puede considerarse como una variante normal, quizá en varios millones de años todos los humanos tendrán esta fusión, para un dedo cuya única función parece ser la de golpearse contra los muebles y fracturarse…

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El corte coronal del pie es perpendicular a los ejes de los metatarsianos, y es ideal para comparar su señal o apariencia. Uno de los metatarsianos es anormal en cada pie, que pertenece a pacientes diferentes.

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El segundo metatarsiano es el anormal en cada caso. En el de la izquierda, se trata de una infección (osteomielitis), con cambios en la señal de la corteza y cavidad medular de este hueso, además de compromiso de los tejidos blandos a su alrededor. En el pie de la derecha, el compromiso es predominantemente cortical, se trata de una fractura por estrés, con consolidación parcial. Este tipo de fractura se puede observar luego de un periodo de gran actividad física, como por ejemplo después de una larga caminata. En algunos militares jóvenes, una jormada de caminata o trote extenuante puede asociarse a una fractura por estrés. La imagen central muestra una deformidad por cambios degenerativos, que muestra alteración en la alineación, con luxación. Las superficies articulares de la cabeza del metatatrsiano y de la base de la falange del hallux no son concordantes. (Se sabe que es el hallux por tener sólo dos falanges)

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Una hora es claramente insuficiente para revisar en detalle la anatomía radiológica del esqueleto. Casi sería necesario ese tiempo para cada una de las articulaciones. Por ello, en esta presentación se pretendió hacer un recorrido general por las diferentes estructuras del esqueleto, y demostrar la manera cómo se visualizan con diferentes modalidades de imágenes.

Las imágenes diagnósticas son útiles para detectar alteraciones y para comprender las anormalidades del esqueleto. Es fundamental un conocimiento básico de la modalidad de imagen y de lo que muestran las diferentes imágenes en cada área del cuerpo. Es imperativo un conocimiento claro de la anatomía normal para poder detectar las anormalidades.

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