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CATETER SUBCLAVIO

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capítulo

13

Cateterización venosa central y accesos vasculares
P AR TE II

Guillermo Bugedo • Luis Castillo

GRACIAS a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterización de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez más frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin embargo, persiste aún un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal médico y de enfermería en la instalación y manejo de los catéteres es fundamental en lograr una mínima tasa de complicaciones. T ABLA 13-1 Indicaciones de cateterización venosa central
Monitorización hemodinámica*: • Medición de presión venosa central • Instalación de catéter en arteria pulmonar Acceso vascular: • Malos accesos venosos periféricos • Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes: • Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras. • Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado • Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas) • Quimioterapia Procedimientos radiológicos y terapéuticos: • Procedimientos dialíticos • Instalación sonda marcapaso • Instalación filtro vena cava inferior • Acceso a vena cava inferior y vena suprahepática (TIPS) • Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa) • Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorización hemodinámica debe hacerse a través de circuitos hidráulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTI’s, Intermedios y Recuperación).

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La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo. PICC: Catéter central de inserción periférica. para permitir un contacto permanente entre el operador y el paciente. El procedimiento se puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales efectos. Los catéteres centrales deben ser instalados por personal médico con un acabado conocimiento de la anatomía de la zona y de técnicas de punción. si bien la posición plana es adecuada para la mayoría de los pacientes. Técnica de instalación y vías de abordaje Actualmente. dependiendo de las comodidades que se tengan. T ABLA 13-2 Características y complicaciones relativas de las punciones Yugular interna Facilidada Acceso central Fijación (D/I)b Punción arterial Neumotórax Infección Trombosis + +++ 12 a 14 / 13 a 16 ++ + ++ + Yugular externa ++ ± 12 a 14 / 13 a 16 – – ++ + Subclavia – +++ 14 a 18 / 16 a 20 + ++ + + Femoral + – – ++ – ++ ++ PICC + ± 35 a 45 – – – ++ a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena. La pieza debe estar bien iluminada y silenciosa. existe una gran cantidad de catéteres con diversos propósitos. Debe tenerse especial cuidado en la posición en pacientes hipovolémicos y en aquéllos con insuficiencia respiratoria. La mayoría de estos catéteres son de polímeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la técnica de Seldinger. administración de sustancias irritantes) o si existe algún problema (trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmático.En general. En pacientes vigiles es mejor no tapar los ojos para disminuir la ansiedad. peripheral inserted central catheter) o de acceso axilar. y una anestesia local generosa permitirá un trabajo más tranquilo por parte del operador. b: Marca de entrada del catéter en la piel (cm). Un ligero Trendelenburg (15°) al momento de la punción puede ser recomendable. idealmente en vena cava superior. La zona elegida debe estar adecuadamente expuesta y preparada. su discusión. malos accesos periféricos. siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento (Tabla 13-3). va más allá de los objetivos de este capítulo. siendo menos frecuentes los catéteres de inserción periférica (PICC. Esta ubicación se logra más fácilmente por vía yugular interna o externa o vía subclavia. y mantener el contacto verbal al ir explicando los MEDICINA INTENSIVA 136 . que minimiza los riesgos de trauma y embolias durante la punción. hablamos de catéter venoso central cuando el catéter accede al compartimiento intratorácico. pudiendo también quedar en aurícula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). especialmente si el paciente está despierto. especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis.

Limpieza con clorhexidina o povidona. Para parches y líneas. inmunosuprimidos). cáncer. T ABLA 13-3 Guías para la inserción y el manejo de los accesos vasculares en UTI para la prevención de infección relacionada al catéter Higiene Material Lavado de manos Desinfección de manos Preparación Para manos sucias. Precauciones de barrera (guantes. Líneas periféricas a las 72 horas. La punción venosa puede ser asistida en ellos mediante la ecografía. Especial importancia ha de tenerse en aquellos pacientes con problemas de acceso. Pronto retiro si ya no se requiere vía central. Paciente Inserción Instalación Preparación de la piel Antisepsis Técnica Sitio Fijación Protección Manipulación Parche transparente Medidas generales Toma de muestra Infusión de drogas Gasto cardíaco y PVC Reemplazo Retiro 72 horas 24 horas En general Modificado de: Pearson ML (Am J Infect Control 1996) y Eggimann P et al (Lancet 2000). gorro. Corte de pelo en vez de rasurado.5 a 1 cm de entrada a la piel. la canulación previa de una vena periférica para la administración de pequeñas dosis de opiáceos o benzodiacepinas puede ser útil. Condiciones especiales Cambio por guía de Seldinger en caso de sepsis de origen no claro. con factores relacionados a la inmunidad del huésped (caquexia. mascarilla y delantal). Uso de tórulas con antiséptico. Las complicaciones inmediatas de la postura del catéter son operador dependiente. Sistemas cerrados.pasos a seguir. mientras las más tardías tienen relación con la ubicación y tipo del catéter (Figura 13-1). Para cualquier cuidado y manipulación. ya sea por deformaciones anatómicas. Nuevas tapas después de cada apertura. Si el paciente está muy ansioso. 137 Cateterización venosa central y accesos vasculares P AR TE II . Promover vía subclavia y PICC. Línea central: evidencias de sepsis local o sistémica. Líneas nuevas para cada administración. Punto simple 0. seguido de desinfección. Paciente y equipos dispuestos de modo que el operador tenga un fácil acceso. la frecuencia y calidad de las curaciones y. coagulopatías o trombosis vascular. alteraciones cutáneas. o quienes por su patología de base han tenido o requerirán de múltiples catéteres. Material dispuesto de acuerdo a lista detallada para evitar interrupciones durante el procedimiento. tal vez más importante. En caso de uso de lípidos y hemoderivados.

La vena yugular interna derecha. MEDICINA INTENSIVA 138 . pero en manos experimentadas puede llegar a ser menor de 1/500. Vena yugular externa La vena yugular externa es técnicamente más fácil de canular. es de elección para la postura de catéter de diálisis debido a su curso relativamente recto a la vena cava superior. en el paciente que requiera largos períodos de cateterización para administración de drogas. Vena subclavia El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter central.5 a 1 cm de la entrada del catéter en la piel. De este modo. Vena yugular interna El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior. por cuanto es visible en el cuello.FIGURA 13-1 Catéter central insertado por la vía subclavia derecha. La incidencia de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras aceptadas como razonables de 1 a 3%. catéteres suprahepáticos. T ambién. siendo más simple para permitir el paso de catéteres de grueso calibre (Swan-Ganz. por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas (Figura 13-1). en particular. por su anatomía. aumentando el riesgo de infección en relación a la vía subclavia. filtros de VCI) o para uso perioperatorio por su alto flujo. la comodidad del paciente y la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los factores principales en la decisión de la vía de abordaje. Nótese la dirección hacia medial y caudal del extremo externo del catéter. la posibilidad de infección. es más difícil avanzar el catéter a una posición central (Tabla 13-2). de modo de asegurar una correcta inmovilización así como facilitar el cuidado de éste. se nota la sutura simple a 0. Sin embargo. evitando el uso de otros dispositivos de fijación. Sin embargo. la vía yugular no es la más recomendable ya que produce incomodidad y dificulta los cuidados locales de enfermería. Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la coagulación ya que no existe riesgo de punción arterial y la zona es fácilmente compresible.

especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el acceso femoral es una contraindicación relativa. Cerca del 50% de los pacientes admitidos a una UTI requieren una vía venosa central y. y son causa mayor de morbilidad. por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de múltiples accesos en el futuro. eventualmente. el 25% de éstas llega a ser colonizada. La vena femoral es una buena alternativa en pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente. mecánicas o trombóticas (Tabla 13-4). se ha decrito una mayor incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas. Además. Complicaciones Hasta el 20% de los pacientes portadores de un catéter venoso central pueden presentar complicaciones infecciosas. La infección del catéter proviene de varias fuentes: infección del sitio de entrada seguida de migración de los gérmenes por la superficie externa del catéter.Vena femoral Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre medial a la arteria femoral. existen dudas con respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona inguinal. las infecciones asociadas a catéter (IAC) constituyen un problema de magnitud en las UTI. Catéter de diálisis Estos catéteres merecen una mención especial. contaminación de los orificios externos del catéter. que sirve de punto de reparo. Sin embargo. y colonización hematógena.000 días/catéter. aumento en los costos y estadía hospitalaria. por su alto flujo y curso relativamente recto. De este modo. Las vías de elección son las venas yugulares internas y las femorales. La vena subclavia no es recomendable ya que la posibilidad de trombosis o estenosis de ésta puede limitar una extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a futuro. siendo responsables del 10 a 15% de las infecciones nosocomiales. Existe abundante T ABLA 13-4 Complicaciones de la cateterización venosa central Complicaciones mecánicas: Inmediatas • Neumotórax • Hemotórax • Punción arterial (hematoma) • Mala posición del catéter Tardías • Trombosis • Obstrucción Complicaciones infecciosas: • Bacteremia asociada a catéter • Sepsis asociada a catéter 139 Cateterización venosa central y accesos vasculares P AR TE II . La incidencia aceptada de infección asociada a catéter es de 3 a 4 infecciones por 1.

De este modo. En este sentido. son más prevalentes y de mayor trascendencia clínica (Tabla 13-4). incluyendo la IAC. la vía subclavia pareciera la ruta preferida para cateterización de mediano a largo plazo. el riesgo de una IAC depende del tiempo de permanencia de éste. a pesar de que las complicaciones tardías. Complicaciones mecánicas El neumotórax es una de las complicaciones más temidas. Sustancias irritantes o hipertónicas en venas de pequeño calibre pueden ser causa de trombosis posterior. aunque estos dos alcances no han sido evaluados en forma prospectiva. FIGURA 13-2 Paciente con neumotórax secundario a punción venosa yugular interna derecha. por lo que el retiro del catéter debe ser en cuanto el paciente ya no requiera de la vía central. la experiencia previa del operador determinará la elección de la vía. En situaciones de urgencia. se instaló tubo pleural derecho con reexpansión parcial del pulmón derecho. MEDICINA INTENSIVA 140 . Debe tenerse cuidado en la interpretación radiológica con el pseudoneumotórax. producido por pliegues cutáneos en pacientes ancianos y enflaquecidos (Figura 13-3). el neumotórax es operador dependiente y según su magnitud puede requerir o no drenaje mediante una pleurotomía (Figura 13-2). Claramente.evidencia de que la vía subclavia se infecta menos que la vía yugular. los programas de capacitación en prevención y el entrenamiento formal en la instalación han demostrado disminuir los episodios de IAC. La prevención es el medio más eficaz de enfrentar el problema de IAC. En segundo lugar. Por estar en ventilación mecánica. La mala posición del catéter no es infrecuente y su relevancia clínica debe evaluarse en relación a la posición de éste y al uso clínico (Figuras 13-4 y 13-5).

La radiografía de tórax muestra el introductor hacia la vena vertebral.FIGURA 13-3 Paciente con pseudoneumotórax derecho. FIGURA 13-4 Paciente en que se instaló un introductor por vía subclavia derecha. Esta imagen no se repitió en radiografías sucesivas. por lo que fue retirado sin consecuencias mayores. Nótese que no existe catéter venoso central. la cual fue sin incidentes. Existe además un marcapaso definitivo introducido por vía subclavia izquierda. 141 Cateterización venosa central y accesos vasculares P AR TE II . Se decidió instalar por nueva punción en vena yugular interna derecha. sin lograr avanzar el catéter de Swan-Ganz. Se aprecia pérdida del “neumotórax” en la zona baja del tórax.

Del Valle G. B: Fue dejado in situ para la administración de fluidos isotónicos y antibióticos. Eggimann P Harbarth S. Boston: Little. Lefrant JY. asociadas a catéteres vasculares centrales. Pittet D. tion strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. sin incidentes reportados. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. 355:1864-68. Fica A. Gómez ME et al. Rev Chil Infect 2003. Muller L. Intensive Care Med 2002. 20:51-69. De Jonghe B. 3ra ed. 24:262-77. Central venous catheter use. Central Venous Catheters. JAMA 2001. Intravascular device-related infections: An overview. 28:1036-41. Fink MP Cerra FB. Intensive Care . Polderman K H. Impact of a preven. Bibliografía Brenner P G Bugedo. En: Rippe JM. La radiografía de tórax mostró el catéter haciendo un giro hacia la misma vena. Merrer J. Pearson ML. Touveneau S. migrando espontáneamente a las 12 horas hacia la vena subclavia izquierda. Chevrolet JC. Risk factors of failure and immediate complication of subclavian vein catheterization in critically ill patients. Seneff M. Part I. Constantin MN. Irwin RS. Golliot F. Medicine. De La Coussaye J E et al. Part 1: Mechanical complications.A B FIGURA 13-5 A: Paciente en que se instaló un catéter por vía subclavia derecha. Barre E et al. Lefrant JY. Calleja D. 1996. Intensive Care Med 2002. Raffy B. Girbes A R J. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. 28:1-17. MEDICINA INTENSIVA 142 . Prevención de infecciones . Am J Infect Control 1996. 286:700-07. Brown & Co. Lancet 2000.

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