SUPRARRENAL

Dr. Fernando Munizaga C.

C
DIVISION DE LA GLANDULA SUPRARRENAL
Funcional e histológica

• Corteza:
→ Glomerulosa
→ Fascicular FUNCION ESTEROIDOGENICA
→ Reticular

• Médula: SINTESIS DE CATECOLAMINAS

CORTEZA SUPRARRENAL:
Función esteroidogénica
ZONA FASCICULAR
Síntesis de glucocorticoides

Funciones de los glucocorticoides:


Estimulan la neoglucogénesis hepática y disminuyen la
utilización periférica de glucosa.

 la degradación de proteínas en músculo, piel e hígado.

 la lipolisis.

 la destrucción (apoptosis) y la proliferación de céls.
linfoides

Retarda la entrada de agua a la célula y aumenta la depuración
del agua libre de solutos a nivel renal.
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL
RITMO CIRCADIANO DEL
CORTISOL
ZONA GLOMERULOSA
Síntesis de Aldosterona

Función de la aldosterona:
Mantiene constante el volumen sanguíneo y los
niveles de sodio y potasio plasmáticos.

Exceso de producción de aldosterona:

 Hipertensión arterial con ARP suprimida

 Hipokalemia
ACCIONES EXTRARRENALES
ZONA RETICULAR
Sintesis de andrógenos suprarrenales

Funciones de la Androstenediona, DHEA

 Aparición de caracteres sexuales secundarios en la
prepubertad
 En las mujeres en edad adulta ejercen una función
anabólica proteica.
 En las mujeres postmenopaúsicas constituyen una fuente
de estrógenos.
HIPERCORTISOLISMO
 Consecuencias del hipercortisolismo

TEJIDO ADIPOSO:
  adipogénesis: activación transcripcional de los genes
para lipoprotein lipasa, glicerol 3-P dehidrogenasa y leptina
  la expresión del receptor de glucocorticoides y la
11OHD tipo 1en la grasa abdominal
PIEL:
• Inhiben la división de las células epidérmicas
•  la síntesis de colágeno
HUESO:
  la actividad del osteoblasto
  la absorción intestinal de calcio
 VASCULATURA:
  la sensibilidad a agentes presores: catecolaminas,
angiotensina II
  la síntesis de angiotensinógeno
RIÑON:
• Retención de Na y pérdida de K en nefrón distal por activación
de la 11OHD tipo 2
  la VFG, transporte tubular de Na y el clearence de agua libre
OJO:
  la producción de humor acuoso
  depósito de matriz en trama trabecular
 CAUSAS DE HIPERCORTISOLISMO ENDOGENO

ACTH dependiente:
• Hipofisiario
• Tumor ectópico productor de ACTH

ACTH Independiente:
• Tumor suprarrenal
 Sindrome de Cushing
Es una enfermedad infrecuente
• Incidencia anual de 5-10 casos por millón de
habitantes por año (0,001%)
• La investigación debe ser conducida en centros de
referencia endocrinológica
• Afecta predominantemente mujeres en la tercera
década de la vida
 Sindrome de Cushing Endógeno

• Es una enfermedad tumoral

• El cuadro clínico es el resultado de la exposición
crónica a un exceso de glucocorticoides producidos por
la corteza suprarrenal
• La secreción puede ser permanente o cíclica
• Dificultad diagnóstica por el amplio espectro clínico:
subclínica a hipersecreción importante
 Etiología del hipercortisolismo
ACTH DEPENDIENTE
• Tumor hipofisario (E de Cushing)
• S.ACTH ectópico (carcinoide bronq, timo, pánc, CMT, feo)
• Hiperplasia macronodular

ACTH INDEPENDIENTE
• Adenoma suprararrenal
• Carcinoma suparrenal
• Hiperplasia maconodular autónoma
• Hiperplasia micronodular autónoma (S.Carney)
• Hiperfunción por receptor anómalo(GIP, AV, receptor β, IL1)

PSEUDO CUSHING
• Sindrome depresivo
• Alcoholismo
• Insuficiencia renal
• Anorexia nerviosa
 CUSHING ADRENAL
CRH
+

?-

CRH

ACTH
DHEA-S
ALDOSTERONA
ANDROSTENEDIONA SUPRARRENAL
CORTISOL
 ENFERMEDAD DE CUSHING
CRH
+

?-

CRH

ACTH
DHEA-S
ALDOSTERONA
ANDROSTENEDIONA SUPRARRENAL
CORTISOL
 CUSHING ACTH ECTOPICA
CRH
+

?-
ACTH ECTOPICA

CRH

ACTH
DHEA-S
ALDOSTERONA
ANDROSTENEDIONA SUPRARRENAL
CORTISOL
 Características clínicas del S. de Cushing
• Obesidad 94%
• Rubicundez facial 84%
• Hirsutismo 82%
• Trastornos menstruales 76%
• HTA 72%
• Debilidad muscular 58%
• Lumbalgia 58%
• Estrías 52%
• Acné 40%
• Alteraciones psíquicas 40%
• Insuficiencia cardíaca 22%
• Edema 18%
• Cálculos renales 18%
• Cefaleas 14%
• Poliuria y polidipsia 10%
• Hiperpigmentación 6%
SINDROME DE CUSHING
 Sospecha de Sindrome de Cushing
CLU Cortisol post 1mg de dexa

Anormal
Normal
PseudoCushing
Sindrome de Cushing
Cortisol libre saliva 23hs

Depresión
Alcoholismo
IRC

ACTH dependiente ACTH Independiente

 Tratamiento del Sindrome de Cushing

De elección
La resección quirúrgica del tumor:
hipofisario, suprarrenal o ectópico

– Prequirúrgico o paliativo post recidiva

– Inhibidores de la secreción: octeotride
– Bloqueantes de la síntesis de cortisol: ketoconazol
 Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Desorden genético autosómico recesivo que determina la disminución en la
actividad de una o varias enzimas de la vía de síntesis del cortisol
Deficiencia de 11-beta-hidroxiesteroide dehidrogenasa
• Hipertensión arterial e hipokalemia
• En la mujer: virilización
En el hombre: precocidad sexual

Deficiencia de 17-alfa-hidroxilasa
• Hipertensión
• Falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Deficiencia de 21-Hidrolilasa
• Crisis suprarrenal en el periodo de recién nacido
• En la mujer: genitales ambiguos
• Virilización

En las formas no clásicas o de expresión tardía:

• Pubarquia precoz
• Acné, hirsutismo, oligomenorrea
 Pope Joan: a recognizable syndrome MI New, and ES Kitzinger
J. Clin. Endocrinol. Metab. 76: 3-13. 1993
SINDROME VIRILIZANTE: DIFICIT 21
HIDROXILASA

El Papa Juan VIII gobernó por dos años, hasta

el año 855 C.E.. Sin embargo un día mientras
viajaba desde San Pedro al Laterano, tuvo que
parar al costado de la ruta y ante la sorpresa
de todos los presentes dio a luz a un bebe.
Resulta que el Papa Juana VIII era realmente
una mujer, en otras palabras el Papa Juan era
la Papa Juana
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

Por déficit de glucocorticoides:

• Baja de peso
• Hiperpigmentación de piel y mucosas
• Hiponatremia
• Eosinofilia
• Hipoglicemia
Por déficit de mineralocorticoides:
• Hipotensión ortostática
• Hiperkalemia
Por déficit de andrógenos:
• Anemia
HIPOTALAMO
 HIPOTALAMO
HIPOTALAMO NUCLEO
LATERAL PARAVENTRICULAR
MC4 R MC4 R

HIPOTALAMO VENTROMEDIAL
POMC/CART NPY/AGRP
(ANOREXIGENO) (OREXIGENO
(+)
(-) (+)
LEPTINA
INSULINA PYY GH RELINA
Etapas del desarrollo E de addison (Nejm:2004;350:2068)
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

< CORTISOL > ACTH

 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

EJE SUPRIMIDO
POR GLUCOCORTICOIDES

< CORTISOL <ACTH

 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

CAUSAS:
 AUTOINMUNE (POLIGLANDULAR AUTOINMUNE)
 TUBERCULOSIS
 INFILTRACION POR METASTASIS
 INFECCIOSAS, ABSCESOS
 VASCULARES POR INFARTOS

DEBE DESTRUIRSE EL 90% DE LA GLANDULA PARA QUE SE

PRODUZCA LA CLINICA ASOCIADA.

CAUSA AUTOINMUNE
AISLADA MAS FRECUENTE EN HOMBRES
FORMA PARTE DEL SINDROME POLIGLANDULAR TIPO II EN
MUJERES
SE ASOCIA HIPOTIROIDISMO PRIMARIO, DIABETES MELLITUS
FALLA OVARICA PREMATURA, ALOPECIA,

POLIGLANDULAR TIPO I HIPOPARATIROIDISMO,

CANDIDIASIS SISTEMICA ANEMIA PERNICIOSA, VITILIGO,
ALOPECIA.
OTRAS CAUSAS MENOS FRECUENTES

TUMORALES INFILTRATIVAS
HIV SIDA MAS MICOSIS, VIRUS.

MENINGOCOCCEMIAS

ANESTESICOS

PACIENTES CRITICOS EN UTI

VITILIGO

MELANOPLAQUIAS

HIPERPIGMENTACION
 DIAGNOSTICO
CLINICA MAS:

CORTISOL PLASMATICO: Es normal 6 a 20 ug/dl

→Cortisol plasmático < 3 ug/dl es diagnóstica
→Cortisol 3 a 6 ug/dl es probable
→Se descarta si cortisol es > 20 ug/dl

ESTIMULACION CON ACTH

→Cortisol post-estímulo < 18 ug/dl es diagnóstica

TEST DE HIPOGLICEMIA
→Es el mejor examen diagnóstico
CRISIS SUPRARRENAL
 CLINICA
• Deshidratación, Hipotensión arterial o shock
desproporcionados con la gravedad de la enfermedad
actual
– Síntomas generales
• Astenia
• Anorexia
• Apetencia exagerada por la sal
– Síntomas gastrointestinales
• Vómitos
• Diarrea
• Dolor abdominal
 Enfermedad de Addison
Examen físico:
CAUSAS:
→AUTOINMUNITARIA
→TBC
→SIDA

• Enflaquecido
• Hiperpigmentación
• Vitiligo (20%
autoinmune)
 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

• La causa más frecuente es la suspensión de la terapia corticoidal

en forma inadecuada.
• Dosis equivalente de prednisona > 15 mg/día por más de dos
semanas, puede provocar frenación del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal

EXAMEN FISICO:
En este caso lo más importante es el antecedente de ingesta de
glucocorticoides
Al examen físico no hay alteración de la pigmentación cutánea
 LABORATORIO

• HIPONATREMIA (88%)
• HIPOGLICEMIA (68%)
• HIPERKALEMIA (67%)
• HIPERCALCEMIA (10%)
• EOSINOFILIA (< 10%)
 TRATAMIENTO
• Frente a la sospecha, tome muestra de cortisol plasmático (se
puede guardar refrigerada, por meses)
• Inicie terapia con:

HIDROCORTISONA 100 mg I.V:

SOLUCION FISIOLOGICA + GLUCOSA
HIDROCORTISONA 200 mg en 24 hrs (continua, no fraccionada)
TRATAR EVENTUAL FACTORES DESENCADENANTES
EJ. : INFECCIONES

CORTISOL PLASMATICO > 18 ug/dl descarta insuficiencia suprarrenal

HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
 ALDOSTERONA:
• Es una hormona esteroidea secretada por la
zona glomerulosa de la glándula
suprarrenal
• Es modulada por:
– Angiotensina II
– Potasio ALDOSTERONA
– ACTH RETENCION EXCRECION
SODIO POTASIO

HTA
 HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
• HIPERTENSION ARTERIAL
• HIPOKALEMIA
• ALCALOSIS METABOLICA

ENFERMEDAD DE CONN

JEROME W. CONN
Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J. Lab. Clin. Med. 45:3-17.
Primary aldosteronism. J. Lab. Clin. Med. 45:661-64. 1955
 FRECUENCIA:
• Distintos estudios demuestran una frecuencia mayor
– Chile: en 305 pacientes hipertensos esenciales normokalémicos
se encontró 29 casos de H.A.P. (9,5%)

Fardella CE, Mosso L, Gomez-Sanchez CE, et al. 2000 Primary hyperaldosteronism in

essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology. J Clin Endocrinol
Metab 85:1863–1867
Otros estudios han demostrados cifras similares, 2140
pacientes hipertensos una prevalencia total de 7% de H.A.P.
 ESTUDIO
 Determinación plasmática de actividad renina (ARP) y
aldosterona (AP), sin suspender terapia antihipertensiva y en
forma ambulatoria
 Relación AP/ARP
 > 50 es diagnóstica
 >25 es sospechosa
No debe usarse ARP < 0.3 ng/ml
 Se confirma con:
 Test de sobrecarga salina o fludrocortisona: normal supresión < a 5 ng/dl
 Test de captopril
 FORMAS DE H.A.P.
 ADENOMA
 HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA
 HIPERPLASIA UNILATERAL
 CARCINOMA ADRENOCORTICAL PRODUCTOR DE
ALDOSTERONA
 HIPERALDOSTERONISMO REMEDIABLE CON
GLUCOCORTICOIDES
 HIPERALDOSTERONISMO SUPRESIBLE
CON GLUCORTICOIDES

 Es una enfermedad autosómica dominante

 Se explica por un gen anómalo capaz de sintetizar
aldosterona pero bajo el control de ACTH y no de
Angiotensina II
 Si existen marcados antecedentes familiares de HTA
en pacientes jóvenes y AVE, se debe realizar estudio
genético.
 ¿Prueba terapéutica con dexametasona?
 TRATAMIENTO MEDICO
 BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE
ALDOSTERONA:
 ESPIRONOLACTONA
 EPLERENONE
 TRATAMIENTO MEDICO
 BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA:
 ESPIRONOLACTONA
 EPLERENONE
TRATAMIENTO QUIRURGICO

• ADRENALECTOMIA UNILATERAL
LAPAROSCOPICA
INCIDENTALOMA
SUPRARRENAL
 DEFINICIÓN

Se denomina incidentaloma suprarrenal a la

masa hallada al realizar un estudio por
imágenes en ausencia de patología neoplásica
conocida y/o manifestaciones clínicas
evidentes de disfunción suprarrenal.
 INCIDENCIA
TAC: 0,7 AL 4%
AUTOPSIA: 1,45 AL 8,7%
PRIMARIOS:
– Unilaterales o bilaterales.
– Tumores de la corteza o de la médula.
– Funcionantes o no.
– Benignos o malignos.
– Misceláneas: mielolipomas, granulomas, quistes, hematomas,
linfomas hemangiomas

SECUNDARIOS:
• Metástasis: Carcinoma pulmón, melanoma, riñón,mama
OBJETIVOS DIAGNÓSTICOS
• Si es primario o secundario
• Si es funcionante
• Si es benigno o maligno
• Si es quirúrgico o pasible de control clínico
 EVALUACION HORMONAL
• Descartar producción anormal de glucocorticoides
• Cortisol libre urinario 24 hrs
• Cortisol plasmático post dexametasona
• Cortisol plasmático nocturno
• Descartar producción anormal de mineralocorticoides
• Se justifica si el paciente es hipertenso: Aldosterona/ARP
• Descartar producción anormal de andrógenos
• DHEA-S
• Testoterona (T) (raro tumores productores de T)
• Descartar producción anormal de catecolaminas
• Catecolaminas urinarias
 Distribución por tamaño y condición de
benigno o maligno
25
Carcinoma
20
Benigno
15
Carcinomas 4
10 Mujeres
Tamaño Edad

5 20 cm 33
11,7 cm 30
0 8 cm 69
<3 3,9 4,9 5,9 > 6 cm
5 cm 23
 ALGORITMO
FUNCIONANTE NO FUNCIONANTE

Cx > 4cm < 4cm

Pac neoplásico

• TAC 3,6,12 y 18 meses PAAF

• Evaluación funcional

Estable • Aumento tamaño o

cambio del aspecto
• Funcionante

Cirugía
 DESORDENES DE LA MEDULA SUPRARRENAL

Tumores que se originan en la cresta neural y que son capaces

de sintetizar y metabolizar catecolaminas
• Feocromocitoma
• Neuroblastoma

Efectos adrenérgicos de las catecolaminas:

NE: Estimula receptores alfa y causa aumento de la presión
arterial
E: Aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad ventricular
• Aumenta la glicogenólisis
• Aumenta la lipólisis
• Estimula liberación de glucagón e inhibe la de insulina
FEOCROMOCITOMA
FEOCROMOCITOMA
• Tumor productor de catecolaminas
• Igual incidencia en mujer que hombre
• Se presenta en la tercera decada de la vida
• Regla de los 10
– 10% extraadrenal
– 10% múltiple o recurrencia post quirurgica
– 10% malignos
– 10% en niños
– 10% de tipo familiar
– 10% asociado a
• NEM tipo IIA
• NEM tipo IIB
• NEUROFIBROMATOSIS
• ENF. VON HIPPEL-LINDAU
• SIDROME STURGE-WEBER
 CLINICA
SINTOMAS CARDIOVASCULARES

• La hipertensión es la manifestación mas constante (98%), la

mitad presenta crisis paroxistica. En tumores productores de
epinefrina se puede presentar como hipotensión
• Presentación mas dramática es clínica explosiva de hipertensión
severa, diaforesis, cefalea y taquicardia o arritmia
• En niños se agrega naúseas
• Otras manifestaciones:
– Infarto agudo al miocardio
– Insuficiencia cardiaca congestiva
– Accidente vascular encefálico (infarto)

• Factores desencadenantes
– Stress
– Ejercicios o maniobras que aumenta la presión intrabdominal
– Fármacos
• Agentes antidopaminérgicos
• Beta-bloqueadores
CLINICA
• 95% tienen cefalea, sudoración y
palpitaciones

• “Las 5 H”
– HYPERTENSION
– HEADACHE
– HYPERMETABOLISM
– HYPERHYDROSIS
– HYPERGLYCEMIA
Prevalencia de casos no
sospechado
• En 439 de casos de Feocromocitoma el
40% se encontró en la autopsia. Stenston,
Svardsudd 1986 Pheochromocytoma in Sweden 1958-1981:
analysis of the National Cancer Registry Data. Acta Med Scand

• Al igual que en otras series el 50%

presentaba hipertensión arterial, en los
ancianos aumenta la frecuencia de casos
no sospechados (menor sensibilidad a
catecolaminas)
 DIAGNOSTICO

• Los test bioquímicos pueden hacer

diagnóstico en mas 95% de los casos
 DIAGNOSTICO
TEST EN ORINA ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD
> 1,5 - 2 VECES
AVM 87-98% 64-90%
METANEFRINAS 96-99% 38-97%
NORMETANEFRINAS 58-98% 90-97%
M+N 84-98% 97-100%
NOREPINEFRINA 54-98% 70-90%
EPINEFRINA 84-98% 50-75%
N+E 72-99% 85-100%
 LOCALIZACION

• 97% ABDOMINAL (ADRENAL)

• 2-3% TORACICO
• 1% CUELLO
 IMAGENES

ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD

TAC 98% 70%

RNM 100% 67%
MIBG I131 78% 100%
 TRATAMIENTO
• QUIRURGICO
• TRATAMIENTO MEDICO
– FARMACOLOGICO
• Alfa BLOQUEO
– PRAZOSINA
– DOXAZOSINA: 1 a 16 mg
• Beta BLOQUEO. Solo despues de iniciar a-bloqueo en caso de
taquicardia, previo a la cirugía
• LABETALOL
• BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
– EXPANSION DE VOLUMEN
• DIETA RICA EN SODIO
• SOLUCIONES SALINAS
• AUTOTRANSFUSION

PA< 160/90
SIN HIPOTENSION ORTOSTATICA