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Normas_T[1].Anticoagulante

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GUIAS PARA EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PATOLOGIA CARDIOVASCULAR 2004

COMITE DE EDUCACION CONTINUA SOCIEDAD CHILENA DE CARDIOLOGIA Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Este documento fue elaborado por una Comisión ad-hoc conformada por los Drs: Carmen Wilson B, Sandra Braun J, Claudio Parra R, Gastón Dussaillant N y Eduardo Guarda S

Correspondencia: Dr. Eduardo Guarda S. Marcoleta 367, Santiago FAX 6333171 eguarda@med.puc.cl

ANTECEDENTES Un alto porcentaje de la morbilidad cardiovascular es secundaria a activación no deseada de la coagulación sanguínea, la que conduce a la formación de trombos ya sea en arterias, venas o en cavidades cardíacas. Por esta razón, un objetivo terapéutico común en un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares está orientada a evitar la activación de la coagulación o a promover la lisis de los trombos ya formados. Esto debe balancearse con el riesgo implícito de esta terapia, cual es el de inducir complicaciones hemorrágicas. El objetivo de estas Pautas es delinear lo más precisamente posible las indicaciones y las complicaciones derivadas de esta terapia, con el fin de disminuir su morbilidad y optimizar la relación riesgo/beneficio para cada situación. Aspectos relevantes de la trombosis en Cardiología • Los trombos pueden estar compuestos por fibrina, plaquetas y glóbulos rojos. Dependiendo principalmente de factores hemodinámicos, la trombosis en el sistema venoso es distinta de la que ocurre en el sistema arterial. Los trombos venosos se forman en áreas de estasia sanguínea y están compuestos principalmente por glóbulos rojos y fibrina, con una proporción menor de plaquetas. Los trombos arteriales se forman bajo condiciones de alto flujo sanguíneo y están compuestos por aglomeraciones de plaquetas unidas entre sí por redes de fibrina. Cuando un trombo arterial se hace oclusivo, puede ocurrir estasis sanguínea, y el trombo puede propagarse en base a glóbulos rojos y fibrina. • En la medida que el trombo envejece, sufre cambios estructurales debido a la acción de leucocitos y por efecto del sistema fibrinolítico. El trombo puede ser digerido completamente o puede ser reemplazado por tejido colágeno (trombo organizado). • Las consecuencias de la trombosis derivan ya sea de la obstrucción del flujo (isquemia distal a la obstrucción) o de la embolización del material trombótico. • En el caso de la trombosis arterial, son importantes tanto la activación de los factores de la coagulación como la activación plaquetaria. Estos dos mecanismos están fuertemente entrelazados: la trombina, enzima clave en la coagulación plasmática, es uno de los más potentes activadores de las plaquetas, las cuales a su vez activan factores de la coagulación plasmática. De allí que tanto anticoagulantes como antiplaquetarios sean efectivos en la prevención y tratamiento de cuadros secundarios a trombosis arterial. • En cambio, en la trombosis venosa, el mecanismo principal depende de la activación del sistema de la coagulación plasmática, siendo menos importante la activación de las plaquetas. Por este motivo los anticoagulantes y no las drogas antiplaquetarias son los indicados para el tratamiento de la trombosis venosa. • En el caso de la trombosis intracardíaca, los trombos se forman en el subendocardio correspondiente a zonas aquinéticas (secuela de infarto del miocardio), en válvulas protésicas y en las aurículas sin contracción efectiva (ejemplo: fibrilación auricular). Aunque en el caso de los trombos de prótesis mecánicas, éstos pueden producir trastornos hemodinámicos importantes (estenosis de rápida instalación que lleve a edema pulmonar), en general los trombos intracardíacos generan complicaciones más bien debido a tromboembolismo hacia cerebro o a la circulación general. La patogénesis de estos trombos 2

40% de la población. La dosis necesaria para inhibir totalmente la formación de TXA2 es muy baja. y puede volver a sintetizar ciclooxigenasa. pero se ha asociado a polimorfismos de receptores plaquetarios (ejemplo el polimorfismo de la glicoproteina IIIa (subunidad B). etc). FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 1. mientras que la PGI2 tiene efectos opuestos (vasodilatadores y antiagregantes paquetarios).Acido acetil salicílico El ácido acetilsalicílico (AAS) es un inhibidor de la ciclooxigenasa. Este efecto revierte sólo con la formación de nuevas plaquetas. enzima que actúa sobre el ácido araquidónico de las plaquetas para formar tromboxano A2 (TXA2). La decisión de suspender AAS por lo menos cinco días antes de cirugía electiva debe resolverse en forma individual. aunque los antiplaquetarios pueden aumentar la eficacia de los anticoagulantes en la prevención de tromboembolismo. sólo adquieren importancia si existe diátesis hemorrágica o si la cirugía se ha efectuado sobre territorios en donde la hemorragia sea difícil de controlar (neurocirugía y cirugía ocular). Sin embargo. Este tipo de pacientes debe ser enviado a centros de referencia donde se pueda precisar el tipo de alteración que motiva la resistencia al AAS. Las complicaciones hemorrágicas en cirugía cardíaca y extracardíaca en pacientes bajo tratamiento con AAS son leves. Indicaciones de AAS: 3 . inferior a 100 mg. La etiología de este cuadro clínico está en estudio. Es importante tener presente que la acción del AAS sobre las plaquetas es parcial. El principal efecto adverso del AAS es la complicación hemorrágica. La acción antiplaquetaria del AAS es muy rápida alcanzando su efecto máximo 15 a 30 minutos después de la ingestión. mientras que el efecto sobre las células endoteliales es reversible. Con 100 mg/día el efecto hemorragíparo es mínimo. la resistencia a la aspirina es infrecuente y debe sospecharse frente a casos de trombosis reiterada o en pacientes con historia familiar sugerente.suele depender principalmente de la activación de la coagulación. El TXA2 es un potente procoagulante y vasoconstrictor. ya que la activación y agregación plaquetaria puede también ser inducida por otros factores que activan receptores específicos (catecolaminas. sin embargo. cuya prevalencia oscilaría entre el 5. y en el endotelio vascular para formar prostaciclina ( PGI2). predomina ampliamente el efecto antiplaquetario de inhibición del TXA2 porque la acción sobre las plaquetas es irreversible. dependiendo del test de función plaquetaria que se aplique. En términos prácticos. fundamentalmente a nivel gastrointestinal. ADP. pero puede ser causa de hemorragia en pacientes mayores o ulcerosos.. En los últimos años se ha descrito que existen pacientes resistentes al AAS. trombina. recuperándose alrededor de 50% de ellas en 5 a 6 días. donde es dependiente de la dosis utilizada.

A diferencia del AAS. • prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios. El mayor inconveniente de la ticlopidina es que puede producir neutropenia severa (en menos de 1%) y excepcionalmente trombocitopenia. diarrea. vértigo. Se utiliza en dosis de carga oarl entre 300 y 600 mg. no se ha descrito que induzca gastritis erosiva. • prevención de accidentes vasculares encefálicos y accidentes isquémicos transitorios. dispepsia.Tienopiridinas (Clopidogrel y Ticlopidina) Son potentes inhibidores de la unión de adenosin difosfato (ADP) a receptores plaquetarios específicos. Puede haber cefalea. Produce menos efectos adversos sobre los leucocitos que la ticlopidina. Indicaciones de la ticlopidina: • prevención de oclusión subaguda post-angioplastía con stents (usado en combinación con AAS). Se ha comprobado su eficacia hasta 9 meses después de angioplastía coronaria. y existen evidencias que también tendría un efecto favorable cuando la angioplastía se realiza sin stents.Clopidogrel Potente antiagregante antiplaquetario que actúa por inhibición de la adenosina difosfato..• Sindromes coronarios agudos y crónicos • Patología arterial ateroesclerótica (periférica y carotídea) • Diabetes Mellitus • Pacientes en diálisis crónica • Potenciador del tratamiento anticoagulante oral cuando éste fracasa en prevención de fenómenos tromboembólicos 2.. Tendrían ventajas sobre el AAS en la agregación plaquetaria inducida por flujo turbulento (shear stress. Su efecto máximo se observa entre 3 y 7 dias una vez iniciado el tratamiento. Clopidogrel difiere de la ticlopidina por la adición de un grupo carboximetilo. náuseas. cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3. exantemas. para luego seguir con 75 mg/d. dolor abdominal. pero un porcentaje de los pacientes refiere distensión abdominal y flatulencia. asociado a la aspirina. cuando hay intolerancia o contraindicación al uso de AAS 3. con o sin angioplastía. por lo cual en la mayoría de los estudios recientes se usa clopidogrel. Es recomendable realizar hemograma con recuento de plaquetas para pesquisar estas complicaciones en el caso de usar ticlopidina. la que estaría mediada principalmente por liberación de ADP. actúan hasta que la plaqueta desaparece. que se observa por ejemplo en estenosis arteriales). púrpura. Su actividad se inicia alrededor de los 2 días y alcanzando el máximo en cinco a siete días.Antagonistas de los receptores IIb/IIIa plaquetarios 4 .. Indicaciones: • Está indicado en el sindrome coronario agudo. Su efecto es irreversible.

cualquiera haya sido la causa de la activación plaquetaria (actúan como una vía final común. ADP y colágeno. por lo que debe emplearse por vía endovenosa o subcutánea. Actúa principalmente sobre trombina (factor IIa) y factor Xa y más débilmente sobre otras. como AAS o tienopiridinas. pueden ser activadas a través de diferentes vías. los medicamentos antagonistas de los receptores IIb/IIIa se han estudiado extensamente en los últimos años y han demostrado disminuir la incidencia de infarto del miocardio y de angina refractaria en pacientes con SCA. La heparina actúa a través de su unión con la antitrombina III (AT III). Un grupo de pacientes que podría beneficiarse especialmente de estos medicamentos son los diabéticos que cursan un SCA. trombina. ReoPro®) y no peptídicos (tirofiban. Integrilina®) por vía intravenosa. para inactivar al factor Xa basta que la heparina esté unida a AT III. Así. eptifibatide. HEPARINAS La heparina es un compuesto heterogéneo de glicosaaminoglicanos consistente en cadenas de disacáridos alternados con ácido urónico. lo que contribuye 5 . los 2/3 restantes son prácticamente inactivos. La heparina no se absorbe por vía oral. Los antagonistas de estos receptores bloquean la unión del fibrinógeno con las plaquetas. la heparina debe unirse simultáneamente a AT III y a trombina. sólo las moléculas con 18 sacáridos o más pueden inactivar la trombina. lo que inicia el proceso de agregación plaquetaria. Su principal inconveniente es su muy alto costo. a diferencia de los antiplaquetarios más débiles. Se une a AT III por el pentasacárido y para unirse a la trombina se requiere otros 13 sacáridos más. Por este motivo.000). especialmente cuando los pacientes son sometidos inmediatamente a angioplastía coronaria. las más cortas no tienen esta capacidad. pero sí pueden inactivar al factor Xa. principalmente TXA2. en la que produce un cambio estructural que acelera notoriamente su habilidad para inactivar las enzimas de coagulación activadas.Una vez que las plaquetas se adhieren a algún componente de la matriz subendotelial.000 y 30. La heparina no fraccionada en el torrente sanguíneo tiene gran afinidad por las proteínas plasmáticas y también por macrófagos y células endoteliales. la plaqueta modifica su estructura. y detienen el proceso de agregación. Agrastat®. Al activarse. Por vía endovenosa su acción es inmediata. y la formación de trombos plaquetarios. no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular o fraccionada. respectivamente). En cambio. El largo de estas cadenas es muy variable y el peso molecular varía entre 3. Es importante destacar que para inactivar la trombina. Los más usados y disponibles en el país son antagonistas peptídicos (abciximab. Esta es la diferencia fundamental entre la heparina habitual. principalmente fibrinógeno. Los efectos son mucho más modestos cuando los pacientes con SCA son manejados médicamente. lo que hace que sus receptores IIb/IIIa se puedan unir a otras moléculas de adhesión. que sólo bloquean la vía del TXA2 o del ADP.000 (promedio 15. Hay un sitio único en la molécula de heparina para la unión con AT III y este sitio está ubicado en una secuencia pentasacárida que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina. Por vía subcutánea ésta se retarda por 1 o 2 horas. epinefrina. El compuesto heparina-AT III produce su efecto sobre el factor de coagulación y luego la heparina se separa quedando libre para unirse nuevamente a otra molécula de AT III.

Otro aspecto interesante es que la heparina tiene otros efectos independientes de la AT III. Esto puede solucionarse tomando un TTPA basal al iniciar el tratamiento. Pero en dosis altas. entre 20 y 40 segundos. lo que es muy importante en el manejo clínico. En general. El rango normal es muy amplio.000 Dosis subcutánea/día 10. por lo tanto debe monitorizarse con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) que mide la secuencia de coagulación iniciada por vía intrínseca (desde el factor XII).000 24. y 2) una fase renal más lenta e insaturable. sin monitorización de TTPA. disminuye su biodisponibilidad.000 UI /día por vía ev y debe aumentarse en 10% por vía sc ya que hay una menor biodisponibilidad. en ambos casos por unión a endotelio y plaquetas respectivamente.a complicar su metabolización. pero. puede aumentar el riesgo de hemorragia.000 c/12 h 12. El objetivo del tratamiento es prolongar el TTPA en 1.5000 c /12 h 6 . por lo cual la vida media de la heparina se prolonga. Para profilaxis de trombosis venosas se usan dosis subcutáneas fijas de 5000 a 7500 UI c/12 hrs.000 Dosis infusión inicial/día 20.75 kg 4. Influye en forma importante el peso del paciente por lo que se ha recomendado un bolo inicial de 80 UI/kg de peso y una infusión inicial de 18 UI /kg/peso/hora. Actualmente la heparina se usa por vía endovenosa en infusión contínua o por vía subcutánea cada 12 horas. Para simplificar y con dosis algo menores para nuestro medio proponemos: Bolo iv < 50 kg 50 . El TTPA normal es variable de una persona a otra y además depende de los reactivos usados en el laboratorio. Cuando se usa vía endovenosa en bolos cada 4 horas. entre los que destacan un aumento de la permeabilidad vascular y una inhibición de la función plaquetaria. Todos estos efectos favorecen una tendencia hemorragípara. En dosis bajas la heparina se metaboliza rápidamente por el primer mecanismo. La dosis recomendada por laboratorios norteamericanos es mayor de 30. Esta monitorización tiene limitaciones. Esto resulta en la práctica. El clearance de heparina se hace en dos fases: 1) una primera rápida. de allí que en personas susceptibles o con mayor riesgo de hemorragias se prefiera la infusión contínua.000 5. pero en dosis mayores éste se satura y la metabolización se hace lenta. pequeños incrementos de heparina producen grandes cambios de efecto. saturable. que en dosis bajas se requieren aumentos considerables de ésta para aumentar los efectos. hay que tener presente que las mismas condiciones que motivan el tratamiento pueden alterar el TTPA basal. el tratamiento tanto endovenoso como subcutáneo conviene iniciarlo con un bolo endovenoso para saturar la unión a proteínas y endotelio y así obtener un efecto rápido. determina la variabilidad de respuesta a dosis fijas y sería responsable de las dificultad de la monitorización de su efecto.5 a 2 veces el tiempo basal. Para un efecto terapéutico con dosis mayores hay una importante variabiliad de respuesta. que se realiza en las células endoteliales y macrófagos a los cuales se ha unido.

000 15.000 UI/d. que con infusión contínua es de alrededor del 4 %.5 veces el TTPA basal). Si el TTPA es mayor de 90 – 100 s se aconseja disminuir la dosis en 100 UI/h o suspender la infusión por 30 a 60 m si hay mayor riesgo hemorragíparo.La que se presenta en los primeros días del tratamiento (2-4 días) entre el 1-3% de los casos. potencialmente graves.. debe usarse nuevamente un bolo de 2.000 plaq/mm3 . al iniciar un tratamiento con heparina es conveniente efectuar un recuento plaquetario y repetirlo una vez a la semana. tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada.000 c/12 h La monitorización con TTPA debe hacerse a las 6 h de iniciada la terapia (bolo + infusión) y posteriormente a las 4 h después de haberse hecho modificaciones a la infusión. Si el TTPA es subóptimo (< 1. 2. En estos casos la trombocitopenia puede ser severa (< 50000 plaq/mm 3 ) y puede ocurrir trombosis arterial. Efectos adversos de la heparina: Las complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas. con urokinasa o estreptokinasa. seguido de anticoagulantes orales por 3 – 6 meses. La trombocitopenia inducida por heparina puede ser de dos tipos: 1. y hacer los cambios en forma similar a la iv. 7 . Se han descrito otras complicaciones poco frecuentes. prácticamente sin manifestaciones clínicas y de curso autolimitado.000 . La osteoporosis es excepcional en nuestro medio. de más de tres meses con dosis ≥ 20. aumento de proteínas plasmáticas y probablemente de factores procoagulantes (factor VIII). Por ello. con una tasa de recurrencia menor al 5%. como son la osteoporosis y la trombocitopenia. esta cifra es > 10%. En un 30% de los pacientes los requerimientos de heparina son superiores a 30. está descrita en general en tratamientos prolongados.000 UI /d. principalmente diferencias de peso.> 75 kg 6. con una frecuencia más baja (< 1%). Otros casos más graves de TEP pueden requerir el uso de trombolisis sistémica.000 UI y subir 100 UI/h. cuando ya hay mayor estabilidad. aunque para la infusión intermitente en bolos cada 4 horas. En estos casos los incrementos exagerados de dosis pueden ser peligrosos. son suficientes en la gran mayoría de los casos. lo que se ha descrito como resistencia a la heparina y dependería de múltiples factores. para luego reiniciar con una dosis 100 UI/h menor.000 30. Indicaciones del uso de Heparina: • Tratamiento de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar (TEP): numerosos trabajos han demostrado que con 7 –10 días de heparina IV. y debida al parecer a la acción directa de la heparina o sus contaminantes sobre las plaquetas. Para la heparina subcutánea se aconseja el primer control 4-6 h después de la segunda dosis.4. el mecanismo es inmunológico (anticuerpos de tipo IgG contra el complejo heparina – factor plaquetario 4). Habitualmente la trombocitopenia es leve a moderada (< 100.El segundo tipo de trombocitopenia aparece entre los 8-14 días de comenzada la heparina..

En trabajos clínicos. infartos anteriores extensos y en procedimentos de revascularización. • menor incidencia de osteoporosis y trombocitopenia. Lo fundamental es que estos fragmentos menores no poseen los 18 sacáridos requeridos para inactivar trombina. • mayor biodisponibilidad. dependiendo del tipo de preparación comercial. Heparinas de bajo peso molecular Tienen un peso molecular promedio de 5000 d (1/3 de la heparina no fraccionada). que se explicaría porque no tienen acción sobre las plaquetas y la permeabilidad vascular.• • • Sindromes coronarios agudos. pero sí mantienen su acción sobre el factor Xa. La heparina no fraccionada por definición tiene un actividad anti IIa (trombina) y anti Xa equivalentes (1:1). Es más conveniente. Manejo perioperatorio y periparto de pacientes con tratamiento anticoagulante oral crónico El uso profiláctico de heparina subcutánea (estandar o fraccionada) ha demostrado reducir significativamente eventos de trombosis venosa. lo que hace innecesario efectuar monitorización • vida media y efectos más prolongados por su eliminación predominantemente renal lo que permite su uso cada 12 y hasta 24 horas. mientras que las heparinas de bajo peso molecular tienen una relación anti IIa : anti Xa de 1: 2 a 1: 4. • Tambien hay información clara sobre su eficacia en angina inestable. su uso es indispensable en angioplastía coronaria. Indicaciones de la Heparina de bajo peso molecular: • Estudios recientes señalan que pueden usarse en vez de la heparina no fraccionada en prevención de la trombosis venosa y de tromboembolismo pulmonar. Ver “Normas de manejo del IAM”. Específicamente. Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular son: • Previenen reinfarto. y post trombolisis sistémica con tPA. las dosis se han estandarizado de acuerdo a su acción inhibitoria sobre el factor Xa en unidades internacionales (UI Anti Xa). dosis-respuesta estable debido a su baja afinidad por las proteínas plasmáticas y el endotelio. • En Chile se dispone varias heparinas de bajo peso molecular: Las dosis recomendadas son las siguientes: Drogas Anticoagulación plena 8 Profilaxis TVP – TEP . • parecen tener menor tendencia hemorragípara. debido a que se puede usar en 1 . en particular angina inestable. en cambio su uso no está indicado cuando la trombolisis se realiza con estreptoquinasa.2 dosis/día vía subcutánea. y no requiere de monitoreo. usada en conjunto con AAS. Su principal desventaja consiste en su alto costo. disminuyen la necesidad de revascularización y se comparan favorablemente con las heparinas no fraccionadas. tanto en pacientes con patología quirúrgica como médica .

1 mg kg c/12 h sc 20 – 40 mg /d Nadroparine (Fraxiparine®) 225 UIC Anti Xa/ kg c/12 sc 100 UIC AntiXa/kg/d Dalteparine (Fragmin®) 120 UI Anti Xa kg c/ 12 sc 2500-5000 UI Anti Xa /d ANTICOAGULANTES ORALES Son drogas que actúan como tales al interferir a nivel hepático en la carboxilación de los factores de la coagulación que necesitan de la vitamina K para su activación. Este compuesto se reduce a KH2 mediante 2 reacciones de reducción. que quedan por lo tanto. que mide el tiempo que demora la formación de un trombo de fibrina. al poner el plasma en estudio en contacto con tromboplastina (reactivo obtenido de extractos de tejidos con factor tisular y fosfolípidos). aunque también pueden inhibir a la vitamina K reductasa. VII. La carboxilasa requiere de vitamina K reducida (KH2) para actuar. la vitamina K epóxido reductasa y la vitamina K reductasa. IX y X. variando 9 . Habitualmente los tratamientos anticoagulantes requieren de un INR entre 2 y 4. y a través una carboxilación (mediada por una carboxilasa). transformándola en vitamina K epóxido. lo que impide la carboxilación de las proteínas dependientes de vitamina K. Normalmente. Factor VII IX X II Vida Media (horas) 5–6 28 – 40 40 – 50 48 .Enoxiparine (Clexane®) Bolo 30 mg iv . Esta inhibición lleva a la depleción de los niveles de KH2. Este resultado normalizado se entrega como INR (International Normalized Ratio) y representa cuánto tiempo más que lo normal se demora la formación del trombo. Por este motivo las tromboplastinas comerciales tienen especificada su sensibilidad en un índice (ISI). independiente de la tromboplastina utilizada. iniciando así la cascada de la coagulación por vía extrínseca. Estos son los factores II. de manera que los resultados son comparables en todos los laboratorios. Esta reacción oxida a la vitamina K. Los cumarínicos ejercen su acción principalmente a través de la inhibición de la vitamina K epóxido reductasa. El resultado del examen varía según la sensibilidad de la tromboplastina que se emplea. como proenzimas (Figura 1).60 El efecto anticoagulante se controla con el tiempo de protrombina. Esto permite al laboratorio expresar el resultado de acuerdo a la tromboplastina patrón. que se compara con una tromboplastina patrón con índice de sensiblidad 1. Un INR de 2 significa que el tiempo de formación del coágulo se ha duplicado. estos factores están presentes en forma de zimógeno o proenzima. Estos factores tienen vida media diferentes y el efecto anticoagulante se manifiesta a medida que los factores activos circulantes se catabolizan y son reemplazados por las nuevas proteínas decarboxiladas. se transforman en enzimas. También dependen de vitamina K para su activación los anticoagulantes naturales proteína C y proteína S. El INR normal es 1. catalizadas por 2 enzimas.

de reconocer complicaciones y a la importancia del cumplimiento estricto de las indicaciones. los medicamentos que se unen a las proteínas plasmáticas y desplazan a los cumarínicos. de sus riesgos. • Recomendamos iniciar el tratamiento con una dosis de carga baja para probar la sensibilidad del paciente. La influencia de tantos factores obliga a efectuar controles periódicos del tiempo de protrombina y hace muy difícil mantener un INR constante. por sensibilidades individuales y también varía en una misma persona en distintos momentos debido a la multiplicidad de factores que influyen en su farmacocinética y farmacodinámica y a las interrelaciones con el metabolismo de la vitamina K. Por ejemplo tienen importancia: la cantidad de vitamina K ingerida. excepto en pacientes de alto riesgo (ancianos. insuficiencia hepática. Las drogas anticoagulantes orales disponibles en nuestro medio son cumarínicos: acenocumarol (Neosintrom® 4 mg) y warfarina (Coumadin®. El acenocumarol tiene una vida media corta de 9 hrs y la warfarina más larga. Observaciones sobre el manejo práctico del tratamiento anticoagulante • De acuerdo a la patología que motiva el TACO debe determinarse el nivel de INR deseable. etc (ver anexo sobre interacciones de drogas). Sin embargo. su metabolización en el hígado donde interviene la variable actividad de los microsomas. de 42 hrs. Es importante conocer otras patologías concomitantes que puedan influír sobre el TACO. Además es necesario conocer si el paciente está recibiendo otras drogas que pudieran interactuar. Por estos motivos influyen la dieta. Pero sin duda lo que más influye y dificulta un buen tratamiento es el mal cumplimiento del tratamiento indicado por baja motivación o falta de comprensión por parte del paciente. por ejemplo: 1 tableta el primer. La dosis de anticoagulante necesaria para lograr un determinado INR es muy variable de un paciente a otro. La terapia anticoagulante oral (TACO) es considerada adecuada cuando los niveles están dentro de los rangos de INR deseados más del 70% de las veces. las drogas que actúan en los microsomas. como por ejemplo. aunque en personas con función hepática normal éste podría obviarse. 1 tableta el segundo día. hipertensión arterial. el estado del hígado. es necesario hacer las correcciones de dosis en forma oportuna ya que con niveles bajos no hay buena protección (aumenta el riesgo tromboembólico) y con niveles altos hay riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente graves. • Es fundamental la educación del paciente con respecto a la necesidad de efectuar este tratamiento. 2. o 10 . antiplaquetarios. la absorción del cumarínico. su alta afinidad por las proteínas plasmáticas. los antibióticos que puedan afectar a la flora. Con estas dosis es muy poco probable que se alcancen niveles de INR peligrosos.de acuerdo a la indicación del tratamiento. etc. • Es conveniente tomar un tiempo de protrombina basal. No nos parece útil hacer exámenes diarios como lo recomienda la literatura. como por ejemplo: insuficiencia cardíaca con congestión hepática. etc. debiendo manejarse siempre dentro de un rango. su absorción en que participa la flora intestinal. antecedentes de úlcera gastro-duodenal. la velocidad del tránsito intestinal. 1/2 tableta el tercer dia y luego al 4° dia controlar el INR.5 y 5 mg).

11 . encontraron un 72 % de los controles en rango terapéutico con warfarina versus un 67% con acenocumarol. para luego continuar con controles mensuales. controlar protrombina en el preoperatorio inmediato. recomendamos suspender 2 o más días y reiniciar con el 50% de la dosis. Para tratamiento dental cruento y cirugía menor basta suspender el TACO por 48 hrs antes del procedimiento y reanudar el mismo día o al día siguiente con secuencia habitual. Es importante recordar que la vida media de algunos factores de la coagulación es prolongada. • En caso de complicaciones hemorrágicas leves (epistaxis. • Si la complicación hemorrágica es más importante el paciente debe ser hospitalizado. ocasionalmente si los niveles son muy variables es necesario efectuar controles más frecuentes incluso en el curso de tratamientos crónicos. teniendo presente que su efecto no se hace manifiesto antes de 8 hrs y que al reiniciar el TACO. con control de protrombina en una semana. Si se necesita reversión urgente se debe administrar plasma freso congelado y en su defecto sangre total. • WARFARINA: es el anticoagulante más usado en Estados Unidos y Europa. Esto se debería a que con los anticoagulantes de acción más corta habrían amplias fluctuaciones del factor VII (vida media 5-6 h).5 mg iv lento u oral. pero sumando y repartiendo las dosis no tomadas. • En casos de cirugía electiva se recomienda suspender el TACO 48 a 72 hrs antes del procedimiento. Sin embargo. como por ejemplo las prótesis valvulares mitrales. Con INR más prolongados o si no coagula. En pacientes en que la indicación de anticoagulación es muy perentoria. hematuria menor.pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca descompensada o al inicio de la TACO en los post operados de cirugía cardíaca). y reanudar el tratamiento cuando el cirujano lo estime prudente. rectorragia leve. Esta misma conducta es aplicable en casos de cirugía de urgencia. Si fuera necesaria una anticoagulación urgente ésta debe iniciarse con heparina simultáneamente. se indican las dosis para los próximos 5 a 7 días. En un estudio de Pattacini y cols comparando ambas drogas. Por este motivo en casos en que el efecto anticoagulante deba reponerse en forma urgente debe usarse heparina transitoriamente. hematomas. gingivorragia. • Si el INR está entre 5 y 7 se recomienda suspender la TACO por un día y reanudar el tratamiento con una dosis reducida en aproximadamente un 25%. Se puede administrar vitamina K1. En nuestra experiencia esta práctica tiende a desorientar. la que se puede suspender en 3 o 4 días cuando se ha alcanzado un INR útil. por lo que el efecto anticoagulante completo no se obtiene antes de cuatro días. en los 2 primeros días del reinicio de la terapia anticoagulante. sólo en los últimos años está disponible en Chile. el efecto del cumarínico estará bloqueado por una semana. Debe mantenerse la heparina IV hasta que se pueda reiniciar el TACO. • Una vez conocida la sensibilidad del paciente al medicamento y si el nivel de INR es aceptable. realizando controles diarios. Debe destacarse que por su vida media más prolongada tiene un efecto más estable que el acenocumarol. etc) se recomienda suspender la dosis siguiente y controlar la protrombina a la brevedad para readecuar la dosis. con secuencia habitual. 2 . es conveniente reemplazar el cumarínico por heparina en el preoperatorio para mantenerla hasta pocas horas antes de la operación.

y que el paciente tome conciencia de las dosis que le han sido indicadas. ya que si bien disminuye los fenómenos tromboembólicos.0 . • La actividad mg a mg de warfarina es menor que la de acenocumarol. arritmia completa por fibrilación auricular crónica. pero ello también implica una desaparición más lenta de su efecto.001). y los pacientes pueden adquirir en la farmacia inadvertidamente tabletas de las dosis no indicadas. se aumentan las posibilidades de hemorragia. por lo poco frecuente que es esta condición (embarazo en paciente con tratamiento anticoagulante). Se estima que el riesgo de embriopatía fluctúa entre 3 y 4% y el riesgo de daño neurológico del feto sería de 2%. lo importante de destacar es: • Por su efecto más prolongado la warfarina niveles más estables de INR. • Cada vez con más frecuencia se deben usar combinaciones de antiplaquetarios y anticoagulantes. Esta experiencia fue confirmada en un estudio nacional por Stockins y cols (resumen presentado en Congreso de Cardiología 1997).Aunque esta diferencia entre ambas drogas no parece demasiada. debiera suspenderse al menos 5 días antes de la cirugía. ya que 1/2 tableta es menos activa que 1/4 de acenocumarol. la verdadera incidencia de estas complicaciones no es bien 12 . a hemorragia cerebral durante todo el embarazo y a mayor incidencia de aborto. Por ejemplo. clopidogrel 75 mg/d.0 . etc) y en quienes se ha debido practicar una angioplastía con stent coronario.5 mg de warfarina. en la práctica se presta a confusión. y de efecto más prolongado. si un paciente requiere un esquema de Neosintrom de 1/4 .1/4 – 1/4 . Por este motivo. • Para pacientes que requieren dosis muy bajas. alteraciones en la calcificación de las epífisis) cuando la madre está expuesta a ellos entre la 6a y 12a semana de gestación. lo que puede aumentar la incidencia de tromboembolismo en pacientes con prótesis cardíacas. con mucho mayor estabilidad. Es conocido que el uso de cumarínicos puede asociarse a una embriopatía (hipoplasia nasal. En la práctica. Sin embargo. con lo cual duplican o disminuyen a la mitad su dosis.1/4 . y warfarina o acenocumarol a dosis suficientes para mantener INR de 2. La tableta de 5 mg de Coumadin es menos activa que la 4 mg de Neosintrom. podría reemplazarse con Coumadin 2. a daño neurológico del niño por malformaciones del SNC. Ello está especialmente indicado en pacientes que tienen una indicación formal de anticoagulantes (ejemplos: prótesis valvular. Después de 2 semanas de instalado el stent se podría suspender el clopidogrel.5 mg con esquema 1/4 – 1/4 .0 . De allí que recomendamos que en la receta médica se deje muy claro los mg que se requieren. y sus controles son erráticos. es conveniente la tableta de 2. fue estadísticamente significativa (p < 0. Anticoagulación oral y embarazo Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad. En esos casos se recomienda usar AAS 50 – 100 mg/d ( o 100 mg en días alternos). • Aunque la existencia de tabletas de warfarina con 2 dosis diferentes es muy útil. Esta triple asociación debe ser la excepción. grandes infartos con trombos intraventriculares.

Algunos autores recomiendan realizar cesárea electiva a las 38 semanas. años atrás se recomendó el implante de prótesis biológicas en mujeres en edad fértil. época en la cual se usaban altos niveles de anticoagulación. Por lo expuesto en los párrafos anteriores. sin que exista una solución definitiva. existen distintas posiciones respecto del manejo: a) Como norma general. así como el aborto. De hecho el principal problema suele ser que la paciente consulta tardíamente. lo que en nuestro medio es generalmente impracticable. existe un 70 a 80% de posibilidad de un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres. poca trombogenicidad) y en posición 13 . En USA se recomienda pasar a heparina a estas pacientes especialmente durante el período de la organogénesis. es portadora de una prótesis de nueva generación (buena hemodinamia. para evitar riesgo de hemorragia fetal durante el trabajo de parto. la anticoagulación en pacientes embarazadas presenta una doble amenaza. Por otro lado. con INR preestablecido según patología hasta 7 días antes de la fecha de parto (por la inmadurez del hígado fetal el efecto anticoagulante es más prolongado en el feto y pueden haber hemorragias graves en el RN durante el traumatismo del parto) y reemplazarlos por heparina no fraccionadas IV. constituyen una alternativa posible. con control estricto del tiempo de protrombina cada 3 semanas. tanto para la madre como para el feto. los requerimientos son mayores durante el embarazo y sus efectos secundarios como la trombocitopenia pueden ser riesgosos para la madre. A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo. En Chile. Sin embargo. lo que con frecuencia obligó al reemplazo valvular de urgencia durante el embarazo. recomendamos mantener los cumarínicos durante todo el embarazo. Debido a que las heparinas de bajo peso molecular no cruzan la barrera hematoplacentaria. En base a estos antecedentes. la gran mayoría de los casos graves reportados corresponden al período en que no se había uniformado el uso de las tromboplastinas.conocida. sin embargo no se dispone de suficientes ensayos clínicos como para recomendar su uso en prevención o tratamiento de tromboembolismo arterial. pero en esta situación igual debe suspenderse el TACO unos 7 días antes y reemplazarla por Heparina estandar IV. se observó degeneración acelerada de la prótesis hasta en un tercio de los casos. El uso prolongado de heparina aumenta los riesgos de tromboembolismo y hemorragia materna. b) Si la paciente consulta antes de las 13 semanas de gestación. la experiencia clínica ha sido positiva al mantener la TACO con acenocumarol. sin embargo. pero sí se ha observado una tasa alta (18 . con riesgos mucho mayores tanto para la madre como para el feto. La heparina tiene la ventaja de que no atraviesa la barrera placentaria. la incidencia de complicaciones fetales y maternas ha sido muy baja. con 2 o 3 meses de embarazo. En un intento para evitar el uso de anticoagulantes durante el embarazo. suspender la infusión al iniciar el trabajo de parto y reiniciar TACO a las 24 hrs post parto. con control frecuente de TTPA. su uso también presenta problemas: es difícil de monitorizar.19%) de abortos. prematurez y mortinato por hemorragia retroplacentaria.

las doble prótesis y la presencia de fibrilación auricular aumentan aún más el riesgo. déficit de antitrombina III.Edwards) y finalmente las menos trombogénicas. Debemos insistir. de mayor a menor trombogenicidad se mencionan las prótesis de un disco pivotante (Björk Shiley.Prótesis valvulares En nuestro país por razones de costo con frecuencia aún se implantan prótesis con un perfil hemodinámico no óptimo y probablemente más trombogénicas que las usadas en países desarrollados. se podría usar heparina estándar 10. comenzar TACO. valvulopatías. Según el tipo de prótesis. Carpentier . No obstante lo anterior. Omnicarbon). sólo pasarían metabolitos inactivos de los cumarínicos a la leche materna. A continuación nos referiremos brevemente a las indicaciones de TAC más habituales: 1.. que son los homoinjertos y según posición de la 14 . prótesis valvulares mecánicas y biológicas. Indicaciones de tratamiento anticoagulante y sus niveles • trombosis venosa profunda y embolía pulmonar (tratamiento de mantención después de heparina) • prevención de embolías sistémicas en: fibrilación auricular. Las prótesis biológicas requieren anticoagulación sólo por 3 meses después de la cirugía.000 U sbc cada 12 horas.Edwards y Starr. resistencia a la proteína C activada. Jude. En cambio. La posición mitral. Edwards Duromedics).aórtica. si la madre está recibiendo TAC. se ha sugerido que la alternativa más adecuada sería la heparina iv hasta la semana 13. Medtronic Hall. incluyendo las de última generación. las de canastillo y bola (Starr. disfunción ventricular severa. son altamente trombogénicas. La lactancia materna no está contraindicada para estas pacientes. patología vascular periférica. • sindromes de hipercoagulabilidad: síndrome antifosfolípidos.Macchi). algunos recomiendan controlar el tiempo de protrombina del niño en forma ocasional. siempre que el paciente esté en ritmo sinusal. ajustando esta dosis para mantener un TTPA entre 2 y 3 veces su valor basal. las prótesis biológicas heteroinjertos (Hancock. Carbomedics. mientras se endotelizan las suturas. Una vez alcanzadas las 13 semanas de gestación. sin embargo que el uso de heparina subcutánea acarrea un serio riesgo de aumento de trombosis de las prótesis mecánicas. Esto hace necesario que establezcamos nuestros propios niveles de intensidad de anticoagulación. En el caso de que una madre con prótesis de alto riesgo y en posición mitral decida no usar TAC oral durante el primer trimestre. ya que se ha demostrado que la concentración de los anticoagulantes (acenocumarol o warfarina) es bajísima en la leche materna y no debería afectar la coagulación en el niño. y seguir como en la primera alternativa. la prótesis de dos discos (St. infarto del miocardio. proteínas C y S. por lo cual este panel recomienda mantener el TAC oral durante todo el embarazo. todas las prótesis valvulares mecánicas. La fibrilación auricular obliga al uso de anticoagulantes a permanencia.

0 . doble prótesis.5 2.5 – 4. en ellos se recomiendan niveles de INR entre 2 y 3.0 Tricuspídea 3.5 3. En el otro extremo. sin embargo. aunque mantenga ritmo sinusal.5 2. En la práctica.5 3.0 y en las prótesis biológicas que así lo requieran (ejemplo: paciente en fibrilación auricular) un INR de 2 .0 – 4.5 En forma simplificada. a pesar de su alta sensibilidad.5 a 3.5 durante el primer año y luego bajar a 2 – 3.3.4. podríamos resumir lo siguiente: en presencia de prótesis mecánicas la recomendación es mantener un INR en rango 3. Se recomienda anticoagular por lo menos 2 meses a los pacientes que van a ser sometidos a plastía mitral con balón aunque estén en ritmo sinusal.0 Doble disco 2.5 – 4.Fibrilación auricular (FA) Numerosos estudios prospectivos recientes han demostrado que todos los pacientes con FA. se recomienda agregar aspirina 100 mg día. Cuando la estenosis es moderada o cerrada. que incluyan a la posición mitral (mitro-aórtica.0 Aórtica 3.5 – 3.5 Doble reemplazo 3.0 – 4.prótesis de mayor a menor trombogenicidad tenemos: posición tricuspidea. sería conveniente iniciar TAC porque un porcentaje de estos pacientes ya tienen trombos en la AI.5 2.0 – 4. En estos casos puede considerarse usar niveles de INR entre 2.0 .5 Mitro-aortico doble disco 2. 3. en cuyo caso el nivel de anticoagulación pudiera mantenerse en el mínimo de lo recomendado.Valvulopatías La estenosis mitral en fibrilación auricular tiene un riesgo de embolía en ausencia de anticoagulantes superior a 10% por año-paciente.. Si se presentan complicaciones embólicas en presencia de niveles adecuados de anticoagulación en los controles previos.0 – 4.5 – 3.0 . o porque el inicio de la fibrilación auricular se puede acompañar de embolías o porque pueden existir fibrilaciones paroxísticas no detectadas clínicamente.5 2. las combinaciones más trombogénicas son las dobles prótesis. 2.0 – 4.0 – 4.4. Prótesis Posición Mitral Canastillo 3.5 Monodisco 3. posición mitral y posición aórtica.5 3.0 – 4.0 y si ya ha habido embolía un INR de 2.0 – 4. mucho menos trombogénica es una prótesis de doble disco en posición aórtica.0 – 3.5 – 3. Todas las otras valvulopatías requieren anticoagulación sólo cuando caen en fibrilación auricular. mitro tricuspídea). 15 . Existe experiencia nacional e internacional que avala el uso de ecocardiografía transesofágica inmediatamente antes de realizar la valvuloplastía mitral para pesquisar trombos auriculares..4.0 – 4.5 Monodisco Bjork Shiley 3.0 3.0 y 3. En estas circunstancias la intensidad del TACO debiera acercarse al nivel superior de lo recomendado y posiblemente agregar un antiagregante plaquetario. disminuyendo así el número de complicaciones hemorrágicas (ver tabla).5 3. no descarta 100% la presencia de trombos auriculares.

excepto FA idiopática en menores de 65 años. La única instancia en que nos parece indicado efectuar una cardioversión de una FA sin anticoagulación previa sería en la FA idiopática de menos de 48 hrs de evolución. aunque se reconoce que esta indicación es empírica y que no es posible asegurar que no se hayan formado trombos en ese lapso. En estos casos consideramos prudente asociar tratamiento con heparina. Además. la AI no es muy grande. Si la FA es reciente.8 a 2.5 (aunque la prevención pudiera ser menor). se podría efectuar la cardioversión sin anticoagulación previa ni posterior. Se estima en aproximadamente 2 semanas el tiempo que demoran los trombos en organizarse y adherirse a la pared auricular. Sin embargo. Cuando hay indicación de practicar cardioversión eléctrica en una FA. No se ha demostrado que la cardioversión farmacológica tenga menos riesgo de desprender trombos. pero en pacientes muy añosos puede ser más seguro fijarse niveles de 1. el antecedente de embolía previa. Hay evidencias de que la contractilidad auricular se 16 . excepcionalmente el ecocardiograma transesofágico no es capaz de detectar algunos trombos que se desarrollan en zonas ciegas. la diabetes mellitus. El ecocardiograma transesofágico permite detectar con mucho mayor precisión que el ecocardiograma transtorácico la presencia de trombos auriculares para proceder a la cardioversión de una FA reciente con seguridad. Por este motivo. por lo tanto. El nivel de INR recomendado en estos casos es entre 2 y 3. que es un factor de riesgo de tromboembolismo. el paciente debiera recibir anticoagulantes orales por lo menos 3 semanas con niveles adecuados para asegurar que no existan trombos de reciente formación que se puedan desprender en el momento de la cardioversión. disfunción sistólica importante del VI. menos de 48 hrs. sin HTA y sin embolías previas. Además. se han descrito casos de tromboembolismo en estos pacientes y no es inusual que el flutter auricular y la FA se alternen. tienen riesgo de tromboembolismo sistémico significativo que se reduce en alrededor de un 70% con tratamiento anticoagulante oral. Pero en una FA o flutter de alta frecuencia no se puede postergar el uso drogas que eventualmente van a convertir la arritmia. si no hay certeza absoluta de que se trata de un flutter estable. es preferible proceder con las mismas precauciones que con la FA. debe reemplazarse por aspirina 100 mg/ día. la hipertensión arterial. recomendamos en pacientes con alto riesgo tromboembólico efectuar tratamiento anticoagulante oral en la forma tradicional previo a la cardioversión. esto otorgaría una protección cercana al 20%. Si el riesgo de la anticoagulación oral es muy alto. y no hay estenosis mitral. Esta práctica ha permitido detectar trombos en un 14% de los pacientes con FA reciente y contraste espontáneo de la aurícula. Son factores que aumentan el riesgo embólico la edad mayor a 65 años. no hay embolías previas y no hay hipertiroidismo. es importante mantener los anticoagulantes por lo menos 4 semanas después de la cardioversión. Por mucho tiempo se ha considerado que para cardiovertir un flutter auricular no se requiere anticoagulación previa. la insuficiencia cardíaca clínica o la disfunción sistólica moderarda o severa del ventrículo izquierdo ecocardiográfica y la aurícula izquierda dilatada (> de 45 mm). Es importante tener presente estos factores en el momento de decidir una terapia anticoagulante en pacientes con mayor riesgo hemorrágico. que correspondería al tiempo que demora la aurícula en recuperar su contractilidad normal.

En los pacientes con disfunción ventricular izquierda marcada se recomienda anticoagulación a permanencia. y cirugía de revascularización miocárdica es necesario el TAC por períodos variables.recuperaría en un plazo menor que post cardioversión eléctrica. en 1 a 2 semanas..Accidente vascular cerebral isquémico En los pacientes con accidente vascular cerebral con alta probabilidad de ser embólico. de tamaño moderado o pequeño. en los que la tomografía computada de cerebro practicado por lo menos 48 hrs después no muestra transformación hemorrágica se debe iniciar tratamiento anticoagulante con niveles de INR 2 a 3.Aterosclerosis aórtica Con el uso de la ecocardiografía transesofágica se ha comprobado que la ateromatosis aórtica complicada puede ser fuente de origen de embolía sistémica. neoplasias). 4. -Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar La trombosis venosa profunda fue la primera patología en la que se usó anticoagulación oral y su utilidad está plenamente demostrada. La indicación habitual es iniciar el tratamiento con heparina por 5 a 7 días y sobreponer anticoagulantes orales hasta lograr INR 2 a 3 para mantenerlo por un mínimo de tres meses. no es posible identificar el origen de la presunta embolía. o en caso de recurrencias el tratamiento debe ser indefinido. después de angioplastía coronaria (en presencia de trombos intracoronarios). En estos casos se recomienda el uso de anticoagulantes orales con INR 2 a 3.. Cuando la trombosis es de venas proximales (íleofemorales y cava) el tratamiento se prolonga a 6 meses. por períodos prolongados. En estos casos es discutible la mantención del tratamiento anticoagulante oral. la tendencia es a mantenerlo en forma indefinida. en nuestra opinión (pensamos) sería preferible mantenerlo en forma indefinida si no hay 17 . manteniendo INR entre 2 y 3 durante este período. 6. especialmente cuando hay placas ateroescleróticas complicadas con componente móvil o cuando hay trombos intraaóticos.Cardiopatía coronaria El tratamiento anticoagulante oral está indicado en los pacientes con infartos extensos de cara anterior en sus primeros 3 meses de evolución en los que se ha demostrado un riesgo embólico significativo. que se reduciría en aproximadamente un 50% con TAC. Esto es especialmente cierto en pacientes con embolías periféricas. 7. En un porcentaje no despreciable de accidentes vasculares con las características clínicas neurológicas de ser embólico. En estos casos se ha visto beneficio respecto de prevención de TEP. Ocasionalmente. La anticoagulación debe postergarse por 2 semanas si la lesión cerebral es extensa o el paciente sufre de hipertensión arterial mal controlada. Aunque no está bien establecida la duración de este tratamiento. Ocasionalmente cuando la causa de la trombosis es permanente (coagulopatías. Este mismo plazo de 6 meses se mantiene en todos los casos en que ha existido embolía pulmonar. 5.. Esto debe tenerse en cuenta para la duración de la anticoagulación post cardioversión.

existe el riesgo de la potenciación de efectos y conviene regular el TAC oral a niveles más cercanos al límite inferior de INR deseable.5). ingesta crónica de alcohol. griseofulvina. fluconazol. ingesta aguda de alcohol. En suma. por lo que conviene controlar con más frecuencia el tratamiento cuando se introducen drogas nuevas. macrólidos.0 son las prótesis mecánicas (algunas hasta 4.contraindicación. 18 . • por interferencia con absorción intestinal de los cumarínicos: colestiramina.5 en el síndrome antifosfolípido y para todas las otras patologías en la práctica son adecuados niveles entre 2 y 3. omeprazol. heparina. Cuando se conoce que la droga por indicar modifica otros elementos de la coagulación. cotrimoxazol. • por interferencia con absorción de vit K al actuar sobre flora intestinal: antibióticos (tetraciclina. o cuando la droga debilita la integridad de las mucosas. propafenona. neomicina. piroxicam. cloramfenicol) • mecanismos no bien establecidos: isoniacida. . antinflamatorios. sulfinpirazona. ciprofloxacino. metronidazol.5 y 3. tales como los antiplaquetarios. aunque pueden hacerse ligeras variaciones en casos particulares. fenilbutazona. fenitoína. DROGAS DE CONOCIDA INFLUENCIA EN TAC ORAL Potencian efecto: • por inhibición del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos: amiodarona. • mecanismos no bien conocidos: carbamazepina. cimetidina. un INR entre 2. quinidina. fibrinolíticos. A continuación mencionaremos las drogas cuya interacción con los anticoagulantes es conocida y su mecanismo de acción (no siempre bien conocido) y finalmente nos referiremos a grupos de drogas de uso general frecuente especialmente en cardiópatas. En la actualidad las únicas indicaciones de mantener un INR entre 3 y 4. Disminuyen efecto: • por inducción del metabolismo de los cumarínicos en los microsomas hepáticos: rifampicina. barbitúricos. ANEXO INTERACCIÓN DE DROGAS CON WARFARINA (PROBABLEMENTE VÁLIDO PARA ACENOCUMAROL) Prácticamente cualquier droga puede interferir con el TAC. el TAC óptimo es aquel que logra los mejores niveles de protección antitrombótica con un mínimo de complicaciones hemorrágicas. • Aumentan el riesgo de sangramiento sin cambiar nivel de anticoagulación: antiplaquetarios.

fluoxetina. En la práctica deben considerarse sin efecto significativo. la sulfas. también potenciarían el efecto.). Los efectos más importantes están descritos para la fenilbutazona y el piroxicam. benzodiazepinas. bloqueadores de canales de calcio. Las estatinas lovastatina y simvastatina. • antiarrítmicos: la amiodarona tiene un efecto potenciador muy importante lo que hace necesario reducir la dosis de anticoagulante a la mitad y controlar en 5 días tiempo de protrombina. adenosina. flurbiprofeno. digital. Los con menos efecto. • diuréticos: la furosemida no tiene efecto. naproxeno. • betabloqueadores: se ha descrito efecto débil para el propranolol y ausencia de efecto del atenolol y metoprolol. 19 . ni lidocaína.EFECTOS DE DROGAS DE USO FRECUENTE EN CARDIOPATAS SOBRE EL TAC • no tienen efecto: inhibidores de enzima convertidora. no existe información con respecto a pravastatina y atorvastatina. La propafenona y la quinidina tienen un efecto potenciador más débil. El metronidazol potencia el efecto anticoagulante en forma significativa. La rifampicina disminuye en forma muy importante el efecto anticoagulante. No hay interacciones descritas con flecainide. La colestiramina disminuye el efecto el impedir la absorción lo que se puede evitar administrando el ACO en forma separada (6 horas). etc. No se encontraron referencias con respecto a la tolbutamida. • antiácidos: potencian el efecto anticoagulante la cimetidina y el omeprazol. La ranitidina tiene un efecto más débil y la famotidina no tendría efecto significativo. La acarbosa (Glucobay® ) y la metformina (Glucophage®) no tiene efecto. • antibióticos: potencian el efecto los macrólidos. sotalol. las cefalosporinas en general. no hay interacciones descritas con lincomicina. tetraciclina. kanamicina. debiendo tenerse especial cuidado con el bezafibrato para el que se ha descrito un efecto muy potente que obligaría a una conducta similar a la recomendada para la amiodarona. • hipoglicemiantes orales: las sulfonamidas (glibenclamida. que se podrían usar con relativa más tranquilidad son: ibuprofeno. Tienen muy poco efecto las penicilinas en general. glicazide) y la clorpropamida aumentan el efecto anticoagulante. y ketorolaco. clindamicina y vancomicina. el ciprofloxacino y todos los antibióticos de amplio espectro que inhiben la flora intestinal (cloramfenicol. • antinflamatorios: todos tienen un efecto antiplaquetario y algunos producen irritación gástrica por lo que facilatarían los sangramientos. neomicina. las tiazidas y la espironolactona disminuyen débilmente el efecto • hipolipemiantes: los fibratos potencian el efecto de los ACO. glipizide.

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