BOLI TESTICULARE

FIZIOLOGIE TESTICULARĂ

• Dimensiuni: 4,6(3,5-5,5)cm/2,6(2,1-3,2)cm
• Volum: 18,6 ml (+/- 4,8 ml)
• Doua componente funcţionale:
– celulele interstiţiale sau celulele Leydig care
produc androgeni
– un sistem de tubi spermatogenetici responsabil
de producerea şi transportul spermei (Celule
Sertoli si celule germinale).
Anatomie testicul

• Greenspan, 2008
Anatomie testicul
Biosinteza hormonala testiculara
 Secreţia şi transportul testosteronului

• Secretie: 3-10 mg testosteron/zi la bărbaţii tineri.

• Transport: în sânge - legat de proteine, în special de
albumină (50-68%) şi de o proteină de transport specifica
SHBG (Sex-hormone binding globulin) (30-45%). Numai
1-3% din testosteron este liber.
• Sintetizată în ficat, SHBG este o glicoproteină cu afinitate
mare de legare a testosteronului şi estradiolului.
Hiperinsulinismul, obezitatea, administrarea de androgeni
se asociază cu concentraţii scăzute ale SHBG; dimpotrivă,
nivelul creşte în hipertiroidism.
 Metabolismul periferic al androgenilor

• Testosteronul este un precursor circulant (sau

prohormon) pentru formarea a două tipuri de
metaboliti activi:
– Testosteronul poate fi redus în poziţia 5  pentru a
forma DHT(dihidrotestosteron), cu rol în diferenţierea
sexuală masculină şi virilizarea pubertară;
– Androgenii circulanţi la ambele sexe pot fi convertiţi
în estrogeni în ţesuturile extraglandulare.
 Metabolizare
• inactivat în ficat şi excretaţi predominant în
urină;
• Apr. jumătate din producţia zilnică este
excretată sub forma 17-KS (17 cetosteroizi)
urinari
Reglarea functiei testiculare

• Greenspan, 2008
• Funcţionarea normală a tubilor seminiferi este dependentă de
celulele germinale, celulele Sertoli şi Leydig adiacente, precum şi
de gonadotropi.

• Concentraţiile mari de testosteron intratesticular stimulate de LH

sunt esenţiale în iniţierea şi menţinerea spermatogenezei. FSH
acţionează pe celulele Sertoli stimulând producerea mai multor
molecule cu rol în spermatogeneză şi reglarea funcţiei testiculare:
proteina de legare a androgenilor (androgen-binding protein -
ABP, inhibina, activina).

• FSH-ul amplifică sensibilitatea celulelor Leydig la LH. Rolul

FSH este esenţial în momentul pubertăţii, în iniţierea
spermatogenezei; ulterior spermatogeneza poate fi menţinută prin
LH sau hCG, rolul FSH fiind numai acela de augmentare a
răspunsului spermatogenic la LH.
 Acţiunile androgenilor

• formarea fenotipului masculin în timpul

diferenţierii sexuale;
• inducerea caracterelor sexuale secundare la
pubertate.
• reglarea secreţiei LH;
 Acţiunile androgenilor

Testosteronul şi DHT au roluri fiziologice diferite:

• testosteronul reglează secreţia de LH şi stimulează
diferenţierea ductelor wolfiene.
• DHT este responsabil de virilizarea organelor
genitale externe (OGE) şi de o mare parte din
sexualizarea pubertară.
Alte efecte androgene:
• efect anabolic pe ţesutul muscular şi osos;
• stimularea hematopoezei.
 Tubii seminiferi şi spermatogeneza
Spermatogeneza = procesul de formare a spermatozoizilor din
spermatogonii are loc în tubii seminiferi
• - include 3 etape: replicarea, meioza şi spermiogeneza.
1. diviziuni mitotice ale spermatogoniilor, ultima generaţie a acestui
stadiu fiind spermatocitul primar aflat în preleptotenul meiotic, în care
ADN-ul este sintetizat activ.
2. meioza, cu două diviziuni succesive ale spermatocitului primar diploid,
cu o singură duplicare cromozomială; rezultă 4 spermatide cu set
haploid de cromozomi.
3. spermiogeneza = modificările structurale şi diferenţierea spermatidei:
formarea acrozomului derivat din aparatul Golgi şi a flagelului dintr-
un centriol înconjurat de citoplasmă.
Spermatogeneza durează 74 de zile; în epididim au loc ulterior, timp de
21 de zile, maturarea deplină şi capacitarea spermatozoizilor. În mod
obisnuit se produc > 200 milioane spermatozoizi/zi.
 Explorarea funcţiei testiculare
I. Funcţia celulelor Leydig
1. Anamneza şi examenul fizic
Evaluarea funcţiei celulelor Leydig şi a statusului
androgen trebuie să includă:
• informaţii despre aspectul OGE la naştere.
• debutul şi evoluţia caracterelor sexuale secundare la
pubertate.
• ritmul creşterii părului facial (frecvenţa bărbieritului).
• prezenţa/absenţa libidoului.
• funcţia sexuală.
• rezistenţa fizică/stenicitatea generală.
• Deficitul de androgeni în timpul embriogenezei se poate
manifesta prin: hipospadias, criptorhidism, micropenis.
• Deficitul androgen prepuberal:
– sexualizarea pubertară nu apare;
– testicule mici, penis mic;
– păr de tip infantil atât calitativ cât şi ca distribuţie;
– aspect eunucoid: distanţa pube-sol mai mare decât cea vertex-
pube; absenţa închiderii cartilajelor de creştere, ceea ce face ca
anvergura braţelor să fie cu peste 5 cm mai mare decât înălţimea
– mase musculare slab dezvoltate;
– voce cu timbru înalt.
 Semne clinice in hipogonadismul adultului

• scăderea progresivă a masei si fortei musculare;

• scăderea dorintei ( libidoului)si activitatii sexuale;
• disfuncţie erectilă până la impotenţă;
• infertilitate (oligospermie/azoospermie);
• valuri de caldură, ocazional (hipogonadismul cu
debut acut)
• ginecomastie
• risc de osteoporoză şi fracturi
 2. Investigaţii

- Dozarea testosteronului în plasmă

- 17 cetosteroizilor urinari (17KS)
- LH plasmatic
- Teste de stimulare cu gonadotropi, GnRH

- Nivelul prolactinei
- Densitometria osoasa
- Studii genetice
- Imagistica hipotalamo-hipofizară
- Ultrasonografia testiculară
 II. Funcţia tubilor seminiferi
1. Examinarea testiculilor

Tubii seminiferi sunt responsabili de 80% din volumul

testiculului.

• leziuni prepubertare - testiculii sunt mici şi duri; leziuni

postpubertare testiculi mici şi moi.
• palparea testiculului cu pacientul în ortostatism - utilă
pentru diagnosticul varicocelului
 2. Spermograma
Este investigaţia de bază a partenerului masculin într-un
cuplu infertil.

• volum = 2-6 mL
• pH = 7,2-7,8
• concentratia spermatozoizilor = > 20 milioane/mL
• număr total spermatozoizi = > 40-60 milioane
• motilitate = 60-75%
• morfologie = 60-75% normal
• leucocite < 1 milion/ml
 Anomalii ale spermatogenezei

• concentratie scăzuta = oligospermie

• motilitate scăzuta = astenospermie
• morfologie anormală = teratospermie
• defect triplu = oligo-asteno-teratospermie
• leucocite crescute = piospermie/leucocitospermie
 Investigatii
FSH-ul plasmatic
Se coreleaza invers cu spermatogeneza. De obicei
FSH-ul este crescut când leziunile epiteliului
germinativ sunt severe.
Biopsia testiculară
Este utilă la unii pacienti cu oligospermie şi
azoospermie. De exemplu o biopsie normală şi un
FSH normal la un bărbat cu azoospermie
sugerează obstrucţia ductului deferent.
 III. Funcţia estrogenică

1. Examinarea glandei mamare

• Prezenta ginecomastiei (consecinţa creşterii raportului
estrogeni/androgeni în glanda mamară).
2. Dozarea estrogenilor
• Majoritatea E2 şi totalitatea E1 sunt formate prin
aromatizarea extraglandulară a androgenilor circulanţi.
Prin urmare estrogenii pot fi crescuţi prin:
– creşterea concentraţiei precursorilor (boli hepatice, adrenale);
– creşterea aromatizării extraglandulare (obezitate);
– creşterea producţiei de către testicul (tumori, rezistenţă la
androgeni).
 INSUFICIENTA TESTICULARA A
ADULTULUI
Poate fi primara sau secundara leziunilor hipotalamo-
hipofizare. Rareori, hipogonadismul reflecta defecte duble
ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadice - hemocromatoza,
siclemie, talasemie, alcoolism.
Insuficienta testiculara secundara (hipogonadism
hipogonadotrop)- cauze
• panhipopituitarism (vezi bolile hipofizare)
• deficit izolat de gonadotropi
• sindrom Cushing
• hiperprolactinemie
 Deficitul izolat de gonadotrofine = Sindromul
Kallmann
Este un sindrom genetic, caracterizat prin absenta migrarii neuronilor
secretanti de GnRH de la nivelul placodei olfactive în hipotalamus
(nucleul arcuat). Gena KALIG-1 (Kallmann’s syndrome interval-1)
produce o proteina care regleaza migrarea si morfogeneza neuronilor
GnRH si olfactivi.
- 30-50% din pacienti asociaza anosmie (agenezia lobilor olfactivi);
- pacientii au deficit de GnRH;
- absenta secreţiei pulsatile a LH;
- absenta pubertatii;
- eunucoidism;
- testicule de obicei criptorhide.

Tratamentul cu GnRH administrat pulsatil este capabil sa induca pubertatea şi

spermatogeneza la acesti indivizi.
 Insuficienta testiculara primara
(hipogonadismul hipergonadotrop)

• Disgenezii gonadice: Sindromul Klinefelter

• Sindroame de rezistenta la androgeni: forme incomplete cu fenotip
masculin intersexuat şi androgenizare insuficienta.
• Boli dobandite
- orhita virala
- HIV
- traumatisme
- iradiere
-medicatie antiandrogena (spironolactona, ketoconazol, cimetidina,
ciproteron, etc.)
- autoimuna
- boli granulomatoase
 Tratamentul hipogonadismului
Obiective:

• Restabilirea funcţiei sexuale, libidoului şi

comportamentului masculin

• Inducerea şi menţinerea caracterelor sexuale secundare

• Optimizarea masei osoase şi prevenirea osteoporozei

• Restabilirea fertilităţii în hipogonadismele

hipogonadotrope
 Tratamentul cu testosteron în
hipogonadismul adultului

• Tratamentul cu testosteron trebuie să asigure concentraţii

fiziologice ale testosteronului, DHT şi E2
• Sa permită o virilizare şi o funcţie sexuală normale.

• Tratamentul cu testosteron este utilizat la pacienţii cu

hipogonadism care nu sunt interesaţi de fertilitate sau nu
pot fi fertili.
 Preparate, cai de administrare

• Preparatele injectabile
• Se folosesc esterii de testosteron (propionat,
enantat, cipionat, undecanoat)

• Preparatele orale: undecanoat, derivatii alchilati,

mesterolon
• Preparate transdermice – plasturi scrotali sau
non-scrotali, geluri hidroalcoolice
• Preparate bucale
 Monitorizarea tratamentului

• evaluare clinica - imbunatatirea dispozitiei, stare de bine, creşterea energiei,

creşterea libidoului şi ameliorarea tulburarilor de dinamica sexuala, creşterea
volumului ejaculatului şi, intr-o perioada de timp mai indelungata (6 luni-2
ani), la modificarea compozitiei corpului, creşterea fortei musculare, creşterea
masei osoase. În hipogonadismul prepuberal administrarea testosteronului are
şi rolul de a dezvolta caracterele secundare sexuale
• determinarea testosteronului plasmatic

Pe langa monitorizarea efectelor somatice şi comportamentale trebuie urmarite :

• creşterea prostatei (examen fizic, nivel PSA la 3, 6, 12 luni, apoi anual).
• hematocrit
• sindromul de apnee în somn
• lipidele sangvine
• aparitia ginecomastiei
Contraindicatii absolute:
• Cancerul de prostata, san

Efecte adverse :
• Retentia de sodiu
• Afectare hepatica, cu colestaza (compusii alchilati)
• Creşterea riscului de pelioza hepatica, hepatoame
• Creşterea hematocritului cu posibil sindrom de
hipervascozitate,
• Alterarea profilului lipidic
• Sindromul de apnee în somn
• Aparitia priapismului (rar)
• Ginecomastie prin aromatizarea în estrogeni
Tratamentul cu gonadotropi pentru inducerea
spermatogenezei
• Bărbaţii cu hipogonadism hipogonadotrop postpubertar pot
mentine spermatogeneza numai cu hCG.
• Barbaţii cu hipogonadism hipogonadotrop cu debut
prepuberal nu urmează o dezvoltare pubertară normală şi au
de obicei testiculii sub 5 ml. Acesti pacienti necesită de
obicei tratament cu hCG şi hMG (sau FSH) pentru a induce
spermatogeneza.
Tratamentul cu GnRH
• La pacienţii cu hipodonadism hipogonadotrop GnRH poate
fi administrat pulsatil printr-o pompă, subcutanat la 2 ore.
 CRIPTORHIDSMUL
I. Coborarea testiculului embrionar - migrarea transabdominala
(saptamanile 10 - 15) şi migrarea transinghinala (saptamana 26 - 35).
Cel putin trei factori contribuie la coborarea testiculului: hormonul
antimülerian (AMH); androgenii, presiunea intra-abdominala

II. Criptorhidismul = testiculul nu este coborat în scrot ci situat intr-un loc

pe calea normala de migrare: intra-abdominal, intracanalicular, scrotal
superior.
Ectopia testiculara: testiculul deviaza de la calea normala de coborare
Diagnostic - clinic, ultrasonografie sau RMN, laparoscopie.
Consecinte – Sechele: malignizare, scăderea productiei de androgeni,
spermatogeneza deficitara, torsiunea
Tratament
- criptorhidismul trebuie tratat cat mai devreme posibil;
- testiculul care nu poate fi coborat în scrot, trebuie scos;
- corectia criptorhidismului nu previne toate sechelele.
Mijloace: sunt chirurgicale (orhidopexie) şi medicale (hCG, GnRH).
 GINECOMASTIA

= hipertrofia ţesutului mamar la sexul masculin, la care

orice ţesut mamar palpabil este considerat anormal cu
exceptia a trei situatii: la nou-nascut, la pubertate şi la
vârstnici.

Fiziopatologie

Ginecomastia este produsa fie prin creşterea secreţiei de

estrogeni, fie prin scăderea raportului androgen/estrogen,
(hiperestrogenism absolut sau relativ)
 CAUZE - Ginecomastia patologica
Deficitul formarii/acţiunii testosteronului
• hipogonadism primar (congenital şi dobandit);
• hipogonadism secundar.

Productia crescuta de estrogeni

• secreţie testiculara crescuta: tumori testiculare; tumori secretante de hCG;
hermafroditism adevarat;
• creşterea substratului pentru aromatizare: boli suprarenale; boli hepatice cronice;
starvare; tirotoxicoza.
• creşterea aromatazei extraglandulare

Medicamente
• estrogeni sau estrogeni-like (anticonceptionale, cosmetice, digitala, fitoestrogeni)
• medicamente care stimuleaza secreţia endogena de estrogeni (gonadotropi)
• medicamente care inhiba sinteza/acţiunile testosteronului (ketoconazol,
cimetidina, cyproteron, spironolactona, flutamid, etc)
• altele (izoniazida, metildopa, blocante de calciu, captopril, etc.)

Ginecomastie idiopatica
 Diagnostic
- mamografie sau echografie.
- anamneza, examenul clinic -semnele unei endocrinopatii sau
ale deficitului de testosteron;
- evaluarea funcţiei hepatice
- evaluarea endocrina a hormonilor androgeni şi estrogeni: LH,
testosteron, estradiol, 17-ketosteroizi, hCG

Tratament
Tratamentul chirurgical - ginecomastia veche şi voluminoasa.
Tratamentul medical –androgeni, antiestrogeni
 Infertilitatea

= incapacitatea unui cuplu de a procrea după 1 an de raporturi sexuale

frecvente neprotejate.

Cauze de infertilitate:
• Infertilitatea idiopatica
• Insuficienta tubilor seminiferi (boli genetice: sindrom Klinefelter,
microdeletii cromozom Y; orhite, iradiere, medicamente)
• Obstrucţia/absenta tractului genital (vase deferente, epididim)
• Hipogonadismul hipogonadotrop
• Tulburari coitale
• Varicocelul – rol inca neclar
• Autoimunitate antispermatica
• Alte cauze: toxine, boli sistemice (DZ, beta-talasemie), medicamente
 Evaluare paraclinica:

• Spermograma = investigaţa de prima linie în

infertilitatea masculina.
Un rezultat normal indica o funcţie endocrina
normala şi un sistem de transport intact.
• Determinarea FSH, LH şi testosteronului
plasmatic aduce date asupra tipului şi localizarii
leziunii
• Biopsie testiculara
 Tratament

• Spermatogeneza poate fi indusa prin administrarea de

gonadotropi sau GnRH pulsatil (la 2 ore, sc - pompe
portabile)
• hCG (human corionic gonadotropin) se obtine prin
purificare din urina femeilor gravide şi are acţiune
predominanta de tip LH;
• hMG (human menopausal gonadotropin) este purificata
din urina femeilor la menopauza şi are o activitate de tip
FSH şi LH în proportii similiare
• Cu activitate FSH pura se foloseste FSH recombinant.