Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină
Semiologie Medicala
Curs
Examenul radiologic
- condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri, opacitate omogena, triunghiulara,
cu varful la hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul
- condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. ,
aspiratia scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului
Date generale
• Patogenie
pneumonii primitive / secundare ▪ factori favorizanti
pneumonii comunitare / nosocomiale ▪ factori determinanti (agentii etiologici)
Pneumonia pneumococica
1. Debut
- brutal, cu frison unic (15-30’) - dureri musculare
- junghi submamelonar transfixiant - cefalee
- febra “in platou”(38-40˚C) - inapetenta
- astenie marcata - greata, varsaturi
Obiectiv
facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud)
midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent)
hiperdiaforeza, congestie faringiana
inspectie: polipnee superficiala, excursii costale ↓
palpare: ↓ excursiilor costale, ↑ transmiterii vb. vocale
percutie: submatitate cu topografie constanta
ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie
dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat
pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic)
pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran)
herpes nasolabial + semne de deshidratare
2. Perioada de stare
pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural
evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie
interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita,
eruptie purpurica simetrica
3. Faza de remisiune
- scaderea febrei “in crisis”/”in lisis” ± perturbatie critica
Examene paraclinice
Sange
sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
sodiul si clorul plasmatic ↓
Sputa
• examen direct cu coloratie Gram
• detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl ↓
Ex. radiologic (static si dinamic)
- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la
hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in
faza de resorbtie → aspect “in tabla de sah”
Ex. radiologic – pneumonia pneumococica
Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)
Complicatii
Etiopatogenie
stafilococ auriu → echipament enzimatic bogat
frecvent pneumonii nosocomiale
cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
alveolita + bronsiolita → inflamatie purulenta si necroza → abcese (pneumatocele)
focare subpleurale → necroza cu fistula pleuropulmonara → piopneumotorax
Tablou clinic
- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie
- febra/subfebrilitate - mialgii
- astenie - inapetenta
- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
Examene paraclinice
- leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie
Complicatii:
- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
- metastaze septice in diverse organe
Ex. radiologic – pneumonia stafilococica
- distribuţie bilaterală
- abcese cu perete subţire pneumatocele
- pleurezie bilaterală
- pungă pleurală stg.
Pneumonia streptococica
Complicatii:
- pleurezie (purulenta) - artrita
- pericardite, mediastinite - anemie hemolitica
Pneumonii cu germeni gram-negativi
Debut: acut/insidios
Complicatii:
- pleurezie purulenta - laringotraheite
- pericardita - bronsiectazii
- meningita - tuse persistenta
Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi
Diagnostic: hemoculturi
Etiologie:
- Bacteroides fragilis, melaninogenicus - peptoccocus
- Fusobacterii, clostridii - peptostreptoccocus
Clinic:
- frecvent prin aspiratie - sputa mucopurulenta, fetida
- toxemie - tendinta la abcedare
Tablou clinic:
- stare pseudogripala - tuse cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta
- diaree - raluri crepitante si subcrepitante in focare
Radiologie:
- focare rotunde/areolare opace, diseminate
- pleurezie (50% dintre cazuri)
- rezolutie in 2-3 luni
Caracteristici
- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor
- evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana
- apare la varste extreme si la tarati
Anatomie patologica
- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta
Clinic
- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate)
- astenie marcata - cianoza
- febra neregulata - tahicardie
- dispnee - puls mic, hTA
Examene paraclinice
Forme clinice
- forma pseudolobara - forma subacuta, pseudotuberculoasa
- forma supraacuta (catarul sufocant) - bronhopneumonia batranului
Pneumonii virotice
Etiologie
- virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO
- microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii
Debut (progresiv)
- rinoree - febra
- faringita, amigdalita - frisoane repetate
- mialgii, stare de curbatura - tuse (frecvent uscata)
Biologic
- leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae)
- VSH N / ↑
reactia Hirst (hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF
Substrat anatomopatologic
Aspecte radiologice
- opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista opacitati nodulare
si reticulare
- infiltrat neomogen (“barba pieptanata”) in triunghiul hiliobazal / perihilar /
intercleidohilar
- ex. dinamic: stergerea conturului si diminuarea contrastului in inspir profund
TRIUNGHIUL DITTMAR RUPERT
PNEUMONIE
PNEUMONIEINTERSTITIALA:
INTERSTITIALA:GRIPA
GRIPA
Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii, durere toracica,
tuse uscata, persistenta
Complicatii
- hemoptizii - anemie hemolitica cu Ac la rece
- reactii pleurale - miocardite
- pneumotorax - supuratii pulmonare
- meningite, encefalite - nefrita
2.2 PNEUMOPATIILE ACUTE SUPURATE
Abcesul pulmonar
Sange
- sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma,
normocitara
Ex. sputa
- M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta
- ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen)
- fibre elastice, celule neoplazice
Ex. radiologic
- faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile
- faza de supuratie deschisa (“claritati in focar”): imagine “in gura de cuptor”
studiul bronhiei de drenaj
Complicatii
Tablou clinic:
stare generala grava - dispnee
tuse cu expectoratie purulenta - durere toracica (junghi)
Evolutie (3 stadii):
Etiologie
- Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule
nediferentiate, mici si mari )
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza
Tipuri histopatologice
- carcinom epidermoid (scuamos) – 70 % din CBP
- adenocarcinom – dezvoltat din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) – cu celule mici (“oat cell carcinoma”) sau cu celule
mari
- carcinomul alveolar – cu celule bronhoalveolare
Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice
- cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si
pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului
- CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau
ca MTS la distanta
- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv
Debutul CBP
debut lent, insidios
- sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei
- simptome generale pe primul plan
debut acut
- pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob
- pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare
directa sau metastatica a pleurei )
debut atipic
- pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar
- MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie
- paralizie recurentiala - compresia VCS
- insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice
- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )
- interesarea pericardului (in formele medistinale )
Simptomatologia CBP
asimptomatic
simptome generale
- febra marcata, neregulata - astenie progresiva
- inapetenta - scadere ponderala rapida
- aparitia edemelor
sdr. osteoarticular
- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre – Marie Bamberger
- sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu
sdr. neurologic
- neuropatie senzitiva Danny – Brown
- sdr. cerebelos
- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton
sdr. endocrine
- hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz – Bartter )
- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid
sdr. hematologice
- tip leucemoid
- trombocitoza, trombocitopenie
- poliglobulie, anemie
Radiologic:
- opacitate în zona apexului pulmonar
- dezvoltarea implică invazie pleuro-
parietală
- distrugerea arcurilor costale posterioare
C1, C2
- distrugere de apofize transverse
vertebrale D1-D2
- infiltraţia plexului brahial cu durere în
braţ şi paralizie membru superior
- tulburări din partea simpaticului cervical opacitate omogenă, intensă,
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie contur net, ce ocupă regiunea
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) vârfului pulmonar
Complicatii
• propagare locala
• metastazare la distanta si controlateral
• complicatii septice locale
Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)
Tumora – T
T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS
T1: tumora cu ф < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale
T2: tumora cu ф > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce
atelectazie, situata la peste 2 cm de carina
T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau
care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina
Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura
bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic
Tis: carcinom in situ
Ganglioni – N
N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica
N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara
N2: adenopatie mediastinala homolaterala
N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala
Metastaze – M
M0: absenta metastazelor
M1: metastaze prezente
Carcinom ocult: Tx No Mo
Stadiul I: Tis No Mo T1 No Mo
T2 No Mo T1 N1 Mo
Stadiul II: T2 N1 Mo
Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui
ram al art. pulmonare
Simptomatologie:
- durere (junghi) - tahicardie
- dispnee, anxietate marcata - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)
Examenul fizic
Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala)
- transmiterea vb. vocale ↑ - suflu tubar / respiratie suflanta
- matitate localizata - raluri crepitante
Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid
2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat → evolutie favorabila
Conditii emboligene:
- repaus prelungit la pat - embolie cu celule neoplazice
- interventii recente in micul bazin - embolie amniotica
- tromboza pulmonara locala - endocardita inimii drepte
- fracturi (bazin, col femural, gamba) - CMD
3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA
Cauze:
• Obstructia bronsica
- Ca BP - bronholiti
- adenopatia hilara - stenoza tbc
-corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)
• Hipoventilatia alveolara
- decubit prelungit dorsal / lateral
-sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale
• Compresiune pulmonara
- epansament aeric / lichidian
-tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)
Examenul obiectiv
• Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai
mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate
atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea
LID
s. Holezknecht – Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si
hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic
•Tomografia computerizata
Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a
segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta
a parenchimului si insuficienta respiratorie severa
Anatomie patologica
• M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata → sectiune: “fagure de miere”
• μ: ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos
in lumenul alveolar
Simptomatologie clinica:
- dispnee cu inspiratie sacadata - tuse
- cianoza - expectoratie
Examen obiectiv