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Anestesia en Revascularizacion Miocardica

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08/11/2013

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ANESTESIA EN REVASCULARIZACION MIOCARDICA

Dr. Richard Hinojosa Galindo
ANESTESIOLOGiA Y TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR

EPIDEMIOLOGIA
€

La enfermedad arterial coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en los países industrializados. En EEUU cada año se realizan mas de 500,000 procedimientos de revascularización con injerto de derivación arterial coronaria

€

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN CHILE
40.000

30.000

20.000

10.000

0 1990 2000 2010 2030

EPIDEMIOLOGIA
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte de la población adulta en el Perú, donde alrededor de tres infartos se registran diariamente, según la Sociedad Peruana de Cardiología. € Uno de cada cuatro peruanos mayores de 18 años sufre de HTA, casi 1 de cada 10 mayores de 18 años tiene el colesterol elevado, mientras el 26% de la población fuma (40% hombres y 13% mujeres).
€

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA
Angina Crónica € Angina Vasoespástica € Angina Inestable € Infarto del Miocardio € Insuficiencia Cardíaca € Muerte Súbita
€

PATOGENESIS DE ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

HISTORIA Y PERSPECTIVAS DE LA RVM
1951. Vineburg implanta la AMI directamente el miocardio. € 1967. Favaloro y Effler realizan derivaciones con vena safena invertida. € 1968. Green realiza la anastomosis de la AMI directamente en una arteria coronaria. € Años 90. Ingresa el uso de estabilizadores miocárdicos, cirugía mínimamente invasiva, revascularización transmiocardica, cirugía robótica.
€

EVALUACION DE RIESGO
€

El EuroSCORE se comporta como un modelo probabilístico útil en un hospital público y docente. Por ello puede ser utilizado para estimar el riesgo de mortalidad en pacientes intervenidos de derivación coronaria y evaluar los resultados de la práctica asistencial. El modelo logístico es el más fiable, especialmente en pacientes en mayor riesgo.

EUROSCORE ADITIVO

EVALUACION DE RIESGO

APORTE/DEMANDA MIOCARDICO DE OXIGENO
€

La viabilidad y funcionamiento del corazón se basan en el EQUILIBRIO, relativamente delicado, entre el aporte y la demanda de oxigeno.

Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.

Desequilibrio: Hipoxia miocárdica. (Insuficiencia coronaria)

TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO

AUMENTAR EL APORTE
VD coronarios
Nitratos Bloqueantes cálcicos

DISMINUIR EL CONSUMO
F Bloqueantes Bloqueantes cálcicos Nitratos

TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO

SOBRE LA ³SANGRE´
AAS Clopidogrel Inhibidores IIb/IIIa Heparina Trombolíticos

SOBRE LA PLACA
Hipolipemiantes

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO
Autorregulación Fuerzas compresivas extravasculares Factores humorales Control neural Control metabólico
RESISTENCIA VASCULAR

Fase diastólica
RITMO CARDIACO

FLUJO SANGUINEO CORONARIO

APORTE

DEMANDA

CONTRACTILIDAD

CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2

TENSION DE LA PARED SISTOLICA

CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO

TENSION DE LA PARED VENTRICULAR
€

Ciclo cardiaco: se producen cambios dinámicos de la geometría cardiaca en sístole y diástole con variación drástica del grosor y curvatura de la pared del ventrículo

ESTRÉS (TENSION) DE LA PARED VENTRICULAR
€

Directamente proporcional a la Pº dentro del ventrículo y al diámetro ventricular, e inversamente proporcional al grosor de la pared.

Ley de Laplace
€

Determina que en una esfera la presión dentro de ella se correlaciona directamente con la tensión y el grosor de la pared e inversamente con el radio de la esfera

TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

El estrés de la pared es el principal determinante del consumo de oxigeno miocárdico.

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO
€

El MVO2 se incrementa con el aumento de la FC, de la precarga, de la poscarga y de la contractilidad. Especialmente importante es la generación de presión dentro del Ventrículo (tensión).

€

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO
€ ml

O2/min x 100 gr

€ € € € €

En ejercicio consume 70 mL. En reposo consume normalmente 8 mL. Consume 5.6 mL en corazón latiendo vacío. Consume 1.1 en parada inducida por potasio. Consume 0.8 mL en parada inducida con enfriamiento.

ANATOMIA CORONARIA

DOMINANCIA
Se define por la arteria que da origen al ramo DP que nutre la pared posterior del VI. 85% --- CD El resto son de la Cx o codominancia.

MONITORIZACION
€

Electrocardiografía.
y Barato, indicado 5

€

Montorización de arteria pulmonar.
compensados con las ventajas.

derivadas. y Análisis del segmento ST. y Onda T.
y Cuando los riesgos quedan
Precarga, GC, Resistencias vasculares, FE de VD

€

ecotransesfágico

METAS ANESTESICAS
Evitar los incrementos del consumo de oxigeno miocardico. € Evitar la taquicardia, esta compromete la oferta de oxigeno frente a cualquier PAM. € Apreciar el patrón isquémico basal del paciente continuamente en el pre e intraoperatorio. Cualquier evento debe ser manejado apenas sea reconocido.
€

MANEJO INTRAOPERATORIO
RETO PRINCIPAL
INDUCCION Y MANTENIMIENTO ANESTESICO

MANTENER EL EQUILIBRIO ENTRE DEMANDA Y APORTE DE O2

OFERTA DE OXIGENO

IMBALANCE MIOCARDICO

Isquemia Angina Infarto Arritmias ICC Muerte

DEMANDA DE OXIGENO

INDUCCION ANESTESICA
La ketamina no es de elección y Aumenta FC y Aumenta PA y Aumenta consumo de oxigeno € La laringoscopia e intubación se acompaña de estimulación simpática. y Laringoscopia e 15 seg. y Lidocaina 1.5 mg/kg (90seg. Antes) y Nitroprusiato 1 a 2 mcg/kg (15 seg. Antes) y Esmolol 100 a 300 mcg/kg (antes y durante) y Fentanilo 1 a 3 mcg/kg (antes) y Nitroglicerina 0.25 a 1.0 mcg/kg (infusión ± preventiva)
€

MANTENIMIENTO ANESTESICO
Función ventricular normal (controlar la depresión miocárdica) y Isoflurano, sevoflurano y desflurano. y N2O ± opioídes / vecuronio, cisatracurio € Deterioro severo de función ventricular (no puede controlarse la depresión miocárdica) y Opioídes (mejor que anestésicos volátiles) Fentanilo 50 a 100 mcg/kg y Para asegurar la amnesia: BZD, baja dosis de anestésicos volátiles. y Vecuronio, Cisatracurio.
€

* La anestesia regional es aceptable, pero deteriora el FSCor (Estreches por ateroesclerosis) que es dependiente de presión

PROCEDIMIENTO ANESTESICO FAST TRACK EN LA FACULTASD DE MEDICINA ROBERT WOOD JOHNSON

REVASCULARIZACION MIOCARDICA SIN CEC
€

La cirugía coronaria sin CEC se considera una técnica alternativa de revascularización miocárdica tan segura como la técnica con CEC.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)

REVASCULARIZACION MIOCARDICA SIN CEC
€

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Administrar dosis total o mitad de heparina. € Maquina de CEC debe estar lista, si se requiriera.
€

REVASCULARIZACION MIOCARDICA SIN CEC
€

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Durante la anastomosis distal administrar cargas de líquidos intravenosos junto con infusión intermitente o de dosis bajas de algún vasopresor. € Durante anastomosis proximal usar vasodilatador para reducir la presión sistólica a 90 ± 100 mmHg durante el pinzamiento aórtico.
€

GRACIAS«..

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