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SECRDTARIA DE SALT]D

SUB SECRETARIA DE RIESGOS POBLACIONALES


DIRECCION GENERAL DE PROMOCION Y
PROTECCION DE LA SALUD
DEPARTAMENTO ITS/YIIVSIDA

NORMAS DE ATENCION CLINICA

DEL ADULTO CON WIYSIDA

Abril2003
TEGUCIGALPA,M.D.C.HONDURAS,C.A.
AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

Lic. Elías Lizardo Zelaya


Secretariode Estadoen el Despachode Salud

Dr. Manuel Antonio SandovalLupiac


de Estadoen el Despachode Salud
Sub-Secretario

Dra. Fany Mejía


de Estadoen el Despachode Salud
Sub-Seuetaria

Dr. DouglasSierra
en GestiónAdministrativa
Sub-Secretario

Dr. Luis Alberto Medina Rivera


DirectorGeneralde Salud

Dra. Mirna Morenode Lobo


DirectoraGeneralde Salud

Dr. Marco Tl¡lio Carranza


Director Generalde Salud

Dra. Rosalinda Hernández Muñoz


JefaDepartamentoITSA/IH/SIDA
INDICE Página

Introducción I
Propósito 2
Cómo consultarestemanual 2

Capítuto I
Manejo del paciente con sospechaclínica de infecciónpor WH

1.1 DefinicióncasoSIDA 6
1.2 Atención integral del pacientecon infección por VIH 6
L3 Diagrrósticode la infecciónpor VIH parapersonasadultas 8
1.4 Qué hacercon un pacientecon resultadopositivo de serologíade VIH l0
1.5 Evaluaciónclínicadel pacientecon infecciónpor VIH con o sin síntomas t0
1.6 Seguimiento del pacientecon VIFVSIDA t2
1.7 Consideraciones especialesen el seguimientoa la mujer con VIH/SIDA l5
1.8 Recomendaciones preventivasgeneralesparael pacientecon infección por VIH 18
1.9 Recomendacionesdietéticas l8

Capítulo II
Manejo sindrómico de Ia infección sintomáticapor eI WH /SIDA l9

2.1 respiratorios
Trastornos 20
2.2 Enfermedad diarreica 28
2.3 Candidiasis 36
2.4 Fiebre 44
2.5 Cefalea 52
2.6 Linfadenopatía 60
2.7 Enfermedadescutáneas 66

Capítulo III
Tratamientopara infeccionesoportunistas 81

3.1 Virales 82
3.2 Protozoarios 83
3.3 Hongos 84
3.4 Micobacterias 85
3.5 Infeccionesoportunistasy terapiaantirretroviral 88
Capítulo IV
Terapia antinetroviral 89

:': Indicacionesde terapiaantirretroviral


90
Criteriospara el inicio de una terapiaanrirreúoviral 90
;:.;
;; Esquematerapéutico
90
Esquematerapéutico nacional
;: 92
Monitoreo y seguimientode pacientescon terapiaantirretroviral 93
;:.¿
Consrderaciones de la terapiaantirretroviralen adolescentes 93
¿,;
de terapia 93
4.8 *spenslól
Característicasde los medicamentosantirretrovirales 94
;:.;
uonslderaclonespara la terapiaantirretroviralen la mujer embarazada 99
¿.lo
paracambiarun régimenantirrehoviralpor fracasoterapéutico 101
;.ii :uulu:
;;; Reslstenclaa los medicamentosantirretrovirales t02
a'rL
Profilalaxispost-exposición 103

Capítulo V
Efectossecundariosde los antinetrovirales r07
5.I Acidosis láctica/esteatosishepática 108
5.2 Hepatotoxicidad 108
5.3 Hiperglicemia 109
5.4 Mala distribuciónde las grasas 109
5.5 Hiperlipidemia lt0
5.6 Osteonecrosis, osteopenia y osteoporosis 110
5.'7 Erupcióncutánea 1u
5.8 Diarrea,nauseasy vómitos lll
5.9 Reaccionesadversasseriasy fatalespor antirretrovirales n2
5.10 Interacciones de antirretrovirales lt2
- Medicamentosque no debenusarsecon antirretrovirales
ll9
- Medicamentosusadosen pacientescon sIDA con toxicidad
cruzada 120

Capítulo W
Adherenciaa la terapia antirretroviral 123
6 . 1 Adherenciaa la terapiaantirrehoviral t2l
6.2 Factoresque afectanla adherenciaa la terapiaantirretroviral 122
6.3 Factoresque favorecenuna buenaadherencia 123

WI. Anexos

7.l Precauciones universales parala prevenciónde la hansmisióndel vIH r27


7.2 Fichade vigilanciade la infeccióndel VIH 129

WII. Bibliografía t37


Preparado por:

Dr. Denis Padgett Moncada


MédicoInternista,MedicinaTropical
ProfesorTitular III UNAH FCM
Infectólogodel IHSS

Validación normativa

Dra. Rosalinda Hernández Muñoz


JefaDepartamentoITS/VIH/SIDA
Secretari
a EjecutivaCONASIDA

Dr. Rolando Pinel


CoordinadorUnidadde ArenciónIntegral
Depto. ITSAruVSIDA

Dra. Mayté Paredes


CoordinadoraProgramaNacionalPrevención
TransmisiónVIH de Madrea Hijo(a)
Depto. ITSA/IVSIDA

Lic. Berta Alvarez Rodríguez


Coordinadora Unidadde Promoción
de la SaludSexualy Reproductiva
Depto. ITS/VIH/SIDA

Revisión:

Dra. Norma Patricia Rivera Scott


Unidadde Monitoreoy Evaluación
Depto.ITS/WIVSIDA

Colaboradora:

Dra. Maribel Rivera Medina


Médico InfectólogaPediatra
HospitalEscuela,IHSS,Tegucigalpa
Validación Técnica

Nombre Lugar de Trabajo Procedencia

Rudy Rosalesde Molinero


Ma¡coAntonio úrquía Secretaríade Salud
Norma Ramos Departamento Tegucigalpa
LesbyCastro ITS/VIH/SIDA
Gina MoralesR.
MariliaLópez Choluteca
SandraHemiindezL6pez Secretaríade Salud Teeucisaloa
JorgeA. Fernández ConsejoNacionalde la Sangre Tegucigalpa
CONASIDA
CharlesParchment
Luis EnriqueJovel HospitalMario CatarinoRivas SanPedroSula
Luisa María Pineda
IsabelMaría Echeverría
FátimaValle OPS Tezuciealoa
ZoniaOrtesa Savethe Children Tezuciealoa
María Glenis Pinto SociedadCivil SanPedroSula
CarlosCarbonell Médicos Sin Fronteras Tela
Dioxana Catalina L6pez Tegucigalpa
Norma Floresde Solórzano
ElsaPalou InstitutoNacionaldel Tórax Tegucigalpa
Walter Moncada
SoniaDíazNúñez Instituto Hondureño Tegucigalpa
Julia ElenaRico De SeguridadSocial
ManuelArmando Erazo SanPedroSula
Cecilia Pavón Alvarez
ArgentinaMuñoz Carias
María de la Cruz Rico HospitalEscuela Tegucigalpa
JudithAraceli Castillo
DisnaMeléndez
JuanaEricka Pacheco
EddaGonzílezCastillo
Marco Tulio Luque
PRESENTACIÓN

Las Normasde Atención Clínica del Adulto que hoy present¿rlos,son el resultadode un procesoamplio de
consultasy validacionesconexpertosnacionalesenel manejocllnico deadultosconVIIVSIDA. Sefundamenta
en un abordajeintegralque contribuyaa lograr una mejor calidadde vida paralas personasafectadasy a sus
familiares. Buscahacervaler el derechouniversalal tratamientooportunoy eficaz,quefacilite la inserción
social,económicay productivaen los diferentesgruposy sectores de la sociedadhondureña.

El documentopresentaen forma claray concisa,la definiciónde "CasoSIDA" paraHonduras. Estableceel


manejodela infecciónconVIFVSIDAen el adulto,y de lasinfeccionesoportunistas, tantoa nivel hospitalario
comocomunitario,y establecelos lineamientos
nacionales querigenel tratamientocon terapiaantirretrovial.

Esperamosque estasNormasseande gran utilidad prácticaen el abordajeclínico del VIH/SIDA por pafe de
los equiposde salud,que día a día dedicansusesfuerzosal combatea la epidemia. Su aplicaciónfortalecerá
nuestracapacidadnacionalde respuestaal unificar criteriosy sistematizarlos procesosde atención.

Sin duda, los esfuerzoshastaahora desplegadosson importantes,pero aún quedamucho por hacer en el
combatede esteterrible flagelo, lo cual demandaun mayor compromisoinstitucionaly una participación
responsable y efectivade todoslos sectoresinvolucrados.

Conscientesde nuestrasresponsabilidadesy con el deseoexpresode que estasNormasseanuna herramienta


valiosaque promuevael accesoa serviciosde saludde calidadparalas personasviviendo con VIÍVSIDA, y
orientelasaccionesen un esfuerzonacional,asumimosel retode abordarestacomplejaepidemia,convencidos
de queJUNTOS,SI SE PUEDE!

Lic. Elías Lizardo Zelaya


Secretariode Estadoen el Despachode Salud
Introducción

El virus de inmunodeficiencia humana(VIH), causael síndromede inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es trans-


mitido a través del contacto sexual o por la exposición a sangreinfectada o sus derivados y por vía perinatal de
maüe a hijo(a). La infección por el VIH tiene una privalencia en Hondu¡as que oscila entre 0.7%oy 2Yo enlas
principalesciudades.A diciembredel año 2002 se han reportado18,000casosde SIDA.

A pesarde los esfuerzospara controlar la epidemia,no seha logrado que éstadisminuya. Existe a nivel internacional
y nacional una verdaderapreocupaciónpara aumentarlos conocimientosy los medios para poder prevenir la infec-
ción y para disminuir la morbilidad y mortalidad en las personasinfectadaspor el VIH. Por lo anterior es claro que
el pacienteinfectado y/o enfermo estásiendo atendidoen diversoscentrosde atenciónmédica por personalde salud
con diferente preparación. Dicho personal se enfrenta cotidianamentea diferentesproblemas que frecuentemente
presentanlos pacientescon VIH/SIDA. Por consiguiente,existela necesidadde contar con una guía prácticaque
señalecon claridadqué es lo que debehacerseen estassituaciones,dependiendodel nivel de atención.

El objetivo de estasnorlnas, es ofrece¡ las orientacionesnecesariaspara daruna atención integral, unificando crite-
rios de manejo en el paciente infectado por el VIH, tanto asintomiitico como sintomático. Presentael manejo en
forma de algoríhnos y esquemas,incluyendo el manejo de las infeccionesoportunistasmás frecuentes,con los que
sepretendesimplificar el abordajedel pacienteVIH/SIDA a nivel ambulatorio e intra hospitalario. Además,presen-
ta las pautasy criterios que rigen a nivel nacional el manejo de terapia antirretroviral en el paciente SIDA.
Propósito

El propósito de estasnormas es brindar al equipo de salud, un marco para el manejo integral del paciente con
infecciónVIH/SIDA, dandouna atenciónoportuna,humanay no discriminativa,basándoseen el conocimiento
de ia enfermedady suscomplicaciones,parallegaral diagnósticoy al tratamientode los problemasmáscomunes
de la infecciónpor el VIH, así como proporcionarlos principiosbásicosde la terapiaantirretroviral.

Cómo consultar este manual

Los flujogramaso algoritmosse leen de arribahaciaabajoy de izquierdaa derecha.Hay letrasmayúsculasentre


corcheteso paréntesisque correspondena comentariosque se ofrecena continuacióny que debenser revisados
parauna mayorcomprensión.

Se recomiendaseguir el siguienteproceso:

L Leer el algoritmo en su totalidad de aniba hacia abaio, sin los comentariospara obteneruna idea seneral
de Ia sucesiónlógica
2. Volver a leerlo, estavez con todos los comentarios
J. Tratar de seguir las indicacionesdel algoritrno. Con estasmedidas se ahorrará tiempo y molestias inne-
cesariasa los pacientes.

Los algoritmos utilizan tres tipos de recuadros,los que se describena continuación:

Recuadro para la definición del estadoo problema clínico: Define el estadoo problemaclínico,tieneuna sola
ruta de saliday puedeno tener una ruta de entrada.Los recuadrosde estetipo aparecensiempreal comienzode un
algoritrno.
ESTADO
PROBLEMA
CLINICO

Recuadro de decisión diagnóstica: Contienela información necesariapara tomar una decisión. Siempretiene un
ruta de entraday dos rutas de salida (sí, no).

Recuadro de acción y el triángulo: Indica una acción de tipo terapéuticao diagnóstica.También se utiliza
trinágulo cuandose recomiendaremitir al paciente a otro nivel.
I I
rul
El manualpresentatres niveles de atenciónmédica para los pacientesen general,aplicablesal paciente
VIH/SIDA de acuerdo al sistemanacional de salud.

Nivel primario (Nivel A):

Atención en los Centrosde Saludpor médicos,donde el diagnóstico es eminentemente


clínico de infecciones oportunistas.No se dispone de laboratorio en algunos centros,
aunquepuedenrealizarseanálisismicrobiológicos en coordinación con otros centroso
con el LaboratorioCentral.

Nivel secundario (Nivel B):

- La atención se da en HospitalesRegionales,Hospitalesde Area y Centrosde Saludcon


laboratorio de análisisclínico-microbiológico, y/o servicios de radiografia.

Nivel terciario (Nivel C):

- Laatenciónse da en HospitalesNacionalesde Referencia.

Las pautas hacen referencia principalmente a los síntomas y enfermedadesfáciles de diagnosticar


clínicamentey, en menor medida, a las infeccionesoportunistasy a los tumores, que a menudo son de
diagnósticocomplejo. Antes de aplicar estaspautas,espreciso realizar la historia clínica y una explora-
ción fisica cuidadosa.

,,ú¿. ,\e%4;iíÉj+- -A
CAPITULO I
Manejo del paciente con
sospechaclinica de
infección por VIH
I. Manejo del pacientecon sospechaclínica de infección por vIH

En pacientescon sospechaclínica de VIH/SIDA, por presentarun cuadro clínico sospechosoo por tener un
comportamientode riesgoepidemiológico(sección[A] del algoritmode diagnóstico),deberealizarseserolosía
p a r aV l H .

l.l Definición de Caso SIDA


Se deftne como Caso SIDA: A toda personaque presentaserologíapositiva para VIH con manifestaciones
clínicasde inmunodeficienciaadquirida(1hbla l.l CategoríaC) o con un conteode linfocitos TCD4 menorde
200 células/plo con una cargaviral mayor de 100,000copiasde ADN viral /ml.

1.2 Atención integral del paciente con infección por VIH


La atencióndel pacientecon VIH/SIDA, por la complejidadde su patologíay su impacto en la esferapsico-
social,requierede un manejomultidisciplinariocon participaciónde personalmédico,de enfermería,odontólo-
go, frabajadoressociales,psicólogonutricionistay farmacéutico.

De acuerdoa Van Praag& Tarantola,OPS /OMS 2 la atenciónintegralconstade cuatro elementos:

¡ Manejoclínico
¡ Cuidadosde enfermería
. Consejoy apoyo emocional
¡ Apoyo social

Manejo clínico
Historia clínicacompleta
Diagnóstico y tratamiento de enfermedadesagudas
Diagnóstico precoz y acertadode la infección VIH
Diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedadesoportunistas
Evaluaciónginecológicacon toma de citologíacervical(repetircada6 meses)
Terapiaantirretroviral segúnindicaciones
Evaluaciónodontológicay manejoadecuado
Aoovo nutricional

Cuidados de enfermería
Los cuidadosde enfermeríaserán de dos tipos: manejo ambulatorio y manejo en hospitalización. Las siguien-
tes actividadesilustran algunos componentesde esteapartado:
Promoción y vigilancia de prácticas de higiene: lavado de manos antes de comer o preparar los alimentos y
despuésde ir al baño, lavado de los dientes, evitar el contacto estrecho con animales, manejo apropiado de
excretas
Promoción de prácticas de nutrición adecuada
Atención domiciliaria y educación a los proveedoresde atención en el hogar y a la familia (prevención de la
transmisiónen el hogar), autocuidado
Cuidadospaliativos
Promoción de las medidas de precaución universal
Promoción de la formación de grupos de auto apoyo
Consejo y apoyo emocional
Apoyopsicológico y espiritual, enespecial reducción del estrésy ansiedad
pünificación de la reducción del riesgo y suscitarla capacidadde sobrellevarla enfermedad

Apoyo social
promoción e incorporación a grupos de auto apoyo, que refuerzan los aspectosemocionales y espirituales,
promocionanla adherenciaen aquellaspersonasque estánen terapia antirretroviral, y perrniten obtenermejores
opornrnidadesde trabajo o Ademís permitenconocersus deberesy derechos,alaluz de la Ley
".ottó*i"us.Humanos.
Especialde VIH/SIDA y los Derechos
1.3 Diagnósticode la infección por VIH para personasadultas

tAl Comportamientosde riesgo


Múltiples parejassexuales
Hombresque tienenrelacionessexualescon otros hombres
Personasque se dedican al trabajo comercial del sexo
Pareja o parejas sexualesque tienen sIDA o que están infectadaspor el vIH o que
tienen un factor de riesgo epidemiológico conocido
Uso de drogaspor vía intravenosao intracutánea
Antecedentesrecientesde úlceras genitales
Donantesde sangrepor remuneración
Antecedentesde transfusionesde sangre,plasma o factores de la coagulación
Hemofilicos
Escarificación, tatuajes,perforación de las orejas y circuncisión con insrrumentosno
esterilizadoso de uso no individual.
Diagnóstico de otra enfermedadde transmisión sexual

tBl Al indicar la prueba de VIH porprimera vez tiene que dárseleconsejeríaal paciente,explicando
las razonesde su indicación.

tcl En todo examenpositivo se repite la prueba(conla misma muetra de sangre).

tDl En todo pacientecon una prueba positiva y otra negativatiene que repetirseel examencon otra
muestra de sangre,serealiza una tercera prueba de VIH se remite la muestra al Laboratorio
Central para confirmación y control de calidad.

tEl A toda persona con síntomasy signos de SIDA, se le da manejo segúnel caso.
ALGORITMO DE ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH
PARA PERSONASADULTAS

PACIENTE CON SOSPE-


CHA O EN RIESCO DE
TNFECCTON [A]

I
MANEJOMEDÍCO:EVAt-trA'
Y TRAIA-
CION.DIAGNOSTICO
MIENTO
G
\_i:l_-z
APOYO BIOLOGICO
SOCIAL Y ESPIRITUAL

r
J
gffi\

REPORTEY REPITA C/3 MESESSI


PERSII-L rtl- ('OMPORTAMIENTO DE
RIESGO.
CONSEJERIAVIH(-) DIRIGIDA AL
CAMBIO DE ('OMPORTAMIENTO

Negativo

CASO INFECC¡ON
CLINICA DE ASINTOMATICO
INFECCIONPOR VIH
tEl
3M PRUEBACONOTRA MUES-
TRA DE SANCJRE
tDl

ALIDAD
LAB, CENTR{
PRUEBA CONFIRMATORIA
1.4 Qué hacer con un pacientecon resultado positivo de serologíade vrH

Inicialmentedeberávalorarsede maneraintegralla situacióndel paciente:

En casodel paciente asintonuíticodeberáde realizarseuna prueba confirmatoria de laboratorio.


Si la prueba confirmatoriaes negativaen un pacientecon factoresde riego epidemiológicosdetectados,
repetir la prueba en tres mesesy considerarlocomo posible infectado dando consejeríay recomendando
el
uso de condónen susrelacionessexuales.
Si la prueba confirmatoria es positiva manejar como asintom¿itico.En todo paciente VIH positivo
se debe
realizar un examen fisico completo, pruebas de gabinete (ver Atención Integral); para darle segurmiento
clínico, inmunológico (nivel de linfocitos T CD4), y virológico (carga viral| citiíndolo con la frecuencia
necesariasegrinel caso;para darle continuidada la consejeríay apoyopsicosocial.

La notificacióndel resultadode la serologíade vIH al paciente,debeser:


. Personal
. Privada
. Confidencial
' Con información simple y concreta sobrela infección por VIH de acuerdo con el nivel de conprensión
del paciente.
a Acompañadade consejeria,apoyo psicológico y social.
a Vinculante, es decir estableciendoel contacto con el que serásu medico tratante, su consejero,con
personasde los grupos de auto apoyo y psicólogo.

1.5 Evaluación clínica del paciente con infección por vIH con o sin síntomas

En el estudioinicial deberáponerseparticularatencióna los siguientes


puntosdurantela evaluaciónclínica:,,

Ilistoria clínica

Síntom¡s generales Fiebre, sudoresnoctumos,pérdida de peso

Cavidadoral candidiasis, gingivitis, leucoplaquiapilosa, lesionesvioláceas (sarcoma de Kaposi)


aftas agudasa repetición

Respiratorio Tos, disnea,expectoraciones

Cardiovascular Palpitaciones, arritrnias,hipertensiónarterial, edemas

Gastrointestinales Disfagia, diarrea, dolor abdominaly crecimiento abdominal

Genitourinario Disuria, ulcerascrónicaso recurrentes,condilomasmultiplesrecurrentes,leucorrearecu-


rrente

Herpes Zoster, exantemas,lesionesvioláceas(Sarcoma.deKaposi), micosis ungueal


Sistemanervioso Deterioro mental (memoria, conducta,juicio, lenguaje, concentración),cefalea,
conrulsiones

Antecedentes Historia de enfermedadesde transmisión sexual, alergias a medicamentos

Examen físico

Evaluación Caquexia,variacionesrecientesde peso corporal,temperaturay frecuencia


respiratoria

Regiones ganglionares: Presenciade linfadenopatíasy sus características(escrófula,adenopatías


confluentes.etc.)

Cavidad Candidiasis oral (forma eritematosainicial, pseudomembranosay queilítis an-


gular),leucoplaquia pilosa (placasblanquecinasen empalizadano desprendibles
en el borde lateralde la lengua),Sarcomade Kaposi,retraccióngingival,úlce-
ras orales(Herpessimple),aftas

Examendetalladode la piel. faneras y cuero cabelludo:


Dermatitisseboneica
Foliculitis
Resequedady descamaciónfina
Herpessimpley varicela-zoster
Lesionestipo moluscocontagioso
Sarcomade Kaposi
Infeccionespor hongos en piel y uñas
Lesionesdermatológicasinespecíficascrónicas

Examen del ojo: Agudezavisual y fondo de ojo anormal(hemorragias,infilmados,etc...)

Examen de tórax: Examen completo de tórax (evaluar por los 3 lados: anterior, posterior, lateral)

Examen de abdomen: Examencompletode abdomen(búsquedade visceromegaliasy masas)

Examen genital: Inspecciónde genitalesyregiónperineal. Búsquedade: condilomas,ulceras,


moluscocontagioso
candidiasis,

Examen neurológico: Estadomental, marcha,datosde focalización, alteracionessensitivasy motoras,


signos meníngeos
El manejodel pacientedespuésde la evaluaciónclínicadependeráde los síntomasy signosencontrados.Si
es
sintomático el_manejo sindrómico propuesto.en las iecciones siguienter uyuauá con el diagnósticoy
tratamiento,realizándoleexámenesde laboratoriode base,así como-al paciente asintomático io qu. ,ro,
permitirá un manejo oporhrno.

Laboratorio

Los exámenesrecomendadosen una valoracióninicial en el pacienteinfectadocon VIH son:


. Hematológicocompleto
. VDRL o RPR (Si es positivo realizarpruebastreponémicas)
' Química sanguínea:(Urea, creatininá,transaminasas, fosfatasaalcalina, proteínastotales o
albúmina,colesterol,triglicéridosy glucosa)
¡ Estudio coproparasitológico:incluir búsquedade coccidios y Strongyloidesstercoralis
. General de orina . Ravos X áe tórai
. Citologíacervical . p.p:D."
. Conteode linfocitos T CD4 . Carga viral

1.6 Seguimientodel paciente con VIH/SIDA

La frecuenciadel seguimientodel pacientedependeráde su evaluacióninicial, donde deberádeterminarsesu


estadoclínico,(Tabla 1) su estadoinmunitarioa travésdel resultadodel leucograma,conteode linfocitosT CD4
(Tabla 2) y c?rga viral. Si es sintomático deberá tratarsela enfermedadopórtunista y luego iniciar la terapia
antirretroviral. Si es asintomático,se manejarásegúnsu estadoinmunológico 5,u(cueniadelinfocitos T CD4)

Cuentade linfocitos T CD4 > 500 células/¡rl:


. No requieremedicamentosprofilácticos
. Vigilancia clínica
. Repetir conteo de linfocitos cada 6 meses

Cuentade linfocitos T CD4 entre 200-500 células/pl:


o Profilaxis primaria de tuberculosis, si la persona en su evaluación se ha descartadotuberculosis
achva,iniciarIsoniacida300 mg aldía, asociadaa Piridoxina(Vit.B6) 25 mgdiariospor 9 meses.(No
se recomiendala profilaxis secundaria)
. Vigilancia clínica
. Suplementosmultivitamínicos
o Repetirconteode linfocitos cada4-6 meses

Cuentade linfocitos T CD4

Cuentade linfocitos T CD4 < 200 células/pl:


r Pacientecon indicaciónde terapiaantirretroviral.
. Profilaxisprimaria de tuberculosispor 9 meses.(ver inciso anterior)
. Prohlaxis contra Pneumocystiscarinii con Trimetoprin Sulfametoxasol(TMP- SMX) 80/400 mg
dos tab/ día. (Esteesquemada proteccióntambiéncontraToxoplasmosise Isosporabelli.)
¡ Seguimientoclínico mensual o antessi el pacientelo amerita, evaluando:
. Cambios de conducta,síntomasy signosneurológicos
. Tos, falta de aire o cianosis
. Alteracionesen piel - mucosaoral
¡ Diarreas
. Fiebres
¡ Aumento de volumen de ganglios
. Pérdidade peso
. Otros
¡ De presentarse cualquierade las manifestaciones
anteriores,debeevaluarseparaencontrarla causa
de los síntomas(ayudarsedel manejosindrómico)y dar tratamientoy clasificarla categoríaclínica
en la que el pacientese encuentra(Tabla l.l).
.TABLA
1.I
CLASIFICACION DE LAS CATEGORÍAS CLÍNICAS
utilizadoporel CDCenpacientes
declasificación
Sistema positiva(MMRW 1992;41(RR17)i
conserología

Catesoría clínica
Categoría A Asintomático
Linfadenopatíapersistente
Síndrome Retroviral Agudo o lnfección por VIH aguda
T.eqcnndicionesnresenfadas en Cafesoríasoue R v C no debenhaberocurrido.
Categoría B AngiomatosisBacillar
Aftas orales
Candidiasis,orofaríngea
Candidiasisvulvovaginalpersistente,frecuenteo pobrementesensiblea la
terapia
Displasia cervical (moderadoo severo)/ Carcinoma cervical en situ
Síntomasconstitucionales, como fiebre (38.5 C) o diarreaque dura más de un
mes
Leucoplaquiapilosa
HerpesZoster,involucrandodos episodiosdistintospor lo menoso más de un
dermatoma
Púrpuratrombocitopenicaidiopática
Listeriosis
Enfermedadinflamatoria pelviana, paficularmente si está complicada con
abscesotuboovárico
Neurooatíaoeriférica
Categoría C Candidiasis esofágicao pulmonar
Cáncercervicalinvasivo
Coccidioidomicosis, diseminadao extra pulmonar
Criptococcosisexha pulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (mayor que la duración de 1 mes)
Citomegalovirus enferman(otra cosa que hígado, bazo o nodos)
Citomegalovi¡us, Retinitis (con pérdida de visión)
Encefalopatía,VlH-relacionada
Herpes Simple: ulcera crónica (duración mayor de 1 mes); o bronquitis,
neumonitis,o esofagitis
Histoplasmosis,diseminadao extra pulmonar
Isosporiasis,intestinalcrónica(duraciónmayor de I mes)
Sarcomade Kaposi
Linfoma de Burkitt
Linfoma immunoblástico (o el término equivalente)
Linfoma primario de cerebro
Micobacteriasatípicas
Micobacteria Tuberculosis (pulmonar o extra pulmonar)
Pneumocys tis carinii (neumonía)
Neumonía recurrente
Leucoencefalopatíamultifocal progresiva
Septicemiarecurrentepor Salmonella
Toxoplasmosisde cerebro
Sín¿lrome de riecsrcfe nnr VIl{
TABLA1.2
CLASIFICACION CLINICO-INMUNOLOGICA DE LA INF'ECCIONVIH
EN ADOLESCENTESY ADULTOS.CDC 1993 7

CATEGORIA CATEGORIASCLINICAS
INMUNOLóGICA A B c
LinfocitosT CD4 SíntomasLeves Síntomas SíntomasSeveros
Moderados
> 500 células/r1 A1 B1 c1
200-500células/l A2 82 c2
< 200 célulaVrl A3 B3 c3
1.7 Consideracionesespecialesdel seguimientoclínico en la mujer con VIH/SIDA

Ademásde todos los pasosdadosanteriomente setiene que tener en cuentaque en la mujer con serologia
positivaparael VIH sepuedenpresentar muchosproblemasginecológicos,por consiguientees necesarlo
vigilar en las visitas las siguientesenfermedades:

. Infeccionesvaginales
. Condiloma acuminadodel virus del papiloma
' Herpes genital y otras úlceras genitales
. Enfermedadinflamatoriapélvica
. Displasia cervical (precursoradel carcinomacervical)
. Carcinoma cervical invasivo

La importancia del reconocimiento de las entidadesmencionadasreside en que, con frecuencia,pueden


ser tratadase incluso prevenidas.Además,las mujeresy el personalde salud debenreconocerque las
manifestaciones ginecológicaspuedenserla clavediagnósticade una infecciónpor el VIH' Por ejemplo,
seha observadoque la prevalenciade displasiacervical(asociadaa un cierto gradode inmunosupresión)
en las mujeresinfectadaspor el VIH es elevada.El reconocimientoy tratamientoadecuadosde la displasia
puedeprevenir su progresión a carcinoma invasivo. De maneraque la citología cervical debe realizarse
cada6 meses.
tAl La pruebade Papanicolaoudeberealizarsea toda mujer como parte de la atención.

tBl La prueba de Papanicolaouse debe repetir cada 3 mesesen la mujer infectada


con el VIH que
p r e s e n t eh i s t o r i a d e i n f e c c i ó n p o r e l v i r u s d e l p a p i l o m a , o s i e n
una prueba previa de
Papanicolaouse observaronlesionesescamosas infraepitelialesde bajo grado.

tcl El tratamientodependeráde la causade la inflamación.

tDl R e m i s i ó n a G í n e c o - o b s t e t r a y o n c ó l o g o s p a r a m a n e j o e s p e c i a l i z a do ( r e a l i z a r
cirugía
radiaciónde acuerdoa criteriosestablecidossegúnestadíodel cáncer).
PRUEBA DE PAPANICOLAOU EN T]NA ETAPA TEMPRANA DE LA INFECCION CON EL VIH

MUJER INFECTADA
coN vrH [A]

REALIZAR UNA
DE PAPA¡NICOLAOU

REPETIRLA PRUEBA
DE PAPANICOLAOU
INMEDIATAMENTE

I
SI
J

NORMAL -

@ \_-
-ANORMAL

+
I
+ DO INDETERMINADO

LESIONES ESCAMOSAS
INFLAMACION INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO

LESIONES ESCAMOSAS
¡NTRAEPfTELIALES DE ALTO
CRADO. DÍSPLASIA MODERADA O
GRAVE. CARCTNOMA IN SITU

C{RCINOM¡\ I\\ASOR

REPETIRLA PRUEBA DE
PAPANICOLAOUA LOS REPETIR LA PRI..IEBA REALIZAR UNA
ó M E S E S[ B ] DE PAPANICOLAOU COLPOSCOPIA
DESPUES DEL
tDl
TRATAMIENTO[C]

Fucntc: M¡neglng E¡rly llMnfectlon. US Department of Health and Human Services


1.8 Recomendacionespreventivas generalespara el paciente con infección por VIH

A todosaquellospacientescon infecciónpor VIH, el médicotratante,el personalde saludy conse¡eros,


deberán
instruirlessobrelas siguientesmedidas,procurandoser lo más claro posible:

al Uso de condónen cadarelaciónsexual


b) Sexo seguro
c) No donar sangre,ni órganospara transplante
No compartir objetospotencialmentecontaminadoscon sangre(agujas,jeringas, cepillos de
dientes,navajas,corta uñas)y en general,objetospunzo-cortantes
de uso personal
d) Las mujeresVIH positivasdebenrecibir consejeríapara prevenirel embarazo
e) En las madresinfectadascon VIH se recomiendala alimentaciónartificial. No deberánama-
mantal a sushijos a menosque no tenganotra opción.
0 No es convenienteestaren contactocon pacientesenfermoscon padecimientoscontagiosos,
por e.;emplo,herpes,varicela,sarampión,tuberculosisy enfermedadesdianeicas
o'|
ól Deberáevitarseel contactoo la convivenciacon animales
h) Descontaminarfrutas y legumbrescon agua,cloro o agua con sal y comer carnesy verduras
bien cocinadas(no crudas)
r) Abstinenciade alcohol,tabacoy drogas

t.9 Recomendaciones
dietéticas

A todo pacientese le debe dar recomendaciones dietéticas,indicándoleque coma de los grupos básicosde
alimentos:proteínas,carbohidratos,grasas;teniendocuidadoen la limpieza de las ensaladasy frutasy la coc-
ción de verdurasy carnes8.e.

Las proteínas en los alimentos proveen los aminoácidos esencialesque el cuerpo necesita para formar,
mantenery reparar los tejidos. También forma anticuerposque combatenlas infecciones.Debido a la natu-
taleza del VIH y su tratamiento, las necesidadesde proteínas aumentan(Fuentes: Carne, aves de corral,
pescado,huevos,nueceslechey susderivados).
Los carbohidratosson la fuenteprincipal de energía,adenuisde que algunasalimentosricos en carbohidratos
son fuentede algunasvitaminasy minerales.(Fuente:Pan,cereales,arroz,pastas,frutasy vegetales).
a Las grasases la fuentemás concentradade energía
a Debe darsesuplementosde vitaminasy mineralesque contenganvitamina <cA>,vitaminasdel grupo <B>,
vitamina <C>, Selenio y poca cantidadde Zinc. Ejemplo multivitamínicoprenatalo multivitamrnascon
mineralesen seneral.

En pacientescon enfermedadavaruada(SIDA) e intoleranciagastrointestinal y anorexia,debehacerseénfasis


en el aportebasadoen proteínasvegetalesy la necesidadde no ingerir muchasgrasas,asícomo la reduccióndel
consumode alimentosazucarados.Los alimentosdebendarseen racionesdivididas en más de tres tiemposal
día.
CAPITULO il
Mtf¿jó sinoróiüióo'
de la infecciónsintomática
por eLWSIDA
II. Manejo sindrómico de la infección sintomática por el vIH/srDA

2.1 Trastornos respiratorios

tAl Defrnición:persistenciao empeoramientode tos, dolor torácicoo disnea.o de los tresproblemas alavez,
en un pacientecon infecciónpor VIH

Etiología(causasprincipales):

Afeccionespulmonares:

a. Infecciones:
. Bacterianaspiógenas
. Neumonía por Pneumocystiscariníi
. Tuberculosispulmonar
. Citomegalovirosis(CMV)
. Micosispor hongosendémicos (criptococosis,
histoplasmosis
o coccidioidomicosrs¡
. Micobacteriosisno TB
. Toxoplasmosis

b. Tumoresmalignos:
. Linfomas
. Sarcomade Kaposi

c. Otras:
. Neumonitisintersticiallinfoide
. Neumonitisinespecíhca
Hipertensión pulmonar primaria

Otros trasto,¡4os
relacionados
:

a. Pleurales:
. Derrame/empiemapleural (relacionadocon TB, infección bacterianao cáncer)
. Neumotórax(relacionadocon neumoníapor p carinii, TB o cáncer)

b. Pericárdicos:
. Derrame pericárdico (a menudorelacionado con CMY TB o VIH)

tB] Se recomiendaun tratamientocon oxígeno,si estádisponible,para pacientecon hipoxia. Diagnosticar


sobre la basede signosclínicos (disnea,cianosis)o de la concentraciónde oxígeno en la sangre,si es
posibledeterminarla.El uso de mediosmecánicospara facilitar la ventilación,cuandoesténdisponibles,
dependeráde los criterios utilizados en la práctica de la medicina fuera del ámbito del VIH, aunqueel
resultado a menudo es menos favorable en los enfermosde SIDA y, por los sufrimientos subsiguientes,
quizásno sejustifique en los casosde enfermedadavanzada.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS

TRASTORNOS RESPIRATO-
Rros[A]

LA ENFERMEDAD
, EXAMEN FISICO

J
, SUMINISTRAR

@
.IERAPIA
DE APOYO
SI ESTADISPONIBT,E
- DERI\AR AI-

\_11_____- PA('IENl'E

Nb
+

NIVEL A NIVEL B NIVEL C


CENTRO DE SALUD HOSPITAL DE REFEREN('IA
HOSPITAL REGIONAL
EL DIAGNOSTICO SE BASA EL DIAGNOSTICO SE BASA
EN LA HISTORIA DE LA
EL DIAGNOSTICO SE BASA ENFERMEDAD, EXAMEN
EN LA }IISII)RIA DE LA
FISICO. RADIOCRAFIAS t)I1
EN LA HISTORIA DE LA TORAX, MICROSCOPIA Y
ENFERMI.-DADY LOS
{GRAM, KOH. BAAR)
ENFERMEDAD, EXAMEN
RESULTADOSDEL EXAMEN
C'Ut,TIVODE ESPUTO
FISfCO. RADIOCRAFIAS DE ESTLJDIOS ADICIONAT-ES:
FISI('O.

TORAX, MICROSCOPIA DE }II]MOCULTIVO


ITLAI-IZAR RADIOORAFIA Y -BRON('OSCOPIA CON LAVADO
ESPUTO Y CULTIVO. SI BRONCOATVEOLAR Y BIOPSIA
ANALISIS DE LABORATORIO TRANSBRONQUIAL
ESTA DISPONIBLE. -ASPIRACION PLEURAL
EN COORDINACÍON CON -PRUEBAS DE FUNCION
PULMONAR
-PPD
Nivel A - Centro de salud Trastornosrespiratorios

tA] Las bacteriaspiógenas Gram positivas serán la causamás probable de los sintomas,(tos con
expectoración).El propósitode estealgoritmoes tratar la posible infecciónrespiratoriabaja (neumonía
bacteriana)y valorar la respuestaa los antibióticos.Si hay tos secay disnea iniciar inmediatamente
tratamientoparaP. carinii con TMP-SMX 80/400mg. 4 tabletasc/Sh x 2l días (dar 30 minutosantes
de comer).Inicie tratamientoantifimico si es BAAR positivo.

tB] En pacientesque no respondanal tratamientocon antibióticos de amplio espectrodeberáimponerseun


tratamientocon TMP-SMX (80/400mg), 4 tabletascada8 horasdurante2l días(considerarla remisión
del pacienteal nivel B ó C).

(Nota: TMP-SMX se comercializa en dos presentaciones:


- Simple,que contiene80 mg TMP y400 mg SMX (480 mg TMp-SMX)
- Doble o forte, contiene160 mg TMP y 800 mg SMX (960 mg TMp-SMX)

tC] Recuerde que la tuberculosis pulmonar es frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Indique como
mínimo 3 esputosinvestigandoBAAR. Tenga siemprepresenteque a menudo los resultadosde BAAR
en esputo son negatlvos en estospacientes,lo cual no descartala posibilidad de tuberculosis.Insista en
estediagnóstico.Envíe esputospara cultivo. Indique prueba cutáneade tuberculina (PPD) y radiografia
de tórax. (Recuerdeque la PPD es positiva en pacientescon SIDA cuandoes > de 5 mm. y que puede
ser falso negativopor anergia).
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
NIVEL A - CENTRO DE SALUD

TRASTORNOS
RESPIRATORIOS

TOS CON ESPEC'I'ORACÍON


TOS Sl:( .\ (-ON DISNEA TRATAR ('ON ANTTBIOTICO:
'fR\1 .\R l - R I T R O \ 4l ( I \ , \ . . \ M O X l C l L l \ A
f\lP S\1\ tsrl.1¡¡
It\ti( silRS "4, O T E T R A C I ( - L I N AL I N D I ( A R
BAAR Y PPD[A]

@@
COMPLETAR
COMPLETAR
SI
TRATAI\,lIENTO {- S I 4
TRATAMIENTO
HASTA IO DIAS
P O R2 I D I A S

RECAIDA EN 2 SEMANAS
REMITIRANIVELBOC

ES NECESARIOHACER MAS
EXAMENES DIAGNOSTICOS.
DERIVAR AL PACIENTE AL
NTVELBOCtCI
Nivel B - Hospital regional Trastornos respiratorios

tAl Es inprescindible realizar un examende esputopara determinarla presenciade bacteriasácido alcohol


resistentes.Los esputosdirectos negativosno descartanla posibilidad de tuberculosis.Indique cultrvos;
y repita por 3 veceso más la toma de esputo.Si los exámenesde esputoresultan positivos; tratar según
indicación. (Recuerdeque un esputoesadecuadocuandoen el Wright se encuentramás de 25 leucocitos
por campoy menosde l5 célulasepiteliales).

Se debehacer siempreradiografia de tórax apenasse manifiestela enfermedad.La radiografia de tórax


slrve para evaluar la respuestaal tratamiento.En el algorifmo se esbozaun procedimientogradual,
aunqueen realidadel examendel esputoy la radiografiade tórax se realicen simultáneamente. Una
radiografianegativano descartala posibilidadde tuberculosis(TB). Repita el examena los 7 días.

tBl Si el Wright de esputoreportamásde 25 linfocitospor campo,Ziehl-Nielsenpositivo inicie tratamrento


antituberculoso.El aspectode la radiografiade tórax en la mayoríade los enfermoscon SIDA corresponde
al estadiode la enfermedadprimaria: con infiltrados localizados en los campos pulmonaresmedios o
inferiores. La cavitación y los infiltrados apicalesestán presentesen pacientescon mejor estado
inmunitario. Puede encontrarseadenopatíashiliares y mediastínicas,engrosamientopleuralo cisuritis
como única manifestaciónde TB.

tC] La tuberculosisse tratará segúnlos esquemasterapéuticosantituberculososnormadospor el Programa


Nacional de control de la TB parapacientesnuevosy recaídas(ver esquemade tratamientoen el anexo).
Recuerdequela TB sediseminarápidamenteenüe los inmunodeprimidos.Indique aislamientorespiratorio
a todo pacienteBAAR positivo o altamentesospechoso.
PacienteBAAR positivoqueno respondea tratamiento sedeberealizarcultivode esputopor Micobacterias.

tD] Si no se observamejoría en 3 días,administrarcefalosporinasde segundao tercerageneracióno remita


al pacientea nivel C.

tEl La radiografia de tórax puedeser anormal en más del90% de Neumonía por Pneumocístiscarínii (PCP)
y generalmente revelainfiltradosintersticialesbilaterales.El Wright de esputoreportaleucocitosisy la
coloración de Giemsa es positiva por PCP.En plasma se puede detectaraumentode la deshidrogenasa
láctica. Tratar con TMP-SMX (80/400 mg), 3 a 4 tabletascada6 ó 8 horas durante2l días.Paraevaluar
el efectohay que esperarcomo mínimo 5 días.Si el pacienterespondebien, continuar el tratamiento.Si
no lo tolera, hay que cambiar el medicamento.Se recomiendausar Clindamicina (300 mg.) 2 cápsulas
cada6 horasmils PrimaquinaI 5 mg VO al día dwante 2 I díaso Dapsone100mg cadadía másTrimetoprin
5 mg/kg. tid por 2l días.Puedenasociarseesteroidesen cuadrosclínicosseveros,Prednisona40 mg2
vecesal díapor 5 días,disminuirprogresivamente. LuegoprofilaxisTMP-SMX 2 tabletasal día 3 veces
por semanade por vida, si no se da terapia antirretroviral.

tFl El propósitode derivar al pacienteesla identificaciónde causasreversiblesde los trastornosrespiratonos,


como las micosispulmonares,que en nuestromedio puederepresentarw33%o de la patología.
NIVEL B - HOSPITAL REGIONAL

TRASTORNOS
RESPIRATORIOS

. EXAMEN DE ESPUTO PARA:


WRIGHT
BAAR #3
KOH
GRAM
GIEMSA
CULTIVO
, R A D I O C R A F I AD E T O R A X
, PPI)
tAl

BAAR POSITIVO ADMINISTRAR TRATA.


RADIOCRAFIA ('oN MIENTO PARA TUBERCU-
SI-+ LOSIS
I N F I L T R A D OR E T I C TI - O
N O D U L A R O C A V E R N A SI B ] tc'l

NO

TRATAR CON ANTIBIOTICOS:


CEFALOTINA/GENTA.
MfCINA
tDl

Nb
J
WRIGHT: LEUCOCI TRATAMIENTO CON TMP-SM
G I E M S A :P C P 3.4 TAB C/8 HRS X 2I DIAS
RX PRESENCIADE -f sl_-_-) MAS PREDNISONA3O MG/DI
fNFILTRADO
tEl
INTERSTICIAL

NO

J
REMITA EL
SE NECESITANMAS EXAME.
NES DE DIAGNOSTICO
DERIVAR AL PACIENTEHACÍA
NIVEL C IF'I
COMPLETAR EL
TRATAMIENTO

PACIENTE
Nivel C - Hospital de referencia Trastornos respiratorios

tA] El esputosedebecolorearcon el métododeGram,coloraciónácido-alcoholresistente,tinta chinae hidróxido


de potasioy Giemsa;se debenprepararcultivosparadeterminarla presenciade bacteriasy hongos.
Si la radiografiade tórax indica derramepleural,realizarpunciónpleuralcon cultivo y microscópico
del líquidoybiopsia de pleura. ""u*"n
El esputoinducido es un métodomuy sensiblepara diagnosticarPCP; colorearcon Giemsamodificado
o
azul de toluidina.La induccióndel esputose realizacon nebulizacióncon suerofisiológicoo punción
intercricotiroideacon2 cc de suerofisiológicosegúnprocedimientoestablecido.
(Si secuentacin nebulización
ultrasónica.espreferible)

IB] La seleccióndel antibióticodependerá


del microorganismo
identificadoy del resultadodel antibiograma,
o
de la sospechaclínica.

tcl El alto gradode sospecha esfundamentalparael diagnósticodehongosendémicos,ya quelasmanifestacrones


pulmonaresno son específicas. Tiata¡ con AnfotericinaB 0.4-0.8mg por kg./díaa pasaren 6 horasIV
durante6 semanas.
Con la Anfotericina debedarsedosisde pruebainicial de I mg y, si no hay reacción,continuarcon la dosis
correspondiente, j untoa:
l) Acetaminofen650 mg VO 30 minutosantesde la infución,2)Difenhidramina25 mg VO 30 minutosantes
de la infución,3) Hidrocortisona25 a 50 mg IV y 4) Heparina1000u en la infusión.
Puedeadministrarse Fluconazol200mg al día durante4-6 semanas o Itraconazol200 a 400 mg al díapor 4-
6 semanassegúnseala micosisdiagnosticada. (La Histoplasmosissetratacon Itraconazol400 mg VO al día
durantetresmeses).

tDl El Sarcomade Kaposi pulmonar por lo generalavanzarápidamentey es fatal, lo cual justifica el uso de
quimio o radioterapia,solaso combinadaso tratamientocon Foscarnet.

tEl La neumonitis causadapor CMV frecuentementeconstituyeun hallazgo diagnósticoanatomopatológico


obtenidopor broncoscopíarealizadaen un pacienteinfectado.La biopsia tambiénes importantepara
diagnósticode micosis.Si existenevidenciasde neumoníapor CMV, indicarGanciclovir5 mg por kg. de
peso2 vecesal díadurantel4 días,o Foscamet7Q-60mg/Kgcl8hIV x 14a2l días.Mantenimiento 90-120
mglKgldía. El empleo de Ganciclovir o Foscarnetcombinadomejora la respuestaclínica de la
citomegalovirosi s pulmonar.
La presenciade antígenosde CMV en secreciones pulmonares de pacientescon trastomosrespiratorios,
no
necesariamente indicaquela sintomatología sedebaa la infecciónpor CMV por sí sola.Sedebendescartar
otrasinfeccionesasociadas(bacterianas, micóticaso parasitarias)quepuedensertratadassimultáneamente.
Recordarquelas másfrecuentessonlas infeccionesbacterianas producidaspor gérmenesGrampositivoso
negativos.El criteriodiagnósticoseráinclusionescitoplasmáticas en macrófagosalveolaresu otrascélulas
de tejidopulmonarsin la presencia de otro agenteinfeccioso.
La neumonitisintersticiallinfoide seobservaprincipalmente en niños.
En laspersonassintomáticas,sepuedeprobarla administraciónde corticosteroides.

tFl La broncoscopíaes útil paraobtenermaterialde estudiomicrobiológicoy anatomopatológicoe identificar


agentes infecciosos(microscopía + cultivo)o tumores(histología).
Parael diagnósticode la PCR el lavado
broncoalveolar es equivalentea una biopsiatransbronquial. Recuerdeque con frecuencialos exámenes
directosparatuberculosis y el cultivopuedensernegativos,lo cualno descartala etiologíatuberculosa.
Está
justificado,antesospecha, el realizarunapruebaterapéuticaespecíficaparala TB, valorandola respuestaen
dossemanas de tratamiento.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
NIVEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA

TRASTORNOS TRATAMIENTO
RESPIRATORIOS TUBERCULOSIS NORMADO
PROGRAMA
NACIONAL
I
J

DUCIDO O ESPONTANEO)
BAAR
KOH
GRAM
BACTERIAS PIOGENAS TRATAMIENTO
GIEMSA
Y CULTIVOS EN CENEML FORMA INDICADA
- RADIOGRAFIADE TORAX tBl
- TAC DE PULMON [A]

¿SEDETERMINO LA SI+
ETIOLOCIA? TRATAR CON
PNEUMONIA P CIRlNl/
TMP.SMX 4 TAB C/8H X,
2I DIAS

.TRATAMIENTO
- BRONCOSCOPIAPARA: CON
.ESTUDIODE SECRECIONES HONGOSENDEMICOS ANf-'OTERICINAB
-LAVADOBRONCOALVEOLAR Y O CONSIDERAR FLUCONAZOL,
BIOPSfA TRANSBRONQUIAL INTRACONAZOL
. EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
(BuscANDo BAcTERIAS,
HONGOS,PARASITOS, VIRUS)
.cuLTM(BACTERIAS,HONCOS, BK)
- DETECCIQNDE ANTIGENOSDE
MICROORGANISMO TRATAMIENTO CON LA
- ESTUDIO CITOLOGICO SARCOMA KAPOSVLINFOMA QUIMIOTERAPIA O
. EVALUACION DE FIINCION RADIOTERAPIA
PULMONAR [F] INDICADA

TR{AR EN LA
FORMA INDICADA
tEl

REEVALUAR

PULMONAR CIELO ABIIiRIO


O REPETIR BRONCOSCOPIA
t) Enfermedad diarréica

tAl Definición: Se define como diarrea al aumentoen la frecuenciade las deposición


fecalesque pueden
tener ar¡mentoen el contenido líquido, moco, pus, sangreo grasas.

Etiología(causasprincipalesen pacienteVIH/SIDA):

a. Infecciones:
. Citomegalovirus
. Cryptosporidium
. Giardialambtiq
. Salmonella sp.
. Shigellaflexneri
. Campylobactersp.
. Microsporidia
. Stro ngtl oides stercoral is
. Entamoebahystolítica
. lsospora belli
. Micobacterias
. Ciclospora
Vibrio cholerae
. Herpesvirus
b. Tumoresmalignos:
. Sarcomade Kaposi
. Linfoma

l5lT"*'' . Infecciónpor VIH


. Idiopática

tBl La deshidrataciónpuede ser ligera, moderadao severa,deberáidentificarse y corregirse segúnseael


desequilibrio hidroelectrolítico.
ENFERMEDADDIARREICA

ENFERMEDAD
DIARREICA IA]

. HISTORIA DE
LA ENFERMEDAD
- EXAMEN FISICO

- CORRECIR, UTILÍZAR
SALES DE REHIDRA-
TACÍON ORAL (LITROSOL)
o LTQUÍDO POR VIA
PARENTERAL SI FUERA
NECESARIO
I

NO
+
MANTENER LA H IDRATACION
CONSIDERARLA ADMIN¡STRACION
DE ALIMENTOS EN LA MEDIDA QUE
SEAN TOLERADOS

NIVEL

CENTRO DE SALUD HOSPITAL REGIONAL HOSPITAL DE REFERENCIA

EL DIACNOSTICO SE BASA EN EL EL DIACNOSTÍCO SE BASA


EXAMEN CLINICO Y LOS DATOS EL DIAGNOSTICO SE BASA EN: EN:
OBTENIDOS DEL
INTERROCATORIO LA HISTORIA DE LA H'STORIA DE LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD, MICROSCOPIA MICROSCOPIA DE HECES
REALIZAR EXAMEN DE DE HECES, CULTIVO CU¡JTIVOSDE HECES Y SANCRE
LABORATORIO EN BACTERIOLOGICO PUEDEN REALÍZARSE ESTUDIOS
COORDINACION CON ESPECIALES, ENDOSCOPICOS.
HOSPfTALES BIOPSIAS, RADIOCRAFIAS Y
OTROS.

- COPROPARASITOLOGICO ASPIRADO DUODENAL


LEUCOCITOS EN HECES
Nivel A - Centro de salud Enfermedad diarréica

tA] Se suponeque con estetratamientoseerradicaránlasposiblesinfeccionesbacterianaso parasitarias.


La
fiebre unida a hecessanguinolentasprobablementeindicauna infecciónenteroinvasiv
a, porShigellao
una colitis seudomembranosa.
Recuerdeque la hidratación es fundamentalen el tratamiento de las diarreas.
(Dosisde medicamentosutilizados:Tinidazol YO 2 grrldíax 3 días;Metronidazol750 mg c/8
horaspor
7 días;Alben dazol2 tab I dosis,y Mebendazol100 mg cll2 horaspor 3 días.

tB] El cambio de dieta es solo si lo amerita el paciente.Cuandopresentaintolerancia a los alimentos debe


teneruna dietafraccionadacon énfasisen proteínasvegetalescon poco contenidode grasas,asícomo la
reducciónde alimentosazucarados.
ENFERMEDADDIARREICA
NIVEL A - CENTRO DE SALUD

E N F E R M E D A DD I A R R E I C A

HIDRATA( lON:+ Exar¡rerheces


LITILIZAR: IMP-SMX 80/400MC 2 TAB QID
X IO DIAS Y/O TINIDAZOL 5OOMC 2 TAB
C/l2H X 3 DIAS y/o ALBENDAZOL 400 VO/
cLINtco[A]
ol¡ srcúNc'RlreRto

"11

G
NO

CAMBIAR DIETA ADMINISTRAR ANTI.


seGúNrol-ennxcl¡ v
DrARREtco
R E M I T I RA L N I V E L [ B ]
W I
NO

I
SEGUIMIENTO SECTN
CORRESPONDA
Nivel B - Hospital regional Enfermedad diarréica

tAl El examende múltiples muestrasde hecesfacilita el diagnósticode las parasitosis.serepite con 3


muestrasmínimo y se remiten rápidamenteal laboratorio.
Es fundamentalla terapia de hidratación. Se puedeutilizar Loperamidapara disminuir la frecuenciade
lasdeposiciones,si el pacienteestáya utilizando tatamiento especificoy presentarnasde 6 evacuaciones
abundantes al día.

tBl Si el tratamiento de la diarrea bacterianano surte efecto, administrar tratamiento empírico para
protozoarioscon Tinidazol. Los pacientesmuy enfermospuedenrecibir simultáneamente tratamrento
con Tinidazol2 g por día por 3 díasy antibacterianos.
TMP-SMX (80/400mg) 2 rabletas4 vecesal dia
por l0 díaso Ciprofloxacina500 mg Bid x 10 díassi se sospechasalmonelosiso shigelosis.

tcl Si el tratamientoantiparasitariocon Tinidazol no surteefecto,o elpacienteno tolera la via oral, considere


la posibilidad de usar antibióticos de amplio espectroy Metronidazol IV, sobre todo si el pacientetiene
fiebre, si se encuentranhematíesy polimorfonuclearesen las heces.

tDl Si hayuna infecciónhelmíntica,adminisharel tatamiento correspondiente.La infecciónpor Stongtloicles


respondebien a la administración de Tiabendazol,en dosis de 25 mg por kg. de peso cada l2horas, por
5 días (máximo 3gldía). Se ha utilizado como alternativaAlbendazol 400 mg diarios durante 3 -5 días
con buenos¡esultados.

tEl Si con el examen microscópico no se identifica el agente patógeno, se debe probar un tratamrento
empírico antesde administrar agentespara inducir la constipación.La seleccióndel fármaco de prueba
dependerádel microorganismopatógenoprevalente enla zonadonde reside el paciente.
ENFERMEDADDIARREICA
NIVEL B - HOSPITALREGIONAL

T R A T A M I E N T OD E A P O Y O :
AZITROMICINA I C/DIA X 4 SEMANAS
NITAZOXAMIDA 2 C/DIA X 2 SI]MANAS

-SMX:8O/400MG 2 TAB QID X DIA X l0


AS
LUEGO BID X 3 SEMANAS,(TEMPIA DE
-I\4ICROS('OPIADE HECES POR .I MANTENIMIENTO)
VECES
-covfr:() DI: l.flt co('lTos
' 0 R , \ S A l : \ I I L CE S
I ] A A R F ] Ni ] L C E S
- l r S l - U DO
f P O f l C r ¡ ¡ t r o s ¡ ttt,,itt t t t tt CÚN ANTIBIOGRAMA Y AGENTE
ETIOLOGICO ENCONTRADO.
lsosJront
-coPRo cLll-TIvo TMP.SMX O QUINOLONA. IB]

-'f
2GVO/DIAX3DIAS.o
ETRONIDAZOL: 750 MC C/8H X 7-10
AS [C]

CORRESPONDENLOS RESULTADOSDE
LAS PRUEBAS DE LABORATORIO O
LOS SIGNOSCLINICOS A PATOLOGIAS
ESPECIFfCAS'¡ IOOMC/I2HX3DIAS
lD1

NO
I R E F I E R AA N I V E L C

Bacilo de Koch. o Virus

I -sl >

J
| 'r
J_.."
TRATAMIENTO
. REMITIR AL
NIVEL C
Nivel C - Hospital de referencia Enfermedad diarréica

[A] Considerartratamientoempíricomientrasse obtienenlos resultadosdel laboratorio.

El examenseriadode hecesha demostradosermuybuenopara identificar agentesparasitariosybacterianos.


El cultivo de heceses útil para el diagnóstico de:Salmonella,Shigetla y Campylobacter.

Los hemocultivosseránimpofiantessólo en pacientescon fiebre. Con frecuencialas infeccionesbacterianas


en los pacientesinmunodeprimidoscursancon ba cteriemia(Salmonella,Shigellay complejoMicobacterium
avium).

En pacientesque hayansido sometidosa tratamientocon antibióticosde amplio espectro,debeconsiderse


la posibilidad de detectarla infección por Clostridium clfficile.

tBl Salmonellay Shigella respondenbien a Ciprofloxacina500 mg Bid x l0 días, o Cloranfenicol0.5-l g


VO ó IV Qid o TMP-SMX 80/400 mg 2 vecesal día x 5 días. Campylobacteróp. respondebien a la
Eritromicinaen dosisde 2 g al día por 5 días.
Giardia y Entamoeba respondenbien al Metronidazol, 500 mg Tid x 7 dias, Isospora áel/i responde
bien al TMP-SMX, 80/400 mg2 tab. Qid x l0 dias,Strongtloicles respondebien al Tiabendazol, í5 mgl
kg Tid x 7 días, Cryptosporidium: actualmenteno existe un medicamento de eficacia comprobado. Sin
embargo, es sumamenteimportante mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Los agentespara inducir
constipación también pueden resultar útiles. Se recomienda el uso de Azitromicina I g VO/día por 4
sernanas y Nitazoxamida2 gYOldia por 14 días.
Complejo Micobacterium avium'. recientementese ha utilizado la combinación de varias medicamentos
para su control (Claritromicina500mg.VO Bid o Azitromicina 500 mg VO/día más Rifampicina300 mg
VO/día más Etambutol l5-25 mg./Kg./día).

[C] Entre ellos se encuentranla colitis causadapor CMV, el Sarcoma de Kaposi, el Linfoma y la
micobacteriosisatípica.Es posible que se detectentambiéntrastornosno relacionadoscon la infección
por VIH, como son: el carcinomacolorrectaly la inflamaciónintestinal.

tD] Las infeccionespor Salmonella, Shigella, Campylobactere Isospora a menudo recidivan en estos
pacientes.Considerarel complejomicobacteriumatípico(MAC) y la realizaciónde colonoscopía.

[E] Utilizar agentesantidiarreicos,por ejemplo: Loperamidau otros. Recuerdeno inducir la constipación


en pacientescon diarreas sanguinolentas.(Debe investigarseentre otras causas,la neoplasia).Consi
derarel uso de Octeotridesi no responde.

[F] InvestigarMAC y considerarel uso de Octeohide(Somastotatina)


0.1 mg sc. Tid por I semana.
ENFERMEDADDIARREICA
NIVf,L C - HOSPITAL DE REFERENCIA

ENFERMEDAD
DIARREICA

J
VECES
.LEI COCITOS
. C R A S AE N H E C E S
-BAAR HECES
-ESTUDIO CRYPTOSPORI D I LIAI E
ISO,\POR,4

TRATAR EN FORMA
INDICADA IB] I,HA ME]ORADO?

- CONSIDERARUNA
COLONOSCOPIA CON BIOPSIA Y
CULT¡VO.
. CONSIDERARUN ESTUDIO DEL
INTESTINO DELGADO CON
BIOPSIA

@SI-W+
J
R AGENTES PARA
INDUCIR CONSTIPACIóNSEGUN
.TOLERANCIA

tEl

TRATAiVIIENTO

TRAS RECIBIR EL
TRATAMIENTO
DURANTE UNA

REE
-INTERRUMPIR EL
SEGUIMIENTO SEGUN
TRATAMIENTO
.REEVALUAR [F] CORRESPONDA
2.3 Candidiasis

tAl Candidiasis,descripcióny diagnóstico

Diagnéstico presuntivo: presenciade placasblanquecinas(seudomembranas) en mucosaoral, que


desprendenfácilmente dejando una área eritematosaque sangracon facilidad. Otras manifestacio-
nes de la candidiasisson la forma eritematosay la queilitis angular.

Diagnósticoseguro:confirmaciónmedianteel cultivo y las características


morfológicasde la colonia
microscopíala presenciade hifas,pseudohifas
o levadurasde Cándidaen el teiido obtenido.

Etiología: Cándiclaalbicans
CANDIDIASIS

ffi
l_ffi'-J

- } I I S T O R I AD E
LA DNFERMEDAD
- EXAMEN FISICO

NI NIVEL C
HOSPITALDE REFERENCIA
CENTRO DE SALTjD HOSPITAL RECIONAL
EL DIAGNOSTICOSE BASA

EL DIAGNOSTICO SE BASA EL DIAGNOSTÍCO SE BASA EN LA HISTORÍADE LA

EN EL EXAMEN CLINICOY EN LA HISTORIA ENFERMEDAD, EXAMEN

CLÍNICA DE LA FISICO,ASI COMO EN LA


LOS DATOS OBTENIDOS DEL
M'CROSCOPIADE TEJIDO
INTERROGATORIO ENFERMEDAD, EL EXAMEN
BUCAL OBTENIDOMEDIANTE
FISICO Y LA MICROSCOPIA
REALIZAR EXAMENES DE RASPADO
DEL TEJIDO T]UCAL
M I C R O S C O P I AE: X A M E N E N ESTUDIOSADICIONALES:
FRESCO Y KOH OBl'ENIDO MEDIANl'E
PUEDE REALIZARSE
RASPADO
ENDOSCOPIACON BIOPSIA
Nivel A - Centro de salud Candidiasis

tAl La presenciade candidiasisoral tieneun valor predictivoen la evolucióndel estadoinmunológicoy nos


hacesospecharun nivel de CD4 bajo e indicarnosel inicio de terapiasprofrlácticaspara pCp y TB. Se
debe evitar el uso de Ketoconazol en pacientescon daño hepático activo, ya que este fármaco es
hepatotóxico.En estos casos,podría valorarsela remisión del pacienteal nivel C para iniciar otras
terapéuticasaltemativas.

La terapéuticacon Ketoconazol debe iniciarse en forma temprana,cuando los pacientespresenten


candidiasisoral severao diseminadaa la faringe, o de lo contrario comenzarcon las terapéuticas
alternativas(Nistatina,Clotrimazol,etc.). Cuandola candidiasisoral se diseminaa la faringe,es muy
probable que la misma estépresenteen el esófagoy debe referirse al nivel B ó C. Cuando un paciente
recibetratamientoantifimico con Rifampicina,la dosisde Ketoconazoldebedarsepor separado.

IB] Tratar a los contactossexuales.

tcl En pacientescon candidiasisoral, éstapuede extenderseal esófagoy causardisfagia, odinof'agrao


ambossíntomasa la vez. Otras causasde esofagitisson: la infecciónpor citomegalovirus(CMV) y por
el virus del herpessimple (VHS).

Raravez, estossíntomaspuedendebersea lesionesmalignas(Sarcomade Kaposi,Linfoma, carcinoma)


o a úlcerascausadaspor contactocon comprimidosorales,por el reflujo ácido,o por micosissistémicas.
Las lesionesesofágicasque no recibantratamiento,aunquesólo causenmolestiasleves,puedenalterar
los hábitosalirnentariosy empeorarla nutrición de los pacientes.

tD] Se puede utilizar la Nistatina, para terapia de mantenimientodiario o intermitente, segúnla evolución
del caso,tambiénlimpieza oral con bicarbonatomás aguaoxigenada.

tE] Las lesiones del esófago por lo general respondencon relativa rapidez a la terapéutica, aunque en
o c a s i o n e sl o h a c e n l e n t a m e n t ep o r l o q u e p u e d e r e q u e r i r s eu n t r a t a m i e n t op r o l o n g a d o .
La terapiaalternativaes Itraconazol,Fluconazolo AnfotericinaB.

tFl Las probabilidadesde recurrenciade la candidiasisesofágicason muy grandese indican un alto riesgo
de otrasinfeccionesoportunistas,ya que,existeuna depresióninmunológicaimportantey esmuy probable
que el númerode CD4 estépor debajode 200 célulasx mm3.

tGl La presenciade leucoplaquiapilosa o el consumorecientede alimentospuedendar un aspectosimilar al


de la candidiasisoral. Parael diagnósticodiferencialde la candidiasisdel esófagover [A]. Un paciente
con candidiasisoral que haya recibido un tratamientoantifungüico local. deberárecibir un medicamento
antimicótico sistémicopor lo que deberáremitirse al nivel B.
CANDIDIASIS
NIVELA.CENTRO DE SALUD

CLOTRTIVIAZOLOVULOS 5OOMC/
D I A X I D O S I S O¡ O O M G / D I A X SI NO MEJORA
1 0 - 1 4D I A S . O R E M I T I RA N I V E I -B
CANDIDIASIS
N I S T A T ¡ N AO V U L O S X I O - I 4
DIAS
IB]

. , I ) t S I . A ( ; I AO. D I N O F A G I AO A M -
B A Sl ^ l r
I

DE CANDIDIASIS
¿,SOSPECHA
) S P L , ( ' 1 1DAE ( ' A N D I D I A S I S ESOFAGICA?

SI
KETOCONAZOL:200 MC BID X 14 DIAS
tcl

I
I
APLICAR LOCALI\,IENTE SOLUCION
ACUOSA DE VIOLETA CENCIANA AL
2 % , 2 V E C E SA L D I A . O
ADMINISTRAR NISTAI-INA EN
SOLUCION4 VECES AL DIA X 14
D r A SI D ]
4 jüE

.REEVALUAR
CAMBIAR LA TERA- .REMITfR
PIA ANTIMICOTICA O tGl
REMITA ..../"j,:-&¡
tEl
Nivel B - Hospital regional Candidiasis

iAl En pacientescon candidiasisoral, éstapuede extenderseal esófagoy causardisfagia,odinofagia


o
ambosproblemas.Otras causasde esofagitisson la infecciónpor citomegalovirus(CMV) y por virus
de herpes simple (HSV). Rara vez estossíntomaspuedendebersea lesionesmalignas(daicoma de
Kaposi, Linfoma, carcinoma),o úlcerascausadaspor contactocon comprimidos oraleso por reflujo
ácido o por micosissistémica.Las lesionesesof,ígicasque no recibentratamiento,aunquesólo causen
una molestia leve, pueden alterar los hábitos alimentariosdel paciente y empeorar su nutrición.

tBl La identificaciónde pseudohifasde Candidacon el microscopioconstituyeun diagnósticode certeza.

tcl En pacientescon una candidiasisoral severa,puedeutilizarseun tratamientocon Ketoconazol.Recor


dar que la misma se puedepropagaral esófagoy presentarmanifestaciones clínicaso no, por lo que se
recomiendaprolongarel tratamientohasta l4 díassi existiesemejoría clínica; de lo confrario,use otro
antimicóticosistémicoo derive al pacienteal nivel C.

tDl Los ólulos de Nistatina y Clotrimazol puedenser utilizados para el tratamiento de la candidiasisoral y
puedenchuparseen casode no contarcon el tratamientoconvencional.

tEl Se debeevitar el uso de Ketoconazolen pacientescon dañohepático.PuedeadministrarseAnfotericina


B.

tFl La presenciade leucoplaquiapilosa o el consumorecientede alimentosy la lenguasaburralpuedendar


un aspectosimilar al de la candidiasisoral (se diferenciacon el raspado,la lesión de la candidiasis
sangra)ver nota [A]. A un pacientecon candidiasiso que hayarecibido un tratamientosolamentelocal
deberáindicárseleun medicamentoantimicóticosistémico,por ejemplo Anfotericina B, Fluconazol
ó Itraconazol, antesde ser derivado al nivel C. De no existir estaposibilidad, derive al paciente hacia
el nivel C.

IG] Las lesionesdel esófagopuedenresolverlentamente.Por lo general,la respuestasintomáticaesrápida


pero a menudorequiereun tratamientoprolongado.

tHI Las probabilidadesde recurrenciade la candidiasisesofágicason grandese indican un alto riesgode


aparición de otras infecciones oportunistasdebido a un número de CD4 menor de 200 células x mmr.
Debe considerarseterapiade mantenimientoo profilaxis con Ketoconazol I tab. 200 mg VO 5 veces
por semanaó Itraconazol 1 cap. x semanaó Fluconazol 150 mg x semanade manerapermanente.
CA¡[DIDIASIS
NIVEL B -HOSPITAL REGIONAL

Et- I)\ I)I (.,,\\I]IDIASIS


CLARAIIIENTT X I-A
CLINICA?

( ROS('OPIO i-.t- ZAR RX TRAGO


'f BARIO
t r j I I ) O I t A S P A D OD t t
t_A t\.1t( oSA oRAL

SOSPECHA DE SOSPECIIA DE
i o B S I . . i t \ , \ \ H I F A SO CANDIDIASIS ORAL C A N D I D I A S I SE S O F A G
S I L I X ) I I I I . A SD E SOLAMENTE
( ANI)ll),\'l
ttsl J

SIoNI]S BUCALES
I..I OLO(;lA
lN( 1LR¡/.'

APLICACION DE UNA SOLUCION


DE VIOLETA GENCIANA AL
DOS VECES AL DIA: O NISTATINA
UN GOTI]RO 4 VECES AL DIA.

-REEVALUAR
-CONSIDERAR OTROS
CONTINUAR EL TRATA-
DIACNOSTICOSY TERAPIAS SECUIMIENTO
MIENTO HASTA QUE LOS
.DERIVAR A NIVEL C COR.RESPONDA
SIGNOSY SINTOMAS DES-
APAREZCAN tHl
cl
Nivel C - Hospital de referencia Candidiasis

IA] En pacientescon candidiasisoral, éstapuede extenderseal esófagoy causardisfagia, odinofagra


o
ambosproblemas.Otrascausasque debenvalorarseson la infecciónpor citomegalovirus(CMV), vrrus
de herpessimple(HSV), Sarcomade Kaposi,Linfoma,carcinoma,úlcerascausadas por el contactocon
comprimidosoraleso por el reflujo ácido o por micosissistémica.Las lesionesesofágicasque no reci-
ben tratamiento,aunquesólo causen molestiasleves,impiden la buena alimentaciány empeora.,
la
nutrición de los pacientes.

tBl La identificación de hifas, pseudohifas y/o levaduras de Cándida con el microscopio constituye un
diagnósticode certeza,por lo que puedenutilizarsesolucionesoralesu óvulos de Nistatina o Clotrimazol,
paradisolveren la boca o pinceladascon violeta gencrana.

tcl Las probabilidadesde recurrenciade la candidiasisesofágicason grandese indican un alto riesgode


aparición de otras infeccionesoporhrnistasdebido a un número de CD4 menor de 200 célulasx mmr. Se
debeiniciar la terapéuticade mantenimientoo profilaxis con Ketoconazol1 tab. (200 mg) VO 5 veces
x sernanaó Itraconazol I cap. x sernanaó Fluconazol 150 mg x semanade manerapemanente.

tDl El Ketoconazol puede utilizarse desde el principio cuando la candidiasis oral es severa o cuando se
propagaa la faringe y el esófagoindependientementede los síntomas.El tratamientodebedurar 14 días,
aunquepuedenconsiderarseotras alternativascomo sonAnfotericina B 50 mg x día x 3 díasFluconazol,
Itraconazol.etc.

tEl Se debetener en cuentaque el Ketoconazol es hepatotóxicoy debe ser contraindicado enpacientescon


dañohepático,en los cualespodrá utilizarseel Fluconazol200 mg diarios,Itraconazol20b mg diarios,
Anfotericina B. Estos tratamientospuedenmantenersedurante 14 días.

tFl En casosde candidiasisoral, la endoscopíase deberealizarsólo si la terapéuticaantimicóticaadecuada


ha fracasado,cuandoempeorela sintomatologíadel pacienteo si existesospechao evidenciaclínicade
candidiasisesof;ígica.Es importanterealizarbiopsiasy cultivo de las lesionesencontradasparaconfir-
mar el diagnósticoo para identificarotrascausas.Ver [A].

tGl Deben valorarselos resultadosde la biopsia y cultivos virales,bacterianosy micológicos,así como


tratar de acuerdoal agenteetiológico encontrado.
CANDIDIASIS
NIVEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA

(-[R EL DX DE
C A N D I D I A S I SC L A R A -
IVIENTEX LA CLINI-
cA'¡

CON CULTIVO DEL


'TEJIDO
R A S P A D OD E
II'IUCOSAORAL

_NO_
J
-
I S O S P E C H AD E C A N D I D I A S I S I
D I ] R A S I I I F A SO our souveNrt
I{II:AS DF] ''\NDIDA'l I I

2 VECES AL DIA X I
AS. PUEDE UTILIZAR
UCONAZOL.
NISTATINA O
2 VECESAL DIA X 7 RACO\¡AZOL IE]
CLOTRIMAZOL O VIOLETA
CEN('IANA AI- 2% X 7 DI.AS
tcl

-CONSIDERAR
ENDOSCOPIACON BIOI'SIA
o TRAGO DE BARIO [r]
.REALIZAR CULTIVOS
BACTERIOLOGICOS
N{ÍCOLOGICOS Y TRATAR
SEOUN EL AGENTE
ENCONTRADO [G]
2.4 Fiebre

tAl Definición: la fiebre se deftne como el aumentode la temperaturacorporal de I oC o más, de la tempe-


ratura normal' Puede ocurrir de forma contÍnua,intermitente o remitente. (Temperaturanormal
oC,axilar oral 37
36.5 oC y rectal37.5 "C).

Etiología (causasprincipales)

a. Infecciones:

'Bacterianas
sarmonerasp.
Estreptococos
Haemophillus influenzae

il'i;;!;k,*
Enterobacter
Campylobacter
Treponemapallidum
Leptospirasp.
Micobacterias(tuberculosisy atípicas)

.Parasitarias:
Pneumocystiscarínii
Toxoplasmagondii
';:#:;:,::"'lotítíca

Tripanosomacruzi

.Virales:
cMV,HSVEBV\rTH.
Dengue
Influenza
.Micóticas:
Histopl asma capsulatum
cryptococo neoformans
Cándída albicans

b. T[mores malignos:
Linfomas
Sarcomade Kaposi
FIEBRE

. HISTORIA DE
LA ENFERMEDAD
- EXAMEN FISICO

-CONSÍDERAR UN TRATAMIEN-
TO ANTIPIRETICO
-MANTENER LA HIDRATACION

N I V E LA NIVELB NIVEL C

HOSPÍTAL DE REFERENCIA

EL DIAGNOSTICOSE BASA
CENTRODE SALUD HOSPITALREGIONAL
EN LA HISTORIA DE LA

EL DIAGNOSTICO SE BASA EL DIAGNOSTICO SE BASA ENFERMEDAD,EXAMEN

EN LA HISTORIA DE LA EN LA HISTORIA FISICO. RADIOGRAFIA,

ENFERMEDAD Y EXAMEN DE LA ENFERMEDAD, EL CULTIVOS


ft4lCROSCOPlA,

FISICO EXAMEN FISICO, (BACTERTOLOGICOS,

LABORATORIO: RADIOGRAFIAS DE TORAX, MICOLOGICOSY


-HEMOGRAMA
-GOTA GRUESA MICROSCOPIAY CUI]TIVO. VIROLOGICOS),
PRUEBAS
.FSP
PARA LA DETECCION DE

ANTIGENOS O ANTICUÉRPOS
Nivel A - Centro de salud Fiebre

IA] Se recomiendael uso de antibióticoscomo Amoxicilina, TMP-SMX, o como terceraopción


la combinaciónde Penicilinay Gentamicinao similares.Estetratamientoeliminaríalos asen-
tespatógenosbacterianosque con rnásfrecuenciaoriginanfiebre.

tBl Tenercuidadocon el uso de antipiréticos,antela sospechaclínica de hepatitis,utjlizarAceta-


minofén con precaucióny antedengue,no utilizar Aspirina.

tcl Es especialmente útil la radiografiade tórax con el fin de diagnosticarlas enfermedades


sus
ceptiblesde tratamiento,como son:neumoníasbacterianas,neumoníapor Pneumocvstiscari-
nii, tuberculosis.etc.
F'IEBRE
NIVELA-CENTRODE SALUD

H.CLJNICA Y E.FISICOMAS
EXAMENES DE LAB.
H E M A T O L O G I C O SF. S P .O R I N A
A D M I N I S T R A RA N T I B I O T I C O S
D E A C U E R D OA S O S P E C H A
CLINICA Y LABORATORIAL
( S O L OS I A M E R I T A ) [ A ]

¿,HAMEJORADO
AL CABO DE.}
DIAS?
tBl

SENECESITAN
MAS
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS

REALIZAR
RADIOGRAFIADE
TORAXO DERIVARA
NIVELB

TRATAMIENTOCON
ANTIBIOTICOS
DE
AMPLIO ESPECTRO

U N AC A U S A
SUSCEPTIBLE DE PNEUMOCYSTIS MG 3 .
TMP.SMX 8O/4OO
TRATAMIENTO'¡ c¿RrNrr 4TABi8HX2I DIAS
tcl

TAMIENTO
MICOBACTERIA ANTIFIMICO
Nivel B - Hospital regional
Fiebre

[A Es importante diagnosticarla causade la fiebre, por lo que antes de iniciar el tratamiento


se deberán
tealizar los exámenesde laboratorio microbiológicos y clínicos, así como hematozoarios
y radiografia
de tórax' que puedan definir la naturalezadel proceso. Los estudios serológicos
deben incluir VDRL
Dengue Leptospira, antígenosfebriles. Estudio del LCR (citoquimica, examen
directo con coloración
de Gran¡ tinta china, BAAR y cultivos)

tB] Si existen indicios de infección bacteriana, tratar al paciente con antibióticos de acuerdo
al sitio de
infección (Eritromicina, Tetraciclina,Cloranfenicol, TMP-SMX, etc.) o utilizar la
combinación de
Penicilina y Gentamicina. Este tratamiento debe mejorar al paciente en las primeras 72
horas; de no ser
así,debebuscarotrascausas.

tC] Una de las causasmás comunes de fiebre en pacientescon SIDA es la infección por
cryptococos,la
cual puede deteriorar al paciente rápidamente, afectar en forma sistémica, además ¿"f
SNÓ, por lo que
debe administrarsecuanto antes Anfotericina B o Fluconazol cuando se detecten levaduras en
LCR,
sangre u orina. Si no dispone de estos medicamentos,remita al paciente al nivel C
sin demora.

tD] Si existen indicios de infección htberculosa,como fiebre de más de tres semanasde eyolución
con
pérdida de peso y sudoración, con o sin manifestacionespulmonares, se puede hacer prueba
terapéutica
con 4 drogas antifimicas valorando la respuestaen I o 2 semanas.Si la respuestaes positiva, tratar al
pacientesegúnlo normadopor el programaNacional de TB.

tE] Si sospechaneumonía por Pneumocystiscarinii, imponga tratamiento con TMp-SMX g0/400 mg 3 a 4


tableta cada 8 horas durante 21 días. Para evaluar el efecto, hay que esperar como mínimo 5 días. Si el
pacienterespondebien, continuar el tratamiento.Si no lo tolera, hay que cambiar el medicamento.
Se
recomiendausar Clindamicina (300 mg.) 2 cápsulascada 6 horas más Primaquina 15 mg VO
al día
durante 21 días o Dapsone 100 mg cada día más Trimetoprín 5 mg/kg. tid por zi ¿ias. pueden
asociarse
esteroidesen cuadros clínicos severos,Prednisona40 mg 2 veces al día por 5 días luego
disminuir
progresivamente. Si el cuadrode disneaseacompañade cianosis,el pacientedebeserseguidopreferiblemente
en una unidadde terapiaintensivay de no disponerde los medicamentosantesseñalados,el paciente
debeser
remitido al nivel C.

tFl El propósito de la remisión del paciente es realizar un estudio para detectar las causastratables
de la
frrebre.
FIEBRE
NTVEL B - HOSPITAL REGIONAL

TRATAMI[N'IO CON
ANTÍBIOTICOSDE AMPLIO
ESPECTROO CON PENICILINA
-HISTORIACLINICA
-EXAMENESHEMOCRAMA,SEROLOGIAS, o cultivo positivo MAS GENTAMICINAIB]
FSp MTCROBTOT-OGICOS (COLORACIONDE
GRAM, ZIEHL-NItlt-SENY CULTM DEL
ESPUTO) Célulaslevadurifomesencapsuladsen el
-Rx DE TORAX
examendel
ADMINISTRARTRATAMIENTO
PARA t"{ MENINGITIS
cRrProcococrcAIc]
LCR con tinta china

Bacilosacido-alcoholresistentes
en esputo,
LCR o mbos
TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSISSEGÚNLO
NORMADO POREL PROCRAMA
NAC¡ONAL ID]

Ncumonía bacteriila Ffl


TRA] AMIENTO CON
ANTIBIOTICOSDE AMPLIO
. ESPECTRO :$
g
.d
¿SESOSPECHA
UNA CAUSA
SUCEPTIBLEDE
TRATAMIENTO?
Neumonía DorP c¿rir¡i

8o/4ooMG4 rABi8H x 2l DIASIEld

Micosispulrnonil
TRATAMIENTOCON
I':
ANFOTERICINA B
tcl

Tuberculosispulmmr
^jH'Jü'rY&,,-l

CORRESPONDA

-¡.*|trr¡¿*-,,
Nivel C - Hospital de referencia
Fiebre
t A ] S i l a r a d i o g r a f í ad e t ó r a x i n d i c a d e r r a m ep l e u r a l ,d e b e r ár e a l i z a r s ep u n c i ó np l e u r a lp a r aa n á l i s i s
citoquímico y microbiológico del líquido.

tB] El esputo adecuadamenteprocesadose deberá colorear con el método de Gram, Ziehl-Nielsen,


tlnta china e
hidróxido de potasio,y se deben realizarcultivos paradeterminarla presenciade una infección
bacteriana,micótica
o viral' El esputoinducido(nebulizacióncon suerofisiológicoo punción intercricotiroidea)
es un métodomuy
s e n s i b l e p a r a d i a g n o s t i c a rl a P C P ( c o l o r e a r c o n G i e m s a m o d i f i c a d a o c o n a z u l d e
toluidina).

tC] El examen del LCR podrá ofrecer datos tanto en el análisiscitoquímico como en los cultivos (bacteriológico,
v i r o l ó g i c o y m i c o l ó g i c o ) ,e n l a s t i n c i o n e s( G r a m , t i n t a c h i n a , Z i e h l - N i e l s e ny G i e m s a )y
en los estudio
i n m u n o l ó g i c o p a r a l a d e t e c c i ó n d e a n t í g e n o so a n t i c u e r p o sd e v i r u s , h o n g o s , b u . t . r i a , y p a r á s i t o s .

[D] Los cultivos (con medíosapropiados)se realizanpara identificarbacteriasy hongos.

lE] Los métodosinmunológicospara la detecciónde Ag. o Ac, de virus (CMy HSV EBV), hongos(Criptococo,
Histoplasma,Cándida),parásitos(Toxoplasma,Entamoeba)y bacterias(TBC) son generalmenterZtodo. más rápi
dos y muy sensibles.

tF] Si hay diagnósticode tuberculosis,tratar segúnel esquemanacional.Si hay diagnósticode micobacteriosisatípica,


lmponer tratamientocon varias drogas,por ejemplo: MAC O MAI: Clarit¡omicina 500 mg bid, mas Rifampicina
600 mg día y Etambutol l5 -20 mgkgldía Se ha sugeridoel empleo alternativode la Azitromicina, Rifabutina.
Ciprofloxacinay Amikacina (ver esquemaen anexo).

tcl La seleccióndel antibióticodependerádel microorganismoidentificadoy del resultadode las pruebasde sensibilidad


No obstante,podrán utilizarseantibióticosde amplio espectroo combinacionescuandolos análisisasí lo sugieran.

tH] Si existediagnósticoconfirmado o presuntivode PCB indicar tratamientocon TMP-SMX 80/400 mg 2 tabletas


cada6 horaspor 2l días.Paraevaluarel efectohay que esperarcomo mínimo 5 días y si existerespuestafavorable
para entonces,continuarel tratamiento.Si se presentaintoleranciaal TMP-SMX debe cambiarel medicamento,se
sugiere:Clindamicina 2 cápsulascada 6 horasdurante2l días,Dapsone50 mg cada 6 horas por 21 días. pueden
asocia¡sePrednisona 20 mg 4 vecesal día en cuadrosclínicos severospor una semana,de usar por más tiempo al
retirar el esteroidedisminuirlo de maneraprogresiva.Si el cuadrode disnease acompañade cianosis,es preferible
seguiral pacienteen una unidadde terapiaintensiva.

ru Si existediagnósticode micosis sistémica,podrá tratarseal pacientecon Anfotericina B, Fluconazol,Itraconazol.


(Ver página85).

tJ] En las infecciones


por CMV, podráutilizarsela gammaglobulina hiperinmunede 50 a 100 mg por kg. de pesoal día
durante14 díaso Ganciclovir 5 mg por kg. de pesoal día en 2 subdosisdurante 14 6 21 dias.

tK] Ante el diagnósticode Linfoma, es importanteel tratamientocon citostáticoso radioterapia,aún en presenciade


inmunodepresiónsevera.

tL] Otras causasque puedenoriginar fiebre son el Sarcomade Kaposi, los tumoresy la propia infección por VIH. Se
tratarán según corresponda.

lM] El empleo de otros medios diagnósticoses útil para determinarla etiología de la fiebre. El uso de cadaproceder
deberáestaravaladopor indicadoresde alteraciónen la función del órganoque se investiga.

lN] A menudo no se halla una causaque explique la fiebre, por lo que deberárealizarseun análisisexhaustivode la
historiaclínica,del examenfisico y de los exámenescomplementariosal paciente.
FIEBRE
NIVEL C -HOSPITAL DE RET'ERENCIA

Micobacteriosis (Tuberculosis o atiDica


TRATAMIENTOPARA LA
TUBERCULOSIS
SECÚN
DE TORAX [A] PROCRAMANACIONAL
-ESPU-l'O:MICROSCOPIA Y CULTIVOIBI tF1
-LCR:CITOQUIMICA,MICROSCOPIA,
TtNCIONY CULTIVO [C]
.CLJI-TIVO DE SANGRE.ORINA Y HL( I S ID]
-fvrl,'f.INMUNOLOC. PARA DETECCION Dtl
A(, O AC PORVIRUS. PARASITOS,
HONCOSEN SUERO. LCR,ORINA,
H E C E S .E, fI TRATAR CON ANTIBÍOTÍCOSDL
AMPLIO ESPECTRO
tcl

Neumonia Dor P. carinii


TRATAMIENTOCON TMP.SMX
8O/4OO
MG 4 TAB/8H X 2I DIAS
tHl

Hongos endémicos
TRATAMIENTOCON
ANTIBIOTICOSO ANTIMICOTICOS
DURANTE4 SÉMANASCOIVfO
MTNTMO 0l

Citomegalovirosis
TRATAMIENTOCON
GAMMAGLOBUT,INA
HIPERINMUNEO GANCICLOVIR
trl
.M'ELOCRAMA CON MIELOCULTIVO
-BroPslAs (cREsrA ILlAcA,
GANCLIONAR,HEPATICA,ETC)
-UI-'TRASONIDO
JIOMOGRAFIA
-RRnNCOCCOPIA fMl
TRATAMIENTO CON LA
QUIMIOTERAPIA INDICADA
tKl

TRATAR DE LA FORMAINDICAT'A
tLl
2.5 Cefalea

tA] Definición: El dolor de cabezaenun pacientecon infección por VIH a menudo espersistente intenso.
e
Puedeaumentarrápidamenteo no respondera los analgésicoscomunes.Puedeestaracompañadode
fiebre' vómitos y trastornosneurológicos(conwlsiones, desorientación,signos de irritación meningea,
parestesras,paresias,focalizaciones,etc).

tBl Etiología(causasprincipales)

a. Infecciones

. Toxoplasmosis
. Criptococosis
. Herpes simple
. Citomegalovirosis
. Leucoencefalopatíamultifocal progresiva
. Merungitis crónica causadapor el VIH
. Tuberculosis
. Neurosífilis
. Tripanosomiasiscerebral (Enfermedadde Chagas)
' Plasmodium: Donde el P falcíparur¡ es endémico,investigar malaria cerebral.
. Neurocisticercosis
. Histoplasma
. Coccidioidomicosis
. Dengue
. Bacterias (meningitis)

b. Tumoresmalignos.
. Linfomas
. Sarcomade Kaposi

c. Efecto secundariode un fármaco

d. Otros

Se debenidentificar las causasnriis simplesy comr¡nesdel dolor de cabezacomoson: migraña,


tensión,sinusitis, trastornosvisuales(de refracción), cariesdentales,anemia,hipertensiónarte-
rial o efecto secundario de algún frírmaco. Se debe descartar cualquier otra enfermedadde
origen parasitario,viral, bacterianoo micótico.
CEFALEA

IA DE IA ENFERMEDAD
. EXAMENFISICOY NEUROLOGICO
. DETERMINARSI LA CEFALEASE DEBE
ONOAPROBLEMAS NEUROLOGICOS
- BUSQUEDADE FOCALIZACION

¿SEHA
IDENTIFICADO
IA ETIOLOGIA
DE LA
CEFALEA'¡
fRl

HOSPITALDE REFERENCIA

HOSPITALREGIONAL SEBASA
EL DIAGNOSTICO

EN LA HISTORIADE T.A
EL DIAGNOSTICO SE BASA EL DIAGNOSTICO
SEBASA
ENFERMEDAD,EXAMEN
EN LA HISTORIA DE LA EN LA HISTOR¡ADE LA
DEL
FIS¡CO,MICROSCOPIA
ENFERMEDAI) Y EL EXAMEN ENFERMEDAD,
EXAMEN
LCRCONCULTIVOS
FISICO. FISICO,EXAMENESDE
BACTERIOLOGICOS,
TABORATORIO,
ESTUDIO
PUEDENREALIZARSE ViRALES,
MICOLOGICOS,
DEL LCRY TAC
DETECCIONDE ANTIGENOS
EXAMENESDE
RX SENOSPARANASALES Y ANTICUERPOS
DE

LABORATORIOEN MICROORGANISMOS,
TAC,

RESONANCIA
MAGNETICAY
RDINACION CON
BIOPSIACEREBRAL

HOSPITALES
Nivel A - Centro de salud Cefalea

tAl Existencambiosen el estadode saludmentaldel pacienteque puedense¡ sutiles,como son:pérdidade


la concentración,cambios de la personalidad,confusión,problemascognoscitivos,crisis nervrosas,
desorientación y demencia,así tambiéntrastornosde los movimientos,ataxia,afasia.Babinskvv altera
ción de reflejos.
Convulsionesfocaleso generalizadas
Déficit neurológicosfocales,entreellos:parálisisde nervioscraneales,hemiparesiasy parestesias
debe
hacersospecharen neurotoxoplasmosis (derivaral pacienterápidamenteal nivel c).

Indicios de irritación meníngea(rigidez de nuca), o aumento de la presión intracraneal(vómitos,


papiledema,pulso lento), Kernig y Brudzinski.

Nótese que la afección del sistemanervioso central por criptococospuede presentarsecon fiebre
odolordecabezaen un pacienteque frecuentementevomita,el cual tienecomo antecedente
casisiempre
una afecciónrespiratoriaa menudo olvidada.Por consiguiente,en estoscuadrosse debe derivar al
pacienterápidamenteal nivel C (Hospital de Referencia).La cefaleay fiebre puedenser las únicas
manifestacionesde una criptococosis. La TAC en dichos pacientes es con frecuencia normal.

fBl Analgésicoscomunes
CEF'ALEA
MVEL A - CENTRO DE SALUD

¿ , A L G US
Nl ( ; N o
NEUROLOGICO
Y/O FIEBRE'I
tAl

TRATAIvfIENTO
SINTOMATICO
IB]

DERIVAR AL
PACIENTE AL
NIVEL B
Nivel B - Hospital regional
Cefalea

tAl El médico debe examinar cuidadosamenteal paciente y determinar cambios en el estado mental, los
cualespuedenser sutiles.Los cambios de la personalidadpuedenser desdeleves hastapsicótrcos,
confusión,problemascognoscitivoso demencia.Debenvalorarselos déficits neurológicosfocales,ra-
les como: paresia,parálisisde los nervioscraneales,trastornosde los movimientos,aáxia, afasia,etc.
Puedenpresentarseconvulsiones.Puedenpresentarse indicios de irritación meníngeao aumentode la
presiónintracraneal.

tBl El examendel líquido cefalorraquídeoes útil para confirmar el diagnóstico de las principales causasde
cefaleaque sepuedentratara estenivel o pararemitirlasal nivel C, como son:criptococosis,meningitis
bacterianay meningitistuberculosa.

tcl La toxoplasmosises la causamás frecuentede las alteracionesneurológicasfocalizadas en pacrentes


enfermos de SIDA. Estas manifestacionesson diversas.Lo primero que se recomiendaante una
complicaciónneurológicafocal es imponertratamientocontrala neurotoxoplasmosis. Administrar6-8
g diariosde Sulfadiacinamás200 mg de Pirimetaminael primer día, seguidode 50 ó 75 mg diarios,más
ácido folínico 5 mg diarios y remitir al pacienteal nivel C (Usar Manitol previa la derivacióndel
pacientea nivel C). En generalla respuestaal fratamientoes buenaentre las 48 y 72 horas,lo que
corroborael diagaósticopresuntivo.Se da el tatamiento por 6 o 8 sernatras
y luego dosisde mantenim-rento
de 50 mg por día de Pirimetamina más TMP-SMX 80/400 gm, 2 tab. 3-4 veces x seÍrrna, debido a la
frecuenciade recaídas.

tDl Las criptococosises la primera complicaciónneurológicano focalizada más frecuenteen nuestros


pacientescon SIDA. En pacientescon antecedentes de infecciónrespiratoria,la criptococosispuede
cursarcon fiebre,cefaleay vómitos.Se puedeadministrarAnfotericinaB por vía intravenosa,en dosis
de 0.8 mg por kg de peso por 4 - 6 semanas,con una dosisde pruebainicial de un mg / dosis.

tEl Administrar esquemas múltiples o combinados para el tratamiento de la meningitis bacteriana,


Cefhiaxone 2 gIY cl12hy Penicilina cristalina4 millones c/4 horas, o Ampicilina 2 glY cl6hy
CloranfenicolI g IV c/6h.

tFl TratarIa meningitistuberculosasegúnla normadel ProgramaNacional.Se debesospecharTB cerebral


con la presenciade:
-Hipoglucorraquea -Hiperproteinorraquea -Pleolinfocitosis
-LCR color cetrino -Tinta china negativa -BAAR positivo
-Cuando hay otro foco de TB
CEFALEA
NTYEL B - IIOSPITAL REGIONAL

ALUA(]IoN NEL]ROLOGIC'A
-TAC
. E X A M E N D E L L C R :C I T O Q U I M I C A .
T I N C I O ND E G R A M , Z I E H L .
\ E E L S E N . G ¡ E M S A , T I N T AC H I N ^ \ '
C t r l l l \ ' O S P O R :t l O N G O , B K .
B A ( l - h R l A S .S E R O L O G I AV D R L Y
1'OXOPI.ASMA.
IAl

Tinta china, celulas levadurifonles


encapsulaüs

Pc. criptocmaico

Bacterias o células polimorfonuclear€s o


INDICIO DE LOS ambas
SIGUIENTESEN EL
EXAMENDEL LCR'¿
tBl

Bacilos atido resistentescon linfocitos

Color cenino, glucosabaja proteiDasaltas,


pleocitosis

E T I O L O G I AI N C I E R T A

- D E R I V A RA L
PACIENTE AL
NIVELC
Nivel C - Hospital de referencia Cefalea

tAl Los cambiosen el estadomentalpuedensersutiles.Entreellos seencuentranpérdidade la concentración,cambios


de la personalidad(de levesa psicóticos),confusión,problemascognoscitivosy demencia.
Déficit neurológicosfocales,como paresias,parestesias,
parálisisde nervioscraneales, trastornode los movimientos,
ataxia,afasia.
Lasconvulsionesgeneralizadas o focales,que a vecesconstituyenla manifestacióninicial de unan€urotoxoplasmosis
o de un linfoma del sistemanerviosocentral.
Indicios de irritación meníngeao de aumentode la presiónintracraneal.

Recuerdeque la criptococosisdel SNC es frecuenteen pacientesinmunocomprometidos.La fiebre, cefaleay


vómitosconstituyensíntomasy signosfundamentales. Indaguesobrelascaracterísticas
de infeccionesrespiratorias
pasadas,
a vecesconfundidascon TB, que resolvieroncon cualquiertipo de tratamiento.La TAC es frecuentemente
normal,a vecessólo presentadilataciónde los ventrículos.

La neurotoxoplasmosis es la entidadfocalizadaque más afectaal SNC en pacientescon SIDA. Su comienzosuele


serbruscoy a vecesda signosneurológicosmuy discretos(paresias,parestesias, etc.).La TAC con doble conrraste
da imágenestumoraleshipodensaso hiperdensascon edemaen los alrededoresde la lesión, imagen típrca en
anillosde sello.La neurotoxoplasmosis a vecescoexistecon criptococosis,lo que complicanrása los enfermosy
a menudodesorienta a los médicos.

tBl Ante una cefaleade origen no precisadoes imprescindiblerealizarTAC con doble contraste.La TAC simple por
lo generalofrecedatosde interés.La presenciade lesioneshiperdensas o hipodensasque desplazana los ventrículos,
dilatacionesventriculares,etc., seránelementosa considerar.Las lesionesúnicaso múltiples con refuerzoperilesional
debenser tratadoscomo Toxoplasmosis.

tcl La neurotoxoplasmosis es una de las complicacionesmásfrecuentesdel sistemanerviosocentralen pacientescon


SIDA por lo que al ver el resultadode la TAC con lesioneshipodensaso hiperdensas, debeadministrarsetratamiento
contrala Toxoplasmosis:Sulfadiazina,de ó-8 gr al día,junto con Pirimetamina100-200mg el primer día, seguido
de 50-75 mg diarios,más ácido folínico 5 mg diarios,que debemantenersepor 6-10 semanas.El tratamientocon
diuréticos(Manitol y Furosemida) y esteroides,es de utilidaden la mejoríade la sintomatología.
El paciente,de
forma general,respondebien al tratamientoen las primeras48-72 horas.Si la sintomatologíano mejora,busque
otrasposibilidadesdiagnósticascomo Linfoma, leucoencefalopatía, criptococosis,etc.

tDl El tratamientopara la neurotoxoplasmosis es prolongadoy debe administrarseterapiade mantenimientode por


vida, ya que las recidivasson frecuentesy a menudomortales.La terapiade mantenimientoes con: Pirimetamrna
25 mg diariosy TMP-SMX 80/400mg 2 tab.3-4vecesx semana,la alternativa del TMP-SMX es Clindamicina
600 mg c/8 h; en casode alergiaa las sulfas.

lEl El examendel líquido cefalorraquídeo(citoquímico,bacteriológico,virológico, micológico y parasitológico)es


muy importante para llegar a un diagnóstico de certeza,ademásrealizar serología para cisticerco y VDRL.

tFl La biopsiacerebralse puedediagnósticary serála última pruebaarealizar,después


de que el restode los estudios
seannegativos.Valore siemprelos riesgosa que sometea un pacienteinmunocomprometidoseveramente, antela
posibilidadde diagnosticarun Linfoma, Ieucoencefalopatía,Sarcomade Kaposi.

tGl La tuberculosises frecuenteen los pacientescon SIDA en nuestromedio. Debe recordarseque la infeccióndel
sistemanerviosocentralpor micobacteriumTB es un diagnósticoprobable,que debedescartarseal igual que la
neurosífilisy la neurocisticercosis,
criptococoma,Linfoma y Enfermedadde Chagasde SNC.
CEFALEA
NIVEL C -HOSPITALDE REÍERENCIA

EXAMEN DEL LCR: CITOQUIMICO


MICROBIOLOGICO;
M I C R O S C O P I AY C U L T I V O S
-METODOS INMUNOLOGICOS
PARA LA DETECCION DE
ANTICENOS DE TOXOPLASMA,
VDRURPR, CRIPTOCOCO.

¿,SEHA COMPLETAREL'
DETERMINADO LA TRATAMIENTO Y
ETIOLOGIA'I SEGUIMIENTO
(INDICIOS DIRECTOS SEGÚN
O INDIRECTOS)I CORRESPONDA[D]

TOXOPLASMOSIS,
CR¡PTOCOCOSY TB
-REEVALUAR
-TAC. RESONANCIA
MACNETICA. EXAMENES Y
tGl ADMINISTRAR EI-
TRATAMIENTO
CORRESPONDIENTE
2.6 Linfadenopatía

tA] Definición:Aumentode tamañode los ganglioslinf;iticosen unapersonacon infecciónsintomáticapor


elVlH.
Etiología (causasprincipales):
a. Infecciones:
. Virales:
VIH
Citomegalovirus(CMV)

. Bacterianas:
Infeccionesbacterianasagudasy crónicas
Tuberculosis
Micobacteriosisatínicas
Sífilis
Inespecíficas

. Micóticas:
Histoplasmosis
Paracoccidioidomicosis

. Parasitarias:
Toxoplasmosis

b. Tumores malignos:
. Linfomas
. Sarcomade Kaposi linfadenopático(no vinculado
necesariamenteal sarcomade Kaposi cutáneo)

tBl Mediante el examenfisico meticuloso se debeidentificar cualquier infección local o contigua que pueda
explicarla linfadenopatía.Sehan de considerartambiénlas distintasinfeccionesregionalesendémrcas,
por ejemplo,la TripanosomiasisAmericana(Enfermedadde Chagas)y la infección por Paracoccidioides
brasíliensis.

En la práctica, toda personainfectadapor el VIH tiene algunalinfadenopatíafluctuante durantela etapa


asintomática,que puedeo no sersuficientementepronunciadapara considerarlageneralizadapersistente.

La linfadenopatía generaTízada
persistentees frecuenteen las personasinfectadaspor el VIH y por lo
general,se debesólo al VIH. En estecasose definede la siguientemanera:

. Más de dos grupos de ganglios linfáticos afectadosen regiones separadas(no inguinales)


. Por lo menos dos ganglios de rnls de I cm de dirlmetro en cada región
. Más de un mes de duración
. Ausencia de infecciones locales o contiguasque puedanexplicar la adenopatía.
LINFADENOPATIA

L.NFERMEDAD
- EXAMENFISICO
tBl

LOCALOCONTIGUA QUE
PIJEDA EXPLICAR LA
I,IN FADENOPATIA'¡
tBl

HOSPITAL REGIONAL H O S P I T A LD E R l r l : l : R t : N (l A

EL DIACNOSTICO BASADO EL DfAGNOSTICO I]ASADO ACNOSTICO BASADO

EN: EN: EN:

.HISTORIA CLINICA -fIISTORIA CLINICA -HISTORIA CLINTCA

-EXAMEN FISICO. .EXAMEN FISICO -EXAMF]N F'ISICO

-RADIOGRAFIA DE TORAX .RADI(XJRAFIA DE TORAX

-MICROSCOPIADE . M I C R O S C O P I AD E L
MATERIAL CANGLIONAR MATERIAL GANCLTONAR Y
ASPIRADO BIOPSIA PARA
MICROSCOPIA Y CULTIVO
-SEROLOGIAPARA SIFILIS.
-HEMOCULTIVO.
Nivel A - Centro de Salud Linfadenopatía

tA] Tratamientoalternativo:si no se disponede PenicilinaG benzatínica,de otras penicilinasde acción


prolongadao en pacientescon alergiaa la Penicilina,administrarTetraciclinaStiOmg cuatro veces
al
día durante 15 días. La administraciónde Tetraciclinaestá contraindicadaen mujeies embarazadas
debeusarseestolatode Eritromicina 500 mg eid por l5 dias.

lB] Las alteracionesganglionarespueden consistir en agrandamientounilateral rápido de los ganglios


linfáticos,gangliosgranulados,fluctuanteso levementedolorososa la palpación.

tcl La tuberculosisen las personasinfectadaspor el VIH es con frecuenciaextrapulmonar.afectaa los


ganglioslinfáticosy cursacon fiebre,pérdidade pesoo ambas.

ID] En las personasinfectadaspor el VIH es frecuenteencontraruna linfadenopatíageneralizadapersistente.


El objetivo de este algoritmo es ayudar a confirmar o descartarel diagnóstico de tuberculosis o sífrlis.

tEl El diagnósticode la tuberculosisextrapulmonares complicadoy la confirmaciónbacteriológicadificil.


Esto se debea que afectaa órganosrelativamenteinaccesiblesy que el númerode baciloses reducido.
Se deberemitir al pacientea un centrode nivel superior,dondesepuedarealizarbiopsiau otro procedi-
miento invasivopara confirmarel diagnóstico.El tratamientode la tuberculosisextrapulmonares simi-
lar al pulmonar y se recomiendala consulta con el especialistadel órgano afectado.

).-.!:4:**-:
LINFADENOPATIA
NIVEL A - CENTRO DE SALUD

LINFADENOPATIA

PAPTJLOESC'AMOSA O
INDI('IOS I)I.I I CIIRA
C [ . N l . ;l \ t I t l : ( I l : N l ' E ]

DOSIS UNICA DE PENICILINA G


UI VIA
BFNZATINICA. 2.4OO,OOO
NO INTRAMUSCULAR

S I G T J I E N T ES
I
SI G N O S ' I :
tAl

-FlEBRtr
-PERDIDA DE PESO
-ALTERACIONES DE
LOS GANGt.IOS
LTNFATTCOSIB]

ETIOLOGIA INCIERTA

ES NECESARIO EVALUAR
MAS A FONDO AL
PACfENTE [D]

REMITIRPARA
EVALUACION Y
-fRATAMIENTO
tEl
Nivel B - Hospital regional Linfadenopatía

tAl El diagnósticoclínico de sifilis se debe confirmar con la realizaciónde pruebasserológicas:


RpR,
hemaglutinaciónpara el Treponemapallidum (MHATp), etc.

tBl Tratamientoaltemativo: si no se disponede PenicilinaG benzatínica,de otras penicilinasde acción


prolongadao en pacientescon alergiasa la Penicilina,admjnistrar500 mg de Tetraciclina,cuatro
veces
al día du¡antel5 días-La administraciónde Tetraciclinaestácontraindicadaen mujeresembarazadas.
En ellasdebeutilizarseestolatode Eritromicina500 mg qid por 15 días o Ceftriaxone 250 ms.IM una
dosis.

tcl Las alteraciones ganglionares pueden consistir en agrandamientounilateral rápido de los ganglios
linfáticos,gangliosgranulados,fluctuanteso levementedolorososa la palpación

tDl La tuberculosisen la personainfectadapor el VIH es con frecuenciaextrapulmonar,comprometelos


ganglioslinfáticosy cursacon fiebre,pérdidade pesoo ambas.Parael tratamientode la tuberculosis.
véasela secciónsobretrastornosrespiratorios.

El tratamientode la tuberculosisextapulmonar es igual al recomendadopara la pulmonar, e incluso un


esquemade tratamiento abreviado puede ser muy efectivo ya que las localizaciones extrapulmonares
habitualmentecontienenun número menor de bacilos.

IE] En laspersonasinfectadaspor el VIH esfrecuenteencontraruna linfadenopatíageneralizadapersistente.


El objetivo de este algoritmo es ayudar a confirmar o descartarel diagnóstico de tuberculosiso sífrlis.

En las personasasintomáticasno es necesarioproseguir la investigación o administrar tratamiento.No


obstante, se debería realizar una biopsia ganglionar en pacientes que presentenuna linfadenopatia
asintorruiticareciente,adenomegalianápidamente evolutiva, evidenteasimefríaen la distribuciónregional
de los ganglioso síntomasconstitucionales.Seharálo mismo en pacientesque no respondanal tratamiento
empirico. La biopsia tiene utilidad para excluir el linfoma, la linfadenopatía asociadaal sarcomade
Kaposi, un infiltrado micótico o una infección micobacteriana.
LINFADENOPATIA
NIVEL B . HOSPITAL REGION.AL

LINFADENOPATIA

I
;,HAY ERUPCION
P A P U L O E S C A M O S AO
H I S T O R I AR E C I E N ' T ED E
Sl --+>
U L C D R AC E N I T A T , ' I
tAl

] N I C AD E
NO BENZATINICA, UI VIA
2.4OO,OOO

I
INTRAMUSCULAR
tBl

SIGUIENTTISSIGNOS'I:
-FIEBRE DE TORAXO
RADIO(;RAFIA
- P E R D I D AD E P E S O ASPIRACIONDE MATERIAL
.AI-TERACIONES DE LOS GANGLIONAR PARATINCIONDE
CANGLIOS LINFATICOS
Y CITOLOGIA.
ZIEHL_NIELSEN
tcl
tcl

¡,HALLAZGOS
DIAGNOSTICOS
O SUCERENTES
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T L l B F . l t (I r l - O S I S ?

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2.7 Enfermedades cutáneas
Definición: presenciade lesionesen la piel de un paciente con infección sintomática por VIH
Cualquierproblema dermatológicoque no pueda diagnosticarseo resolverseen el nivel A.
se debe
derivar al nivel B ó C.

Etiología (causasprincipales)

a. Infecciones:
. Virales: . Bacterianas:
Varicela Foliculitis
Herpeszoster Forunculosis
Herpessimple Ectima
Herpesgenital Impétigo
Molusco contagioso Celulitis
Condiloma acuminado Piomiositis
Vemrgas vulgares Hidradenitissupurativa
Leucoplaquiapilosa oral Sífilis
Tuberculosiscutánea
Angiomatosisbacilar

. Micóticas: . Parasitosis:
Candidiasis Escabiosis
Dermatofitosis Pediculosis
Pitiriasisversicolor
Histoplasmosis
Criptococosis
Coccidioidomicosis(rara),

b, Neoplasias:
. Sarcomade Kaposi
. Linfoma cutáneo

c. Varios ó misceláneos
. Prurigo por VIH
. Eritrodermia
. Psoriasrs
. Hiperpigmentación
. Tricomegalia
. Reaccionespor fármacos
. Dermatosisseborreica
. Xerosis
. Foliculitis eosinofilica
. Urticaria crónica.
LINF'ADENOPATIA
NTYEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA

LINFADENOPATIA

- S E R O L O G IV
AD R L
.ASPIRACIONDE GANGLIO
Y
LINFATICOPARA MICROSC'OPIA
cLI.TtVO
-BIOPSIACON ANATO|IIIA
PAIOLOGICAYCULTIVO
( BAC'fERIOLOCICO,BK
MtcoLoGtco,vt RoLoGlco)

¿,LAASPIRACION
GANGLIOLINFATIC'4.
SEROLOGIA VDRLO
EL CULTIVO
RESULTARO\
POSIT'VO']

RADIOGRAFIADE
TORAX O LA
CLINICA
SUCERENTES DE TB?

OOIA INCIERTACON
ACION CANGLIONARSIN
RESULTADODIAGNOSTICO

GDELA
FORMA
Infeccionesvirales Enfermedades
cutáneas

tA] El herpeszosteres frecuenteen pacientesseropositivosal VIH. Las lesionespuedensermuy dolorosas.


Se obtiene una mejoría con Acyclovir, sobre todo en el Herpes zoster oftálmico. El mrsmo debe
comenzarsedentro de los 3 ó 4 primeros días y continuarx 10 días. La neuralgíapost-herpéticaes
frecuente.Ademásse agregaCarbamacepina 200 mg inicial, incrementandola ciosisen200 mg Bid de
acuerdoa la respuesta,hastaTid ó Amitriptilina 25-75mg VO x día. En casode herpeszostersevero
debeiniciarsetratamientocon Acyclovir IV. En herpessimpley en ulcerasoralescrónicassin respuesta
debeiniciarseprofilaxis con Acyclovir 400 mg VO Bid x I año.Hay alternativasque no son del cuadro
básico:Fanciclovir500 mg Tid x 7 días,valaciclovir 1000mg Tid x 7 días.

tB] La recurrenciade las lesionescausadaspor molusco contagiosoes alta. la electrofulguracióny la


crioterapiacon nitrógenohan dadoresultadossatisfactorios, asícomo puncionarcadalesióncon aguja
y pincelarla con fenol. Se recomiendatomar biopsia, muchaslesionesde molusco puedencorresponder
a Criptococosiso Histoplasmosiscutánea.

IC] La podofilina puede usarseen concentracionesde 25o/oa 50oAcon lavado de la lesión 6 horas después,
aplicando una vez por selnanapor personal medico de preferencia. Para casosextensoso en mujeres
embarazadasse recomienda crioterapia y tratamiento quirurgico. En caso de resistencia usar
podofilotoxina al 0.5VoBid X 3 díascadasemanax 4 semanas(comprarfuera del país).

tDl Se puedeutilizar como alternativa el Acyclovir 400 mg VO Qid x día x 7 días.


ENFERMEDADES CUTANEAS
INFECCIONESVIRALES

MANIFESTACIONCUTANEA
BACTERIANAS
R E L A C I O N A D AC O N E L V I H

-TR.{TAMILNl O l)h LAS LESIONES


¡ , F O R U N C L I L Ol SS. LOCALES
IMPETIGO, -DICLOXAC[-lNA 500 \'1GC/6H O
PIODERMA. E R I T R O M I C I N AP O R \ I A O R A L
cFII I.lIlSO D U R A N T EI ( I I ) I . \ S .
11)I,i(iIIIIS'' tAl

-DICLOXACILÍNA 50o MC ( ()H \ l0-14


DIAS.
¡,HIDRADENII'IS .CEFALF-XINA5 ( X )M C C / ó H X I O . I . I D I A S
SUPURATIVA?

.CEFALOTINA U OXACÍLINA IV I G C/4.6


H O R A SX I O , I 4 D i A S .
;,PIOMIOSITIS'I
-DRENAJEQUIRURCICO

f RATAR CON PENI.BENZATINA 2,4OO.OOO


U I.M. UNA DOSISSEMANAL X 3
SEMANAS.
tcl

.REALIZAR BIOPSIA
.REEVALUAR.
Infeccionesbacterianas Enfermedades cutáneas

tAl Dicloxacilinapor vía oral 500 mgCl 6hrs. durante10 a 14 días.Si el tratamientono da resultado,debe
pensarseen un gennenresistente.Usar otros antibióticoscomo Eritromicina o Cefalosporinas(Cefalexina
500 mg VO c/6h x 10 dias).

tBl Se debe realizar cultivo de las secrecioneso del pus extraído y se administrará el antibiótico segúnla
sensibilidaddel microorganismoidentificado.Podríautilizarsela combinaciónde penicilinup.o.iini.u
1'2 mrllonesde U IM Bid y Gentamicina160 mg / día IM por 10 díascomo rramientoempírico.

tcl Chancroprimario y secundarismosifilítico. Recordarque a todo pacienteVDRL positivo y VIH positivo


debetenerseguimientoclínico y serológicoinicialmentemensualpor 3 mesesconsecutivos,luegocada
3 mesespor 1 año manejadoa nivel B ó C. DebeaplicarP.benzatinay remitir al pacienteparapiacticar
punción lumbar.
ENFTRMEDADES CUTA¡IEAS
INFECCIONESBACTERTANAS

MANIFESTACION CUTANEA
BACTERIANAS
R E L A C I O N A D AC O N E L V I H

.TRATAMIENTODE LAS LESIONES


¿,FORUNCIJ LOSIS. LOCAT,ES
IMPETIGO, .DICLOXACILINA
5OOMG C/6IIO
PIODERMA, ITROMfCINA POR VIA ORAL
( . [ I , I I L I T I SO
Iiot I( []LtTts¿

- D I C L O X A C I L I N A 5 O OM C C / ó H X I O . I l
DIAS.
¡,HIDRADENITIS - C t r l ; A l - E X I N A5 0 0 M G C / 6 H X l 0 ' l 4 D I A S
SUPURATIVA']

-CEFALO'|INA U OXACf LINA IV I (J C/4-ó


H O R A SX I O 1 4D I A S .

.DRI.]NAJEQUIRURGICO

TRAI AR CO¡- PENI-BENZATINA 2,400,0OO


U I . M . U ¡ V AD O S I SS E M A N A L X J
SEMANAS.
tcl

-REALIZAR BIOPSIA
.REEVALUAR.
Infeccionesmicóticas Enfermedadescutáneas

tA] Si el pacienteno respondeal tratamiento,quizásse necesitenotros fármacosantimicóticos tópicos tales


como Clotrimazol o Ketoconazol que podrían ser administradospor vía oral, al igual que el Itraconazol
100-200mg/díax7días.

tBl Parala dermatofitosisgeneralizadase puedeutilizar un fratamientosistémicocon:

Tiña capitis - Griseofulvina 500 mg VO/día (l tabteta)con alimentos por 8 semanas


- Terbinafrna250 mg VO/día por 2 a 3 semanas

Tiña corporis - Ketoconazol200 Bidx 6 a 8 semanas

Onicomicosis - Itraconazol 200 mg/día x 6 semana(manos)


Itraconazol 200 mg/día x 6 meses(pies)
(Cuidadocon la hepatotoxicidaddel Ketoconazol)

tC] Las lesionescutáneasproducidas por histoplasmosiso criptococosisno son muy comunes,aunquede


forma general responden bien a la quimioterapéutica antimicótica (Anfotericina B, Fluconazol ó
Itraconazol). Manejar a nivel C.
ENFERMEDADES CUTA¡IEAS
ECTOPARASITOSIS

CUTANEA
MANIFESTACION
PORECTOPARASITOS
RELACIONADACONEL VIH.

2 DIAS DESPUESDEL BAÑO. REPEI'IR EN 7


DIAS

-LAVADO DE LA ROPA

.TRATAMIENTO DE TODOS LOS


CONVIVIENTES

MUJERES EMBARAZADAS CROTAMITON


RAX)HSPOR3A5DIAS.

.HEXACLORURO DE GAMA BENCENO AL I'lO

-PIRITTIIRIN
( S H A M P O O ) .D E J A R5 MINUTOS
LOS CABELLOS Y DESPUES DE LAVADOS,
¡,PEDICULOSIS
ELIMINAR LAS LIENDRES
CAPTTISY PUBIS'¡
-LAVADO DE LA ROPA

-TRATAM IENTO DE CONVIVIENTES.


ENF'ERMEDADESCUTAIIEAS
INFECCIONESMICOTICAS

MANIFESTACION CUTANEA
X HONGOS RELACIONADA
CON EL VIH.

¿CANDIDIASIS.¡

BIOPSIA EN NIVEL C

¿,HISTOPLASMOSIS'] TRATAR CON ANTIMICOTICOS


SISTEMICOS
tcl
Neoplasias Enfermedadescutáneas

tAl En las lesionesÚtnicas,


los resultadosque se obtienencon los tratamientosseñaladosson satisfactorios.

tBl En las lesionesdiseminadas,se han probado distintas formas de quimioterapia.Es posible que el
tratamientobeneficieal 50oAde los pacientesde forma temporal.

Los citostáticos tienen la desventaiade exacerbarla inmunodeoresión.


ENFERMEDADESCUTANEAS
NEOPLASIAS

SARCOMA DE KAPOSI
Otras dermatosis Enfermedadescutáneas

tAl En los casosgravespor Pitirosporumovale,el uso del Ketoconazolpor vía tópica y oral ha sido satisfactorio.

tBl El prurigo puede ser incapacitante,por lo que es necesarioel uso de los antihistamínicos.puede comenzarse
con Difenhidramina 50 mg cada 6 horas u otros como: Hidroxicina 25 a 50 mg cl6 a 8 horas. También es
utilizadala luz ulü-avioleta,para la cual se recomiendaremitir al nivel c.

La piel del paciente con SIDA tiende a volverse Xerotica (seca) lo cual es causa de prurito, por lo que se
recomiendael uso de jabones neutros con glicerina, e indicar el uso de humectantes,que puede ser vaselina
sinple.

tcl El TMP-SMX, la Sulfadiazina,la Pentamidina,difenil hidantoina,Pirimetamina,Carbamacepina,el Acyclovir,


la Clindamlcinay el Fansidarson los medicamentos que con mayor frecuenclacausanerupcronesen la piel de
pacientescon SIDA. A vecespuedenpresentarse reaccionesdermatológicasseverasquepuedenafectaipiel y
mucosas(Síndromede Steven-Johnsony necrólisis epidérmicatóxica) y que puedencornprometerla vida del
paciente.En esoscasoses necesarioel uso de los esteroidesy referir al pacienteal nivel C.
ENFERMEDADESCUTANEAS
OTRASDERMATOSIS

MANIFESTACION
CUTANEA
RELACIONADACON VIH

ANTIMICOTICOS TOPICOS Y
ORALES.
VASELÍNA SALICILADA EN
¿,DERMATOSIS PIEL DE CABELLO.
SEBORREICA'¡

ION DE CALAMINA

NT¡HISTAMf NI''OS
STEROIDESTOPICOSO
STEMICOS
tBl

IMIR EL O I-OS
¿,ERUPCIONES
CAUSADASPOR ATAR LAS LESIONES
FARMACOS'?
NTIHISTAMINICOS.

LQUITRANDE HULLA EN
UNCUENTODE SALICILATO?
VECESAL DIA, ACIDO

ALCIPOTRfENE TOPIC'O
CAPITULO ilI
Manejo terapéutico de
infeccionesoportunistas
TABLA3.I
TRATAMTENTO
DE INFECCIONES VIRALESIO.
OPORTI]NISTAS II

ENTIDAD MEDICAMENTOS DOSrS VIA DURACION MANTENIMIENTO


Infecciónpor Deelección:
Herpessimplex . Acyclovir . 400-800mg Tid Oral . 1 0d í a s
. Acyclovir . Ungüento Tópico . Hastaque la . 400 mg/día
tesión
desaparezca
Zoster . Deetección:
Herpes
. Acyclovir mg/kgc/8 horas t.v.
10-12 7-14 dias Según
respuesta
800mg/día(6 tomas) Oral 5 días
Infecciónpor Gancictovir .7.5 mg/kg/día t.v. 2 1d i a s 5 m g / k g l d í a 5,
Citomegalo- (1 gr Tid) Oral 14-21días veces/semana
uruS

Observaciones:
- Las lesionespequeñaspuedenmejorar con Acyclovir tópico.
- La terapiaparaHerpesdebeempezarseprecozmente.
TABLA3.2
PORPROTOZOARIOS'q''
TRATAMTENTODE INFECCIONESOFORTUNISTAS

ENTIDAD MEDICAAAENTOS DOSrS VIA DURACION MANTENIMIENIO

Neumocis- Deetección: Trimetoprim-


. Trimetoprim-SulfaTrimetoprim 1120mg OraI 21diaso sutfametoxasol2
tosis
/kg /díao más tabtetas
Sutfametoxasot75100 3 vecespor semana"
mglkg ldia
fraccis¡adocada6h X
Pirimetamina25 mg +
21 dias.+ Prednisona
15
500mg,
Sutfadiazina
- Atterno: min.Antes Oral 28díaso *
una vez Dorsemana
Clindamicina más
Primaquina 600mg lV C/6 horas
15mgVOdia
Toxoptas- - Deelección:
mosis . Pirimetamina+ . Pirimetamina10O200 OraI . 28dias Pirimetamina. 25 mg
sutfadiazina mginiciates,tuego7550 + Sutfadiazina2 gr. 3
*
mg/día+ Sutfadiazina veces/semana
50-100 mg/kg/día(68
g/dia) Pirimetamina 25 mg
'l
(1 tab) + TMP-S/tilX
tab. / dia *

- Atterno: . 600mg lV C/6 horas Oral . 28 días Clindamicina300mg


Ctindamicina VO C/ó horas*
1200 mg bid 1 dia
Criptospori Azithromycin Orat Se recomienda[a
tuego1200mg/día 27días mitad de la dosis
diasis

2gdia OraI 14días


29ld
Nitazoxamida

* El tiempode mantenimientode la profilaxis secundariadependedel estadoinmunológicodel pacientey su recuperaclÓn


como
a
respuesta la TARV Vcr Tabla3.9.
TABLA3.3
PORHONGOS¡O'I
TRATAMIENTODE INFECCIONESOPORTUNISTAS

ENTIDAD MEDICAMENTOS DOSTS VIA )URACION MANTENIMIENTO


Candidiasis - De elección:
. N i s t a t i n ao 500,000u. c/8 horas Oral 1 0o m á s
. Ketoconazol 70f.400mg/ día OraI días 200mg/ dia
. ltraconazol 100-200mg/ día Oral 1 0o m á s 100mg/ semana
días segúnevolución
- Atterno:
7omás
. AnfotericinaB 0.3-0.6mg/ kgl dia t.v. días

7 díaso
más
Criptococosis Deelección:
. AnfotericinaB + .0.4 - 0.7mg/ kgl día t.v. 4 semanas . 50 mg/l vez
/semana,
. Fluconazol . 200a 400mg/ dia Oral 6 semanas . 200mg/diasegún
cD4
Histoptasmosis Deetección:
. AnfotericinaB 0.8 mg/ kg/ día t.v. 15días Itraconazol200 mg
. ltraconazot dia, indefinido

Observaciones:

Se recurriráa la AnfotericinaB solamenteparaCandidiasisEsofágicaque no cedaal tratamientocon Ketoconazol.

El Ketoconazolpara que se absorbadebe administrarse2 horas antes o despuésde las comidas, y no concomitante
con
antiácidos.

El tratamientode la Criptococosissehacegeneralmente
con AnfotericinaB solamentepor lasdificultadesde conseguirFlucitosina.

El seguimiento semanalde la presenciade antígano criptococósico con títulos decrecientesdetermina la efectividad del trata-
miento. En casode persistir títulos altos a las dos semanas,la Anfotericina B debe incrementarsehasta I mgkgldía. Los títulos
<= I :8 unavez cumplidala dosistotal de la AnfotericinaB, son indicativosparasuspensióndel tratamientoinicial
y poderentrar
a la fasede mantenimiento.

Al emplearsela AnfotericinaB seha de efectuarmonitoreorenal(citoquímicode orina,creatininay nitrógenouréico)y monitoreo


hematológico(hemoleucograma).
TABLA3.4
ESQUEMADETRATAMIENTOBASICOPRIMARIO PARAPACIENTBSNUEVOS
*::'"T:ffi."ffifMoNAR"
(60 DOSTS)DURACTON:
FASETNTENSTVA: 10 SEMANAS
(LUNES-SABADO)
*No. de Tipo de Cantidad por
Medicamento DosisDiaria Presentación
Unidades Administración Paciente
G r a g e aC o m b i n a d a

lsoniacida 300mg. 075

Rifampicina ó00mg. 150mg.

Piraziriamida 1 . 6g r . 400mg. 4 Orat/diario 240

Tabtetas
Etambutot 1.2gr. 400mg 3 Orat/diario 180

FASEDESOSTEN: (3ó DOS|S) DURAC¡ÓN:


18 SEI,IANAS
(2 VECESPORSEMANA)
*No.de Tipo de Cantidadpor
Medicamento DosisDiaria Presentación Unidades Administración Paciente
Combinada
Cápsuta

lsoniacida 800mg. 200mg. 4 Ora[ 2 veces 144

Rifampicina 600mg. 1 5 0m g . por semana

9ó DOSIs, DURACIÓN:
TOTALDOSIS= (6 MESES)
28 SEMANAS

Si la baciloscopíade control al 2do. mesde tratamientoes aún positiva,se prolonga I mes más la faseintensrva

* Esta presentación es más utilizada por las UPSsde la Secretaría de Salud.


TABLA3.5
ESQUEMABASTCO SECUNDARTO,REFORZADOy PROLONGADO
EN PACI ENTESTRATADOSPREVIAMBNTE(RECAIDAS,ABANDONOS)
I ETAPAINTENSIVA DIAR|A:(48 DOSTS), DUMCTON:z,t ESES( S SEMANAS;
(LUNES- SABADO)
,
Medicamento Dosisdiaria Presentación No. de Tipo de Cantidadpor
unidades administración paclente
(Jragea comb¡nada
l s o n i a c i d+a 300mg. 075mg
Rifampicina + ó00mg. 1 5 0m g . 4 Orat/diario 192
Pirazinamida 1 . 6g r . 400mg.
Tabtetas
EtambutoI 1 . 2g r 400mg. 3 Orat/diario 144
Estreptomicina 1 . 0g r Fco:1 gramo 1 l.M./dziario 48
ll ETAPA
INTENSIVA DIAR|A:
(30 DOSTS),
DURACTON: I MES(5 SEMANAS)
_(LUNES SABADO)
Medicamento Dosisdiaria Presentación No. de Tipo de Cantidadpor
unidades administración paciente
orageaLombtnacla
lsoniacida + 300 mg. 075mg.
Rifampicina+ 600 mg. 1 5 0m g . 4 Oral/diario 120
Pirazinamida 1 . 6g r 400mg.
EtambutoI 1 . 2g r TAB:400mg. 3 Ora[/diario 90
SEGUNDA
FASE
INTERMITENTE:
(66 Dosls), DURAGIoN:
5 MEsEs(22 SEMANA;I'VEG;;oR
SEMANA:LUNES,MIERCOLES,
vIERNES)
Medicamento Dosisclariia Presentacion No. de nDo oe Lanuoao.por
unidades administración pactente
urageacombtnada
lsoniacida+ 800 mg. 200mg. 4 Ora[3 veces 264
Rifampicina 600 mg. 150mg. Porsemana
Etambutot 2.Ogr. TAB:400mg. 5 Ora[3 veces 330

TOTALDOSIS= 48 -30-66=144 DOSIS,DUMCTON:8 MESES= 35 SEMANAS

+ En pacientesmayoresde 50 añosdar 0.5 gr. No debedarsea embarazadas.


TABLA3.6
POR MICOBACTERIASATÍPICAS'tr'
TRATAMIENTOEN INFECCIONESOPORTIJNISTAS

ENTIDAD MEDICAMENTOS DOSrS VIA DURACION

Infecciónpor Ctaritromicinao 500mgBid OraI Variabte


lvlycobacterium Azithromicina 500mg/día Orat Segúnrespuesta
avium Amikacina 15mg/kg t.M.
intracetulare EtambutoI 1520 mglkg/dia Oral

Observaciones:
- El tratamientoantituberculosodebetenerunaduraciónminima de 6 meses.
TABLA3.7
CRITERIOSPARAINICIA& DESCONTINUA&Y REINICIARPROFTLAXIS
DEINT'ECCIONESOPORTUNISTASENADULTOSCONVI}VSIDAYTERAPIAANTIRRETOVIf,,4¡I:
Criterio para Criterio para Criterio para Criterio para Criterio para
comenzar descontinuar iniciar descontinuar reiniciar
Enfermedad
profilaxis profilaxis profilaxis profilaxis profilaxis
oportunista primaria primaria secundaria secundaria secundaria

Pneumonia cD4 <200 cD4>zffi Neumonía x CD4>200cet/pL por cD4<200


Pneumocystis c e t / ¡ r Lo cet/pLpor+ 3 Pneumocystis +3 meses cetts/pL
carinii cadidiasis meses. coriniiprevia
orofaríngea
Toxoplasmosis Ac lgGde CD4+>200 Previa CD4>2OO cet / pL cD4<200
toxoptasma cet/¡rLpor+ 3 encefalitispor sostenidapor más6 cet/pL
positivo
y CD4 meses toxoplasmosis mesesy terapia
<100cet/pL inicialcomptetay
Asintomáticopor
toxoptasmosis
hlycobacterium CD4.50 cet i CD4>100cet/ Enfermedad CD4>100cet/ ¡rL cD4<100
oviumcomplex ¡rL pLpor+3 diseminada sostenidopor + 6 ce/pL
Diseminado meses documentadameses y
*Completar12
mesesde MAC
terapia y
"Asintomáticopor
MAC
Criptococcosis No No aoticabte Enfermedad c D 4 > 1 0 0 - 2 0 0 cD4<'100
documentada cet/¡rLsostenida 200cet/¡rL
por+6mesesy
terapiainicial
compl.etay
asintomáticopor
MAC
Histoplasmosis No No aplicabte Enfermedad No hay criterio No apticabte
documentada recomendado
Coccidioidomycr No Noaoticable Enfermedad No hay criterio No apticabte
documentadarecomendado
Cytomegaloviru: No No aplicabte Enfermedad C D 4 +> 1 0 0 - 1 5 0 cD4<100
retinitis documentada cet/¡tLsostenida cel/pL
por+6mesesy
Sinevidenciade
enfermedadactiva
CAPITULOI
Tbrapia antirretroviral
IV. Terapia antirretroviral

4.1 Indicacionesde terapia antirretroviral


' Pacienteinfectadopor VIH con criteriosparainiciar TARV
'
Quimioprofilaxisdetransmisiónmadre-hijo(a)
' ProfilaxisposGexposiciónocupacional
' Violación

4.2 Criterios para el inicio de la terapia antirretroviral


Seiniciaráterapiaantirretroviral(TARV) atodo pacientequecumplaconcualquieradelos criteriosclínicos,inmunológicos
o virológicosrequeridosparael manejode la infecciónpor VIH. Sin embargo,es indispensableque seconsiderepara
iniciarterapia, que el pacienteestéde acuerdo,basadodicho consentimientoen informaciónclaraiobre los beneficios,
riesgosy el requerimientode adherencia'a.Ademásde la evaluaciónmédica,el pacientedebe tener una evaluación
sicológica,/
consejeríay socioeconómica, a fin de lograrun mayor exito en la terapiaa largo plazo.

L Criteriosclínicos:
a. Todo pacienteinfectadocon síntomascausadospor el VIH que se encuentraen la categoría,.B"o .,C" del
sistemade clasificaciónutilizadopor el CDC (MMRW 1992;41(RRl7)
b. Toda personaque necesitede terapiapost exposiciónal VIH

2 Criteriosinmunológicos:
a. TodopacienteconconteodelinfocitosT-CD4<200células/ml.(porcitometríadeflujo)
b. Todo pacientecon un conteode linfocitosT-CD4 entre200 - 350 células/ml (por citometríade flujo) y con
descensodel conteo> 25oAdelvalor anterior evaluadoen cuatro meses

3. Criteriosvirológicos:
a. Todo pacientecon cargaviral > I 00.000 copiasde ARN Viral / rnl (por pCR)
b' Aquellos pacientescon conteode linfocitosT-CD4 < 350 células/ml. y una cargaviral mayor o igual a
50.000copiasde ARN Viral / ml, puedeniniciar TARV

4. Criteriode adherencra:
Adherenciaes la habilidadde un pacientepara seguirun plan de t¡atamiento.Seguir un plan de tratamiento
significa tomar sus medicamentosdiariamentey a la hora indicada.La adherenciaes un factor imponanre
para lograrque la TARV alcancesusmetasde suprimir la cargaviral y restablecerla inmunidaddel paciente.

4.3 Esquematerapéutico

Lasmetas
primarias
delaterapia
antirretroviral
sonlasupresión y durable
máxima dela cargaviral,larestauración
y/o
preservación de la función inmunológica,la mejorade calidadde vida y la reducciónde la morbi-mortalidadrelacionada
con el VIHra 15.Al comenzarterapiaen un pacienteque nuncaha recibidotratamientoantirretroviral,sedebe empezar
con un régimenque logre supresiónsostenidade la cargaviral, un aumentosostenidoen la cuentade linfocitosCD4 y
un resultadoclínico favorable(esdecir,detenerla progresióna SIDA y la muerte).Los regímenesfuertementerecomen-
dadosincluyencualquierinhibidor de proteasa(IP) (Indinavir,Nelfinavir,Ritonavir+ Saquinavir,Ritonavir+ Indinavir,
Ritonavir+ Lopinavir) o Efavirenzque esun inhibidor no nucleósidode la transcriptasa reversa(INNTR) en combina-
ción con dos inhibidoresnucleósidosde transcriptasareversa(INTR). Ver las características de los medicamentos
antinetroviralesen la Tabla4.4. Dado que la TARV debeiniciarsecon un mínimo de tresmedicamentos,los regímenes
antirretroviralesse formulan eligiendouna opción de la lista de medicamentosr3de las columnasA y B de la Tabla4.1
TABLA4.I
ANTIRRETROVIRALES
LISTADEMEDICAMENT1OS
SEGÚNRECOMENDACIONESDE E)CERTOS ( En ordenalfabético).
Fuertemente recomendado ColumnaA i ColumnaB
ióiááñóiiná* lamiüü¿lná
r
jstavudina+ Didanosina
+ Lamivudina
iStavudina
+ lndinavir iZidovudina+ Didanosina
* Lopinavir+ + Lamivudina
+ Saquinavir(SGCo HGC jzlAwuaina

ColumnaA i ColumnaB
lAbacavir * zatCitabiñá
i2i¿ovuáiná
iAmprenavir
lDetavirdine
+ Saquinavir-SGC
iNetfinavir
lNevirapina
iRitonavir
lSaquinavir-SGC
i Ningunarecommdación iHidroxiureaen combinacióncon drogasdet antirretroviral
, Datos insuficierftes lRitonavir+ Amprenavir
iRitonavir+ Nelfinavir
iTenofovir" ¡
--**l

No Recomendado monoterapia;biterapü*'
iCuatquier i
*--: i
I
No Recomendado A
Columna ColumnaB :l
...-..1
:- '
;>aqulnavlr-HUL Zidovudina
iStavudine+ I
i
!Zalcitabina+ Didanosina !
I
¡ iZatcitabina+ Lamivudina i
¡
I
J
jZatcitabina+ Stavudina I
:I
..-_.__.-l

Fuente;DHHS. Guíaspara el uso de ARV 2002

i
FormuladoconroKaletra"
Saquinavir-SGC,cápsuladegel suave-(Fortovaseo);Saquinavir-HGC,cápsuladegel-duro(lnvirase').

I
Las mu¡eresembarazadaspueden estarcon aumentodel riesgo de acidosis láctica y daño hepático cuando son
tratadascon la combinaciónde Stavudiney Didanosina.Estacombinaciónsólo debe usarseen mujeresemba-
razadascuandoel beneficiopotencialpesamás que el riesgopotencial.
*
Estacategoríaincluye drogasy combinacionesparalasquelalimitada informaciónno permitir una recomenda-
ción para su uso o en contrade é1.
Se considerala profilaxis con Zidovudinaparael uso en mujeresembarazadas con cargaviral baja y un conteo
alto de célulasCD4 paraprevenirtransmisiónperinatal,como sediscutebajo lasconsideraciones parala terapia
antinetroviral en la mujer embarazadaVIH positiva.
t*
El uro de Saquinavir-HGC (lnviraset) no se recomienda, excepto en combinación con Ritonavir.
Los datos de los ensayosde Tenofovir como terapia inicial pueden estardisponibles en el futuro cercano.
4.4 Esquematerapéuticonacional

A partirdejulio del 2002se inicio la TARV en el paísimplementándose con Zidovudina300 m9 + LamivLrclina 150mg Bid
(Combiviro) más Efavirenz600 mg /día en cuatrocentrospiloto, tres en Tegucigalpay uno
en San peclroSula ,dandouna
coberturainicial a 200 pacientes,(adultosy niños) incorporandoen forma paulaiinaa más personasinfectaclas.
El Cuadro
BásicoNacional (Tabla4.3) incluía ademasde los medicamentosmencionadosIndinavir y Nelñnavir para
uso pediátrico
como terapiaalternativaen casode intolerancia.Basadoen la experienciasen los centrospilotos se ha ampliado
el Cuadro
Básicode antirretroviralessegúnlas indicacionesque se describena continuación,en la Tabla4.2

TABLA4.2
INDICACIONESDE TERAPIAAI\TIRRETROVIRAL
DEACUERDOAL CUADROBÁSICONNCIONNL

lerapia uolumna A LOtUmna t'


Terapiainicial |llAVÍenz Zidovudina + Lamivudiná
Por lntoleranclaa Efavirenz lndlnavlr Zldovudlna + Lamivudina
ror ln¡oteranctaa Ztdovudrna Btavlrenz uloanosrna+ Lamrvudlna
r o r I n t o l e r a n c t aa L a m l v u d l n a Efavlrenz Zrdovudina+ Didanosina
Resistenciaa terapiainicial lndinavir Didanosina+ Abacavir
rerapraen el embarazo lnolnavlr ¿lOOvUOlna+ L)tdanoslna
Vulmto-prolrtaxts de la transmlsión
madre-hijo(a) " Embarazo:Zidovudina (AZT) a partir de las 34 semanas
Duranteel parto:AZT c/3hrs.;si no ha recibidoAZT enel embarazo
Nevirapina RN: AZT durante6 semanaso Nevirapina I dosis

+* ver secciónde conside¡acionespara


TARV en la mujer embarazada
con vlH.

TABLA4.3
LISTADE MEDICAMENTOSDEL CUADROBÁSICONACIONAL

Clase Medicamenfo Formulación


INTR Zidovudina ( A7.T\ 300 me Tab 50mg/5mlsusp
Lamirudina liTC) 150ms Tab 50ms/.5m1 snsn
Didanosina IDDI) 100ms 400mp Tab
Starudine lD4T) 30 me. 40 ms Can
Abacavir IABC) 300me. Tab 100me/5mlsusp
INNTR Efavirenz l0 me, 200me y 600ms Cao
Neviraoina 200me Tab 50 ms/5 ml susn.
IP Indinaür 400 me Cap
Nelfinavir 50 ms /s polvo oral
4.5 Monitoreo y seguimientode pacientescon TARV

Todo pacienrecon indicaciónde TARV debe tener de baseevaluaciónmédicay exámenesde laboratoriotalescomo


cargaviral, linfocitosT CD4, hemograma,BUN, creatininaTSGO, TSGB trigticéridos,colesteroly radiografiade tórax.
UnavezquelaTARVhasidoíniciada,elpacientedebenrantenersebajocontrolmédico,consejería, apoyoporsicología
y/ o trabajo social. Los medicamentosseránentregadossemanalmente, durante el primero o segundomes, y luego
mensualmente dependiendode la toleranciaa los medicamentosy su adherencia.La entregade medicamentosdebeser
aprovechadapor el farmacéuticoo encargadode la entregade medicamentospara reforzar la adherencia,porlo cual
debecapacitarseal personalde farmaciaen adherencia.

Las evaluacionesmédicasdeben reálizarsesegúnlas necesidades del pacientecon citas abiertas,recomendandouna


frecuenciade citascadados semanasal inicio del tratamientoy despuésmensualmente segúnel criteriodel médico,pero
nuncamasallá de cadatres meses.Las evaluacionesclínicasharánénfasisen signosclínicosde infeccionesoporfunls-
tas, en detectarla progresiónde la inmunodepresión, en los efectosadversosa los medicamentosantirretrovirales,las
interaccionesmedicamentosas, la evaluacióny el reforzamiento de la adherencia-

La evaluaciónlaboratorialdebeser al inicio del tratamientoy luego mensualmenteindicando un hemogramapara los


pacientescon AZT en su esquemade tratamientoy función hepáticaparalos que utilizan NNTR. Entre los 4 a 6 meses,
todo pacientedeberepetirseel conteode linfocitosT CD4, transaminasas,colesterol,triglicéridos,BUN y creatinina.La
respuestavirológica a la terapiaantirretroviralseevalúacada6 meses,cuandola respuestaclínica seaadecuada;de lo
Ia.
contrario, debe realizarseantes

seropositivaspor VIH
4.6 Consideracionespara la terapia antirretroviral en adolescentes
Los adolescentes infectadospor VIH por vía sexualo por el uso de drogasendovenosassiguenun cursoclínico que es
más similar a la enfermedadVIH de los adultos que a la de los niños. En contraste,los adolescentesque fueron
infectadosen el períodoperinatalo durantela infancia,con productosderivadosde sangre,tienen un cursoclínico que
puedediferir de los adultos.Actualmente,la mayoríade los adolescentes VlH-infectados por vía sexual,estánen una
faserelativamentetempranade infección.
La pubertades un tiempo de crecimientosomáticoy de cambioshormonales.Las mujeresdesarrollanmás grasaen el
cuerpoy los varonesmás masamuscular.Aunque teóricamenteestoscambiosfisiológicos pudieranafectarla farmacologia
de los medicamentosusados,no se ha encontradoningún impactoclínico significativoque altereel uso de INTR. La
experiencia clínicaes limitadacon IPs y INNTR. Así, se recomiendaactualmente que el tratamientodel VIH y las
infeccionesoportunistasen los adolescentesdebedosificarsebasadoen el desarrolloy pesoo superficiecorporaly no
en la edadcronológica,Los adolescentes en pubertadtemprana,debenmanejarsebajo las pautaspediátricas,mientras
que aquellosen pubertadtardíadeben ser t¡atadospor las pautasdel adulto'r.

4.7 Suspensiónde la terapia

Cuando haya necesidadde suspender la terapia antirretroviral, debe hacerseen su totalidad y no en forma parcial,
reiniciándoselo mas pronto posible.Cuandoel pacientees hospitalizado,debecontinuarsela TARV siemprey cuan-
do no existauna contraindicación.

Situacionesen las que puedeser necesariosuspendertransitoriamentela terapia:

. Efecto adverso serio sin que s€a posible identificar el agentedesencadenante


. Intoleranciade la vía oral (relacionadao no a los medicamentosantirretrovirales)
4.8 CARACTERISTICASDE LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
TABLA4.4

Forma de Cápsulas100mg Tabletasmasticable25, 50,


presentación Tabletas 300 mg 1 0 0 , 1 5 0 , 2 0 0m g P o l v o p a r a
IV l0 mg/ml solución oral 100, 167,250
Solución oral : l0 mg /mL mg Tab. 400 mg con cubierta
ent :i

200 mg.c/S hrs. o


érica (CE)

Pte >ó0kg de peso. 300 nrg c/d - para el pts con


i.l
300 mg c/I2 hrs. o Tab. 200 mg. c/12 hrs. aclaramiento de creatinina )
con 3TC como Combiür, I 60 mllmin
Polvo 250mg.cll2brs. o
tab c/ 12 h¡s.To No recomendado para el
Cápsulas400 mg. c/d
con Abacavir y 3TC como paciente con aclaración de la
Pte<60kgdepeso:
Trizivir, I tab c/12 hrs. creatinina < 60 ml-/min
Tab 125mgc/12hrs. Tab.
CE de 250mg.c/d
-i -
.l;;;.;;;;i;."-,0,- Tomar sin tener en cuenta
l*:rx::',, "- ;;;";;;;;il j
:i
I
las comidas
I }]:',11t-i:i1ll*'?, i
I noras oespuesde ta comtda
1
aumenta
cuando
es l
tomadoconalimentos i
*---*"--;-; ,
I'
;l vioa media 3 horas 25-40horas tO a 50 horas
I intracelular | I l
tl
iT--* Metabolizado al j principalmenteexcretado
'!
1lExcreciónrenalde 50%
ilEliminación glucuronide de AZT
(CAZT) J ll Rorfiltraciónglomerular ,i
I I ll Y s.ecrecióntubular li
.l * Excreción
renaldeGAZT
| _.----*i
.i';.;;;*-
,i acüva
l
il--.- Supresiónde la médula
ósea: Anemia y/o
f;;;;-
i
I ll l¡ : i
j Eventos adversos neutropenia , Neuropatía periférica Dolor de cabeza ¡
I
i Intolerancia ti
rl Náusea I Diarrea
:l gastrointestinal,
Dolor de cabeza, Insomnio, tti
i Astenla.
j oiarrea :l Náusea i
i
j
,l La acidosis láctica y la il La acidosislácticay la "l ,i Vómitos .l
ii
I I esteatosis
hepáticason raras I i
,l esteatosishepática son
raras pero amenazanla It lPero
amenazanla vida. " I
Flatulencia
.i
:l vida.
|*--- -i i
Fuente:DHHS. Guíasparael usode ARV 2002

t Cadatabletade Combivir contiene300 mg ZDV y


150mg 3TC .
t Cadatabletade Trizivir contiene300 mgZDY,l 50 mg 3TC, y 300 mg de Abacavir
TABLA4.4
CARACTERISTICAS DE LOS INTIIBIDORES NUCLEOSIDOSDETRANSCRIPTASA REVERSA (INTT'D-CONT.

i__-i..,1 :l
,l Nombre genérico i Stavudine i Lamivudine Abacavir ii
I
i I lorr¡ il t¡rcl ,l qncl i
,! Nombre comercial i Teri¡ I Epiuir I Ziagen i

i' r l i , !
Formade presentación Cápsulas de l 5. 20, l0, 40 d: *r,,_
I l"l1:1i. oral
],s9^
lu mg/mL , 1 rabtetasde 300 mg i
: m8' soluclon
I i soluciónoral 20 mg/mL
- i
i Soluciónoral delmg/ml_ ll
..- *_* * :L . . " - -.i
, Pte > óOkg de peso40 mg I '-^ .-?ñ\¡ I I
.l 150 mg cl | ¿ hrs. o con LDv | 100 *n c/I2 hrs. i
, c/ | 2 hrs como Combivir, I c/ 12 hrs o
I i ;:;; ñ"; ;iC .o,no i
: Pte.00kgdepeso-10mg
I conZDVyabacavircomo I t".'i-r i u" i' +
. fr. lMc / l¡2! h¡r¡s¡ e
. :
; cll2 hrs. I t r i z i u i r l , I c / 1 2h r s .
i i

Efectode la comida i ii - i i i Tomar sin tener en cuenta las


'ii
Tomar sin tener en cuenta las I Tomar sin tener en cuenta las i comidas Alcohol t RBC en
comidas I comidas 4l %. Ningún efecto sobre el :i
|
I i alcohol. i

Vida media Intracelular 3.5 horas I 2 horas 3.3 ho¡as


I
! Metabolizado a alcohol
deshidrogenasay glucuronil.
transfer¿sa
Eliminación Excreción 50 renal 7o Excreción ¡enal inalterado
Excreción renal de metabolitos
82%
*--***..*-*
l* ;¡
pancreatitis
pancreatitis ji (Toxicidad :lReacciónde
de Hipersensibilidad
lToxicidadminima)
minima)
lReacciOn
Hipersensibilidad
i
,l ,i(Puede serfatal); ¡i
Neuropatiaperiférica :i :lrl*re, exantema, náusea,vomito,ii
Eventosadversos
: La acidosislácticay la ,imalestar o fatiga,y pérdidade ,i
La acidosislácticay la i - esteatosis
"'--"""'"
hepática sonraras ,fapetito.Lossíntomas respiratorios'i
esleatosishepática
esteatosis son raras
hepáticason pero la toxicidad
raras i nero amenazala
toxicidad amenazala garganta,tos,
de garganta, tos,espasmo).
espasmo).i
¡tdolor de
l(dotor
pero la toxicidad amenazala il vida. ll-a acidosis láctica y la esteatosis i
#
vida. I ,ihepáticason raras pero amenazan .i
( T o d o sl o s I N T R . ) I lla vlaa ,
i

1 Cadatableta de Combivircontiene 300 mg ZDVy 150 mg 3TC.


+ cada tabteta de Trizivir contiene 300 mg ZDV, 150 mg 3TC,y 300 mg de Abacavir.
# Lasmujeresembarazadaspuedentener mayor riesgode acidosistácticay daño hepáticocuandoson
tratadascon ta combinaciónde stavudiney didanosina.
*' pacientesque desarroltansignoso síntomasde hipersensibitidad(fiebre, exantema,fatigue, náusea,
vomito, diarrea, y dotor abdominat)debe descontinuarabacavirinmediatamente.Abacavirno se debe
reiniciar, porque los síntomasmás severosse repetirán en horasy puedenincluir hipotensiónseveray
muerte.
TABLA 4.5
INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOSDE TRANSCRIPTASAREVERSA (INNTR)

Nombre genérico Nevirapina Efavirenz

Nombre comercial Viramune Stocrin (Sustiva)


Forma de presentación I Tabletasde 200mg Cápsulas
de50, 100,200y 600mg,
I
I

I ,suspensiónoral 50 mg/S¡nl- - -:- -- :;ó0,n;


I oosisrecomendada lnicio200*g.lO vO ^ I+ ai* " v v ¡ ¡ r Hi,"
5 ¡ ¡ rvv
i_ - ¡ t u e g o-2- Y0 0 m g c / t 2- h . v- o - - : - i
| - .--:-- *.
Efectode la comida i tome sintenerencuentalascomidas,i Evitetomardespués de comidas
I i
¡ i i srzsosas Niveleq 1{ool^ i
'.
i _VidamediaeJrplasma i Z5-J0horas 40_55horas I
Eliminación porcitocromo (3A
P450 p450
lMetabolizado I Metabolizado
porcitocromo I
ilinductor);excretadoen orina el 80oZ
I i (3e inductor / inhibidor mixtos); 14- ,i
I Imetabolitos rl i4% excretadoen orina lmetaullitos :!
glucoronizado,< 5o%sin
l0% en heces j glucoronizado, < lyo sin cambio),16- i
i icambios.¡.
i i :i 6l oZen heces. i
i Eventos adversos iExantema* Exantema -
i i
i lAumentalos nivelesde transaminasur i Síntornu,del sistemanerviosocentral i
i1
I i(hepatitis)
| . i Aumentalos nivelesde transaminasas
'.t^
prueba de mariguana falsa positiva
i I

Fuente:DHHS. Guias para el uso de ARV 2002


* Se han informado casosraros de Síndrome
de Stevens-Johnsoncon el uso de INNTR.
t Puede inducir vértigo, somnolencia, insomnio, sueños anormales,confirsión, perdida de la concent?ción,
amnesia,
agitación, despersonalización,alucinaciones, y euforia. La frecuencia global de cualquie¡a de estos sintomas
asociadacon
uso de Efavirenz era 52o/ocomparado con 26%oen los controles; el 2.6%ode los paciantes con
efavirenz discontinuaron la
droga debido a estos síntomas; los síntomas normalmente menguan espontrineamentedespuésde 2-4 semanas.
t Nineún dato está disponible con respecto al teratogenicidad de ofo INNTR en Drimates.
TABLA 4.6
CARACTERISTICAS DE INHIBIDORES DE PROTTASA (IP)
Nelfinavir
Viracept
iTabletasde 250 mg
iPolvo oral 50 mg/g

i Dosisrecomendadai800mgc/Sh 600 mg cll2h * i75omgclsh


¡ la dosisdel ddl
i Separando Separandola dosis del ddl pot j o 1 2 5 0 mcg/ l 2 h
i
2 horas ¡
ipqlIh"oll , ,,,
| . "----.-,-....,-*.",.
'i Bfecto con la comida iLos nivelesdisminuyen77% Losnivelest 15% iLosnivelest 2-3veces
iTomar I hora anteso 2 horas Tomarconcomidasi es iTo-u. con la comidao
t.
:OeSpueS OelaSCOmlOaS; posible;estopuedemejorar i bocadillos
i
ipuedetomarcon leche tolerancia
:descremada o comidabaja en
:grasa
Vida media (plasma) i 1.5-2horas r3.5-5horas
.i V¡a metabólica iP450 cvtochrome P450cytochrome tP450 cytochrome
r3A4 inhibidor 3A4> 2D6 i3.A4 inhibidor
3A4 inhibidorpotente
Almacenamiento Temperaturaambiente

iNefrolitiasis GI, náusea,


Intolerancia Diarrea
Gl, náusea,
i Intolerancia vómitos,diarrea, Hiperglicemiaf
,Lab:BilirrubinemiaindirectaParestesiaperioral y Redistribuciónanormalde
it extremidades lasgrasasyflípidos
iMisceláneo: Dolor de Hepatitis Posiblesepisodiosde
i cabeza,astenia,visión Pancreatitis sangradoen pacientescon
i borrosa,vértigo, sabor Astenia hemofilia
i metálico,trombocitopenia, Alteracióndel Gusto
i alopecia,, Laboratorio: t
i,..
i H l p e r g l l c e m l a+ Triglicéridos > 200% f de
iRedistribución anormal de la transaminasa, t CPK t
igrasay t lípidos ácido úrico
t
iPosibles aumento de Hiperglicemia
episodiosde sangradoen Redistribuciónanormalde la
Dacientescon hemofilia grasay t lípidos
Posiblesaumentode episodios
sangradopacientescon
hemofilia
E l i n c r e m e n t od e d o s i s p a r a R i t o n a v i r : D i a 1 - 2 : 3 0 0 m g B I D ; d i a 3 - 5 : 4 0 0 m g B I D ; d í a 6 - 1 3 : 5 0 0 m g B I D ; d i a l 4 : 6 0 0 m g
B I D . R é g i m e n d e t r a t a m i e n t oq u e c o m b i n a c i ó n S a q u i n a v i r ( 4 0 0 m g V O B I D ) m á s R i t o n a v i r ( 4 0 0 m g V O B I D ) .
iCasos de dificil control de la glicemia en pacientes con diabetes pre-existente, y se han informado nuevos casos de
diabetes, incluso ceto-acidosis diabética, con el uso de los inhibidores de proteasa
**-l- - -*- **_*" ---1
Nombre genérico Saquinavir A.p.:nl_y! Lopinavir+Ritonavir
I " 1 i
Fortovase Agenerase i ralet a
i ***'i-**.-**- *--***--^*:i 'l
Cápsulas
de 200mg I Cáp.50 y 150mg, de l3-l.l rngLopinavir ¡
i Cápsulas
solución oral 15 mg /mL i + 33 3 mg Ribnavir i
(cápsulas y la solución NO son I Solución oral 80 mg Lopinavir + 'i
equivalentesen la basede mg por ' 20 mg Ritonavir/mL
mg)

Dosis 1,200mg c/8h Peso>50kg: 400 mg Lopinavir+ 100 mg


recomendad¡ 1200mg cll2h (cáp) Ritonavirc/l2h
1400mg c/l2h (soluciónoral)
Peso< 50 kg.20mg/kg cll2h
(cápsulas)
Máximo2400mgdia
l.5ml/kgc/l2h (sol.)Máximo
2800medía
I
Efecto con la Los nivelesaumentan I La comida alta en grasa ü AUC Moderada cantidaddegrasaf
comida 6 veces Tomar con ,l 21%; puede tomarsecon o sin AUC de cápsulasy solución
bastantecomida. ,j comida,pero la comida con entre 48Yoy 80%, respectiva-
I mucha grasadebe evitarse. mente.Tomar con alimentos.
i i
1 -. .^ -. l
it Vida media I -2 horas , / . 1- 1 U . 0h o r a s i 5-óhoras
(plasma) :
¡
_---i-

Vía metabélica CitocromoP4503A4 CitocromoP4503A4 inhibidor P4503A4 inhibidor


i Citocromo
rnhibidor(menosque (menosqueRitonavir;similaral j
¡
Ritonavir) Indinavir.Nelfinavir) ,i
i
'1-------*--------' . ., .. ........

¡
Almacenamiento Refrigere o guarde a Temperatura
ambiente I Cápsulasrefrigeradasestables
temperaturaambiente j hastala fechaen etiqueta.Si
(Arriba de 3 meses) i guardaa temperaturaambiente,
i establesdurante2 meses

Efectosadversos { IntoleranciaGI, IntoleranciaGI, náusea,vomito, l lntoleranciaGI, náusea,
i náusea,dianea, dolor diarrea, Salpullido vomito, diarrea,
abdominaly dispepsia Parestesiaoral Astenra
Dolor de cabeza Lab: t en pruebasde función Eleva las transaminasas
Elevalas hepática,Hiperglicemia Hiperglicemia
transaminasa Redistribución anormal de la Redistribuciónanormalde la
Hiperglicemia grasay lípidos grasay los lípidos
Redistribución Posibleten episodios de sangrado Posibleaumentoen episodios
anormalde la grasay en pacientescon hemofilia de sangradoen pacientescon
¡ lípidos La soluciónoral contienepropilen hemofilia
Posibleaumentoen glicol;contraindicada en mujeres La soluciónoralconfiene42Yo
episodiosde sangrado embarazadas y niños < 4 años, el alcohol
en pacientescon pacientes con insuficiencia
hemofilia hepáticao renal y pacientes
tratados con disulfiram o
metronidazol
Fuente:DHHS. Guias para el usode ARV 2002
4.9 Consideracionespara la terapia antírretroviral en la mujer embarazadaseropositivapor
VIH

Al considerarel uso de antirretroviralesduranteel embarazoen mujeresVIH positivasse debena teneren cuentados


problemasseparados,pero relacionados.
l. Tratamientoantirretrovirala la mujer embarazada con SIDA y
2. Quimioprofilaxisantirretroviralparareducirel riesgode transmisiónmadre-hrlo(a)
4.9 .1 Tratamiento antirretroviral a la mujer embarazada con SIDA

El embarazono excluyecl uso de regímenesterapéuticosóptimoscuandoestánindicados.Toda mujer que se le detecte


serologíapositivaduranteel embarazotieneque seguirlos criteriosde evaluaciónparael inicio de terapiaTARV,y ésta
debe aplicarseal estar indicada,a menosque el riesgode efectosadversospesemás que el beneficio esperado.Las
recomendaciones de la selecciónde medicamentosantirretroviralespara el tratamientode mujeres infectadasestán
sujetasa:
a. cambiospotencialesen la dosis requeridacomo resultadode los cambiosfisiológicos asociadocon el em-
ba¡azo
b. los efectospotencialesde los antirretrovirales en la mujer embarazada
c. el riesgopotencialde transmisióndel VIH al feto
d. y los efectosa largo plazo de los antirretroviralesen el feto y reciénnacido,que no se conocenpara muchos
medicamentos antirretrovirales

En mujeres que están en el primer trimestre del embarazoy que no están recibiendo la terapia antirretroviral puede
considerarse retardarel inicio del tratamientohastadespuésde las I 0 a I 2 semanasde la gestación,debidoa que éstees
el período de órganogénesiscuando el embrión es muy susceptible a los potenciales efectos teratogénicosde las
medicamentos.Los riesgosde terapiaantirretroviralal feto duranteese período son desconocidos.Sin embargo,tal
decisióndebe ser consideradacuidadosamente y debediscutirseentreel médico y la paciente,tomando en cuentasu
estadode salud y los beneficios riesgos potencialesde retardar la terapia durante varias semanas.Si los parámetros
y
clínicos,virológicoso inmunológicosson talesque la terapiaserecomiendapara una personano embarazada, muchos
médicosrecomiendancomenzarterapia,sin teneren cuentala edadgestacional.En el embarazotemprano,las náuseas
y los vómitos afectanla habilidadparatomar y absorberadecuadamente los medicamentosoraleslo cual puedeser un
factoren la decisiónpara el momento de inicio del durante
tratamiento el primer trimestre.

Algunas mujeresen terapia antirretroviral puedenreconocersu embarazotempranamentey considerardetenerla terapia


temporalmentehastadespuésdel primer trimestre,por la preocupaciónde los efectosteratogenicospotenciales.Hay
datosinsuficientesparaapoyaro refutarestadecisión.Lo que sí serecomiendaes evitar el uso de Efavirenzduranteel
primer trimestreporque el efectoteratogénicoestádemostradoen los monos rhesus.La hidroxiureaes un teratógeno
potenteen una variedadde especiesanimalesy tambiéndebeevitarseduranteel primer trimestre.

Aunque son ciertos los efectos de todos los medicamentos antirretrovirales en el feto durante el primer tilmestre,
muchosexpertosrecomiendancontinuar el régimen supresorincluso duranteel primer trimestre para evitar el repuntede
lacargavira|.Silaterapiaantirret¡oviralsedescontinúaduranteelprimertrimestreporcualquierrazón,todoslosagentes
debendetenerseparaevitarel desarrollode resistenciasimultáneay una vez que la TARV sereinicia,debenintroducirse
simultáneamente por la mismarazón.

4.9. 2 Quimioprofilaxis antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión madre-hijo(a)

Un régimen parael control de la transmisiónmadre-hijo(a)con ZDV, ha reducido el riesgo de infección perinatal en más
o menos 66% (PACTG protocolo 076) y se recomiendapara todas las mujeres embarazadasinfectadas con VIH. Hay
varios esquemasaprobadosa nivel internacional. En este apartadose presentanlos esquemasaceptadospor la
Secretariade Salud de Honduras. La cesáreaelectiva(programada),asociadala quimioprofilaxis esuna intervenciónque
reducesignificativamenteel riesgo de transmisiónmadre-hijo(a),por lo que estáindicadaen aquellaspacientesque
recibieronla quimioprofilaxiscompletacon AZT o mad¡esen terapiaantinetroviralpor másde 4 semanas.
4.9.3 Recomendacionespara el uso de antirretrovirales para reducir la transmisión
madre-hijo(a) del VIH

Mujeres embarazadasserologíapositiva YIH que no han recibido TARV anteriormente

A Ias mujeres embarazadasse les debe realizar una evaluación clinica, inmunológica (deben
tener
conteo de linfocitos T CD4 basal) y virológica. Las recomendacionespara el inicio
de terapia
antirretroviral deben basarseen los mismos panimetros usadospara pe.ron* qu" no
estánembara-
zadas'aunquedeben considerarsey discutirselos riesgosconocidosy desconocidosy
los benefi-
cios de tal terapia durante el embarazo.Cuando están en el primer trimestre de embaiazo,
pueden
considerarretardar el inicio de terapia hasta despuésde las l0-12 semanas gesiación.
de

b. El régime;rde quimioprofilaxis con AZ! comenzadoa partir de la 34 semana,serecomiendapara


todas
las mujeresemb anzadascon infección de VIH, sin tener en cuentala cargaviral, para reducír
el riesgo
de la transmisiónmadre-hijo.Dosis AZT 300 mg cll2hrs. hasta el inicio del irabajo de purto
o lu
realizaciónde la cesáreaelectiva.Duranteel trabajode parto dar AZT 300 mg vo c/3 hrs.
En casode
cesáreaelectiva AZT 300mg en tres dosis a las 12, 9 y 6 horas antesde la césárea.

Mujeres embarazadasen TARV actualmente

a. MujeresTARV en quienesel embarazoseidentificadespuésdel primer trimestredebencontinuar


la
terapia.AZT debe ser un componentedel esquemaantirretroviraldespuésdel primer
trimesrre,
siempreque seaposible,y debeevitarse dar Efavirenz.

b. Paralas mujeresen TARV que el embarazose reconoceduranteel primer trímestre,se debeaconsejar


con respectoa los beneficiosy los riesgospotencialesde la administraciónde antirretrovrrales
durante este período, y debe considerarsecontinuar con la terapia. Si se descontinúa la terapra
durante el primer trimestre, todos los medicamentos deben suspendersey luego reintroducirse
simultáneamentepara evitar el desarroilo de resistenciaa los mismos.

c. Sin tener en cuentael régimen antirretroviral del embarazo,la administración de AZT serecomienda
durante el período del trabajo de parto y para el recién nacido.

Mujeres sero-positivaspara \¡IH en trabajo de parto que no han tenido ninguna terapia anterior que
o no conF
pletaron 4 semanascon AZT durante el embarazo

a. La Nevirapina dosis de 200 mg VO a la madre al inicio del trabajo de parto. Repetir la dosis si en
72
hrs. no ha tenido lugar el parto.

b. En el período del posparto inmediato, la mujer debe ser valorada para determinar si requiere TARV
(ej.,CD4, cargaviral)

Quimioprofilaxis en los recién nacidos

La quimioprofilaxis con AZT en los hijos(as) de madresque recibieron AZT por 4 semanaso más
durante el embarazo.Se inicia antesde las 72 horas de vida AZT a2mg&g/doiis c/6 hrs. durante6
semanas.

b. La quimioprofilaxis con Nevirapina: a los hijos(as)de madresque recibieronnevirapinaen el momen-


to def parto, se debe dar una dosis de Nevirapina a 2mglkg en las primeras T2horasde edad y AZT
descrito en el inciso anterior.

c. La evatuacióny diagnóstico del recien nacido debe ser temprana,con pruebasque determinen si se
infectó con VIH para poder comenzarseel manejo lo más pronto posible (ver Normas de Atención
Clínica del PacientePediátricocon VIH / SIDA)
TABLA 4.7
REGIMEN PROFILACTICO DB TRANSMISION MADRE HIJO(A)

Iniciar a las 34 sernanasde gestacióny continua a lo largo del


embarazo.ÚCnr¿E'N, AZT 300 mg vo c/12 hrs.

LABORYPARTO AZT 300 mg vo C / 3 horas hasta el parto en mujeres con AZT


durante el embarazo.
o Nevirapina 200 mgvo una dosis a lamadre sin ATll durante el
embarazo.
En casode cesáreaelectivaAZT 300 mg en tres dosisa las 12,9 y
6 antes de la cesárea.

RECIEN NACIDO AZT en jarabe,2mgkgcada 6 horasdurantelas primeras6


sernanasde vida, empezandoa 6-12 horas despuésdel nacimiento.
Agregar Nevirapina VO 2 mg/kg (1 dosis) antes de las 72 horas de
edad en caso de que la madre no recibió AZT durante el embarazo.

4.10 Pautas para cambiar un régimen antirretroviral por la sospechade


fracaso del medicamento
El criterio para cambiar la terapia incluye: una reducción sub-optima en la viremia del plasma despuéshaber
iniciado la terapia;re-apariciónde viremia despuésde tener viremias indetectables,disminución del número de
linfocitosTCD4.

Cuando la decisión para cambiar terapia sebasaúnicamenteen la cargaviral, es preferible confirmar la eleva-
ción con una segundaprueba.

En general,no sedebecambiar un solo medicamentoo agtegaruno a un régimen de fracaso;es importanteusar


por lo menos dos nuevos medicamentoy preferiblementeusar un régimen nuevo (tres nuevas drogas).

Si se dispone de prueba de susceptibilidad que indique resistenciaa sólo un agenteen un régimen de combi-
nación, es posible reemplazarsólo ese medicamento;Sin embargo, esta conducta está sujeta a estudio.

Hay información limitada sobre el valor de reiniciar una droga que el paciente ha recibido previamente. La
pruebade susceptibilidadpuede ser útil en esta situación,si la evidenciaclínica sugiereel surgimientode
resistencia.

Evite cambiar del Ritonavir al Indinavir o viceversa,debido a que es alta la resistenciacruzada.

Evite cambiar entre inhibidores no nucleósidos de transcriptasareversa ante el fracaso de medicamento, ya


que la resistenciacruzadaentreellos es alta.

La decisiónpara cambiarla terapiay la opciónde un nuevorégimenrequiereque el médicotengaexperiencia


en el cuidado de las personasque viven con VIH. Se recomienda que médicos menos experimentadosen el
cuidado de personasinfectadascon VIH obtengan ayuda a través de interconsulta o referencia a un médico
especialistainfectólogor3.
4.11 Resistenciaa los medicamentosantirretrovirales

la resistenciaa los medicamentos serefierea la reducciónen la habilidadde un medicamentoen particularparabloquear


la multiplicacióndel VIH. La resistenciaocurre típicamentecomo un resultadode los cambioso mutacionesen la
estructuragenéticadel VIH. Las mutacionesson especialmente comunesen el VIH. Esto ocurre porque el virus se
reproduceen una medidaextraordinariay no contienelas proteínasnecesarias paracorregir los erroreshechosdurante
fa copia def material genético.Como resultadode las mutacionesal azar, algunascepasdel VIH son naturalmente
resistentesa algunos fármacos. Por eso es que un tratamiento con monoterapia está dest'inadoa fallar, ya que la cepa
resistentese multiplicarásin control.

Con el desarrollo y disponibilidad de la prueba de cargaviral sepuededeterminar en una muestrade sangre,la cantidad
de virus que seestáreplicando,Si la cargaviral aumentasustancialmente en unapersonaque recibe terapiaantirretroviral,
lo más probablees que existeresistenciaa los medicamentos.

En generaldos tipos de estudiose han utilizado paramedir la resistenciaa los medicamentosdel VIH: los estudiosde
genotipoviral y los métodosque determinanel fenotipo.

l. La prueba de genotipo: Puede determinar si existen mutaciones genéticas específicasque son conocidas
causantes de resistenciaa ciertosmedicamentos. Dependiendodel tipo y número de mutacionesencontradas
(por PCR), se puede sabersi el VIH ha desarrolladoresistenciaa un medicamentoespecífico.Todos los
fiirmacos siguen un patrón de mutación. Algunos tienen uno solo, pero otros tienen patrones complejos e
impredecibles.Esta prueba ofrece la ventaja que se realiza con mayor rapidez (días) y es m:ís económica. La
principal desventajaes que no se conoce con exactitudel significado de algunasmutacionesy no puede
detectar pequeñaspoblaciones virales mutadas.

2. La determinacióndel fenotipo.Estaspruebasmidenla concentración requeridadel medicamentoparainhibir la


muitiplicaciónviral (CI o concentracióninhibitoria) La pruebade resistenciao fenotipo esmuy parecidaa los
métodosutilizadosparamedir la sensibilidadde lasbacteriasa los antibióticos.Ofrecela ventajade serfácil de
interpretar,pero requieremayor tiempo (días a semanas),es más costosay no está disponible en forma
comercial.Hastael momento,ningunade estaspruebasestádisponibleen nuestropais,pero se cuentacon la
tecnología requerida para desarrollar la prueba de genotipo.
4.12 Profllaxis post-exposicién aI VIH

Medidasinmediatasrealizadaspor la personaque tieneexposiciónal VIH

l. Descontaminación:
Piel: Lavadoenérgicocon aguayjabón
Ojos: Enjuaguecon soluciónsalina
Boca y nariz: Enjuague con abundanteagua

2. Evaluaciónde la severidadde la exposiciónsegún:

A. Naturalezade la exposición
Piel intacta,mucosas,piel no integra,percutánea

B. Tipo de secrecióno fluido corporal


Fluídos con conocido riesgode transmisión:Sangre,semen,secrecionesvaginale
Fluídosen los que se sospechariesgode transmisión:Liquido pleural,LCR, peritoneal,sinovial,pericárdico
y amniótico
Materialescon dudosoriesgode transmisión:Heces,vómitos,orina, saliva,sudor

C. Individuo fuentede contaminación:


PersonaVIH (+), pacienteSIDA, desconocido

Cuando el estadoserológico de la fuente es desconocidodebe iniciarse el régimen de acuerdo al tipo de


exposición y tratar de determinar el estadoserológico de la fuente tanto para VIH como para hepatitis B y C.

3. Cuidadospost-exposición:

A. Consejería:toda personaque ha sufrido un accidenteocupacionalo que ha sido victima de una violación o


abusosexual,deberecibir consejería.

B. Pruebade VIH, antigenode superficiehepatitisB, serologíahepatitisC

C. Quimioprofilaxiscon régimenbásicoo expandidosegúnindicación.La decisiónparaPPE debeserdiscutida


entreel proveedorde saludy la personaque la recibirátomandoen cuentalos factoresepidemiológicosde la
fuentede infección,tipo de exposición,efectossecundariosde los medicamentosy datoslimitados con rela-
ción a la eficaciade la PPE.

La serologíapara VIH a la personaque sufre la exposición se realiza para documentar su estadoserológico previo. La
profilaxis post exposición (PPE) sedebe administrar siempreque una personano infectada se expone a sangreo fluídos
corporales en los que se debe determinar el estado de serológico negativo o positivo para VIH, como muestran los
fl ujogramassiguientes:
Tipo de Exposición

nuiCoscoffi
frgre,
fluido vagiualo iemen

Ilcridapoffiái

el estadode VIH
Determinar

%
d ee x p o s i c i ó r r

_H

V Positiva
I
I
i i)csconocidá

. L¡riltomático
CD4 Alfo
sIDA
+
TABLA 4.8
REGIMEN PROFILACTICO RECOMENDADO
SEGUN EL TIPO DE EXPOSICION Y ESTADO VIH

Exnosicién Estado VIH PPE


I No recomendado
2 Consirlerar résimen básico
2 Indicar résimenbásico
1 2 Tndicar résimen exnandido
-) I o2 lndicar rés men exoandido
f)eqcnnocidn Indicar réeimen básico
2o 3 Desconocido [ndiccr réo men exnendido

La PPE debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las prlmeras 12 horas y no despuésde 36 horas. Mantener el
tratamientopor 4 semanas,monitoreandoel surgimientode efectos secundarioscada dos semanas.Realizar un
hemograma,pruebasde función hepáticay renal (basales).

Tipo de profilaxispost exposición:

Régimenbásico: AZT + 3TC (AZT 300mg cl I 2 hrs. y 3TC I 50 mg c/l 2 hrs.)

Régimenexpandido:Régimen básico + Efavirenz (600 mg HS) o Indinavir 800 mg c/ 8 hrs.

lJnavezfinalizada la PPE, se da seguimientopor un año con serologiapara VIH cada3 meses.

En casode que la fuenteseasero-positivaparahepatitisB y la personaexpuestano haya sido vacunada,debeaplicarse


la primeradosisde la vacunaantesde las 24horas y continuarel esquemaabreviadoI y 2 mesesy dar seguimiento.Si
tiene esquena incompleto, debe recibi¡ las dosis restantes.Si está vacunado aplicar una dosis de refuerzo.

-., -st¡é¿!4¡¡!d¡*a#e:1r¡¡¡Clie,a,-:.,
CAPITULOV
h,l'eekrssecundariosde los
antirretrovirales
V. Efectos secundariosde los antirretrovirales

5.1 Acidosis láctica / Esteatosishepática


La hiperlactemia compensadacrónica pueden ocurrir dwante el tratamiento con inhibidores análogos de
nucleósidosde la transcriptasa reversa (INTR). Aunque los casos de descompensaciónsevera de acidosis
láctica con hepatomegaliay esteatosisson raros (se estimatura incidencia de 1.3 casospor 1000 persona-años
de exposición de INTR), este síndromees asociadocon una mortalidad alta. Acidosis láctica severacon o sln
pancreatitis, incluyendo tres casos fatales, han sido reportados en el posparto y en mujeres cuya terapia
antirretroviral durante el embarazo fue con Stavudine y Didanosine en combinación con otros agentes
antirretrovirales. Otros factores de riesgo para el desarrollo de esta toxicidad incluyen el género femenino,
obesidad,y elprolongado uso de INTR, aurque algunoscasossehanpresentadosin factoresde riesgoconocidos.

Los INTR inducen acidosis láctica y esteatosishepática, que constituye uno de los posibles mecanismosde
lesión celular, mediante la inhibición de la gammapolimerasa de ADN, erima responsablede la síntesisde
ADN mitocondrial. El trastorno de la mitocondria tambiénpuedeproducir otros efectosadversoscomo pancr€-
atitis, neuropatíaperiférica, miopatía y cardiomiopatía.El fratamientocon INTR también seha relacionadocon
algturosfactoresdel síndromede lipodistofia debidoa la toxicidad tejido-específicacausadaen las mitocondrias.
Las presentacionesclínicas iniciales en pacientescon el síndromede acidosisláctica son inconstantesy pueden
incluir síntomasgastrointestinalesinespecíficos,sin elevacióndramiíticade las enzimashepáticas.Los síntomas
clínicospuedenincluir distensiónabdominalpersistente,náuseas,dolor abdominal, vómitos, diarrea,anorexia,
disnea,debilidad generalizada,debilidad neuro-muscularascendente,mialgias, parestesias,pérdida de peso y
hepatomegalia.Además de la hiperlactemia, los estudiosde laboratorio puede revelar aumento de la brecha
aniónica (Na - [Cl + CO2 ] \>16), elevación de aminotransferasas, CPK, LDH, lipasa y amilasa.El ultrasonido
abdominal y la tomografia pueden demostrar hígado agrandado (graso); el examenhistopatológico del hígado
revelaesteatosismicro vesicular.Algunos expertosrecomiendanevaluarcadatres mesesel nivel de bicarbonato
y electrólitos en el sueropara la identificación tempranade la brecha aniónica aumentada.

En algunoscasosel evento adversose resuelvecon la intemrpción de los INTR, y en algunospacientesel


reinicio de un nuevo régimen conteniendoINTR ha sido tolerado. Sin embargo,los datos en la actualidadson
insuficientespara recomendarestaestrategia.En conclusión, se debeintemrmpir el ffatamiento antirretroviral
y aplicar medidasterapéuticasque incluyen infusiones de bicarbonato y hemodiálisis. Algunos médicos han
adminisfado también tiamina y riboflavinar3.

5.2 Ilepatotoxicidad

Hepatotoxicidad definida como el aumentode transaminasasséricas(AST, ALf, GGT) en tres a crnco veces
el valor normal, con o sin hepatitis clínica, ha sido informada en pacientesque reciben triple terapia.Tanto los
inhibidores no nucleósidos de transcriptasareversa como los inhibidores de proteasa, que se comercializan
actualmente,han sido asociadoscon elevaciónde las transaminasas. La incidencia es mayor en el sexo femenino
que en el masculino (2:l). La mayoría de los casosson asintomríticos,y se resuelven espontáneamentesin
intemrpción o modificación de la terapia. Entre los inhibidores no nucleósidosde la transcriptasareversa,la
Nevirapina es el que tiene mayor potencial de causarhepatitis clínica. Esta generalmenteocurre dentro de las
primeras 12 semanasde terapia.La incidencia de hepatotoxicidadpuedereducirsesi se inicia la terapia con una
dosisde 200mg al día duranteuna sem¿rna y luego se aumentaa 200 mg dos vecesal día.La hepatitis asociada
a Nevirapina también puede estar presente como parte de un síndromede hipersensibilidad,que incluye otros
síntomascomo erupción en la piel, fiebre, y eosinofilia. Sehan [rformado casosde necrosishepáticafulminante.
Los pacientespuedenpresentarsecon síntomasgashointestinalesinespecíficos,síntomassimilares a la gripe,
con o sin alteraciónde las enzimas.El síndromepuedeprogresarrápidamentea hepatomegalia,ictericia y falla
hepáticaen pocosdías.

Ante la potencial severidadde la hepatitis clínica, algunos expertos aconsejansupervisarlas enzimasy los
síntomasclínicos despuésdel inicio de Nevirapina (Ej. cadados semanasduranteel primer mes, y cadauno a
hes mesesdespuésde ésto.) La hepatotoxicidadtambién es frecuenteen pacientesque reciben Ritonavir /
Saquinavir, Stávudine, o que tengan co-infección con hepatitis B o C, abuso de alcohol, alteración hepática de
base,y uso concomitantede otros agenteshepatotoxicos por lo que debe investigarseeste factor de riesgo.

5.3 Hiperglicemia

Los inhibidoresde proteasapuedencausarresistenciaperiférica a la insulina, ocasionandohiperglicemiahasta


enel3-lTo6de los pacientes.Esta elevaciónde la glicemia puedeevolucionar a diabetes,pudiendo presentarse
incluso como cetoacidosisdiabética.En la mayoría de los casos,los síntomasde hiperglicemia sepresentanen
los primeros dos mesesde terapia con inhibidores de proteasa.En algúnospacientesla hiperglicemia resolvió
al sustituir el inhibidor de proteasapor un inhibidor de transcriptasareversa. Sin embargo los datos de esta
reversibilidad son limitados. Algunos pacienteshan mantenido el inhibidor de proteasa y adicionado los
hipoglicemiantesoraleso insulina.

Es inportante educaral pacientecon relación a los sintomasde hiperglicemia(polidipsia, polifagia, poliuria) y


la necesidad de mantener un peso ideal cuando se prescribe un inhibidor de proteasa.
En los pacientessin historia previa de diabetesse recomiendarcalwar determinación de glicemia en a)A¡nas,
cada cuatro mesesdurante el primer año. En pacientescon diabetespre existente,se recomiendavigilancia
por síntomasde hiperglicemia.

Debido a que duranteel embarazohay alteración del metabolismode la glucosa,deben supervisarsede cerca
los niveles sanguíneosde glucosa en mujeres embarazadasen terapia con inhibidores de proteasa
No hay suficientespara datos de apoyo en la decisión de continuar la o üscontinuar al terapia en casosde
debut o empeoramientode la diabetes.Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan continuar los
inhibidores de proteasaen ausenciade diabetessevera.
No serecomienda el uso rutinario de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descubrir estaconplicación.

5.4 Mala distribución de la grasa


El cambio en la distribución de la grasacorporal, a vecesllamado "síndrome de lipodistrofia" o " síndrome
pseudo-Cushing"se ha observadoen 6 a 80 por ciento de pacientesque reciben terapia de alta eficacia. Los
iambios morfológicos ocurren gradualmente,y generalmenteno se evidencianhastamesesdespuésdel inicio
de la TARV. Los hallazgos clínicos incluyen obesidad central, atrofia periferica y lipomas. Los cambios
patológicospuedenincluir la acumulacióngrasavisceral,dorsocervical("joroba del búfalo"), adelgazamiento
de extremidadescon prominencia venosa,adelgazamientofacial y agrandamientodel pecho. Algunos pacientes
puedentener una apariencia cushinoidesin relación con el uso de esteroides,ni con alteración de la función
suprarrenal.La lipodishofia se asociacon frecuenciaa la hiperlipidemia y resistenciaperiferica a la insúlina.
No está claro si estas manifestaciones clínicas representan entidades distintas con diferente etiología, o si
ocurrencomo resultadode un solo proceso patológico.
La lipodistrofia ha sido asociadaaluso de inhibidoresde proteas4pero puedeocurrir con terapiade inhibidores
nucleósidosde la transcriptasareversa(INTR) o en ausenciade terapia.En contrastea la lipodistrofia asociada
a los inhibidores de proteasa, aquella asociadaa INTR se acompañade fatiga, náusea,pérdida de peso,
nivelesmásaltosde lactatoy alaninaaminohansferasa, yniveles másbajos de albúmina,colesterol,triglicéridos,
glucosae insulina. Las estrategiasterapéuticasdirigidas a invertir o detenerla progresión de la lipodistrofia
incluyen el cambio de clase de agenteantirretroviral y ejercicio. Sin embargo, los datos disponibles actualmente
son insuhcientesr3.

5.5 lliperlipidemia
Todoslos inhibidoresde proteasa(IP) seasociana cambiosenl a triglicéridos y el colesterolcon o sinhallazgos
clínicos de lipodistofia, Estos cambios son mas frecuenüesduranteel primer mes de TARV y son más drarnáticos
duranteel tratamientocon Ritonavir, El mecanismode estosefectosno se ha definido todavía,pero puedeser
debido en parte a la interferencia de los inhibidores de proteasacon las proteinas celulares involucradasen
metabolismo de los lípidos. Aunque las consecuenciasa largo plazo de la dislipidemia son desconocidas,
preocupadebido a la posible asociacióncon eventoscardiovascularesy pancreatitis.Seha descritoenfermedad
prematurade arteriascoronarias,enfermedadcerebrovascular,pancreatitisy colelitiasis en pacientescon IP.
Se recomienda supervisar los niveles de colesterol y triglicéridos (en ayunas) cada 3-4 mesesdurante la
terapíade IP. Los individuos con niveles del triglicéridos elevadosantesde iniciar la terapia,tienen riesgo de
desarrollarpancreatitis,por lo que se recomiendael control lipídico 1-2 mesesdespuésde comenzarTARV.

Se recomienda la intervención cuando los niveles de triglicéridos están entre 750 y 1000 mg /dL y /o el
colesterol LDL > 130 mg /dL en individuos sin enfermedadcoronaria conocida y con 2 o más factores de
riesgo coronario (antecedentesfamiliares, dieta, obesidad,furnador,sedentario,etc.) o >160 mg /dL en individuos
sin enfermedadcoronariaconociday con menosde 2 factoresde riesgo coronario. La efectividad de modificar
el estilode vida (esdecir cambiosdietéticos,ejercicioy dejarde fumar)y los medicamentosreductorescomo
gemfibrozil y las estatinas.

Las estatinas tienen potencial de toxicidad cuandose combinan con IP por lo que debenusarsecon cautela
( Tablas5.2). Algunos pacienteshan tenido mejoríade las anormalidadesde lípidos substituyendoel IP del
régimenantirreftoviral por un inhibidor de transcriptasareversa.Sin embargo,estadecisiónrequiereun análisis
de riesgo-beneficio Ir.

5.6 Osteonecrosis, y osteoporosis


osteopenia,
Se han reconocido anormalidades óseas en adultos y niños que estiin sobreviviendo debido a la TARV,
caractenzadaspor necrosis avascular y densidadósea disminuida, como una complicación metabólica de
pacientesSIDA en tratamiento antirretroviral.

La necrosis avascularque involucra la cadera se describió primero en adultos VlH-infectados y más


recientementeen niños VlH-infectados (conocido como "Legg Calve Perthese").El diagnóstico de osteone-
crosisnormalmentese hacepor tomografia o por resonanciamagnética,cuando estosestudiosse realizan en
respuestaa las quejasdel pacientede dolor en la caderao en la columnavertebral. Sin embargo,la enfermedad
asintomáticapuede ocurrir er 5Y" de pacientes de VIH. La necrosis avascular se ha asociado al uso de
corticosteroide,y no estaclaramenteasociadacon un régimenantirretroviralespecífico.
Otros factoresasociadoscon la osteonecrosisincluyen: abusode alcohol, hemoglobinopatías,hiperlipidemia
y estadosdel hipercoagulabilidad. La presenciade hiperlipidemia hacepensaren un eslabónindirecto entre
la terapia antirretroviral y la ocurrencia de osteonecrosisen pacientesseropositivosVIH. Sin embargo,se
necesitanmas estudios clínicos para estableceresta asociación.No hay ninguna terapia médica aceptada
para la necrosisavascular,y la cirugía a vecesse hacenecesariapara eliminar los síntomas.

Basado en experiencia del tratamiento de la osteoporosisprimaria, es razonable recomendar suministros


adecuadosde calcio y vitamina D asi como ejercicios apropiados.Cuando las fracturas ocrrren o la os-
teoporosissedocumenta,estánindicadaslas terapiasespecíficascon bisfosfonatos,raloxifeno o calcitonina.
Debe considerarse, La terupia de reemplazo hormonal con estrógenos generalmentesen mujeres
posmenopáusicaen TARV y con osteoporosissignificativar3.

5.7 Erupción cutánea


Con |a mayoría de los INTR Puede ocurrir erupción cutánea.En la mayoría de los casos es moderada y
ocurre dentro de las primeras semanasde terapia. Algunos expertosmanejan €l exantemacon antihistamínicos
para aliviar los síntomas sin la intemrpción de la droga. Las reaccionesusualmente se limitan a piel.Sin
embargo se pueden presentar manifestacionessistémicas severas que amenacen la vida, con fiebre, y
anormalidadeshematológicas.Si s€presentacompromisocutáneomás serio como el síndromede Stevens-
Johnson(SSJ) y la necrosis epidérmica tóxica, se debe intemurpir de forma permanenteel INNTR.

La Nevirapina es la droga que con mayor frecuencia y severidad causa exantema. Su incidencia puede
disminuir cuando se usa r¡n esquernaescalonadoque inicia con dosis bajas y sube a las dos semanas.Dos
tercios de los casosocunen durante el periodo inicial de la terapia. Las mujeres parecentener siete veces
rnásriesgoque los hombres.

No seconocenreaccionesde hipersensibilidadcruzadasenüe los INNTR. Un pequeñonúmero de pacientes


con antecedentede erupción asociadaa Nevirapinaha toleradoel Efavireru sin presentarreaccionescutáneas.
Entre los INTR, la erupción cutánea ocurre frecuentementecon el Abacavir, pudiendo ser uno de los
síntomasde reacción de hipersensibilidadsistémica,en cuyo casodebe descontinuarseen fonna definitiva.
Entre los IP el Amprenavir es el que más se ha asociadoa exantema,con una incidencia de 27%. Aunque el
Amprenavir es una sulfonamida, el potencial de reacción cruzadaentre el Amprenavir y otras sulfas no se
conoce,pero debe usarsecon cautela en pacientescon historia de alergia a sulfasr3.

5.8 Diarrea, nauseay vómitos

Aunque cualquiera de los antirretrovirales puede causardiarrea, náuseasy /o vómitos, los inhibidores de
proteasason los que más ocasionanesteproblema. Estossíntomaspuedenser mucho más que una molestia,
ya que puedencausarpobre absorciónde los antirretrovirales,y por consiguientebajos niveles plasmáticos
de los mismos, que puede llevar a resistenciay fracaso del tratamiento. La diarrea crónica puede causar
deshidratacióno pérdida de peso. La diarrea, náuseay vómitos pueden ser señalesde hipersensibilidad
peligrosa al Abacavir. Probablementeson los antirretroviralesque más causandiarrea son el Nelfinavir y
Amprenavir,seguidospor Ritonavir y Lopinavir.
5.8.1 Cómo prevenir y controlar la diarrea

Algunos alimentoscomo la leche,las grasas,los picantes,las fibras insolubles,las fibras solublescomo el arroz,
la pastay la avena,puedenprovocardiarrea,por lo queevitarlos,total o parcialmentepuedepreveniro mejorar
esteproblema.

La dianea inducida por antirretroviralessueleresolversedespuésde las primeras pocas seÍurnasde tratamien-


to. Du¡anteesetiempo, las medidasdietéticasy el uso de antidiarreicospuedenconholar el problema. Entre los
medicamentosque podrían prescribirse se incluye el difenoxilato (Lomotil), subsalicilato de bismuto (Pepto-
Bismol), attapulgita (Kaopectate),y loperamida (Imodium). Estos medicamentospueden indicarse duranteel
primer mes de inicio de inhibidores de proteasa.Debe evitarse la automedicación en pacientes que toman
antirretrovirales,ya que la diarrea puede debersea otras causasque requieran tratamientoespecífico.La
persistenciade diarrea que empezóal iniciar un nuevo antirretooviral,puederequerir su intemrpción y cambio a
otro antirretroviral.

5.8.2 Causas de náusea y vómito

Cualquierrégimen antirretroviral puedeproduci¡ náuseala cual puede ser más común con combinacionescom-
plejas, en especialsi la enfermedadestá muy avanzada.La náuseaa menudo es transitoria y puedeprevenirse
o resolversecon agentesantieméticos.La irrpresiónclínica sugierequeentrelos inhibidoresde proteasa,Ritonavir,
Lopinavir y Arrprenavir son los que másprovocannauseay vómitos. Indinavir, Saquinaviry Nel{inavir son los
IP me.¡ortolerados.

La náusea,los vómitos, la diarreaque empiezancuandoseha iniciado Abacavir, puedenindicar hipersensibilidad


a esteINTR y debe suspenderseinmediatamente.La náuseatambién puede indicar ofros dos efectossecunda-
rios seriosde la terapia antirretroviral:acidosislácticay hepatotoxicidad.

5.9 Reaccionesadversas,serias y fatalespor antirrctrovirales


Las drogasantirretroviralespuedenllevar a la muerteo lesiónseriaa un paciente.Estosproblemastienenque
ser conocidos por todas las personasque indican antirretrovirales y se mllestran en la Tabla 5.1. Hay otros
efectostóxicosasociadosconagentesantirretroviralespresentadosenlastablas4.4,4.5,y4.6. delcápitulode
TerapiaAntirrefr ov iral.

5.10 Interaccionesde antirretrovirales con otros medicamentosy toxicidad cruzada


Debido ala alta frecuenciade interaccionesmedicamentosasentre los agentesantirretroviralesy otros medica-
mentosde uso frecuenteen pacientescon SIDA, es irrportante que el médico tratante las tengapresentes,(Ver
Tablas5.2,5.3,y5.4).Debetambiéntenerseencuentaquelosantirretroviralespuedentenertoxicidadcruzada
con otros medicamentosde uso frecuenteen los pacientescon SIDA, como lo muestra la Tabla 5.5.
TABLA5.l
REACCIOI\ES ADVERSAS SERIAS Y FAIALES POR ANTIRRETROVIRALES
w *-'*ffitrve.sffi"
Antirietroviral pue¿tit*;fatal t':' "l
Abacavir (Ziagen@¡'
solo o como Las reaccionesde hipersensibilidad:
productocombinadocon
r Síntomas incluyen: la ñebre, erupción cutánea, fatiga, síntomas
Zidovudina y Lamivudina
gasfointestinales(náusea,vómito, diarrea,dolor abdominal),sintomas
Trizivir@¡ respiratorios (faringitis, disnea, o tos).

¡ Abacavir debe descontinuarseen cuanto se sospechareacciónde


hipersensibilidad.

¡ No debe reiniciarse ya que los síntomas severos se repetirán en horas y


puedanincluir hipotensióny muerte.

Casos fatales de acidosis láctica y la hepatomegalia severa con esteatosis,se


han informado con el uso de antirretrovirales análoso de nucleócidos solos o
en combinación.

Debido al riesgo potarcial de toxicidad por las grandes cantidades de excipiente de


propilen glicol en la solución oral de agenerase,se confaindica en los siguientes
paciantes:
o los niños < 4 años de edad
r mujeres embarazadas
o pacientes con insuficiencia renal o hepática
. Dacientesen ratamiento con disulfiram o metronidazol

idanosina (Videx@ Videx-EC')


ILa solución oral sólo debe usarsecuando no pueden usarsecápsulasde agarerase
o otros inhibidores del oroteasa

Pancreat¡tis fatal y no f¿tal se han presentado con didanosina solo o en


combinación con otros agentes antirretrovirales.
Didanosina debe suspendersesi la pancreatitis es sospechadao evidente.

Acidosis láctica fatal se ha informado en mujeres embarazadas que


recibieron una combinación de didanosina y stavudinejunto con oü?s
combinaciones de antirretrovirales

o Sólo deben usarsedidanosina y stavudine durante el embarazo si el


beneficio potencial pesa más que los riesgos.

Acidosis láctica y hepatomegaliasevera con esteatosis..


* *--l
s,*r"'t*--*
Ff"r,'¡.",,,-( INinguno
llndinavir (Crixivan@) ilNinguno

ñt"dt"" @;;'$,;;;^d,'ñ T* Acidosis láctica y hepatomegaliasevera con esteatosis.


ldecomtinación(Combivir@y fri,zivirll[
-- -- .-.
/R";;iK;i;;;{
ilrpt"*t; llil;;;
r.-
lNelfinavir(Viracept@) lNinguno
TABI.A5.1
REACCIONESADVERSASSERIASY FATALESPORAI\TIRRETROVIRALES Cont.

Reacciónadversaque puede ser fatal


Nevirapina(Viramuneo) Hepatotoxicidadsevera, hepatitis fulminante y colestática, necrosii
hepática, e insuficiencia hepática. Se debe aconsejara los pac.ientes
que busquenevaluaciónmédica inmediatamentesi presentansíntomas
de hepatitis.

Reaccionesseverasque incluyen: síndromede Stevens-Johnson , necrolisis


epidérmicatóxica,y reaccionesde hipersansibilidad
caracterizados
por erupción
cutiinea,y compromiso
del estadoganeral.

Debensupervisarse estrechamentelos pacientesdurante las primeras12


semanasde terapia con neürapina evatuandohepatotoxicidado
reaccionesen la piet,

La dosisde 200mgde nevirapinapor un periodo de 14 días debe seguirse


estrictamente,

Nevirapina no debe reiniciarse si presentó lesión hepática, o reacción


de hipersensibilidad.
Et Ritonaürinterfiereconet metabolismo
.i
hepáticode varios
medicamentos por [o queen co-administración
eventosadversos potenciatmente serios.
puedeproducir I
Invirase@)
f!áqrlnarr.lFortovase@,
Stavudina(Zerit@) Casosfatales de acidosis láctica y la hepatomegalia severa con
esteatosis, se han informado con el uso de antirretrovirales análogo
de nucteócidossoloso en combinación

Acidosisláctica fatal se ha informado en mujeres embarazadas


que recibieron una combinación de didanosinay stavudine.

Pancreatitisfatales y no-fatales han ocurrido cuandoe[ Stavudine


era parte de un régimencon didanosinacon o sin hidroxiurea
Acidosislácticay hepatomegaliaseveracon esteatosis,se han
informadocone[ usode antirretroürates
análoeode nucleócidos
soloso en combinación
Zidovudina(Retroür@),solo o en Zidovudinapuede asociarsecon toxicidad hematofógica,incluso
combinación (Combiür@y Triziüro ) granulocitopenlay anemla severa, particutarmenteen pacientes
con SIDAavanzado

El uso del zidowdina prolongadoha sido asociadocon miopatíasintonuitica

Acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis, se han


informadocon ei uso de antirretroüratesanátogode nucleócidos
soloso en combinac'ión

Fuente: DHHS. Guías para el uso de ARV 2002


TABLA 5.2
INTERACCIOI\ESDE AI{TIRRETROVIRALESII\HIBIDORES DE
PROTEASA(IP) Y OTROSMEDTCAMENTOS
: .. :...
lnter¡ccioncs que requieren modificación de la dosis o el uso cauteloso

Dro€ts Afectadas lntlinavlr (lD!') Nelfinavir (f,iFl ) l,onin¡vir (LPV)

*'1*1.or1.u'
i
K"to.on"rot i Niveles:IDV 168% No es necesario ajuste de
I Niveles: LPV AUCJ l3%.
I I Dosis'IDV 600mg c/8 dosis
Ketoconazol.t 3-veces
i hrs.
I
ANTIFIMICOS

Rifampicina Niveles: IDV J 89% N i v e l e sl 8 2 % Niveles:LPV AUC J 75%


Con$aindicado Contraindicado Contraindicado

Rifabutina Niveles:
lDv +l2%Rifabutina
Niveles:NFV ¿ 32%
tufabutin12X
I;;"**"t*"*". r,
I veces
lzx Dosis:l rifabutinaa I 50
I
metabolito25-o-desacetil147.5
Dosis:ürifabutinaa 150 mg c/d o 300 mg 2-3 v Por I -veces.
mg c/d o 300mg 2-3 v serEna. J la dosisde rifabutinaa 150mg
por semana t NFv dosisa 1000mg. cld
IDV 1000mg c/8 hrs. c/8 hrs. LPV /R: Normal

t
f*
I
I
Claritromicina Niveles: Clariaomicina
f nv" Ningún dato
Ningúnajustede dosis

Anticonceptivos Orales Niveles:


Niveles:
Noretindrona I I 87o Niveles: etinil estradiol J 42%
Noretindrona t 26%
Etinil esfadiol J 147% Usar un método alternativo o
Etinitesradiol t 24% adicional
Usar un método
Ningún ajuste de dosis
alternativo o adicional

AGENTES HIPOLIPEMIANTES
,. ,,,1

Simvastatina Niveles: Gran aumento Niveles: Gran aumento potencial l


potencial en los niveles de en los niveles de las estatinas. :
Lovastatina las estatinas.Evite el uso Evite el uso concomitante.
Niveles: concomitante Atnrvasr'tina AUC t 5.88-
Atorvastatina Gran aum€nto potericial Atnruestetina AUC veces. Uso con precaución y
en los niveles de las t 747ruse con cautela. supervisado.
Pravastatina est¿tinas.Evite el uso Simvastatina AUC Pravest¡tina AflC ¡ 33%i
concomltante 1505o/-no recomendado. ningún requisito de ajuste de
Gran aumento potencial en dosis.
Lovastatina AUC-no
recomendado.
TABLA 5.2
INTERACCIONESDE ANTIRRBTROVIRALESINHIBIDORESDE
PROTEASA(IP) Y OTROSMEDTCAMENTOSCont.
'.',,-.....]i,,i
A.NTICO¡rIVULSIVANTES

lf
i
ü;;";;;;;;;;- ar*",n-*,n", ,l n"s-nociao,
o"- *au ;;,;",",-rrr"*-"'.i
I Fenitoína j notablementeIDV AUC. I puede J los niveles d i s m i n u i rn i v e l e s I
CarbamazeRina I Considereun agente .l sustancialmente sustancialmente. Monitorizar i
:l alternativo 'l
I Monitorizar niveles del n i v e l e sd e l a n l i c o n v u l s i v a n t e i
l I i

¡
NFV puede ú los niveles j Metadona: AUC J 53%
de la Metadona, con j Senecesita titularnivelespara
mínimo efecto en la dosis i regularla dosis.
Ningún cambio or de manteni-miento. Se Puedarequerirt dosisde
niveles de la metadona necesita titular niveles Metadona
para regular la dosis.
Puedarequerir 1 dosis de
Metadona

Jugo de toronja J SildenafilAUC t 2-l I Probablelsustancial de


niveles de IDY en 26%o veces.No exceda25 mg Sildenafil AUC.
Sildenafil AUC f 2-l I an un periodode 48 hrs. No exceda 25 mg en un periodo
veces. 48 hrs.
No exceda 25 mg en un
periodo de 48 hrs.

Fuente: DHHS . Guías para el uso de ARV 2002

AUC: Área bajo la cr¡rva


J - disminuye
T = Aumenta
TABLA5.3
INTERACCIONESDE AI\TIRRETROVIRALES INHIBIDORESNG'I\UCLEÓSIDOSDE
TRANSCRIPTASAREVERSA(INNTR) Y OTROSMEDICAMENOS
¡
I

i Interacciones que requierenmodificaciónde la dosiso el uso cauteloso

ii - Drogas Afectadas Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)

I ANTIMICOTICOS

Niveles:Keto.J 63%NVP tl5-30% Ningun dato


Ketoconazol
Dosis:No recomardado

l;*;;,*,.*
i_'

i Rifampicina Niveles: EFV + 25% Ningún ajustede dosis

Niveles:NVP + ló% Niveles:EFV inalterado;Rifabutina+ 35%


Rifabutina Ningún ajustede dosis Dosis:t la rifabutinaa 450-600mg c/d o 600 mg 2-
3 v x semana.EFV: Normal

Niveles:NVP t 2ó%,clariromicinaJ Niveles: Claritromicina ü 39%


30%. Ningúnajustededosis. Considere un agante altemativo

Niveles: Etinil estradiol{ aprox20oA.


r-^..-..--
Niveles:Etinilesradiolt 37%
¡ AnticonceptivosOrales i
I Use método alternativo Useun métodoalternativo
¡ I
i
I AGENTESHTPOLÍPEI\TTANTES
I

|- ,,,n"rr,rr**-, Ningrin dato


Ningin dato
Lovastatin ,i
I
f-*-
ANTTCONVULSI!'ANTES
I

Fenobarbital i Desconocido Use con cautela Desconocido


Fenitoína i Monitorizarlos nivelesdel nticonvulsivante Use con cautela
Carbamazepina Monitoriza¡ los niveles del anticonwlsivante
i
i

Niveles: NVP inalterado, metadona J Niveles: metadona J signifi cativamente.


signifi cativamente. Para dosifi car medir Para dosificar medi¡ títulos de metadona.
títulos de metadona.

Ningún dato

Fuente:DHHS. Guias para el uso de ARV 2002

, -.,-,"-.*¡¿i:s:s;u¡:¿i,¡l;¿*,*-.'ie -..
TABLA5.4
INTERACCIONESDE AIYTIRRETROVIRALESINHIBIDORES I\UCLEÓSIDOSDE
TRANSCRIPTASAREVERSA(INTR)Y OTROSMEDICAMENTOS

t-
Drogas Afectadas I
I
Niveles: d4Tü Niveles: ddl ü
Z'lVo, metado¡¡ 4170, metadona
inalterada. inalterada. Ningún dato
Ningun ajuste de Consideref? de
dosis. dosis de ddl.

Ribavirina inhibe
fosforilación de
|;;--
I ZDV; esta
combinación d€be
Ningún dato Ningún dato Ningún dato

I
| :
evitarse si es
posible.
r-*"__-:--*-----'=
I nio"oorin"
t*t""' Ningún dato Ningún dato Ningún dato
ddl AUC t 44%,
Cmax t 287o Supervise

,l por efectos tóxicos de


ddr
il-
Cidofovir, Compitan por la
Ganciclovir, secreción tubular activa
Valgancicloür con tenofovi¡, puede f
la concentación en
Ningrln dato Ningún dato Ningún dato
suero de estasdrogas
y/o tenofovir Supervise
por toxicidad dosis-
¡elacionadas

Fuente:DHHS.Guíasparael usode ARV 2002


TABLA 5.5
MEDICAMENTOS QTIEPOR SUSINTERACCIOIYESNO DEBENUSARSECON
WS
¡ ^:** _ :"- [*-**
I Categoríadel I ¡l :
:i medicamento I Indinavir :l Nelfinavir
¡l
*"-*.i-*
"'"""'-'-'
* fl-**--*-.*-.* :T-
:i::__--:*
Btoquea-; i**.*-
ill
*:::1t,^
canalesde i pu"den
usurr. i pueden ;l pueden
usarse usarseI pu.d.nururr.
¡F-l |
|
|
|
|
i
Flecainamida
Propafenona

Simvastatina
Lovastatina

Rifampicina

Antihista- I Astemizol .
mínicos
I r.'i.".Ji".
Gastro-
Cisaprida
intestinales

Neuro-

i-*----*--
i Sicotrópicos
i
l.;.*;;
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
-mrF;;l Midazolam
Triazolam

Dihidroergota- Dihidroergo- Dihidroergo- Dihidroergo- ::


I V"ro"ons_ I
¡ | runa, t¿mina, tamina, tamina, I
trlctores Ereota-ina Ergotamina Ergotamina Ergotamina
i i i
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . i

Fuente: DHHS. Guías para el uso de ARV 2002

Alternativas sugeridas :
Simvastatina, Lovastatina,: Atorvastatina, Pravastatina,Fluvastatina,Cerivastatina (deben usarsecon cautela)
Rifubutín: Claritromicina, Azitromicina (profiláctica de MAI); claritromicina, Azitromicina, Etambutol
(natamiento de MAI)
Astem izol, Terfenadina,.' Loratadina, Fexofenadina, Cetrizina
Midazolam, Triaaolamr: Temazeparr¡ Lorazepam
TABLA 5.6
MEDICAMENTOS US$OS EN PACIENTES CON SIDA
CON TO)ilCIDAD CRUZADA QUE DEBE VIGILARSE

Neuropatía i t:ln:";' Efectos


Pancreatitis I Nefrotoxic¡drd
i H.p"toto*icidadi Diarrea i
Médula ósea periférica i
t
:l;,; ""'1.1::',
Cidofovir Didanosina ¡ i Adefovir j Delavirdina : Abacavir i Didanosina Didanosina
i
Cotrimoxazol Isoniazida Didanosina i ¡,minoglicósidos I Efavirenz : Amprenavir i Clindamicina Etambutol
i
Stawdine i ^ - " ^ . ^ - ^ , - ^ - ¡i ñ ,-.^^-^-^, i ^^-,--^-.^-^, ,i Nelfinauir i
Citotóxicos Lamivudina AnfotericinaB Fluconazol I Cotrimoxazol Rifabutina
Zalcitabina Ritonavir
Dapsona (Niños) Cidofovir Isoniazida Dapsona Cidofovir
Lopinavir/
Flucitosina Pentamidina Foscamet Itaconazol INNTR
Ritonavir
Canciclovir Ritonavir Indinavir Ketoconazol Sulfadiazina
Tenofovir
Hidroxiurea Stavudine Pentamidina Nevirapina

lnterferó¡- c INTR

Primaquina IP

Pirimetamina Rifabutina

Ribavirina Rifampicina

Rifabutina

Sulfadiazina

Trimetrexate

Zidovudina

Fuente: DHHS. Guias para el uso de ARV 2002


CAPITULOVI
Adherencia a la terapia
antirretroviral

.:
;rffi& ,M*, ::
VI. Adherencia a la terapia antirretroviral

Adherencia es la habilidad de un paciente para seguir un plan de tratamiento. Seguir un plan de tratamiento
significa tomar susmedicamentosdiariamentey a la hora indicada.En la práctica clínica, la falta de adherencia
a la terapia es frecuente en los pacientes con enfermedadescrénicas. En la terapia antirretroviral, la meta
deseadaes 100% de adherenciaa fin de mantenercargasvirales indetectables.Esto es crítico cuando la
terapia incluye los INNTR (Efavirenz o Nevirapina).

Las cargasvirales pueden fluctuar aun cuando el paciente esté adherido adecuadamente,Por consiguiente,
ademásde la cargaviral debeusarsela condición clínica como una guía para evaluar la adherenciaa la terapia.
Sin una adecuadaadherencia,los agentesantirretroviralesno mantienensuficiente concentraciónpara supri-
mir la replicación del VIH en las células infectadasy para disminuir la cargaviral, en consecuenciase favorece
el desanollode resistencia.Adherenciasmenoresal80% seasociana viremia detectableen la mayoríade los
paclentes

6.1 Factoresque afectan la adherenciaa la terapia irntirretroviral

Los factorescríticos que influyen en la adherenciapuedendividirse en cuatro grupos:


l. Factoresdel paciente
2. Medicamentos
3. Factoresdel proveedor de salud
4. El sistemade salud

del paciente:
l. Factores
o Uso de drogasy /o alcohol
¡ Adolescencía
o Enfermedadmental particularmentela depresióno extremaansiedad
. Bajo nivel de educacióny difrcultad del pacientepara identificar susmedicamentos
. Respuestaclínica nula o insuficiente
. Creenciasdel paciente. Aquellos pacientesque creen en la efectividad del tratamiento se adherirán
más que aquellos que no lo creen. Si los pacientesentiendenel propósito del tratamiento,tienden a
tener mejor adhesión.

2. Factores de los medicamentos


¡ Frecuenciade las dosis: existe una meior adherenciasí se rla I a2 vecesal dia
Característicasde la formulación del medicamento: tamañode la tableta o cápsula,sabor,volumen
requerido
a Dificultades para tomar el medicamentocuandoestáfuera de casa:estigmatización
a Requerimientosde comida o ayuno para ingerir el medicamento
a Efectos secundarios:se relacionancon falta de adherenciaintencional
3. Factoresdel proveedor de salud
r A algunosmédicosles faltan el conocimiento,habilidad,o tiempo para llevar a cabo intervencionesque
apoyen la adherencia.La mayoría de los médicos no ha recibido el entrenamiento necesariopara
evaluar con éxito y enseñarlesconceptosde adherenciaa sus pacientes.
. La relación entre el proveedor y el paciente€s un factor crítico en la adherencia.Aspectos importan-
tes de estarelación incluyen: franqueza y amigabilidad; el interés genuino y la empatía.
o La adherenciadel pacientese refuerzacuandoel equipo multidisciplinario proporciona explicaciones
claras,brinda estímuloy apoyo.

4. Factoresrelacionadoscon el sistemade salud


. Distanciay facilidadesde accesoal serviciode salud
¡ Horario de funcionamiento,tiempo prolongado de los períodosde espera,personal desconsiderado,
sistemade citas
o Disponibilidad de los medicamentos
¡ Insatisfaccióncon el sistemade salud por experienciaspasadaso presentes

6.2 Factoresque favorecenuna buena adherencia

l. Contar con apoyo emocional,puede ser de la familia o amigos


2. Habilidad del pacientepara incorporar el medicamentodentro de su rufina diaria. Uso de señales:
relacionandoalgunasactividadeshabitualescon la ingestadel medicamento(el baño, lavado de los
dientes,programasde televisión, etc.)
3. Comprenderque la pobre adherenciale generaráresistencia,entendiendoque es importante to-
mar todas las dosis a su horario
4. Sentirsecómodo al tomar el medicamentoen el entorno flamiliar
5. Cumplimiento adecuadocon las citas médicas

La adherenciaes dificil de medir adecuadamente.Se han diseñadotécnicaspara estamedición aunquetodas


tienenlimitaciones:

l.Auto-reporte del paciente,Es la m.is común, tiene la ventaja de su bajo costo y flexibilidad de diseño
(cuesüonariosen lenguajesencillo)
2. Reporte de conteo de píldoras
3. Ensayosde medición de niveles de las drogas
4. Sistemasde monitoreo electrónico

La mejor forma de evaluar es la asociaciónde cargaviral con la ingestade las drogas, y los parámet¡oscli-
nicos.
ANEXOS $
PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA PREVENCION DE LA
TRANSMISION DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Fluidos corporalescon riesgo conocido de transmisión del VIH a los que son aplicables las precauctones
universales:

. Sangre(es la fuente de infección más importante del VIH en el área asistencial)


. Secrecionesvaginalesy semen

Fluidos corporalescon riesgo incierto de transmitir el virus (por determinar) a los que se aplican las precau
cionesuniversales:

. Líquido cefalorraquídeo . Liquido sinovial


. Líquido peritoneal . Líquido pericárdico
. Líquido arnniótico . Líquidoplewal

Fluidos corporalesa los que no son aplicableslas precaucionesuniversales.Sin embargo,y a pesarde que el
riesgode transmisióndel VIH no existeo es extremadamente bajo, estosfluidos tienenun potencial contami-
nantepara otros organismos(ej., hepatitisB), por lo que serecomiendamanipularlos cuidadosamente.Estos
son:

. Heces . Secrecionesnasales
. Sudor . Lágrimas
. Esputo . Orina
. Leche materna . Saliva (no hay pruebasde queel virus se
. Vómitos (a menos que contengansangrevisible) transmitapor estavía)

de barrerareducenla incidenciade la transmisióndel virus,perono


La uttlizaciónde métodosprotectores
protegenen casosde lasheridaspenetrantesocasionadaspor agujaso instrumentos cortantes:

. Guantes . Bata o delantal


. Mascarillas . Lentes protectores

Medidas sugeridaspara reducir el riesgo de la transmisiónnosocomial:

. Manipulación cuidadosade agujas,jeringas y otros objetos cortantes,para no producir heridas

. No volver a tapar las agujas

. No sacarlas agujasde lajeringa desechable

. No doblar, romper o realizar oha manipulación de las agujas


.Utllizat métodosprotectoresde barrera ante la exposición a sangre,fluidos que contengansangreu otros
fluidos a los que se apliquen las precaucionesuniversales

. Lavar inmediatay cuidadosamentelas manoso cualquier áreacontaminadacon sangreo fluidos corporales

. Utilizar guantespara flebotomia

. Si el personalde saludtiene heridasabiertasen las manoso brazos,recubdrlas con un apósitoimpermeable.


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23 b. N" porelos #uolo¡ 6n 9l úrhlmo oño: Mirc taxo
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Instructivo de llenado de la ficha
de vigilancia epidemiológica de la infección del VIH
en población adulta y pediátrica
(Menoro igual de l3 añosde edad)

Datos generales

la. La fecha de llenado se considera la fecha de diagnóstico de la persona y los datos deberán
llenarse en el orden que sigue el RNP (día, mes, año). Por ejemplo, 3l de diciembre de
1958 se consignará así: 3lll2l58.

Esta es la fecha en que Ia ficha fue introducidapor primera vez en el sistemacomputarizado


de vigilancia epidemiológica nacional (iírea, región, nivel central). Se llenará conforme a
"ta".

2. Asignado en el servicio de salud donde se le solicita el examen al paciente.

3-7. Datos de identificación de la UPS, conforme a la nomenclatura establecida por la Secretaría


de Salud.

8-9. Nombre y número de identidad o RNP conforme al patrón usado por el Registro Nacional
para las Personas.

10. Edad: coloque los dígitos correspondientesen la casilla de arriba y marque con una '.X" en
la casilla de abajo si se trata de años,meseso días (las últimas dos opcionesaplicablessolo
a población pediátrica).

I l. Fecha de nacimiento: llenar conforme a "1a".

12. Marque la casilla con una '(X" si es hombre (H) o mujer (M).

13. Marque la casilla con una rrx" si es hondureño(a)- ya sea por nacimiento o por nacionali-
zación- (S0 o no es hondureño(a) (No).

t4. Aplicable solo a mujeres.Marque la casilla con una "X" si la mujer cree que está embara-
zada (S0 o no lo está (No). Si la mujer está embarazada,escriba el número de semanasde
embarazo en la casilla correspondiente.

15. Marque la casilla con una 'rX" si tiene hijos menoresde 5 años (Sí) o no los tiene (No).

16-17. Estascasillasson para población pediátrica(menor o igual a 13 años) que no tienen número
de expediente propio y utilizan el de su madre.
18. Marque la casilla con una r'X" en cualquiera de las opciones coffespondientes a estado
civil.

19. Coloque en números enteros la escolaridad en años (0 = ninguna, I = primer grado, 2 =


segundogrado, 3 = tercer grado etc.).

20. Especifiquecon precisión la ocupación actual de la persona.

21. Marque la casilla con una "X" si es trabajador (a) comerciat del sexo (TCS) (Sí) o no lo es
(No).

22a-22f. Escriba en el espacio correspondientela dirección de la persona. En otros datos escriba


detallesde la dirección tal como: <frente a". "al lado de>. etc.

Posible patrón de transmisión

Recuerde que:

* Una persona (niño o adulto) puede tener más de una casilla marcada (ser por ejemplo bisexual, usar
drogas intravenosas,haber recibido transfusionessanguíneas,abuso sexual, etc.).

25-26 Son opciones solo para población pediátrica.

23a. Marque la casilla con una "X" si la persona ha tenido más de una pareja sexual en el
último año (S0 o no lo ha tenido (No).

23b. Coloque en números enteros el número de parejas sexuales en el último año, del otro sexo
y del mismo sexo (0 = ninguna,etc.).

23c-23e Marque la casilla con una <<X>>


en la opción correspondiente.La información sobre compor-
tamiento homosexual y bisexual es muy sensibley a su vez muy importante en vigilancia
epidemiológica y deberá investigarsecon mucho cuidado y profundidad.

24. Marque la casilla correspondientecon una "X" si ha recibido transfusioneso ha utilizado


drogas intravenosas(Droga I.V.)

25 Perinatal: Marque la casilla con una "X" solamenteen caso de que se trate de una transmi-
sión vertical (de madre infectada con VIH a su producto).

26 Desconocido:Marque la casilla con una "X" solamenteen el caso de niños menores de 13


años en los que se hayan investigadoa fondo y se hallan descartadotodas las otras vías de
transmisióndel VIH.

ETS y/o Síndrome de ETS

27. Marquela casillacon una "X" si la personaha tenidouna ETS y/o síndromede ETS (S0 o
no lo ha tenido(No).
28. Si la respuestaa la pregunta anterior <SI>, marque Ia casilla correspondientecon una <X>>
para casa enfermedad o síndrome presentado.

Síntomas, Signos, o Enfermedades


* Los síntomas,signos o enfermedadesestán agrupadosen tres bloques:
Bloque aplicablea población adulta 1 29a - 29o)
Bloque aplicablea población pediátrica( 30a - 30m)
Bloque aplicable tanto a población adulta como a población pediátrica (31a - 31b)

29. Lista de síntomas, signos, o enfermedades aplicables a adultos. Marque la casilla corres-
pondiente con una {rX" si la persona tiene algún síntoma, signo o enfermedad (Sí), no lo
tiene (No) o se ignora (IGN).

a. Disminución de peso: emaciación clínica o pérdida de peso mayor del 107odel peso
normal del paciente(cuandose desconozcael peso del pacienteantesde comenzarla
enfermedad,se pueden usar otros indicios como ser cambio en la talla de ropa, talla de
la faja. etc.).

b. Tos crónica: mayor o igual de un mes de duración. En ausencia de una enfermedad


pulmonar crónica o de ser un(a) fumador(a) crónico(a).

c. Debilidad crónica: incapacidad de realizar las tareas habituales diarias o pasar encamado
más del 5OVodel tiempo diario.

d. Diarrea crónica: por lo menos dos episodiosdiarréicos por día, de un mes o más de
evolución (por 14 días o más en pacientespediátricos),en número de tres o más evacua-
ciones al día.

Fiebre prolongada: temperaturade 38 grados centígradoso más; o historia de fiebre


referida por el paciente(o encargado),constanteo intermitente,de un mes o más de
duración.

f. Infecciones respiratorias a repetición: aparición de tos, expectoración,dolor torácico,


disnea,tiraje, cianosis,respiraciónrápida, secreciónnasal o auditiva, en número de 6 o
más episodios por año.

g . Linfadenopatía crónica: Presenciade ganglios mayores o iguales de un I cm. en 2 ó


más sitios fuera de la zona inguinal y de por lo menos un mes de duración. Si hay
ganglios en lado derecho e izquierdo de la misma zona se considera como un solo lugar.

h. Manifestaciones mucocutáneas crónicas: presencia de una dermatosis de un mes o


más de evolución en cualquier forma (furunculosis,pioderma, impétigo, adenitis,mico-
sis de piel y tegumentos,etc.).

i. Herpes zoster: con lesionesactivas localizadasen por lo menos dos dermatomas.

j. Candidiasis: de cualquiertipo, diagnosticadapor cultivo, microscopía(KOH), o por la


presenciade placasblanquecinascaracterísticas en los lugaresafectados.
k. Tl¡berculosis pulmonar: diagnosticadapor cultivo y/o baciloscopía o con base en la
combinación de criterios clínicos,radiológicosy epidemiológicos'

l. Tl¡berculosis extrapulmonar: diagnosticadapor cultivo de (fluídos corporales, ganglios,


piel, tejidos, heces)o con base a la combinaciónde criterios clínicos, radiológicosy
epidemiológicos.

ll. Histoplasmosis: Forma diseminada(no circunscritasolo a pulmón o ganglios).Diagnos-


ticada por cultivo, histología o detecciónde antígeno.

m. Displasia moderada,/severa, CA in situ, CA invasor de cérvix: confirmado por examen


citológico, biopsia cervical o colposcopía.

n. Toxoplasmosis: En su forma cerebral. Diagnosticada por tomografía cerebral y la pre-


sencia de anticuerposséricos.

ñ. Criptococosis extrapulmonar: en su forma menfngea, diagnosticada por la combina-


ción de signos clínicos, cultivo, detección de anticuerpos o frotis del líquido
cefalorraquídeo(tinta china).

o. Thastornos neurológicos: confusión mental (tiempo, espacio, lugar), demencia, altera-


ciones en nivel de conciencia (estupor,coma,), convulsiones,meningitis o encefalitis,y
alteraciones en pruebas cerebelosas(tocar punta de nariz, incapacidad de percutir dedo
índice 20 veces o más en 5 segundos,etc.).

30. Lista de síntomas,signos, o enfermedadesaplicablesa población pediátrica.Marque la casi-


lla correspondiente con una "X" si la persona tiene algún sfntoma, signo ó enfermedad (Sí)
o no lo tiene (No).

a . Diarrea crónica: por lo menos dos episodios diarréicos por día, de un mes o más de
evolución (por 14 días o más en pacientespediátricos), en número de tres o más evacua-
ciones al día.

Fiebre prolongada: temperatura de 38 grados centígrados o más; o historia de fiebre


referida por los padres o encargados,constanteo intermitente,de más de 15 días.

c. lnfecciones respiratorias a repetición: aparición de tos, expectoración,dolor torácico,


disnea, tiraje, cianosis,respiraciónrápida, secreciónnasal o auditiva, en número de 6 o
más episodios por año.

d. Síndrome de desgaste:Disminución de dos percentilesen la curva peso/edad;o relación


peso/edado peso/tallapor debajo del percentil 5.

Manifestaciones mucocutáneas crónicas: presencia de una dermatosis de un mes o más


de evolución en cualquier forma (furunculosis,pioderma, impétigo, adenitis,micosis de
piel y tegumentos,etc.).
Candidiasis: de cualquier tipo, diagnosticadapor cultivo, microscopía(KOH), o por l a
presenciade placas blanquecinascaracterísticasen los lugares afectados.

c. Tl¡berculosis pulmonar : diagnosticadapor cultivo y/o baciloscopíao con base en l a


combinación de criterios clínicos, radiológicos y epidemiológicos.

h. Thberculosis extrapulmonar: diagnosticadapor cultivo de (fluidos corporales, ganglios,


piel, tejidos, heces), o con base a la combinación de criterios clínicos, radiológicos y
epidemiológicos.

Meningitis: diagnosticadapor la combinaciónde historia clínica, signos clínicos, culti-


vo, detección de anticuerpos,citoquímica/frotis del líquido cefalorraquídeo.

Encefalopatías: disfunción motora o cognoscitiva que empeora gradualmente(en for-


ma continua o intermitente),o que puedetener un comienzo agudo de alteracionesde la
conciencia (estupor,coma), convulsiones,anomalíasneurológicasfocales, o manifesta-
ciones meningoencefálicas. Diagnosticadapor la combinaciónde historia clínica, sig-
n o s c l í n i c o s , c u l t i v o , d e t e c c i ó nd e a n t i c u e r p o s ,c i t o q u í m i c a / f r o t i sd e l l í q u i d o
cefalorraquídeo,o tomografía axial computarizada.

k. Síndrome de sepsis: presenciade fiebre mayor de 38.5 grados centígrados,hipotensión,


mal llenado capilar, frialdad distal, taquicardia, taquipnea, posible hemocultivo positi-
vo.

Alteraciones del sistemaretículo-endotelial: presenciade hepatomegalia,esplenomegalia,


o linfadenopatíacrónica (ver 299).

m. Anemia: hemoglobina menor de 10 g/dl o hematócritomenor de 30 Vol7o.

31. Otros síntomas, signos o enfermedades:esta es una casilla abierta para consignar cualquier
otra patología asociada a la inmunodeficiencia. Por ejemplo: furunculosis, kala-azar
(leishmaniasisvisceral) en personasinmunocompetentes,Chagas agudo en un paciente con
infección chagásicacrónica, sarcoma de Kaposi, etc.

1') La personaresponsableque llena la ficha deberáclasifrcarel estadíode la infección por VIH:

a. Sospechosode Portador Asintomático: sospechade infección por VIH y ausenciade


cualquier síntoma,signo o enfermedadmencionadaen las casillas29 y 30, o ausencia
de cualquier otra patología asociadaa la inmunodeficiencia y no mencionadaen las
casillas31a y 31b.

b. Sospechosode Caso SIDA: sospechade infección por VIH y presenciade por lo menos
un síntoma,signo o enfermedadmencionadaen las casillas29 y 30 o presenciade por
lo menos una patología asociadaa la inmunodeficienciay mencionadaen las casillas
3la y 31b.
Antecedentes de estudio WII

33. Marque con una <X> en la casilla correspondientesi la personase ha realizado una prueba
de VIH anreriormente(SI) o si no se la ha reallizado(NO); Si la personasi se ha realizadola
prueba, marque con una <X> el tipo de laboratorio donde se practico la prueba (33b)

Algoritmo Diagnóstico

* En la forma original de la ficha, esia seccióndeberá ser llenada únicamentepor el personalautori-


zado de laboratorio encargadode reportar los resultadosde los exámenes.
* En la copia de la ficha que queclóa nivel de la UPS, esta seccióndeberáser llenada por el personal
encargado/autorizado para manejar las fichas.

34a. Algoritmo diagnóstico nacional para personasmayores o iguales de 18 mesesde edad. Hay
dos posibilidades:

a. Portador asintomático: requierede dos pruebaspositivas (ELISA o Retrocell) más una


prueba suplementariapositiva (Multispot) en la misma muestra de sangre.

h Caso de SIDA: requiere de dos pruebaspositivas (ELISA o Retrocell) en la misma muestra


de sangre y no se necesita una prueba suplementaria.

34b. Algoritmo diagnóstico nacional para personasmenoresde 18 mesesde edad. Tanto en por-
tadoresasintomáticoscomo en casosde SIDA se requiere una sola prueba positiva de PCR
a la edad de 3 mesesy no necesitaprueba confirmatoria ya que tiene un IOOVode especifidad
y sensibilidad.Se requiereuna sola prueba de Antígeno W4 en la muestrade sangrey no se
necesitauna prueba suplementaria;Especifiqueen la casilla correspondienteel resultadode:
PCR, Antigeno P24 y otras Pruebas.

35. Esta es la fecha en que la prueba fue realizada por el laboratorio clínico, debení llenarse en el
orden que sigue (día, mes, año)

Autorización del Paciente

36a-36c. Consigrar en letra legible de molde los nombres y apellidos conespondientes.

37a. Esta sección deberá de leérsele al paciente. La política oficial de la Secretaría de Salud es
que la prueba de VIH es una prueba voluntaria que exige el consentimientoinformado del
paciente o persona encargada-responsable en menores de edad.

37b-c. Cualquiera de las dos opciones ya sea que el paciente sepa escribir o no lo sepa hacer.
(Nombre o Huella digital)

37d. Consignaren letra legible de molde el nombre y la firma del consejeroo responsabledel
llenadode la ficha
ñ

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