Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Abril2003
TEGUCIGALPA,M.D.C.HONDURAS,C.A.
AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS
Dr. DouglasSierra
en GestiónAdministrativa
Sub-Secretario
Introducción I
Propósito 2
Cómo consultarestemanual 2
Capítuto I
Manejo del paciente con sospechaclínica de infecciónpor WH
1.1 DefinicióncasoSIDA 6
1.2 Atención integral del pacientecon infección por VIH 6
L3 Diagrrósticode la infecciónpor VIH parapersonasadultas 8
1.4 Qué hacercon un pacientecon resultadopositivo de serologíade VIH l0
1.5 Evaluaciónclínicadel pacientecon infecciónpor VIH con o sin síntomas t0
1.6 Seguimiento del pacientecon VIFVSIDA t2
1.7 Consideraciones especialesen el seguimientoa la mujer con VIH/SIDA l5
1.8 Recomendaciones preventivasgeneralesparael pacientecon infección por VIH 18
1.9 Recomendacionesdietéticas l8
Capítulo II
Manejo sindrómico de Ia infección sintomáticapor eI WH /SIDA l9
2.1 respiratorios
Trastornos 20
2.2 Enfermedad diarreica 28
2.3 Candidiasis 36
2.4 Fiebre 44
2.5 Cefalea 52
2.6 Linfadenopatía 60
2.7 Enfermedadescutáneas 66
Capítulo III
Tratamientopara infeccionesoportunistas 81
3.1 Virales 82
3.2 Protozoarios 83
3.3 Hongos 84
3.4 Micobacterias 85
3.5 Infeccionesoportunistasy terapiaantirretroviral 88
Capítulo IV
Terapia antinetroviral 89
Capítulo V
Efectossecundariosde los antinetrovirales r07
5.I Acidosis láctica/esteatosishepática 108
5.2 Hepatotoxicidad 108
5.3 Hiperglicemia 109
5.4 Mala distribuciónde las grasas 109
5.5 Hiperlipidemia lt0
5.6 Osteonecrosis, osteopenia y osteoporosis 110
5.'7 Erupcióncutánea 1u
5.8 Diarrea,nauseasy vómitos lll
5.9 Reaccionesadversasseriasy fatalespor antirretrovirales n2
5.10 Interacciones de antirretrovirales lt2
- Medicamentosque no debenusarsecon antirretrovirales
ll9
- Medicamentosusadosen pacientescon sIDA con toxicidad
cruzada 120
Capítulo W
Adherenciaa la terapia antirretroviral 123
6 . 1 Adherenciaa la terapiaantirrehoviral t2l
6.2 Factoresque afectanla adherenciaa la terapiaantirretroviral 122
6.3 Factoresque favorecenuna buenaadherencia 123
WI. Anexos
Validación normativa
Revisión:
Colaboradora:
Las Normasde Atención Clínica del Adulto que hoy present¿rlos,son el resultadode un procesoamplio de
consultasy validacionesconexpertosnacionalesenel manejocllnico deadultosconVIIVSIDA. Sefundamenta
en un abordajeintegralque contribuyaa lograr una mejor calidadde vida paralas personasafectadasy a sus
familiares. Buscahacervaler el derechouniversalal tratamientooportunoy eficaz,quefacilite la inserción
social,económicay productivaen los diferentesgruposy sectores de la sociedadhondureña.
Esperamosque estasNormasseande gran utilidad prácticaen el abordajeclínico del VIH/SIDA por pafe de
los equiposde salud,que día a día dedicansusesfuerzosal combatea la epidemia. Su aplicaciónfortalecerá
nuestracapacidadnacionalde respuestaal unificar criteriosy sistematizarlos procesosde atención.
Sin duda, los esfuerzoshastaahora desplegadosson importantes,pero aún quedamucho por hacer en el
combatede esteterrible flagelo, lo cual demandaun mayor compromisoinstitucionaly una participación
responsable y efectivade todoslos sectoresinvolucrados.
A pesarde los esfuerzospara controlar la epidemia,no seha logrado que éstadisminuya. Existe a nivel internacional
y nacional una verdaderapreocupaciónpara aumentarlos conocimientosy los medios para poder prevenir la infec-
ción y para disminuir la morbilidad y mortalidad en las personasinfectadaspor el VIH. Por lo anterior es claro que
el pacienteinfectado y/o enfermo estásiendo atendidoen diversoscentrosde atenciónmédica por personalde salud
con diferente preparación. Dicho personal se enfrenta cotidianamentea diferentesproblemas que frecuentemente
presentanlos pacientescon VIH/SIDA. Por consiguiente,existela necesidadde contar con una guía prácticaque
señalecon claridadqué es lo que debehacerseen estassituaciones,dependiendodel nivel de atención.
El objetivo de estasnorlnas, es ofrece¡ las orientacionesnecesariaspara daruna atención integral, unificando crite-
rios de manejo en el paciente infectado por el VIH, tanto asintomiitico como sintomático. Presentael manejo en
forma de algoríhnos y esquemas,incluyendo el manejo de las infeccionesoportunistasmás frecuentes,con los que
sepretendesimplificar el abordajedel pacienteVIH/SIDA a nivel ambulatorio e intra hospitalario. Además,presen-
ta las pautasy criterios que rigen a nivel nacional el manejo de terapia antirretroviral en el paciente SIDA.
Propósito
El propósito de estasnormas es brindar al equipo de salud, un marco para el manejo integral del paciente con
infecciónVIH/SIDA, dandouna atenciónoportuna,humanay no discriminativa,basándoseen el conocimiento
de ia enfermedady suscomplicaciones,parallegaral diagnósticoy al tratamientode los problemasmáscomunes
de la infecciónpor el VIH, así como proporcionarlos principiosbásicosde la terapiaantirretroviral.
Se recomiendaseguir el siguienteproceso:
L Leer el algoritmo en su totalidad de aniba hacia abaio, sin los comentariospara obteneruna idea seneral
de Ia sucesiónlógica
2. Volver a leerlo, estavez con todos los comentarios
J. Tratar de seguir las indicacionesdel algoritrno. Con estasmedidas se ahorrará tiempo y molestias inne-
cesariasa los pacientes.
Recuadro para la definición del estadoo problema clínico: Define el estadoo problemaclínico,tieneuna sola
ruta de saliday puedeno tener una ruta de entrada.Los recuadrosde estetipo aparecensiempreal comienzode un
algoritrno.
ESTADO
PROBLEMA
CLINICO
Recuadro de decisión diagnóstica: Contienela información necesariapara tomar una decisión. Siempretiene un
ruta de entraday dos rutas de salida (sí, no).
Recuadro de acción y el triángulo: Indica una acción de tipo terapéuticao diagnóstica.También se utiliza
trinágulo cuandose recomiendaremitir al paciente a otro nivel.
I I
rul
El manualpresentatres niveles de atenciónmédica para los pacientesen general,aplicablesal paciente
VIH/SIDA de acuerdo al sistemanacional de salud.
,,ú¿. ,\e%4;iíÉj+- -A
CAPITULO I
Manejo del paciente con
sospechaclinica de
infección por VIH
I. Manejo del pacientecon sospechaclínica de infección por vIH
En pacientescon sospechaclínica de VIH/SIDA, por presentarun cuadro clínico sospechosoo por tener un
comportamientode riesgoepidemiológico(sección[A] del algoritmode diagnóstico),deberealizarseserolosía
p a r aV l H .
¡ Manejoclínico
¡ Cuidadosde enfermería
. Consejoy apoyo emocional
¡ Apoyo social
Manejo clínico
Historia clínicacompleta
Diagnóstico y tratamiento de enfermedadesagudas
Diagnóstico precoz y acertadode la infección VIH
Diagnóstico, tratamiento o prevención de enfermedadesoportunistas
Evaluaciónginecológicacon toma de citologíacervical(repetircada6 meses)
Terapiaantirretroviral segúnindicaciones
Evaluaciónodontológicay manejoadecuado
Aoovo nutricional
Cuidados de enfermería
Los cuidadosde enfermeríaserán de dos tipos: manejo ambulatorio y manejo en hospitalización. Las siguien-
tes actividadesilustran algunos componentesde esteapartado:
Promoción y vigilancia de prácticas de higiene: lavado de manos antes de comer o preparar los alimentos y
despuésde ir al baño, lavado de los dientes, evitar el contacto estrecho con animales, manejo apropiado de
excretas
Promoción de prácticas de nutrición adecuada
Atención domiciliaria y educación a los proveedoresde atención en el hogar y a la familia (prevención de la
transmisiónen el hogar), autocuidado
Cuidadospaliativos
Promoción de las medidas de precaución universal
Promoción de la formación de grupos de auto apoyo
Consejo y apoyo emocional
Apoyopsicológico y espiritual, enespecial reducción del estrésy ansiedad
pünificación de la reducción del riesgo y suscitarla capacidadde sobrellevarla enfermedad
Apoyo social
promoción e incorporación a grupos de auto apoyo, que refuerzan los aspectosemocionales y espirituales,
promocionanla adherenciaen aquellaspersonasque estánen terapia antirretroviral, y perrniten obtenermejores
opornrnidadesde trabajo o Ademís permitenconocersus deberesy derechos,alaluz de la Ley
".ottó*i"us.Humanos.
Especialde VIH/SIDA y los Derechos
1.3 Diagnósticode la infección por VIH para personasadultas
tBl Al indicar la prueba de VIH porprimera vez tiene que dárseleconsejeríaal paciente,explicando
las razonesde su indicación.
tDl En todo pacientecon una prueba positiva y otra negativatiene que repetirseel examencon otra
muestra de sangre,serealiza una tercera prueba de VIH se remite la muestra al Laboratorio
Central para confirmación y control de calidad.
tEl A toda persona con síntomasy signos de SIDA, se le da manejo segúnel caso.
ALGORITMO DE ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH
PARA PERSONASADULTAS
I
MANEJOMEDÍCO:EVAt-trA'
Y TRAIA-
CION.DIAGNOSTICO
MIENTO
G
\_i:l_-z
APOYO BIOLOGICO
SOCIAL Y ESPIRITUAL
r
J
gffi\
Negativo
CASO INFECC¡ON
CLINICA DE ASINTOMATICO
INFECCIONPOR VIH
tEl
3M PRUEBACONOTRA MUES-
TRA DE SANCJRE
tDl
ALIDAD
LAB, CENTR{
PRUEBA CONFIRMATORIA
1.4 Qué hacer con un pacientecon resultado positivo de serologíade vrH
1.5 Evaluación clínica del paciente con infección por vIH con o sin síntomas
Ilistoria clínica
Examen físico
Examen de tórax: Examen completo de tórax (evaluar por los 3 lados: anterior, posterior, lateral)
Laboratorio
Catesoría clínica
Categoría A Asintomático
Linfadenopatíapersistente
Síndrome Retroviral Agudo o lnfección por VIH aguda
T.eqcnndicionesnresenfadas en Cafesoríasoue R v C no debenhaberocurrido.
Categoría B AngiomatosisBacillar
Aftas orales
Candidiasis,orofaríngea
Candidiasisvulvovaginalpersistente,frecuenteo pobrementesensiblea la
terapia
Displasia cervical (moderadoo severo)/ Carcinoma cervical en situ
Síntomasconstitucionales, como fiebre (38.5 C) o diarreaque dura más de un
mes
Leucoplaquiapilosa
HerpesZoster,involucrandodos episodiosdistintospor lo menoso más de un
dermatoma
Púrpuratrombocitopenicaidiopática
Listeriosis
Enfermedadinflamatoria pelviana, paficularmente si está complicada con
abscesotuboovárico
Neurooatíaoeriférica
Categoría C Candidiasis esofágicao pulmonar
Cáncercervicalinvasivo
Coccidioidomicosis, diseminadao extra pulmonar
Criptococcosisexha pulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (mayor que la duración de 1 mes)
Citomegalovirus enferman(otra cosa que hígado, bazo o nodos)
Citomegalovi¡us, Retinitis (con pérdida de visión)
Encefalopatía,VlH-relacionada
Herpes Simple: ulcera crónica (duración mayor de 1 mes); o bronquitis,
neumonitis,o esofagitis
Histoplasmosis,diseminadao extra pulmonar
Isosporiasis,intestinalcrónica(duraciónmayor de I mes)
Sarcomade Kaposi
Linfoma de Burkitt
Linfoma immunoblástico (o el término equivalente)
Linfoma primario de cerebro
Micobacteriasatípicas
Micobacteria Tuberculosis (pulmonar o extra pulmonar)
Pneumocys tis carinii (neumonía)
Neumonía recurrente
Leucoencefalopatíamultifocal progresiva
Septicemiarecurrentepor Salmonella
Toxoplasmosisde cerebro
Sín¿lrome de riecsrcfe nnr VIl{
TABLA1.2
CLASIFICACION CLINICO-INMUNOLOGICA DE LA INF'ECCIONVIH
EN ADOLESCENTESY ADULTOS.CDC 1993 7
CATEGORIA CATEGORIASCLINICAS
INMUNOLóGICA A B c
LinfocitosT CD4 SíntomasLeves Síntomas SíntomasSeveros
Moderados
> 500 células/r1 A1 B1 c1
200-500células/l A2 82 c2
< 200 célulaVrl A3 B3 c3
1.7 Consideracionesespecialesdel seguimientoclínico en la mujer con VIH/SIDA
Ademásde todos los pasosdadosanteriomente setiene que tener en cuentaque en la mujer con serologia
positivaparael VIH sepuedenpresentar muchosproblemasginecológicos,por consiguientees necesarlo
vigilar en las visitas las siguientesenfermedades:
. Infeccionesvaginales
. Condiloma acuminadodel virus del papiloma
' Herpes genital y otras úlceras genitales
. Enfermedadinflamatoriapélvica
. Displasia cervical (precursoradel carcinomacervical)
. Carcinoma cervical invasivo
tDl R e m i s i ó n a G í n e c o - o b s t e t r a y o n c ó l o g o s p a r a m a n e j o e s p e c i a l i z a do ( r e a l i z a r
cirugía
radiaciónde acuerdoa criteriosestablecidossegúnestadíodel cáncer).
PRUEBA DE PAPANICOLAOU EN T]NA ETAPA TEMPRANA DE LA INFECCION CON EL VIH
MUJER INFECTADA
coN vrH [A]
REALIZAR UNA
DE PAPA¡NICOLAOU
REPETIRLA PRUEBA
DE PAPANICOLAOU
INMEDIATAMENTE
I
SI
J
NORMAL -
@ \_-
-ANORMAL
+
I
+ DO INDETERMINADO
LESIONES ESCAMOSAS
INFLAMACION INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO
LESIONES ESCAMOSAS
¡NTRAEPfTELIALES DE ALTO
CRADO. DÍSPLASIA MODERADA O
GRAVE. CARCTNOMA IN SITU
C{RCINOM¡\ I\\ASOR
REPETIRLA PRUEBA DE
PAPANICOLAOUA LOS REPETIR LA PRI..IEBA REALIZAR UNA
ó M E S E S[ B ] DE PAPANICOLAOU COLPOSCOPIA
DESPUES DEL
tDl
TRATAMIENTO[C]
t.9 Recomendaciones
dietéticas
A todo pacientese le debe dar recomendaciones dietéticas,indicándoleque coma de los grupos básicosde
alimentos:proteínas,carbohidratos,grasas;teniendocuidadoen la limpieza de las ensaladasy frutasy la coc-
ción de verdurasy carnes8.e.
Las proteínas en los alimentos proveen los aminoácidos esencialesque el cuerpo necesita para formar,
mantenery reparar los tejidos. También forma anticuerposque combatenlas infecciones.Debido a la natu-
taleza del VIH y su tratamiento, las necesidadesde proteínas aumentan(Fuentes: Carne, aves de corral,
pescado,huevos,nueceslechey susderivados).
Los carbohidratosson la fuenteprincipal de energía,adenuisde que algunasalimentosricos en carbohidratos
son fuentede algunasvitaminasy minerales.(Fuente:Pan,cereales,arroz,pastas,frutasy vegetales).
a Las grasases la fuentemás concentradade energía
a Debe darsesuplementosde vitaminasy mineralesque contenganvitamina <cA>,vitaminasdel grupo <B>,
vitamina <C>, Selenio y poca cantidadde Zinc. Ejemplo multivitamínicoprenatalo multivitamrnascon
mineralesen seneral.
tAl Defrnición:persistenciao empeoramientode tos, dolor torácicoo disnea.o de los tresproblemas alavez,
en un pacientecon infecciónpor VIH
Etiología(causasprincipales):
Afeccionespulmonares:
a. Infecciones:
. Bacterianaspiógenas
. Neumonía por Pneumocystiscariníi
. Tuberculosispulmonar
. Citomegalovirosis(CMV)
. Micosispor hongosendémicos (criptococosis,
histoplasmosis
o coccidioidomicosrs¡
. Micobacteriosisno TB
. Toxoplasmosis
b. Tumoresmalignos:
. Linfomas
. Sarcomade Kaposi
c. Otras:
. Neumonitisintersticiallinfoide
. Neumonitisinespecíhca
Hipertensión pulmonar primaria
Otros trasto,¡4os
relacionados
:
a. Pleurales:
. Derrame/empiemapleural (relacionadocon TB, infección bacterianao cáncer)
. Neumotórax(relacionadocon neumoníapor p carinii, TB o cáncer)
b. Pericárdicos:
. Derrame pericárdico (a menudorelacionado con CMY TB o VIH)
TRASTORNOS RESPIRATO-
Rros[A]
LA ENFERMEDAD
, EXAMEN FISICO
J
, SUMINISTRAR
@
.IERAPIA
DE APOYO
SI ESTADISPONIBT,E
- DERI\AR AI-
\_11_____- PA('IENl'E
Nb
+
tA] Las bacteriaspiógenas Gram positivas serán la causamás probable de los sintomas,(tos con
expectoración).El propósitode estealgoritmoes tratar la posible infecciónrespiratoriabaja (neumonía
bacteriana)y valorar la respuestaa los antibióticos.Si hay tos secay disnea iniciar inmediatamente
tratamientoparaP. carinii con TMP-SMX 80/400mg. 4 tabletasc/Sh x 2l días (dar 30 minutosantes
de comer).Inicie tratamientoantifimico si es BAAR positivo.
tC] Recuerde que la tuberculosis pulmonar es frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Indique como
mínimo 3 esputosinvestigandoBAAR. Tenga siemprepresenteque a menudo los resultadosde BAAR
en esputo son negatlvos en estospacientes,lo cual no descartala posibilidad de tuberculosis.Insista en
estediagnóstico.Envíe esputospara cultivo. Indique prueba cutáneade tuberculina (PPD) y radiografia
de tórax. (Recuerdeque la PPD es positiva en pacientescon SIDA cuandoes > de 5 mm. y que puede
ser falso negativopor anergia).
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
NIVEL A - CENTRO DE SALUD
TRASTORNOS
RESPIRATORIOS
@@
COMPLETAR
COMPLETAR
SI
TRATAI\,lIENTO {- S I 4
TRATAMIENTO
HASTA IO DIAS
P O R2 I D I A S
RECAIDA EN 2 SEMANAS
REMITIRANIVELBOC
ES NECESARIOHACER MAS
EXAMENES DIAGNOSTICOS.
DERIVAR AL PACIENTE AL
NTVELBOCtCI
Nivel B - Hospital regional Trastornos respiratorios
tEl La radiografia de tórax puedeser anormal en más del90% de Neumonía por Pneumocístiscarínii (PCP)
y generalmente revelainfiltradosintersticialesbilaterales.El Wright de esputoreportaleucocitosisy la
coloración de Giemsa es positiva por PCP.En plasma se puede detectaraumentode la deshidrogenasa
láctica. Tratar con TMP-SMX (80/400 mg), 3 a 4 tabletascada6 ó 8 horas durante2l días.Paraevaluar
el efectohay que esperarcomo mínimo 5 días.Si el pacienterespondebien, continuar el tratamiento.Si
no lo tolera, hay que cambiar el medicamento.Se recomiendausar Clindamicina (300 mg.) 2 cápsulas
cada6 horasmils PrimaquinaI 5 mg VO al día dwante 2 I díaso Dapsone100mg cadadía másTrimetoprin
5 mg/kg. tid por 2l días.Puedenasociarseesteroidesen cuadrosclínicosseveros,Prednisona40 mg2
vecesal díapor 5 días,disminuirprogresivamente. LuegoprofilaxisTMP-SMX 2 tabletasal día 3 veces
por semanade por vida, si no se da terapia antirretroviral.
TRASTORNOS
RESPIRATORIOS
NO
Nb
J
WRIGHT: LEUCOCI TRATAMIENTO CON TMP-SM
G I E M S A :P C P 3.4 TAB C/8 HRS X 2I DIAS
RX PRESENCIADE -f sl_-_-) MAS PREDNISONA3O MG/DI
fNFILTRADO
tEl
INTERSTICIAL
NO
J
REMITA EL
SE NECESITANMAS EXAME.
NES DE DIAGNOSTICO
DERIVAR AL PACIENTEHACÍA
NIVEL C IF'I
COMPLETAR EL
TRATAMIENTO
PACIENTE
Nivel C - Hospital de referencia Trastornos respiratorios
tDl El Sarcomade Kaposi pulmonar por lo generalavanzarápidamentey es fatal, lo cual justifica el uso de
quimio o radioterapia,solaso combinadaso tratamientocon Foscarnet.
TRASTORNOS TRATAMIENTO
RESPIRATORIOS TUBERCULOSIS NORMADO
PROGRAMA
NACIONAL
I
J
DUCIDO O ESPONTANEO)
BAAR
KOH
GRAM
BACTERIAS PIOGENAS TRATAMIENTO
GIEMSA
Y CULTIVOS EN CENEML FORMA INDICADA
- RADIOGRAFIADE TORAX tBl
- TAC DE PULMON [A]
¿SEDETERMINO LA SI+
ETIOLOCIA? TRATAR CON
PNEUMONIA P CIRlNl/
TMP.SMX 4 TAB C/8H X,
2I DIAS
.TRATAMIENTO
- BRONCOSCOPIAPARA: CON
.ESTUDIODE SECRECIONES HONGOSENDEMICOS ANf-'OTERICINAB
-LAVADOBRONCOALVEOLAR Y O CONSIDERAR FLUCONAZOL,
BIOPSfA TRANSBRONQUIAL INTRACONAZOL
. EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
(BuscANDo BAcTERIAS,
HONGOS,PARASITOS, VIRUS)
.cuLTM(BACTERIAS,HONCOS, BK)
- DETECCIQNDE ANTIGENOSDE
MICROORGANISMO TRATAMIENTO CON LA
- ESTUDIO CITOLOGICO SARCOMA KAPOSVLINFOMA QUIMIOTERAPIA O
. EVALUACION DE FIINCION RADIOTERAPIA
PULMONAR [F] INDICADA
TR{AR EN LA
FORMA INDICADA
tEl
REEVALUAR
Etiología(causasprincipalesen pacienteVIH/SIDA):
a. Infecciones:
. Citomegalovirus
. Cryptosporidium
. Giardialambtiq
. Salmonella sp.
. Shigellaflexneri
. Campylobactersp.
. Microsporidia
. Stro ngtl oides stercoral is
. Entamoebahystolítica
. lsospora belli
. Micobacterias
. Ciclospora
Vibrio cholerae
. Herpesvirus
b. Tumoresmalignos:
. Sarcomade Kaposi
. Linfoma
ENFERMEDAD
DIARREICA IA]
. HISTORIA DE
LA ENFERMEDAD
- EXAMEN FISICO
- CORRECIR, UTILÍZAR
SALES DE REHIDRA-
TACÍON ORAL (LITROSOL)
o LTQUÍDO POR VIA
PARENTERAL SI FUERA
NECESARIO
I
NO
+
MANTENER LA H IDRATACION
CONSIDERARLA ADMIN¡STRACION
DE ALIMENTOS EN LA MEDIDA QUE
SEAN TOLERADOS
NIVEL
E N F E R M E D A DD I A R R E I C A
"11
G
NO
I
SEGUIMIENTO SECTN
CORRESPONDA
Nivel B - Hospital regional Enfermedad diarréica
tBl Si el tratamiento de la diarrea bacterianano surte efecto, administrar tratamiento empírico para
protozoarioscon Tinidazol. Los pacientesmuy enfermospuedenrecibir simultáneamente tratamrento
con Tinidazol2 g por día por 3 díasy antibacterianos.
TMP-SMX (80/400mg) 2 rabletas4 vecesal dia
por l0 díaso Ciprofloxacina500 mg Bid x 10 díassi se sospechasalmonelosiso shigelosis.
tEl Si con el examen microscópico no se identifica el agente patógeno, se debe probar un tratamrento
empírico antesde administrar agentespara inducir la constipación.La seleccióndel fármaco de prueba
dependerádel microorganismopatógenoprevalente enla zonadonde reside el paciente.
ENFERMEDADDIARREICA
NIVEL B - HOSPITALREGIONAL
T R A T A M I E N T OD E A P O Y O :
AZITROMICINA I C/DIA X 4 SEMANAS
NITAZOXAMIDA 2 C/DIA X 2 SI]MANAS
-'f
2GVO/DIAX3DIAS.o
ETRONIDAZOL: 750 MC C/8H X 7-10
AS [C]
CORRESPONDENLOS RESULTADOSDE
LAS PRUEBAS DE LABORATORIO O
LOS SIGNOSCLINICOS A PATOLOGIAS
ESPECIFfCAS'¡ IOOMC/I2HX3DIAS
lD1
NO
I R E F I E R AA N I V E L C
I -sl >
J
| 'r
J_.."
TRATAMIENTO
. REMITIR AL
NIVEL C
Nivel C - Hospital de referencia Enfermedad diarréica
[C] Entre ellos se encuentranla colitis causadapor CMV, el Sarcoma de Kaposi, el Linfoma y la
micobacteriosisatípica.Es posible que se detectentambiéntrastornosno relacionadoscon la infección
por VIH, como son: el carcinomacolorrectaly la inflamaciónintestinal.
tD] Las infeccionespor Salmonella, Shigella, Campylobactere Isospora a menudo recidivan en estos
pacientes.Considerarel complejomicobacteriumatípico(MAC) y la realizaciónde colonoscopía.
ENFERMEDAD
DIARREICA
J
VECES
.LEI COCITOS
. C R A S AE N H E C E S
-BAAR HECES
-ESTUDIO CRYPTOSPORI D I LIAI E
ISO,\POR,4
TRATAR EN FORMA
INDICADA IB] I,HA ME]ORADO?
- CONSIDERARUNA
COLONOSCOPIA CON BIOPSIA Y
CULT¡VO.
. CONSIDERARUN ESTUDIO DEL
INTESTINO DELGADO CON
BIOPSIA
@SI-W+
J
R AGENTES PARA
INDUCIR CONSTIPACIóNSEGUN
.TOLERANCIA
tEl
TRATAiVIIENTO
TRAS RECIBIR EL
TRATAMIENTO
DURANTE UNA
REE
-INTERRUMPIR EL
SEGUIMIENTO SEGUN
TRATAMIENTO
.REEVALUAR [F] CORRESPONDA
2.3 Candidiasis
Etiología: Cándiclaalbicans
CANDIDIASIS
ffi
l_ffi'-J
- } I I S T O R I AD E
LA DNFERMEDAD
- EXAMEN FISICO
NI NIVEL C
HOSPITALDE REFERENCIA
CENTRO DE SALTjD HOSPITAL RECIONAL
EL DIAGNOSTICOSE BASA
tD] Se puede utilizar la Nistatina, para terapia de mantenimientodiario o intermitente, segúnla evolución
del caso,tambiénlimpieza oral con bicarbonatomás aguaoxigenada.
tE] Las lesiones del esófago por lo general respondencon relativa rapidez a la terapéutica, aunque en
o c a s i o n e sl o h a c e n l e n t a m e n t ep o r l o q u e p u e d e r e q u e r i r s eu n t r a t a m i e n t op r o l o n g a d o .
La terapiaalternativaes Itraconazol,Fluconazolo AnfotericinaB.
tFl Las probabilidadesde recurrenciade la candidiasisesofágicason muy grandese indican un alto riesgo
de otrasinfeccionesoportunistas,ya que,existeuna depresióninmunológicaimportantey esmuy probable
que el númerode CD4 estépor debajode 200 célulasx mm3.
CLOTRTIVIAZOLOVULOS 5OOMC/
D I A X I D O S I S O¡ O O M G / D I A X SI NO MEJORA
1 0 - 1 4D I A S . O R E M I T I RA N I V E I -B
CANDIDIASIS
N I S T A T ¡ N AO V U L O S X I O - I 4
DIAS
IB]
. , I ) t S I . A ( ; I AO. D I N O F A G I AO A M -
B A Sl ^ l r
I
DE CANDIDIASIS
¿,SOSPECHA
) S P L , ( ' 1 1DAE ( ' A N D I D I A S I S ESOFAGICA?
SI
KETOCONAZOL:200 MC BID X 14 DIAS
tcl
I
I
APLICAR LOCALI\,IENTE SOLUCION
ACUOSA DE VIOLETA CENCIANA AL
2 % , 2 V E C E SA L D I A . O
ADMINISTRAR NISTAI-INA EN
SOLUCION4 VECES AL DIA X 14
D r A SI D ]
4 jüE
.REEVALUAR
CAMBIAR LA TERA- .REMITfR
PIA ANTIMICOTICA O tGl
REMITA ..../"j,:-&¡
tEl
Nivel B - Hospital regional Candidiasis
tDl Los ólulos de Nistatina y Clotrimazol puedenser utilizados para el tratamiento de la candidiasisoral y
puedenchuparseen casode no contarcon el tratamientoconvencional.
SOSPECHA DE SOSPECIIA DE
i o B S I . . i t \ , \ \ H I F A SO CANDIDIASIS ORAL C A N D I D I A S I SE S O F A G
S I L I X ) I I I I . A SD E SOLAMENTE
( ANI)ll),\'l
ttsl J
SIoNI]S BUCALES
I..I OLO(;lA
lN( 1LR¡/.'
-REEVALUAR
-CONSIDERAR OTROS
CONTINUAR EL TRATA-
DIACNOSTICOSY TERAPIAS SECUIMIENTO
MIENTO HASTA QUE LOS
.DERIVAR A NIVEL C COR.RESPONDA
SIGNOSY SINTOMAS DES-
APAREZCAN tHl
cl
Nivel C - Hospital de referencia Candidiasis
tBl La identificación de hifas, pseudohifas y/o levaduras de Cándida con el microscopio constituye un
diagnósticode certeza,por lo que puedenutilizarsesolucionesoralesu óvulos de Nistatina o Clotrimazol,
paradisolveren la boca o pinceladascon violeta gencrana.
tDl El Ketoconazol puede utilizarse desde el principio cuando la candidiasis oral es severa o cuando se
propagaa la faringe y el esófagoindependientementede los síntomas.El tratamientodebedurar 14 días,
aunquepuedenconsiderarseotras alternativascomo sonAnfotericina B 50 mg x día x 3 díasFluconazol,
Itraconazol.etc.
(-[R EL DX DE
C A N D I D I A S I SC L A R A -
IVIENTEX LA CLINI-
cA'¡
_NO_
J
-
I S O S P E C H AD E C A N D I D I A S I S I
D I ] R A S I I I F A SO our souveNrt
I{II:AS DF] ''\NDIDA'l I I
2 VECES AL DIA X I
AS. PUEDE UTILIZAR
UCONAZOL.
NISTATINA O
2 VECESAL DIA X 7 RACO\¡AZOL IE]
CLOTRIMAZOL O VIOLETA
CEN('IANA AI- 2% X 7 DI.AS
tcl
-CONSIDERAR
ENDOSCOPIACON BIOI'SIA
o TRAGO DE BARIO [r]
.REALIZAR CULTIVOS
BACTERIOLOGICOS
N{ÍCOLOGICOS Y TRATAR
SEOUN EL AGENTE
ENCONTRADO [G]
2.4 Fiebre
Etiología (causasprincipales)
a. Infecciones:
'Bacterianas
sarmonerasp.
Estreptococos
Haemophillus influenzae
il'i;;!;k,*
Enterobacter
Campylobacter
Treponemapallidum
Leptospirasp.
Micobacterias(tuberculosisy atípicas)
.Parasitarias:
Pneumocystiscarínii
Toxoplasmagondii
';:#:;:,::"'lotítíca
Tripanosomacruzi
.Virales:
cMV,HSVEBV\rTH.
Dengue
Influenza
.Micóticas:
Histopl asma capsulatum
cryptococo neoformans
Cándída albicans
b. T[mores malignos:
Linfomas
Sarcomade Kaposi
FIEBRE
. HISTORIA DE
LA ENFERMEDAD
- EXAMEN FISICO
-CONSÍDERAR UN TRATAMIEN-
TO ANTIPIRETICO
-MANTENER LA HIDRATACION
N I V E LA NIVELB NIVEL C
HOSPÍTAL DE REFERENCIA
EL DIAGNOSTICOSE BASA
CENTRODE SALUD HOSPITALREGIONAL
EN LA HISTORIA DE LA
ANTIGENOS O ANTICUÉRPOS
Nivel A - Centro de salud Fiebre
H.CLJNICA Y E.FISICOMAS
EXAMENES DE LAB.
H E M A T O L O G I C O SF. S P .O R I N A
A D M I N I S T R A RA N T I B I O T I C O S
D E A C U E R D OA S O S P E C H A
CLINICA Y LABORATORIAL
( S O L OS I A M E R I T A ) [ A ]
¿,HAMEJORADO
AL CABO DE.}
DIAS?
tBl
SENECESITAN
MAS
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
REALIZAR
RADIOGRAFIADE
TORAXO DERIVARA
NIVELB
TRATAMIENTOCON
ANTIBIOTICOS
DE
AMPLIO ESPECTRO
U N AC A U S A
SUSCEPTIBLE DE PNEUMOCYSTIS MG 3 .
TMP.SMX 8O/4OO
TRATAMIENTO'¡ c¿RrNrr 4TABi8HX2I DIAS
tcl
TAMIENTO
MICOBACTERIA ANTIFIMICO
Nivel B - Hospital regional
Fiebre
tB] Si existen indicios de infección bacteriana, tratar al paciente con antibióticos de acuerdo
al sitio de
infección (Eritromicina, Tetraciclina,Cloranfenicol, TMP-SMX, etc.) o utilizar la
combinación de
Penicilina y Gentamicina. Este tratamiento debe mejorar al paciente en las primeras 72
horas; de no ser
así,debebuscarotrascausas.
tC] Una de las causasmás comunes de fiebre en pacientescon SIDA es la infección por
cryptococos,la
cual puede deteriorar al paciente rápidamente, afectar en forma sistémica, además ¿"f
SNÓ, por lo que
debe administrarsecuanto antes Anfotericina B o Fluconazol cuando se detecten levaduras en
LCR,
sangre u orina. Si no dispone de estos medicamentos,remita al paciente al nivel C
sin demora.
tD] Si existen indicios de infección htberculosa,como fiebre de más de tres semanasde eyolución
con
pérdida de peso y sudoración, con o sin manifestacionespulmonares, se puede hacer prueba
terapéutica
con 4 drogas antifimicas valorando la respuestaen I o 2 semanas.Si la respuestaes positiva, tratar al
pacientesegúnlo normadopor el programaNacional de TB.
tFl El propósito de la remisión del paciente es realizar un estudio para detectar las causastratables
de la
frrebre.
FIEBRE
NTVEL B - HOSPITAL REGIONAL
TRATAMI[N'IO CON
ANTÍBIOTICOSDE AMPLIO
ESPECTROO CON PENICILINA
-HISTORIACLINICA
-EXAMENESHEMOCRAMA,SEROLOGIAS, o cultivo positivo MAS GENTAMICINAIB]
FSp MTCROBTOT-OGICOS (COLORACIONDE
GRAM, ZIEHL-NItlt-SENY CULTM DEL
ESPUTO) Célulaslevadurifomesencapsuladsen el
-Rx DE TORAX
examendel
ADMINISTRARTRATAMIENTO
PARA t"{ MENINGITIS
cRrProcococrcAIc]
LCR con tinta china
Bacilosacido-alcoholresistentes
en esputo,
LCR o mbos
TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSISSEGÚNLO
NORMADO POREL PROCRAMA
NAC¡ONAL ID]
Micosispulrnonil
TRATAMIENTOCON
I':
ANFOTERICINA B
tcl
Tuberculosispulmmr
^jH'Jü'rY&,,-l
CORRESPONDA
-¡.*|trr¡¿*-,,
Nivel C - Hospital de referencia
Fiebre
t A ] S i l a r a d i o g r a f í ad e t ó r a x i n d i c a d e r r a m ep l e u r a l ,d e b e r ár e a l i z a r s ep u n c i ó np l e u r a lp a r aa n á l i s i s
citoquímico y microbiológico del líquido.
tC] El examen del LCR podrá ofrecer datos tanto en el análisiscitoquímico como en los cultivos (bacteriológico,
v i r o l ó g i c o y m i c o l ó g i c o ) ,e n l a s t i n c i o n e s( G r a m , t i n t a c h i n a , Z i e h l - N i e l s e ny G i e m s a )y
en los estudio
i n m u n o l ó g i c o p a r a l a d e t e c c i ó n d e a n t í g e n o so a n t i c u e r p o sd e v i r u s , h o n g o s , b u . t . r i a , y p a r á s i t o s .
lE] Los métodosinmunológicospara la detecciónde Ag. o Ac, de virus (CMy HSV EBV), hongos(Criptococo,
Histoplasma,Cándida),parásitos(Toxoplasma,Entamoeba)y bacterias(TBC) son generalmenterZtodo. más rápi
dos y muy sensibles.
tL] Otras causasque puedenoriginar fiebre son el Sarcomade Kaposi, los tumoresy la propia infección por VIH. Se
tratarán según corresponda.
lM] El empleo de otros medios diagnósticoses útil para determinarla etiología de la fiebre. El uso de cadaproceder
deberáestaravaladopor indicadoresde alteraciónen la función del órganoque se investiga.
lN] A menudo no se halla una causaque explique la fiebre, por lo que deberárealizarseun análisisexhaustivode la
historiaclínica,del examenfisico y de los exámenescomplementariosal paciente.
FIEBRE
NIVEL C -HOSPITAL DE RET'ERENCIA
Hongos endémicos
TRATAMIENTOCON
ANTIBIOTICOSO ANTIMICOTICOS
DURANTE4 SÉMANASCOIVfO
MTNTMO 0l
Citomegalovirosis
TRATAMIENTOCON
GAMMAGLOBUT,INA
HIPERINMUNEO GANCICLOVIR
trl
.M'ELOCRAMA CON MIELOCULTIVO
-BroPslAs (cREsrA ILlAcA,
GANCLIONAR,HEPATICA,ETC)
-UI-'TRASONIDO
JIOMOGRAFIA
-RRnNCOCCOPIA fMl
TRATAMIENTO CON LA
QUIMIOTERAPIA INDICADA
tKl
TRATAR DE LA FORMAINDICAT'A
tLl
2.5 Cefalea
tA] Definición: El dolor de cabezaenun pacientecon infección por VIH a menudo espersistente intenso.
e
Puedeaumentarrápidamenteo no respondera los analgésicoscomunes.Puedeestaracompañadode
fiebre' vómitos y trastornosneurológicos(conwlsiones, desorientación,signos de irritación meningea,
parestesras,paresias,focalizaciones,etc).
tBl Etiología(causasprincipales)
a. Infecciones
. Toxoplasmosis
. Criptococosis
. Herpes simple
. Citomegalovirosis
. Leucoencefalopatíamultifocal progresiva
. Merungitis crónica causadapor el VIH
. Tuberculosis
. Neurosífilis
. Tripanosomiasiscerebral (Enfermedadde Chagas)
' Plasmodium: Donde el P falcíparur¡ es endémico,investigar malaria cerebral.
. Neurocisticercosis
. Histoplasma
. Coccidioidomicosis
. Dengue
. Bacterias (meningitis)
b. Tumoresmalignos.
. Linfomas
. Sarcomade Kaposi
d. Otros
IA DE IA ENFERMEDAD
. EXAMENFISICOY NEUROLOGICO
. DETERMINARSI LA CEFALEASE DEBE
ONOAPROBLEMAS NEUROLOGICOS
- BUSQUEDADE FOCALIZACION
¿SEHA
IDENTIFICADO
IA ETIOLOGIA
DE LA
CEFALEA'¡
fRl
HOSPITALDE REFERENCIA
HOSPITALREGIONAL SEBASA
EL DIAGNOSTICO
EN LA HISTORIADE T.A
EL DIAGNOSTICO SE BASA EL DIAGNOSTICO
SEBASA
ENFERMEDAD,EXAMEN
EN LA HISTORIA DE LA EN LA HISTOR¡ADE LA
DEL
FIS¡CO,MICROSCOPIA
ENFERMEDAI) Y EL EXAMEN ENFERMEDAD,
EXAMEN
LCRCONCULTIVOS
FISICO. FISICO,EXAMENESDE
BACTERIOLOGICOS,
TABORATORIO,
ESTUDIO
PUEDENREALIZARSE ViRALES,
MICOLOGICOS,
DEL LCRY TAC
DETECCIONDE ANTIGENOS
EXAMENESDE
RX SENOSPARANASALES Y ANTICUERPOS
DE
LABORATORIOEN MICROORGANISMOS,
TAC,
RESONANCIA
MAGNETICAY
RDINACION CON
BIOPSIACEREBRAL
HOSPITALES
Nivel A - Centro de salud Cefalea
Nótese que la afección del sistemanervioso central por criptococospuede presentarsecon fiebre
odolordecabezaen un pacienteque frecuentementevomita,el cual tienecomo antecedente
casisiempre
una afecciónrespiratoriaa menudo olvidada.Por consiguiente,en estoscuadrosse debe derivar al
pacienterápidamenteal nivel C (Hospital de Referencia).La cefaleay fiebre puedenser las únicas
manifestacionesde una criptococosis. La TAC en dichos pacientes es con frecuencia normal.
fBl Analgésicoscomunes
CEF'ALEA
MVEL A - CENTRO DE SALUD
¿ , A L G US
Nl ( ; N o
NEUROLOGICO
Y/O FIEBRE'I
tAl
TRATAIvfIENTO
SINTOMATICO
IB]
DERIVAR AL
PACIENTE AL
NIVEL B
Nivel B - Hospital regional
Cefalea
tAl El médico debe examinar cuidadosamenteal paciente y determinar cambios en el estado mental, los
cualespuedenser sutiles.Los cambios de la personalidadpuedenser desdeleves hastapsicótrcos,
confusión,problemascognoscitivoso demencia.Debenvalorarselos déficits neurológicosfocales,ra-
les como: paresia,parálisisde los nervioscraneales,trastornosde los movimientos,aáxia, afasia,etc.
Puedenpresentarseconvulsiones.Puedenpresentarse indicios de irritación meníngeao aumentode la
presiónintracraneal.
tBl El examendel líquido cefalorraquídeoes útil para confirmar el diagnóstico de las principales causasde
cefaleaque sepuedentratara estenivel o pararemitirlasal nivel C, como son:criptococosis,meningitis
bacterianay meningitistuberculosa.
ALUA(]IoN NEL]ROLOGIC'A
-TAC
. E X A M E N D E L L C R :C I T O Q U I M I C A .
T I N C I O ND E G R A M , Z I E H L .
\ E E L S E N . G ¡ E M S A , T I N T AC H I N ^ \ '
C t r l l l \ ' O S P O R :t l O N G O , B K .
B A ( l - h R l A S .S E R O L O G I AV D R L Y
1'OXOPI.ASMA.
IAl
Pc. criptocmaico
E T I O L O G I AI N C I E R T A
- D E R I V A RA L
PACIENTE AL
NIVELC
Nivel C - Hospital de referencia Cefalea
tBl Ante una cefaleade origen no precisadoes imprescindiblerealizarTAC con doble contraste.La TAC simple por
lo generalofrecedatosde interés.La presenciade lesioneshiperdensas o hipodensasque desplazana los ventrículos,
dilatacionesventriculares,etc., seránelementosa considerar.Las lesionesúnicaso múltiples con refuerzoperilesional
debenser tratadoscomo Toxoplasmosis.
tGl La tuberculosises frecuenteen los pacientescon SIDA en nuestromedio. Debe recordarseque la infeccióndel
sistemanerviosocentralpor micobacteriumTB es un diagnósticoprobable,que debedescartarseal igual que la
neurosífilisy la neurocisticercosis,
criptococoma,Linfoma y Enfermedadde Chagasde SNC.
CEFALEA
NIVEL C -HOSPITALDE REÍERENCIA
¿,SEHA COMPLETAREL'
DETERMINADO LA TRATAMIENTO Y
ETIOLOGIA'I SEGUIMIENTO
(INDICIOS DIRECTOS SEGÚN
O INDIRECTOS)I CORRESPONDA[D]
TOXOPLASMOSIS,
CR¡PTOCOCOSY TB
-REEVALUAR
-TAC. RESONANCIA
MACNETICA. EXAMENES Y
tGl ADMINISTRAR EI-
TRATAMIENTO
CORRESPONDIENTE
2.6 Linfadenopatía
. Bacterianas:
Infeccionesbacterianasagudasy crónicas
Tuberculosis
Micobacteriosisatínicas
Sífilis
Inespecíficas
. Micóticas:
Histoplasmosis
Paracoccidioidomicosis
. Parasitarias:
Toxoplasmosis
b. Tumores malignos:
. Linfomas
. Sarcomade Kaposi linfadenopático(no vinculado
necesariamenteal sarcomade Kaposi cutáneo)
tBl Mediante el examenfisico meticuloso se debeidentificar cualquier infección local o contigua que pueda
explicarla linfadenopatía.Sehan de considerartambiénlas distintasinfeccionesregionalesendémrcas,
por ejemplo,la TripanosomiasisAmericana(Enfermedadde Chagas)y la infección por Paracoccidioides
brasíliensis.
La linfadenopatía generaTízada
persistentees frecuenteen las personasinfectadaspor el VIH y por lo
general,se debesólo al VIH. En estecasose definede la siguientemanera:
L.NFERMEDAD
- EXAMENFISICO
tBl
LOCALOCONTIGUA QUE
PIJEDA EXPLICAR LA
I,IN FADENOPATIA'¡
tBl
HOSPITAL REGIONAL H O S P I T A LD E R l r l : l : R t : N (l A
-MICROSCOPIADE . M I C R O S C O P I AD E L
MATERIAL CANGLIONAR MATERIAL GANCLTONAR Y
ASPIRADO BIOPSIA PARA
MICROSCOPIA Y CULTIVO
-SEROLOGIAPARA SIFILIS.
-HEMOCULTIVO.
Nivel A - Centro de Salud Linfadenopatía
).-.!:4:**-:
LINFADENOPATIA
NIVEL A - CENTRO DE SALUD
LINFADENOPATIA
PAPTJLOESC'AMOSA O
INDI('IOS I)I.I I CIIRA
C [ . N l . ;l \ t I t l : ( I l : N l ' E ]
S I G T J I E N T ES
I
SI G N O S ' I :
tAl
-FlEBRtr
-PERDIDA DE PESO
-ALTERACIONES DE
LOS GANGt.IOS
LTNFATTCOSIB]
ETIOLOGIA INCIERTA
ES NECESARIO EVALUAR
MAS A FONDO AL
PACfENTE [D]
REMITIRPARA
EVALUACION Y
-fRATAMIENTO
tEl
Nivel B - Hospital regional Linfadenopatía
tcl Las alteraciones ganglionares pueden consistir en agrandamientounilateral rápido de los ganglios
linfáticos,gangliosgranulados,fluctuanteso levementedolorososa la palpación
LINFADENOPATIA
I
;,HAY ERUPCION
P A P U L O E S C A M O S AO
H I S T O R I AR E C I E N ' T ED E
Sl --+>
U L C D R AC E N I T A T , ' I
tAl
] N I C AD E
NO BENZATINICA, UI VIA
2.4OO,OOO
I
INTRAMUSCULAR
tBl
SIGUIENTTISSIGNOS'I:
-FIEBRE DE TORAXO
RADIO(;RAFIA
- P E R D I D AD E P E S O ASPIRACIONDE MATERIAL
.AI-TERACIONES DE LOS GANGLIONAR PARATINCIONDE
CANGLIOS LINFATICOS
Y CITOLOGIA.
ZIEHL_NIELSEN
tcl
tcl
¡,HALLAZGOS
DIAGNOSTICOS
O SUCERENTES
No#No DE
T L l B F . l t (I r l - O S I S ?
I
V
I f)1
ñ*^t
I ErroLoGrAINCIERTAI
bJ
I
I
Fwñ#r#
t,,',t,,nr,.,0,
I I
Etiología (causasprincipales)
a. Infecciones:
. Virales: . Bacterianas:
Varicela Foliculitis
Herpeszoster Forunculosis
Herpessimple Ectima
Herpesgenital Impétigo
Molusco contagioso Celulitis
Condiloma acuminado Piomiositis
Vemrgas vulgares Hidradenitissupurativa
Leucoplaquiapilosa oral Sífilis
Tuberculosiscutánea
Angiomatosisbacilar
. Micóticas: . Parasitosis:
Candidiasis Escabiosis
Dermatofitosis Pediculosis
Pitiriasisversicolor
Histoplasmosis
Criptococosis
Coccidioidomicosis(rara),
b, Neoplasias:
. Sarcomade Kaposi
. Linfoma cutáneo
c. Varios ó misceláneos
. Prurigo por VIH
. Eritrodermia
. Psoriasrs
. Hiperpigmentación
. Tricomegalia
. Reaccionespor fármacos
. Dermatosisseborreica
. Xerosis
. Foliculitis eosinofilica
. Urticaria crónica.
LINF'ADENOPATIA
NTYEL C - HOSPITAL DE REFERENCIA
LINFADENOPATIA
- S E R O L O G IV
AD R L
.ASPIRACIONDE GANGLIO
Y
LINFATICOPARA MICROSC'OPIA
cLI.TtVO
-BIOPSIACON ANATO|IIIA
PAIOLOGICAYCULTIVO
( BAC'fERIOLOCICO,BK
MtcoLoGtco,vt RoLoGlco)
¿,LAASPIRACION
GANGLIOLINFATIC'4.
SEROLOGIA VDRLO
EL CULTIVO
RESULTARO\
POSIT'VO']
RADIOGRAFIADE
TORAX O LA
CLINICA
SUCERENTES DE TB?
OOIA INCIERTACON
ACION CANGLIONARSIN
RESULTADODIAGNOSTICO
GDELA
FORMA
Infeccionesvirales Enfermedades
cutáneas
IC] La podofilina puede usarseen concentracionesde 25o/oa 50oAcon lavado de la lesión 6 horas después,
aplicando una vez por selnanapor personal medico de preferencia. Para casosextensoso en mujeres
embarazadasse recomienda crioterapia y tratamiento quirurgico. En caso de resistencia usar
podofilotoxina al 0.5VoBid X 3 díascadasemanax 4 semanas(comprarfuera del país).
MANIFESTACIONCUTANEA
BACTERIANAS
R E L A C I O N A D AC O N E L V I H
.REALIZAR BIOPSIA
.REEVALUAR.
Infeccionesbacterianas Enfermedades cutáneas
tAl Dicloxacilinapor vía oral 500 mgCl 6hrs. durante10 a 14 días.Si el tratamientono da resultado,debe
pensarseen un gennenresistente.Usar otros antibióticoscomo Eritromicina o Cefalosporinas(Cefalexina
500 mg VO c/6h x 10 dias).
tBl Se debe realizar cultivo de las secrecioneso del pus extraído y se administrará el antibiótico segúnla
sensibilidaddel microorganismoidentificado.Podríautilizarsela combinaciónde penicilinup.o.iini.u
1'2 mrllonesde U IM Bid y Gentamicina160 mg / día IM por 10 díascomo rramientoempírico.
MANIFESTACION CUTANEA
BACTERIANAS
R E L A C I O N A D AC O N E L V I H
- D I C L O X A C I L I N A 5 O OM C C / ó H X I O . I l
DIAS.
¡,HIDRADENITIS - C t r l ; A l - E X I N A5 0 0 M G C / 6 H X l 0 ' l 4 D I A S
SUPURATIVA']
.DRI.]NAJEQUIRURGICO
-REALIZAR BIOPSIA
.REEVALUAR.
Infeccionesmicóticas Enfermedadescutáneas
CUTANEA
MANIFESTACION
PORECTOPARASITOS
RELACIONADACONEL VIH.
-LAVADO DE LA ROPA
-PIRITTIIRIN
( S H A M P O O ) .D E J A R5 MINUTOS
LOS CABELLOS Y DESPUES DE LAVADOS,
¡,PEDICULOSIS
ELIMINAR LAS LIENDRES
CAPTTISY PUBIS'¡
-LAVADO DE LA ROPA
MANIFESTACION CUTANEA
X HONGOS RELACIONADA
CON EL VIH.
¿CANDIDIASIS.¡
BIOPSIA EN NIVEL C
tBl En las lesionesdiseminadas,se han probado distintas formas de quimioterapia.Es posible que el
tratamientobeneficieal 50oAde los pacientesde forma temporal.
SARCOMA DE KAPOSI
Otras dermatosis Enfermedadescutáneas
tAl En los casosgravespor Pitirosporumovale,el uso del Ketoconazolpor vía tópica y oral ha sido satisfactorio.
tBl El prurigo puede ser incapacitante,por lo que es necesarioel uso de los antihistamínicos.puede comenzarse
con Difenhidramina 50 mg cada 6 horas u otros como: Hidroxicina 25 a 50 mg cl6 a 8 horas. También es
utilizadala luz ulü-avioleta,para la cual se recomiendaremitir al nivel c.
La piel del paciente con SIDA tiende a volverse Xerotica (seca) lo cual es causa de prurito, por lo que se
recomiendael uso de jabones neutros con glicerina, e indicar el uso de humectantes,que puede ser vaselina
sinple.
MANIFESTACION
CUTANEA
RELACIONADACON VIH
ANTIMICOTICOS TOPICOS Y
ORALES.
VASELÍNA SALICILADA EN
¿,DERMATOSIS PIEL DE CABELLO.
SEBORREICA'¡
ION DE CALAMINA
NT¡HISTAMf NI''OS
STEROIDESTOPICOSO
STEMICOS
tBl
IMIR EL O I-OS
¿,ERUPCIONES
CAUSADASPOR ATAR LAS LESIONES
FARMACOS'?
NTIHISTAMINICOS.
LQUITRANDE HULLA EN
UNCUENTODE SALICILATO?
VECESAL DIA, ACIDO
ALCIPOTRfENE TOPIC'O
CAPITULO ilI
Manejo terapéutico de
infeccionesoportunistas
TABLA3.I
TRATAMTENTO
DE INFECCIONES VIRALESIO.
OPORTI]NISTAS II
Observaciones:
- Las lesionespequeñaspuedenmejorar con Acyclovir tópico.
- La terapiaparaHerpesdebeempezarseprecozmente.
TABLA3.2
PORPROTOZOARIOS'q''
TRATAMTENTODE INFECCIONESOFORTUNISTAS
7 díaso
más
Criptococosis Deelección:
. AnfotericinaB + .0.4 - 0.7mg/ kgl día t.v. 4 semanas . 50 mg/l vez
/semana,
. Fluconazol . 200a 400mg/ dia Oral 6 semanas . 200mg/diasegún
cD4
Histoptasmosis Deetección:
. AnfotericinaB 0.8 mg/ kg/ día t.v. 15días Itraconazol200 mg
. ltraconazot dia, indefinido
Observaciones:
El Ketoconazolpara que se absorbadebe administrarse2 horas antes o despuésde las comidas, y no concomitante
con
antiácidos.
El tratamientode la Criptococosissehacegeneralmente
con AnfotericinaB solamentepor lasdificultadesde conseguirFlucitosina.
El seguimiento semanalde la presenciade antígano criptococósico con títulos decrecientesdetermina la efectividad del trata-
miento. En casode persistir títulos altos a las dos semanas,la Anfotericina B debe incrementarsehasta I mgkgldía. Los títulos
<= I :8 unavez cumplidala dosistotal de la AnfotericinaB, son indicativosparasuspensióndel tratamientoinicial
y poderentrar
a la fasede mantenimiento.
Tabtetas
Etambutot 1.2gr. 400mg 3 Orat/diario 180
9ó DOSIs, DURACIÓN:
TOTALDOSIS= (6 MESES)
28 SEMANAS
Si la baciloscopíade control al 2do. mesde tratamientoes aún positiva,se prolonga I mes más la faseintensrva
Observaciones:
- El tratamientoantituberculosodebetenerunaduraciónminima de 6 meses.
TABLA3.7
CRITERIOSPARAINICIA& DESCONTINUA&Y REINICIARPROFTLAXIS
DEINT'ECCIONESOPORTUNISTASENADULTOSCONVI}VSIDAYTERAPIAANTIRRETOVIf,,4¡I:
Criterio para Criterio para Criterio para Criterio para Criterio para
comenzar descontinuar iniciar descontinuar reiniciar
Enfermedad
profilaxis profilaxis profilaxis profilaxis profilaxis
oportunista primaria primaria secundaria secundaria secundaria
L Criteriosclínicos:
a. Todo pacienteinfectadocon síntomascausadospor el VIH que se encuentraen la categoría,.B"o .,C" del
sistemade clasificaciónutilizadopor el CDC (MMRW 1992;41(RRl7)
b. Toda personaque necesitede terapiapost exposiciónal VIH
2 Criteriosinmunológicos:
a. TodopacienteconconteodelinfocitosT-CD4<200células/ml.(porcitometríadeflujo)
b. Todo pacientecon un conteode linfocitosT-CD4 entre200 - 350 células/ml (por citometríade flujo) y con
descensodel conteo> 25oAdelvalor anterior evaluadoen cuatro meses
3. Criteriosvirológicos:
a. Todo pacientecon cargaviral > I 00.000 copiasde ARN Viral / rnl (por pCR)
b' Aquellos pacientescon conteode linfocitosT-CD4 < 350 células/ml. y una cargaviral mayor o igual a
50.000copiasde ARN Viral / ml, puedeniniciar TARV
4. Criteriode adherencra:
Adherenciaes la habilidadde un pacientepara seguirun plan de t¡atamiento.Seguir un plan de tratamiento
significa tomar sus medicamentosdiariamentey a la hora indicada.La adherenciaes un factor imponanre
para lograrque la TARV alcancesusmetasde suprimir la cargaviral y restablecerla inmunidaddel paciente.
4.3 Esquematerapéutico
Lasmetas
primarias
delaterapia
antirretroviral
sonlasupresión y durable
máxima dela cargaviral,larestauración
y/o
preservación de la función inmunológica,la mejorade calidadde vida y la reducciónde la morbi-mortalidadrelacionada
con el VIHra 15.Al comenzarterapiaen un pacienteque nuncaha recibidotratamientoantirretroviral,sedebe empezar
con un régimenque logre supresiónsostenidade la cargaviral, un aumentosostenidoen la cuentade linfocitosCD4 y
un resultadoclínico favorable(esdecir,detenerla progresióna SIDA y la muerte).Los regímenesfuertementerecomen-
dadosincluyencualquierinhibidor de proteasa(IP) (Indinavir,Nelfinavir,Ritonavir+ Saquinavir,Ritonavir+ Indinavir,
Ritonavir+ Lopinavir) o Efavirenzque esun inhibidor no nucleósidode la transcriptasa reversa(INNTR) en combina-
ción con dos inhibidoresnucleósidosde transcriptasareversa(INTR). Ver las características de los medicamentos
antinetroviralesen la Tabla4.4. Dado que la TARV debeiniciarsecon un mínimo de tresmedicamentos,los regímenes
antirretroviralesse formulan eligiendouna opción de la lista de medicamentosr3de las columnasA y B de la Tabla4.1
TABLA4.I
ANTIRRETROVIRALES
LISTADEMEDICAMENT1OS
SEGÚNRECOMENDACIONESDE E)CERTOS ( En ordenalfabético).
Fuertemente recomendado ColumnaA i ColumnaB
ióiááñóiiná* lamiüü¿lná
r
jstavudina+ Didanosina
+ Lamivudina
iStavudina
+ lndinavir iZidovudina+ Didanosina
* Lopinavir+ + Lamivudina
+ Saquinavir(SGCo HGC jzlAwuaina
ColumnaA i ColumnaB
lAbacavir * zatCitabiñá
i2i¿ovuáiná
iAmprenavir
lDetavirdine
+ Saquinavir-SGC
iNetfinavir
lNevirapina
iRitonavir
lSaquinavir-SGC
i Ningunarecommdación iHidroxiureaen combinacióncon drogasdet antirretroviral
, Datos insuficierftes lRitonavir+ Amprenavir
iRitonavir+ Nelfinavir
iTenofovir" ¡
--**l
No Recomendado monoterapia;biterapü*'
iCuatquier i
*--: i
I
No Recomendado A
Columna ColumnaB :l
...-..1
:- '
;>aqulnavlr-HUL Zidovudina
iStavudine+ I
i
!Zalcitabina+ Didanosina !
I
¡ iZatcitabina+ Lamivudina i
¡
I
J
jZatcitabina+ Stavudina I
:I
..-_.__.-l
i
FormuladoconroKaletra"
Saquinavir-SGC,cápsuladegel suave-(Fortovaseo);Saquinavir-HGC,cápsuladegel-duro(lnvirase').
I
Las mu¡eresembarazadaspueden estarcon aumentodel riesgo de acidosis láctica y daño hepático cuando son
tratadascon la combinaciónde Stavudiney Didanosina.Estacombinaciónsólo debe usarseen mujeresemba-
razadascuandoel beneficiopotencialpesamás que el riesgopotencial.
*
Estacategoríaincluye drogasy combinacionesparalasquelalimitada informaciónno permitir una recomenda-
ción para su uso o en contrade é1.
Se considerala profilaxis con Zidovudinaparael uso en mujeresembarazadas con cargaviral baja y un conteo
alto de célulasCD4 paraprevenirtransmisiónperinatal,como sediscutebajo lasconsideraciones parala terapia
antinetroviral en la mujer embarazadaVIH positiva.
t*
El uro de Saquinavir-HGC (lnviraset) no se recomienda, excepto en combinación con Ritonavir.
Los datos de los ensayosde Tenofovir como terapia inicial pueden estardisponibles en el futuro cercano.
4.4 Esquematerapéuticonacional
A partirdejulio del 2002se inicio la TARV en el paísimplementándose con Zidovudina300 m9 + LamivLrclina 150mg Bid
(Combiviro) más Efavirenz600 mg /día en cuatrocentrospiloto, tres en Tegucigalpay uno
en San peclroSula ,dandouna
coberturainicial a 200 pacientes,(adultosy niños) incorporandoen forma paulaiinaa más personasinfectaclas.
El Cuadro
BásicoNacional (Tabla4.3) incluía ademasde los medicamentosmencionadosIndinavir y Nelñnavir para
uso pediátrico
como terapiaalternativaen casode intolerancia.Basadoen la experienciasen los centrospilotos se ha ampliado
el Cuadro
Básicode antirretroviralessegúnlas indicacionesque se describena continuación,en la Tabla4.2
TABLA4.2
INDICACIONESDE TERAPIAAI\TIRRETROVIRAL
DEACUERDOAL CUADROBÁSICONNCIONNL
TABLA4.3
LISTADE MEDICAMENTOSDEL CUADROBÁSICONACIONAL
seropositivaspor VIH
4.6 Consideracionespara la terapia antirretroviral en adolescentes
Los adolescentes infectadospor VIH por vía sexualo por el uso de drogasendovenosassiguenun cursoclínico que es
más similar a la enfermedadVIH de los adultos que a la de los niños. En contraste,los adolescentesque fueron
infectadosen el períodoperinatalo durantela infancia,con productosderivadosde sangre,tienen un cursoclínico que
puedediferir de los adultos.Actualmente,la mayoríade los adolescentes VlH-infectados por vía sexual,estánen una
faserelativamentetempranade infección.
La pubertades un tiempo de crecimientosomáticoy de cambioshormonales.Las mujeresdesarrollanmás grasaen el
cuerpoy los varonesmás masamuscular.Aunque teóricamenteestoscambiosfisiológicos pudieranafectarla farmacologia
de los medicamentosusados,no se ha encontradoningún impactoclínico significativoque altereel uso de INTR. La
experiencia clínicaes limitadacon IPs y INNTR. Así, se recomiendaactualmente que el tratamientodel VIH y las
infeccionesoportunistasen los adolescentesdebedosificarsebasadoen el desarrolloy pesoo superficiecorporaly no
en la edadcronológica,Los adolescentes en pubertadtemprana,debenmanejarsebajo las pautaspediátricas,mientras
que aquellosen pubertadtardíadeben ser t¡atadospor las pautasdel adulto'r.
Cuando haya necesidadde suspender la terapia antirretroviral, debe hacerseen su totalidad y no en forma parcial,
reiniciándoselo mas pronto posible.Cuandoel pacientees hospitalizado,debecontinuarsela TARV siemprey cuan-
do no existauna contraindicación.
i__-i..,1 :l
,l Nombre genérico i Stavudine i Lamivudine Abacavir ii
I
i I lorr¡ il t¡rcl ,l qncl i
,! Nombre comercial i Teri¡ I Epiuir I Ziagen i
,¡
i' r l i , !
Formade presentación Cápsulas de l 5. 20, l0, 40 d: *r,,_
I l"l1:1i. oral
],s9^
lu mg/mL , 1 rabtetasde 300 mg i
: m8' soluclon
I i soluciónoral 20 mg/mL
- i
i Soluciónoral delmg/ml_ ll
..- *_* * :L . . " - -.i
, Pte > óOkg de peso40 mg I '-^ .-?ñ\¡ I I
.l 150 mg cl | ¿ hrs. o con LDv | 100 *n c/I2 hrs. i
, c/ | 2 hrs como Combivir, I c/ 12 hrs o
I i ;:;; ñ"; ;iC .o,no i
: Pte.00kgdepeso-10mg
I conZDVyabacavircomo I t".'i-r i u" i' +
. fr. lMc / l¡2! h¡r¡s¡ e
. :
; cll2 hrs. I t r i z i u i r l , I c / 1 2h r s .
i i
¡
Almacenamiento Refrigere o guarde a Temperatura
ambiente I Cápsulasrefrigeradasestables
temperaturaambiente j hastala fechaen etiqueta.Si
(Arriba de 3 meses) i guardaa temperaturaambiente,
i establesdurante2 meses
:¡
Efectosadversos { IntoleranciaGI, IntoleranciaGI, náusea,vomito, l lntoleranciaGI, náusea,
i náusea,dianea, dolor diarrea, Salpullido vomito, diarrea,
abdominaly dispepsia Parestesiaoral Astenra
Dolor de cabeza Lab: t en pruebasde función Eleva las transaminasas
Elevalas hepática,Hiperglicemia Hiperglicemia
transaminasa Redistribución anormal de la Redistribuciónanormalde la
Hiperglicemia grasay lípidos grasay los lípidos
Redistribución Posibleten episodios de sangrado Posibleaumentoen episodios
anormalde la grasay en pacientescon hemofilia de sangradoen pacientescon
¡ lípidos La soluciónoral contienepropilen hemofilia
Posibleaumentoen glicol;contraindicada en mujeres La soluciónoralconfiene42Yo
episodiosde sangrado embarazadas y niños < 4 años, el alcohol
en pacientescon pacientes con insuficiencia
hemofilia hepáticao renal y pacientes
tratados con disulfiram o
metronidazol
Fuente:DHHS. Guias para el usode ARV 2002
4.9 Consideracionespara la terapia antírretroviral en la mujer embarazadaseropositivapor
VIH
En mujeres que están en el primer trimestre del embarazoy que no están recibiendo la terapia antirretroviral puede
considerarse retardarel inicio del tratamientohastadespuésde las I 0 a I 2 semanasde la gestación,debidoa que éstees
el período de órganogénesiscuando el embrión es muy susceptible a los potenciales efectos teratogénicosde las
medicamentos.Los riesgosde terapiaantirretroviralal feto duranteese período son desconocidos.Sin embargo,tal
decisióndebe ser consideradacuidadosamente y debediscutirseentreel médico y la paciente,tomando en cuentasu
estadode salud y los beneficios riesgos potencialesde retardar la terapia durante varias semanas.Si los parámetros
y
clínicos,virológicoso inmunológicosson talesque la terapiaserecomiendapara una personano embarazada, muchos
médicosrecomiendancomenzarterapia,sin teneren cuentala edadgestacional.En el embarazotemprano,las náuseas
y los vómitos afectanla habilidadparatomar y absorberadecuadamente los medicamentosoraleslo cual puedeser un
factoren la decisiónpara el momento de inicio del durante
tratamiento el primer trimestre.
Aunque son ciertos los efectos de todos los medicamentos antirretrovirales en el feto durante el primer tilmestre,
muchosexpertosrecomiendancontinuar el régimen supresorincluso duranteel primer trimestre para evitar el repuntede
lacargavira|.Silaterapiaantirret¡oviralsedescontinúaduranteelprimertrimestreporcualquierrazón,todoslosagentes
debendetenerseparaevitarel desarrollode resistenciasimultáneay una vez que la TARV sereinicia,debenintroducirse
simultáneamente por la mismarazón.
Un régimen parael control de la transmisiónmadre-hijo(a)con ZDV, ha reducido el riesgo de infección perinatal en más
o menos 66% (PACTG protocolo 076) y se recomiendapara todas las mujeres embarazadasinfectadas con VIH. Hay
varios esquemasaprobadosa nivel internacional. En este apartadose presentanlos esquemasaceptadospor la
Secretariade Salud de Honduras. La cesáreaelectiva(programada),asociadala quimioprofilaxis esuna intervenciónque
reducesignificativamenteel riesgo de transmisiónmadre-hijo(a),por lo que estáindicadaen aquellaspacientesque
recibieronla quimioprofilaxiscompletacon AZT o mad¡esen terapiaantinetroviralpor másde 4 semanas.
4.9.3 Recomendacionespara el uso de antirretrovirales para reducir la transmisión
madre-hijo(a) del VIH
A Ias mujeres embarazadasse les debe realizar una evaluación clinica, inmunológica (deben
tener
conteo de linfocitos T CD4 basal) y virológica. Las recomendacionespara el inicio
de terapia
antirretroviral deben basarseen los mismos panimetros usadospara pe.ron* qu" no
estánembara-
zadas'aunquedeben considerarsey discutirselos riesgosconocidosy desconocidosy
los benefi-
cios de tal terapia durante el embarazo.Cuando están en el primer trimestre de embaiazo,
pueden
considerarretardar el inicio de terapia hasta despuésde las l0-12 semanas gesiación.
de
c. Sin tener en cuentael régimen antirretroviral del embarazo,la administración de AZT serecomienda
durante el período del trabajo de parto y para el recién nacido.
Mujeres sero-positivaspara \¡IH en trabajo de parto que no han tenido ninguna terapia anterior que
o no conF
pletaron 4 semanascon AZT durante el embarazo
a. La Nevirapina dosis de 200 mg VO a la madre al inicio del trabajo de parto. Repetir la dosis si en
72
hrs. no ha tenido lugar el parto.
b. En el período del posparto inmediato, la mujer debe ser valorada para determinar si requiere TARV
(ej.,CD4, cargaviral)
La quimioprofilaxis con AZT en los hijos(as) de madresque recibieron AZT por 4 semanaso más
durante el embarazo.Se inicia antesde las 72 horas de vida AZT a2mg&g/doiis c/6 hrs. durante6
semanas.
c. La evatuacióny diagnóstico del recien nacido debe ser temprana,con pruebasque determinen si se
infectó con VIH para poder comenzarseel manejo lo más pronto posible (ver Normas de Atención
Clínica del PacientePediátricocon VIH / SIDA)
TABLA 4.7
REGIMEN PROFILACTICO DB TRANSMISION MADRE HIJO(A)
Cuando la decisión para cambiar terapia sebasaúnicamenteen la cargaviral, es preferible confirmar la eleva-
ción con una segundaprueba.
Si se dispone de prueba de susceptibilidad que indique resistenciaa sólo un agenteen un régimen de combi-
nación, es posible reemplazarsólo ese medicamento;Sin embargo, esta conducta está sujeta a estudio.
Hay información limitada sobre el valor de reiniciar una droga que el paciente ha recibido previamente. La
pruebade susceptibilidadpuede ser útil en esta situación,si la evidenciaclínica sugiereel surgimientode
resistencia.
Con el desarrollo y disponibilidad de la prueba de cargaviral sepuededeterminar en una muestrade sangre,la cantidad
de virus que seestáreplicando,Si la cargaviral aumentasustancialmente en unapersonaque recibe terapiaantirretroviral,
lo más probablees que existeresistenciaa los medicamentos.
En generaldos tipos de estudiose han utilizado paramedir la resistenciaa los medicamentosdel VIH: los estudiosde
genotipoviral y los métodosque determinanel fenotipo.
l. La prueba de genotipo: Puede determinar si existen mutaciones genéticas específicasque son conocidas
causantes de resistenciaa ciertosmedicamentos. Dependiendodel tipo y número de mutacionesencontradas
(por PCR), se puede sabersi el VIH ha desarrolladoresistenciaa un medicamentoespecífico.Todos los
fiirmacos siguen un patrón de mutación. Algunos tienen uno solo, pero otros tienen patrones complejos e
impredecibles.Esta prueba ofrece la ventaja que se realiza con mayor rapidez (días) y es m:ís económica. La
principal desventajaes que no se conoce con exactitudel significado de algunasmutacionesy no puede
detectar pequeñaspoblaciones virales mutadas.
l. Descontaminación:
Piel: Lavadoenérgicocon aguayjabón
Ojos: Enjuaguecon soluciónsalina
Boca y nariz: Enjuague con abundanteagua
A. Naturalezade la exposición
Piel intacta,mucosas,piel no integra,percutánea
3. Cuidadospost-exposición:
La serologíapara VIH a la personaque sufre la exposición se realiza para documentar su estadoserológico previo. La
profilaxis post exposición (PPE) sedebe administrar siempreque una personano infectada se expone a sangreo fluídos
corporales en los que se debe determinar el estado de serológico negativo o positivo para VIH, como muestran los
fl ujogramassiguientes:
Tipo de Exposición
nuiCoscoffi
frgre,
fluido vagiualo iemen
Ilcridapoffiái
el estadode VIH
Determinar
%
d ee x p o s i c i ó r r
_H
V Positiva
I
I
i i)csconocidá
. L¡riltomático
CD4 Alfo
sIDA
+
TABLA 4.8
REGIMEN PROFILACTICO RECOMENDADO
SEGUN EL TIPO DE EXPOSICION Y ESTADO VIH
La PPE debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las prlmeras 12 horas y no despuésde 36 horas. Mantener el
tratamientopor 4 semanas,monitoreandoel surgimientode efectos secundarioscada dos semanas.Realizar un
hemograma,pruebasde función hepáticay renal (basales).
-., -st¡é¿!4¡¡!d¡*a#e:1r¡¡¡Clie,a,-:.,
CAPITULOV
h,l'eekrssecundariosde los
antirretrovirales
V. Efectos secundariosde los antirretrovirales
Los INTR inducen acidosis láctica y esteatosishepática, que constituye uno de los posibles mecanismosde
lesión celular, mediante la inhibición de la gammapolimerasa de ADN, erima responsablede la síntesisde
ADN mitocondrial. El trastorno de la mitocondria tambiénpuedeproducir otros efectosadversoscomo pancr€-
atitis, neuropatíaperiférica, miopatía y cardiomiopatía.El fratamientocon INTR también seha relacionadocon
algturosfactoresdel síndromede lipodistofia debidoa la toxicidad tejido-específicacausadaen las mitocondrias.
Las presentacionesclínicas iniciales en pacientescon el síndromede acidosisláctica son inconstantesy pueden
incluir síntomasgastrointestinalesinespecíficos,sin elevacióndramiíticade las enzimashepáticas.Los síntomas
clínicospuedenincluir distensiónabdominalpersistente,náuseas,dolor abdominal, vómitos, diarrea,anorexia,
disnea,debilidad generalizada,debilidad neuro-muscularascendente,mialgias, parestesias,pérdida de peso y
hepatomegalia.Además de la hiperlactemia, los estudiosde laboratorio puede revelar aumento de la brecha
aniónica (Na - [Cl + CO2 ] \>16), elevación de aminotransferasas, CPK, LDH, lipasa y amilasa.El ultrasonido
abdominal y la tomografia pueden demostrar hígado agrandado (graso); el examenhistopatológico del hígado
revelaesteatosismicro vesicular.Algunos expertosrecomiendanevaluarcadatres mesesel nivel de bicarbonato
y electrólitos en el sueropara la identificación tempranade la brecha aniónica aumentada.
5.2 Ilepatotoxicidad
Hepatotoxicidad definida como el aumentode transaminasasséricas(AST, ALf, GGT) en tres a crnco veces
el valor normal, con o sin hepatitis clínica, ha sido informada en pacientesque reciben triple terapia.Tanto los
inhibidores no nucleósidos de transcriptasareversa como los inhibidores de proteasa, que se comercializan
actualmente,han sido asociadoscon elevaciónde las transaminasas. La incidencia es mayor en el sexo femenino
que en el masculino (2:l). La mayoría de los casosson asintomríticos,y se resuelven espontáneamentesin
intemrpción o modificación de la terapia. Entre los inhibidores no nucleósidosde la transcriptasareversa,la
Nevirapina es el que tiene mayor potencial de causarhepatitis clínica. Esta generalmenteocurre dentro de las
primeras 12 semanasde terapia.La incidencia de hepatotoxicidadpuedereducirsesi se inicia la terapia con una
dosisde 200mg al día duranteuna sem¿rna y luego se aumentaa 200 mg dos vecesal día.La hepatitis asociada
a Nevirapina también puede estar presente como parte de un síndromede hipersensibilidad,que incluye otros
síntomascomo erupción en la piel, fiebre, y eosinofilia. Sehan [rformado casosde necrosishepáticafulminante.
Los pacientespuedenpresentarsecon síntomasgashointestinalesinespecíficos,síntomassimilares a la gripe,
con o sin alteraciónde las enzimas.El síndromepuedeprogresarrápidamentea hepatomegalia,ictericia y falla
hepáticaen pocosdías.
Ante la potencial severidadde la hepatitis clínica, algunos expertos aconsejansupervisarlas enzimasy los
síntomasclínicos despuésdel inicio de Nevirapina (Ej. cadados semanasduranteel primer mes, y cadauno a
hes mesesdespuésde ésto.) La hepatotoxicidadtambién es frecuenteen pacientesque reciben Ritonavir /
Saquinavir, Stávudine, o que tengan co-infección con hepatitis B o C, abuso de alcohol, alteración hepática de
base,y uso concomitantede otros agenteshepatotoxicos por lo que debe investigarseeste factor de riesgo.
5.3 Hiperglicemia
Debido a que duranteel embarazohay alteración del metabolismode la glucosa,deben supervisarsede cerca
los niveles sanguíneosde glucosa en mujeres embarazadasen terapia con inhibidores de proteasa
No hay suficientespara datos de apoyo en la decisión de continuar la o üscontinuar al terapia en casosde
debut o empeoramientode la diabetes.Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan continuar los
inhibidores de proteasaen ausenciade diabetessevera.
No serecomienda el uso rutinario de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descubrir estaconplicación.
5.5 lliperlipidemia
Todoslos inhibidoresde proteasa(IP) seasociana cambiosenl a triglicéridos y el colesterolcon o sinhallazgos
clínicos de lipodistofia, Estos cambios son mas frecuenüesduranteel primer mes de TARV y son más drarnáticos
duranteel tratamientocon Ritonavir, El mecanismode estosefectosno se ha definido todavía,pero puedeser
debido en parte a la interferencia de los inhibidores de proteasacon las proteinas celulares involucradasen
metabolismo de los lípidos. Aunque las consecuenciasa largo plazo de la dislipidemia son desconocidas,
preocupadebido a la posible asociacióncon eventoscardiovascularesy pancreatitis.Seha descritoenfermedad
prematurade arteriascoronarias,enfermedadcerebrovascular,pancreatitisy colelitiasis en pacientescon IP.
Se recomienda supervisar los niveles de colesterol y triglicéridos (en ayunas) cada 3-4 mesesdurante la
terapíade IP. Los individuos con niveles del triglicéridos elevadosantesde iniciar la terapia,tienen riesgo de
desarrollarpancreatitis,por lo que se recomiendael control lipídico 1-2 mesesdespuésde comenzarTARV.
Se recomienda la intervención cuando los niveles de triglicéridos están entre 750 y 1000 mg /dL y /o el
colesterol LDL > 130 mg /dL en individuos sin enfermedadcoronaria conocida y con 2 o más factores de
riesgo coronario (antecedentesfamiliares, dieta, obesidad,furnador,sedentario,etc.) o >160 mg /dL en individuos
sin enfermedadcoronariaconociday con menosde 2 factoresde riesgo coronario. La efectividad de modificar
el estilode vida (esdecir cambiosdietéticos,ejercicioy dejarde fumar)y los medicamentosreductorescomo
gemfibrozil y las estatinas.
Las estatinas tienen potencial de toxicidad cuandose combinan con IP por lo que debenusarsecon cautela
( Tablas5.2). Algunos pacienteshan tenido mejoríade las anormalidadesde lípidos substituyendoel IP del
régimenantirreftoviral por un inhibidor de transcriptasareversa.Sin embargo,estadecisiónrequiereun análisis
de riesgo-beneficio Ir.
La Nevirapina es la droga que con mayor frecuencia y severidad causa exantema. Su incidencia puede
disminuir cuando se usa r¡n esquernaescalonadoque inicia con dosis bajas y sube a las dos semanas.Dos
tercios de los casosocunen durante el periodo inicial de la terapia. Las mujeres parecentener siete veces
rnásriesgoque los hombres.
Aunque cualquiera de los antirretrovirales puede causardiarrea, náuseasy /o vómitos, los inhibidores de
proteasason los que más ocasionanesteproblema. Estossíntomaspuedenser mucho más que una molestia,
ya que puedencausarpobre absorciónde los antirretrovirales,y por consiguientebajos niveles plasmáticos
de los mismos, que puede llevar a resistenciay fracaso del tratamiento. La diarrea crónica puede causar
deshidratacióno pérdida de peso. La diarrea, náuseay vómitos pueden ser señalesde hipersensibilidad
peligrosa al Abacavir. Probablementeson los antirretroviralesque más causandiarrea son el Nelfinavir y
Amprenavir,seguidospor Ritonavir y Lopinavir.
5.8.1 Cómo prevenir y controlar la diarrea
Algunos alimentoscomo la leche,las grasas,los picantes,las fibras insolubles,las fibras solublescomo el arroz,
la pastay la avena,puedenprovocardiarrea,por lo queevitarlos,total o parcialmentepuedepreveniro mejorar
esteproblema.
Cualquierrégimen antirretroviral puedeproduci¡ náuseala cual puede ser más común con combinacionescom-
plejas, en especialsi la enfermedadestá muy avanzada.La náuseaa menudo es transitoria y puedeprevenirse
o resolversecon agentesantieméticos.La irrpresiónclínica sugierequeentrelos inhibidoresde proteasa,Ritonavir,
Lopinavir y Arrprenavir son los que másprovocannauseay vómitos. Indinavir, Saquinaviry Nel{inavir son los
IP me.¡ortolerados.
*'1*1.or1.u'
i
K"to.on"rot i Niveles:IDV 168% No es necesario ajuste de
I Niveles: LPV AUCJ l3%.
I I Dosis'IDV 600mg c/8 dosis
Ketoconazol.t 3-veces
i hrs.
I
ANTIFIMICOS
Rifabutina Niveles:
lDv +l2%Rifabutina
Niveles:NFV ¿ 32%
tufabutin12X
I;;"**"t*"*". r,
I veces
lzx Dosis:l rifabutinaa I 50
I
metabolito25-o-desacetil147.5
Dosis:ürifabutinaa 150 mg c/d o 300 mg 2-3 v Por I -veces.
mg c/d o 300mg 2-3 v serEna. J la dosisde rifabutinaa 150mg
por semana t NFv dosisa 1000mg. cld
IDV 1000mg c/8 hrs. c/8 hrs. LPV /R: Normal
t
f*
I
I
Claritromicina Niveles: Clariaomicina
f nv" Ningún dato
Ningúnajustede dosis
AGENTES HIPOLIPEMIANTES
,. ,,,1
lf
i
ü;;";;;;;;;;- ar*",n-*,n", ,l n"s-nociao,
o"- *au ;;,;",",-rrr"*-"'.i
I Fenitoína j notablementeIDV AUC. I puede J los niveles d i s m i n u i rn i v e l e s I
CarbamazeRina I Considereun agente .l sustancialmente sustancialmente. Monitorizar i
:l alternativo 'l
I Monitorizar niveles del n i v e l e sd e l a n l i c o n v u l s i v a n t e i
l I i
¡
NFV puede ú los niveles j Metadona: AUC J 53%
de la Metadona, con j Senecesita titularnivelespara
mínimo efecto en la dosis i regularla dosis.
Ningún cambio or de manteni-miento. Se Puedarequerirt dosisde
niveles de la metadona necesita titular niveles Metadona
para regular la dosis.
Puedarequerir 1 dosis de
Metadona
I ANTIMICOTICOS
l;*;;,*,.*
i_'
Ningún dato
, -.,-,"-.*¡¿i:s:s;u¡:¿i,¡l;¿*,*-.'ie -..
TABLA5.4
INTERACCIONESDE AIYTIRRETROVIRALESINHIBIDORES I\UCLEÓSIDOSDE
TRANSCRIPTASAREVERSA(INTR)Y OTROSMEDICAMENTOS
t-
Drogas Afectadas I
I
Niveles: d4Tü Niveles: ddl ü
Z'lVo, metado¡¡ 4170, metadona
inalterada. inalterada. Ningún dato
Ningun ajuste de Consideref? de
dosis. dosis de ddl.
Ribavirina inhibe
fosforilación de
|;;--
I ZDV; esta
combinación d€be
Ningún dato Ningún dato Ningún dato
I
| :
evitarse si es
posible.
r-*"__-:--*-----'=
I nio"oorin"
t*t""' Ningún dato Ningún dato Ningún dato
ddl AUC t 44%,
Cmax t 287o Supervise
Simvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Antihista- I Astemizol .
mínicos
I r.'i.".Ji".
Gastro-
Cisaprida
intestinales
Neuro-
i-*----*--
i Sicotrópicos
i
l.;.*;;
Midazolam
Triazolam
Midazolam
Triazolam
-mrF;;l Midazolam
Triazolam
Alternativas sugeridas :
Simvastatina, Lovastatina,: Atorvastatina, Pravastatina,Fluvastatina,Cerivastatina (deben usarsecon cautela)
Rifubutín: Claritromicina, Azitromicina (profiláctica de MAI); claritromicina, Azitromicina, Etambutol
(natamiento de MAI)
Astem izol, Terfenadina,.' Loratadina, Fexofenadina, Cetrizina
Midazolam, Triaaolamr: Temazeparr¡ Lorazepam
TABLA 5.6
MEDICAMENTOS US$OS EN PACIENTES CON SIDA
CON TO)ilCIDAD CRUZADA QUE DEBE VIGILARSE
lnterferó¡- c INTR
Primaquina IP
Pirimetamina Rifabutina
Ribavirina Rifampicina
Rifabutina
Sulfadiazina
Trimetrexate
Zidovudina
.:
;rffi& ,M*, ::
VI. Adherencia a la terapia antirretroviral
Adherencia es la habilidad de un paciente para seguir un plan de tratamiento. Seguir un plan de tratamiento
significa tomar susmedicamentosdiariamentey a la hora indicada.En la práctica clínica, la falta de adherencia
a la terapia es frecuente en los pacientes con enfermedadescrénicas. En la terapia antirretroviral, la meta
deseadaes 100% de adherenciaa fin de mantenercargasvirales indetectables.Esto es crítico cuando la
terapia incluye los INNTR (Efavirenz o Nevirapina).
Las cargasvirales pueden fluctuar aun cuando el paciente esté adherido adecuadamente,Por consiguiente,
ademásde la cargaviral debeusarsela condición clínica como una guía para evaluar la adherenciaa la terapia.
Sin una adecuadaadherencia,los agentesantirretroviralesno mantienensuficiente concentraciónpara supri-
mir la replicación del VIH en las células infectadasy para disminuir la cargaviral, en consecuenciase favorece
el desanollode resistencia.Adherenciasmenoresal80% seasociana viremia detectableen la mayoríade los
paclentes
del paciente:
l. Factores
o Uso de drogasy /o alcohol
¡ Adolescencía
o Enfermedadmental particularmentela depresióno extremaansiedad
. Bajo nivel de educacióny difrcultad del pacientepara identificar susmedicamentos
. Respuestaclínica nula o insuficiente
. Creenciasdel paciente. Aquellos pacientesque creen en la efectividad del tratamiento se adherirán
más que aquellos que no lo creen. Si los pacientesentiendenel propósito del tratamiento,tienden a
tener mejor adhesión.
l.Auto-reporte del paciente,Es la m.is común, tiene la ventaja de su bajo costo y flexibilidad de diseño
(cuesüonariosen lenguajesencillo)
2. Reporte de conteo de píldoras
3. Ensayosde medición de niveles de las drogas
4. Sistemasde monitoreo electrónico
La mejor forma de evaluar es la asociaciónde cargaviral con la ingestade las drogas, y los parámet¡oscli-
nicos.
ANEXOS $
PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA PREVENCION DE LA
TRANSMISION DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Fluidos corporalescon riesgo conocido de transmisión del VIH a los que son aplicables las precauctones
universales:
Fluidos corporalescon riesgo incierto de transmitir el virus (por determinar) a los que se aplican las precau
cionesuniversales:
Fluidos corporalesa los que no son aplicableslas precaucionesuniversales.Sin embargo,y a pesarde que el
riesgode transmisióndel VIH no existeo es extremadamente bajo, estosfluidos tienenun potencial contami-
nantepara otros organismos(ej., hepatitisB), por lo que serecomiendamanipularlos cuidadosamente.Estos
son:
. Heces . Secrecionesnasales
. Sudor . Lágrimas
. Esputo . Orina
. Leche materna . Saliva (no hay pruebasde queel virus se
. Vómitos (a menos que contengansangrevisible) transmitapor estavía)
8 NoñF:
td.^b'&
19. No ldéñlidod 'to.
&Lrr+ds-h- t'
I oRNP
Edsd
Iffffi3ir" * ,l ,"* i *
M 13, áE hoñdqoño9 sl No t4, (Pw múJ€@r¿El¡d ñbarqa<Ja qctuqlm€nlp? sl No
lr2-s6xolH
l,aq. Núffid6 a|rcnd da oÍ*)qa@:
2,I.ANlFcEDENTES
2e, fErufr¡kán Sanerulneo g1
25 PERINÁfAL 2ó DESCONOCTDO
24b, Dro€|o I V
MARAUE COH UNA X SI LA PERSONA TIENE CU,^'IOUIERA DE LOS SINTOM,'S. SIGNOS Y/O ENFERMEDADES I.| T/\DAT
2e.ADULTO s. Niño (menor o iguql de 13
S NoGN
sr No rcN |s¡"N;';¿tii
.. DSMINUCTON L ruaERculds O MFREA CROÑ¡CA
DE PBO Pur@n I
b F€BRE PRoloNG^DA
h ros cRoNIc^ I DtERcUIOSE
E UPDTON* C NrcCSB RESFIR^IqA
I c¡xo¡o¡s
¡3o. Se ho hecho lo prueb€ dB VIH onfor:' sl lNol trI¡.DOñdól LCb. .Público PlvodotAmbos I
-rüi.ütbüñ<h
s¡omi ffió rupm*r sn üixiÉ-ll¿ru *É¡. lffiiiló'iu¡Tribbffi:*
ro ror esfamedlo*loy o;fodacrdotf pur m€ reofice h pn¡ebo cfs MH
ffi
3¡b, ^/dnbra y firñd del por¡ento o enadgodo/rÉótron obtg
Datos generales
la. La fecha de llenado se considera la fecha de diagnóstico de la persona y los datos deberán
llenarse en el orden que sigue el RNP (día, mes, año). Por ejemplo, 3l de diciembre de
1958 se consignará así: 3lll2l58.
8-9. Nombre y número de identidad o RNP conforme al patrón usado por el Registro Nacional
para las Personas.
10. Edad: coloque los dígitos correspondientesen la casilla de arriba y marque con una '.X" en
la casilla de abajo si se trata de años,meseso días (las últimas dos opcionesaplicablessolo
a población pediátrica).
12. Marque la casilla con una '(X" si es hombre (H) o mujer (M).
13. Marque la casilla con una rrx" si es hondureño(a)- ya sea por nacimiento o por nacionali-
zación- (S0 o no es hondureño(a) (No).
t4. Aplicable solo a mujeres.Marque la casilla con una "X" si la mujer cree que está embara-
zada (S0 o no lo está (No). Si la mujer está embarazada,escriba el número de semanasde
embarazo en la casilla correspondiente.
15. Marque la casilla con una 'rX" si tiene hijos menoresde 5 años (Sí) o no los tiene (No).
16-17. Estascasillasson para población pediátrica(menor o igual a 13 años) que no tienen número
de expediente propio y utilizan el de su madre.
18. Marque la casilla con una r'X" en cualquiera de las opciones coffespondientes a estado
civil.
21. Marque la casilla con una "X" si es trabajador (a) comerciat del sexo (TCS) (Sí) o no lo es
(No).
Recuerde que:
* Una persona (niño o adulto) puede tener más de una casilla marcada (ser por ejemplo bisexual, usar
drogas intravenosas,haber recibido transfusionessanguíneas,abuso sexual, etc.).
23a. Marque la casilla con una "X" si la persona ha tenido más de una pareja sexual en el
último año (S0 o no lo ha tenido (No).
23b. Coloque en números enteros el número de parejas sexuales en el último año, del otro sexo
y del mismo sexo (0 = ninguna,etc.).
25 Perinatal: Marque la casilla con una "X" solamenteen caso de que se trate de una transmi-
sión vertical (de madre infectada con VIH a su producto).
27. Marquela casillacon una "X" si la personaha tenidouna ETS y/o síndromede ETS (S0 o
no lo ha tenido(No).
28. Si la respuestaa la pregunta anterior <SI>, marque Ia casilla correspondientecon una <X>>
para casa enfermedad o síndrome presentado.
29. Lista de síntomas, signos, o enfermedades aplicables a adultos. Marque la casilla corres-
pondiente con una {rX" si la persona tiene algún síntoma, signo o enfermedad (Sí), no lo
tiene (No) o se ignora (IGN).
a. Disminución de peso: emaciación clínica o pérdida de peso mayor del 107odel peso
normal del paciente(cuandose desconozcael peso del pacienteantesde comenzarla
enfermedad,se pueden usar otros indicios como ser cambio en la talla de ropa, talla de
la faja. etc.).
c. Debilidad crónica: incapacidad de realizar las tareas habituales diarias o pasar encamado
más del 5OVodel tiempo diario.
d. Diarrea crónica: por lo menos dos episodiosdiarréicos por día, de un mes o más de
evolución (por 14 días o más en pacientespediátricos),en número de tres o más evacua-
ciones al día.
a . Diarrea crónica: por lo menos dos episodios diarréicos por día, de un mes o más de
evolución (por 14 días o más en pacientespediátricos), en número de tres o más evacua-
ciones al día.
31. Otros síntomas, signos o enfermedades:esta es una casilla abierta para consignar cualquier
otra patología asociada a la inmunodeficiencia. Por ejemplo: furunculosis, kala-azar
(leishmaniasisvisceral) en personasinmunocompetentes,Chagas agudo en un paciente con
infección chagásicacrónica, sarcoma de Kaposi, etc.
b. Sospechosode Caso SIDA: sospechade infección por VIH y presenciade por lo menos
un síntoma,signo o enfermedadmencionadaen las casillas29 y 30 o presenciade por
lo menos una patología asociadaa la inmunodeficienciay mencionadaen las casillas
3la y 31b.
Antecedentes de estudio WII
33. Marque con una <X> en la casilla correspondientesi la personase ha realizado una prueba
de VIH anreriormente(SI) o si no se la ha reallizado(NO); Si la personasi se ha realizadola
prueba, marque con una <X> el tipo de laboratorio donde se practico la prueba (33b)
Algoritmo Diagnóstico
34a. Algoritmo diagnóstico nacional para personasmayores o iguales de 18 mesesde edad. Hay
dos posibilidades:
34b. Algoritmo diagnóstico nacional para personasmenoresde 18 mesesde edad. Tanto en por-
tadoresasintomáticoscomo en casosde SIDA se requiere una sola prueba positiva de PCR
a la edad de 3 mesesy no necesitaprueba confirmatoria ya que tiene un IOOVode especifidad
y sensibilidad.Se requiereuna sola prueba de Antígeno W4 en la muestrade sangrey no se
necesitauna prueba suplementaria;Especifiqueen la casilla correspondienteel resultadode:
PCR, Antigeno P24 y otras Pruebas.
35. Esta es la fecha en que la prueba fue realizada por el laboratorio clínico, debení llenarse en el
orden que sigue (día, mes, año)
37a. Esta sección deberá de leérsele al paciente. La política oficial de la Secretaría de Salud es
que la prueba de VIH es una prueba voluntaria que exige el consentimientoinformado del
paciente o persona encargada-responsable en menores de edad.
37b-c. Cualquiera de las dos opciones ya sea que el paciente sepa escribir o no lo sepa hacer.
(Nombre o Huella digital)
37d. Consignaren letra legible de molde el nombre y la firma del consejeroo responsabledel
llenadode la ficha
ñ
. BIBLIOGRAFIA.'
VIII. BIBTIOGRATIA
1. OMS. "Directrices para la asistenciade enfermería a las personas infectadas por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)". OrganizaciónMundial de la Salud. ConsejoInternacionalde
Enfermeras.SerieOMS sobreSIDA No.3, 1994.
OPS/OMS, ONUSIDA, IAPAC. "Atención integral por escenariosde atención y niveles: Pau-
tas de atención integral para personas que viyen con VIH/SIDA en las Américas". Washing-
ton DC: OPS,abril,2001.
4. CONASIDA. "Gufa para la ¡tención médica del paciente con infección por VIH-SIDA en
Consulta Externa y Ilospitales'. México, D.F. 1995.
7. CDC. "Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case defi-
nition for AIDS among adolescents and adults". MMWR 1992,4l(No. RR-17): l-35, 1993.
Coghlin, T., Et al. "Guía alimentaria para personas con SIDA y el personal encargado de su
cuidado" Nutrición y SIDA. INCAP. 1990.
9. Koshuba,P., Friedman, S. & Estis, M. r'La buena nutrición en crítica: Guía alimenticia para
personas con VIH". 2da Edición, CMU de Miami / JacksonMemorial, Miami, 1994.
10. Shands,J.W. and Bentrup, K. "HIV/AIDS primary care guide". University of Florida, 1997.
il. MMWR. "USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons
infected with HIV". No. 48 (RR-10): p.l-67,1999.
12. OMS. 'oTratamientode la Tuberculosis:Directricespara los ProgramasNacionales".2da
EdiciónGinebra.Suiza.1997.
1 3 . Deparünent of Health and Human Services (DHHS) and the Henry J. Kaiser Family Foundation.
'óGuidelines for the use of antiretroviral
agents in HlV-infected adults and adolescents".
http://www.hivatis.ore F ebruary4, 2002.
1 5 . PDR. "SIDA guía de tratamiento: Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en los
adolescentesy adultos infectados con el VfH". Ed ThomsonPLM,2002.
16. Center for DiseaseControl and Prevention, CDC, Perinatal HIV guidelines working group. "Public
health service task force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant
women infected with HIV-I transmission in the United States". MMWR, 1998.47: p.l-30.
t'7. D'Aquila, R., Schapiro,J. M., Brun-Vézinet,F., et al. "Drug resistance mutation in HIV-I. Special
contribution - Drug resistancemutations". 10, 5 : 2l -25, 2002.
18. Gray, L., Edmondson, E. & Lemke, A. *HfV fteatment adherence: A guide for program devel-
opment'. htp://www.hadeu.orgladherence,WashingtonUniversity, Seattle,Washington: 1998.
19. Max, B. & Sherer,R. o'Managementof adverse effects of antiretroviral therapy and medica-
tion adherence".Clinical InfectionDiseases:30 (Suppl2): 596-116,202.
20. O.P.S./ O.M.S. ProgramaRegionalde SIDA y ETS. 'úPautaspara la atención clínica de la perso-
na adulta infectada por el VIH". WashingtonD.C., 1994.