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  • I Congreso Virtual de Psiquiatría. PSIQUIATRÍA LEGAL Y FORENS..

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    I Congreso Virtual de Psiquiatria. PSIQUIATRIA LEGAL Y FORENS..._ http://www. psiquiatria. com/congreso_old/mesas/i | evens, Nt Conc & BESITRAN Conferencia Ter Congreso Virtual de Pataiiria LCL EL ENFERMO INCAPAZ DE CUIDAR DE Si Autor: + Juan Medrano Atbéniz Psiquiatra Vitoria (Alava) E-Mail: puflingctw.es Lattadicion médica occidental se ha asentado sobye el amado Principio de Beneficencia, que exige que los clinices procuren el bien a los enfermos, Aunque se ha puesto en relacion esta acttud con al precepto hipoeritico Primum Non Nocere, la realidad es que el mandato beneficentista no se limitaba a Ia prohibicion de dafr, sino que buscabs ademés hacer el Bien. Pero eta el médioo, y slo al, quien determinaba qué era el Bien pata el enfarmo, y ‘somo y cudnde habia que procurirselo. El enfermo era concebido como una persona inoape2, © inmadura que debia ponerse litealmente en manos del médico. Esta ovientacion patemalista, esencia de la pricica mésica clisia, no ha entrado en erst prticaments hasta Jas titimas dScadas del silo XX, en las que el reconociiento del Principio de Autonomia y del derecho al Consentimiento Informado (CD ha permit, entre otros cambios, que se reconozea que el enfermo ¢ un ser eon eapacidad de toma de decsiones sobre su persona ©. De esta manera el enfermo deja de ser incapaz ¢ inmaduro a causa de su enfermedad y pase «8 participar acivamente en su asistencia, expresando sus intereses y preferencias al respecto, ‘en un praceso en el que los cinioes faciitan informacion y el paciente consient la realzacion de procedimientos diagnéstios y terapéuticos (2), Se reconoce por fin la eapacidad del enfermo de gobemarse a pesar ce ln enfermedad. En nuestra legislacn, la Ley 14°86 de 25 de abril, General de Sanidad, desglosa el derecho al Cl en sus atieulos 10.5 Gobre el derecho a la Infoemacién), 10.6 (sobre el derecho al Consentimienta) y 109 (sobre el derecho a n consent), El artculo 10.6 establece ademas fas excepeiones del CI: riesgo para la salud blca, stuacion de urgencia e incepacided para la toma de decisiones, en euyo caso el derecho de consentimiento eontesponde alos falianes © personas allegadas La euestin, por lo tanto, ¢s poder detenminar si una persona enferma mantiene © no le ‘apacidad de gobemarse por si mismna para poder orientar adecuadamente su asistencia y, si llega el caso, tomar las decisiones sanitarias que indicadas aun sin una partcipacién consentimiento de sujto, [Guia de Buena Prisetiea Clinica + “El Derecho del paciente al Consentimiento Informado, proelamado por la legislacin sanitai,exige aos cinicos una especial aencién a su cumplimiente, favorectondo 1 partcipacion de paciente en ls devisiones sobre su asistencia Sanitaria. Competencia Junto con la Voluntaredad y la Informacién, Ia Competencia (Comp) es uno de los elementos del CI. Simen y Concheito la definen como: Capacidad del paciente para comprender la situacién a la que se enfrenta, los valores que estin en juego y los cursos de accién posibles con las ldeé 16/08/2010 14:12 I Congreso Virtual de Psiquiatria. PSIQUIATRIA LEGAL Y FORENS..._ http://www. psiquiatria. com/congreso_old/mesas/i de6 consecuencias previsiles de cada uno de ellos, para a continuacién tomar, expresar.y defender una decisién que sea coherente con su propia escala le valores (3). Se trata de un concept muy complejo, que alude al aspecto més operative dela autonomia fe las personas yal que en ocasiones se incorporan ta validez (Telacionada con la intencionalidad) y a autenicidad (basada on la escala de valores del indviduo). En todo eas0, se tata de una cualdad en principio general que debe caracterzars y caliiearse en elaciin & luna tarea:obrar,volur, contatur,testar o tomar deisiones santuras. Puesto que en principio haa de consideraise a toda peisona auténoma, la Comp o la eapacidad de autogobiemo debe presumirse y en todo caso debera demostrase Ia incompeteneta (4). Por lo tant, mientras no se demure lo contario, todo sujeto es competente. En el marco clinic, la duds sobre la Com se presenta cuando una persona plantea una decision resulta eoniictiva. Si no hay desacuerdo con el médieo o i la decision no introduce sesgos signiicaivos no suele cuestionarse la Comp de individuo, aunque en un sentido estiicto y terico pudiera dudarse de ela, Habra que plantearse, por lo tanto, cémo valorar la Comp y como hacerlo de manera que toda teoria al respecto no supongs un mero sofisma orentado a etiquetar como incompetent «Ios individuos que no aceptan ls indicaciones terapeuticas La Comp puede contemplarse desde una perspeetiva relativista, como un continuum entre la competenia plena y la ineompetencia total, Seg esta coneepeion la Comp es evestiin de ‘grado: se puede tener mas © menos, y la diferencia eompetencia ? incompetencia deberi ser recesatiamente wbittaria, Desde otra perspectiva, puede hablarse de una visién como un uumbral, lo que implica que existe un standard o un requisite minime de Comp, y que todos aquellos que lo pasen son competentes por igual, en tanto que todos los que no To pasen son incompetentes por igual. Esta concspeién sla mas prictca, aunque es evidente que Ia idea dde un continuum aporta otros elementos valosos. Ast, aunque todos los que sobrepasan el uumbral (por ejemplo, las pruebas del camet do conducit) son en principio igualmente competentes “iacia abujo", para unos requisites minimos (conduceidn ruinatia © habitual), hhabra personas mis competentes “hacia ariba" para disputar un rally (1), Por otra parte, la Comp es un atributo de gran varisbildad. Una persona puede ser competente para una funcion (decidir sobre wn tratamiento, por ejemplo}, pero no para otra {conducir un vehiculo), Asimismo, Ia Comp puede variar en un individuo a Jo largo del tiempo, Fs evidente que una persona inconsciente no tiene la misma capacidad de tautogobiemo que la que posee al reeuperar el nivel de coneizneia normal. Esto implica que algunas situsciones de incompetencia son tratables, esto es: pueden desaparecer (y el individvo puede pasar a ser competent) si se comige el problema que las ha generado, Existon muchos ctterios de valoraciin de Comp. Los mis conocidos son los de Appelbaum y Grisso (9): 1, Capacidad de comunicar una elecclin. Requiste una capacidad pars mantener y comunicar clecciones estables un tiempo lo suflcientemente dilaiado ‘como pata poder llevatlas a cabo, 2, Comprensién de la infonmacin releyante para la desision a tomar. Requisre la existencia de memoria suficiente pata almacenat palabras, tases y secuencias de informacién, rtenidndose asi los datos fundamentales sobre la situacisn Exige asiismo un nivel adecuado de stenciin y paricipacién de los provesos intolectuales, 3, Apreciacidm dela situacin (enfermedad, cleecién)y sus consecuencias. Ete titetio se sefiere al signiticada que tienen los datos y las sitaciones (estar enfermo, tener que tomar una decision, consecuenciss) para el paciente. No se relaciona con lo razonable o no razonable de Ia opeién del paciente, sino con la necesara aprehensin de situacion para poder tomar una decision, 4, Manipulactén ractonal de la informacin, Supone la capacdad de utilizar procesos lgicos para comparar beneficios © riesgos, sopesindolos considerindolos para legar @ una decision, Implica una eapacidad para aearzar conelusiones légieamante consistentes con las premisas de modo que se reflje cel valor 0 peso que proviamente se ls asigne. La Canadian Psychiatric Association, a su vez, propuso los signientes cittios para Ia valoracion de la Comp para consent tratamientos (6) 1. 2 :Comprende el paciente la enfermedad para fa que se propone el tratamiento? 2, Comprends el pacicnts la naturaleza y cl propésito del tratamiento? 3. 37 ,Comprende el paciente los heneficios y los resgos de seguir el tratamiento? 16/08/2010 14:12 I Congreso Virtual de Psiquiatria. PSIQUIATRIA LEGAL Y FORENS..._ http://www. psiquiatria. com/congreso_old/mesas/i 4, ,Comprende el pacionte los beneficiosy los riesges de no seguir tratamiento? Si bien estas preguntas se sefieren sélo a la comprension de determinadas cuestiones, ‘implicitamente contemplan espectos como la apreciacién y Is manipulacion racional de le informacion. Por otra part, en a aplcacion prictien de estos eriteros toda persona que no ede comunicarse es considerada incompetent Bn elacién con los diferentes erteres de Comp deben hacetse algunas precisiones 1. La valoracin de Comp se orienta hacia tareas espections (condueit, testa, autogobiemo, consentir un tratamiento, ete). Esto que decir que personas que se desenvuelven con absolut independencia en otros ambitos de la vida pueden, en un momento determinado, ser consideradas ineompetentes para le toma de decisiones sanitarias, 2+ Los criterios no meneionan en ningiin momento que entidades clinicas coneretas conlleven automaticamente ineompetoncia para la toma de decisiones sanitrias. Puesto que en tu de presumirse que lode sujeto es competente no puede suponerse de antemano que un Paciente afeto, por ejemplo, de una psicoss esquizoftenica, sea por definicion incompetente Seri proviso en st caso estudiar l grado de cumplimiento de estos crterios de Comp. 3+ Los criterios expuestos tienen un grado de exigencia diferente Obviamente, para comuniear una decision se requiere un funcionamiento mental mucho mis elemental que para apreciarl situacién 0 manipula racionalmente la infortmacién, Por este motivo, ala hore de valorar la Comp debe adecuatse el eitrio a elegir con la situacion clinica a la que nos enfientemos, Cuando la aceptacion o rechazo del paciente no conlleva un riesgo especial puede optarse por un erterio de Comp de baja exigencia. Sin embargo, habré que utilizar un ctitetio exigente cuando la decision del paciente puede acarrear un riesgo importante (por ejemplo, cl echazo de un tratamiento necesario o el consentimiente para participar en un ensayo Clinica Frente a placebo con un sesgo del 50% de ser tatado eon mevieacin inert) 89) 4+ Algunas deeisiones poco eonvencionales pueden ser perfectamente eompetentes si se ‘cumplen los eniterios expuestos. En estos casos suelen tener que ver con escalas de valores, ideologias personales o estos de vida relativamente atipicos que obviamente, en ausencia de patologie psiquitrica nitida no pueden ni deben considerarse denotadores de incompetencia, Appelbaum y Grisso (5) sugieren algunas estrategas para la valoracién del cumplimiento de sis titers . La Capacidad de comunicar una eleceé se evalia preguntanclo al pacienta su decision y repitiendo la pregunta al de unos minutos, La Comprension de la informacion iede cvaluarse solictando al paciente que paraffasce la informeciin que se Ie ha dado 0 solicitindole que explique que signiican las probabilidades que se le han comunieado, Para valorat la Aprociaeién dela situacion es necesaro indagar sobre las coneepciones del paciente sobre ln enfermedad, 1a necesidad de tratamiento y la evolucion, su motivacion, ete Finalmente I Manipolacién racional de Ia informacion puede evaluarse examinando la cadena de razonamientos, Segiin estos antores, aunque Son pocas las personas que Tegan @ decisiones por procesos riguresamente ligions, en prinpio cualquier persona puede indieas los principales factores en su docision y la mmportancia que les ha asignado, (otras estratopias de valoracion consisten en cuestionatios a modo de examen?guia de clertos sriteries de compstencia,o ciertos euestionaries, Pr lo general todos ests instrumentes son de uso experimental y no han sido validados ni divulgados a gran escala, por lo que la valoracisn debe ser clinica. 3de6 16/08/2010 14:12 I Congreso Virtual de Psiquiatria. PSIQUIATRIA LEGAL Y FORENS..._ http://www. psiquiatria. com/congreso_old/mesas/i 4de6 (Guias de Buena Practica: * En principio, debe presumirse que toda persona es competente, y en todo ‘caso debera demostrarse la incompetencia * in valoraciom dela competencia deben utlzarse citetios ovientatives * Los crterios a cimplear eben adecuarse a le situasin clinica conereta, de ‘manera que su exigencia sea proporciona al siesgo que entraile para el paciente cl riesgo que leimpliqne el rechazo o la aceptacion del procedimnionto terapeutico propuesto. * Elproceso de valoracin y la justificacion de la opinion del evaluador debe

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