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Guia Para La Prevencion de Cancer de Cuello Uterino

Guia Para La Prevencion de Cancer de Cuello Uterino

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Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

ÍNDICE

PRÓLOGO

CAPÍTULO PAG.

UNO INTRODUCCIÓN –VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CÁNCER
DE CUELLO UTERINO

Magnitud del Problema…………....................................................................... 1-1
Antecedentes ………………………………………………………………………………. 1-2
Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino…………………………. 1-4
Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino………………………………………………. . 1-6
Prevención primaria……………………………………………………………………………..1-6
Prevención secundaria………………………………………………………………………….1-7
Tamizaje…………………………………………………………………………………………..1-7
Tratamiento……………………………………………………………………………………. 1-13
Factores que afectan la elección y el tratamiento………………………………………. . 1-13
Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio…………………… 1-14

Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino ……………………………. . 1-16
Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado……………………… 1-17
Vinculación a otros servicios de salud reproductiva……………………………….. 1-18
Referencias…………………………………………………………………………………… 1-20


DOS FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Introducción……………………………………………………………………………………. 2-1
Anatomía..…………………………………………………………………………………….... 2-1
Histología……………………………….……………………………………………………… . 2-4
Zona de transformación………………………………………………………………………. . 2-6
Fisiopatología de las lesiones intraepiteliaes escamosas e IVAA.………………. ..2-8
Referencias……………………………………………………………………………………….2-11


TRES CONSEJERÍA: CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL
CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Antecedentes……………………………………………………………………………………3-1
Derechos de las usuarias……………………………………………………………………...3-2
Confidencialidad………………………………………………………………………..3-3
Privacidad………………………………………………………………………………..3-3
Quién debe hablar con la mujer……………………………………………………………….3-4
Cómo ser un buen orientador………………………………………………………………….3-4
Orientación previa a la IVAA…………………………………………………………...3-4
Orientación previa a la crioterapia…………………………………………………… 3-6
Orientación posterior a la crioterapia………………………………………………… 3-7
Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia………………………………………… 3-7
Consideraciones importantes para la consejería grupal sobre prevención de cáncer
de cuello uterino…………………………………………………………………………………3-10
Preferencias ……………………………………………………………………………..3-13
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CUATRO INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO

Antecedentes …………………………………………………………………………………….4-1
Quiénes deben ser examinadas………………………………………………………………..4-1
Cuándo se debe realizar la IVAA……………………………………………………………….4-2
Evaluación de la usuaria………………………………………………………………...4-2
Ficha de identificación y antecedentes (formularios)……..…………………………………..4-4
Instrumentos y suministros………………………………………………………………………4-6
Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………………………………4-8
Instrucciones paso a paso……………………………………………………………………….4-10
Evaluación de la mujer y preparación…………………………………………………………..4-11
Prueba de IVAA…………………………………………………………………………………...4-11
Tareas posteriores a la IVAA……………………………………………………………………4-12
Referencias y lectura adicional………………………………………………………………….4-14


CINCO TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA

Antecedentes…………………………………………………………………………….5-1
Procedimiento para el tratamiento ambulatorio……………………………………... 5-2
Crioterapia……………………………………………………………………………… 5-3
Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes…………………………….. 5-5
Instrumentos y equipo………………………………………………………………… 5-10
El procedimiento de crioterapia…………………………………………………….. 5-13
Instrucciones paso a paso…………………………………………………………….. 5-13
Tareas posteriores a la crioterapia………………………………………………….. 5-17
Seguimiento de rutina……………………………………………………………….... 5-19
Referencias……………………………………………………………………………. 5-20


SEIS PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES
DESALUD

Antecedentes……………………………………………………………………….. 6-1
Ciclo de transmisión de las enfermedades………………………………………. 6-2
Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud…………………………….. 6-3
Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones………….. 6-4
Cómo hacer más segura la atención de salud…………………………………… 6-5
Qué hacer si alguien ha sido expuesto…………………………………………….. 6-8
Mantenimiento de un ambiente seguro……………………………………………. 6-9
Referencias……………………………………………………………………………. 6-10

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 1


APÉNDICE A

PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Frotis de Papanicolaou

Examen citológico de
una muestra de células
tomadas del cuello
uterino, específicamente
de la UEC.

La laminilla es analizada
por un
citotécnico/patólogo para
detectar cambios
celulares que indiquen
inflamación, displasia o
cáncer.

Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)


Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Se usa una espátula de
Ayre de madera o
plástico para "raspar"
células del cuello uterino
y aplicarlas sobre una
laminilla de vidrio.

Se "fijan" las laminillas y
se las tiñe para
analizarlas al
microscopio



Ampliamente aceptado
como método de tamizaje
primario.

En lugares con recursos
adecuados, satisface la
mayoría de los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.
 Práctica (segura, fácil,
no invasiva)
 Disponible
 Económica
 Existe tratamiento para
la enfermedad

La sensibilidad y
especificidad de los
laboratorios de alta
calidad son aceptables
para la mayoría de
profesionales clínicos y
legisladores.

Existe un registro
permanente del evento de
tamizaje en forma de
laminilla.


Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Transporte confiable de
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen.
 Manejo de pacientes
con resultado (+)

Si falta cualquiera de
estos componentes, el
programa entero de
tamizaje se deteriora.

Los programas de menor
escala tendrán
proporcionalmente costos
mayores.

Potencial de tener plazos
prolongados. Esto
afectará adversamente la
capacidad de brindar
seguimiento.

Las laminillas se rompen
con facilidad ya sea en el
transporte o en el
almacenamiento.

No es posible la
"detección y tratamiento".

A-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Prueba de
Papanicolaou
Automatizada

Utiliza una técnica
altamente sofisticada de
una "red neural"
computarizada mediante
la cual una computadora
tamiza las células en una
laminilla y, según los
criterios provistos,
identifica las que son
anormales. Éstas son
posteriormente
analizadas en un monitor
por un citotecnólogo o un
patólogo.

Se puede usar como
prueba adjunta y/o como
tamizaje primario.

Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significados inciertos
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)




Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Se usa un bajalenguas
de madera o plástico
para "raspar" células del
cuello uterino y aplicarlas
sobre una laminilla de
vidrio.

Las laminillas son
analizadas por
computadora.

Se identifican las células
o grupos de células
anormales y son
analizadas por un
citopatólogo.





Satisface algunos
criterios de una buena
prueba de tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica

De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para algunos
profesionales clínicos y
legisladores.

Existe un registro
permanente en forma de
laminilla e imagen
computarizada.





Requiere la compra,
alquiler o acceso a equipo
sofisticado y muy costoso.

Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
bajalenguas)
 Reactivos (para fijar,
teñir, etc.)
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Mantenimiento del
equipo
 Transporte confiable de
las laminillas al lugar
donde las mismas se
preparan y se leen

No es posible la
"detección y tratamiento".

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 3

DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Papanicolaou de Capa
Delgada (ThinPrep™)

Técnica de preparación
de una muestra en la
cual se toman células del
cuello uterino, se las
suspende en una
solución especial, y
luego ésta se aplica en
una sola capa delgada
sobre una laminilla.

Luego, el citotécnico/
patólogo analiza la
laminilla para detectar
cambios celulares que
indiquen inflamación,
displasia o cáncer.

Se usa como método de
tamizaje primario.

Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Normal
 Inflamación
 Células escamosas
atípicas de significado
incierto (ASCUS)
 LIE BG
 LIE AG
 Cáncer
 Glándulas atípicas de
significado incierto
(AGC)
 Células atípicas
probable lesión de
alto grado (ASC-H)



Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba.
 Procedimiento (qué
puede esperar).
 Seguimiento.

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Se usa un cepillo para
"raspar" células del
cuello uterino y aplicarlas
sobre una laminilla de
vidrio.

Una vez tomada la
muestra, el cepillo se
coloca dentro de un
frasco/recipiente con un
medio especial; el cepillo
se menea de un lado a
otro para crear una
suspensión.

El frasco/recipiente se
envía luego al
laboratorio, donde la
muestra se aplica sobre
laminillas, se tiñe y es
analizada por un
citotécnico/patólogo



Satisface algunos criterios
de una buena prueba de
tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica

De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para los
profesionales clínicos y
legisladores.

Existe un registro
permanente en forma de
laminilla.

El medio (solución en la
cual se colocan las
células) también se puede
usar para detectar el VPH.



Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (laminillas,
cepillos, frascos)
 Reactivo (medio de
transporte)
 Establecimiento donde
sea posible la técnica
ThinPrep™
 Microscopios
 Citotécnicos o
citopatólogos
capacitados
 Transporte confiable de
los frascos al lugar
donde las laminillas se
preparan y se leen
 Costosa

Si falta cualquiera de
estos componentes:
 Los programas de
menor escala tendrán
proporcionalmente
costos mayores
 Hay potencial para el
deterioro del sistema
 Los frascos se rompen
con facilidad o pueden
filtrar
 No es posible la
"detección y
tratamiento".
A-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Prueba para detectar el
VPH

Mediante técnicas
moleculares, se analiza
el ADN asociado con el
VPH en una muestra de
material celular tomada
del cuello uterino o la
vagina.

Podría usarse como
tamizaje primario o como
prueba adjunta.

Se reportan los
resultados como:
 Negativo
 Positivo

En algunos casos, la
presencia de tipos
virales específicos puede
observarse o someterse
a pruebas específicas.

Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Se usa un cepillo o
hisopo para obtener
células del cuello uterino.
Una vez tomada la
muestra, el cepillo se
coloca dentro de un
recipiente con un medio
especial; el cepillo se
menea de un lado a otro
para crear una
suspensión.
El recipiente de la
muestra se envía al
laboratorio, donde se
procesa para evaluar la
presencia de ADN viral.
Los resultados son
computados por el
laboratorio.
También es posible que
la paciente obtenga su
propia muestra
insertando el hisopo
profundamente en la
vagina y luego
extrayéndolo y
colocándolo en el medio,
el cual se envía luego
para ser procesado.


Satisface algunos criterios
de una buena prueba de
tamizaje.
 No invasiva
 Existe tratamiento
 Sensible/específica

De acuerdo al fabricante y
a otros estudios
publicados, la sensibilidad
y especificidad son
aceptables para los
profesionales clínicos y
legisladores.

Existe un registro
permanente en forma de
un reporte objetivo del
ensayo.

Es posible que la
tecnología se vuelva
menos costosa en los
próximos años.

El ensayo, que podría
proporcionar resultados
inmediatos, podría ser
sumamente beneficioso.


Requiere infraestructura
elaborada y compleja.
 Materiales (cepillos,
frascos, tubos, medios)
 Establecimiento y
capacidad para realizar
el ensayo (se requiere
un juego de
componentes)
 Tecnólogos de
laboratorio capacitados
 Transporte confiable de
los tubos al lugar de
procesamiento.
 Costosa

Si falta cualquiera de
estos componentes,
potencialmente el sistema
puede deteriorarse.

Los tubos se rompen con
facilidad o pueden filtrar.

No es posible la
"detección y tratamiento".
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 5

DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Inspección Visual con
Ácido Acético (IVAA)

Examen visual del
exocérvix y la UEC, a
simple vista (sin usar
aumento) y utilizando
ácido acético.

Usada únicamente como
prueba de tamizaje.

Se reportan los
resultados como:
 Positivo a la prueba
 Negativo a la prueba
 Sospechoso de
cáncer
(Vea más detalles en el
Capítulo 4)


Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Se lava el cuello uterino
con una solución de
ácido acético al 3-5%.

Se inspecciona el cuello
uterino, incluyendo la
UEC, a simple vista.


Satisface los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.

Evaluaciones múltiples de
su sensibilidad y
especificidad indican que
es comparable al frotis de
Papanicolaou y la prueba
del VPH o a la
colposcopia.

Tiene potencial para el
enfoque de una sola
visita.

No requiere otro equipo/
mantenimiento además
del suministro de ácido
acético (vinagre), un
espéculo y una fuente de
luz (linterna).

Puede realizarse en
cualquier nivel del sistema
de salud, por parte de un
proveedor de nivel medio
que esté adecuadamente
capacitado.





Hay pocos estudios
publicados que
documentan el valor como
prueba de tamizaje en el
uso a amplia escala.

Los resultados falsos
positivos pueden
sobrecargar el sistema de
referencia.

Requiere capacitación
basada en la competencia
para realizar la inspección
y evaluación.

A-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Inspección Visual con
Ácido Acético
Magnificada (IVAAM)

Examen visual del cuello
uterino utilizando ácido
acético y aumento de
baja potencia.

Puede ir acompañada de
biopsia del tejido de
aspecto anormal.

Se reportan los
resultados como:
 Normal
 Anormal
 Sospechoso de
cáncer






Se le describe el
procedimiento a la mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Se lava el cuello uterino
con una solución de
ácido acético al 3- 5%.

Se usa un instrumento
de ampliación, como un
monóculo o lente óptico
(de 2–4X de potencia),
para examinar el cuello
uterino.

Se inspecciona la UEC
para identificar las áreas
anormales.




Satisface los criterios de
una buena prueba de
tamizaje.

Hay pocos estudios
publicados sobre el valor
de la prueba de tamizaje,
pero hasta ahora los
resultados disponibles
indican que esta prueba
no parece tener ninguna
ventaja sobre la IVAA.

Tiene potencial para el
enfoque de una sola
visita.







Depende de que se
cuente de un instrumento
de ampliación.

El instrumento puede
romperse, produciendo un
"paso de limitación de
tasas" y potencial para el
deterioro del sistema.

Requiere capacitación
moderada para usarlo.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 7

DEFINICIÓN/
RESULTADOS
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Colposcopia

Examen visual de alta
potencia (con
ampliación de 15-25
veces) del ectocérvix, la
UEC y el canal
endocervical.
Generalmente va
acompañada de la
biopsia del tejido de
aspecto anormal. Se
usa principalmente
como "prueba de
diagnóstico". Fue
introducida por primera
vez en 1929.

Por lo general, se
reportan los resultados
como:
 Satisfactorio–Se ve
toda la UEC; se
visualiza un área
anormal en su
totalidad.

 Insatisfactorio–No
se ve toda la UEC;
las áreas anormales
no se visualizan en
su totalidad.
 Normal–Colposcopia
satisfactoria; no se
ven áreas
anormales.

 LIE BG–Se ve
probable lesión de
bajo grado

 LIE AG– Se ve
probable lesión de
alto grado

 Cáncer–Probable
cáncer
Generalmente los
resultados se confirman
mediante biopsia.


Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar la
prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se inserta el espéculo

Se visualiza el cuello
uterino

Por lo general, se toma
una muestra para frotis
de Papanicolaou para
confirmar los resultados.

Se lava el cuello uterino
con una solución de
ácido acético al 3–5%.

Se coloca el
colposcopio en posición
adecuada y se
inspecciona el cuello
uterino usando una
ampliación de 4 a 40
veces.

Se toman muestras de
biopsia de las áreas
anormales.

El tratamiento se puede
proveer de inmediato o
cuando se tengan los
resultados de la biopsia.




Ampliamente aceptada
como "prueba de
diagnóstico" definitiva,
especialmente cuando va
acompañada de biopsia.

Satisface algunos
criterios de una buena
prueba de tamizaje.
 Práctica.
 Existe tratamiento.
 Sensible/específica.

La sensibilidad/
especificidad son
aceptables para la
mayoría de profesionales
clínicos y legisladores.

Es posible tener un
registro permanente en
forma de:
 Fotografía.
 Dibujo que representa
los hallazgos.

Potencial ver y tratar




El colposcopio es un
equipo sofisticado,
costoso y que se rompe
con facilidad.

Requiere entrenamiento
especial para usarlo.

La biopsia requiere
instrumentos e
infraestructura
especiales.

La biopsia prolonga el
plazo (tiempo desde que
se toma la muestra hasta
que se reportan los
resultados).































A-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos






DEFINICIÓN/
RESULTADOS
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Cervicografía™

Utiliza una cámara
especializada para
fotografiar el cuello
uterino. La película se
desarrolla en el
laboratorio y las
fotografías son
interpretadas por
personal
especialmente
capacitado.

Se usa principalmente
como prueba adjunta
al frotis de
Papanicolaou, pero
puede ser un método
de tamizaje primario.

Se reportan los
resultados como:
Normal
 LIE de bajo grado
 LIE de alto grado
 Cáncer






Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar
la prueba
 Procedimiento (qué
puede esperar)
 Seguimiento

Se visualiza el cuello
uterino

Se lava el cuello
uterino con una
solución de ácido
acético al 5%.

Se fotografía e cuello
uterino usando un
Cerviscopio ™,
teniendo cuidado de
incluir una imagen de
la UEC.

Se envía la película al
laboratorio pertinente,
donde se revelará y
será interpretado por
personal
especialmente
capacitado, y luego la
película y los
resultados serán
enviados de regreso
al centro de servicios.


Satisface algunos
criterios de una buena
prueba de tamizaje.
 Práctica
 Existe tratamiento
 Sensible/específica

De acuerdo al
fabricante y a otros
estudios publicados, la
sensibilidad y
especificidad son
aceptables para
algunos profesionales
clínicos y legisladores.

Existe un registro
permanente en forma
de fotografía.



Requiere la compra de
una cámara y los
servicios de un lugar
de procesamiento con
licencia (costo de la
cámara = $US 2.000)

Es posible que la
cámara sea difícil de
mantener/ reparar.

Requiere
infraestructura para
enviar la película al
lugar de revelado y
para recibir los
resultados.

Retraso en la
obtención de los
resultados (vea frotis
de Papanicolaou)

No es posible la
"detección y
tratamiento".

Es una representación
bidimensional de un
objeto tridimensional.

Es posible que la
fotografía no sea una
"muestra" de todo el
cuello uterino.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 9




DEFINICIÓN/
RESULTADO
PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
Inspección Visual con
Solución de Yodo o
Lugol

Examen visual del
exocérvix y la UEC, a
simple vista (sin usar
aumento) y utilizando
solución de yodo o
Lugol.

Usada únicamente
como prueba de
tamizaje.

Se reportan los
resultados como:
 Positivo a la prueba
 Negativo a la
prueba
 Sospechoso de
cáncer

Se le describe el
procedimiento a la
mujer:
 Razón de realizar
la prueba
 Procedimiento
(qué puede
esperar)
 Seguimiento

Se inserta el
espéculo

Se visualiza el
cuello uterino

Se lava el cuello
uterino con una
solución de yodo:
Lugol.

Se inspecciona el
cuello uterino,
incluyendo la UEC,
a simple vista.
Después del
procedimiento, se
limpia el cuello
uterino y la vagina
cuidadosamente
puesto que la
solución de yodo
puede manchar la
ropa y artículos de
tela si gotea fuera
de la vagina.
Satisface los criterios
de una buena prueba
de tamizaje, pero la
solución de yodo de
Lugol está menos
disponible y es más
costosa que el ácido
acético (vinagre).

Evaluaciones
iniciales de la
sensibilidad y
especificidad indican
que es comparable al
frotis de
Papanicolaou, la
prueba del VPH o a
la colposcopia.

Tiene potencial para
el enfoque de una
sola visita.

No requiere otro
equipo/
mantenimiento
además del
suministro de la
solución de yodo de
Lugol, un espéculo y
una fuente de luz
(linterna).

Puede realizarse en
cualquier nivel del
sistema de salud, por
parte de un
proveedor de nivel
medio que esté
adecuadamente
capacitado.
Hay pocos estudios
publicados que
documentan el valor
como prueba de tamizaje
en el uso a amplia escala

Los resultados falsos
positivos pueden
sobrecargar el sistema de
referencia.

Requiere capacitación
basada en la
competencia para realizar
la inspección y la
evaluación.


Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 1

APÉNDICE B


CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU
INTERPRETACIÓN


CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE

 Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre
aquéllas que tienen la enfermedad.
 Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos
entre aquéllas que no tienen la enfermedad.
 Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de mujeres que tienen
la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado positivo.
 Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de mujeres que no
tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado negativo
(Last 1983).


La sensibilidad y especificidad son características que generalmente
miden el valor intrínseco de las pruebas de diagnóstico. Por definición, si se
calculan de forma exacta y válida, dichas medidas no deben diferir
considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. Por
ello son una buena medida para comparar el valor relativo de las diferentes
pruebas de detección en lo que respecta a identificar la presencia o
ausencia de la enfermedad.

Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica
de la prueba cuando se aplica a una población específica, en un contexto
en particular. Los valores de predicción incorporan información sobre las
características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad
(por ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de
hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y
Cummings 1988).

La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir
las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas
anteriormente.






B-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Figura B-1. Organización de los datos para medir las características
de la prueba


Sensibilidad = a/a+c VPP = a/a+b
Especificidad = d/b+d VPN = d/c+d



FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS
DE DETECCIÓN

Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación, las
condiciones en que se realice la investigación deben reflejar en lo posible
las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se realice la
prueba. Sin embargo, se necesita establecer un equilibrio entre preservar
dichas condiciones y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener
resultados exactos y válidos en el estudio. Existen una serie de factores
importantes, como se indica a continuación, que afectan la exactitud y
validez (interna y externa) de los resultados de la investigación, así como la
posibilidad de comparación entre estudios (Fahey, Irwig y Macaskill 1995;
Jaeschke, Guyatt y Sackett 1994).

Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo

a. ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los
estudios (por ejemplo, NIC, LIE o displasia)?
b. Independientemente de la terminología utilizada, ¿son los puntos de
corte comparables entre todos los estudios? Por ejemplo, ¿se
considera el cáncer como enfermedad, o se miden las situaciones
precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe
considerar el punto de corte en que el tratamiento de la enfermedad
es programáticamente más costo-efectivo.
c. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado
positivo de una nueva prueba? La definición debe hacer énfasis en
la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de la
prueba); en el caso de medidas continuas, la mejor forma de hacerlo
es por medio del receiver operating characteristic (ROC).
Prueba de referencia
+ -

Prueba
clínica

+

a

b



-

c

d













Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 3

PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO

 En los estudios de pruebas de diagnóstico, ésta es la medida del
estado real de la enfermedad con la que se compara el rendimiento
de la prueba que se esté evaluando.
 La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad
debe ser lo más exacta posible. Cuanto menos exacto sea el
estándar de referencia, menos confiables serán los datos sobre las
características observadas en la nueva prueba que se esté
evaluando.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir
asimismo una evaluación independiente de la exactitud de la prueba
de referencia o estándar de oro.
 También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué
impacto tendrá utilizar un estándar en particular en el estudio de las
pruebas de diagnóstico.


VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES

 Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está
evaluando influyen en la decisión de realizar la verificación de la
prueba de referencia o estándar de oro. Cuando esto ocurre, la
fracción de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la
prueba de referencia para verificar la presencia o ausencia de la
enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos
que para los casos con resultados negativos.

 La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que
el 100% de todos los sujetos han recibido tanto la prueba que se
está evaluando como la prueba de referencia. Cuando sólo una
fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última, es
posible efectuar la extrapolación estadística pero ésta también puede
constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de los
casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es
nada aleatoria).

 Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos
que reciben pruebas adicionales sea al azar, si la proporción de
resultados negativos es menor que 50%, aún es posible introducir un
sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente.



B-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

 Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como
resultado la sobreestimación de las tasas de sensibilidad y la
subestimación de las tasas de especificidad.


ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD / LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

 Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la
enfermedad entre la población del estudio.

 La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios
si el espectro de la enfermedad es sustancialmente diferente. Ello
se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los
casos más graves de la enfermedad o viceversa.

 Por este motivo, la exactitud de una prueba, medida por todas las
cualidades antes mencionadas, probablemente varíe dependiendo
de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como prueba
adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de
rutina).

 El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es
el de tipo transversal (por ejemplo, a través de un espectro de la
enfermedad) en una población que no se haya sometido antes a
pruebas de detección de la enfermedad.
 Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo
condiciones que se parecen lo más posible a la práctica clínica (es
decir, las condiciones clínicas en las que la prueba será
probablemente aplicada).

INDEPENDENCIA EN LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA

 Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas
subsiguientes (en particular de la prueba de referencia) deben
desconocer los resultados de las pruebas anteriores, ya que ello
podría influir en la evaluación de la prueba.





Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 5


TAMAÑO DE LA MUESTRA
 El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir, la amplitud del
intervalo de confianza) de los cálculos sobre la calidad de las
pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los
estudios comparativos.
 Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo
deben indicar los puntos calculados que se estimen, sino también los
tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de
confianza de cada estimación.
 La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios
es mediante meta-análisis. Para poder someterse al meta-análisis
los estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que
estar exentos del sesgo de verificación.






























B-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


REFERENCIAS

Fahey MT, L Irwig y P Macaskill. 1995. American Journal of
Epidemiology 141(7): 680–689.

Hulley SB y SR Cummings (eds.). 1988. Designing Clinical
Research. Lippincott Williams and Wilkins: Baltimore, Maryland.

Jaeschke R, G Guyatt y DL Sackett. 1994. Users’ guide to the
medical literature. III. How to use an article about a diagnostic
test. A. Are the results of the study valid? Journal of the
American Medical Association 271(5): 389–391.

Last JM (ed.). 1983. A Dictionary of Epidemiology. Oxford
Medical Publications: London.

Rothman KJ. 1986. Modern Epidemiology. Little, Brown and
Company: Boston, Massachusetts.

Vogt WP. 1983. Dictionary of Statistics and Methodology. Sage
Publications: London.

Weiss NS. 1986. Clinical Epidemiology: The Study of the
Outcome of Illness. Oxford University Press: New York.












Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-1

APÉNDICE C

PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos,
guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son:
 La descontaminación,
 La limpieza, y
 La esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN).

En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los
instrumentos, guantes y otros artículos para poder reutilizarlos. (Los pasos
específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se encuentran en el
Apéndice F).

La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume
en el Cuadro C-1.

Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de
instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos

ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN
PASO 1: Una vez concluida la IVAA o la crioterapia del cuello uterino, y con las
manos todavía enguantadas, elimine los objetos contaminados
(hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un recipiente
a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa ajustada) o
en una bolsa de plástico.
PASO 2: Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno
de solución de cloro al 0,5% y déjelo remojar por 10 minutos, antes
de permitir que el personal clínico y el personal de limpieza lo
manipulen o lo limpien. Antes de sumergir las agujas y jeringas sin
desmontar, debe llenar la jeringa con la solución de cloro. (Este paso
es necesario para ayudar a prevenir la transmisión de los virus de la
hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal clínico.)
PASO 3: Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de
la bandeja de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas
con sangre y otros fluidos corporales también deben ser
descontaminadas limpiándolas con la solución de cloro.
PASO 4: Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la
solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes por el puño
(volcándolos del revés). Si va a eliminar los guantes, colóquelos en el
recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a
reutilizar los guantes, déjelos remojar en la solución de cloro por 10
minutos para descontaminarlos.
Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de
instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos (continuación)


C-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos
















DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
La desinfección de alto nivel por ebullición, vapor o usando químicos es
aceptable para el procesamiento final de los instrumentos y guantes
quirúrgicos utilizados para la IVAA o la crioterapia. Los instrumentos
quirúrgicos (de metal) y los guantes quirúrgicos se deben someter al vapor
o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar. Los instrumentos se
pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0,1% preparada
con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%, y luego
enjuagar completamente en agua hervida y dejar secar al aire.

Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente
seco desinfectado a alto nivel con tapa o cubierta ajustada.
ESTERILIZACIÓN
Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un
autoclave. De ser necesario, los instrumentos de metal pueden esterilizarse
sometiéndose al calor seco.
Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106
kPa (15 libras/pulgada
2
) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30
minutos si están envueltos. Deje secar todos los artículos por completo
antes de extraerlos.
Calor seco:
170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los
instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del
tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o
160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).

Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede
usarse sólo para los instrumentos de metal.

Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse
inmediatamente o almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una
semana). Los instrumentos envueltos, como los guantes quirúrgicos,
pueden almacenarse por hasta 1 semana si el paquete permanece seco e
intacto, y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de plástico.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-3


DESCONTAMINACIÓN

La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de
objetos por parte del personal antes de limpiarlos. Es el primer paso en el
manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios
(contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido
entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante.
Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos y otros
artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso
inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace que
los instrumentos sean más seguros para su manipulación.

PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CLORO DILUIDA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una
solución de cloro al 0,5% para descontaminar los instrumentos antes de
limpiarlos, o cuando no haya agua potable disponible para preparar la
solución (WHO 1989). En el caso de la DAN, es aceptable usar una
solución de cloro al 0,1%, siempre que se prepare con agua hervida.

El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0,5% y
al 0,1% utilizando blanqueadores líquidos de uso común, disponibles para
la venta. La formula general para preparar una solución diluida a partir de
un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura
C-1.

Cuadro C-2. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de
blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para
descontaminación y DAN



















TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR
(PAÍS)
PORCENTAJE DE
CLORO DISPONIBLE
PARTES DE AGUA POR 1
PARTE DE BLANQUEADOR
a

0,5% 0,1%
b

JIK (Kenia), Robin Bleach (Nepal) 3,5% 6 34
Blanqueador para el hogar (EE.UU.,
Indonesia), ACE (Turquía), Eau de Javal
(Francia) (15°chlorum
c
)
5% 9 49
Blanquedor, Cloro (México) 6% 11 59
Lavandina (Bolivia) 8% 15 79
Chloros (UK) 10% 19 99
Chloros (UK), Extrait de Javel (Francia)
(48°chlorum
c
)
15% 29 149
C-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

a
Lea como una parte (por ejemplo, taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de
agua (por ejemplo, JIK [solución al 0,5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de
agua para obtener un total de 7 tazas).
b
Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua
corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro.
c
En algunos países, la concentración del hipoclorito de sodio se expresa en grados clorométricos
(°chlorum); un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0,3% de cloro disponible.



Figura C-1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a
partir de la solución concentrada

PASOS
 Determine la concentración (% concentrado) de la solución de cloro
que está utilizando.
 Determine las partes totales de agua necesarias (use la fórmula
siguiente o el Cuadro C-3).



Mezcle 1 parte de blanqueador con las partes totales de agua.
Ejemplo: Para preparar una solución diluida (al 0,5%) a partir de una
solución concentrada al 5%:
1. Calcule PT de agua: 9 1 10 1
5 0
0 5
= ÷ = ÷

° .
° .

2. Agregue 1 parte de solución concentrada a 9 partes de agua.

Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar
soluciones liberadoras de cloro al 0,5% y al 0,1% a partir de varios
compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el Cuadro
C-3. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto
en polvo de cualquier porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura
C-2.















Partes tot ales (PT) de agua
% concentrado
% diluido
1 =

÷
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-5

Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del
producto en polvo



Figura C-2. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a
partir del producto en polvo

PASOS
 Determine la concentración (% concentrado) del producto en polvo
que está utilizando.
 Determine los gramos de blanqueador necesarios (use la fórmula
siguiente o el Cuadro C-4).




 Mezcle la cantidad que midió de polvo blanqueador con 1 litro de
agua.

Ejemplo: Para preparar una solución de cloro diluida (al 0,5%) a
partir de polvo blanqueador (al 35%):

Calcule los gramos/litro: g/L 2 14 1000
35
5 0
. = ×

°
° .

Agregue 14,2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua.


Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la
descontaminación, enjuáguelos con agua fría para evitar que se descoloren o
se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible. El personal debe
CLORO DISPONIBLE
REQUERIDO
GRAMOS POR LITRO DE AGUA
0,5% 0,1%
Hipoclorito de calcio (70% de
cloro disponible)
7,1 1,4
Hipoclorito de calcio (35% de
cloro disponible)
14,2 2,8
NaDCC (60% de cloro
disponible)
8,3 1,5
Cloramina (25% de cloro
disponible)
20 4
Tabletas a base de NaDCB (1,5
g de cloro disponible por tableta)
4 tabletas/litro 1 tableta/litro


gramos/litro = __% diluido __ x 1000
% concentrado

C-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios
(contaminados), incluso después de descontaminarlos. Los guantes de
servicio de bajo costo (para quehaceres domésticos) son adecuados para
esta tarea.

Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que
puedan haber entrado en contacto con fluidos corporales también deben
descontaminarse. Limpiar las superficies grandes con un desinfectante
adecuado, como una solución de cloro al 0,5%, antes de volver a utilizarlas,
cuando están visiblemente contaminadas, o por lo menos una vez al día, es
una forma fácil y poco costosa de descontaminarlas.


LIMPIEZA

La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y
libres de infecciones. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o
detergente elimina físicamente el material orgánico, como la sangre y los
fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos
en un residuo que los protege contra la esterilización o DAN. Además la
materia orgánica también puede inactivar en forma parcial a los
desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987).

El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los
instrumentos y el equipo. Deseche los guantes si están rasgados o dañados;
de lo contrario, límpielos y déjelos secar al finalizar el día para utilizarlos al
día siguiente. Además de usar guantes, es necesario tomar extrema
precaución para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura.

El personal debe usar anteojos protectores, pantallas faciales de plástico o
gafas, de estar disponibles, mientras esté limpiando los instrumentos y otros
artículos. Esto los protegerá de salpicaduras de agua contaminada en los
ojos.

Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de
dientes viejos son adecuados. Preste especial atención a los instrumentos
que tienen dientes, juntas o tornillos donde pueda acumularse el material
orgánico. Después de la limpieza, enjuague los artículos minuciosamente
con agua para eliminar los residuos de detergente, que pueden interferir con
la desinfección química.

Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas),
desmóntelas sólo después de descontaminarlas, luego lávelas con agua
jabonosa, prestando especial atención a la zona del cabezal. Enjuague por lo
menos tres veces con agua limpia, expulsando el agua a través de la aguja
en otro recipiente para no contaminar el agua de enjuague, y finalmente
séquelas.




Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-7

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

Cuando la esterilización no sea posible o adecuada, la desinfección de alto
nivel (DAN) es la única alternativa aceptable como el paso final del
procesamiento de los instrumentos. La desinfección de alto nivel destruye
todos los microorganismos, incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el
SIDA, pero no mata en forma confiable a todas las endosporas
bacterianas. La DAN puede obtenerse hirviendo los instrumentos en agua,
sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes
químicos, como una solución de cloro al 0,1%, glutaraldehído al 2–4% o
formaldehído al 8%. En vista de que la ebullición y el vapor requieren
solamente de equipo de bajo costo, el cual se encuentra fácilmente
disponible, estos métodos son los preferidos por establecimientos pequeños
o aquellos ubicados en zonas alejadas. Sin embargo, independientemente
del método elegido la DAN es eficaz sólo cuando los instrumentos y otros
artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de
someterlos a la DAN.

La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye
esencialmente a todas las bacterias, virus, parásitos y hongos en
20 minutos. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a
una altitud de más de 5.500 metros (18.000 pies) no es necesario
incrementar el tiempo de desinfección por vapor o ebullición (Favero
1985).


DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL POR EBULLICIÓN

Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos. Sumérjalos en el
agua y colóquele la tapa al recipiente. Haga hervir durante 20 minutos. El
tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte
(burbujeante), y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. No
se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir.
Después de hervir por 20 minutos, saque los artículos hervidos utilizando
pinzas sometidas a DAN, colóquelos en un recipiente sometido a DAN y deje
enfriar y secar al aire.

Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un
recipiente sometido previamente a la DAN, cubierto y seco. (El recipiente
usado para secar los instrumentos puede utilizarse para almacernarlos
solamente si no queda agua en el fondo del recipiente.) Almacene hasta por 1
semana.








Consejos útiles para la ebullición

 Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos, utilizando un
recipiente con tapa.
 Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a hervir.
 Los artículos deben quedar completamente
a
cubiertos por el agua.
 No agregue nada al recipiente después de que el agua comience a
hervir.
C-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos




a
Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una
cánula de plástico que flota en la superficie del agua hirviendo alcanza los
96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). Para los instrumentos que
flotan (por ejemplo, jeringas de plástico o cánulas para AMEU, guantes
quirúrgicos o artículos de goma), no es imprescindible que estén cubiertos
completamente por el agua para alcanzar la DAN.

Desinfección de alto nivel por vapor
La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el
paso final del procesamiento de los guantes durante muchos años en
Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático. En 1994, un estudio de McIntosh
et al confirmó la eficacia de dicho proceso.

En el estudio mencionado, el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de
los siguientes elementos:
 Una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro)
para hacer hervir el agua;
 Una, dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un
diámetro de 0,5 cm en el fondo para permitir el paso del vapor hacia
arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo de la
cacerola; y
 Una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola.

Figura C-3. Esterilizador a vapor usado para la DAN
















Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar
a alto nivel los guantes quirúrgicos utilizando este proceso.

En la primera serie de experimentos, se colocó un termopar dentro de un
guante en cada una de las tres cacerolas y se registró la tasa y el grado de
temperatura. Como muestra la Figura C-4, cuando se colocaron 5 a 15 pares
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-9

de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas, la temperatura
llegó a 96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del
medio, y en 6 minutos en la cacerola de arriba. A partir de allí, la temperatura
se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos.



Figura C-4. Aumento de temperatura en los guantes en relación a la
posición de la bandeja

En la segunda serie de experimentos, se contaminaron grupos de guantes
quirúrgicos nuevos con Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y también con las endosporas
Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente al
calor). Seguidamente, se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas
y se sometieron al vapor durante 20 minutos. Después de ello, se retiraron de
las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un medio estéril y luego se
laminaron en agar sangre. En todos los casos (6, 15 y 30 guantes por
cacerola) no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas
de B. subtilis en un período de 24 horas y, según lo previsto, solamente hubo
reducción en el número de endosporas de B. stearothermophilus.

Basándose en los resultados de estos experimentos, parece que la acción del
vapor es eficaz para la desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos.


USO DEL VAPOR PARA LA DAN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la
ebullición para el procesamiento final de los guantes quirúrgicos. Aunque
hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor, el secado
de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se
contaminen mientras se encuentran secando al aire. En cambio, después
de someterlos al vapor, los guantes no necesitan manipularse y pueden
almacenarse en el vaporizador, con lo cual existe menor probabilidad de
contaminarlos. Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más
C-10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

costo-eficaz dado que se utiliza mucho menos combustible que en la
ebullición.

La principal desventaja de la desinfección por vapor es que, si los
vaporizadores disponibles a nivel local son muy pequeños, sólo es práctico
utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo, guantes quirúrgicos,
cánulas para la AMEU y jeringas). Las cacerolas grandes para hervir son
fáciles de usar con los instrumentos de metal y requieren menos atención
para asegurarse que el proceso de ebullición se está llevando a cabo en
forma correcta.

Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química
En la actualidad, solamente cuatro productos químicos están aprobados a
nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel:
 Cloro,
 Glutaraldehído,
 Formaldehído (formalina), y
 Peróxido de hidrógeno.

Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil
disponibilidad, ya no se los clasifica como desinfectantes de alto nivel
(Rutala 1997). Los alcoholes no matan algunos virus, y se han registrado
casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los
yodóforos. Estos químicos se deben utilizar para la desinfección solamente
cuando no haya disponibles o no sean apropiados los desinfectantes de alto
nivel mencionados arriba.

En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos
desinfectantes químicos.


Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y
jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después
de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos
pueden interferir con la acción del medicamento que se está
inyectando.

C-11 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Cuadro C-4. Preparación y uso de los desinfectantes químicos

PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS
Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel
Desinfectante
(solución
común o
marca)
Concentración
eficaz
Cómo diluir
Irritante
para la piel
Irritante
para los
ojos
Irritante
respiratorio
Corrosivo Deja
residuos
Tiempo
requerido
para DAN
Tiempo
requerido
para
esterilización
Vida en
almacenamiento
cuando es
activado
Cloro
(3–15%)
0,1%

Los procedi-
mientos de
dilución varían
Sí (si hay
contacto
prolongado)
Sí Sí Sí Sí 20
minutos
No usar Cambiar
diariamente;
antes si se
enturbia
Formaldehído
(35–40%)
8% 1 parte de
solución al 35–
40% por 4
partes de agua
hervida
Sí Sí Sí No Sí 20
minutos
24 horas Cambiar cada
14 días; antes si
se enturbia
Glutaraldehído
(Cidex)
Varía
(2–4%)
Varía: leer
instrucciones
en recipiente
Sí Sí
(vapores)
Sí No Sí 20
minutos
a 25 °C
10 horas para
el Cidex

Cambiar cada
14 días; antes si
se enturbia
Peróxido de
hidrógeno
(30%)
6% 1 parte de
solución al
30% por
4 partes de
agua hervida
Sí Sí No Sí No 30
minutos
No usar Cambiar
diariamente;
antes si se
enturbia
Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel)
Alcohol
(etílico o
isopropílico)
60–90% Usar sin diluir Sí (puede
resecar la
piel)
Sí No No No No usar No usar Cambiar
semanalmente;
diariamente si
se usa mucho;
antes si se
enturbia
Yodóforos
(povidona
yodada/PVI al
10%)
Aproximadament
e 2,5%
1 parte de PVI
al 10% PVI por
3 partes de
agua
No Sí No Sí Sí No usar No usar Cambiar
diariamente

C-12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen
a continuación.

 Soluciones de cloro (al 0,1%): Actúan con gran rapidez, son muy
eficaces contra el VHB y el VIH, poco costosas y fácilmente disponibles.
Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas (>
0,5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. Sin embargo,
los instrumentos de acero inoxidable pueden remojarse sin peligro en una
solución de cloro al 0,1% (usando un recipiente de plástico) por hasta 20
minutos. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa
hipoclorito de calcio (no de sodio) en polvo. (La misma se puede quitar
rápidamente limpiando los instrumentos con vinagre, el cual es
ligeramente ácido.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si
los artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora.

Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo, se
debe preparar soluciones nuevas por lo menos todos los días, o con
mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia.

- Formaldehído (al 8%) : Puede utilizarse como un esterilizante químico y
también es un desinfectante de alto nivel eficaz. Es muy irritante para la
piel, los ojos y el tracto respiratorio, y se prevé razonablemente que es un
carcinógeno para los seres humanos. Se debe tener extremo cuidado en
proteger tanto al personal como a los usuarios de los humos generados
cuando se mezclan y usan las soluciones de formaldehído. (Use guantes,
proteja los ojos de salpicaduras, limite el tiempo de exposición y use
solamente en áreas bien ventiladas.) No se debe diluir con agua que
haya sido tratada con cloro, ya que puede producir un gas peligroso
(éter bis-clorometílico).

- Glutaraldehídos (al 2–4%): los cuales se pueden usar para la
esterilización química, también son desinfectantes de alto nivel eficaces. A
pesar de ser menos irritantes que el formaldehído, el personal debe usar
guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición
y usarlos solamente en áreas bien ventiladas.
- Peróxido de hidrógeno (H
2
O
2
), el cual tiene que diluirse a una
concentración del 6%, se encuentra con frecuencia disponible a nivel local
y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. (Las
soluciones al 3% de H
2
O
2
que se usan como antiséptico no deben
utilizarse como desinfectantes.) La principal desventaja del H
2
O
2
es que
es altamente corrosivo. No debe usarse para desinfectar artículos de
cobre, aluminio, zinc o bronce. Puesto que el peróxido de hidrógeno

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-13

pierde su potencia con rapidez cuando está expuesto a la luz y al calor,
debe almacenarse con cuidado.

Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos

 Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos
corporales.
 Limpiar bien y secar todos los instrumentos.
 Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un
desinfectante de alto nivel que ha estado apropiadamente almacenado.
 Remojar por 20 minutos.
 Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel.
 Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire.
 Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto
sometido a desinfección de alto nivel.

Para preparar un recipiente con desinfección de alto nivel, se debe hervir, si es
pequeño, o, si es grande, se debe llenar con la solución de cloro al 0,5% y dejarlo
remojar por 20 minutos. (Después, la solución de cloro puede transferirse a un
recipiente de plástico y volverse a utilizar.) Se debe enjuagar minuciosamente el interior
del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo.

Almacenamiento de los desinfectantes
Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos

Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón, enjuagarse,
secarse y volverse a utilizar. Como alternativa, puede enjuagar
minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y
deshacerse del mismo enterrándolo.

Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como
glutaraldehídos o formaldehídos deben enjuagarse con agua (por lo menos
dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos.

Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que
originalmente hayan contenido glutaraldehídos o
formaldehídos.

 Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro.
 Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar
directa ni donde haya calor excesivo (por ejemplo, en los estantes
superiores ubicados en un edificio con techo de zinc).


C-14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Productos que no deben utilizarse como desinfectantes

Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como
desinfectantes. Si bien los antisépticos (a veces llamados "desinfectantes
para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o de
un procedimiento quirúrgico, no son apropiados para la desinfección de los
instrumentos quirúrgicos. No destruyen en forma confiable todas las
bacterias, virus o endosporas. Por ejemplo, el Savlon (gluconato de
clorohexidina con o sin cetrimida), que se encuentra fácilmente disponible a
nivel mundial, es un buen antiséptico pero a menudo se usa por error como
desinfectante

Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son:
 Derivados de la acridina (por ejemplo, violeta de genciana o cristales
de violeta)
 Cetrimida (por ejemplo, Cetavlon
®
)
 Gluconato de clorohexidina (por ejemplo, Hibiscrub, Hibitane)
 Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones
(por ejemplo, Savlon)
 Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo, Eusol
®
)
 Cloroxilenol (por ejemplo, Dettol)
 Hexaclorofeno (por ejemplo, pHisoHex
®
)
 Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan
defectos de nacimiento y son demasiado tóxicas para usar como
desinfectantes o como antisépticos (Block 2000).

Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el
fenol al 1–2% (por ejemplo, Phenol
®
), el ácido carbólico al 5% (por ejemplo,
Lysol
®
) y el cloruro de benzalconio, un compuesto cuaternario del amonio
(por ejemplo, Zephiran
®
). Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo
deben usarse para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo,
mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos de cloro.











Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-15

ESTERILIZACIÓN

Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren
en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse
después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente,
enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los
microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Las
endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su
recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas
incluyen la clostridia tetani, que causa el tétano.) La esterilización puede
lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión), el calor seco o
los productos químicos ("esterilización en frío").
ESTERILIZACIÓN POR CALOR:
El calor saturado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire
caliente) son los métodos de mayor disponibilidad para la esterilización. Por
lo general, la esterilización por vapor es el método de elección para
esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los
establecimientos de salud y de planificación familiar.
En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está
disponible, los instrumentos pueden esterilizarse utilizando un autoclave a
kerosén.
Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero
requieren de un suministro constante de electricidad, lo cual determina que
no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales). Más aún, la
esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de
vidrio o de metal. Otras sustancias, como el plástico y la goma, podrían
derretirse y quemarse. (Las agujas y otros instrumentos con bordes
cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan
los 160 °C/320 °F; de lo contrario, los bordes cortantes perderán su filo.)
Las condiciones estándar para la esterilización por vapor o calor seco
aparecen en el recuadro siguiente.


C-16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Condiciones estándar para la esterilización por calor

Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250°F); la
presión debe ser de 106 kPa (15 libras/pulgada
2
); 20 minutos para los
artículos no envueltos; 30 minutos para los artículos envueltos. Permitir que
los artículos se sequen antes de extraerlos.

Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada
2
) pueden variar
ligeramente dependiendo del esterilizador. Siempre que sea posible, seguir
las recomendaciones del fabricante.

Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación
de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del
tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320
°F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).

Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que:

 Se hayan envuelto en una doble capa de muselina, papel y otro
material apropiado antes de la esterilización por vapor; o
 Puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa
bien ajustada.

El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo
suficientemente permeable para dejar penetrar el vapor pero sus fibras
deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera protectora
contra los microorganismos y las partículas de polvo.

Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de
hasta 1 semana, pero solamente si el paquete se mantiene seco e
intacto (Perkins 1983). Colocar el paquete envuelto en una bolsa de
plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. Todos
los paquetes y recipientes estériles deben tener una etiqueta con la fecha
de caducidad.


Esterilización química

Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la
esterilización química, en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10
horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24
horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales
como el Cidex
7
, a menudo son costosos y escasos, pero éstos y los
formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para
algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-17

la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos
requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos
tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede
prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no
inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida
puede recontaminar los instrumentos estériles.)

Si bien el formaldehído es menos costoso que el glutaraldehído, también es
más irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté
usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes, proteger los
ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas
bien ventiladas.

Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y
jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de
enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden
interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.



























C-18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

REFERENCIAS
Block SS. 2000. Disinfection, Sterilization and
Preservation, 5
a
ed. Lippincott Williams & Wilkins:
Baltimore, Maryland.

Department of Health and Human Services (DHHS). 2000.
Ninth Report on Carcinogens. DHHS: Washington, DC.

Favero M. 1985. Sterilization, disinfection and antisepsis in
the hospital, in Manual of Clinical Microbiology, 4th ed.
Lennette EH et al (eds.). American Society for Clinical
Microbiology: Washington, DC.

IPAS. 1993. Boiling IPAS Cannulae to Achieve High Level
Disinfection. IPAS: Carrboro, North Carolina.

McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high level
disinfection of surgical gloves. Paper presented at American
Public Health Association Annual Meeting. Washington DC,
octubre 31– noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in
Health Sciences, Segunda edición, 338–402. Charles C.
Thomas: Springfield, Illinois.

Porter CW. 1987. Prevention of infection in voluntary
surgical contraception. Biomedical Bulletin 6(1): 1–7.

Rutala WA. 1997. Disinfection, sterilization and waste disposal,
in Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3
a
ed.
Wenzel RP (ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore,
Maryland.

Salle AJ. 1973. Fundamental Principles of Bacteriology, 7
a

ed. McGraw-Hill Book Company: New York.

Spaulding EH. 1939. Studies on the chemical sterilization
of surgical instruments. Surgery, Gynecology and
Obstetrics 69(6): 738–744.

Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las
infecciones para los programas de planificación familiar: Un
manual de referencia para solucionar problemas. Essential
Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma.

World Health Organization (WHO). 1989. AIDS Series 2: Guidelines on
Sterilization and High-Level Disinfection Methods Effective Against
Human Immunodeficiency Virus (HIV). WHO: Geneva, Switzerland.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 1

APÉNDICE D

USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA

Existen disponibles varios tipos de sistemas de crioterapia a nivel mundial.
Las instrucciones de uso varían dependiendo del modelo. Revisar las
instrucciones del fabricante antes de operar cualquier sistema de
crioterapia. El texto e ilustraciones de este documento se refieren al sistema
de cirugía de criosonda MGC-200 de MedGyn International Inc. La
apariencia y características operativas específicas de los sistemas de otros
fabricantes pueden diferir de lo que se describe o muestra en este
documento.


COMPONENTES DEL SISTEMA DE CIRUGÍA DE CRIOSONDA

El sistema de cirugía de criosonda de MedGyn International (Figura D-1)
consiste de los siguientes componentes:
o Regulador con manómetro y puerto de escape.
o Manguera flexible que conecta el regulador con la unidad de
crioterapia.
o “Unidad de crioterapia” portátil, que incluye el mango, los gatillos y la
sonda aislada.
o Punta criogénica metálica

Figura D-1. Sistema de crioterapia



















Punta criogénica
Sonda
Gatillo de 3 posiciones
Manguera
Cilindro de gas
Manómetro


tanqu
e de
gas
D- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS


Durante las horas de atención clínica, el sistema de crioterapia debe
permanecer conectado al tanque de gas. Al final del día, desconecte el
sistema del tanque y coloque el equipo junto con todos sus componentes
dentro de la bolsa para transportarlo o almacenarlo. Guardar las puntas
criogénicas en un lugar seguro (Figura D-2).



Figura D-2 Pistola de Crioterapia


































Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 3



El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical, apoyado
sobre la base. También debe colocarse en esta posición en el lugar donde
se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y pueden
ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Para evitar
posibles daños, no mueva el tanque innecesariamente. Manténgalo bajo
llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o asegurado a
la pared con una cadena (Figura D-3).



Figura D-3. Tanque de gas asegurado a la pared


























Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente, lo ideal es de 20–30
°C (68–86

°F), y fuera del alcance de la luz solar directa. El calor
incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión
puede dañar el aparato de crioterapia o romper el disco de la válvula de
seguridad del regulador.

No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto. Los tanques que
recién han sido entregados pueden haberse recalentado por haber estado
La cadena puede
asegurar el cilindro
a la pared
D- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

expuestos al sol. Antes de usar un tanque recalentado, trasládelo a un lugar
fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. Si el tanque aún se
siente tibio al tocarlo, envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe.


MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS

Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo
MGC-200 de MedGyn, ajústelo solamente con la mano. Si usted está
utilizando un regulador con un conector que requiere usar una herramienta
(una llave), ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado.

Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de
conectores (vea la Figura D-4) para hacer la conexión entre el regulador y
el tanque:
El conector del regulador británico de CO
2
requiere una arandela separada.
Antes de conectar el regulador, coloque una de las arandelas (incluidas)
sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector (Figura D-
4). Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y
ajuste manualmente a la conexión del tanque. Utilizando la llave incluida
(llave de tuercas o de tubo), ajuste bien la tuerca de bronce.
El conector del regulador americano de CO
2
no necesita una arandela
separada. Cuenta con una pieza blanca de plástico instalada en forma
permanente al extremo de la boquilla roscada. Deslice la rueda manual
negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada
y conecte al cilindro. Ajuste sólo manualmente.


Figura D-4. Regulador inglés y americano

















Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 5

























Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal de
la parte superior del tanque. Verifique la presión en el manómetro del
regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del
rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm
2
para CO
2
y
40–50 kg/cm
2
para N
2
O) del aparato de crioterapia modelo MGC-200. Si la
aguja se encuentra en el área sombreada de rojo, esto indica que la presión
está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo).

Cómo purgar el tanque de gas


o Cierre la válvula principal del tanque.
o Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al tanque
a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible.
o Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no
esté dirigida hacia ninguna persona, y abra lentamente la válvula.
Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos.
o Cierre la válvula principal del tanque.
o Reconecte el regulador del sistema de crioterapia a la válvula del
tanque.
o Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa
demasiado elevada, repita el procedimiento.

D- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Indicación de que la presión de gas está baja
Si la aguja del manómetro del regulador MedGyn se encuentra sobre o por
debajo de la marca de CO
2
en el área sombreada de verde del manómetro,
es una indicación de que hay muy poco gas para realizar adecuadamente el
procedimiento. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder.



RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS

PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN
 Hay fuga de gas
en el punto donde
el regulador se
conecta al cilindro
de gas.
La conexión al cilindro no está lo suficientemente ajustada
o necesita una arandela.
Cerrar la válvula principal del cilindro y retirar el regulador.
Si se usa el conector de CO
2
tipo Estados Unidos, volver a
conectar el regulador al cilindro de gas y asegurarse que la
conexión esté ajustada.
Si se usa el conector de CO
2
tipo británico, colocar una
arandela suministrada en la tetina de bronce, conectar el
regulador al cilindro, y ajustar. Si la arandela suministrada
se ha perdido, se pueden utilizar temporalmente otras
arandelas; por ejemplo arandelas de caucho o plástico
para tuberías, anillos “O” o, si es necesario, arandelas
recortadas del material de la cámara interna de neumáticos
de automóviles. Si se utilizan arandelas de caucho, se
debe ajustar la tetina de bronce cuidadosamente para
evitar la ruptura. Todas las arandelas deben encajar, o
recortarse para encajar, en el interior de la tetina de bronce
cuando se coloca la tetina encima de la arandela para
conectarse al cilindro.

 Cuando se abre el
gas, la aguja del
manómetro se
mueve a la zona
roja.
La presión del gas en el cilindro está demasiado alta.

Descargar el cilindro de la siguiente manera:
Cerrar la válvula principal del cilindro.
Destornillar lentamente el regulador del cilindro para
liberar el gas en la manguera.
Asegurarse que la válvula principal del cilindro no apunte a
ninguna persona.
Abrir lentamente la válvula principal del cilindro hasta que
se pueda oír al gas escapando. Permitir que escape un
pequeño chorro de gas durante 8 – 10 segundos.
Cerrar la válvula del cilindro.
Reconectar el regulador al conector de la válvula del
cilindro.
Abrir nuevamente la válvula principal del cilindro. Si la
presión sigue estando demasiado alta, repetir el
procedimiento.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 7

PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN
 Se escapa gas de
la manguera o
donde la
manguera se
conecta al mango
de la unidad de
crioterapia o al
regulador.
Hay un orificio o rotura en la manguera.
Si hay una rotura u orificio en la manguera, sustituir la
manguera.
Asegurarse que las conexiones estén ajustadas.
Las válvulas del mango o regulador pueden estar
atascadas o desgastadas o puede haber orificios en la
tubería interna.
Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema
de crioterapia.

 El gatillo no
funciona, o está
muy suelto, o no
se mueve. El gas
no fluye cuando
se presiona el
gatillo.


Los botones están averiados o las válvulas están
atascadas o dañadas.
Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema
de crioterapia. Esto también se aplica si se han averiado
las palancas de plástico que forman los botones.
 Mientras realiza un
procedimiento de
tratamiento de
crioterapia, cesa el
flujo de gas y la
unidad de
crioterapia deja de
funcionar.



Trozos de dióxido de carbono en forma de hielo han
bloqueado el flujo de gas en el tubo de escape de la unidad
de crioterapia.

Cerrar la válvula principal del cilindro. Permitir que la
unidad de crioterapia se caliente. Una causa posible puede
ser partículas de polvo dentro de la unidad criogénica.








Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 1

APÉNDICE E


PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL
SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN


PASOS DEL PROCESAMIENTO DE LAS PIEZAS DEL SISTEMA DE
CRIOTERAPIA


Descontaminación y limpieza

 Después de completar el procedimiento de crioterapia y antes de
iniciar el proceso de limpieza, previamente colocarse guantes
nuevos.
 Descontaminar la unidad de crioterapia, manguera y regulador
limpiándolos con alcohol.
 Retirar la punta criogénica de la sonda.


Figura E-1. Retiro de la punta criogénica























E-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos



Figura E-2. Retiro de la punta térmica e inserción del aro de caucho
















Lavar la punta criogénica con agua y jabón hasta que quede visiblemente
limpia. Enjuagar la punta criogénica minuciosamente con agua limpia.
La limpieza es un paso crucial para hacer que los equipos e instrumentos
sean seguros de manejar. El lavado minucioso con agua y jabón líquido o
detergente elimina físicamente el material orgánico, por ejemplo la sangre y
fluidos corporales.
Usar gafas protectoras y mascarilla, o una máscara que cubra todo el
rostro, mientras se lavan los instrumentos y otros artículos a fin de
protegerse de las salpicaduras durante el lavado.
Después de lavar, desinfectar o esterilizar a alto nivel la punta criogénica
antes de volver a utilizar


Desinfección o esterilización

 Desinfectar a alto nivel mediante ebullición o a vapor, o
empapando con químicos desinfectantes de alto nivel (por
ejemplo glutaraldehído al 2-4%).
 Esterilizar con vapor (autoclave), calor seco (horno de calor al
seco), o gas (esterilizador de gas).
 Después de desinfectar a alto nivel la punta criogénica (y de
enjuagar tres veces si se utilizó glutaraldehído) o después de
esterilizar, permitir que se seque al aire antes de usar o guardar



Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 3



Almacenamiento

Durante las horas clínicas, el sistema de crioterapia debe permanecer
conectado al cilindro de gas. Al final de la jornada, se debe desconectar y
guardar de acuerdo con las siguientes pautas:
 Colocar el sistema de crioterapia en su estuche portador de cartón
(es decir su envase original). Cuando la punta criogénica no está
acoplada a la sonda de la unidad de crioterapia, se debe colocar el
tubo protector de plástico en el tubo de metal delgado al final de la
sonda.
 Guardar los cilindros de gas en posición vertical en el lugar donde se
utiliza el sistema. Los cilindros de gas son muy pesados y pueden
causar lesiones y golpear a alguien si se caen. Para evitar posibles
lesiones, no mover los cilindros de gas salvo cuando sea necesario.
Mantener los cilindros asegurados en el carrito construido
específicamente para este fin, o mantenerlos encadenados a la
pared.
 Guardar los cilindros de gas y el sistema de crioterapia a
temperatura ambiente (es decir entre 20-30ºC [68-86ºF] y protegidos
de la luz directa del sol y otras fuentes de calor (por ejemplo
radiadores, hornos).
 El calor aumenta la presión del gas en el cilindro. Esta presión puede
a su vez dañar la unidad de crioterapia o romper el disco de ruptura
en la válvula de seguridad, causando que el sistema deje de trabajar.
 Las temperaturas frías aumentan la cantidad de tiempo y energía
requeridos por el sistema para “descongelar” durante un
procedimiento.






Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 1

APÉNDICE F

PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes
procesados contienen más rasgaduras invisibles que los nuevos y, por lo
tanto, proporcionan menos protección a quien los usa. La esterilización (por
autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los
guantes, siempre y cuando se realicen correctamente, permiten obtener un
producto de alta calidad. Además, se puede llevar a cabo el doble
enguantado para los procedimientos de alto riesgo. Por consiguiente, el
procesamiento de los guantes quirúrgicos constituye un método apropiado
de reutilizar los artículos desechables en lugares donde los recursos son
limitados (Daschner 1993).


CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
ANTES DE ESTERILIZARLOS O SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE
ALTO NIVEL (DAN)

PASO 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios, sumerja
brevemente las manos en un recipiente que contenga una
solución de cloro al 0,5% (u otro desinfectante disponible a nivel
local).

PASO 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de
cloro por 10 minutos.

(Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los
guantes se descontaminen.)

PASO 3: Lave los guantes en agua jabonosa, limpiándolos por dentro y por
fuera.

PASO 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede
detergente o jabón alguno. (Los residuos de jabón o detergente
pueden interferir con la esterilización o la DAN.)

PASO 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y
sumergiéndolos luego en agua. (De haber perforaciones,
aparecerán burbujas de aire.)

PASO 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de
proceder a la esterilización por vapor. (Los guantes que
permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el
agua y se vuelven pegajosos.)

F- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Nota: Después de procesarse tres veces, los guantes deben ser
desechados ya que pueden ocurrir rasgaduras invisibles si se continúan
procesando. (Bagg, Jenkins y Barker 1990; Martin et al 1988).

ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

Después de la descontaminación, limpieza y secado, los
guantes tienen que empaquetarse antes de ser esterilizados
en el autoclave. Primero, doble los puños de los guantes
hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan
ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la
esterilización. Luego, coloque gasa o papel dentro de cada
guante y debajo del pliegue del puño, y envuelva los
guantes como se muestra en la Figura F-1. (Los paquetes
que contienen los guantes no deben amarrarse en forma
apretada ni sujetarse con bandas elásticas). Finalmente,
colóquelos en una cesta de alambre, apoyados sobre los
lados, a fin de permitir la penetración óptima del vapor. (Si
los guantes están apilados uno sobre otro, podría haber
mala penetración del vapor por debajo de los puños.)
Someta al autoclave a una temperatura de 121°C (250°F) y
a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada
2
) por 30
minutos.

Figura F-1. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave
(esterilización a vapor)

Fuente: Oficina de Asia Sudoriental/Organización Mundial de la Salud 1988


Recuerde:
Las
temperaturas
y las
presiones más
altas son
destructivas
para los
guantes.
Parte del guante
estéril solo debe ser
tocado por otro
guante estéril
Brazalete :Usado
para recoger guantes
con las manos desnudas
Gasa o papel
Envoltura del guante
sera estéril
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 3

Cuadro F-1. Sugerencias para evitar problemas con los guantes

F
u
e
n
t
e
:

T
o
m
l
i
n
s
o
n

1
9
9
1
.
























CAUSA PROBABLE

SOLUCIÓN RECOMENDADA
PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS
Residuos de jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o
detergente para lavar los guantes.
Enjuagar los guantes con agua
limpia por lo menos tres veces.
Exposición excesiva a temperaturas
altas
Usar un tiempo de esterilización
de 30 minutos a 121°C (250 °F) y
sacar los guantes del esterilizador
tan pronto como termine el ciclo.
Los guantes se esterilizaron junto con
otros artículos
Esterilizar los guantes por
separado.
No se permitió que los guantes
secaran completamente después de
someterlos al vapor
Usarlos "húmedos" dentro de un
período de 30 minutos o dejarlos
secar por 4 a 6 horas antes de
usarlos.
Mal entalcado Usar talco absorbible para
guantes y seguir las instrucciones
del fabricante para asegurarse de
que todas la superficies estén
cubiertas con una capa de talco.
Las superficies de los guantes están
en contacto unas con otras
Se deben insertar rellenos de
gasa o de papel entre la palma y
el dorso de cada guante y entre la
palma del guante y el puño
doblado. Esto permite que el
vapor entre en contacto con todas
las superficies durante la
esterilización y evita que las
superficies se adhieran entre sí.
Deterioro de la goma (látex)

(Los guantes de goma se deterioran
mientras están almacenados, aunque
no hayan sido usados. Se vuelven
blandos, pegajosos y son imposibles
de utilizar).
Almacenar en un lugar seco y
fresco. No almacenar bajo luz
solar directa.
PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS
Los guantes se usaron demasiado
pronto después de la esterilización
No use los guantes por 24 a 48
horas después de la esterilización.
Esto permite que recobren su
elasticidad antes de usarlos.
F- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
POR VAPOR

Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado
minuciosamente, están listos para ser sometidos a la desinfección de alto
nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). (Vea el Apéndice C para
mayor información sobre el procesamiento por vapor.)

PASO 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia
los dedos del guante) para que puedan ponerse
fácilmente y sin contaminarse después de la DAN.

PASO 2: Coloque los guantes dentro de uno de los
recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene
orificios en la base. Para que sea más fácil sacarlos
de la cacerola, los puños deben estar colocados
hacia fuera, es decir hacia el borde de la cacerola
(Figura F-2). Dependiendo del tamaño (diámetro),
se pueden colocar de cinco a quince pares de
guantes en cada cacerola.

Figura F-2. Guantes en el recipiente del vaporizador


PASO 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con
guantes hasta tres cacerolas del vaporizador. Apile
las cacerolas con los guantes, en forma de una
torre, encima de la cacerola de la base que contiene
el agua para hervir. Una segunda cacerola (vacía)
sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o
superficie donde trabaja, junto a la fuente de calor
(vea el Paso 9).

PASO 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga
hervir el agua a un hervor fuerte. (Cuando el agua
sólo se hierve a fuego lento, se forma muy poco
vapor y es posible que la temperatura no llegue a
ser lo suficientemente alta como para destruir los
microorganismos.)
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 5



PASO 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe
hirviendo a un hervor fuerte. (Pero cuando el hervor es
demasiado fuerte, el agua se evapora rápidamente y se
desperdicia combustible.)

PASO 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre
las cacerolas, inicie el cronómetro o comience a controlar el
tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de
la DAN.

PASO 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos.

PASO 8: Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la
tapa a la cacerola de abajo, que ahora quedó arriba de la
torre. Con cuidado, sacuda el exceso de agua de los guantes
en la cacerola que acaba de retirar del fuego.

PASO 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes
encima de la segunda cacerola (vacía) que se encuentra sobre
la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las
cacerolas guantes estén apiladas en una torre, encima de la
cacerola vacía.(Este paso permite que los guantes se enfríen y
se sequen sin contaminarse).

PASO 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de la
cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de
volver a usarlos.

PASO 11: Usando pinzas previamente sometidas a DAN,
trasfiera los guantes secos a un recipiente sometido a DAN,
seco y con tapa ajustada1. Almacene por hasta 1 semana.
(Los guantes también pueden almacenarse en las cacerolas
del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas.)













Recuerde: Asegúrese
de que la cacerola de la
base contenga
suficiente agua para
todo el período de 20
minutos de
vaporización.
Recuerde: No
coloque las cacerolas
que contienen los
guantes directamente
sobre una mesa u
otra superficie porque
los guantes se
contaminarán.
F- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

REFERENCIAS

Bagg J, S Jenkins y GR Barker. 1990. A laboratory assessment
of the antimicrobial effectiveness of glove washing and re-use in
dental practice. Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82.
Daschner F. 1993. The hospital and pollution: Role of the
hospital epidemiologist in protecting the environment, in
Prevention and Control of Nosocomial Infections, Segunda
edición. Wenzel RP (ed.). Williams & Wilkins: Baltimore,
Maryland.
Martin MV et al. 1988. A physical and microbial evaluation of the
re-use of non-sterile gloves. British Dental Journal 165(9): 321–
324.
McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high-level
disinfection of surgical gloves. Artículo presentado en la Reunión
Anual de la Asociación Americana de Salud Pública. Sesión No.
2285, Washington, DC, octubre 31–noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in
Health Sciences, Segunda edición. Charles C. Thomas:
Springfield, Illinois.

Sorensen KC y J Luckman. 1979. Basic Nursing: A
Psychophysiologic Approach, 934–938. WB Saunders Co.:
Philadelphia, Pennsylvania.

South East Asia Office (SEARO)/World Health Organization
(WHO). 1988. Manual on Infection Control in Health Facilities.
SEARO Regional Health Papers No. 18: New Delhi, India.

Tietjen LG, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las
infecciones para los programas de planificación familiar: Un
manual de referencia para solucionar problemas. Essential
Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma.

Tomlinson M. 1991. Referencia personal. Chosen Mission
Project: Erie, Pennsylvania.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 1

APÉNDICE G

BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN
DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN
DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO


Una encuesta realizada por el Programa para Tecnología Apropiada en Salud
(PATH) enumera las siguientes barreras principales a la prestación del
tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los países en
desarrollo
:

 Falta de un programa completo de tamizaje: (66%)
 Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%)
 Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%)
 Falta de personal capacitado: (48%)
 Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de
enfermedad, cuando ésta es tratable: (34%)
 Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%)
 Otras barreras: (19%)

Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional.

A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles
soluciones.


BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES

FALTA DE UN PROGRAMA COMPLETO DE TAMIZAJE

Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones, el tamizaje
se da, en general, según la oportunidad y no como parte de un programa
integrado. En lugares donde la prueba citológica (de Papanicolaou) ya se está
llevando a cabo, las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la
calidad y, más específicamente, sobre las altas tasas de resultados falsos
negativos. Claramente, establecer programas de tamizaje ampliamente
distribuidos y confiables ,es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad por
cáncer del cuello uterino. También se deben identificar enfoques de tamizaje
sencillos y apropiados para lugares de bajos recursos, que puedan combinarse
con métodos de tratamiento ambulatorios.



G-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

COSTO Y FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO

En la encuesta, se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en
gran medida de la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para tratar
las lesiones de bajo grado, lo cual llevó a indagar por qué los encuestados
respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el
tratamiento. Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de
precio entre los países, y supuestamente ello dependía del equipo y
suministros que hubiesen disponibles a nivel local. No obstante, es probable
que invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las
condiciones preinvasoras, permita ahorrar significativamente puesto que el
equipo dura por muchos años y la incidencia de los casos avanzados debería
ir disminuyendo, con lo cual se reduciría la demanda por terapias más
costosas. Por último, las tasas de supervivencia serán más elevadas, lo cual
traerá como resultado la reducción del costo por año descontado de vida
saludable (ADVS) salvada. También existe dificultad para conseguir los
suministros que requieren algunos métodos de tratamiento

INCAPACIDAD DE BRINDAR SEGUIMIENTO A LAS MUJERES

Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar
un programa de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino. El enfoque
de detección y tratamiento podría reducir el número de visitas a la clínica
requeridas para la evaluación y tratamiento, el cual puede tomar varias
semanas (y también se percibe como barrera para la atención). Las
estimaciones del porcentaje real de mujeres que regresan para el seguimiento
necesario después de recibir tratamiento variaron considerablemente. Sin
embargo, es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen
programas de extensión específicos a fin de alentar a las mujeres a que
regresen para recibir cuidados de seguimiento.

FALTA DE PERSONAL CAPACITADO

De acuerdo con los resultados de la encuesta, en este momento son los
ginecólogos, más que otros profesionales clínicos, quienes generalmente
brindan el tratamiento en todas las regiones.

En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos, al igual que de
médicos en general, depender de ellos para llevar a cabo el tratamiento de las
lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado los esfuerzos.
Destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino
más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a
nivel medio, como enfermeras-matronas, para realizar el tamizaje y tal vez
tratamientos ambulatorios sencillos como la crioterapia, se podría ampliar la
cobertura en muchos lugares. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la
factibilidad de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y
tratamiento depende de las políticas locales sobre la prestación de servicios de
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 3

salud, y la misma debe evaluarse dentro del contexto local. No obstante, vale
la pena explorar más a fondo este enfoque en la medida de lo posible.

RESISTENCIA DE LA MUJER AL TRATAMIENTO.

Solamente una pequeña parte de los encuestados (15%), mencionaron la
resistencia de las mujeres al tratamiento como una barrera importante pero la
resistencia percibida por las mujeres puede estar relacionada con la falta de
educación e información disponible para ellas acerca del cáncer del cuello
uterino, la cual también fue mencionada como una barrera para algunos de los
encuestados.


DISPONIBILIDAD DE EQUIPO Y SUMINISTROS BÁSICOS

La disponibilidad de suministros, equipo y personal capacitado varía de una
región a otra. Por ejemplo, los hallazgos de la encuesta sugieren que la
mayoría de establecimientos cuentan con equipo básico como mesas de
examen, espéculos, fuentes de luz y electricidad. Sin embargo los
establecimientos de países africanos no estaban tan bien equipados de estos
artículos como los de otras regiones. La mayoría de los centros de servicios
tienen acceso a un laboratorio patológico y gran parte de ellos cuenta con
anestesia local y suministros de consumo, pero algunos enfrentan períodos de
escasez.

A pesar de que los establecimientos representados en la encuesta
aparentemente contaban con equipo básico para proporcionar algún tipo de
tratamiento, los encuestados indicaron que, para el número de mujeres que
requerían tratamiento, la insuficiencia de suministros, de establecimientos y de
equipo seguía constituyendo una barrera para la prestación de servicios. En
particular, los encuestados mencionaron las condiciones de hacinamiento en
los establecimientos y las largas esperas para recibir los servicios y los
resultados de laboratorio como impedimentos importantes para brindar
tratamiento.
RESUMEN:
Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero
particularmente en África, los procedimientos ambulatorios de bajo costo como
la crioterapia y la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) no están
siendo suficientemente utilizados. Más bien, los profesionales clínicos
continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por conización y la
histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones de bajo grado. Esto
sugiere que la educación de los proveedores es crucial para ayudar a cambiar
sus percepciones sobre los diferentes métodos, y eventualmente su elección
del método. Es probable que el apoyarse principalmente en métodos que
requieren internación se deba al acceso limitado a otros métodos alternativos y
G-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

a la falta de recursos para la detección y tratamiento temprano de las
condiciones preinvasoras. Además la incapacidad de brindar seguimiento a las
mujeres fue mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve
la necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del
cáncer de cuello uterino que se base en una sola visita.
Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América
Latina y el Caribe podrían tener mayor acceso a crioterapia y EEA que los
países africanos, además de una capacidad más grande para incorporar estos
métodos dentro de sus programas. Esto implica que las estrategias para
introducir el tratamiento ambulatorio probablemente diferirán entre estas
regiones, y que los esfuerzos de introducirlas particularmente en África tendrán
que considerarse en forma cuidadosa dentro del contexto de recursos
limitados. En todas las regiones, sin embargo, la introducción de métodos
ambulatorios junto con guías claras sobre su uso podría mejorar globalmente la
calidad de la atención y llevar los servicios de tratamiento más allá de los
establecimientos centrales, con lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento
a más mujeres que lo necesitan.































Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 5

REFERENCIAS

Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in
Developing Countries: A Situation Analysis. Program for
Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington.










































Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

ABREVIATURAS Y SIGLAS




ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas
en inglés)
ADVS Año descontado de vida saludable
AMEU Aspiración manual endouterina
ASCUS Células atípicas de significado incierta (por sus siglas en inglés)
CIS Carcinoma in situ
CLC Congelar-liberar-congelar
DAN Desinfección de alto nivel
EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa
IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus
siglas en inglés)
ITS Infección de transmisión sexual
IVAA Inspección visual con ácido acético
IVAAM Inspección visual con ácido acético magnificada
LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
LIEBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIE Lesión intraepitelial escamosa
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
OMS Organización Mundial de la Salud
ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la
capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre
personas enfermas y saludables)
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
UEC Unión escamo-columnar
VHB Virus de la hepatitis B
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VPH Virus del papiloma humano
Zona T Zona de transformación




Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario - 1

GLOSARIO


Ácido acético Solución de vinagre que se aplica al tejido del cuello
uterino para facilitar la identificación del tejido anormal. El
ácido acético interactúa con las células enfermas,
haciendo que las lesiones epiteliales tomen color blanco.
Biopsia por
conización
(también
Conización en frío)
Procedimiento quirúrgico realizado para obtener un cono
de tejido endocervical cortando con un escalpelo frío a fin
de preservar las características celulares del tejido para el
análisis histopatológico.
Cambio
acetoblanco
Áreas de la zona de transformación que se vuelven de
color blanco al teñirse con el ácido acético (ver Zona de
transformación).
Carcinoma in situ
(CIS)
Cambios celulares malignos en el tejido epitelial que aún
no se han extendido a la membrana basal (ver LIEAG y
LIEBG).
Cervicografía Técnica que permite fotografiar el cuello uterino tras la
aplicación de ácido acético diluido (al 3 a 5%) usando una
cámara manual específicamente diseñada para este
propósito (cerviscopio).
Citología El estudio de las células normales y anormales, tales
como las que revisten el exocérvix y el endocérvix.

Colposcopia Examen de la vagina y el cuello uterino mediante un
instrumento que amplía la imagen y permite la
observación directa y el estudio de las células vaginales y
del cuello uterino en vivo.
Crioterapia Método de tratamiento ambulatorio en el que se utiliza
temperaturas muy bajas (-60° a -90°C) para congelar y
destruir el tejido anormal. Generalmente se usa un gas
comprimido (dióxido de carbono u óxido nitroso) como
refrigerante.
Epitelio columnar
(o cilíndrico)
Células cilíndricas, glandulares (secretoras de moco) que
revisten el endocérvix.



Glosario -2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Neoplasia
intraepitelial
cervical (NIC)
Displasia de las capas basales del epitelio escamoso del
cuello uterino (ver LIEAG y LIEBG).
Displasia Anomalías celulares en el epitelio del cuello uterino; se
considera como precursora del carcinoma. A veces se la
denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC),
dependiendo de cuál sistema de calificación se use.
Ectopia/Ectropión Un cambio en el aspecto del cuello uterino ocasionado
por una mayor presencia de tejido glandular (células
columnares/cilíndricas) en la superficie externa del cuello
uterino (El epitelio columnar es de color rojizo, sangra
fácilmente al contacto y es friable). Esta condición puede
ser resultado de la exposición a hormonas sexuales
como el estrógeno y las progesteronas de los
anticonceptivos orales.
Electrodo El extremo de un circuito eléctrico a través del cual pasan
los electrones y, dependiendo de la resistencia, se
calientan a temperatura muy alta.
Electrocauterización
(Electrocoagulación)
Procedimiento en el que se usa una sonda de metal
calentada eléctricamente a temperaturas muy altas
(>100 C) para destruir el tejido anormal.
Endocérvix Porción interna del cuello uterino revestida por células
columnares/cilíndricas.
Exocérvix
(también Ectocervix)
Porción externa del cuello uterino y del orificio del cuello
uterino.
Friable Tejido que sangra fácilmente al contacto.
Colposcopio Una versión de un aparato de ampliación de baja
potencia (2.5x) que puede ser útil para examinar el cuello
uterino en conjunción con el ácido acético. Se usa para
facilitar la detección del cáncer del cuello uterino y tal vez
para guiar las biopsias y el tratamiento de la enfermedad
preinvasora.
LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC II,
III/CIS).
LIEBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC I).



Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario - 3

Procedimiento de
excisión electro-
quirúrgica mediante
asa (EEA)
Método ambulatorio de biopsia por excisión y tratamiento
que elimina toda la zona de transformación usando un
electrodo fino de alambre por el que circula una corriente
alterna de bajo voltaje y alta frecuencia (60 Hz); produce
una muestra de tejido adecuada para el análisis
histológico en la mayoría de las circunstancias.
Frotis de
Papanicolaou
La técnica estándar de tamizaje del cáncer del cuello
uterino que se apoya en la citología. Se toma una
muestra exfoliando células del cuello uterino, se las fija
en una laminilla y se las analiza bajo un microscopio para
determinar la presencia o ausencia de cambios
cancerosos o precancerosos en esas células.

Unión escamoso-
columnar (UEC)
El punto del cuello uterino en donde las células
columnares/cilíndricas del endocérvix se encuentran con
las células escamosas del exocérvix. Es la más propensa
a sufrir los cambios celulares anormales del cuello uterino.
Epitelio escamoso Células planas de forma irregular que recubren la porción
externa del cuello uterino (exocérvix).
Zona de
transformación
(Zona T)
La zona de transformación (zona T), ubicada en la
superficie del cuello uterino, está compuesta de epitelio
glandular (columnar) hasta el comienzo de la pubertad,
cuando el epitelio glandular es reemplazado gradualmente
por el epitelio escamoso, que es similar al revestimiento de
la vagina. El cáncer del cuello uterino generalmente se
origina en los bordes de la zona T.
Inspección visual
(IV)
Examen a simple vista del cuello uterino que se utiliza para
detectar las células anormales (precancerosas).
Inspección visual
con ácido acético
(IVAA)
Examen a simple vista del cuello uterino, después del
lavado con ácido acético (usando ácido acético diluido al
3-5%), para detectar las células anormales
(precancerosas).
Inspección visual
con ácido acético
magnificada
(IVAAM)
Examen del cuello uterino, después del lavado con ácido
acético, usando ampliación de poco aumento (2-6) para
detectar las células anormales (precancerosas).

Glosario -4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Solución de yodo
de Lugol
Solución de yodo que se aplica al tejido cervical para
facilitar la identificación del tejido anormal. El yodo
interactúa con las células enfermas, haciendo que las
lesiones epiteliales adquieran color amarillento mientras
que el tejido normal se tiñe de color pardo (café oscuro) o
negro. También se conoce como yoduro de potasio o
solución yodoyodurada .












Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

APÉNDICES

A. PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Frotis de Papanicolaou……………………………………………………A-1
Prueba de Papanicolaou automatizada ……………………………...…A-.2
Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada
(ThinPrep™)……………….………………………………………………A-3
Prueba para detectar el VPH……………………………………………..A-4
Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………..A-5
Inspección visual con amplificación (IVAAM)…………………………..A-6
Colposcopia………………………………………………………………..A-7
Cervicografía™…………………………………………………………….A-8
Inspección visual con solución de yodo o Lugol……………………....A-9


B. CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU
INTERPRETACIÓN

Características que se miden normalmente……………………………B-1
Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados
obtenidos en la investigación de las pruebas de detección…………B-2
Prueba de referencia o estándar de oro……………………………….B-3
Verificación o sesgo debido a resultados anteriores………………….B-3
Espectro de la enfermedad / lugar de la investigación……………….B-4
Independencia en la evaluación de la prueba………………………..B-4
Tamaño de la muestra……………………………………………………B-5

C. PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Descontaminación………………………………………………………..C-3
Limpieza……………………………………………………………………C-6
Desinfección de alto nivel………………………………………………..C-7
Esterilización……………………………………………………………....C-15
Referencias………………………………………………………………...C-18

D. PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Componentes del sistema de cirugía de criosonda…………………….D-1
Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas…………..…….D-2
Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas………………….D-4
Resolución de problemas y localización de averías…………………….D-6



Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

E. PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL
SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN

Pasos del procesamiento de las piezas del sistema de crioterapia........E-1
Descontaminación y limpieza…………………………………………E-1
Desinfección o esterilización……………………………………………………….E-2
Almacenamiento……………………………………………………………..E-3

F. PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes
de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (dan)……..F-1

Esterilización de los guantes quirúrgicos………………………………….F-2

Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor……...F-4

G. BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA
PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Barreras y posibles soluciones…………………………………………….G-1
Disponibilidad de equipo y suministros básicos…………………………G-3
Referencias…………………………………………………………………………G-5


PRÓLOGO


Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y
proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención
del cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual
con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos programáticos
centrales.

La información y guías que contiene este manual provienen de diversas
fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de
investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores
expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones
de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con
todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El
Salvador, Ghana, Malawi, Perú, Filipinas, Tailandia y Zimbabwe, como
parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios.

El material está organizado tanto según los principios médicos educativos
establecidos (epidemiología, patofisiología, intervención clínica) como
según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse
gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la
capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido
usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial.

Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la
capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está
diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo
de aprendizaje que consta de un manual para los participantes, una guía
para el proveedor, un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello uterino,
un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello uterino y
preguntas, un atlas de imágenes del cuello uterino, un manual que lo
acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos.





Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 1

UNO

INTRODUCCIÓN

VIRUS DE PAPILOMA HUMANO CÁNCER DE CUELLO UTERINO


MAGNITUD DEL PROBLEMA

El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las
mujeres de todo el mundo. El cáncer cervicouterino, es el segundo cáncer
más frecuente en la población femenina, fue responsable de 72000 casos
nuevos por año y 38000 muertes en América latina. En el Perú al igual que
en la mayoría de países de Latinoamérica que no tienen o tienen deficientes
programas de detección temprana en cáncer de cérvix basados en citología,
el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública.

Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de
4446 casos por año (34.5/100000 habitantes) y la mortalidad de 2098 casos
por año (16.3 /100000 habitantes) (Globocan 2008).

Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema
particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren
aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años.


Figura 1-1 Casos nuevos de cáncer de cuello uterino por año.




















Fuente: Parkin 2000.



1- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

ANTECEDENTES

Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están
directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del
virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas
sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992;
Walboomers et al 1999).

De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15
a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de
esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados más a menudo y el tipo
16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente
(Bosch et al 1995).

Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los
signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color
rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de
que la mujer ha sido infectada por el VPH, la infección puede
permanecer estable localmente, puede regresionar espontáneamente o,
si afecta al cuello uterino, progresar a lesiones intraepiteliales
escamosas de bajo grado (LIEBG). Éstas también se conocen como
neoplasia intraepitelial cervical de grado I (NIC I) o displasia leve. La
mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin
necesidad de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres
más jóvenes (Figura 1-2). Se calcula que de cada millón de mujeres
infectadas, el 10% (cerca de 100.000) desarrollará cambios
precancerosos en el tejido del cuello uterino. Dichos cambios se
observan más a menudo en mujeres entre los 20 y 30 años de edad.






















Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 3

Figura1.2. Historia natural del cáncer de cuello uterino




Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios
desarrollarán lesión precancerosa, circunscrita a las capas externas de
células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6%
desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa sea
detectada y tratada. Normalmente es necesario que transcurran entre 10
y 20 años para que una infección por el VPH pueda transformarse en
cáncer invasor (Figura 1-3). Muy raras veces ocurre que algunas
lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo
corto de un año o dos (Hildesheim et al 1999).

Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas)
pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el
virus. Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre
6 meses y 2 años y es una infección asintomática, y controlada
adecuadamente por el sistema inmunológico; y la persistente que
produce lesiones de alto grado que pueden evolucionar a cáncer.


VPH INFECCION
LIE BAJO GRADO
NIC I – Displasia Leve
LIE ALTO GRADO
NIC I – Displasia Moderada
NIC III - Displasia
Ca in Situ
CANCER
CÉRVIX NORMAL
Regresión
80%
Regresión
20%
10-20 años
TE
1- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Figura 1.3 Incidencia del cuello uterino por edad


FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER
DEL CUELLO UTERINO

Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que
desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank
1998). Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello
uterino incluyen los siguientes:

 Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.
 Múltiples parejas sexuales
 Exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS)
 Madre o hermana con cáncer del cuello uterino.
 Resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou.
 Tabaquismo.
 Uso de Anticonceptivos Orales por más de 5 años.
 Dieta deficiente en vitaminas.
 Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.
 Inmunosupresión
 VIH/SIDA
 Uso crónico de corticoesteroides

El tipo de actividad sexual y el patrón, particularmente en los
adolescentes, son factores importantes que determinan si una persona se
infectará o no con el VPH. Antes de los 20 años, un adolescente puede
tener numerosas parejas sexuales, y a su vez cada una de ellas puede
haber tenido también múltiples parejas. A consecuencia de ello, este
patrón de actividad sexual incrementa el riesgo de exposición a las ITS,
sobre todo el VPH.

Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o
hermana) que haya padecido cáncer del cuello uterino. Magnusson,
Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de NIC en las
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 5

parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad.
Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes
biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el
riesgo relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1
(el riesgo relativo para los controles era de 1). Para las hermanas
biológicas de padre y madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9),
pero para las hermanas no biológicas era apenas 1,1. Estos datos
proporcionan firme evidencia epidemiológica de la vinculación genética
que existe con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus
precursores.

La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del
VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace
que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y
el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que
provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las
mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones
precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas
donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación
estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En vista
de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue subiendo
en la mayor parte de los países donde generalmente no hay tratamiento
para el cáncer del cuello uterino, se cree que las tasas de la enfermedad
continuarán creciendo.

Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en
comparación con mujeres VIH-negativas

AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE
PROBABILIDAD
Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)
Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)
*Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la
probabilidad en el grupo VIH-negativo.

Otras afecciones menos comunes que también ocasionan
inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con
corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra
parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a
través de ciertos comportamientos conocidos como supresores del
sistema inmunológico, por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol
y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del
tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer
del cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la
1- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el
tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del
VPH (Ylitalo et al 1999).


CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO


PREVENCIÓN PRIMARIA.

Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención
primaria en cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de
prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las
otras ITS. Aunque disminuyen considerablemente el riesgo de infección
por el VIH, no existe evidencia concluyente de que los condones
reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios
han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta
protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH,
incluyendo la neoplasia cervical (Niaid 2001)
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino es una
vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en
los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres
son mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente
protegería a la persona contra algunos tipos de VPH. Además, los tipos
de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino varían según la
región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH tendría que
contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999; Stewart et
al 1996).

A pesar de estos problemas, hay por lo menos dos vacunas disponibles
que podrían proteger a las mujeres contra los tipos 16 y 18 del virus del
papiloma humano asociados con el cáncer: la vacuna bivalente
(Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas
profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la
persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright
et al 2006). Seguramente pasarán varios años antes de que estas
vacunas sean accesibles en los países en desarrollo. También se ha
intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las
defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer
regresione o incluso desaparezca. Esta vacuna tiene por objetivo
desactivar las proteínas E6 y E7, que son las proteínas virales que
bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular
(p53 y Rb) (Massimi y Banks 1997). Se han publicado artículos sobre la
protección cruzada que ofrece la vacuna del VPH para otros tipos los
cuales no están incluidos en la vacuna. Basados en evidencias
epidemiológicas y genéticas se indica que el PVH 16 es el prototipo de 9
especies de los cuales 6 están dentro del grupo de alto riesgo
(16,31,33,35,52 y 58), como también el PVH 18 es prototipo de 7
especies de las cuales 5 están incluidos dentro del grupo de alto riesgo(
18,39,45,59 y 66).
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 7


Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención
primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que
incrementan la oportunidad de que una persona se infecte, es decir,
trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre reducción de
riesgos específicamente para los factores de riesgo mencionados antes,
debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud,
especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes
se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de
exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos o
femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además,
es indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para
desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, que inicien el
hábito de fumar al igual que la actividad sexual.


PREVENCIÓN SECUNDARIA

La prevención secundaria en cáncer de cuello uterino consiste en
evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin de
determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente
tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe
proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar
de que la prueba de Papanicolaou es un método de tamizaje adecuado
para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros
enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del
cuello uterino. Entre ellos, el examen visual con ácido acético, la prueba
del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el apéndice A se
enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con
sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones.

TAMIZAJE
Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del
cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible
de mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al 80% de
la población en riesgo.

Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían
tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando la
cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para
que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si
todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou
negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a
las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se
reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas
mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.

1- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino
con diferentes frecuencias de tamizaje
FRECUENCIA DE TAMIZAJE
EN AÑOS
REDUCCIÓN (%)
DE LA TASA ACUMULATIVA
1 93,5
2 92,5
3 90,8
5 83,6
10 64,1
Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al
menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente.
Fuente: IARC 1986.

Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en
desarrollo, en parte, porque en ellos faltan buenos programas de
tamizaje. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres
de países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces
para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los
lugares con recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido
difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de
Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos
pasos que son complejos y costosos. La prueba de Papanicolaou o el
tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples, pero
requieren tomar un frotis adecuado, contar con el equipo y suministros
necesarios, procesar y analizar la muestra y comunicar la información a
la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados.
Si alguno de ellos no es confiable o resulta problemático logísticamente,
todo el programa de prevención puede fracasar y, junto con él, el
potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997).
Muchos, si no todos, de estos pasos pueden crear problemas en lugares
de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las pruebas de
Papanicolaou sólo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos
privados no muy grandes o en los establecimientos de referencia. Y, aún
en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados, y
puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras. Como las
mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan al centro
de salud y es imposible hacerles seguimiento.

Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con
ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de
Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones
logísticas y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica,
en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una
unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar
(Megevand et al 1996). Ya sea inmediatamente después o luego de
unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la
enfermedad. El valor predictivo positivo para la IVAA fue similar al del
Papanicolaou, y los autores llegaron a la conclusión de que la
"inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 9

ácido acético diluido… merece considerarse como alternativa al método
citológico."

Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa
suministraron evidencia adicional de que IVAA es una alternativa viable
para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En
una investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se
sometieron a IVAA, prueba de Papanicolaou y colposcopia en un
establecimiento de ginecología para pacientes externas. La IVAA
identificó lesiones de alto grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres
diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —3,5
veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de
Papanicolaou--. Los autores llegaron a la conclusión de que "la ventaja de
la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil, el costo es
bajo y que es altamente sensible, factores importantes para determinar la
eficacia de cualquier programa de tamizaje en los países en desarrollo."

En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, IVAA y las pruebas
de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy
similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada
o grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de
la IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% de las
pruebas de Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al
1999), en la cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y
pruebas de Papanicolaou, IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que
la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas.

No obstante, IVAA fue bastante menos específica que los frotis de
Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que "la naturaleza
no invasora y la fácil implementación de la prueba, emparejada con la
disponibilidad inmediata de los resultados… hace, de la IVAA una prueba
de tamizaje atractiva."

En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la
interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos
uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde
se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la
sensibilidad de IVAA (77%) que informaron fue más alta que la de
Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja
(University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cáncer Project 1999)
(Cuadro 1-3).









1- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la
atención primaria de salud (Fase 2)

PRUEBA SENSIBILIDAD
(%)*
ESPECIFICIDAD
(%)*
VALOR
PREDICTIVO
POSITIVO
(%)*
VALOR
PREDICTIVO
NEGATIVO
(%)*
IVAA
(n = 2.130)
77
(70–82)
64
(62–66)
19 96
Papanicolaou
(n = 2.092)
44
(35–51)
91
(37–51)
33 94

* Intervalo de confianza del 95%
Fuente: University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999.


Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las
enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar IVAA en el
contexto de atención primaria de salud y que podían identificar
correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las
condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser
referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño
fue la capacitación. En un curso de capacitación basado en la
competencia que duró una semana, los participantes utilizaron un atlas
del cuello uterino para IVAA especialmente diseñado y practicaron IVAA
en modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Durante los
primeros meses del proyecto, las enfermeras-matronas también
recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo.

Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados
fueron publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos
de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes
en los estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la
fecha citó múltiples estudios con informes sobre las características de la
prueba IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que IVAA es comparable a
la prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del
cuello uterino. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002)
"confirmó la utilidad de la IVD (inspección visual directa del cuello uterino
después de aplicar ácido acético diluido al 5%) como prueba de tamizaje
primario." En forma similar, los resultados del estudio de Rodríguez-
Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y valor predictivo
negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido acético. Gaffikin
et al (2003) recalcan, por otra parte, las investigaciones que respaldan la
utilidad potencial de la IVAA en los lugares de escasos recursos.

El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que "el
tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la
inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa
apropiada, factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello
uterino en lugares de pocos recursos." Además, como resultado de
todos estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 11

el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de
Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y
Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras
(FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en
lugares de escasos recursos (ACOG 2004).

El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios acerca de las
características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman
su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En
base a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa
simple y probada para identificar a las mujeres con lesiones
precancerosas del cuello uterino (Kitchener y Symonds 1999; Parkin y
Sankaranarayanan 1999; Sankaranarayanan, Budukh y Rajkumar 2001).


Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada
como el principal método de tamizaje en lugares de bajos
recursos
ESTUDIO
PAÍS NÚMERO
DE CASOS
DETECCIÓN DE LIEAG
a
Y CÁNCER
SENSIBILIDAD
b
ESPECIFICIDAD
b

Belinson
(2001)
China 1.997 71% 74%
Denny et al
(2000)
Sudáfrica 2.944 67% 84%
Sankaranar
ayanan et al
(1999)
India 1.351 96% 68%
University of
Zimbabwe/J
HPIEGO
(1999)
Zimbabwe 2.148 77% 64%
Sankaranar
ayanan et al
(1998)
India 2.935 90% 92%
Megevand
et al (1996)
Sudáfrica 2.426 65% 98%
Sankaranar
ayanan y
Wesley (no
publicado)
India 2.462 84% 90%
Sankaranar
ayanan et al
(2004)
India 56.939 76,8% 85,5%
a
LIEAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado
b
Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por
verificación del sesgo.
Adaptado de: Belinson et al (2001); Denny et al (2000); Megevand et al (1996);
Sankaranarayanan et al (1999); Sankaranarayanan et al (1998); Sankaranarayanan y Wesley (no
publicado); y University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cáncer Project (1999).

1- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

En resumen, se puede considerar el uso de IVAA en lugares de bajos
recursos porque:

 Puede identificar eficazmente a la mayoría de lesiones
precancerosas.
 No es invasora, es fácil de realizar y es de bajo costo.
 Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en
casi cualquier lugar.
 Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como
información para tomar decisiones y acciones sobre el
tratamiento.
 Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel
local.

TRATAMIENTO

Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean
verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas
deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión
precancerosa que sea detectada.

¿Qué lesiones necesitan tratamiento?

El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III)
deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en
cáncer que las lesiones de bajo grado (NIC I). Los estudios publicados
indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan
espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el
seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o
posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que
podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un falso positivo),
especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos
secundarios serios, complicaciones o secuelas a largo plazo.


FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO

Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en
mujeres que aún están en su edad reproductiva (de los 30 a 40 años) es
importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en
la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a
considerar son los siguientes:

 Eficacia del método
 Seguridad y posibles efectos secundarios
 Quien está autorizado (o capacitado legalmente) para
brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita para
ser un proveedor calificado.
 El tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión.
 Aceptable (para las mujeres) como tratamiento ofrecido.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 13

 Equipo y suministros necesarios.
 Disponibilidad del método.
 Costo o accesibilidad al método.

TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y
TRATAMIENTO AMBULATORIO
En los países desarrollados, el tratamiento de las afecciones
precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento
quirúrgico que requiere hospitalización (por ejemplo, la conización fría y
la histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y
seguros, como la crioterapia, vaporación con láser y Exicisión
Electroquirúrgica con Asa (EEA) también conocidos como LEEP o
LLETZ. Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian al
riesgo de complicaciones graves, como hemorragia e infección. Además
estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia, salas de
operaciones y camas de hospitalización.
En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método
ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los
métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido
(crioterapia, vaporación con láser o electrocirugía) o para extraerlo (EEA).
La crioterapia, consiste en la congelación de las células usando un
refrigerante (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es
muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy
pocas complicaciones, no requiere de electricidad, es fácil de usar y tiene
bajo costo. Estos factores hacen que el método sea el más adecuado para
lugares de bajos recursos, en comparación con otros métodos
ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no proporciona muestras de tejido
para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite cortar una parte o
toda la unión escamo-columnar (UEC), con lo cual se obtiene una muestra
de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de no detectar el cáncer
invasor. No obstante, en muchos lugares de escasos recursos a menudo
no se tienen disponibles las instalaciones, el equipo o el personal necesario
para realizar la evaluación histológica. Dado que la EEA requiere de más
equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la
crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones donde se cuenta
con respaldo de personal médico.

Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EEA en cuanto a las
tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un
estudio clínico aleatorizado reciente, sin embargo, reveló que en general
esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al
1998).

También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones
(8%) comparado con crioterapia (2%). Aunque no hayan sido
significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones entre los
procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de
la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio,
menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o
1- 14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El
Cuadro 1-5 resume las ventajas y desventajas de crioterapia y EEA,
cuando se usan en lugares de escasos recursos.

Cuadro 1-5. Ventajas y desventajas del uso de crioterapia y EEA en lugares
de bajos recursos

Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil
capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud en usar la
crioterapia (Blumenthal et al, a publicarse). Esta ventaja, combinada con
su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares
de escasos recursos, donde muchas veces enfermeras u obstetrices son
quienes están a cargo.
TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS
Crioterapia  Eficaz para lesiones de
tamaño pequeño y
moderado (tasa de
curación del 85–95%)
 Bajo costo
 No se necesita
anestesia local
 No se necesita
electricidad
 Tiene pocas
complicaciones/ efectos
secundarios
 Puede realizarse
durante el embarazo
 La eficacia puede variar
en el caso de lesiones
grandes y severas
(tasa de curación del
70–90%)
 Efecto destructivo (no
permite tomar muestras
para confirmar el
diagnóstico)
 Es difícil determinar
exactamente la cantidad
de tejido que se
destruye
 Da lugar a un secreción
acuosa profusa que
puede durar hasta 6
semanas después del
tratamiento
 Hay que tener acceso a
suministros continuos
del agente refrigerante
(CO
2
o bien N
2
O)
EEA  Eficaz (tasa de curación
del 90–96%)
 Permite tomar muestras
del tejido para el
diagnóstico
 Tiene pocas
complicaciones/ efectos
secundarios
 Es más costosa que la
crioterapia
 El principal efecto
secundario es sangrado
en el período
perioperatorio (3–8%)
 Requiere anestesia local
 Requiere electricidad
(pero podría hacerse
con batería)
 Necesita
reabastecimiento de las
asas de alambre
 No debe realizarse
durante el embarazo
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 15


MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO
UTERINO

En los países desarrollados, para reducir el número de veces que una
mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de
tamizaje han adoptado el enfoque de "detección y tratamiento" para el
manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. Esto significa
que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete
a la mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le
ofrece tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen
histológico confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en
este manual emplea una versión modificada de enfoque de detección y
tratamiento. Este enfoque "de una sola visita" vincula IVAA y el
tratamiento utilizando crioterapia. Con esta técnica, se les ofrece
tratamiento a las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos y para
quienes la crioterapia es la modalidad indicada. La mayor ventaja de ella
es que reduce el número de mujeres a quienes es imposible dar
seguimiento. Esto generalmente ocurre cuando tienen que regresar al
establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba, para
seguimiento diagnóstico y posible tratamiento.

Por otra parte, realizar IVAA y crioterapia durante la misma visita es
posible en los niveles básicos del sistema de salud, donde la mayoría de
las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como
los médicos ginecólogos, las enfermeras o las obstetrices son los
proveedores que comunmente ocupan los puestos en establecimientos
de ese nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el
tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de
profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque
de detección y tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa
significativa de falsos positivos, una parte de las mujeres con pruebas de
IVAA positivas en realidad no tendrán lesiones precancerosas. Cuanto
más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se
está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados
falsos positivos que pueden aceptar recibir el tratamiento
inmediatamente después de la IVAA.

Desde 2004, no ha habido ningún estudio con resultados
publicados de un proyecto que haya utilizado el enfoque de una
sola visita en conjunción con la IVAA.







1- 16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA
CONFIRMADO

En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente
alta, el valor predictivo positivo de IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%.
Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y
tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones
similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto
grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato
(Sankaranarayanan 2001).

Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre
crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas
las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por
la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del
cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001).

En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles
seguimiento después de la prueba, puede ser necesario cierto grado de
sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya
enfedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al
1997).

Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como
resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias
innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con
resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de
las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica
para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales
condiciones, ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas
sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad,
lesiones de bajo grado (NIC I) o de grado alto (NIC II-III) — también
podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del
cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la crioterapia tiene el
potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar
cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En muchos lugares
de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar crioterapia o la
electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos
dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la
ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un efecto protector a largo
plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad
después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos de
VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento.
En contraste, los casos de recurrencia después del tratamiento por
excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus
(Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene
una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH
de alto riesgo y es tratada con la crioterapia, este tratamiento podría
eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente
prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 17

VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA

Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello
uterino con otros servicios de salud reproductiva es esencial y es lógico.
No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están
completamente separados. Tal separación priva a las mujeres de tener
acceso a la salud reproductiva y contribuye significativamente a su
estado general de mala salud. La integración de la prevención del
cáncer del cuello uterino con los servicios de salud reproductiva ya
existentes responde claramente al llamado de hacer la prevención de
este cáncer "accesible a través del sistema de atención primaria de
salud, a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible"
(ICPD 1994). Las pruebas, el tratamiento y el cuidado de seguimiento
necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una
parte integral de la salud reproductiva por una variedad de
organizaciones internacionales y estaban incluidos en el Programa de
Acción de El Cairo (Jones 1999).

El Cuadro 1-6 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y
tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los
establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la
necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización
sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe
consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para
salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte
de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha
estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse
holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la
equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por último, a fin
de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios
esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de
atención primaria de salud vigentes.

Tal como muestra el Cuadro 1-6, el sistema de salud a nivel de distrito
es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones
descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito
proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades
con los centros de salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz.
A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es
posible asegurar que haya servicios de salud disponibles lo más cerca
posible de donde vive la población. Los procedimientos para tratar la
enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de
salud más cercano a la comunidad, y que pueda realizarlos en forma
competente, segura y eficaz.

La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la
comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las
mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o
la obstetriz que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que
atiende. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres
1- 18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles
respondan a las necesidades de la población.

Cuadro 1-6. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino
(por nivel del establecimiento de salud y el personal)











































a
Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados
b
Nivel donde es apropiado realizar IVAA y crioterapia
NIVEL
PERSONAL QUE
PUEDE INCLUIR
SERVICIOS REQUISITOS
Comunidad
 Líderes de la
comunidad
a

 Grupos de
defensa de la
mujer
 Trabajadores de
salud de la
comunidad
 Reconocimiento de la
importancia que tiene el
cáncer del cuello
uterino
 Referencia a
establecimientos donde
se pueda realizar el
tamizaje
 Cuidado paliativo (de
apoyo)
Movilización comunitaria

Información, Educación y
Comunicación: mensajes
por radio, panfletos y
otra información para el
público

Capacitación y acceso a
los suministros
necesarios
Nivel
primario
b


(Atención
primaria,
planificación
familiar o
policlínicos)
Enfermeras,
matronas u
obstetrices,
médicos
generales
Las actividades
mencionadas más arriba:
 Orientación (riesgo
sexual y de cáncer)
 IVAA
 Tratamiento con
crioterapia o referencia
Examen pélvico

Prevención de
infecciones

Equipo básico, gas
refrigerante y suministros
Primer
nivel de
referencia

(Hospital
de distrito)
El personal
mencionado arriba,
más:
 Médicos
generales
 Enfermeras,
matronas u
obstetrices
 Especialistas en
gineco-obstetricia

Las actividades
mencionadas arriba (IVAA,
crioterapia), más:
 Inspección visual del
cuello uterino con ácido
acético y amplificación
de poca potencia
(IVAAM) o pruebas de
detección del VPH
 EEA o biopsia por
conización
 Histerectomía simple
Hospital con
especialidades limitadas

Laboratorio con
capacidad de evaluar el
VPH

Aparato para la EEA y
asas de alambre fino

Anestesia general
Nivel
secundario
y terciario

(Hospital
regional o
de
referencia)
El personal
mencionado arriba,
más:
 Especialistas en
gineco-obstetricia
 Oncólogos
gineco-obstetras
 Tecnólogos de
radioterapia
Las actividades
mencionadas arriba, más:
 Todas las pruebas de
diagnóstico
(colposcopia, biopsia,
VPH)
 Cirugía radical
 Radioterapia
 Quimioterapia
Hospital con todas las
especialidades

Servicios de radioterapia

Quimioterapia
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 19

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Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-1

DOS
FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

INTRODUCCIÓN:

El conocimiento preciso de la anatomía del cuello uterino es esencial para la
práctica de cualquier prueba de despistaje, puesto que permite la evaluación
del lugar más adecuado para la detección temprana (prevención secundaria)
de lesiones pre-cancerosas del cérvix, sabiendo que el cáncer en esta
localización representa para los países en vías de desarrollo, un verdadero
problema de salud pública.

El acceso relativamente fácil del cuello uterino es una ventaja que nos ha
permitido una comprensión adecuada de la carcinogénesis cervical y la
implementación de pruebas de tamizaje para la detección y valoración de
lesiones precancerosas.


ANATOMÍA

El útero tiene 3 regiones anatómicas y funcionales bien definidas. El cuerpo, el
istmo o segmento uterino inferior y el cuello uterino o cérvix.
El cuello uterino es de forma cilíndrica ligeramente ensanchado en su parte
media y mide 3 a 4 cm. de largo por 2,5 a 3,5 cm. de diámetro; sin embargo,
estas dimensiones pueden variar según la edad y la paridad.

La inserción vaginal efectuada a su alrededor en un plano oblicuo divide al
cérvix en tres porciones:

a. Superior: extravaginal o supravaginal de 1,5 a 2 cm de longitud y está en
relación con la vejiga.

b. Intermedia: Que es la zona donde se inserta la vagina y donde se unen las
fibras musculares de ambos órganos.

c. Inferior o intravaginal: llamado “hocico de Tenca” de 1 a 2 cm de largo y es
la que aparece en el examen vaginal con el espéculo como un cilindro
redondeado o cono de vértice truncado, donde podemos apreciar el orificio
externo que es la salida del conducto uterino, puntiforme en la mujer
nulípara o menopáusica y transversal en la mujer que ha tenido hijos.

El conducto cervical que se encuentra internamente en el cérvix es fusiforme y
se comunica con el cuerpo del útero a través del orificio interno (OI) y con la
vagina a través del orificio externo (OE). (Fig. 2-1,2-2)

2- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Figura 2-1. Anatomía del cuello uterino



















Figura 2-2. Cuello uterino normal con moco a través del orificio externo
















Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-3


Las glándulas ubicadas en el conducto cervical producen un contenido
mucoso conocido como moco cervical que puede fluir por el orificio externo.

Es importante también definir al exocérvix o ectocérvix como la porción
exterior del cuello uterino que se visualiza fácilmente con el espéculo y que
puede contener tanto epitelio escamoso como glandular (este último llamado
ectropión); y el endocérvix cuyo inicio se aprecia como una zona roja más
intensa de apariencia glandular y se introduce en el conducto cervical. (Fig. 2-
3)

Figura 2-3. Representación visual del cérvix normal.












Respecto a la vascularización del cuello uterino, ésta proviene de la rama
descendente de la arteria uterina que a su vez se origina en la arteria
hipogástrica. Las ramas cervicales ingresan al estroma del cuello uterino por
los radios 3 y 9. Las venas son paralelas a las arterias y desembocan en el
plexo venoso hipogástrico.

El drenaje linfático del cérvix se realiza en forma regional a los ganglios
parametriales y pélvicos en sus diversos grupos. Las terminaciones nerviosas
del exocérvix son escasas, lo cual permite procedimientos menores, como
biopsias o crioterapia, sin el uso de anestesia; en el endocérvix la inervación
simpática y parasimpática es predominante por lo que la estimulación de ella
por algún tipo de procedimiento puede desencadenar una reacción vasovagal.




2- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

HISTOLOGÍA

El cuello uterino y la vagina se derivan de los primitivos conductos de Müller y
al inicio están recubiertos por una capa de epitelio cilíndrico columnar. Entre
las semanas 18 y 20 del desarrollo fetal el epitelio columnar de la vagina se
recubre de un epitelio escamoso estratificado proveniente del endodermo
cloacal dando origen así a los epitelios del endocérvix y exocérvix
respectivamente y el límite entre ambos llamado unión escamo-columnar
(UEC). (Fig. 2-4)

Así, el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no
queratinizante con alto contenido de glucógeno. Su color es rosado pálido al
examen visual, y es muy semejante al epitelio que recubre la vagina.

En un corte histológico desde la profundidad a la superficie del epitelio
exocervical, se reconocen los siguientes estratos:

a Basal: Con células cuboides, de citoplasma basófilo que reposan sobre la
membrana basal y dan origen al resto de estratos.
b Parabasal: Que comprende 2 ó 3 capas celulares con núcleos vesiculosos
y abundante citoplasma.
c Intermedio: Con células redondas o poligonales, abundante citoplasma
claro y núcleos redondeados.
d Superficial: Con células claras y núcleos picnóticos.

El endocérvix tiene un epitelio cilíndrico, columnar y mucíparo con dos tipos
celulares:

a Células cilíndricas: Productoras de mucus.
b Células basales o de reserva: Elementos indiferenciados de distribución
discontinua y pluripotenciales, es decir que frente a determinados
estímulos pueden diferenciarse hacia células cilíndricas o pavimentosas
siendo uno de los orígenes del proceso fisiológico de metaplasia
escamosa.

La eversión de este epitelio se denomina ectropión cuyo tamaño es variable
en las mujeres y se visualiza como un epitelio intensamente rojizo (mal
llamado “herida”) .Puede dar la impresión de una úlcera pero no es más que el
epitelio endocervical evertido.

La UEC que se muestra como una línea continua y que representa, como ya
dijimos el límite entre los epitelios del exocérvix y endocérvix, tiene una
ubicación variable según la edad, embarazo y traumatismos post parto. (Fig.2-
5)


Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-5

Figura 2-4. Unión escamocolumnar.


Figura 2-5. Evolución de la UEC en las diversas etapas de la vida





Recién
nacida
2- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

En la recién nacida la UEC se encuentra muy expuesta en el exocérvix o en la
vagina fruto de la estimulación hormonal de la madre. Durante la niñez la UEC
ingresa al endocérvix. Con el inicio de los ciclos hormonales la UEC vuelve a
salir al exocérvix sufriendo agresiones producidas por el cambio del pH vaginal
propio de la edad, y la vida sexual. Finalmente en la menopausia la UEC
vuelve a ingresar al endocérvix lo cual hace difícil la evaluación visual de
lesiones a esta edad.


ZONA DE TRANSFORMACIÓN

El inicio de los ciclos hormonales es un periodo que se caracteriza por el
incremento súbito de estrógenos induciendo el establecimiento de lactobacilos
como flora vaginal normal. Estos microorganismos producen ácido láctico lo
cual disminuye el pH vaginal a menos de 4. Las agresiones que sufre el cérvix
con la menarquia por el cambio del pH y luego por la vida sexual, es bien
tolerado por el epitelio poliestratificado del exocérvix; sin embargo, el
endocérvix que es un epitelio de monocapa, muy frágil, expresa su mecanismo
de defensa llamado Metaplasia Escamosa, que consiste simplemente en el
cambio del epitelio original por el epitelio del exocérvix que es, como ya
dijimos, más resistente. Esto es posible gracias a las células de reserva que
se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante, y es
un proceso que se inicia en la unión escamo columnar y se continua en forma
cefálica hacia el endocérvix.

De esta forma van a existir una antigua UEC con la cual la mujer inicia su
menarquia y una nueva UEC que es la que normalmente presenta la mujer
cuando llega al examen médico.

Lógicamente será fácil de visualizar la nueva UEC, pero la antigua que ya
desapareció puede ser determinada por una línea imaginaria que une los
quistes de Naboth más periféricos y que son resultado de la oclusión de
glándulas endocervicales por la metaplasia escamosa y que siguen
produciendo moco. Otra forma de determinar la localización de la antigua UEC
es evidenciando un cambio muy sutil en la coloración del epitelio exocervical lo
cual depende de la maduración de la metaplasia escamosa. (Fig.2-5, 2-7)

La Zona de Transformación (ZT) es aquella región del epitelio endocervical
que ha sido reemplazada por epitelio escamoso (epitelio metaplásico) y está
comprendida entre la antigua y nueva UEC, siendo una zona de alto riesgo
donde debemos buscar minuciosamente la presencia de lesiones
precancerosas. Debemos mencionar que el proceso fisiológico de metaplasia
escamosa no está finalizado en el momento del examen y que existe una
metaplasia en curso hacia adentro de la nueva UEC pudiendo comprender
hasta el tercio inferior del canal endocervical, lo que hace a este epitelio
susceptible de cambios displásicos.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-7

Figura 2-6. Quistes de Naboth y Zona de Transformación



Figura 2- 7. Zona de Transformación



2- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


El proceso metaplásico que se inicia con la proliferación de las células de
reserva inicialmente forma un epitelio delgado multicelular que recibe el
nombre de metaplasia inmadura y que no produce glucógeno; puede
presentarse en forma multifocal y evolucionar hacia una metaplasia madura
bajo la forma de un epitelio semejante al exocervical, o hacia una displasia por
el efecto carcinogénico de la infección por el virus del papiloma humano
(VPH).


FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS
E IVAA

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS

Como ya sabemos la parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está
predominantemente cubierta por el epitelio escamoso (Figura 2-8). La parte
interna (endocérvix), que consta de epitelio glandular columnar, recubre el
canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG), o NIC I, son
aquellas en las que como máximo una tercera parte del tejido epitelial está
ocupado por células displásicas (Figura 2-9). Dichas lesiones también son
generalmente visibles con la IVAA.

Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG), o NIC II y NIC
III/CIS, son aquellas en las cuales más de la tercera parte del grosor del tejido
epitelial está constituido por células displásicas, como muestra la Figura 3-6.
Por lo tanto, cuando se aplica el ácido acético al cuello uterino, éste se
absorbe más que en las lesiones de bajo grado, lo cual permite ver las
lesiones acetoblancas con mayor claridad.

Figura 2-8. Cuello uterino normal














Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-9

Figura 2-9. Microanatomía de la displasia














Normalmente los epitelios maduros del cuello uterino son transparentes en
diferente grado y muestran color gracias a la reflexión de la luz por el estroma
subepitelial que está bien vascularizado. El endocérvix se visualiza de color
rojo intenso debido a que tiene un epitelio de monocapa a diferencia del
exocérvix que tiene varias capas celulares lo cual le confiere color rosado
pálido.

El ácido acético que se utiliza para realizar IVAA, debe tener una
concentración entre 3 y 5 % para que produzca la reacción deseada. El
vinagre blanco que se utiliza en cocina normalmente, es una solución de ácido
acético a una concentración de 4% lo cual puede ser una alternativa para la
realización de la prueba.

Se ha descrito que el ácido acético actúa sobre el epitelio de dos formas:
Deshidratación celular y coagulación reversible de proteínas nucleares.
Cuando el ácido acético cae sobre el cérvix normal la coagulación de las
proteínas nucleares de las capas superficiales donde los núcleos son escasos
no logra opacar la reflexión del estroma subyacente. En el caso de la NIC,
como ya se describió antes, según el grado de displasia, el contenido de
células en el epitelio aumenta desde la proliferación de células displásicas en
el tercio inferior correspondiente a lesiones de bajo grado, hasta la presencia
de estas células en todo el espesor del epitelio como se ve en las lesiones de
alto grado; de este modo el ácido acético producirá un epitelio blanco que
impide el paso de la luz y es así como veremos en la zona de transformación
un epitelio acetoblanco tenue en el caso de una lesión de bajo grado con
menor contenido celular, hasta un epitelio acetoblanco opaco, más denso, de
bordes más definidos y algo sobre elevado en las lesiones de alto grado,
correspondiente a IVAA POSITIVA. En el caso de cáncer puede haber epitelio
blanco que es más intenso y generalmente sobre una lesión proliferativa
sangrante fácilmente distinguible. (Fig. 2-10,2-11) Normalmente el epitelio
blanco de la neoplasia cervical intraepitelial persiste en el tiempo y su duración
promedio es de 3 a 5 minutos luego de la aplicación del ácido acético.
2- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


Fig. 2-10. Epitelio blanco grueso en ambos labios. IVAA POSITIVA























Fig. 2-11 Tumor exofítico del cuello uterino. Cáncer de cérvix





















Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-11

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Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 1

TRES

CONSEJERÍA

CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL
CUELLO UTERINO


ANTECEDENTES

Las mujeres que están siendo examinadas para detectar la presencia del
cáncer del cuello uterino mediante la IVAA necesitan información correcta
sobre la enfermedad, la prueba de detección y el tratamiento. Los
trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres, especialmente a
las que se encuentran entre los 30 y 50 años de edad, a que se sometan a
pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar a las
mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que deben hacer,
en caso de que haya que tratarlas o referirlas a otras instalaciones. Los
puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación son los
siguientes:

 Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra,
 Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se detecta,
 Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que
promueven su desarrollo,
 Qué puede hacerse para prevenirlo, poniendo énfasis en las
lesiones precancerosas, y
 Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar
el cuello uterino y el tratamiento, de ser necesario.
Los proveedores deberán hablar sobre el diagnóstico y el posible
tratamiento para el cáncer del cuello uterino utilizando palabras que la mujer
pueda entender. Lamentablemente, los proveedores con frecuencia tienen
dificultad para hablar con las mujeres sobre este cáncer. Es igualmente
difícil para la mujer hablar abiertamente de una enfermedad que se
transmite sexualmente y que, si no es diagnosticada y tratada, puede tener
como consecuencia la muerte. Será más fácil hablar de este delicado tema
si los proveedores:

 Tienen un conocimiento correcto, completo y actualizado de la
información técnica sobre las pruebas para la detección del
cáncer del cuello uterino, tales como Papanicolaou, IVAA, y otras
pruebas disponibles.
 Tienen información correcta sobre los tipos de tratamiento
disponibles para las lesiones precancerosas y cancerosas;
3- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

 Pueden establecer una relación de honestidad y comprensión con
las mujeres a las que brindan orientación.

Asimismo, los proveedores de salud deben reconocer que la mayoría de las
lesiones precancerosas del cuello uterino no presentan síntomas clínicos.
Por lo tanto, la mayoría de las mujeres que se sometan a la prueba se
considerarán a sí mismas en perfecto estado de salud. Por esto es
importante promover este tipo de pruebas como una manera de prevenir el
cáncer del cuello uterino.

Finalmente, los proveedores deben tener los conocimientos y la capacidad
de usar las técnicas básicas de orientación. Estas técnicas ayudarán al
proveedor a establecer una relación con la usuaria. Si la mujer confía en la
competencia y honestidad del proveedor, habrá mayores posibilidades de
que ella se someta a la prueba y, de ser necesario, que acepte el
tratamiento y regrese a una visita de seguimiento. También será más
factible que refiera a otras mujeres que necesiten ser evaluadas para
detectar el cáncer del cuello uterino.


DERECHOS DE LAS USUARIAS

Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones
precancerosas, o tratada por habérsele encontrado algo anormal, tiene
derecho a ser informada sobre su estado. Dicha información debe
proporcionársele (a ella y a su familia, de ser apropiado) de una manera
confidencial, brindándole apoyo y sin juzgarla, y debe considerar lo
siguiente:

 Los resultados de la prueba;
 El marco de tiempo para brindar el tratamiento, si corresponde;
 El procedimiento que se usará, y los riesgos y beneficios;
 Su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento; y
 La necesidad de referirla a otro establecimiento, de ser necesario.

Toda mujer tiene derecho a hablar sobre sus inquietudes y condición de
salud en un ambiente donde se sienta segura. Ella debe ser informada de
que su conversación con el orientador o proveedor de salud será privada y
confidencial.

La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen al que será
sometida (por ejemplo, un examen pélvico) o el procedimiento (por ejemplo,
la crioterapia) que se va a realizar.
Cuando a la mujer se le está realizando un examen físico o procedimiento,
éstos deben hacerse en un ambiente (como una sala de examen o
procedimiento) donde se respete su derecho a la privacidad. Por ejemplo,
al recibir orientación o al someterse a un examen físico o procedimiento, la
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 3

usuaria tiene derecho a ser informada sobre la función de cada persona
presente en la sala (por ejemplo, proveedores de salud, estudiantes,
supervisores, instructores, investigadores, etc.).

También es importante hacer sentir a la usuaria lo más cómoda posible
cuando reciba los servicios. Hasta cierto punto, esto está vinculado con la
calidad de las instalaciones de prestación de servicios (por ejemplo, las
instalaciones deben tener ventilación, iluminación, asientos y sanitarios
adecuados). Más aún, el tiempo que la usuaria permanezca en el centro
esperando recibir los servicios debe ser razonable.

Por último, la mujer tiene derecho a expresar lo que piensa sobre el
servicio que recibe. Sus opiniones sobre la calidad de los servicios, ya sean
agradecimientos o quejas, junto con sus sugerencias sobre cambios en la
prestación de servicios, deben considerarse como una contribución positiva
a los constantes esfuerzos de los programas para monitorear, evaluar y
mejorar sus servicios. La calidad de la atención proporcionada mejorará si
se entrevista con regularidad a las mujeres sobre los servicios que reciben y
se adoptan sus sugerencias para implementar cambios.


CONFIDENCIALIDAD

Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse
confidencial. Ello incluye información sobre su historia médica y la condición
que la lleva a ir en busca de atención, así como los servicios que se le
brindan y las decisiones que pueda tomar. La confidencialidad implica que
el proveedor de salud no divulgará dicha información a la pareja de la mujer,
ni a la familia de ésta o a la persona que la acompañe a las instalaciones de
salud, o a miembros del personal que no participen directamente en su
tratamiento, sin primero recibir su consentimiento (excepto en el caso de
que sea necesario debido a una emergencia médica que ponga en peligro
la vida de la mujer). Por otra parte si la mujer desea que su esposo o
pareja participe en la toma de decisiones, habrá que acceder a su deseo.


PRIVACIDAD

Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la
mujer, para que se sienta segura y digna, y esté dispuesta a comunicarse
honestamente. Con frecuencia, pequeños cambios en el lugar físico donde
se trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor
privacidad.

Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la privacidad:
 Use un área separada, como una oficina, una sala de tratamiento
cerrada, o un espacio separado con cortinas, para alentar una
comunicación abierta cuando proporcione información antes del
procedimiento, al tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la
mujer.
3- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

 Corra las cortinas del área de tratamiento cuando la mujer esté
desvestida o, si no hay cortinas, gire la mesa de tratamiento, de
forma que los pies de la mujer no estén de frente a la puerta o a
un espacio público. Proporcione asimismo un área con cortinas
para que pueda cambiarse.
 Use un cobertor de tela (sábanas o incluso ropa si no hay
cobertores disponibles) para cubrir las piernas y el cuerpo de la
mujer mientras se la examina y se realiza cualquier
procedimiento.
 Limite el número de personas en el área de atención a la usuaria
durante el tratamiento, de forma que sólo estén presentes los que
la atienden. Incluso si la mujer da su consentimiento para hacer
una demostración clínica, limite el número de personas que se
encuentren en la sala durante la misma. Además, el personal del
centro de salud y los estudiantes en el área donde se atiende a la
usuaria deben abstenerse de conversar informalmente entre ellos
mismos.


QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER

Entre los proveedores que pueden hablar con la mujer sobre el cáncer del
cuello uterino se encuentran los médicos, las enfermeras y otras personas
que trabajan en un centro de salud, servicios de planificación familiar o
salud materno-infantil, servicios de infecciones de transmisión sexual o
cualquier otro personal de salud que proporcione servicios a las mujeres.
Todos los proveedores pueden aprender técnicas de orientación que les
ayuden a ser más comprensivos y sensibles con las usuarias. Los
proveedores encargados de tomar la historia de salud reproductiva, realizar
exámenes ginecológicos, hacer diagnósticos y prescribir tratamiento deben
aprender a formular y responder preguntas sobre el cáncer del cuello
uterino, de una manera bien informada, honesta y sensible al contexto
cultural.


CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR

Un buen orientador:
 Alienta la mayor participación posible por parte de la mujer (o la
pareja) y la ayuda a tomar su propia decisión
 Proporciona información, actúa como facilitador y brinda opciones
de solución a problemas, sugiere alternativas, ayuda a la mujer a
analizar y elegir entre las opciones a su disposición, no prescribe
soluciones y ayuda a la mujer a entender que ella es quien elige y
toma la decisión.
 Ayuda a la mujer a hablar sobre sí misma y su situación, en vez
de basarse en suposiciones.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 5

 Esclarece las inquietudes de la mujer y otros temas que podrían
obstaculizar la comprensión eficaz del tema.

Sugerencias generales cuando se brinda orientación

Es posible que a la mujer le dé vergüenza hablar de las pruebas de
detección del cáncer del cuello uterino, porque implican un examen
pélvico. Por lo tanto, trate de hacer la visita de una manera relajada y no
presionar a la usuaria, además de garantizarle que la conversación es
confidencial. Por último, sea sensible a las consideraciones religiosas y
culturales y respete el punto de vista de la mujer. Otras sugerencias
sobre cómo conversar con la mujer (o la pareja) incluyen:

 Escuchar lo que la mujer tenga que decir y alentarla a que
exprese sus inquietudes, tratando de no interrumpirla.

 Hacer saber a la mujer que se le escucha y entiende.

 Utilizar la comunicación no verbal de apoyo, tales como sonreír o
asentir con la cabeza.

 Responder a sus preguntas en forma directa, calmada y
tranquilizadora.

 Transmitir mensajes de una manera simple y con frases cortas.

 Evitar usar términos médicos sofisticados; por el contrario, utilizar
palabras que la mujer pueda entender.

 Proporcionar a la mujer información por escrito (si la hay
disponible y es apropiada) con el fin de recordarle las
instrucciones que reciba.

 Por último, pedir a la mujer que repita los puntos principales de la
conversación, para asegurarse de que haya entendido la
información.



ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA

Una vez que la mujer esté de acuerdo en ser examinada, explíquele en
detalle cómo se realiza la inspección visual con ácido acético (IVAA) y
describa los pasos a seguir si se detecta cualquier anormalidad. Infórmele
que el tratamiento de muchas lesiones precancerosas que pudieran
identificarse puede realizarse de inmediato, si ella lo desea.

Una mujer que esté interesada en someterse a IVAA debe recibir
información sobre lo siguiente:

3- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

 La naturaleza del cáncer del cuello uterino como una enfermedad
y las consecuencias de una infección por VPH
 La vacuna contra el VPH y para quiénes será más beneficiosa
 Los factores de riesgo para contraer la enfermedad
 El papel y la importancia de la prueba de detección por medio de
IVAA
 Las consecuencias de no hacerse la prueba
 Las opciones de tratamiento si el resultado de IVAA es anormal.

Mientras realiza la prueba de IVAA, tranquilice constantemente a la mujer e
infórmele los resultados, inclusive si puede ser necesario el tratamiento
inmediato con crioterapia. Si los resultados de IVAA son negativos, oriéntela
acerca de lo que éstos significan y cuándo debe regresar para el tamizaje
más adelante. El período de tiempo que transcurra hasta la siguiente
evaluación debe estar de acuerdo con lo que dictan las guías locales o
nacionales.


ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA

Todas las mujeres tienen derecho a decidir libremente si desean o no
recibir el tratamiento. En algunos países puede que se requiera un
consentimiento por escrito para dar el tratamiento. El trabajador de salud
que obtenga el consentimiento verbal de la mujer para la crioterapia debe
seguir los siguientes pasos:

 Explicarle detalladamente, sin intimidarla y en términos que la
mujer pueda entender, qué es el procedimiento de crioterapia, sus
riesgos y beneficios, las posibilidades de éxito y las alternativas
que existan (Cuadro 5-4).
 Dejar suficiente tiempo para que la mujer haga preguntas,
alentarle a que las haga y hablar con ella sobre su condición.
 Pedir el consentimiento de la mujer para realizar el tratamiento.

La mujer que muestre lesiones precancerosas en el cuello uterino (prueba
de IVAA positiva) debería recibir la información anterior además de
información adicional sobre las ITS y la forma de prevenirlas.
ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA

Antes de dejar el establecimiento de salud la mujer debe recibir orientación
sobre lo siguiente:

 Información detallada sobre los cuidados que debe tener una vez
esté en su hogar, y
 Condiciones que requieran una visita al centro de salud a la
brevedad posible, para recibir atención fuera de las visitas
programadas con anterioridad (Cuadro 5-6),
 La importancia de abstenerse de tener relaciones sexuales
durante las 4 semanas siguientes al tratamiento y por qué debe
recibir un suministro de condones para 2 meses, en caso de no
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 7

poder abstenerse totalmente de las relaciones sexuales durante
un período tan largo, y
 Cuándo debe regresar para su próxima visita.


PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA

P: ¿Por qué debo hacerme esta prueba?

R: El cáncer del cuello uterino es un problema de salud serio para
las mujeres en los países en desarrollo. Es una importante causa
de muerte por cáncer entre las mujeres de 35 a 60 años de edad.
Las mujeres que tienen cáncer del cuello uterino con frecuencia
tienen síntomas tales como sangrado o dolores en el bajo
abdomen. Cuando estos síntomas aparecen, el cáncer
normalmente ya está bastante avanzado y no hay mucho que se
puede hacer para tratarlo. Sin embargo, el cáncer del cuello
uterino se puede prevenir fácilmente con una prueba sencilla,
como la IVAA, para detectar lesiones precancerosas en el cuello
uterino. Al examinar el cuello uterino antes de que aparezcan los
síntomas, se puede detectar cualquier anormalidad y en ese
mismo momento se puede realizar un tratamiento eficaz para
prevenir el cáncer. Es importante recalcar que las lesiones
precancerosas de cuello uterino no dan síntomas generalmente.

P: ¿Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se contrae?

R: El cáncer del cuello uterino es una ITS. Esto significa que éste ha
estado expuesto a uno o más tipos del virus del papiloma
humano (VPH) que inducen al cáncer, los cuales, con el paso del
tiempo han producido cambios anormales en las células del cuello
uterino. Este virus se transmite por contacto sexual. Algunas
veces el virus se presenta en forma de verrugas, que pueden
estar en la parte externa de los genitales o en la parte interna,
como en el cuello uterino. Cuando en éste se observan células
anormales y no se recibe tratamiento, dichas células pueden
volverse cancerosas y eventualmente hacer que la enfermedad
se extienda más allá del cuello uterino y los órganos de la pelvis.
Si no se hace un diagnóstico y tratamiento en las etapas iniciales,
dicho cáncer puede causar la muerte.

P: Soy fumadora. ¿Incrementa eso en alguna forma mi riesgo de
contraer cáncer?

R: El tabaquismo es un factor de riesgo para contraer cáncer del
cuello uterino. Aunque no se sabe exactamente el motivo, las
mujeres fumadoras parecen tener mayor riesgo de contraer éste y
otros tipos de cáncer que las no fumadoras. La razón puede estar
relacionada con el efecto de la nicotina y otros subproductos del
tabaco, que se concentran en el moco cervical y reducen la
3- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

capacidad del cuello uterino para combatir las infecciones de uno
o más tipos del VPH. ¡Una forma de reducir dicho riesgo es dejar
de fumar!

P: ¿Cómo funciona la inspección visual con ácido acético?

R: Al aplicar vinagre en el cuello uterino el proveedor de salud puede
observar la diferencia entre un cuello uterino sano y uno que
parece anormal, debido a que el vinagre hace que las células
anormales se vuelvan blancas.

P: Si la prueba es positiva, ¿significa eso que tengo cáncer?

R1: No. Sin embargo, si se encuentran células anormales que
pueden degenerar en cáncer y se dejan sin tratar, entonces
podrían dar lugar a cáncer. Para prevenirlo, existe un tratamiento
que será casi 90% efectivo.

R2: A veces la prueba es positiva (en el sentido de que el proveedor
de salud crea que el cuello uterino es anormal), pero, de poderse
realizar otras pruebas, es posible que éstas no muestren nada
anormal. Es decir que existe la posibilidad de que se ofrezca
tratamiento sin que de hecho haya tejido enfermo. Pero si usted
tiene ciertos factores de riesgo de cáncer del cuello uterino, ya
sea porque usted es fumadora, ha tenido anteriormente
infecciones de transmisión sexual, ha tenido múltiples parejas
sexuales, o el resultado de un Papanicolaou anterior ha sido
anormal, entonces es más probable que usted pueda tener la
enfermedad. En estos casos, hay mayor probabilidad de que si el
proveedor cree que la prueba es positiva, ésta sea realmente
positiva.

R3: Si hay evidencia o sospecha de cáncer, y no sólo cambios
precancerosos, la referiremos a un hospital para determinar el
grado de avance del cáncer y ofrecerle el tratamiento que no está
disponible en los servicios locales. Ello puede implicar
procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos para evaluar la
extensión de la enfermedad o extraer el tejido enfermo tanto
como sea posible.

P: ¿Cuál es el tratamiento si se encuentran células anormales
(precancerosas)?

R: El tratamiento consiste en congelar el tejido anormal del cuello
uterino. Este es un procedimiento simple que se denomina
crioterapia y se realiza en forma ambulatoria. Para realizar la
crioterapia, se coloca un instrumento, que se vuelve muy frío,
sobre el cuello uterino y se congelan las células del mismo. Una
vez que las células se congelan, éstas mueren y se desprenden
del cuello uterino. Usted notará esto en forma de una secreción
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 9

abundante y acuosa que puede durar de 4 a 6 semanas después
del tratamiento.

P: ¿Cuál es la eficacia de dicho tratamiento?

R: En el 90% de los casos la crioterapia cura el problema por lo
menos durante 5 años.

P: ¿Duele el tratamiento?

R: Durante el tratamiento, usted puede sentir dolores/cólicos leves y
una sensación de frío en la vagina y en el abdomen inferior. Los
cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden
tratarse fácilmente con analgésicos orales. En los días siguientes
puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional, que
puede combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos
menstruales.

P: ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento?

R: El efecto secundario más común de la crioterapia es una
secreción abundante y acuosa que dura entre 4 y 6 semanas.
Casi todas las mujeres que reciben este tratamiento experimentan
dicha secreción. Algunas mujeres también pueden presentar un
sangrado y dolor/cólicos ligeros. Durante este período no debe
colocar nada en su vagina. Esto quiere decir que no puede tener
relaciones sexuales, hacerse lavados vaginales o usar tampones.
Si le resulta imposible la abstinencia sexual debe hacer uso de
preservativos.


















3- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos



CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA CONSEJERÍA GRUPAL
SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO


ANTES DE LA SESIÓN EDUCATIVA

Es importante antes de iniciar la sesión educativa que el profesional de la
salud encargado de su desarrollo haya revisado cuidadosamente el
contenido del rotafolio y conozca los mensajes claves de cada lámina. En
el caso de que la sesión educativa incluya el uso de algún tipo de material
o insumo, éste debe de ser preparado y tenerlo a la vista para ser utilizado
en el momento oportuno y necesario. Estos materiales deben de ser de
fácil obtención e inocuos para la salud.

Es importante además, que el personal de salud que brindará la educación
pueda prever de manera oportuna los materiales, si fuera el caso, para el
desarrollo de las dinámicas participativas elegidas con la finalidad de que la
sesión educativa sea integradora, participativa y amena.

Es importante además asegurarse que el ambiente sea el más adecuado y
reúna las características mínimas de atención y confianza; así tenemos que
el ambiente de preferencia debe de ser cerrado o si fuera abierto, alejado
de ruidos o zonas de constante tránsito, la disposición de las sillas deben
de ser colocadas a manera de semi-circulo o media luna y el personal de
salud, preferente, no deberá usar materiales como el podio o escalinatas
que lo sitúen de manera elevada frente a las mujeres, muy por el contrario
debe de ubicarse en un lugar donde la comunicación sea horizontal.

De la misma manera como se prepara el ambiente, el personal de salud
deberá también estar preparado física, psicológica y emocionalmente antes
de iniciar la sesión educativa. Se deberá iniciar revisando la presentación
física, relacionada al vestuario que se utilizara, la postura e ir descartando
de manera temporal emociones negativas y tratando de olvidar algún tipo
de problema personal que pueda influir en las asistentes y en el desarrollo
de la consejería.

DURANTE LA SESIÓN EDUCATIVA

Es importante recordar el saludo y bienvenida a las asistentes al inicio del
desarrollo de la consejería grupal, sin duda eso crea un ambiente de
confianza el cual puede asegurarse con la realización de alguna dinámica
de presentación o simplemente una dinámica grupal.
El lenguaje que se utiliza y el movimiento que realiza el personal de salud
en la sala o ambiente donde se desarrolla la sesión o consejería grupal son
de vital importancia, sin duda las láminas y el texto que se ha utilizado para
su elaboración han sido cuidadosamente elaborado para no confundir a las
mujeres, por lo tanto el lenguaje que utiliza el personal de salud para la
explicación de las mismas debe ser de fácil entendimiento y comprensión,
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 11

evitando el uso de palabras o terminología médica que ponga en riesgo la
decisión acertada de las mujeres.

Como parte del desarrollo de la sesión educativa el personal de salud
deberá mostrar las láminas a cada asistente por lo que es necesario que
pueda desplazarse de manera adecuada en la sala o ambiente donde se
desarrolla la sesión educativa.

El contenido de las laminas corresponden a mensajes los cuales pretenden
alcanzar objetivos específicos que en términos globales deben de alcanzar
un objetivo general, el cual puede ser el conocer e identificar aspectos
importantes de la Inspección Visual con Ácido Acético o de la Crioterapia,
por lo que es necesario que el personal de salud se asegure del
entendimiento y comprensión del mensaje de cada lámina, en este
momento se sugiere que las mujeres repitan una y otra vez el mensaje
clave de cada lámina, el mismo que puede representar un ítem de
evaluación al final de la sesión educativa, estos mensajes claves o ideas
fuerza lo podemos identificar en el reverso de cada lámina.

El mejor entendimiento es el que se realiza cuando las participantes hacen
o demuestran lo aprendido y de manera complementaria participan durante
el desarrollo de la consejería, por lo que se sugiere que durante el
desarrollo de la misma se motive la participación e interés de las mujeres a
través de juegos o dinámicas grupales o mediante la realización de
técnicas participativas breves y dinámicas.

El óptimo uso del tiempo asignado para el desarrollo de la consejería
grupal es importante, no pretendamos utilizar mayor tiempo del necesario
dado que la atención y comprensión de las mujeres asistentes a la sesión
es de aproximadamente 30 a 45 min según fuentes pedagógicas
orientadas a la enseñanza en adultos. Se deberá además considerar una
adecuada distribución del tiempo incluso entre los distintos mensajes que
contienen la sesión educativa o consejería, por lo que al inicio de la sesión
de consejería se debe identificar el nivel de conocimiento que tienen las
mujeres sobre el tema a tratar. Considerando que el rotafolio que se
utilizará contiene 14 láminas se sugiere una adecuada distribución del
tiempo asignado.

EVALUACIÓN DE LO APRENDIDO

Parte importante de cada sesión de consejería es la evaluación de lo
aprendido, que nos permita la retroalimentación de la actividad. Existen dos
maneras recomendables para la evaluación que se pueden considerar; el
primero es la evaluación por momentos y una evaluación breve al final de
la sesión. La evaluación por momentos consiste en ir evaluando el
entendimiento y comprensión de los temas mencionadas en el mismo
orden en el que se desarrollan, por lo que al final solo se realiza una
evaluación de los puntos más importantes de la sesión de consejería. Por
otra parte, la evaluación de lo aprendido se puede dar en un solo momento,
que puede ser al final de la sesión de consejería, y lo que se recomienda
3- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

es realizar dinámicas de evaluación con la participación de las mujeres y
alternando las preguntas con situaciones alegres y divertidas.

Es necesario al final o durante el desarrollo de la sesión, dependiendo del
manejo de cada personal de salud, contar con preguntas, inquietudes o
comentarios de parte de las asistentes que pueden aclarar algunos temas
relacionados a la consejería.









































Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3- 13


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Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 1

CUATRO

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)


ANTECEDENTES

La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los medios para
detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. Como se dijo en el Capítulo
1, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad de
proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con cualquier otro
procedimiento médico, se requiere capacitación práctica dirigida con el fin de
realizarla en forma competente. Dicha capacitación puede ofrecerse fácilmente
a proveedores de salud de casi todos los niveles


QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS

Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus
precursores a toda mujer entre los 30 y 50 años de edad. Debido a que las
tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50 años de
edad, las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las
lesiones precancerosas es más probable — normalmente 10 a 20 años antes.

Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer
del cuello uterino y, supuestamente, el de sus precursores. Éstos incluyen los
siguientes:

 Inicio temprano de las relaciones sexuales (< 20 años).
 Múltiples parejas sexuales (mujer o pareja).
 Historia o presencia de una ITS, como clamidia o gonorrea, y
especialmente el VIH/SIDA.
 Madre o hermana con cáncer del cuello uterino.
 Resultado anormal de la prueba de Tamizaje en el pasado.
 Tabaquismo.

Además, las mujeres que tienen un trastorno inmunosupresor (por ejemplo, el
VIH/SIDA) o usan crónicamente corticoesteroides (por ejemplo, para el
tratamiento de asma o lupus) tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer del
cuello uterino si tienen el VPH (Rubin 1999).

Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás
constituyan el grupo más importante para el cual se deba proporcionar pruebas
de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos recursos. De
hecho, enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y 50
años de edad o que tienen factores de riesgo, probablemente mejore el valor
predictivo positivo de IVAA. Asimismo, debido a que las tasas de la
4- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

enfermedad son probablemente más altas en este grupo, las posibilidades de
detectar lesiones precancerosas son mayores, elevando así el costo-eficacia
del programa de evaluación y reduciendo la posibilidad de tratamientos
innecesarios.


CUÁNDO SE DEBE REALIZAR IVAA

La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso
durante el período menstrual, durante el embarazo y durante las visitas de
seguimiento postparto o postaborto. Puede realizarse asimismo en una mujer
con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA.

La Figura 4-1 nos brinda un diagrama de flujo de las posibles opciones que
tiene una mujer después de realizada la IVAA. Ofrece guías importantes de
seguimiento para cada resultado, e indica cuándo es necesaria la orientación.
Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la
mujer (por ejemplo, regresar para la prueba de IVAA cada 5 años), u otras
específicas que deben ser discutidas con la mujer, como lo relacionado a
cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento, los riesgos y los beneficios
potenciales asociados con el tratamiento, y cuándo es necesario referir a la
usuaria a otro establecimiento para pruebas adicionales o tratamiento más
amplio.


EVALUACIÓN DE LA USUARIA

Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se
realizan dentro de un programa grande de evaluación de la salud reproductiva
u otro servicio de atención primaria de salud, como el control prenatal o las
visitas posparto, el inicio o continuación de planificación familiar, la atención
postaborto, la esterilización voluntaria o la evaluación para ITS. Por lo tanto,
una breve historia y el examen, según lo indicado en este capítulo, deben ser
introducidos en el contexto del servicio de salud reproductiva que se está
ofreciendo.
Obtenga una breve historia de salud reproductiva. La misma debe incluir:

 Historia menstrual.
 Patrón de sangrado (por ejemplo, sangrado irregular o postcoital).
 Paridad.
 Edad al momento de la primera relación sexual.
Uso de métodos anticonceptivos.

Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del
cáncer del cuello uterino mencionados anteriormente. La Figura 4-2 muestra
un ejemplo del formulario de registro de antecedentes y de resultado de la
prueba.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 3

Figura 4-1. Prevención del cáncer del cuello uterino









































Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles a realizarse pruebas para
detectar cáncer de cuello uterino



















Oriente a las mujeres sobre el
cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención
Realice consejería pre IVAA
Realiza IVAA
Negativo Positivo Sospecha de cáncer
Tributaria de crioterapia
NO
SI
Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria
Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar
si la mujer lo solicita
Cervicitis Brinde orientación
Si No Nivel terciario
Refiera para evaluación
posterior y tratamiento
Antibióticos
Espere 1 mes
Crioterapia
IVAA +

-

Control 1 año
IVAA
Negativo Positivo
Sospecha de cáncer
Repita IVAA en 3
años
Ofrezca
tratamiento
Tributaria de crioterapia
Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria
Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar
si la mujer lo solicita
Cervicitis Brinde orientación
Si No Nivel terciario
Refiera para evaluación
posterior y tratamiento
Antibióticos
Espere 1 mes
Crioterapia
IVAA +

-

Control 1 año
IVAA
Negativo Positivo
Sospecha de cáncer
Repita IVAA en 3
años
Ofrezca
tratamiento
Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles a realizarse pruebas para
detectar cáncer de cuello uterino



















Oriente a las mujeres sobre el
cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención
Realice consejería pre IVAA
Realiza IVAA
Negativo Positivo Sospecha de cáncer
NO
SI
Tributaria de crioterapia
Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria
Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar
si la mujer lo solicita
Cervicitis Brinde orientación
Si No Nivel terciario
Refiera para evaluación
posterior y tratamiento
Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles a realizarse pruebas para
detectar cáncer de cuello uterino



















Oriente a las mujeres sobre el
cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención
Realice consejería pre IVAA
Realiza IVAA
Negativo Positivo Sospecha de cáncer
NO
SI
Tributaria de crioterapia
Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria
Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar
si la mujer lo solicita
Cervicitis Brinde orientación
Si No Nivel terciario
Refiera para evaluación
posterior y tratamiento
Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles a realizarse pruebas para
detectar cáncer de cuello uterino



















Oriente a las mujeres sobre el
cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención
Crioterapia
Realice consejería pre IVAA
Realice IVAA
Positivo Sospecha de cáncer
NO
Tributaria de crioterapia
Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria
Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar
si la mujer lo solicita
Cervicitis severa Brinde orientación
Si No Refiera para evaluación y
tratamiento
Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles para realizarse pruebas de
detección de cáncer de cuello uterino



















Oriente a las mujeres sobre el
cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención
Seguimiento
4- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


Figura 4-2. Formulario de registro de datos


Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 5



4- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS

La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que
cuente con los siguientes artículos:

 Mesa de examen ginecológico
 Fuente de luz adecuada
 Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
 Bandeja o recipiente para los instrumentos

La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y
visualizar el cuello uterino.

Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el
cuello uterino, o sea que debe usar una fuente de luz, como una lámpara
de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo
suficientemente fuerte para que el examinador pueda visualizar el extremo
superior de la vagina, donde se encuentra el cuello uterino. La inspección
visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por
completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no
sea una fuente de calor. Una lámpara que se calienta puede causar
incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena
calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las
linternas no requieren corriente eléctrica, son portátiles y pueden colocarse
en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello uterino.

El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la
exposición del cuello uterino, pero tanto el de Graves como el de Cusco
pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino.
Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar, acomodar la fuente
de luz, manipular el cuello uterino y el espéculo para una visualización
adecuada. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo
tiene una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo.

Asimismo, si va a hacerse crioterapia junto con IVAA, es necesario tener los
instrumentos para la crioterapia listos y disponibles (ver el Capítulo 5).










Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 7

Los suministros necesarios para realizar IVAA por lo general están
disponibles a nivel local e incluyen los siguientes:

 Hisopos de algodón.
 Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel.
 Bajalenguas de madera nuevo y/o condón.
 Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco
es aceptable).
 Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e
instrumentos.
 Formulario para registrar los hallazgos.

Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones
del cuello uterino y aplicar el ácido acético. Estos hisopos deben cubrirse
generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente el
cuello uterino con ácido acético, sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no
tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos
se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a
desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar
guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada mujer.

El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes
laterales de la vagina, si es que sobresalen a través de las hojas del
espéculo. Use uno nuevo con cada mujer. Otra opción es cortar el extremo
de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las
paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo e impidan la
visualización adecuada del cuello uterino.

El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre blanco. Se
recomienda usar una solución diluida (al 3%–5%). En algunos países el
vinagre no está disponible. Con frecuencia lo que se vende en el mercado
es un ―sustituto del vinagre‖, que de hecho es ácido acético. Si no se puede
conseguir ninguno de los dos (vinagre o ácido acético), el
farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede
preparar la solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula:



Partes totales (Pt) de agua = [% concentrado de ácido acético / % diluido] -1





4- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Por ejemplo, para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una
solución concentrada de ácido acético al 20% se haría lo siguiente:



















La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y
los guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el
espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes
quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y
luego ser sometidos a la desinfección de alto nivel o esterilización (ver el
Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de
cloro).


INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)
PROCEDIMIENTO GENERAL
Para realizar la IVAA, el proveedor aplica una solución de ácido acético
diluido al cuello uterino. Esta solución permite observar cualquier cambio en
las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir una
reacción acetoblanca. Primero, el proveedor hace la inspección del cuello
uterino con el espéculo, luego se limpia el cuello uterino para retirar
cualquier secreción, y se aplica el ácido acético generosamente en el
mismo. Después de un minuto, se inspecciona el cuello uterino (incluida la
unión escamo-columnar o UEC) para buscar cambios acetoblancos. Los
resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser
discutidos con la mujer y, después de orientarla, se le debe ofrecer
tratamiento, si es apropiado y está inmediatamente disponible.


PT agua = 20% – 1 = 4 – 1 = 3 partes de agua por 1 parte de concentrado
5%
S
o
l
u
c
i
ó
n

d
e

á
c
i
d
o

a
c
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t
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o

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%
Agua
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parte
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oluc

n de
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p
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rt
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g
u
a
1
p
a
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ag
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solución
diluida
5%
1
p
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a
y
1
part
1
part
1
parte e e
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 9

Clasificación de los resultados de la IVAA

La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías
estándar que se resumen en el Cuadro 4-1.


Cuadro 4-1. RESULTADOS DEL EXAMEN DE IVAA

CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS
Prueba positiva Epitelio acetoblanco o placas blancas
elevadas y gruesas, normalmente en
contacto con la UEC (ver Figura 4-3)
Prueba negativa Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
características especiales; ectropión, pólipo,
cervicitis, inflamación o quistes de Naboth
Cáncer Úlcera o crecimiento con aspecto de coliflor;
masa fungosa, sangrante y proliferativa.


Figura 4-3. Importancia clínica y localización de las lesiones
acetoblancas



























Lejos de UEC
Áreas circulares tenues en el
endocérvix.

Áreas acetoblancas difusas sin
contorno definidos .

La apariencia linear acetoblanca
es insignificante.

Áreas acetoblancas gruesas bien
definidas, que aparecen en la ZT, y
pueden proyectarse tanto al
exocérvix como al endocérvix.

IVAA POSITIVA

EPITELIOS ACETOBLANCOS SIN IMPORTANCIA

4- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

INSTRUCIONES PASO A PASO.

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN

PASO 1: Antes de realizar la prueba de IVAA, discuta el procedimiento con
la mujer. Explíquele por qué se recomienda la prueba y qué ocurrirá
exactamente durante el examen. También discuta la naturaleza de los
hallazgos más probables, así como el seguimiento o tratamiento que puedan
ser necesarios.

PASO 2: Asegúrese que todos los instrumentos y suministros necesarios
estén disponibles, incluyendo un espéculo estéril o sometido a desinfección
de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio, una botella de ácido
acético diluido y una fuente de luz adecuada. Pruébela para asegurarse de
que funciona.

Lleve a la mujer al área de examen. Pídale que evacue la vejiga, de no
haberlo hecho. Si su higiene es deficiente, pídale que se lave y enjuague el
área genital. Pídale que se quite la ropa de la cintura para abajo (incluida su
ropa interior) para poder realizar el examen pélvico y la prueba de IVAA.

PASO 3: Ayude a la mujer a colocarse sobre la mesa de examen y cúbrala
adecuadamente para el examen pélvico.

PASO 4: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas
con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Palpe el abdomen.

PASO 5: Colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o
guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.

PASO 6: Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente
sometidos a desinfección de alto nivel, si no lo hizo antes.


PRUEBA DE IVAA

PASO 1: Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay alguna
secreción en el orificio uretral. Palpe las glándulas de Skene y Bartholin.
Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir
alguna presión.

PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta
resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello
uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello
uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el
cuello uterino es grande o extremadamente anterior o posterior. Es posible
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 11

que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de
madera u otro instrumento para empujarlo hacia abajo o hacia arriba, con el
objeto de una mejor visualización.

Nota: Si las paredes de la vagina no tienen buen tono muscular, use un
hisopo de algodón o un bajalenguas de madera para empujar el tejido que
sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el
espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las
hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón
impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las
hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su
lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos
una mano libre.

Nota: Durante el desarrollo del procedimiento, puede ser necesario volver a
ajustar el ángulo de observación del cuello uterino o la fuente de luz, para
lograr la mejor visualización del cuello uterino.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el
cuello uterino.

PASO 5: Observe el cuello uterino buscando signos de infección (cervicitis),
tales como una secreción blanca y purulenta (mucopurulenta); ectopia
(ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de
Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa (infección por tricomonas).

PASO 6: Use un hisopo de algodón para limpiar cualquier secreción, sangre
o moco del cuello uterino. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a
prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 7: Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamo-
columnar (UEC) y el área alrededor de la misma.

PASO 8: Empape un hisopo limpio en la solución de ácido acético diluido y
aplíquela al cuello uterino. De ser necesario, use hisopos limpios para repetir
las aplicaciones de ácido acético hasta que el cuello uterino haya sido lavado
por completo. Deseche los hisopos usados.

PASO 9: Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de
ácido acético, obsérvelo para identificar cualquier cambio acetoblanco. Sin
embargo, espere por lo menos 1 minuto antes de evaluar cualquier lesión.

PASO 10: Inspeccione la UEC cuidadosamente. Verifique si el cuello uterino
sangra fácilmente. Observe si hay placas blancas elevadas y gruesas o
reacciones acetoblancas en el epitelio.
4- 12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


PASO 11: Si es necesario, vuelva a aplicar ácido acético al cuello uterino con
un hisopo limpio para eliminar cualquier moco, sangre o residuos que se
produzcan durante la inspección que puedan impedir una buena
visualización. Deseche los hisopos usados.

PASO 12: Cuando la inspección visual del cuello uterino ha concluido, use un
hisopo de algodón nuevo para quitar el ácido acético restante del cuello
uterino y la vagina. Deseche los hisopos usados.

PASO 13: Retire con cuidado el espéculo. Si la prueba de IVAA fue negativa,
colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para
descontaminarlo. Si la prueba de IVAA fue positiva y si después de recibir
orientación, la paciente solicita tratamiento inmediato, coloque el espéculo en
la bandeja o recipiente sometido a desinfección de alto nivel a fin de poder
utilizarlo durante el procedimiento de crioterapia.

PASO 14: Realice un examen pélvico bimanual y rectovaginal (de estar
indicado). Verifique si la mujer tiene dolor al movimiento del cuello uterino, y
determine el tamaño, la forma y la posición del útero, así como la presencia
de un embarazo o cualquier anormalidad uterina. Asimismo, verifique si hay
agrandamiento o sensibilidad en los anexos.


TAREAS POSTERIORES A LA IVAA

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5%
después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al
0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés. Si va a desechar los
guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa
de plástico. Si se realizó un examen rectovaginal, los guantes deben ser
desechados. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en una
solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

Paso 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas
con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire.

Paso 4: Si la prueba de IVAA fue negativa, pídale a la mujer que se mueva
hacia la cabecera de la mesa de examen y ayúdela a sentarse. Pídale que se
vista.

Paso 5: Registre los resultados de la IVAA y otros hallazgos, tales como
evidencia de infección (cervicitis); ectopia (ectropión); lesiones grandes con
apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en forma de
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4- 13

fresa. Si se observan cambios acetoblancos característicos de un cuello
uterino enfermo, registre el examen del cuello uterino como anormal. Dibuje
un mapa del cuello uterino y el área enferma en el formulario de registro (ver
la Figura 4-2).

Paso 6: Discuta los resultados de la prueba de IVAA y del examen pélvico
con la mujer. Si la prueba de IVAA fue negativa, indíquele cuándo debe
regresar nuevamente para realizarse la prueba.

Paso 7: Si la prueba de IVAA es positiva o hay sospecha de cáncer, indique
a la mujer cuáles son los pasos a seguir. Si el tratamiento está disponible
inmediatamente, discuta con ella esta posibilidad. Si debe ser referida para
evaluación o tratamiento adicional, haga los arreglos para referirla y
proporcione a la mujer los formularios e instrucciones necesarias antes de
que deje el establecimiento. Si es posible programar una cita
inmediatamente, ésta es la mejor ocasión para hacerlo.

Nota: La vinculación entre el tratamiento y las pruebas de detección puede
variar entre los programas y los establecimientos de salud, y dependerá de
factores tales como el flujo de usuarios, los recursos o personal disponible y
el tiempo. Algunos de los esquemas alternativos para manejar esta
vinculación crítica se describen en la Figura 4-4.

Figura 4-4. Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento


En todos los casos, especialmente si se proporciona tratamiento inmediato, la
orientación debe ser lo más completa posible, a fin de asegurarse de que la mujer tome
una decisión libre e informada. Los principios y las guías para brindar orientación de
buena calidad se describen en el Capítulo 3.
IVAA anormal
(lesión de <75%, lesión de < 2mm más allá del margen del
aplicador de crioterapia, incluyendo la punta del mismo, sin
extenderse a la pared vaginal ni dentro del canal cervical más allá
del alcance del aplicador)
Se ofrece tratamiento
inmediato.
La mujer no sale de la sala
entre la prueba y el
tratamiento.
La mujer debe recibir toda la
orientación relacionada con
el tratamiento antes de
hacerle la prueba, y debe
tener la oportunidad de
hacer preguntas o reforzar la
orientación entre la prueba y
el tratamiento.
Se ofrece tratamiento
después de la orientación
específica.
La mujer sale de la sala de
examen y se le brinda
orientación en un área o
sala aparte. Una vez que se
completa la orientación, la
mujer puede regresar al
área de examen/tratamiento
para ser tratada.
Se ofrece tratamiento en
otra visita.
Se le da una cita a la
mujer para brindarle
orientación y tratamiento
otro día o en otro lugar.
Debe especificarse la
hora de la cita. El
proveedor debe saber
cómo comunicarse con la
mujer en caso de que
haya que cambiar la cita o
si la mujer no se presenta.
4- 14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL

Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2002. Cervical Cancer
Prevention Fact Sheet.
http://www.path.org/files/RH_visual_screening.pdf

Cox TJ. 1999. Management of cervical intraepithelial neoplasia.
Lancet 353(9156): 941–943.

Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical
intraepithelial neoplasia in developing countries. Lancet 353:
856–857.

Rubin MM. 1999. Cytologic concerns in adolescents: entering
the transformation zone. ADVANCE for Nurse Practitioners 7:
53–54, 56.

Sankaranarayanan R et al 1998. Visual inspection of the uterine
cervix after the application of acetic acid in the detection of
cervical carcinoma and its precursors. Cancer 83:2150–2156.

University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project.
1999. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer
screening: Test qualities in a primary care setting. Lancet 353
(9156): 869–873.















Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-1

CINCO

TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA


ANTECEDENTES

En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos se
utilizaban en los países en desarrollo para manejar las lesiones
precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la biopsia
por conización —ambas requieren hospitalización y traen asociados costos y
riesgos significativos— eran los procedimientos más comunes. Sin embargo
existen pruebas científicas que respaldan el uso de varios procedimientos
ambulatorios (como la crioterapia y la Excisión Electroquirúrgica mediante
Asa o EEA) que son altamente efectivos (Bishop, Sherris y Tsu 1995). El que
se continúen usando métodos que requieren internación, como la biopsia por
conización y la histerectomía, que son más costosos y potencialmente más
peligrosos para las mujeres, se debe, en parte, a la falta de equipo y
suministros para realizar estos procedimientos más sencillos y seguros. Otro
motivo es el hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de
detección de cáncer del cuello uterino en los niveles básicos del sistema de
salud donde dicho tratamiento podría ofrecerse en forma ambulatoria

El Cuadro 5-1 es una comparación entre varios métodos de tratamiento
para las lesiones precancerosas.

Cuadro 5-1. Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino

Procedimiento Ambulatorio Anestesia Electricidad Personal no
médico
Costo
a

Crioterapia Sí No No Sí Bajo
Electrocauteri-
zación
Sí Sí (local) Sí Sí Bajo
EEA Sí Sí (local) Sí No Alto
Vaporización
por láser
Sí Sí (local) Sí No Alto
Conización
fría
No Sí
(general o
regional)

b
No Alto
Histerectomía No Sí
(general o
regional)

b
No Alto

a
Bajo = < US $500, Moderado = US $500–1.500, Alto = > US $1.500
b
Requerida para el uso de luz y equipo en la sala de operaciones


5-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


Tal y como se dijo en el Capítulo 1, el enfoque recomendado de
detección y tratamiento tendrá el mayor impacto posible en un programa
si:
 Puede ofrecerse en los niveles más bajos del sistema de salud,
donde se encuentran la mayoría de las mujeres en riesgo;
 Puede efectuarse en la misma visita;
 Puede ser provisto por médicos generales , obstetrices o enfermeras
con habilidades obstétricas; y
 Ofrece excelentes tasas de curación, con una buena relación costo-
beneficio en el tratamiento de lesiones que tienen baja probabilidad
de resultar cancerosas.

En la mayor parte de los países con recursos limitados, la crioterapia, ya sea
sola o en combinación con la EEA (brindada en un centro de referencia), es la
mejor alternativa para pacientes ambulatorias.

PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO

Hasta hace poco, cuál de estas alternativas de tratamiento ambulatorio es más
efectiva, era tema de discusión. Un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo
por Mitchell y sus colegas (1998) proporcionó sólida evidencia de que la
crioterapia, la evaporación por láser y la EEA no difieren considerablemente en
cuanto a su eficacia (con tasas de éxito que fluctúan de 74% a 83%). A fin de
reducir el sesgo en el estudio, todas las pacientes fueron clasificadas de
acuerdo al tamaño (área) y al tipo (grado histológico) de las lesiones.

Como muestra el Cuadro 5-2, las diferencias en cuanto a eficacia,
persistencia, recurrencia y complicaciones no fueron estadísticamente
significativas. Además, para determinar con mayor exactitud la tasa de
recurrencia, se dio seguimiento a las mujeres por tiempo más prolongado que
en otros estudios previos de este tipo. El factor principal asociado con el
fracaso del tratamiento era el tamaño de la lesión, y quedó claro que cuando
habían lesiones extensas (por ejemplo, lesiones que podrían ser demasiado
grandes para que las alcanzara el aplicador de crioterapia), era más probable
que los tres métodos de tratamiento (la crioterapia, la EEA y el láser)
fracasaran.











Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-3

Cuadro 5-2. Comparación de las opciones de tratamiento














De hecho, al tomar en cuenta el tamaño, tipo y localización de la lesión,
solamente la asociación entre el tamaño de la lesión y la tasa de
persistencia fue estadísticamente significativa. Las mujeres cuyas lesiones
cubrían más de dos terceras partes de la superficie del cuello uterino tenían
una probabilidad 19 veces mayor de que su enfermedad fuera persistente
que aquéllas con lesiones menos extensas, independientemente del
procedimiento utilizado. Otros factores que incrementaban el riesgo de
recurrencia, o al menos lo duplicaban, eran:

 Tener más de 30 años de edad,
 Prueba positiva de VPH (tipos 16 ó 18) y
 Tratamiento previo para NIC.

CRIOTERAPIA
La crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de
carbono u óxido nitroso comprimido como refrigerantes. El tratamiento consiste
en aplicar el agente refrigerante en forma continua durante 3 minutos, seguido
por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una segunda aplicación del
refrigerante durante 3 minutos más. Este procedimiento, denominado ―doble
congelación‖, puede realizarse fácilmente sin anestesia. Las tasas de curación
son 10% mejores si se utiliza la técnica de doble congelación en vez de la
congelación simple (Bryson, Lenehan y Lickrish 1985; Schantz y Thormann
1984). Cuando se realiza de la forma descrita, se han notificado tasas de
curación de casi 90% en lesiones tan avanzadas como NIC III. El Cuadro 5-3
enumera una serie de estudios que indican la eficacia de la crioterapia (tasas
totales de curación y curación de NIC III). Una amplia revisión de la literatura
Crioterapia
(n = 139)
Evaporación por láser
(n = 121)
EEA
(n = 130)
Eficacia
(después de 1 año)
 Persistencia
 Recurrencia

76%
7%
19%

83%
4%
13%

84%
4%
13%
Complicaciones 2% 4% 8%
Sangrado
(peri- y
postoperatorio)
0% 1% 3%
5-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

sobre crioterapia publicada el 2003 confirma la utilidad y seguridad general de
este método (Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino 2003).
Cuadro 5-3. Crioterapia para el tratamiento de NIC: Principales estudios con un
año o más de observación posterior al tratamiento


ESTUDIO NÚMERO
DE
MUJERES
TASA
TOTAL DE
CURACIÓN
(%)
TASA DE
CURACIÓN
DE NIC III
(%)
SEGUIMIENTO
EN AÑOS
Mitchell et al
(1998)
139 76
a
S/C
b
1,5
Andersen y
Husth (1992)
261 84 78 7
Olatunbosum
et al (1992)
70 90 81 5
Berget et al
(1991)
93 96 90 2
Draeby-
Kristiansen
et al (1991)
96 92 86 10
Wright y
Davies
(1981)
152 86 75 1 a 3.5
Hemmingson
et al (1981)
181 84 82 5 a 8
a
Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado
no fueron estadísticamente significativas.
b
Sin calcular
Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995.


Las principales ventajas de la crioterapia son la simplicidad del equipo que se
necesita, la facilidad con que se puede aprender el procedimiento y el hecho
de que no requiere anestesia local ni electricidad. El procedimiento tiene pocos
efectos secundarios (Cuadro 5-4). Las desventajas de la crioterapia son que
no se obtiene tejido para el análisis histológico de la lesión y que se necesita
un suministro regular del líquido refrigerante.








Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-5

Cuadro 5-4. Efectos secundarios de la crioterapia

EFECTO SECUNDARIO MANEJO
Cólicos/dolor
 Indique a la paciente antes del procedimiento que
probablemente experimentará cierto grado de dolor/cólicos
durante y después del procedimiento, pero que
desaparecerán poco tiempo después del mismo.
 Para reducir el dolor, presione ligeramente el cuello uterino
con el aplicador de crioterapia.
 Si el dolor/cólicos son severos, administre a la mujer un
analgésico oral (como acetaminofén o ibuprofeno).
Secreción vaginal
(profusa, acuosa)
 Indique a la paciente que probablemente tendrá secreción
vaginal durante 6 semanas.
 Informe a la paciente que deberá regresar si la secreción
comienza a tener mal olor o adquiere color purulento (de ser
así, verifique si hay infección y trate con antibióticos).
 Indique a la paciente que debe regresar para una
evaluación si tiene sangrado abundante.
 Haga énfasis en que debe abstenerse de tener relaciones
sexuales por un período de 4 semanas.
 Si la abstinencia no es probable, indíquele que debe usar un
condón durante 4 semanas para evitar una infección
pélvica.
Manchas/sangrado ligero
 Informe a la mujer que probablemente tendrá
manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas.
 Indique a la paciente que regrese para una evaluación si
tiene sangrado abundante.


TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA Y REFERENCIA DE PACIENTES

Las mujeres cuya prueba de IVAA dé un resultado positivo, incluyendo las que
tienen menos de 20 semanas de embarazo, pueden someterse al tratamiento
de crioterapia si la lesión:

 No es cancerosa,
 Ocupa menos del 75% del cuello uterino,
 No compromete las paredes de la vagina ni el canal cervical más
allá de donde alcanza el aplicador de crioterapia, y
 Sobrepasa por menos de 2mm el diámetro del aplicador de
crioterapia incluida la punta del aplicador.




5-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Si no se cumple alguna de las anteriores condiciones, refiera a la mujer a
un establecimiento apropiado, donde existan métodos de diagnóstico
adicionales, otras alternativas de tratamiento y se disponga de equipo
médico de apoyo (Cuadro 5-5). Por otra parte las mujeres VIH-positivas
que tengan lesiones displásicas deben ser informadas acerca de la
posibilidad de que el tratamiento ambulatorio sea menos eficaz. Debido a
que posiblemente en dichas mujeres las lesiones progresen con mayor
rapidez aunque se les aplique tratamiento, el uso de agentes
antirretrovirales o gel o cremas de antimetabolitos, como 5-fluorouracilo,
junto con la crioterapia o la EEA, puede reducir el riesgo de recurrencia
(Maiman et al 1999).

Cuadro 5-5. Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes























Una vez que se evalúe a la mujer y se determine que puede someterse a
tratamiento, el proveedor de salud debe explicarle el significado y las
implicancias de los resultados de la prueba. Seguidamente, habrá que
explicarle con más detalle en qué consiste el tratamiento, así como los
beneficios, riesgos, posibles efectos secundarios y cómo manejarlos, y las
ventajas y desventajas de recibir tratamiento inmediato. Luego la mujer
debería tomar una decisión informada respecto al tratamiento. En el lugar
adecuado en la historia clínica deberá anotarse el consentimiento verbal o
escrito de la mujer (según los requisitos locales), así como el tratamiento
que elija. Luego se le indicará un lugar cómodo donde pueda sentarse
HALLAZGO POR IVAA ACCIÓN DE REFERENCIA
Mujeres que se sospecha que tienen cáncer del
cuello uterino
Refiera inmediatamente a un establecimiento que
pueda proporcionar tratamiento adecuado para
cáncer invasor
Mujeres en quienes la prueba es positiva, cuyas
lesiones ocupan más del 75% del cuello uterino,
se extienden más allá de la pared vaginal o
sobrepasan por más de 2mm el diámetro del
aplicador de crioterapia incluyendo la punta del
aplicador
Refiera para evaluación y tratamiento al
establecimiento más cercano que ofrezca EEA o
conización fría. Si no es posible viajar a otro
establecimiento o se cree que la mujer no va a ir,
infórmele que existe mayor probabilidad de que la
lesión persista a los 12 meses o evoluciona a una
lesión mayor.
Mujeres en quienes la prueba es positiva que
cumplen con los criterios para ser tratadas de
inmediato, pero solicitan otro procedimiento que
no sea la crioterapia
Oriente sobre las ventajas y desventajas de todos
los métodos de tratamiento. Refiera al
establecimiento más cercano que ofrezca el
tratamiento de su elección
Mujeres en quienes la prueba es positiva y que
solicitan otras pruebas (para confirmar el
diagnóstico) que no se ofrecen en el
establecimiento
Refiera al establecimiento más cercano que
ofrezca colposcopia y biopsia.
Mujeres en quienes la prueba es positiva y
rehúsan recibir tratamiento
Oriente a la mujer sobre la probabilidad de que la
enfermedad progrese, así como sobre el
pronóstico.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-7

hasta que se pueda realizar la crioterapia. El tiempo de espera para el
tratamiento no debe ser más de 1–2 horas.

Las mujeres con resultado positivo que presenten cervicitis purulenta


pueden recibir una única dosis oral de dos antibióticos (1 gramo de
azitromicina contra la Chlamydia trachomatis y 250 mg de ciprofloxina
contra la Neisseria gonorrhoeae) antes de la crioterapia. También se les
puede dar a elegir entre someterse a la crioterapia de inmediato (el mismo
día que tomen los antibióticos) o regresar 2 semanas después de tomar los
antibióticos para repetir IVAA y realizar crioterapia. La administración de
antibióticos a las mujeres que se sospecha que tienen cervicitis purulenta
potencialmente puede reducir el pequeño riesgo (menos de 1%) de
infección pélvica después de la crioterapia.
La Figura 5-1 muestra un diagrama de flujo de las posibles opciones que
tiene una mujer después de realizada la IVAA. También muestra las
opciones de tratamiento para mujeres cuya prueba de IVAA dio resultado
positivo.
Asegúrese de registrar el procedimiento de crioterapia según el formulario
de la Figura 5-2.






























5-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Figura 5-1. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello
uterino
















































IVAA +

-

Control 1 año
IVAA
Negativo Positivo
Sospecha de cáncer
Repita IVAA en 3
años
Ofrezca
tratamiento
Antibióticos
Espere 1 mes
Crioterapia
Realice consejería pre IVAA
Realice IVAA
Negativo Positivo Sospecha de cáncer
NO
SI
Tributaria de crioterapia
Recomiende crioterapia
Oriente a la usuaria
Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar
si la mujer lo solicita
Cervicitis severa Brinde orientación
Si No Refiera para evaluación y
tratamiento
Aliente a todas las mujeres que por su edad
sean elegibles para realizarse pruebas de
detección de cáncer de cuello uterino



















Oriente a las mujeres sobre el
cáncer de cérvix, los factores de
riesgo y su prevención
Seguimiento
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-9

Figura 5-2





5-10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

INSTRUMENTOS Y EQUIPO

La crioterapia puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que
cuente con los siguientes artículos:

 Mesa de examen ginecológica.
 Fuente de luz adecuada.
 Espéculo bivalvo (Cusco o Graves).
 Bandeja o recipiente para los instrumentos.
 Aparato de crioterapia.
 Suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido
nitroso.

La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y
visualizar el cuello uterino con una buena fuente de luz.

El aparato de crioterapia (Figura 5-3) permite que el gas comprimido a alta
presión pase del cilindro a la cámara de expansión/congelamiento del
aplicador. El aparato consta de lo siguiente:

 Un regulador con manómetro de presión y soporte para la pistola de
crioterapia.
 Un tubo flexible para conectar el regulador a la pistola de crioterapia.
 Una pistola de crioterapia con mango y gatillos para
congelar/descongelar.
 Un aplicador con aislante.
 Una punta metálica diseñada para ajustarse al cuello uterino y cubrir
completamente las áreas que rodean la unión escamo-columnar
(UEC) y las áreas de células enfermas.

El aparato de crioterapia está diseñado para ser conectado a un tanque de gas
comprimido.

También se recomienda tener un cronómetro con segundero












Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-11

Figura 5-3. Aparato de crioterapia















Como refrigerante se utiliza ya sea dióxido de carbono líquido comprimido o
gas de óxido nitroso para congelar y destruir las células del cuello uterino. El
dióxido de carbono es fácil de obtener, de bajo costo (cerca de 50% menos
que el óxido nitroso), y no presenta riesgo. Debe usarse el grado de calidad
médica porque los contaminantes interfieren con la capacidad de congelar el
equipo crioquirúrgico. El óxido nitroso tiene una temperatura de congelación
más baja (un promedio de -89
o
C [-128,2
o
F] comparado con -68
o
C [-90.4
o
F] en
el caso del dióxido de carbono), por lo que el tratamiento tarda un poco menos.
La presión de funcionamiento mínima en el manómetro debe ser de 40–70 kg
por centímetro cuadrado (kg/cm
2
). La temperatura mínima en la punta del
aplicador para que la congelación sea eficaz debe ser por lo menos de -60
o
C (-
76
o
F).

Las pistolas de crioterapia están diseñadas para poder usarse con una
variedad de puntas de crioterapia. Para el tratamiento de lesiones
precancerosas, se recomienda una punta de crioterapia exocervical, la cual
tiene un extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda
sin filo (como un "pezón") en relieve (Figura 5-4). Algunos aparatos de
crioterapia vienen con fundas protectoras de plástico transparentes, las cuales
evitan que el eje del aplicador de crioterapia entre en contacto con el tejido
vaginal y lo congele.

Figura 5-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora





5-12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


SUMINISTROS: Los suministros que se necesitan para realizar la crioterapia
son los mismos que para la IVAA:
 Hisopos de algodón
 Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel
 Espátula de madera nuevo
 Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es
aceptable)
 Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e
instrumentos.
 Formulario para registrar el procedimiento y los hallazgos.
 Alcohol absoluto.

Los hisopos de algodón se utilizan para limpiar el cuello uterino y retirar el
moco o las secreciones antes de realizar la crioterapia. Estos hisopos deben
cubrirse generosamente con algodón limpio para evitar rasguñar o lastimar el
cuello uterino. Los hisopos no tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se
están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a
desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar
guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada paciente.

El bajalenguas de madera se usa para proteger las paredes laterales de la
vagina de la punta del aplicador de crioterapia, particularmente en las
pacientes cuyas pareces vaginales no tienen buen tono muscular. Use un
bajalenguas de madera nuevo con cada paciente.

La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los
guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el
espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes
quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y
luego ser sometidos a desinfección de alto nivel o esterilización (ver el
Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro)

El alcohol absoluto sirve para limpiar el aparato de crioterapia y en especial la
punta del mismo cuando va a ser usada en varios pacientes el mismo día.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-13


EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA
Procedimiento General: primero se inserta un espéculo vaginal para
inspeccionar el cuello uterino. Una vez que se identifica la lesión, el proveedor
de salud coloca la punta del aplicador contra ésta cubriéndola en su totalidad y
aplicando presión ligera. El ―gatillo‖ del instrumento de crioterapia se engancha
y se fija en posición, de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del
aplicador. El personal de salud congela la lesión del cuello uterino aplicando el
refrigerante en forma continua por 3 minutos, deja descongelar la lesión por 5
minutos, y luego aplica el refrigerante por otros 3 minutos. Para obtener
máxima eficacia, la bola de hielo que se forma sobre el cuello uterino debe ser
de por lo menos 4 mm de grosor y extenderse unos 3–5 mm fuera del área de
la lesión.

INSTRUCCIONES PASO A PASO

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN

PASO 1: Antes de proceder a la crioterapia, discuta el procedimiento con la
paciente. Explíquele por qué se considera necesario, cuáles son las
alternativas de tratamiento y la razón por la que es importante abstenerse de
tener relaciones sexuales (o usar condones) después del procedimiento.
Infórmele también sobre los pasos del procedimiento, el ruido fuerte que hace
el equipo y el malestar que pueda sentir, así como los efectos secundarios que
experimentará después. Si está embarazada, reevalúe el caso después del
parto.

PASO 2: Asegúrese de tener disponibles todos los instrumentos y suministros
necesarios, incluido un espéculo sometido a desinfección de alto nivel, hisopos
de algodón en un recipiente limpio y una botella de solución de ácido acético,
así como bajalenguas de madera y una fuente de luz adecuada (compruebe
que la luz funcione). La válvula de gas del tanque debe estar abierta y la
presión debe ser de por lo menos 40–70 kg/cm
2
. Finalmente, si se tiene un
cronómetro, deberá colocarse en cero.

PASO 3: Inserte la punta del aplicador de crioterapia sometida a desinfección
de alto nivel dentro de la funda protectora de plástico transparente. Las
pequeñas lengüetas de plástico de la funda deben quedar alineadas con los
espacios ubicados debajo de la punta en relieve ("pezón") del aplicador de
crioterapia y asegurarse firmemente en posición.

PASO 4: Quite la cubierta protectora del extremo del aplicador.

5-14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

PASO 5: Antes de traer a la paciente al área de examen y proceder a realizar
el procedimiento, asegúrese de que ha vaciado su vejiga si han pasado más
de 30 minutos desde que se hizo la IVAA. Pídale que se quite la ropa sólo de la
cintura para abajo. Seguidamente, ayúdela a subirse a la mesa de examen y
cúbrala en forma adecuada para el procedimiento.

PASO 6: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas
con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Luego, colóquese en ambas
manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel.

PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA

PASO 1: Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede
sentir alguna presión.

PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta
resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello
uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino
completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello
uterino es grande, de una mujer multípara, está ensanchado o es
extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un
hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera o pinzas para empujar
con cuidado el cuello uterino hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de
visualizarlo mejor.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas
del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con
el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos una mano
libre.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello
uterino.

PASO 5: Use un hisopo de algodón limpio para limpiar cualquier secreción,
sangre o moco del cuello uterino. Identifique el orificio externo del cuello
uterino, la unión escamo-columnar (UEC) y el área o tamaño de la lesión
usando ácido acético. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a
prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 6: Atornille la punta de crioterapia al extremo del aplicador. Ajústela
solamente con las manos, sin utilizar ninguna herramienta.
Nota: Si la punta no puede conectarse correctamente, compruebe si las
lengüetas de la funda están bien insertadas en los espacios de la punta del
aplicador de crioterapia.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-15

PASO 7: Apunte el aplicador hacia el cielo. Presione el botón para congelar
por 1 segundo y luego el botón para descongelar por 1 segundo con el
propósito de hacer salir el gas a través del delgado tubo de metal.
Nota: Indíquele a la paciente que el aparato de crioterapia producirá ruido.

PASO 8: Coloque el aplicador de crioterapia sobre el cuello uterino,
asegurándose de que la punta en relieve ("pezón") quede en el centro y
colocada justo en el orificio externo del cuello uterino (Figura 5-5). No es
necesario sujetar el cuello uterino con un tenáculo o pinzas. Asegúrese de que
las paredes laterales de la vagina no estén en contacto con la punta del
aplicador de crioterapia. Recuérdele a la mujer que escuchará ruido mientras el
aparato esté funcionando.
Nota: Puede ser necesario utilizar un bajalenguas para empujar cualquier
tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el
espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas
del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que
las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo.

Figura 5-5. Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino




























5-16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

PASO 9: Mantenga la pistola de crioterapia perpendicular al plano del cuello
uterino. Presione el botón para congelar a fin de iniciar el proceso de
congelación. Ponga el cronómetro para 3 minutos. Asegúrese de aplicar una
leve presión al cuello uterino a medida que el gas comienza a fluir al aplicador
de crioterapia. Observe cómo se forma la bola de hielo en la punta del
aplicador.


PASO 10: Después de 3 minutos de congelación, el aplicador de crioterapia
estará unido al cuello uterino por la bola de hielo. No jale el aplicador para
retirarlo. Espere a que se descongele y se separe por sí mismo del cuello
uterino. (Este proceso dura normalmente menos de 30 segundos.)

PASO 11: Espere 5 minutos antes de repetir el procedimiento usando la
técnica de congelar-liberar-congelar. Puede que sea necesario incrementar el
tiempo de congelación hasta 5 minutos si la bola de hielo no ha llegado a 4 mm
más allá de los bordes del aplicador.














PASO 12: Al final del procedimiento, inspeccione cuidadosamente el cuello
uterino para confirmar la presencia de una bola de hielo dura, blanca y
completamente congelada. Si ésta no puede confirmarse, repita los pasos 9-10
por lo menos una vez, aplicando mayor presión al cuello uterino. Asegúrese de
que el manómetro conectado al aparato de crioterapia registre la presión
adecuada. Si la presión no es adecuada, haga los arreglos para el
reabastecimiento de gas y programe otra cita para realizar el procedimiento.

PASO 13: Después del procedimiento, cierre la válvula del tanque.





Nota: Durante el procedimiento de crioterapia, el tanque se
enfriará y es posible que se forme humedad en la parte de afuera
de éste así como en el tubo flexible. Además, el manómetro
mostrará un descenso de la presión. Todos estos cambios son
normales. Sin embargo, si la presión en el manómetro está por
debajo de 50 kg/cm
2
, detenga el procedimiento de crioterapia.
Espere hasta que el tanque esté a temperatura ambiente y a que
la presión del gas ascienda por encima de 50 kg/cm
2
. Es posible
también que se formen gránulos de hielo en el conducto de
escape. Esto es normal y no interferirá con el funcionamiento del
aparato de crioterapia.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-17

PASO 14: Inspeccione el cuello uterino para ver si sangra. Si hay algún
sangrado, aplique presión en el área usando un hisopo de algodón limpio.
Deseche los hisopos usados.

PASO 15: Retire el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5%
durante 10 minutos para descontaminarlo.

TAREAS POSTERIORES A LA CRIOTERAPIA

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5%
después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al
0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés (invirtiéndolos). Si va a
desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en
una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en
una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

PASO 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas
con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire.

PASO 4: Asegúrese que la mujer no tenga demasiados cólicos antes de
pedirle que se siente, se baje de la mesa de examen y se vista. Si continúa con
los cólicos después de 5 ó 10 minutos, déle un analgésico oral (acetaminofén o
ibuprofeno).

PASO 5: Oriente a la mujer sobre la atención que necesita después del
tratamiento, los signos de peligro y el plan de seguimiento.

PASO 6: Registre en la historia clínica de la paciente el tratamiento y cuándo
debe regresar para hacerle un control o seguimiento.

PASO 7: Tenga a la mujer en observación por lo menos durante 15 minutos.
Pregúntele cómo se siente antes de enviarla a su hogar.

PASO 8: Siga las instrucciones en el Apéndice D para limpiar el aparato de
crioterapia.



5-18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

SEGUIMIENTO DE RUTINA
INSTRUCCIONES PARA LA PACIENTE:
La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después de
la crioterapia. Informe a la paciente que tendrá cólicos moderados y secreción
vaginal acuosa y transparente (o ligeramente manchada de sangre) que puede
durar hasta 6 semanas. Si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere
color purulento, o si hay dolor, la paciente deberá regresar al establecimiento
inmediatamente para determinar si existe alguna infección.
Informe a la mujer que no debe hacerse baños vaginales, ni usar tampones o
tener relaciones sexuales durante 4 semanas, o hasta que la secreción
desaparezca por completo.

Nota: Si no es posible que la mujer se abstenga de tener
relaciones sexuales, recomiéndele que use condones en cada
coito y proporciónele de 15 a 20 condones.

Infórmele cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento y cuáles
son los signos de peligro. (Cuadro 5-6).

Cuadro 5-6. Signos de peligro
Debe regresar a este establecimiento de salud o al más
cercano, si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
 Fiebre por más de 2 días.
 Dolor severo en el bajo abdomen, especialmente si está
acompañado de fiebre.
 Sangrado por más de 2 días, que es mayor al de su
período menstrual.
 Sangrado con coágulos.



Después del procedimiento, programe una cita de control/seguimiento para
ver a la mujer en 1 año, y déle el nombre del establecimiento o centro de
servicios a donde debe regresar. De ser posible, proporcione dicha información
por escrito. Finalmente, se debe dar una última oportunidad a la mujer para
que haga cualquier pregunta.





Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-19

SEGUIMIENTO: La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. En
dicha visita, después de registrar en la historia clínica cualquier problema que
hubiese surgido, se debe realizar la prueba de IVAA y registrar cualquier
anormalidad. Debido a que la unión escamo-columnar (UEC) puede no estar
visible, se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para verificar si
ha sanado y si persiste alguna lesión. Los criterios para realizar un segundo
tratamiento o referir a la paciente a otro establecimiento durante esta visita
aparecen en el Cuadro 5-7.



Cuadro 5-7. Estado del tratamiento y acción recomendada
CLASIFICACIÓN DE LA
IVAA
DESCRIPCIÓN ACCIÓN RECOMENDADA
Prueba negativa de IVAA Unión escamo-columnar
(UEC) visible
No hay lesión acetoblanca
Repetir la prueba de IVAA
en 3 años (si entonces la
prueba es negativa, repetir
cada 5 años)
Persistente Prueba positiva de IVAA
a
,
pero la lesión ocupa menos
del 75% de la superficie del
cuello uterino
Tratar nuevamente con
crioterapia
Ha progresado Prueba positiva de IVAA y
las lesiones son más
grandes que cuando fueron
tratadas, o ahora cubren
más del 75% de la
superficie del cuello uterino
Referir a la paciente al
centro o establecimiento
más cercano que ofrezca
otras opciones de
diagnóstico y tratamiento
Referencia a otro
establecimiento
Lesiones persistentes que
pueden ser tratadas
nuevamente con
crioterapia, pero la paciente
solicita referencia a otro
establecimiento para recibir
otro método de tratamiento
Orientar a la mujer de
nuevo sobre las ventajas y
desventajas de todos los
métodos de tratamiento;
referir al establecimiento
más cercano que ofrezca el
tratamiento de su elección

a
Lesión acetoblanca presente, que se puede ver independientemente de que la UEC esté
visible.








5-20 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

REFERENCIAS
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Safety, and Acceptability of Cryotherapy: A Systematic Literature
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Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-21

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Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 1

SEIS

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS

TRABAJADORES DE SALUD


ANTECEDENTES

Las enfermedades infecciosas, como la sepsis puerperal, la tuberculosis y el
cólera, siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial.
Los trabajadores de salud así como las usuarias y pacientes que atienden,
están en riesgo de contraer esas enfermedades. La propagación de las
infecciones en los establecimientos de salud es debida, en gran parte, a que
los trabajadores de salud no se lavan las manos antes y después del contacto
con cada usuaria o paciente: una lección que se aprendió hace más de un siglo
(BMJ 1999). La propagación epidémica actual de las enfermedades virales
portadas en la sangre, incluidas la hepatitis B, C y D y el VIH/SIDA, subraya la
importancia de la seguridad/protección de los trabajadores de salud. A
consecuencia de ello, las estrategias para la prevención de infecciones se
deben concentrar en:

 Prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes, y
 Proteger a los trabajadores de salud en todos los niveles,
proporcionando un ambiente de trabajo más seguro.

La mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten
los síntomas. Por lo tanto, la exposición a la sangre u otros fluidos corporales
de una usuaria o paciente, a través de pinchazos con agujas u otras lesiones, o
salpicaduras en los ojos y la boca (membranas mucosas), conlleva el riesgo de
infección. Muchos trabajadores de salud sólo tienen una vaga conciencia del
riesgo que enfrentan mientras están trabajando; algunos creen que es poco lo
que se puede hacer para protegerlos.

A pesar de que la prevención de infecciones (PI) trata de la exposición tanto a
través de objetos animados como inanimados y aborda en detalle las
infecciones adquiridas en el hospital, este capítulo se enfoca en las prácticas
que reducen la exposición de los trabajadores de salud a infecciones de las
usuarias, pacientes y otro personal del establecimiento de salud o del centro
quirúrgico ambulatorio. Se puede encontrar más información sobre cómo
prevenir la exposición a través de objetos inanimados y la descontaminación,
limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los instrumentos,
guantes y otros artículos en Infection Prevention Guidelines for Healthcare
Facilities with Limited Resources (Pautas de prevención de infecciones para
establecimientos de salud de limitados recursos) por Tietjen et al (2003) y en el
Apéndice C.
6- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES

Enseñar a los trabajadores de salud cómo protegerse ellos mismos y a sus
pacientes ahora es más importante que nunca. Si saben cómo protegerse y
utilizan las medidas de PI en forma constante, ellos ayudarán a proteger
también a sus pacientes. El primer paso en este proceso es comprender cómo
se propagan las enfermedades. Conocer el ciclo de transmisión de las
enfermedades es importante para que los trabajadores de salud puedan lograr
lo siguiente:

 Prevenir la propagación de una infección durante los procedimientos
médicos y quirúrgicos,
 Enseñar los factores necesarios para que ocurra la transmisión y, lo
que es más importante,
 Enseñar cómo interrumpir el proceso.

Los microorganismos viven en todas partes de nuestro entorno. Normalmente,
los seres humanos los llevamos en la piel y en las vías respiratorias superiores,
el tracto intestinal y el tracto genital. Dichos microorganismos reciben el
nombre de flora normal. Además los microorganismos viven en los animales,
las plantas, el suelo, el aire y el agua. Algunos microorganismos son más
patogénicos que otros, es decir, es más probable que causen una
enfermedad. No obstante, dadas las circunstancias adecuadas, todos los
microorganismos pueden causar una infección.

Para que las bacterias, los virus y otros agentes infecciosos puedan sobrevivir
con éxito y propagarse, tienen que darse ciertos factores o condiciones. Los
factores esenciales para la transmisión de los microorganismos que producen
enfermedades (patógenos) de una persona a otra se ilustran y definen en la
Figura 6-1.

La meta de las prácticas de PI es interrumpir este ciclo. La mayoría de las
prácticas destinadas a proteger al trabajador de salud (por ejemplo, usar
guantes o protección para los ojos) bloquean el acceso al lugar de entrada. El
lavado de manos y los procedimientos para procesar los objetos inanimados
bloquean el método de transmisión eliminando los microorganismos.
Finalmente, las vacunas reducen la susceptibilidad del huésped y previenen la
enfermedad aunque el huésped haya estado expuesto.





Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 3

CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD

En una encuesta estadounidense reciente, se encontró que sólo los choferes
de camiones y los peones tienen tasas de accidentes en el trabajo más
elevadas que los trabajadores de salud (US Department of Labor 1995). Si
bien la exposición a los agentes biológicos y la infección subsiguiente no son
los únicos peligros laborales que enfrentan esos trabajadores, son las
infecciones las que representan el mayor riesgo, en especial las causadas por
microorganismos portados en la sangre. El contacto con la sangre y los fluidos
corporales es el riesgo laboral más común que enfrentan los trabajadores de
salud. Por ejemplo, sólo en los EE.UU., ocurren más de 800.000 pinchazos con
agujas cada año, a pesar de la educación permanente y de los vigorosos
esfuerzos para prevenirlos (Rogers 1997).

Si bien hay una creciente concientización respecto a la gravedad del SIDA y
de la hepatitis B, C y D, y también respecto a cómo se transmiten los virus,
muchos trabajadores de salud no se perciben a sí mismos como en riesgo.
Incluso los que saben que las precauciones como lavarse las manos y el uso
de guantes son importantes, no las practican con regularidad. Ello es debido,
en parte, a la creencia errónea de que esas enfermedades están confinadas,
en gran medida, a ciertos grupos "en riesgo" (trabajadoras sexuales, usuarias
de estupefacientes intravenosos u homosexuales) y a las zonas urbanas. Si
bien eso podría haber sido cierto hace algunos años, en 1998, la
OMS/ONUSIDA estimaron que, a nivel mundial, había más de 33,4 millones de
personas viviendo con el virus del SIDA y que el mismo está afectando cada
vez más a la población heterosexual y se está propagando hacia las zonas
rurales (WHO 1998).

Figura 6-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades



















AGENTE
Microorganismos que producen
enfermedad
HOSPEDERO
SUCEPTIBLE
Persona que se infecta
LUGAR DE ENTRADA
Por donde el agente ingresa al
siguiente hospedero
METODO DE TRANSMISIÓN
Cómo el agente viaja de un lugar a
otro (o de persona a persona)
LUGAR DE SALIDA
Por donde el agente deja al
hospedero
RESERVORIO
Lugar donde el agente vive
6- 4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Hay otros factores que también contribuyen al no cumplimiento, incluyendo la
percepción de que los establecimientos de salud son lugares de trabajo
riesgosos y que es poco lo que se puede hacer para que sean más seguros,
así como la creencia errónea de que existe un conflicto de intereses entre
proporcionar la mejor atención posible y protegerse a sí mismos de contraer
una infección (Gershon 1996). En muchos entornos esos problemas se ven
acrecentados por la carencia de personal suficiente y por una combinación
inapropiada de personal para cubrir las necesidades de las usuarias (Institute
of Medicine 1996).


CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE
INFECCIONES

Implementar estrategias eficaces para asegurar que los trabajadores de salud
cumplan con las pautas de PI es crucial si se quiere prevenir la propagación de
la infección. Los esfuerzos dirigidos a la educación y otras áreas con el fin de
hacer más seguro el establecimiento de salud deben tener en cuenta a todos
los trabajadores de salud y no sólo a médicos y enfermeras. En algunos
países, la tasa de lesiones por pinchazos de aguja del personal de
mantenimiento es solamente más baja que la del personal de la sala de
operaciones. Esto se debe, en gran parte, a que las agujas usadas se
desechan en forma incorrecta y a que el personal de mantenimiento no está
recibiendo entrenamiento sobre cómo protegerse (Tietjen et al 1992).

El cumplimiento de las pautas de PI puede fortalecerse si los esfuerzos en
materia de seguridad cuentan sistemáticamente con el apoyo de los directores
de los programas. Dicho apoyo incluye asegurar que se eliminen las prácticas
peligrosas, que se corrijan las deficiencias identificadas y que se incentive
activamente al personal a sugerir mejores prácticas de seguridad. También es
importante que los supervisores proporcionen retroalimentación y
recompensen las prácticas adecuadas de PI en forma regular, y que los
modelos a seguir, especialmente los médicos y personal con experiencia,
respalden dichas prácticas de PI y sean el ejemplo del comportamiento
apropiado (Lipscomb y Rosenstock 1997). Por último, los programas
educativos dirigidos a solucionar los problemas —no sólo a brindar
información— y a abordar los factores psicosociales (minimizar el estrés, la
tensión emocional y los problemas interpersonales) pueden lograr mejorar el
cumplimiento y aumentar la seguridad de los trabajadores de salud (Rogers
1997).







Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 5

CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD

Muchos agentes infecciosos se transmiten por el contacto con la sangre y los
fluidos corporales, y la mayoría de las infecciones se pueden propagar antes
de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, es esencial que los
trabajadores de salud traten a todas las usuarias y pacientes como si
estuvieran infectadas (Blumenthal y McIntosh 1996). Todos los trabajadores
de salud deben aplicar las siguientes precauciones como práctica de rutina:

 Lavarse las manos antes y después del contacto con cada usuaria
o paciente. Éste es el procedimiento más práctico para prevenir la
propagación de infecciones.
 Usar guantes cuando toque cualquier cosa húmeda: piel lacerada,
membranas mucosas, sangre y otros fluidos corporales (secreciones
o excreciones), instrumentos sucios, guantes y desechos médicos.
 Usar barreras físicas (anteojos protectores, máscaras faciales y
delantales de plástico) si se prevé que pueda haber salpicaduras o
derrames de cualquier fluido corporal (secreciones o excreciones),
por ejemplo, durante los partos vaginales.
 Usar prácticas laborales seguras, como pasar los instrumentos
cortantes en forma segura, eliminar de forma apropiada los desechos
médicos, y no volver a colocar la cubierta protectora, partir ni doblar
las agujas, ni desensamblar las agujas y las jeringas antes de
eliminarlas.
Debido a la importancia de cada una de estas precauciones, a continuación se
resume información adicional sobre cada una de ellas.
LAVADO DE LAS MANOS:
El lavado de las manos, como práctica de rutina durante 10 a 15 segundos
antes y después del contacto con las usuarias, podría ser el procedimiento
individual más importante para prevenir las infecciones. El frotar vigorosamente
todas las superficies de las manos bien enjabonadas elimina en forma
mecánica la mayoría de los microorganismos. Tiene igual eficacia el uso de
agua y jabón, cuando estén disponibles, o de una solución antiséptica para las
manos fácil de preparar (alcohol/glicerina). Se ha determinado que en los
EE.UU., los trabajadores de salud sólo se lavan las manos el 40% del tiempo,
aún en las unidades de cuidados intensivos donde las pacientes son más
vulnerables y los microorganismos resistentes más comunes (Griffin 1996).
Para fomentar el lavado de las manos, los gerentes de programas deben hacer
todos los esfuerzos posibles para proporcionar jabón, un suministro continuo
de agua limpia (ya sea del grifo o en un balde) y toallas de un solo uso. Y allí
donde el lavado de las manos (con agua y jabón) no sea posible, la
preparación de una solución antiséptica para las manos puede mejorar el
cumplimiento en forma significativa (Voss y Widmer 1999; Zaragoza et al.
1999).
6- 6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


USO DE GUANTES:
Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria o
paciente, todos los trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye al
personal encargado de la limpieza después del procedimiento y de lavar los
instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer. Por
ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados a la
mano; para los exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de
exámenes desechables y poco costosos; y guantes gruesos de servicio para
lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos médicos.
Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una usuaria o
paciente para evitar la contaminación cruzada. Por ejemplo, después de
realizar una prueba de IVAA o crioterapia, el personal se debe quitar los
guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en la historia clínica o de
hacer cualquier otra cosa.

Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, el personal debe practicar el
"doble enguantado" para todo procedimiento donde sea común la
contaminación por contacto con sangre o fluidos corporales (por ejemplo,
partos vaginales o cesáreas), ya que se pueden producir rasgaduras invisibles
durante el uso y el reprocesamiento.

USO DE BARRERAS FÍSICAS:
Las barreras físicas protegen la piel y las membranas mucosas del trabajador
de salud de las salpicaduras o del contacto con la sangre y otros fluidos
corporales. Si bien se deben usar guantes para todos los procedimientos, es
posible que para procedimientos sencillos, donde se prevé un contacto mínimo,
no se requiera el uso de otras barreras protectoras. Si se prevé que habrá
salpicaduras o derrames, se deben usar anteojos o mascaras faciales para
proteger los ojos, la nariz y la boca. La ropa de protección ayuda a proteger la
ropa del trabajador de salud y puede impedir que los fluidos empapen la ropa y
lleguen hasta la piel. Para ello, lo más eficaz es el uso de delantales de
plástico, ya que no permiten el paso de ningún fluido. Los plásticos y las telas
tratadas son barreras más eficaces que el papel o la tela normal, pero su
disponibilidad es limitada en muchos países.

SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL PARA EL RESTREGADO DE LAS MANOS

Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las
manos, barata y no irritante, agregándole glicerina
a
o Sorbitol
®
al alcohol (2 ml en
100 ml de alcohol etílico o isopropílico al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml
para cada aplicación y siga frotándose la solución sobre las manos hasta que
queden secas (por lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10
ml por restregado.

a
La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como
un suavizador para las manos.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 7


USO DE PRÁCTICAS LABORALES SEGURAS:
Las prácticas laborales seguras ayudan a proteger al personal de las
exposiciones a las usuarias o pacientes y a los objetos inanimados, como los
instrumentos y los desechos. Debido a que las lesiones producidas por objetos
cortantes son las más peligrosas (es decir, son las que con mayor probabilidad
transmiten el VIH/SIDA), se debe prestar especial atención a cómo se
manipulan esos objetos.

Por ejemplo, las prácticas específicas para prevenir pinchazos de agujas
incluyen las siguientes:
 Colocar cerca de las camas de las pacientes o de las mesas de
examen, recipientes de desechos a prueba de perforaciones para las
agujas y otros instrumentos cortantes.
 Capacitar a todo el personal para que elimine de inmediato las
agujas y las jeringas en recipientes a prueba de perforaciones sin
volver a colocar la cubierta protectora a la aguja. (Un tercio de todos
los pinchazos de aguja son debido a intentos por volver a colocar la
cubierta protectora.)
 Si es indispensable volver a colocar la cubierta protectora a la aguja,
capacitar al personal en la técnica con una sola mano.

Las precauciones usando barreras físicas proporcionarán suficiente protección
al trabajar con casi todas las usuarias o pacientes. Se debe aislar a las
pacientes solamente si no es posible contener las secreciones (transportadas
por aire) o las excreciones (orina o heces). Ello incluiría, por ejemplo, las
pacientes que tienen tuberculosis activa.


6- 8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos



Por último, aunque no constituya específicamente una precaución de barrera,
los trabajadores de salud deberían, en lo posible, aprovechar las
inmunizaciones que hayan disponibles, especialmente la vacuna contra la
hepatitis B. El estar vacunado no protegerá sólo al trabajador de salud sino
también a sus colegas de trabajo, a las usuarias y a sus familias.

QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO

Cuando ocurre cualquier exposición a la sangre u otros fluidos corporales, las
siguientes medidas pueden reducir el riesgo de infección por el virus de la
hepatitis B (VHB), el VIH y otros patógenos portados en la sangre.
 En caso de que la exposición afecte la piel o las membranas
mucosas, lave el área afectada inmediatamente con agua y jabón, y
enjuague bien para eliminar cualquier partícula potencialmente
infecciosa.
 Cuando ocurre una herida a consecuencia de una punción o
cortadura, deje que la misma sangre fluya. Limpie y enjuague la
herida con agua y jabón. (No se ha comprobado que irrigar con
solución salina, alcohol o yodo disminuya el riesgo de infección por el
VHB o el VIH, e incluso podría producir irritación o dejar cicatrices.)

 En caso de que la exposición afecte los ojos, enjuague el ojo
inmediatamente con agua, luego irrigue durante 30 minutos usando
solución salina normal.


SUGERENCIAS SOBRE PREVENCIÓN DE INFECCIONES
Las precauciones para la prevención de infecciones (PI) deberían formar parte de
todo procedimiento. En los servicios para la salud de la mujer, por ejemplo, los
procedimientos ginecológicos, aún los exámenes pélvicos, pueden exponer a los
trabajadores de salud al contacto con fluidos corporales. Al realizar las pruebas de
IVAA o la crioterapia se deben aplicar las siguientes prácticas específicas de PI:
 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón antes de cada examen.
 Cuando sea posible, pídale a la usuaria que se lave el área genital antes de
realizar el examen pélvico.
 Utilice instrumentos sometidos a desinfección de alto nivel (o estériles) y guantes
quirúrgicos (en ambas manos). Como alternativa, puede usar guantes para
exámenes nuevos.
 Elimine el material de desecho en forma apropiada (gasa, algodón y guantes
desechables).
 Descontamine los instrumentos y los artículos reutilizables inmediatamente
después de usarlos.
 Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón después de quitarse los
guantes.
Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6- 9

Los trabajadores de salud que han estado expuestos a la sangre o a los fluidos
corporales deben ser informados en detalle acerca de las opciones de
tratamiento de manera que puedan hacer una elección informada. Si lo hay
disponible, debe ofrecerse un agente antirretroviral, como la zidovudina (ZDV o
AZT), dentro de 1–2 horas de ocurrir una exposición que tenga el riesgo más
elevado de transmisión. Los trabajadores de salud deben estar enterados de
cuáles agentes antirretrovirales hay disponibles a nivel local y dónde es posible
obtenerlos. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades de los
EE.UU. una exposición es de alto riesgo si cumple con los siguientes criterios:
 La herida sufrida por el trabajador de salud es profunda,
 Hay sangre visible en el objeto causante de la herida, o
 La herida fue ocasionada por un objeto previamente colocado en la
vena o arteria de la usuaria.

Se debe continuar el tratamiento durante 4 semanas. Todo el personal que
posiblemente hubiera sufrido exposición debe ser sometido a pruebas por al
menos 6 semanas después de haber ocurrido la misma. En caso de las
exposiciones de menor riesgo no se recomienda la profilaxis.


MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO

El mantenimiento de un ambiente seguro y libre de infecciones es un proceso
continuo que requiere recordatorios frecuentes para el personal de salud y una
estrecha supervisión. Con la aplicación diligente de las prácticas descritas en
este capítulo se pueden evitar la mayoría de las infecciones y transmisiones de
enfermedades, como la hepatitis B y el VIH/SIDA. No obstante, estas prácticas
se tienen que aplicar concienzudamente antes, durante y después de cada
procedimiento. La laxitud en cualquier punto de la rutina puede tener
resultados desastrosos para el nivel de seguridad/protección de los
trabajadores de salud y de sus usuarias o pacientes.












6- 10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

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ÍNDICE PRÓLOGO CAPÍTULO
UNO INTRODUCCIÓN –VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO CÁNCER DE CUELLO UTERINO

PAG.

Magnitud del Problema………….......................................................................

1-1

Antecedentes ………………………………………………………………………………. 1-2 Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino…………………………. 1-4 Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino………………………………………………. . 1-6 Prevención primaria……………………………………………………………………………..1-6 Prevención secundaria………………………………………………………………………….1-7 Tamizaje…………………………………………………………………………………………..1-7 Tratamiento……………………………………………………………………………………. 1-13 Factores que afectan la elección y el tratamiento………………………………………. . 1-13 Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio…………………… 1-14 Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino ……………………………. . 1-16 Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado……………………… 1-17

Vinculación a otros servicios de salud reproductiva……………………………….. 1-18
Referencias…………………………………………………………………………………… DOS FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO 1-20

Introducción……………………………………………………………………………………. 2-1 Anatomía..…………………………………………………………………………………….... 2-1 Histología……………………………….……………………………………………………… . 2-4 Zona de transformación………………………………………………………………………. . 2-6

Fisiopatología de las lesiones intraepiteliaes escamosas e IVAA.………………. ..2-8
Referencias……………………………………………………………………………………….2-11

TRES

CONSEJERÍA: CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

Antecedentes……………………………………………………………………………………3-1 Derechos de las usuarias……………………………………………………………………...3-2

Confidencialidad………………………………………………………………………..3-3 Privacidad………………………………………………………………………………..3-3
Quién debe hablar con la mujer……………………………………………………………….3-4 Cómo ser un buen orientador………………………………………………………………….3-4

Orientación previa a la IVAA…………………………………………………………...3-4 Orientación previa a la crioterapia…………………………………………………… 3-6 Orientación posterior a la crioterapia………………………………………………… 3-7
Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia………………………………………… 3-7 Consideraciones importantes para la consejería grupal sobre prevención de cáncer de cuello uterino…………………………………………………………………………………3-10

Preferencias ……………………………………………………………………………..3-13
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

CUATRO

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO

Antecedentes …………………………………………………………………………………….4-1 Quiénes deben ser examinadas………………………………………………………………..4-1 Cuándo se debe realizar la IVAA……………………………………………………………….4-2

Evaluación de la usuaria………………………………………………………………...4-2
Ficha de identificación y antecedentes (formularios)……..…………………………………..4-4 Instrumentos y suministros………………………………………………………………………4-6 Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………………………………4-8 Instrucciones paso a paso……………………………………………………………………….4-10 Evaluación de la mujer y preparación…………………………………………………………..4-11 Prueba de IVAA…………………………………………………………………………………...4-11 Tareas posteriores a la IVAA……………………………………………………………………4-12 Referencias y lectura adicional………………………………………………………………….4-14

CINCO

TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA

Antecedentes…………………………………………………………………………….5-1 Procedimiento para el tratamiento ambulatorio……………………………………... 5-2 Crioterapia……………………………………………………………………………… 5-3 Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes…………………………….. 5-5 Instrumentos y equipo………………………………………………………………… 5-10 El procedimiento de crioterapia…………………………………………………….. 5-13 Instrucciones paso a paso…………………………………………………………….. 5-13 Tareas posteriores a la crioterapia………………………………………………….. 5-17 Seguimiento de rutina……………………………………………………………….... 5-19 Referencias……………………………………………………………………………. 5-20

SEIS

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DESALUD

Antecedentes……………………………………………………………………….. Ciclo de transmisión de las enfermedades………………………………………. Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud…………………………….. Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones………….. Cómo hacer más segura la atención de salud…………………………………… Qué hacer si alguien ha sido expuesto…………………………………………….. Mantenimiento de un ambiente seguro……………………………………………. Referencias…………………………………………………………………………….

6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-8 6-9 6-10

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

satisface la mayoría de los criterios de una buena prueba de tamizaje. se reportan los resultados como:  Normal  Inflamación  Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS)  LIE BG  LIE AG  Cáncer  Glándulas atípicas de significados inciertos (AGC)  Células atípicas probable lesión de alto grado (ASC-H) Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa una espátula de Ayre de madera o plástico para "raspar" células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Requiere infraestructura elaborada y compleja. En lugares con recursos adecuados. PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A.  Materiales (laminillas. Las laminillas se rompen con facilidad ya sea en el transporte o en el almacenamiento.1 . La laminilla es analizada por un citotécnico/patólogo para detectar cambios celulares que indiquen inflamación. no invasiva)  Disponible  Económica  Existe tratamiento para la enfermedad La sensibilidad y especificidad de los laboratorios de alta calidad son aceptables para la mayoría de profesionales clínicos y legisladores. displasia o cáncer. Existe un registro permanente del evento de tamizaje en forma de laminilla.  Manejo de pacientes con resultado (+) Si falta cualquiera de estos componentes. etc. Potencial de tener plazos prolongados.  Práctica (segura. Se "fijan" las laminillas y se las tiñe para analizarlas al microscopio Ampliamente aceptado como método de tamizaje primario. fácil. el programa entero de tamizaje se deteriora. Esto afectará adversamente la capacidad de brindar seguimiento.APÉNDICE A PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO DEFINICIÓN/ RESULTADO Frotis de Papanicolaou Examen citológico de una muestra de células tomadas del cuello uterino. Los programas de menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores. teñir. específicamente de la UEC. Por lo general. No es posible la "detección y tratamiento".)  Microscopios  Citotécnicos o citopatólogos capacitados  Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen. bajalenguas)  Reactivos (para fijar.

Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. Requiere infraestructura elaborada y compleja. A-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . identifica las que son anormales.DEFINICIÓN/ RESULTADO Prueba de Papanicolaou Automatizada Utiliza una técnica altamente sofisticada de una "red neural" computarizada mediante la cual una computadora tamiza las células en una laminilla y.  No invasiva  Existe tratamiento  Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados. según los criterios provistos. Requiere la compra. Por lo general.  Materiales (laminillas. Las laminillas son analizadas por computadora. Existe un registro permanente en forma de laminilla e imagen computarizada. bajalenguas)  Reactivos (para fijar. Éstas son posteriormente analizadas en un monitor por un citotecnólogo o un patólogo.)  Microscopios  Citotécnicos o citopatólogos capacitados  Mantenimiento del equipo  Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen No es posible la "detección y tratamiento". etc. Se puede usar como prueba adjunta y/o como tamizaje primario. se reportan los resultados como:  Normal  Inflamación  Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS)  LIE BG  LIE AG  Cáncer  Glándulas atípicas de significados inciertos (AGC)  Células atípicas probable lesión de alto grado (ASC-H) PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un bajalenguas de madera o plástico para "raspar" células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Se identifican las células o grupos de células anormales y son analizadas por un citopatólogo. alquiler o acceso a equipo sofisticado y muy costoso. la sensibilidad y especificidad son aceptables para algunos profesionales clínicos y legisladores. teñir.

se las suspende en una solución especial. el cepillo se menea de un lado a otro para crear una suspensión. Una vez tomada la muestra.  Procedimiento (qué puede esperar). El medio (solución en la cual se colocan las células) también se puede usar para detectar el VPH. Existe un registro permanente en forma de laminilla.DEFINICIÓN/ RESULTADO Papanicolaou de Capa Delgada (ThinPrep™) Técnica de preparación de una muestra en la cual se toman células del cuello uterino.  No invasiva  Existe tratamiento  Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A. la sensibilidad y especificidad son aceptables para los profesionales clínicos y legisladores.3 . se tiñe y es analizada por un citotécnico/patólogo Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. donde la muestra se aplica sobre laminillas. Requiere infraestructura elaborada y compleja. Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un cepillo para "raspar" células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. y luego ésta se aplica en una sola capa delgada sobre una laminilla. Luego. displasia o cáncer. el cepillo se coloca dentro de un frasco/recipiente con un medio especial. El frasco/recipiente se envía luego al laboratorio. se reportan los resultados como:  Normal  Inflamación  Células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS)  LIE BG  LIE AG  Cáncer  Glándulas atípicas de significado incierto (AGC)  Células atípicas probable lesión de alto grado (ASC-H) PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba. Se usa como método de tamizaje primario. cepillos. frascos)  Reactivo (medio de transporte)  Establecimiento donde sea posible la técnica ThinPrep™  Microscopios  Citotécnicos o citopatólogos capacitados  Transporte confiable de los frascos al lugar donde las laminillas se preparan y se leen  Costosa Si falta cualquiera de estos componentes:  Los programas de menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores  Hay potencial para el deterioro del sistema  Los frascos se rompen con facilidad o pueden filtrar  No es posible la "detección y tratamiento". Por lo general. el citotécnico/ patólogo analiza la laminilla para detectar cambios celulares que indiquen inflamación.  Materiales (laminillas.  Seguimiento.

DEFINICIÓN/ RESULTADO Prueba para detectar el VPH Mediante técnicas moleculares. donde se procesa para evaluar la presencia de ADN viral. Requiere infraestructura elaborada y compleja. podría ser sumamente beneficioso. que podría proporcionar resultados inmediatos. BENEFICIOS LIMITACIONES Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. No es posible la "detección y tratamiento". Los resultados son computados por el laboratorio. El recipiente de la muestra se envía al laboratorio. frascos. También es posible que la paciente obtenga su propia muestra insertando el hisopo profundamente en la vagina y luego extrayéndolo y colocándolo en el medio. Es posible que la tecnología se vuelva menos costosa en los próximos años. Una vez tomada la muestra. PROCEDIMIENTO Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un cepillo o hisopo para obtener células del cuello uterino. la sensibilidad y especificidad son aceptables para los profesionales clínicos y legisladores. Se reportan los resultados como:  Negativo  Positivo En algunos casos. A-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .  Materiales (cepillos. Existe un registro permanente en forma de un reporte objetivo del ensayo. El ensayo. el cepillo se coloca dentro de un recipiente con un medio especial. medios)  Establecimiento y capacidad para realizar el ensayo (se requiere un juego de componentes)  Tecnólogos de laboratorio capacitados  Transporte confiable de los tubos al lugar de procesamiento. potencialmente el sistema puede deteriorarse.  No invasiva  Existe tratamiento  Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados. Los tubos se rompen con facilidad o pueden filtrar. tubos. Podría usarse como tamizaje primario o como prueba adjunta.  Costosa Si falta cualquiera de estos componentes. el cepillo se menea de un lado a otro para crear una suspensión. el cual se envía luego para ser procesado. se analiza el ADN asociado con el VPH en una muestra de material celular tomada del cuello uterino o la vagina. la presencia de tipos virales específicos puede observarse o someterse a pruebas específicas.

Se reportan los resultados como:  Positivo a la prueba  Negativo a la prueba  Sospechoso de cáncer (Vea más detalles en el Capítulo 4) PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3-5%. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A. Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala.DEFINICIÓN/ RESULTADO Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) Examen visual del exocérvix y la UEC.5 . Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud. Evaluaciones múltiples de su sensibilidad y especificidad indican que es comparable al frotis de Papanicolaou y la prueba del VPH o a la colposcopia. un espéculo y una fuente de luz (linterna). Los resultados falsos positivos pueden sobrecargar el sistema de referencia. incluyendo la UEC. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado. Usada únicamente como prueba de tamizaje. No requiere otro equipo/ mantenimiento además del suministro de ácido acético (vinagre). Se inspecciona el cuello uterino. a simple vista. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y evaluación. a simple vista (sin usar aumento) y utilizando ácido acético. Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje.

Se reportan los resultados como:  Normal  Anormal  Sospechoso de cáncer PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3. para examinar el cuello uterino. Hay pocos estudios publicados sobre el valor de la prueba de tamizaje. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. Se inspecciona la UEC para identificar las áreas anormales. El instrumento puede romperse. pero hasta ahora los resultados disponibles indican que esta prueba no parece tener ninguna ventaja sobre la IVAA. Puede ir acompañada de biopsia del tejido de aspecto anormal. produciendo un "paso de limitación de tasas" y potencial para el deterioro del sistema. como un monóculo o lente óptico (de 2–4X de potencia).DEFINICIÓN/ RESULTADO Inspección Visual con Ácido Acético Magnificada (IVAAM) Examen visual del cuello uterino utilizando ácido acético y aumento de baja potencia. Se usa un instrumento de ampliación. Depende de que se cuente de un instrumento de ampliación. Requiere capacitación moderada para usarlo.5%. Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje. A-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .

costoso y que se rompe con facilidad. las áreas anormales no se visualizan en su totalidad. Se usa principalmente como "prueba de diagnóstico". Generalmente va acompañada de la biopsia del tejido de aspecto anormal. La biopsia requiere instrumentos e infraestructura especiales. Se coloca el colposcopio en posición adecuada y se inspecciona el cuello uterino usando una ampliación de 4 a 40 veces. Potencial ver y tratar El colposcopio es un equipo sofisticado. Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3–5%. no se ven áreas anormales.  Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A. El tratamiento se puede proveer de inmediato o cuando se tengan los resultados de la biopsia. LIE BG–Se ve probable lesión de bajo grado LIE AG– Se ve probable lesión de alto grado   Cáncer–Probable cáncer Generalmente los resultados se confirman mediante biopsia.7 . La biopsia prolonga el plazo (tiempo desde que se toma la muestra hasta que se reportan los resultados).  Dibujo que representa los hallazgos.DEFINICIÓN/ RESULTADOS Colposcopia Examen visual de alta potencia (con ampliación de 15-25 veces) del ectocérvix. Es posible tener un registro permanente en forma de:  Fotografía. se visualiza un área anormal en su totalidad.  Existe tratamiento. Se toman muestras de biopsia de las áreas anormales. La sensibilidad/ especificidad son aceptables para la mayoría de profesionales clínicos y legisladores. Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje.  Práctica. especialmente cuando va acompañada de biopsia. se reportan los resultados como:  Satisfactorio–Se ve toda la UEC.  Insatisfactorio–No se ve toda la UEC. Por lo general.  PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Por lo general. Requiere entrenamiento especial para usarlo. la UEC y el canal endocervical. Ampliamente aceptada como "prueba de diagnóstico" definitiva. Normal–Colposcopia satisfactoria. Fue introducida por primera vez en 1929.  Sensible/específica. se toma una muestra para frotis de Papanicolaou para confirmar los resultados.

Existe un registro permanente en forma de fotografía. Retraso en la obtención de los resultados (vea frotis de Papanicolaou) No es posible la "detección y tratamiento". Requiere infraestructura para enviar la película al lugar de revelado y para recibir los resultados. y luego la película y los resultados serán enviados de regreso al centro de servicios. donde se revelará y será interpretado por personal especialmente capacitado. teniendo cuidado de incluir una imagen de la UEC. la sensibilidad y especificidad son aceptables para algunos profesionales clínicos y legisladores. Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. Se usa principalmente como prueba adjunta al frotis de Papanicolaou.000) Es posible que la cámara sea difícil de mantener/ reparar. Es una representación bidimensional de un objeto tridimensional. Se reportan los resultados como: Normal  LIE de bajo grado  LIE de alto grado  Cáncer PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 5%. Es posible que la fotografía no sea una "muestra" de todo el cuello uterino. Se envía la película al laboratorio pertinente. La película se desarrolla en el laboratorio y las fotografías son interpretadas por personal especialmente capacitado. Se fotografía e cuello uterino usando un Cerviscopio ™.  Práctica  Existe tratamiento  Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados. pero puede ser un método de tamizaje primario.DEFINICIÓN/ RESULTADOS Cervicografía™ Utiliza una cámara especializada para fotografiar el cuello uterino. A-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Requiere la compra de una cámara y los servicios de un lugar de procesamiento con licencia (costo de la cámara = $US 2.

Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y la evaluación. LIMITACIONES Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala Los resultados falsos positivos pueden sobrecargar el sistema de referencia. la prueba del VPH o a la colposcopia. Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud. Se inspecciona el cuello uterino. se limpia el cuello uterino y la vagina cuidadosamente puesto que la solución de yodo puede manchar la ropa y artículos de tela si gotea fuera de la vagina. incluyendo la UEC.DEFINICIÓN/ RESULTADO Inspección Visual con Solución de Yodo o Lugol PROCEDIMIENTO Se le describe el procedimiento a la mujer:  Razón de realizar la prueba  Procedimiento (qué puede esperar)  Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de yodo: Lugol. Se reportan los resultados como:  Positivo a la prueba  Negativo a la prueba  Sospechoso de cáncer Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Evaluaciones iniciales de la sensibilidad y especificidad indican que es comparable al frotis de Papanicolaou. BENEFICIOS Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje. No requiere otro equipo/ mantenimiento además del suministro de la solución de yodo de Lugol. Examen visual del exocérvix y la UEC. Después del procedimiento. a simple vista (sin usar aumento) y utilizando solución de yodo o Lugol. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita.9 . un espéculo y una fuente de luz (linterna). pero la solución de yodo de Lugol está menos disponible y es más costosa que el ácido acético (vinagre). por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado. a simple vista.

Por definición. Los valores de predicción incorporan información sobre las características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad (por ejemplo.1 . Por ello son una buena medida para comparar el valor relativo de las diferentes pruebas de detección en lo que respecta a identificar la presencia o ausencia de la enfermedad. Por otra parte.APÉNDICE B CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE     Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre aquéllas que tienen la enfermedad. si se calculan de forma exacta y válida. La sensibilidad y especificidad son características que generalmente miden el valor intrínseco de las pruebas de diagnóstico. dichas medidas no deben diferir considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas anteriormente. Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de mujeres que tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado positivo. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B. Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos entre aquéllas que no tienen la enfermedad. Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de mujeres que no tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado negativo (Last 1983). la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y Cummings 1988). en un contexto en particular. los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica de la prueba cuando se aplica a una población específica.

¿son los puntos de corte comparables entre todos los estudios? Por ejemplo. Guyatt y Sackett 1994). Sin embargo. las condiciones en que se realice la investigación deben reflejar en lo posible las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se realice la prueba. B-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . ¿se considera el cáncer como enfermedad. Jaeschke. c. o se miden las situaciones precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe considerar el punto de corte en que el tratamiento de la enfermedad es programáticamente más costo-efectivo. como se indica a continuación. en el caso de medidas continuas. Independientemente de la terminología utilizada. Organización de los datos para medir las características de la prueba Prueba de referencia Prueba clínica + + a c b d Sensibilidad = a/a+c Especificidad = d/b+d VPP = a/a+b VPN = d/c+d FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación. ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los estudios (por ejemplo. Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo a. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado positivo de una nueva prueba? La definición debe hacer énfasis en la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de la prueba). así como la posibilidad de comparación entre estudios (Fahey. NIC. LIE o displasia)? b. Irwig y Macaskill 1995. la mejor forma de hacerlo es por medio del receiver operating characteristic (ROC). Existen una serie de factores importantes. que afectan la exactitud y validez (interna y externa) de los resultados de la investigación.Figura B-1. se necesita establecer un equilibrio entre preservar dichas condiciones y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener resultados exactos y válidos en el estudio.

La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad debe ser lo más exacta posible. es posible efectuar la extrapolación estadística pero ésta también puede constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de los casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es nada aleatoria). La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que el 100% de todos los sujetos han recibido tanto la prueba que se está evaluando como la prueba de referencia. la fracción de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la prueba de referencia para verificar la presencia o ausencia de la enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos que para los casos con resultados negativos. Cuando esto ocurre. Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir asimismo una evaluación independiente de la exactitud de la prueba de referencia o estándar de oro. Cuanto menos exacto sea el estándar de referencia.PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO  En los estudios de pruebas de diagnóstico. Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos que reciben pruebas adicionales sea al azar. si la proporción de resultados negativos es menor que 50%.   Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B.    VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES  Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está evaluando influyen en la decisión de realizar la verificación de la prueba de referencia o estándar de oro.3 . ésta es la medida del estado real de la enfermedad con la que se compara el rendimiento de la prueba que se esté evaluando. Cuando sólo una fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última. aún es posible introducir un sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente. También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué impacto tendrá utilizar un estándar en particular en el estudio de las pruebas de diagnóstico. menos confiables serán los datos sobre las características observadas en la nueva prueba que se esté evaluando.

la exactitud de una prueba.     INDEPENDENCIA EN LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA  Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas subsiguientes (en particular de la prueba de referencia) deben desconocer los resultados de las pruebas anteriores. medida por todas las cualidades antes mencionadas. Por este motivo. probablemente varíe dependiendo de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como prueba adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de rutina). las condiciones clínicas en las que la prueba será probablemente aplicada). Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo condiciones que se parecen lo más posible a la práctica clínica (es decir. B-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios si el espectro de la enfermedad es sustancialmente diferente. ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD / LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN  Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la enfermedad entre la población del estudio. Ello se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los casos más graves de la enfermedad o viceversa. ya que ello podría influir en la evaluación de la prueba. El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es el de tipo transversal (por ejemplo. a través de un espectro de la enfermedad) en una población que no se haya sometido antes a pruebas de detección de la enfermedad. Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como resultado la sobreestimación de las tasas de sensibilidad y la subestimación de las tasas de especificidad.

5 .TAMAÑO DE LA MUESTRA  El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir. Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo deben indicar los puntos calculados que se estimen. La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios es mediante meta-análisis. sino también los tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de confianza de cada estimación.   Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B. la amplitud del intervalo de confianza) de los cálculos sobre la calidad de las pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los estudios comparativos. Para poder someterse al meta-análisis los estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que estar exentos del sesgo de verificación.

). American Journal of Epidemiology 141(7): 680–689. B-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Brown and Company: Boston. 1983. A. 1986. How to use an article about a diagnostic test. Maryland. Massachusetts.). Oxford University Press: New York. Last JM (ed. 1988. Rothman KJ. G Guyatt y DL Sackett. Designing Clinical Research. Dictionary of Statistics and Methodology. A Dictionary of Epidemiology. L Irwig y P Macaskill. Jaeschke R. Little. 1994. 1986. III. Sage Publications: London. Oxford Medical Publications: London. Are the results of the study valid? Journal of the American Medical Association 271(5): 389–391. Vogt WP.REFERENCIAS Fahey MT. Modern Epidemiology. Clinical Epidemiology: The Study of the Outcome of Illness. 1983. Users’ guide to the medical literature. Weiss NS. 1995. Hulley SB y SR Cummings (eds. Lippincott Williams and Wilkins: Baltimore.

(Este paso es necesario para ayudar a prevenir la transmisión de los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal clínico.) Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de la bandeja de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas con sangre y otros fluidos corporales también deben ser descontaminadas limpiándolas con la solución de cloro. elimine los objetos contaminados (hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un recipiente a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa ajustada) o en una bolsa de plástico. y La esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN). y con las manos todavía enguantadas. guantes y otros artículos para poder reutilizarlos. Si va a reutilizar los guantes. La limpieza. Cuadro C-1. guantes quirúrgicos y otros artículos (continuación) PASO 4: Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-1 . debe llenar la jeringa con la solución de cloro. antes de permitir que el personal clínico y el personal de limpieza lo manipulen o lo limpien. Antes de sumergir las agujas y jeringas sin desmontar. déjelos remojar en la solución de cloro por 10 minutos para descontaminarlos. La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume en el Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos. guantes quirúrgicos y otros artículos ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN PASO 1: Una vez concluida la IVAA o la crioterapia del cuello uterino. guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son:    La descontaminación. Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno de solución de cloro al 0.5% y déjelo remojar por 10 minutos. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos. Si va a eliminar los guantes. colóquelos en el recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. (Los pasos específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se encuentran en el Apéndice F).APÉNDICE C PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos. Cuadro C-1. En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los instrumentos.5% y luego quítese los guantes por el puño (volcándolos del revés). PASO 2: PASO 3: Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la solución de cloro al 0.

como los guantes quirúrgicos. Los instrumentos se pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0. Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106 kPa (15 libras/pulgada2) durante 20 minutos para artículos no envueltos. control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas).DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL La desinfección de alto nivel por ebullición. 30 minutos si están envueltos. Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse inmediatamente o almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una semana).1% preparada con agua hervida. ESTERILIZACIÓN Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un autoclave. vapor o usando químicos es aceptable para el procesamiento final de los instrumentos y guantes quirúrgicos utilizados para la IVAA o la crioterapia. Los instrumentos quirúrgicos (de metal) y los guantes quirúrgicos se deben someter al vapor o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar. o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas). De ser necesario. Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede usarse sólo para los instrumentos de metal. Calor seco: 170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el horno. y luego enjuagar completamente en agua hervida y dejar secar al aire. Deje secar todos los artículos por completo antes de extraerlos. y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de plástico. glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%. pueden almacenarse por hasta 1 semana si el paquete permanece seco e intacto. C-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente seco desinfectado a alto nivel con tapa o cubierta ajustada. calentamiento hasta 170 °C. Los instrumentos envueltos. los instrumentos de metal pueden esterilizarse sometiéndose al calor seco.

1% 34 49 b TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR (PAÍS) PORCENTAJE DE CLORO DISPONIBLE Blanquedor. El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0. Extrait de Javel (Francia) c (48° chlorum ) 6% 8% 10% 15% 11 15 19 29 59 79 99 149 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-3 . Robin Bleach (Nepal) Blanqueador para el hogar (EE. es aceptable usar una solución de cloro al 0. coloque los instrumentos y otros artículos en una solución de cloro al 0. ACE (Turquía).. Cuadro C-2. disponibles para la venta.1% utilizando blanqueadores líquidos de uso común.DESCONTAMINACIÓN La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de objetos por parte del personal antes de limpiarlos. La descontaminación de los objetos que hayan podido entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante.5% y al 0.5% 5% 6 9 0. o cuando no haya agua potable disponible para preparar la solución (WHO 1989). Inmediatamente después de usarlos.UU. La formula general para preparar una solución diluida a partir de un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura C-1. y hace que los instrumentos sean más seguros para su manipulación. siempre que se prepare con agua hervida.1%. En el caso de la DAN. Cloro (México) Lavandina (Bolivia) Chloros (UK) Chloros (UK).5% por 10 minutos. Eau de Javal c (Francia) (15° chlorum ) 3.5% JIK (Kenia). PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CLORO DILUIDA La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una solución de cloro al 0.5% para descontaminar los instrumentos antes de limpiarlos. Indonesia). Es el primer paso en el manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios (contaminados). Este paso inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN PARTES DE AGUA POR 1 a PARTE DE BLANQUEADOR 0.

Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada PASOS  Determine la concentración (% concentrado) de la solución de cloro que está utilizando.a b c Lea como una parte (por ejemplo.5% y al 0. En algunos países.1% para la DAN porque el agua corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro. Determine las partes totales de agua necesarias (use la fórmula siguiente o el Cuadro C-3). Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0.5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de agua para obtener un total de 7 tazas). Agregue 1 parte de solución concentrada a 9 partes de agua. Figura C-1. taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de agua (por ejemplo. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto en polvo de cualquier porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura C-2.  a  % concentr do  Partes tot (PT)de agua   ales 1  % diluido   Mezcle 1 parte de blanqueador con las partes totales de agua.5%) a partir de una solución concentrada al 5%:  50  1. Calcule PT de agua:    1  10  1  9  05  2. un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0. C-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .1% a partir de varios compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el Cuadro C-3. Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar soluciones liberadoras de cloro al 0. la concentración del hipoclorito de sodio se expresa en grados clorométricos (°chlorum). Ejemplo: Para preparar una solución diluida (al 0.3% de cloro disponible. JIK [solución al 0.

2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua. El personal debe Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-5 .  gramos/litro = __% diluido __ x 1000 % concentrado  Mezcle la cantidad que midió de polvo blanqueador con 1 litro de agua.8 1.1 14. enjuáguelos con agua fría para evitar que se descoloren o se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible.Cuadro C-3. Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la descontaminación. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo CLORO DISPONIBLE REQUERIDO Hipoclorito de calcio (70% de cloro disponible) Hipoclorito de calcio (35% de cloro disponible) NaDCC (60% de cloro disponible) Cloramina (25% de cloro disponible) Tabletas a base de NaDCB (1. Ejemplo: Para preparar una solución de cloro diluida (al 0. Determine los gramos de blanqueador necesarios (use la fórmula siguiente o el Cuadro C-4).4 2.5 4 1 tableta/litro Figura C-2.5%) a partir de polvo blanqueador (al 35%):  05  Calcule los gramos/litro:    1000  142 g/L  35  Agregue 14.3 20 4 tabletas/litro 0.2 8.5 g de cloro disponible por tableta) GRAMOS POR LITRO DE AGUA 0.5% 7.1% 1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo PASOS  Determine la concentración (% concentrado) del producto en polvo que está utilizando.

límpielos y déjelos secar al finalizar el día para utilizarlos al día siguiente. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos en un residuo que los protege contra la esterilización o DAN. Después de la limpieza. expulsando el agua a través de la aguja en otro recipiente para no contaminar el agua de enjuague. C-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Limpiar las superficies grandes con un desinfectante adecuado. que pueden interferir con la desinfección química. prestando especial atención a la zona del cabezal. mientras esté limpiando los instrumentos y otros artículos. cuando están visiblemente contaminadas.5%. y finalmente séquelas. pantallas faciales de plástico o gafas. antes de volver a utilizarlas. Los guantes de servicio de bajo costo (para quehaceres domésticos) son adecuados para esta tarea. haciéndolos menos eficaces (Porter 1987). El personal debe usar anteojos protectores. Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas). Enjuague por lo menos tres veces con agua limpia. Esto los protegerá de salpicaduras de agua contaminada en los ojos. Además la materia orgánica también puede inactivar en forma parcial a los desinfectantes. es una forma fácil y poco costosa de descontaminarlas.usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios (contaminados). de estar disponibles. o por lo menos una vez al día. de lo contrario. Además de usar guantes. Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que puedan haber entrado en contacto con fluidos corporales también deben descontaminarse. Deseche los guantes si están rasgados o dañados. juntas o tornillos donde pueda acumularse el material orgánico. Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de dientes viejos son adecuados. El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los instrumentos y el equipo. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico. es necesario tomar extrema precaución para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura. enjuague los artículos minuciosamente con agua para eliminar los residuos de detergente. Preste especial atención a los instrumentos que tienen dientes. como la sangre y los fluidos corporales. como una solución de cloro al 0. incluso después de descontaminarlos. desmóntelas sólo después de descontaminarlas. luego lávelas con agua jabonosa. LIMPIEZA La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y libres de infecciones.

La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye esencialmente a todas las bacterias. independientemente del método elegido la DAN es eficaz sólo cuando los instrumentos y otros artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de someterlos a la DAN. pero no mata en forma confiable a todas las endosporas bacterianas. colóquelos en un recipiente sometido a DAN y deje enfriar y secar al aire. Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a hervir. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a una altitud de más de 5. parásitos y hongos en 20 minutos. La DAN puede obtenerse hirviendo los instrumentos en agua. No se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir. Consejos útiles para la ebullición     Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos. y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. cubierto y seco.) Almacene hasta por 1 semana. estos métodos son los preferidos por establecimientos pequeños o aquellos ubicados en zonas alejadas. el cual se encuentra fácilmente disponible.1%. En vista de que la ebullición y el vapor requieren solamente de equipo de bajo costo. saque los artículos hervidos utilizando pinzas sometidas a DAN. utilizando un recipiente con tapa. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-7 . El tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte (burbujeante). virus.500 metros (18. Los artículos deben quedar completamentea cubiertos por el agua. Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un recipiente sometido previamente a la DAN. Sin embargo. Después de hervir por 20 minutos. (El recipiente usado para secar los instrumentos puede utilizarse para almacernarlos solamente si no queda agua en el fondo del recipiente. incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el SIDA. La desinfección de alto nivel destruye todos los microorganismos.000 pies) no es necesario incrementar el tiempo de desinfección por vapor o ebullición (Favero 1985). Sumérjalos en el agua y colóquele la tapa al recipiente. No agregue nada al recipiente después de que el agua comience a hervir. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL POR EBULLICIÓN Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos.DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL Cuando la esterilización no sea posible o adecuada. la desinfección de alto nivel (DAN) es la única alternativa aceptable como el paso final del procesamiento de los instrumentos. glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%. sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes químicos. como una solución de cloro al 0. Haga hervir durante 20 minutos.

Desinfección de alto nivel por vapor La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el paso final del procesamiento de los guantes durante muchos años en Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático.a Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una cánula de plástico que flota en la superficie del agua hirviendo alcanza los 96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de los siguientes elementos:  Una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro) para hacer hervir el agua. En la primera serie de experimentos. Para los instrumentos que flotan (por ejemplo. Una. y Una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola.5 cm en el fondo para permitir el paso del vapor hacia arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo de la cacerola. Esterilizador a vapor usado para la DAN Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar a alto nivel los guantes quirúrgicos utilizando este proceso. En 1994. dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un diámetro de 0. cuando se colocaron 5 a 15 pares C-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . jeringas de plástico o cánulas para AMEU. un estudio de McIntosh et al confirmó la eficacia de dicho proceso. no es imprescindible que estén cubiertos completamente por el agua para alcanzar la DAN. se colocó un termopar dentro de un guante en cada una de las tres cacerolas y se registró la tasa y el grado de temperatura. Como muestra la Figura C-4. En el estudio mencionado. guantes quirúrgicos o artículos de goma).   Figura C-3.

USO DEL VAPOR PARA LA DAN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la ebullición para el procesamiento final de los guantes quirúrgicos. y en 6 minutos en la cacerola de arriba. la temperatura se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos.de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas. parece que la acción del vapor es eficaz para la desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos. stearothermophilus. solamente hubo reducción en el número de endosporas de B. después de someterlos al vapor. Después de ello. Figura C-4. Seguidamente. En todos los casos (6. el secado de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se contaminen mientras se encuentran secando al aire. En cambio. se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas y se sometieron al vapor durante 20 minutos. los guantes no necesitan manipularse y pueden almacenarse en el vaporizador. A partir de allí. 15 y 30 guantes por cacerola) no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas de B. Staphylococcus aureus. Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja En la segunda serie de experimentos. se retiraron de las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un medio estéril y luego se laminaron en agar sangre. con lo cual existe menor probabilidad de contaminarlos. Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y también con las endosporas Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente al calor). Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-9 . según lo previsto. la temperatura llegó a 96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del medio. se contaminaron grupos de guantes quirúrgicos nuevos con Staphylococcus epidermidis. Basándose en los resultados de estos experimentos. subtilis en un período de 24 horas y. Aunque hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor.

Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química En la actualidad. Tales residuos pueden interferir con la acción del medicamento que se está inyectando. La principal desventaja de la desinfección por vapor es que. C-10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Estos químicos se deben utilizar para la desinfección solamente cuando no haya disponibles o no sean apropiados los desinfectantes de alto nivel mencionados arriba. cánulas para la AMEU y jeringas). solamente cuatro productos químicos están aprobados a nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel:     Cloro. si los vaporizadores disponibles a nivel local son muy pequeños. Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil disponibilidad. ya no se los clasifica como desinfectantes de alto nivel (Rutala 1997). y se han registrado casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los yodóforos. Formaldehído (formalina). Glutaraldehído. y Peróxido de hidrógeno. En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos desinfectantes químicos. Las cacerolas grandes para hervir son fáciles de usar con los instrumentos de metal y requieren menos atención para asegurarse que el proceso de ebullición se está llevando a cabo en forma correcta. guantes quirúrgicos.costo-eficaz dado que se utiliza mucho menos combustible que en la ebullición. sólo es práctico utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo. Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Los alcoholes no matan algunos virus.

1% Sí Sí Sí Formaldehído (35–40%) 8% Sí Sí No Sí 20 minutos 24 horas Glutaraldehído (Cidex) Peróxido de hidrógeno (30%) Varía (2–4%) 6% Sí Sí (vapores) Sí Sí No Sí 20 minutos a 25 °C 30 minutos 10 horas para el Cidex No usar Cambiar cada 14 días. Preparación y uso de los desinfectantes químicos PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel Desinfectante (solución común o marca) Cloro (3–15%) Concentración eficaz Cómo diluir Irritante para la piel Los procedimientos de dilución varían 1 parte de solución al 35– 40% por 4 partes de agua hervida Varía: leer instrucciones en recipiente 1 parte de solución al 30% por 4 partes de agua hervida Usar sin diluir Sí (si hay contacto prolongado) Sí Irritante para los ojos Sí Irritante respiratorio Corrosivo Deja residuos Tiempo requerido para DAN 20 minutos Tiempo requerido para esterilización No usar Vida en almacenamiento cuando es activado Cambiar diariamente. antes si se enturbia Cambiar diariamente. antes si se enturbia Cambiar cada 14 días. diariamente si se usa mucho. antes si se enturbia 0. antes si se enturbia Cambiar diariamente Yodóforos (povidona yodada/PVI al 10%) Aproximadament e 2. antes si se enturbia Sí No Sí No Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel) Alcohol (etílico o isopropílico) 60–90% Sí (puede resecar la piel) Sí No No No No usar No usar Cambiar semanalmente.5% 1 parte de PVI al 10% PVI por 3 partes de agua No Sí No Sí Sí No usar No usar C-11 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .Cuadro C-4.

) La principal desventaja del H 2O2 es que es altamente corrosivo. Se debe tener extremo cuidado en proteger tanto al personal como a los usuarios de los humos generados cuando se mezclan y usan las soluciones de formaldehído. proteja los ojos de salpicaduras. Sin embargo. aluminio.  Formaldehído (al 8%) : Puede utilizarse como un esterilizante químico y también es un desinfectante de alto nivel eficaz. el cual tiene que diluirse a una concentración del 6%. o con mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia. Peróxido de hidrógeno (H2O2). son muy eficaces contra el VHB y el VIH. se encuentra con frecuencia disponible a nivel local y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. el cual es ligeramente ácido.1% (usando un recipiente de plástico) por hasta 20 minutos. Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas ( 0. limite el tiempo de exposición y use solamente en áreas bien ventiladas.Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen a continuación. Es muy irritante para la piel. los instrumentos de acero inoxidable pueden remojarse sin peligro en una solución de cloro al 0. el personal debe usar guantes.1%): Actúan con gran rapidez. Glutaraldehídos (al 2–4%): los cuales se pueden usar para la esterilización química.) No se debe diluir con agua que haya sido tratada con cloro. zinc o bronce. (La misma se puede quitar rápidamente limpiando los instrumentos con vinagre. limitar el tiempo de exposición y usarlos solamente en áreas bien ventiladas. A pesar de ser menos irritantes que el formaldehído. No debe usarse para desinfectar artículos de cobre. se debe preparar soluciones nuevas por lo menos todos los días.  Soluciones de cloro (al 0. proteger los ojos de salpicaduras. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa hipoclorito de calcio (no de sodio) en polvo. también son desinfectantes de alto nivel eficaces. (Las soluciones al 3% de H2O2 que se usan como antiséptico no deben utilizarse como desinfectantes.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si los artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora. (Use guantes. Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo. ya que puede producir un gas peligroso (éter bis-clorometílico). Puesto que el peróxido de hidrógeno   C-12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . los ojos y el tracto respiratorio.5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. y se prevé razonablemente que es un carcinógeno para los seres humanos. poco costosas y fácilmente disponibles.

se debe hervir. Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel. debe almacenarse con cuidado.pierde su potencia con rapidez cuando está expuesto a la luz y al calor. Almacenamiento de los desinfectantes   Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro. si es pequeño. Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire. Para preparar un recipiente con desinfección de alto nivel. Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que originalmente hayan contenido glutaraldehídos o formaldehídos. en los estantes superiores ubicados en un edificio con techo de zinc). Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como glutaraldehídos o formaldehídos deben enjuagarse con agua (por lo menos dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos. Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón. o. si es grande. Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un desinfectante de alto nivel que ha estado apropiadamente almacenado. la solución de cloro puede transferirse a un recipiente de plástico y volverse a utilizar. secarse y volverse a utilizar. Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar directa ni donde haya calor excesivo (por ejemplo.5% y dejarlo remojar por 20 minutos. Limpiar bien y secar todos los instrumentos. Como alternativa. (Después. se debe llenar con la solución de cloro al 0. Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto sometido a desinfección de alto nivel. C-13 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .) Se debe enjuagar minuciosamente el interior del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo. enjuagarse. Remojar por 20 minutos. Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos        Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos corporales. puede enjuagar minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y deshacerse del mismo enterrándolo.

Por ejemplo. Lysol®) y el cloruro de benzalconio. virus o endosporas. Savlon) Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo. Phenol®). el Savlon (gluconato de clorohexidina con o sin cetrimida).Productos que no deben utilizarse como desinfectantes Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como desinfectantes. Hibiscrub. pHisoHex®) Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan defectos de nacimiento y son demasiado tóxicas para usar como desinfectantes o como antisépticos (Block 2000). es un buen antiséptico pero a menudo se usa por error como desinfectante Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son:  Derivados de la acridina (por ejemplo. que se encuentra fácilmente disponible a nivel mundial. Eusol®) Cloroxilenol (por ejemplo. C-14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . un compuesto cuaternario del amonio (por ejemplo.        Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el fenol al 1–2% (por ejemplo. Hibitane) Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones (por ejemplo. Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo deben usarse para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo. no son apropiados para la desinfección de los instrumentos quirúrgicos. Dettol) Hexaclorofeno (por ejemplo. No destruyen en forma confiable todas las bacterias. mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos de cloro. Si bien los antisépticos (a veces llamados "desinfectantes para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o de un procedimiento quirúrgico. el ácido carbólico al 5% (por ejemplo. Zephiran®). violeta de genciana o cristales de violeta) Cetrimida (por ejemplo. Cetavlon®) Gluconato de clorohexidina (por ejemplo.

la esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de vidrio o de metal. ESTERILIZACIÓN POR CALOR: El calor saturado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire caliente) son los métodos de mayor disponibilidad para la esterilización. Por lo general. Otras sustancias.ESTERILIZACIÓN Los instrumentos y otros artículos. lo cual determina que no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales).) La esterilización puede lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión). (Las agujas y otros instrumentos con bordes cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan los 160 °C/320 °F. como el plástico y la goma. el calor seco o los productos químicos ("esterilización en frío"). de lo contrario. tales como agujas o bisturís. (Las bacterias que forman endosporas incluyen la clostridia tetani. El proceso de esterilización destruye todos los microorganismos. enjuagados y secados. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-15 . que causa el tétano. Más aún. los bordes cortantes perderán su filo. En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está disponible.) Las condiciones estándar para la esterilización por vapor o calor seco aparecen en el recuadro siguiente. podrían derretirse y quemarse. la esterilización por vapor es el método de elección para esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los establecimientos de salud y de planificación familiar. los instrumentos pueden esterilizarse utilizando un autoclave a kerosén. incluidas las endosporas bacterianas. que entren en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente. Las endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su recubrimiento fuerte y resistente. Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero requieren de un suministro constante de electricidad.

30 minutos para los artículos envueltos. pero solamente si el paquete se mantiene seco e intacto (Perkins 1983). Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que:  Se hayan envuelto en una doble capa de muselina. control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas). Todos los paquetes y recipientes estériles deben tener una etiqueta con la fecha de caducidad. o Puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa bien ajustada. 20 minutos para los artículos no envueltos. en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10 horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24 horas en una solución de formaldehído al 8%.  El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo suficientemente permeable para dejar penetrar el vapor pero sus fibras deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera protectora contra los microorganismos y las partículas de polvo. tales como el Cidex7. Esterilización química Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la esterilización química. papel y otro material apropiado antes de la esterilización por vapor. que no pueden someterse a C-16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de hasta 1 semana.Condiciones estándar para la esterilización por calor Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250°F). pero éstos y los formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para algunos instrumentos como los laparoscopios. Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el horno. Permitir que los artículos se sequen antes de extraerlos. Siempre que sea posible. Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2) pueden variar ligeramente dependiendo del esterilizador. Los glutaraldehidos. la presión debe ser de 106 kPa (15 libras/pulgada 2). a menudo son costosos y escasos. seguir las recomendaciones del fabricante. Colocar el paquete envuelto en una bolsa de plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. calentamiento hasta 170 °C.

la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida puede recontaminar los instrumentos estériles.) Si bien el formaldehído es menos costoso que el glutaraldehído, también es más irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas bien ventiladas. Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.

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APÉNDICE D USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Existen disponibles varios tipos de sistemas de crioterapia a nivel mundial. Las instrucciones de uso varían dependiendo del modelo. Revisar las instrucciones del fabricante antes de operar cualquier sistema de crioterapia. El texto e ilustraciones de este documento se refieren al sistema de cirugía de criosonda MGC-200 de MedGyn International Inc. La apariencia y características operativas específicas de los sistemas de otros fabricantes pueden diferir de lo que se describe o muestra en este documento.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE CIRUGÍA DE CRIOSONDA El sistema de cirugía de criosonda de MedGyn International (Figura D-1) consiste de los siguientes componentes: o Regulador con manómetro y puerto de escape. o Manguera flexible que conecta el regulador con la unidad de crioterapia. o “Unidad de crioterapia” portátil, que incluye el mango, los gatillos y la sonda aislada. o Punta criogénica metálica Figura D-1. Sistema de crioterapia

Punta criogénica Sonda Gatillo de 3 posiciones

Manómetro

Manguera

tanqu e de gas Cilindro de gas

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el sistema de crioterapia debe permanecer conectado al tanque de gas. desconecte el sistema del tanque y coloque el equipo junto con todos sus componentes dentro de la bolsa para transportarlo o almacenarlo.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Al final del día. Figura D-2 Pistola de Crioterapia D.CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS Durante las horas de atención clínica. Guardar las puntas criogénicas en un lugar seguro (Figura D-2).

Los tanques que recién han sido entregados pueden haberse recalentado por haber estado Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D. apoyado sobre la base. No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto.El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical. Para evitar posibles daños. También debe colocarse en esta posición en el lugar donde se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y pueden ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Figura D-3. Manténgalo bajo llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o asegurado a la pared con una cadena (Figura D-3). El calor incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión puede dañar el aparato de crioterapia o romper el disco de la válvula de seguridad del regulador. lo ideal es de 20–30 °C (68–86 °F). y fuera del alcance de la luz solar directa.3 . Tanque de gas asegurado a la pared La cadena puede asegurar el cilindro a la pared Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente. no mueva el tanque innecesariamente.

ajuste bien la tuerca de bronce.4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . coloque una de las arandelas (incluidas) sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector (Figura D4).expuestos al sol. Utilizando la llave incluida (llave de tuercas o de tubo). ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado. Regulador inglés y americano D. Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de conectores (vea la Figura D-4) para hacer la conexión entre el regulador y el tanque: El conector del regulador británico de CO2 requiere una arandela separada. MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo MGC-200 de MedGyn. Cuenta con una pieza blanca de plástico instalada en forma permanente al extremo de la boquilla roscada. trasládelo a un lugar fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe. Antes de conectar el regulador. Deslice la rueda manual negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada y conecte al cilindro. Si el tanque aún se siente tibio al tocarlo. Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y ajuste manualmente a la conexión del tanque. Antes de usar un tanque recalentado. Figura D-4. ajústelo solamente con la mano. Ajuste sólo manualmente. El conector del regulador americano de CO2 no necesita una arandela separada. Si usted está utilizando un regulador con un conector que requiere usar una herramienta (una llave).

Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos. Verifique la presión en el manómetro del regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2 para CO2 y 40–50 kg/cm2 para N2O) del aparato de crioterapia modelo MGC-200. gire y abra la válvula principal de la parte superior del tanque. y abra lentamente la válvula. o Cierre la válvula principal del tanque. o Vuelva a abrir la válvula principal del tanque.Una vez que el regulador está conectado. o Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al tanque a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible. o Reconecte el regulador del sistema de crioterapia a la válvula del tanque. Cómo purgar el tanque de gas o Cierre la válvula principal del tanque. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D. Si la aguja se encuentra en el área sombreada de rojo. Si la presión continúa demasiado elevada.5 . repita el procedimiento. esto indica que la presión está demasiado elevada. o Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no esté dirigida hacia ninguna persona. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo).

se pueden utilizar temporalmente otras arandelas. colocar una arandela suministrada en la tetina de bronce. Cerrar la válvula principal del cilindro y retirar el regulador. Si se usa el conector de CO2 tipo británico. anillos “O” o. Todas las arandelas deben encajar. Asegurarse que la válvula principal del cilindro no apunte a ninguna persona. es una indicación de que hay muy poco gas para realizar adecuadamente el procedimiento. en el interior de la tetina de bronce cuando se coloca la tetina encima de la arandela para conectarse al cilindro. Si la arandela suministrada se ha perdido.6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . conectar el regulador al cilindro. D. Descargar el cilindro de la siguiente manera: Cerrar la válvula principal del cilindro.  Cuando se abre el gas.  Hay fuga de gas en el punto donde el regulador se conecta al cilindro de gas. la aguja del manómetro se mueve a la zona roja. Reconectar el regulador al conector de la válvula del cilindro. se debe ajustar la tetina de bronce cuidadosamente para evitar la ruptura. Si la presión sigue estando demasiado alta. Destornillar lentamente el regulador del cilindro para liberar el gas en la manguera. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder. volver a conectar el regulador al cilindro de gas y asegurarse que la conexión esté ajustada. Si se usa el conector de CO2 tipo Estados Unidos. arandelas recortadas del material de la cámara interna de neumáticos de automóviles. repetir el procedimiento. si es necesario. Abrir nuevamente la válvula principal del cilindro. por ejemplo arandelas de caucho o plástico para tuberías. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN La conexión al cilindro no está lo suficientemente ajustada o necesita una arandela.Indicación de que la presión de gas está baja Si la aguja del manómetro del regulador MedGyn se encuentra sobre o por debajo de la marca de CO2 en el área sombreada de verde del manómetro. Permitir que escape un pequeño chorro de gas durante 8 – 10 segundos. La presión del gas en el cilindro está demasiado alta. Abrir lentamente la válvula principal del cilindro hasta que se pueda oír al gas escapando. y ajustar. Si se utilizan arandelas de caucho. o recortarse para encajar. Cerrar la válvula del cilindro.

Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema de crioterapia. cesa el flujo de gas y la unidad de crioterapia deja de funcionar. Si hay una rotura u orificio en la manguera. Una causa posible puede ser partículas de polvo dentro de la unidad criogénica. Permitir que la unidad de crioterapia se caliente. Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema de crioterapia.  Mientras realiza un procedimiento de tratamiento de crioterapia. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D. o está muy suelto.7 . Trozos de dióxido de carbono en forma de hielo han bloqueado el flujo de gas en el tubo de escape de la unidad de crioterapia. sustituir la manguera. o no se mueve. Las válvulas del mango o regulador pueden estar atascadas o desgastadas o puede haber orificios en la tubería interna.  El gatillo no funciona. Asegurarse que las conexiones estén ajustadas. El gas no fluye cuando se presiona el gatillo. Los botones están averiados o las válvulas están atascadas o dañadas. Esto también se aplica si se han averiado las palancas de plástico que forman los botones.PROBLEMA EXPLICACIÓN/ SOLUCIÓN Hay un orificio o rotura en la manguera. Cerrar la válvula principal del cilindro.  Se escapa gas de la manguera o donde la manguera se conecta al mango de la unidad de crioterapia o al regulador.

  Figura E-1. Descontaminar la unidad de crioterapia. previamente colocarse guantes nuevos. Retirar la punta criogénica de la sonda. manguera y regulador limpiándolos con alcohol.APÉNDICE E PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN PASOS DEL PROCESAMIENTO DE LAS PIEZAS DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Descontaminación y limpieza  Después de completar el procedimiento de crioterapia y antes de iniciar el proceso de limpieza.1 . Retiro de la punta criogénica Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E.

Después de lavar. o empapando con químicos desinfectantes de alto nivel (por ejemplo glutaraldehído al 2-4%). Enjuagar la punta criogénica minuciosamente con agua limpia.Figura E-2. Retiro de la punta térmica e inserción del aro de caucho Lavar la punta criogénica con agua y jabón hasta que quede visiblemente limpia. desinfectar o esterilizar a alto nivel la punta criogénica antes de volver a utilizar Desinfección o esterilización  Desinfectar a alto nivel mediante ebullición o a vapor. mientras se lavan los instrumentos y otros artículos a fin de protegerse de las salpicaduras durante el lavado. Después de desinfectar a alto nivel la punta criogénica (y de enjuagar tres veces si se utilizó glutaraldehído) o después de esterilizar. o gas (esterilizador de gas). La limpieza es un paso crucial para hacer que los equipos e instrumentos sean seguros de manejar. por ejemplo la sangre y fluidos corporales. o una máscara que cubra todo el rostro. Esterilizar con vapor (autoclave). Usar gafas protectoras y mascarilla. calor seco (horno de calor al seco). El lavado minucioso con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico. permitir que se seque al aire antes de usar o guardar   E-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .

Cuando la punta criogénica no está acoplada a la sonda de la unidad de crioterapia. no mover los cilindros de gas salvo cuando sea necesario.3 . Al final de la jornada. Los cilindros de gas son muy pesados y pueden causar lesiones y golpear a alguien si se caen. Las temperaturas frías aumentan la cantidad de tiempo y energía requeridos por el sistema para “descongelar” durante un procedimiento. Para evitar posibles lesiones. Esta presión puede a su vez dañar la unidad de crioterapia o romper el disco de ruptura en la válvula de seguridad. Mantener los cilindros asegurados en el carrito construido específicamente para este fin. Guardar los cilindros de gas en posición vertical en el lugar donde se utiliza el sistema. o mantenerlos encadenados a la pared. hornos).Almacenamiento Durante las horas clínicas.     Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E. se debe desconectar y guardar de acuerdo con las siguientes pautas:  Colocar el sistema de crioterapia en su estuche portador de cartón (es decir su envase original). El calor aumenta la presión del gas en el cilindro. causando que el sistema deje de trabajar. el sistema de crioterapia debe permanecer conectado al cilindro de gas. se debe colocar el tubo protector de plástico en el tubo de metal delgado al final de la sonda. Guardar los cilindros de gas y el sistema de crioterapia a temperatura ambiente (es decir entre 20-30ºC [68-86ºF] y protegidos de la luz directa del sol y otras fuentes de calor (por ejemplo radiadores.

(De haber perforaciones. (Los residuos de jabón o detergente pueden interferir con la esterilización o la DAN.) PASO 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de proceder a la esterilización por vapor. Además.1 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .APÉNDICE F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes procesados contienen más rasgaduras invisibles que los nuevos y.5% (u otro desinfectante disponible a nivel local). proporcionan menos protección a quien los usa. limpiándolos por dentro y por fuera. PASO 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede detergente o jabón alguno. PASO 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de cloro por 10 minutos.) PASO 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y sumergiéndolos luego en agua. aparecerán burbujas de aire. La esterilización (por autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los guantes.) F. por lo tanto. CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS ANTES DE ESTERILIZARLOS O SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) PASO 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios. permiten obtener un producto de alta calidad. el procesamiento de los guantes quirúrgicos constituye un método apropiado de reutilizar los artículos desechables en lugares donde los recursos son limitados (Daschner 1993). (Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los guantes se descontaminen. se puede llevar a cabo el doble enguantado para los procedimientos de alto riesgo. siempre y cuando se realicen correctamente. sumerja brevemente las manos en un recipiente que contenga una solución de cloro al 0. Por consiguiente.) PASO 3: Lave los guantes en agua jabonosa. (Los guantes que permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el agua y se vuelven pegajosos.

los guantes tienen que empaquetarse antes de ser esterilizados en el autoclave. apoyados sobre los lados.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Martin et al 1988). Jenkins y Barker 1990. (Los paquetes que contienen los guantes no deben amarrarse en forma apretada ni sujetarse con bandas elásticas). Finalmente. coloque gasa o papel dentro de cada guante y debajo del pliegue del puño. ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS Después de la descontaminación. (Si los guantes están apilados uno sobre otro. (Bagg.Nota: Después de procesarse tres veces. a fin de permitir la penetración óptima del vapor. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor) Fuente: Oficina de Asia Sudoriental/Organización Mundial de la Salud 1988 Parte del guante estéril solo debe ser tocado por otro guante estéril Envoltura del guante sera estéril Gasa o papel Brazalete :Usado para recoger guantes con las manos desnudas F. limpieza y secado. doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la esterilización. Luego. Primero.) Someta al autoclave a una temperatura de 121°C (250°F) y a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada 2) por 30 minutos. colóquelos en una cesta de alambre. podría haber mala penetración del vapor por debajo de los puños. los guantes deben ser desechados ya que pueden ocurrir rasgaduras invisibles si se continúan procesando. y envuelva los guantes como se muestra en la Figura F-1. Figura F-1. Recuerde: Las temperaturas y las presiones más altas son destructivas para los guantes.

los guantes por No se permitió que los guantes 1 secaran completamente después de 9 someterlos al vapor 9 1 Mal entalcado . Usarlos "húmedos" dentro de un período de 30 minutos o dejarlos secar por 4 a 6 horas antes de usarlos. Almacenar en un lugar seco y fresco. Las superficies de los guantes están en contacto unas con otras Deterioro de la goma (látex) (Los guantes de goma se deterioran mientras están almacenados.Cuadro F-1. Esto permite que el vapor entre en contacto con todas las superficies durante la esterilización y evita que las superficies se adhieran entre sí. Se vuelven blandos. Usar talco absorbible para guantes y seguir las instrucciones del fabricante para asegurarse de que todas la superficies estén cubiertas con una capa de talco. aunque no hayan sido usados. Sugerencias para evitar problemas con los guantes F SOLUCIÓN RECOMENDADA CAUSA PROBABLE u e PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS n Residuos de jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o t detergente para lavar los guantes. No almacenar bajo luz solar directa. pegajosos y son imposibles de utilizar). Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F. T o Exposición m excesiva a temperaturas altas l i n s Los guantes se esterilizaron junto con o otros artículos n Usar un tiempo de esterilización de 30 minutos a 121°C (250 °F) y sacar los guantes del esterilizador tan pronto como termine el ciclo. Esterilizar separado. Se deben insertar rellenos de gasa o de papel entre la palma y el dorso de cada guante y entre la palma del guante y el puño doblado. e : Enjuagar los guantes con agua limpia por lo menos tres veces. Esto permite que recobren su elasticidad antes de usarlos.3 . Los guantes se usaron demasiado pronto después de la esterilización PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS No use los guantes por 24 a 48 horas después de la esterilización.

PASO 2: Coloque los guantes dentro de uno de los recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene orificios en la base. están listos para ser sometidos a la desinfección de alto nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). es decir hacia el borde de la cacerola (Figura F-2).DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS POR VAPOR Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado minuciosamente. se forma muy poco vapor y es posible que la temperatura no llegue a ser lo suficientemente alta como para destruir los microorganismos. Para que sea más fácil sacarlos de la cacerola. PASO 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga hervir el agua a un hervor fuerte. en forma de una torre. (Cuando el agua sólo se hierve a fuego lento. Una segunda cacerola (vacía) sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o superficie donde trabaja. los puños deben estar colocados hacia fuera. encima de la cacerola de la base que contiene el agua para hervir. junto a la fuente de calor (vea el Paso 9).4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Apile las cacerolas con los guantes. se pueden colocar de cinco a quince pares de guantes en cada cacerola. Dependiendo del tamaño (diámetro).) F. (Vea el Apéndice C para mayor información sobre el procesamiento por vapor. Figura F-2. Guantes en el recipiente del vaporizador PASO 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con guantes hasta tres cacerolas del vaporizador.) PASO 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la DAN.

PASO 8: Recuerde: No coloque las cacerolas que contienen los guantes directamente sobre una mesa u otra superficie porque los guantes se contaminarán. seco y con tapa ajustada1. PASO 11: Usando pinzas previamente sometidas a DAN. PASO 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos. Con cuidado. Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la tapa a la cacerola de abajo. inicie el cronómetro o comience a controlar el tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de la DAN. PASO 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de la cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de volver a usarlos.(Este paso permite que los guantes se enfríen y se sequen sin contaminarse).) PASO 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre las cacerolas. PASO 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes encima de la segunda cacerola (vacía) que se encuentra sobre la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las cacerolas guantes estén apiladas en una torre.Recuerde: Asegúrese de que la cacerola de la base contenga suficiente agua para todo el período de 20 minutos de vaporización. sacuda el exceso de agua de los guantes en la cacerola que acaba de retirar del fuego. (Los guantes también pueden almacenarse en las cacerolas del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas. (Pero cuando el hervor es demasiado fuerte. encima de la cacerola vacía. Almacene por hasta 1 semana. que ahora quedó arriba de la torre. trasfiera los guantes secos a un recipiente sometido a DAN. PASO 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe hirviendo a un hervor fuerte.) Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F. el agua se evapora rápidamente y se desperdicia combustible.5 .

Practical methods for high-level disinfection of surgical gloves. Segunda edición. Basic Nursing: A Psychophysiologic Approach. SEARO Regional Health Papers No. octubre 31–noviembre 4. Sorensen KC y J Luckman. Maryland. Illinois. Chosen Mission Project: Erie.: Durant. Segunda edición. A physical and microbial evaluation of the re-use of non-sterile gloves. 2285. 1979. Artículo presentado en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Salud Pública.6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Tomlinson M. WB Saunders Co. Inc. The hospital and pollution: Role of the hospital epidemiologist in protecting the environment. F. 1990. Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82. Tietjen LG. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences. McIntosh N et al. Manual on Infection Control in Health Facilities.). Pennsylvania. DC. India. in Prevention and Control of Nosocomial Infections. 1994. South East Asia Office (SEARO)/World Health Organization (WHO). Martin MV et al. Washington. Referencia personal. 1983. 934–938. Essential Medical Information Systems. W Cronin y N McIntosh. S Jenkins y GR Barker. 1993. Wenzel RP (ed. Perkins JJ. 18: New Delhi. Williams & Wilkins: Baltimore. Thomas: Springfield.: Philadelphia. Oklahoma. A laboratory assessment of the antimicrobial effectiveness of glove washing and re-use in dental practice. British Dental Journal 165(9): 321– 324. 1992.REFERENCIAS Bagg J. 1991. Charles C. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. 1988. Daschner F. Pennsylvania. Sesión No. 1988.

en general. sobre las altas tasas de resultados falsos negativos.APÉNDICE G BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Una encuesta realizada por el Programa para Tecnología Apropiada en Salud (PATH) enumera las siguientes barreras principales a la prestación del tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los países en desarrollo:        Falta de un programa completo de tamizaje: (66%) Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%) Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%) Falta de personal capacitado: (48%) Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de enfermedad. En lugares donde la prueba citológica (de Papanicolaou) ya se está llevando a cabo.1 .es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad por cáncer del cuello uterino. cuando ésta es tratable: (34%) Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%) Otras barreras: (19%) Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional. según la oportunidad y no como parte de un programa integrado. establecer programas de tamizaje ampliamente distribuidos y confiables . A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles soluciones. Claramente. el tamizaje se da. más específicamente. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G. las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la calidad y. que puedan combinarse con métodos de tratamiento ambulatorios. También se deben identificar enfoques de tamizaje sencillos y apropiados para lugares de bajos recursos. BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES FALTA DE UN PROGRAMA COMPLETO DE TAMIZAJE Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones.

Hay que tener en cuenta. Las estimaciones del porcentaje real de mujeres que regresan para el seguimiento necesario después de recibir tratamiento variaron considerablemente. No obstante. las tasas de supervivencia serán más elevadas. es probable que invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las condiciones preinvasoras. FALTA DE PERSONAL CAPACITADO De acuerdo con los resultados de la encuesta. se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en gran medida de la biopsia por conización y la histerectomía. como enfermeras-matronas. y supuestamente ello dependía del equipo y suministros que hubiesen disponibles a nivel local. al igual que de médicos en general. depender de ellos para llevar a cabo el tratamiento de las lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado los esfuerzos. con lo cual se reduciría la demanda por terapias más costosas. en este momento son los ginecólogos. que la factibilidad de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y tratamiento depende de las políticas locales sobre la prestación de servicios de G-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de precio entre los países. el cual puede tomar varias semanas (y también se percibe como barrera para la atención). lo cual traerá como resultado la reducción del costo por año descontado de vida saludable (ADVS) salvada. quienes generalmente brindan el tratamiento en todas las regiones. En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos. El enfoque de detección y tratamiento podría reducir el número de visitas a la clínica requeridas para la evaluación y tratamiento. se podría ampliar la cobertura en muchos lugares. permita ahorrar significativamente puesto que el equipo dura por muchos años y la incidencia de los casos avanzados debería ir disminuyendo. sin embargo. más que otros profesionales clínicos. para realizar el tamizaje y tal vez tratamientos ambulatorios sencillos como la crioterapia. También existe dificultad para conseguir los suministros que requieren algunos métodos de tratamiento INCAPACIDAD DE BRINDAR SEGUIMIENTO A LAS MUJERES Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar un programa de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino. incluso para tratar las lesiones de bajo grado. lo cual llevó a indagar por qué los encuestados respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el tratamiento. Por último. Destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a nivel medio. Sin embargo. es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen programas de extensión específicos a fin de alentar a las mujeres a que regresen para recibir cuidados de seguimiento.COSTO Y FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO En la encuesta.

salud, y la misma debe evaluarse dentro del contexto local. No obstante, vale la pena explorar más a fondo este enfoque en la medida de lo posible. RESISTENCIA DE LA MUJER AL TRATAMIENTO. Solamente una pequeña parte de los encuestados (15%), mencionaron la resistencia de las mujeres al tratamiento como una barrera importante pero la resistencia percibida por las mujeres puede estar relacionada con la falta de educación e información disponible para ellas acerca del cáncer del cuello uterino, la cual también fue mencionada como una barrera para algunos de los encuestados.

DISPONIBILIDAD DE EQUIPO Y SUMINISTROS BÁSICOS La disponibilidad de suministros, equipo y personal capacitado varía de una región a otra. Por ejemplo, los hallazgos de la encuesta sugieren que la mayoría de establecimientos cuentan con equipo básico como mesas de examen, espéculos, fuentes de luz y electricidad. Sin embargo los establecimientos de países africanos no estaban tan bien equipados de estos artículos como los de otras regiones. La mayoría de los centros de servicios tienen acceso a un laboratorio patológico y gran parte de ellos cuenta con anestesia local y suministros de consumo, pero algunos enfrentan períodos de escasez. A pesar de que los establecimientos representados en la encuesta aparentemente contaban con equipo básico para proporcionar algún tipo de tratamiento, los encuestados indicaron que, para el número de mujeres que requerían tratamiento, la insuficiencia de suministros, de establecimientos y de equipo seguía constituyendo una barrera para la prestación de servicios. En particular, los encuestados mencionaron las condiciones de hacinamiento en los establecimientos y las largas esperas para recibir los servicios y los resultados de laboratorio como impedimentos importantes para brindar tratamiento. RESUMEN: Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero particularmente en África, los procedimientos ambulatorios de bajo costo como la crioterapia y la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) no están siendo suficientemente utilizados. Más bien, los profesionales clínicos continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones de bajo grado. Esto sugiere que la educación de los proveedores es crucial para ayudar a cambiar sus percepciones sobre los diferentes métodos, y eventualmente su elección del método. Es probable que el apoyarse principalmente en métodos que requieren internación se deba al acceso limitado a otros métodos alternativos y
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a la falta de recursos para la detección y tratamiento temprano de las condiciones preinvasoras. Además la incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres fue mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve la necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del cáncer de cuello uterino que se base en una sola visita. Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América Latina y el Caribe podrían tener mayor acceso a crioterapia y EEA que los países africanos, además de una capacidad más grande para incorporar estos métodos dentro de sus programas. Esto implica que las estrategias para introducir el tratamiento ambulatorio probablemente diferirán entre estas regiones, y que los esfuerzos de introducirlas particularmente en África tendrán que considerarse en forma cuidadosa dentro del contexto de recursos limitados. En todas las regiones, sin embargo, la introducción de métodos ambulatorios junto con guías claras sobre su uso podría mejorar globalmente la calidad de la atención y llevar los servicios de tratamiento más allá de los establecimientos centrales, con lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento a más mujeres que lo necesitan.

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REFERENCIAS
Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing Countries: A Situation Analysis. Program for Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington.

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ABREVIATURAS Y SIGLAS ACCP en inglés) ADVS AMEU ASCUS CIS CLC DAN EEA IARC ITS IVAA IVAAM LIEAG LIEBG LIE NIC OMS ROC Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas Año descontado de vida saludable Aspiración manual endouterina Células atípicas de significado incierta (por sus siglas en inglés) Carcinoma in situ Congelar-liberar-congelar Desinfección de alto nivel Excisión electroquirúrgica mediante asa Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés) Infección de transmisión sexual Inspección visual con ácido acético Inspección visual con ácido acético magnificada Lesión intraepitelial escamosa de alto grado Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Lesión intraepitelial escamosa Neoplasia intraepitelial cervical Organización Mundial de la Salud Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Unión escamo-columnar Virus de la hepatitis B Virus de inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Zona de transformación SIDA UEC VHB VIH VPH Zona T Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .

tales como las que revisten el exocérvix y el endocérvix. glandulares (secretoras de moco) que revisten el endocérvix. Células cilíndricas. haciendo que las lesiones epiteliales tomen color blanco.1 . Biopsia por conización (también Conización en frío) Cambio acetoblanco Carcinoma in situ (CIS) Cervicografía Citología Colposcopia Examen de la vagina y el cuello uterino mediante un instrumento que amplía la imagen y permite la observación directa y el estudio de las células vaginales y del cuello uterino en vivo. Crioterapia Epitelio columnar (o cilíndrico) Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario . Áreas de la zona de transformación que se vuelven de color blanco al teñirse con el ácido acético (ver Zona de transformación).GLOSARIO Ácido acético Solución de vinagre que se aplica al tejido del cuello uterino para facilitar la identificación del tejido anormal. Técnica que permite fotografiar el cuello uterino tras la aplicación de ácido acético diluido (al 3 a 5%) usando una cámara manual específicamente diseñada para este propósito (cerviscopio). Generalmente se usa un gas comprimido (dióxido de carbono u óxido nitroso) como refrigerante. Procedimiento quirúrgico realizado para obtener un cono de tejido endocervical cortando con un escalpelo frío a fin de preservar las características celulares del tejido para el análisis histopatológico. Método de tratamiento ambulatorio en el que se utiliza temperaturas muy bajas (-60° a -90°C) para congelar y destruir el tejido anormal. El estudio de las células normales y anormales. El ácido acético interactúa con las células enfermas. Cambios celulares malignos en el tejido epitelial que aún no se han extendido a la membrana basal (ver LIEAG y LIEBG).

dependiendo de cuál sistema de calificación se use. dependiendo de la resistencia. se considera como precursora del carcinoma. Ectopia/Ectropión Electrodo Electrocauterización (Electrocoagulación) Endocérvix Exocérvix (también Ectocervix) Friable Colposcopio LIEAG LIEBG Glosario -2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . III/CIS). Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC II. Un cambio en el aspecto del cuello uterino ocasionado por una mayor presencia de tejido glandular (células columnares/cilíndricas) en la superficie externa del cuello uterino (El epitelio columnar es de color rojizo. Porción interna del cuello uterino revestida por células columnares/cilíndricas. El extremo de un circuito eléctrico a través del cual pasan los electrones y. se calientan a temperatura muy alta. Una versión de un aparato de ampliación de baja potencia (2. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC I).5x) que puede ser útil para examinar el cuello uterino en conjunción con el ácido acético. Porción externa del cuello uterino y del orificio del cuello uterino. Procedimiento en el que se usa una sonda de metal calentada eléctricamente a temperaturas muy altas (>100 C) para destruir el tejido anormal. A veces se la denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC).Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Displasia Displasia de las capas basales del epitelio escamoso del cuello uterino (ver LIEAG y LIEBG). Esta condición puede ser resultado de la exposición a hormonas sexuales como el estrógeno y las progesteronas de los anticonceptivos orales. Tejido que sangra fácilmente al contacto. sangra fácilmente al contacto y es friable). Se usa para facilitar la detección del cáncer del cuello uterino y tal vez para guiar las biopsias y el tratamiento de la enfermedad preinvasora. Anomalías celulares en el epitelio del cuello uterino.

Se toma una muestra exfoliando células del cuello uterino. después del lavado con ácido acético. se las fija en una laminilla y se las analiza bajo un microscopio para determinar la presencia o ausencia de cambios cancerosos o precancerosos en esas células. Examen a simple vista del cuello uterino que se utiliza para detectar las células anormales (precancerosas).3 . después del lavado con ácido acético (usando ácido acético diluido al 3-5%). para detectar las células anormales (precancerosas). Es la más propensa a sufrir los cambios celulares anormales del cuello uterino. usando ampliación de poco aumento (2-6) para detectar las células anormales (precancerosas). produce una muestra de tejido adecuada para el análisis histológico en la mayoría de las circunstancias. ubicada en la superficie del cuello uterino. Epitelio escamoso Zona transformación (Zona T) de Inspección (IV) visual Inspección visual con ácido acético (IVAA) Inspección visual con ácido acético magnificada (IVAAM) Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario . Frotis Papanicolaou de Unión escamosocolumnar (UEC) El punto del cuello uterino en donde las células columnares/cilíndricas del endocérvix se encuentran con las células escamosas del exocérvix. El cáncer del cuello uterino generalmente se origina en los bordes de la zona T. Células planas de forma irregular que recubren la porción externa del cuello uterino (exocérvix). que es similar al revestimiento de la vagina. Examen del cuello uterino. La técnica estándar de tamizaje del cáncer del cuello uterino que se apoya en la citología. está compuesta de epitelio glandular (columnar) hasta el comienzo de la pubertad. Examen a simple vista del cuello uterino. La zona de transformación (zona T).Procedimiento de excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) Método ambulatorio de biopsia por excisión y tratamiento que elimina toda la zona de transformación usando un electrodo fino de alambre por el que circula una corriente alterna de bajo voltaje y alta frecuencia (60 Hz). cuando el epitelio glandular es reemplazado gradualmente por el epitelio escamoso.

El yodo interactúa con las células enfermas. Glosario -4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .Solución de yodo de Lugol Solución de yodo que se aplica al tejido cervical para facilitar la identificación del tejido anormal. También se conoce como yoduro de potasio o solución yodoyodurada . haciendo que las lesiones epiteliales adquieran color amarillento mientras que el tejido normal se tiñe de color pardo (café oscuro) o negro.

D-1 Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas………….C-18 D...B-4 Tamaño de la muestra……………………………………………………B-5 C.A-6 Colposcopia………………………………………………………………..A-9 B..C-15 Referencias………………………………………………………………...D-4 Resolución de problemas y localización de averías……………………..APÉNDICES A.C-3 Limpieza……………………………………………………………………C-6 Desinfección de alto nivel………………………………………………..………………………………………………A-3 Prueba para detectar el VPH…………………………………………….A-8 Inspección visual con solución de yodo o Lugol…………………….A-4 Inspección visual con ácido acético (IVAA)…………………………….....A-5 Inspección visual con amplificación (IVAAM)…………………………. PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Componentes del sistema de cirugía de criosonda…………………….D-2 Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas…………………. PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Frotis de Papanicolaou……………………………………………………A-1 Prueba de Papanicolaou automatizada ……………………………..…….B-3 Espectro de la enfermedad / lugar de la investigación………………... PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Descontaminación……………………………………………………….C-7 Esterilización…………………………………………………………….A-7 Cervicografía™…………………………………………………………….2 Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada (ThinPrep™)………………..…A-.B-4 Independencia en la evaluación de la prueba……………………….B-3 Verificación o sesgo debido a resultados anteriores………………….. CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN Características que se miden normalmente……………………………B-1 Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados obtenidos en la investigación de las pruebas de detección…………B-2 Prueba de referencia o estándar de oro……………………………….D-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos ..

BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Barreras y posibles soluciones……………………………………………..E-2 Almacenamiento…………………………………………………………….E... PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (dan)…….F-1 Esterilización de los guantes quirúrgicos…………………………………..E-3 F...G-1 Disponibilidad de equipo y suministros básicos…………………………G-3 Referencias…………………………………………………………………………G-5 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos .E-1 Descontaminación y limpieza…………………………………………E-1 Desinfección o esterilización……………………………………………………….F-4 G. PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN Pasos del procesamiento de las piezas del sistema de crioterapia.....F-2 Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor……..

descrito en el manual. principalmente en El Salvador. un manual que lo acompaña sobre apoyo del desempeño y modelos anatómicos. una guía para el proveedor. principios y recomendaciones de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con todo éxito en una variedad de contextos en el terreno. . intervención clínica) como según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse gradualmente durante la capacitación. Tailandia y Zimbabwe. Filipinas. y aportes de muchos revisores expertos. Perú.PRÓLOGO Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y proveedores de salud que están emprendiendo un programa de prevención del cáncer del cuello uterino. Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia. un juego de Fichas Visuales que incluye imágenes del cuello uterino y preguntas. que estará enfocado en la inspección visual con ácido acético (IVAA) y/o la crioterapia como elementos programáticos centrales. Ghana. El enfoque general en la capacitación basada en la competencia. un CD-ROM interactivo de imágenes del cuello uterino. investigación o prestación de servicios. incluyendo experiencias en el terreno. patofisiología. ha sido usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial. está diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo de aprendizaje que consta de un manual para los participantes. un atlas de imágenes del cuello uterino. los conceptos específicos. Es más. resultados de trabajos de investigación publicados y no publicados. El material está organizado tanto según los principios médicos educativos establecidos (epidemiología. como parte de proyectos de capacitación. Malawi. La información y guías que contiene este manual provienen de diversas fuentes.

donde ocurren aproximadamente 80% de los nuevos casos todos los años. Figura 1-1 Casos nuevos de cáncer de cuello uterino por año. fue responsable de 72000 casos nuevos por año y 38000 muertes en América latina. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1. el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente importante en los países en desarrollo. Fuente: Parkin 2000. es el segundo cáncer más frecuente en la población femenina. el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública.5/100000 habitantes) y la mortalidad de 2098 casos por año (16. Tal como muestra la Figura 1-1. En el Perú al igual que en la mayoría de países de Latinoamérica que no tienen o tienen deficientes programas de detección temprana en cáncer de cérvix basados en citología.3 /100000 habitantes) (Globocan 2008).1 . El cáncer cervicouterino.UNO INTRODUCCIÓN VIRUS DE PAPILOMA HUMANO CÁNCER DE CUELLO UTERINO MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de 4446 casos por año (34.

si afecta al cuello uterino. De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital. Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. particularmente en mujeres más jóvenes (Figura 1-2). 18. progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG). Walboomers et al 1999).000) desarrollará cambios precancerosos en el tejido del cuello uterino. 15 a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical de grado I (NIC I) o displasia leve.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Se calcula que de cada millón de mujeres infectadas. 1. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH. Dichos cambios se observan más a menudo en mujeres entre los 20 y 30 años de edad. 31 y 45— son detectados más a menudo y el tipo 16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995).ANTECEDENTES Casi todos los casos (99.7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH). Los signos más comunes de la infección son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. una de las infecciones transmitidas sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992. el 10% (cerca de 100. puede regresionar espontáneamente o. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento o no evolucionan. la infección puede permanecer estable localmente. Cuatro de esos tipos —16.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1. Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto de un año o dos (Hildesheim et al 1999). Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre 6 meses y 2 años y es una infección asintomática. a menos que la lesión precancerosa sea detectada y tratada. y la persistente que produce lesiones de alto grado que pueden evolucionar a cáncer.6% desarrollarán cáncer invasor.Figura1.2.Displasia Ca in Situ CANCER Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios desarrollarán lesión precancerosa. las verrugas) pueden tratarse. actualmente no existe cura para la infección por el virus. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 años para que una infección por el VPH pueda transformarse en cáncer invasor (Figura 1-3). y cerca del 1. Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo. Historia natural del cáncer de cuello uterino CÉRVIX NORMAL TE Regresión 80% VPH INFECCION 10-20 años LIE BAJO GRADO NIC I – Displasia Leve Regresión 20% LIE ALTO GRADO NIC I – Displasia Moderada NIC III .3 . circunscrita a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]). y controlada adecuadamente por el sistema inmunológico.

sobre todo el VPH. Inmunosupresión  VIH/SIDA  Uso crónico de corticoesteroides El tipo de actividad sexual y el patrón. Antes de los 20 años. Los factores de riesgo para adquirir el VPH y el cáncer del cuello uterino incluyen los siguientes:           Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años. Sparen y Gyllensten (1999) compararon la incidencia de NIC en las 1. etc.Figura 1. Dieta deficiente en vitaminas. A consecuencia de ello. Otro factor de riesgo es tener una pariente consanguínea (madre o hermana) que haya padecido cáncer del cuello uterino. Resultado anormal previo de la prueba de Papanicolaou. Tabaquismo. particularmente en los adolescentes.4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Múltiples parejas sexuales Exposición a infecciones de transmisión sexual (ITS) Madre o hermana con cáncer del cuello uterino. Trichomonas. un adolescente puede tener numerosas parejas sexuales. Uso de Anticonceptivos Orales por más de 5 años. Infecciones sobre agregadas: VHS. Magnusson. y a su vez cada una de ellas puede haber tenido también múltiples parejas.3 Incidencia del cuello uterino por edad FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de factores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de la NIC (Palank 1998). este patrón de actividad sexual incrementa el riesgo de exposición a las ITS. son factores importantes que determinan si una persona se infectará o no con el VPH.

parientes de mujeres con la enfermedad y en controles de la misma edad. Encontraron un significativo agrupamiento familiar entre las parientes biológicas pero no entre las adoptivas. Para las madres biológicas, el riesgo relativo era de 1,8, mientras que para las adoptivas era sólo de 1,1 (el riesgo relativo para los controles era de 1). Para las hermanas biológicas de padre y madre, el riesgo relativo era aún más elevado (1,9), pero para las hermanas no biológicas era apenas 1,1. Estos datos proporcionan firme evidencia epidemiológica de la vinculación genética que existe con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y sus precursores. La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). En vista de que el número de adolescentes, y adultos, con el VIH sigue subiendo en la mayor parte de los países donde generalmente no hay tratamiento para el cáncer del cuello uterino, se cree que las tasas de la enfermedad continuarán creciendo.
Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en
comparación con mujeres VIH-negativas

AUTOR

PAÍS

FECHA

RAZÓN DE PROBABILIDAD

Miotti et al Maggwa et al

Malawi Kenya

1996 1993

2,2 (1,10–4.8) 2,69 (1,29–5,49)

*Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo VIH-negativo.

Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos conocidos como supresores del sistema inmunológico, por ejemplo, el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la
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capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999). CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

PREVENCIÓN PRIMARIA. Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención primaria en cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que los condones reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (Niaid 2001) La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino es una vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente protegería a la persona contra algunos tipos de VPH. Además, los tipos de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino varían según la región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH tendría que contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999; Stewart et al 1996). A pesar de estos problemas, hay por lo menos dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano asociados con el cáncer: la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). Seguramente pasarán varios años antes de que estas vacunas sean accesibles en los países en desarrollo. También se ha intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca. Esta vacuna tiene por objetivo desactivar las proteínas E6 y E7, que son las proteínas virales que bloquean la acción de las proteínas reguladoras del crecimiento celular (p53 y Rb) (Massimi y Banks 1997). Se han publicado artículos sobre la protección cruzada que ofrece la vacuna del VPH para otros tipos los cuales no están incluidos en la vacuna. Basados en evidencias epidemiológicas y genéticas se indica que el PVH 16 es el prototipo de 9 especies de los cuales 6 están dentro del grupo de alto riesgo (16,31,33,35,52 y 58), como también el PVH 18 es prototipo de 7 especies de las cuales 5 están incluidos dentro del grupo de alto riesgo( 18,39,45,59 y 66). 1- 6
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Hasta que exista una vacuna ampliamente disponible, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos y riesgos que incrementan la oportunidad de que una persona se infecte, es decir, trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre reducción de riesgos específicamente para los factores de riesgo mencionados antes, debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (es decir, el uso de condones masculinos o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir el VPH. Además, es indispensable difundir amplia y continuamente los esfuerzos para desalentar a los adolescentes, particularmente las niñas, que inicien el hábito de fumar al igual que la actividad sexual.

PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria en cáncer de cuello uterino consiste en evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin de determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es un método de tamizaje adecuado para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual con ácido acético, la prueba del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el apéndice A se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones.

TAMIZAJE Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al 80% de la población en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando la cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.

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procesar y analizar la muestra y comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados. y los autores llegaron a la conclusión de que la "inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con 1. Y. si no todos. Por ejemplo. En 1994. todo el programa de prevención puede fracasar y.5 92. de estos pasos pueden crear problemas en lugares de bajos recursos.1 Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente. hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados. ha sido difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y costosos. En muchos de estos países. aún en estos lugares. en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al 1996). Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en desarrollo. en parte. y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras.5 90. se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica. Como las mujeres no reciben pronto sus resultados. junto con él. El valor predictivo positivo para la IVAA fue similar al del Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples.8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Fuente: IARC 1986. contar con el equipo y suministros necesarios. porque en ellos faltan buenos programas de tamizaje. los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con recursos limitados. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de países en desarrollo. Ya sea inmediatamente después o luego de unos días. Si alguno de ellos no es confiable o resulta problemático logísticamente. muchas no regresan al centro de salud y es imposible hacerles seguimiento.6 64.8 83. en varios países. Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas y técnicas. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje FRECUENCIA DE TAMIZAJE EN AÑOS 1 2 3 5 10 REDUCCIÓN (%) DE LA TASA ACUMULATIVA 93. el potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997). Muchos.Cuadro 1-2. pero requieren tomar un frotis adecuado. un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la enfermedad. las pruebas de Papanicolaou sólo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de referencia.

en la cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de Papanicolaou.05) al detectar displasia moderada o grave (Sankaranarayanan et al 1998). En una investigación de Londhe. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999)." En otro estudio en India con cerca de 3. factores importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de tamizaje en los países en desarrollo.000 mujeres. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1. George y Seshadri. Los autores llegaron a la conclusión de que "la naturaleza no invasora y la fácil implementación de la prueba.2%. La especificidad aproximada de la IVAA en este estudio fue de 92. No obstante.ácido acético diluido… merece considerarse como alternativa al método citológico.9 . la sensibilidad de IVAA (77%) que informaron fue más alta que la de Papanicolaou. el costo es bajo y que es altamente sensible. mientras que su especificidad (64%) fue más baja (University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cáncer Project 1999) (Cuadro 1-3). de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva. IVAA fue bastante menos específica que los frotis de Papanicolaou. IVAA y las pruebas de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy similares (relación de sensibilidad de 1.5 veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de Papanicolaou--." Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa suministraron evidencia adicional de que IVAA es una alternativa viable para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. La IVAA identificó lesiones de alto grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —3." En 1999.3% de las pruebas de Papanicolaou. emparejada con la disponibilidad inmediata de los resultados… hace. En la Fase 2 de este estudio. Los autores llegaron a la conclusión de que "la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil. donde se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente. prueba de Papanicolaou y colposcopia en un establecimiento de ginecología para pacientes externas.000 mujeres en Zimbabwe abordó la interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos uterinos anormales y los normales. 372 mujeres se sometieron a IVAA. comparada con 91. un estudio de más de 10. IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas.

los resultados del estudio de RodríguezReyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y valor predictivo negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido acético. muchos de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los estudios anteriores. La clave de su desempeño fue la capacitación.Cuadro 1-3. se ha realizado un gran número de estudios. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la atención primaria de salud (Fase 2) PRUEBA SENSIBILIDAD (%)* ESPECIFICIDAD (%)* VALOR PREDICTIVO POSITIVO (%)* VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (%)* IVAA (n = 2. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002) "confirmó la utilidad de la IVD (inspección visual directa del cuello uterino después de aplicar ácido acético diluido al 5%) como prueba de tamizaje primario. las enfermeras-matronas también recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo.130) Papanicolaou 77 (70–82) 44 (35–51) 64 (62–66) 91 (37–51) 19 33 96 94 (n = 2. los participantes utilizaron un atlas del cuello uterino para IVAA especialmente diseñado y practicaron IVAA en modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar IVAA en el contexto de atención primaria de salud y que podían identificar correctamente a las mujeres libres de enfermedad.092) * Intervalo de confianza del 95% Fuente: University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project 1999. como resultado de todos estos estudios. las investigaciones que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares de escasos recursos. para controlar el cáncer del cuello uterino en lugares de pocos recursos. diversas organizaciones profesionales —incluidos 1. Se ha sugerido que IVAA es comparable a la prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del cuello uterino. En un curso de capacitación basado en la competencia que duró una semana. 2003).10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . por otra parte. factible y de bajo costo." Además." En forma similar. Durante los primeros meses del proyecto. Gaffikin et al (2003) recalcan. Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron publicados. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó múltiples estudios con informes sobre las características de la prueba IVAA (Gaffikin. a las que reunían las condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser referidas por tener enfermedad avanzada. El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que "el tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa apropiada.

5% LIEAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por verificación del sesgo. Sankaranarayanan y Wesley (no publicado).148 77% 64% India 2.el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras. Parkin y Sankaranarayanan 1999. Megevand et al (1996). El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios acerca de las características de la prueba de IVAA realizados a la fecha.944 1. Sankaranarayanan.426 2.997 2. Sankaranarayanan et al (1999).351 DETECCIÓN DE LIEAG Y CÁNCER SENSIBILIDAD b a ESPECIFICIDAD b China Sudáfrica India 71% 67% 96% 74% 84% 68% Zimbabwe 2. Denny et al (2000). la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en lugares de escasos recursos (ACOG 2004). Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos PAÍS ESTUDIO Belinson (2001) Denny et al (2000) Sankaranar ayanan et al (1999) University of Zimbabwe/J HPIEGO (1999) Sankaranar ayanan et al (1998) Megevand et al (1996) Sankaranar ayanan y Wesley (no publicado) Sankaranar ayanan et al (2004) a b NÚMERO DE CASOS 1.462 65% 84% 98% 90% India 56.8% 85. Cuadro 1-4.935 90% 92% Sudáfrica India 2. En base a estos resultados. que confirman su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos.939 76. el Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras. Budukh y Rajkumar 2001). y University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cáncer Project (1999). Adaptado de: Belinson et al (2001).11 . la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y probada para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino (Kitchener y Symonds 1999. Sankaranarayanan et al (1998). Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1.

gravedad y localización de la lesión. Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles. especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos secundarios serios. Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel local. Aceptable (para las mujeres) como tratamiento ofrecido. Otros factores a considerar son los siguientes:      1. El tamaño. puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que podrían ser lesiones de bajo o de alto grado. Los estudios publicados indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan espontáneamente y. se puede considerar el uso de IVAA en lugares de bajos recursos porque:      Puede identificar eficazmente a la mayoría de lesiones precancerosas. complicaciones o secuelas a largo plazo.En resumen.12 Eficacia del método Seguridad y posibles efectos secundarios Quien está autorizado (o capacitado legalmente) para brindar tratamiento. ¿Qué lesiones necesitan tratamiento? El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III) deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en cáncer que las lesiones de bajo grado (NIC I). por lo tanto. FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en mujeres que aún están en su edad reproductiva (de los 30 a 40 años) es importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. TRATAMIENTO Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública. Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como información para tomar decisiones y acciones sobre el tratamiento. en casi cualquier lugar. Cuando el seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o posible. las pruebas deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión precancerosa que sea detectada. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . y qué capacitación se necesita para ser un proveedor calificado. no requieren tratamiento. es fácil de realizar y es de bajo costo. No es invasora. o un falso positivo). extensión.

13 . En el transcurso de los años. Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EEA en cuanto a las tasas de eficacia. reveló que en general esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998). es muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III). Estos factores hacen que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos. Costo o accesibilidad al método. sin embargo. no requiere de electricidad. Aunque no hayan sido significativas. vaporación con láser o electrocirugía) o para extraerlo (EEA). tiene muy pocas complicaciones. la crioterapia no proporciona muestras de tejido para el análisis histológico. Un estudio clínico aleatorizado reciente. como hemorragia e infección. como la crioterapia. La crioterapia. permite cortar una parte o toda la unión escamo-columnar (UEC). es fácil de usar y tiene bajo costo. No obstante. menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1. especialmente si se trata de lesiones grandes.   Equipo y suministros necesarios. HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO QUE REQUIERE TRATAMIENTO AMBULATORIO En los países desarrollados. Disponibilidad del método. Dado que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la crioterapia. vaporación con láser y Exicisión Electroquirúrgica con Asa (EEA) también conocidos como LEEP o LLETZ. Los métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido (crioterapia. se ha hablado mucho acerca de cuál método ambulatorio es mejor en términos de seguridad. Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian al riesgo de complicaciones graves. el tratamiento de las afecciones precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización (por ejemplo. Sin embargo. puede ser más apropiada para instalaciones donde se cuenta con respaldo de personal médico. en comparación con otros métodos ambulatorios. con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de no detectar el cáncer invasor. Además estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia. el equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones (8%) comparado con crioterapia (2%). en cambio. en muchos lugares de escasos recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones. la principal diferencia respecto a complicaciones entre los procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio. consiste en la congelación de las células usando un refrigerante (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso). salas de operaciones y camas de hospitalización. eficacia y costo. La EEA. la conización fría y la histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y seguros.

es relativamente fácil capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud en usar la crioterapia (Blumenthal et al.infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento.14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . donde muchas veces enfermeras u obstetrices son quienes están a cargo. Esta ventaja. El Cuadro 1-5 resume las ventajas y desventajas de crioterapia y EEA. cuando se usan en lugares de escasos recursos. la hacen apropiada para los lugares de escasos recursos. Ventajas y desventajas del uso de crioterapia y EEA en lugares de bajos recursos TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS Crioterapia       Eficaz para lesiones de tamaño pequeño y moderado (tasa de curación del 85–95%) Bajo costo No se necesita anestesia local No se necesita electricidad Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios Puede realizarse durante el embarazo      La eficacia puede variar en el caso de lesiones grandes y severas (tasa de curación del 70–90%) Efecto destructivo (no permite tomar muestras para confirmar el diagnóstico) Es difícil determinar exactamente la cantidad de tejido que se destruye Da lugar a un secreción acuosa profusa que puede durar hasta 6 semanas después del tratamiento Hay que tener acceso a suministros continuos del agente refrigerante (CO2 o bien N2O) Es más costosa que la crioterapia El principal efecto secundario es sangrado en el período perioperatorio (3–8%) Requiere anestesia local Requiere electricidad (pero podría hacerse con batería) Necesita reabastecimiento de las asas de alambre No debe realizarse durante el embarazo EEA    Eficaz (tasa de curación del 90–96%) Permite tomar muestras del tejido para el diagnóstico Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios       Comparado con otros métodos de tratamiento. combinada con su bajo costo y alta tasa de eficacia. 1. a publicarse). Cuadro 1-5.

para reducir el número de veces que una mujer necesita visitar el centro de servicios. El abordaje de manejo descrito en este manual emplea una versión modificada de enfoque de detección y tratamiento. realizar IVAA y crioterapia durante la misma visita es posible en los niveles básicos del sistema de salud. para seguimiento diagnóstico y posible tratamiento. más alto será el número de mujeres con resultados falsos positivos que pueden aceptar recibir el tratamiento inmediatamente después de la IVAA. Esto generalmente ocurre cuando tienen que regresar al establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba. las enfermeras o las obstetrices son los proveedores que comunmente ocupan los puestos en establecimientos de ese nivel. este enfoque asume que tanto las pruebas como el tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de profesionales de la salud. La mayor ventaja de ella es que reduce el número de mujeres a quienes es imposible dar seguimiento. donde la mayoría de las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida.15 .MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO UTERINO En los países desarrollados. Cuanto más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se está evaluando. una parte de las mujeres con pruebas de IVAA positivas en realidad no tendrán lesiones precancerosas. no ha habido ningún estudio con resultados publicados de un proyecto que haya utilizado el enfoque de una sola visita en conjunción con la IVAA. después de tener una prueba de Papanicolaou positiva. muchos programas de tamizaje han adoptado el enfoque de "detección y tratamiento" para el manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. se somete a la mujer al examen por colposcopia y. Este enfoque "de una sola visita" vincula IVAA y el tratamiento utilizando crioterapia. si esta prueba lo indica. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1. u otros similares. Desde 2004. La desventaja del enfoque de detección y tratamiento es que. Con esta técnica. se les ofrece tratamiento a las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos y para quienes la crioterapia es la modalidad indicada. como la IVAA tiene una tasa significativa de falsos positivos. se le ofrece tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen histológico confirme los resultados. Como los médicos ginecólogos. Por otra parte. Esto significa que.

si una mujer que tiene una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH de alto riesgo y es tratada con la crioterapia. Esto se debe a que la crioterapia tiene el potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En tales condiciones. lo cual podría tener un efecto protector a largo plazo contra el VPH y el VIH. sin embargo.5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato (Sankaranarayanan 2001). Banbury y Calayag 1991). la recurrencia de la enfermedad después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos de VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento. Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre crioterapia. que tratar con crioterapia a todas las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del cuello uterino (Mandelblatt et al 2001. es una práctica estándar utilizar crioterapia o la electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. En contraste.CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA CONFIRMADO En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente alta. 1. ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad. utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y tratamiento. la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus (Nuovo. este tratamiento podría eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa. Cualquiera de estos dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la ectopia del cuello uterino. Esto significa. que entre 6. En muchos lugares de bajos recursos. Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con resultados positivos falsos. el valor predictivo positivo de IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%. Goldie et al 2001). es bastante improbable que la mayoría de las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. los casos de recurrencia después del tratamiento por excisión (por ejemplo.16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Por último. puede ser necesario cierto grado de sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya enfedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al 1997). lesiones de bajo grado (NIC I) o de grado alto (NIC II-III) — también podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del cáncer del cuello uterino. Por lo tanto. es posible. En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles seguimiento después de la prueba.

segura y eficaz. Dicha estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. en la mayor parte del mundo. Los procedimientos para tratar la enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de salud más cercano a la comunidad. Tal como muestra el Cuadro 1-6. A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es posible asegurar que haya servicios de salud disponibles lo más cerca posible de donde vive la población. Actualmente existe consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. a fin de utilizar más eficazmente los recursos existentes. el tratamiento y el cuidado de seguimiento necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una parte integral de la salud reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y estaban incluidos en el Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999).17 . y que pueda realizarlos en forma competente. La integración de la prevención del cáncer del cuello uterino con los servicios de salud reproductiva ya existentes responde claramente al llamado de hacer la prevención de este cáncer "accesible a través del sistema de atención primaria de salud. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1. El distrito proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades con los centros de salud y hospitales. y resalta la necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible" (ICPD 1994). Por último. No obstante. estos servicios esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de atención primaria de salud vigentes. Tal separación priva a las mujeres de tener acceso a la salud reproductiva y contribuye significativamente a su estado general de mala salud. estos servicios están completamente separados. el sistema de salud a nivel de distrito es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones descritas en este manual en los países en desarrollo. tecnológicamente apropiados. en forma funcional y costo eficaz. El Cuadro 1-6 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud.VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino con otros servicios de salud reproductiva es esencial y es lógico. Las pruebas. La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la comunidad. seguros y costo eficaces a las mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o la obstetriz que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que atiende.

en forma justa y eficaz. crioterapia). Educación y Comunicación: mensajes por radio. médicos generales Las actividades mencionadas más arriba:  Orientación (riesgo sexual y de cáncer)  IVAA  Tratamiento con crioterapia o referencia Las actividades mencionadas arriba (IVAA. más:  Médicos generales  Enfermeras. organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados Nivel donde es apropiado realizar IVAA y crioterapia 1. matronas u obstetrices. panfletos y otra información para el público Capacitación y acceso a los suministros necesarios Examen pélvico Prevención de infecciones Equipo básico. gas refrigerante y suministros Hospital con especialidades limitadas Laboratorio con capacidad de evaluar el VPH Aparato para la EEA y asas de alambre fino Anestesia general   Líderes de la a comunidad Grupos de defensa de la mujer Trabajadores de salud de la comunidad   Reconocimiento de la importancia que tiene el cáncer del cuello uterino Referencia a establecimientos donde se pueda realizar el tamizaje Cuidado paliativo (de apoyo) Nivel b primario (Atención primaria. más:  Inspección visual del cuello uterino con ácido acético y amplificación de poca potencia (IVAAM) o pruebas de detección del VPH  EEA o biopsia por conización  Histerectomía simple Las actividades mencionadas arriba. y que los servicios de salud disponibles respondan a las necesidades de la población. Cuadro 1-6. más:  Especialistas en gineco-obstetricia  Oncólogos gineco-obstetras  Tecnólogos de radioterapia Hospital con todas las especialidades Servicios de radioterapia Quimioterapia a b Personas que conocen el tema. biopsia. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel del establecimiento de salud y el personal) NIVEL Comunidad PERSONAL QUE PUEDE INCLUIR  SERVICIOS  REQUISITOS Movilización comunitaria Información. matronas u obstetrices  Especialistas en gineco-obstetricia Nivel secundario y terciario (Hospital regional o de referencia) El personal mencionado arriba. planificación familiar o policlínicos) Primer nivel de referencia (Hospital de distrito) Enfermeras. más:  Todas las pruebas de diagnóstico (colposcopia.18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . VPH)  Cirugía radical  Radioterapia  Quimioterapia El personal mencionado arriba.

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El cuerpo. un verdadero problema de salud pública.2-2) Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-1 . Inferior o intravaginal: llamado “hocico de Tenca” de 1 a 2 cm de largo y es la que aparece en el examen vaginal con el espéculo como un cilindro redondeado o cono de vértice truncado. puntiforme en la mujer nulípara o menopáusica y transversal en la mujer que ha tenido hijos.5 cm. sin embargo. ANATOMÍA El útero tiene 3 regiones anatómicas y funcionales bien definidas. el istmo o segmento uterino inferior y el cuello uterino o cérvix. El cuello uterino es de forma cilíndrica ligeramente ensanchado en su parte media y mide 3 a 4 cm.5 a 3. puesto que permite la evaluación del lugar más adecuado para la detección temprana (prevención secundaria) de lesiones pre-cancerosas del cérvix. c. La inserción vaginal efectuada a su alrededor en un plano oblicuo divide al cérvix en tres porciones: a.5 a 2 cm de longitud y está en relación con la vejiga.DOS FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO INTRODUCCIÓN: El conocimiento preciso de la anatomía del cuello uterino es esencial para la práctica de cualquier prueba de despistaje. Superior: extravaginal o supravaginal de 1. Intermedia: Que es la zona donde se inserta la vagina y donde se unen las fibras musculares de ambos órganos. sabiendo que el cáncer en esta localización representa para los países en vías de desarrollo. donde podemos apreciar el orificio externo que es la salida del conducto uterino. de largo por 2. (Fig. de diámetro. estas dimensiones pueden variar según la edad y la paridad. 2-1. b. El conducto cervical que se encuentra internamente en el cérvix es fusiforme y se comunica con el cuerpo del útero a través del orificio interno (OI) y con la vagina a través del orificio externo (OE). El acceso relativamente fácil del cuello uterino es una ventaja que nos ha permitido una comprensión adecuada de la carcinogénesis cervical y la implementación de pruebas de tamizaje para la detección y valoración de lesiones precancerosas.

Anatomía del cuello uterino Figura 2-2.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Cuello uterino normal con moco a través del orificio externo 2.Figura 2-1.

(Fig. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-3 . El drenaje linfático del cérvix se realiza en forma regional a los ganglios parametriales y pélvicos en sus diversos grupos. Las terminaciones nerviosas del exocérvix son escasas. Representación visual del cérvix normal. lo cual permite procedimientos menores. ésta proviene de la rama descendente de la arteria uterina que a su vez se origina en la arteria hipogástrica. sin el uso de anestesia. Las ramas cervicales ingresan al estroma del cuello uterino por los radios 3 y 9.Las glándulas ubicadas en el conducto cervical producen un contenido mucoso conocido como moco cervical que puede fluir por el orificio externo. 23) Figura 2-3. Es importante también definir al exocérvix o ectocérvix como la porción exterior del cuello uterino que se visualiza fácilmente con el espéculo y que puede contener tanto epitelio escamoso como glandular (este último llamado ectropión). como biopsias o crioterapia. Respecto a la vascularización del cuello uterino. y el endocérvix cuyo inicio se aprecia como una zona roja más intensa de apariencia glandular y se introduce en el conducto cervical. en el endocérvix la inervación simpática y parasimpática es predominante por lo que la estimulación de ella por algún tipo de procedimiento puede desencadenar una reacción vasovagal. Las venas son paralelas a las arterias y desembocan en el plexo venoso hipogástrico.

como ya dijimos el límite entre los epitelios del exocérvix y endocérvix. Entre las semanas 18 y 20 del desarrollo fetal el epitelio columnar de la vagina se recubre de un epitelio escamoso estratificado proveniente del endodermo cloacal dando origen así a los epitelios del endocérvix y exocérvix respectivamente y el límite entre ambos llamado unión escamo-columnar (UEC). abundante citoplasma claro y núcleos redondeados. b Células basales o de reserva: Elementos indiferenciados de distribución discontinua y pluripotenciales. b Parabasal: Que comprende 2 ó 3 capas celulares con núcleos vesiculosos y abundante citoplasma. columnar y mucíparo con dos tipos celulares: a Células cilíndricas: Productoras de mucus. y es muy semejante al epitelio que recubre la vagina.25) 2. se reconocen los siguientes estratos: a Basal: Con células cuboides. 2-4) Así. embarazo y traumatismos post parto. es decir que frente a determinados estímulos pueden diferenciarse hacia células cilíndricas o pavimentosas siendo uno de los orígenes del proceso fisiológico de metaplasia escamosa.HISTOLOGÍA El cuello uterino y la vagina se derivan de los primitivos conductos de Müller y al inicio están recubiertos por una capa de epitelio cilíndrico columnar. En un corte histológico desde la profundidad a la superficie del epitelio exocervical. tiene una ubicación variable según la edad. el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizante con alto contenido de glucógeno. La UEC que se muestra como una línea continua y que representa. (Fig. d Superficial: Con células claras y núcleos picnóticos. La eversión de este epitelio se denomina ectropión cuyo tamaño es variable en las mujeres y se visualiza como un epitelio intensamente rojizo (mal llamado “herida”) . de citoplasma basófilo que reposan sobre la membrana basal y dan origen al resto de estratos. El endocérvix tiene un epitelio cilíndrico. Su color es rosado pálido al examen visual.Puede dar la impresión de una úlcera pero no es más que el epitelio endocervical evertido. (Fig. c Intermedio: Con células redondas o poligonales.4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .

Unión escamocolumnar. Evolución de la UEC en las diversas etapas de la vida Recién nacida Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-5 . Figura 2-5.Figura 2-4.

el endocérvix que es un epitelio de monocapa. 2-7) La Zona de Transformación (ZT) es aquella región del epitelio endocervical que ha sido reemplazada por epitelio escamoso (epitelio metaplásico) y está comprendida entre la antigua y nueva UEC. Finalmente en la menopausia la UEC vuelve a ingresar al endocérvix lo cual hace difícil la evaluación visual de lesiones a esta edad. que consiste simplemente en el cambio del epitelio original por el epitelio del exocérvix que es. Durante la niñez la UEC ingresa al endocérvix. es bien tolerado por el epitelio poliestratificado del exocérvix. y la vida sexual. muy frágil. expresa su mecanismo de defensa llamado Metaplasia Escamosa.2-5. Con el inicio de los ciclos hormonales la UEC vuelve a salir al exocérvix sufriendo agresiones producidas por el cambio del pH vaginal propio de la edad. pero la antigua que ya desapareció puede ser determinada por una línea imaginaria que une los quistes de Naboth más periféricos y que son resultado de la oclusión de glándulas endocervicales por la metaplasia escamosa y que siguen produciendo moco.6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . siendo una zona de alto riesgo donde debemos buscar minuciosamente la presencia de lesiones precancerosas. Estos microorganismos producen ácido láctico lo cual disminuye el pH vaginal a menos de 4. Lógicamente será fácil de visualizar la nueva UEC. Debemos mencionar que el proceso fisiológico de metaplasia escamosa no está finalizado en el momento del examen y que existe una metaplasia en curso hacia adentro de la nueva UEC pudiendo comprender hasta el tercio inferior del canal endocervical. más resistente. Otra forma de determinar la localización de la antigua UEC es evidenciando un cambio muy sutil en la coloración del epitelio exocervical lo cual depende de la maduración de la metaplasia escamosa. (Fig. Las agresiones que sufre el cérvix con la menarquia por el cambio del pH y luego por la vida sexual. Esto es posible gracias a las células de reserva que se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante. 2. sin embargo. De esta forma van a existir una antigua UEC con la cual la mujer inicia su menarquia y una nueva UEC que es la que normalmente presenta la mujer cuando llega al examen médico. y es un proceso que se inicia en la unión escamo columnar y se continua en forma cefálica hacia el endocérvix.En la recién nacida la UEC se encuentra muy expuesta en el exocérvix o en la vagina fruto de la estimulación hormonal de la madre. lo que hace a este epitelio susceptible de cambios displásicos. ZONA DE TRANSFORMACIÓN El inicio de los ciclos hormonales es un periodo que se caracteriza por el incremento súbito de estrógenos induciendo el establecimiento de lactobacilos como flora vaginal normal. como ya dijimos.

Figura 2-6. Quistes de Naboth y Zona de Transformación Figura 2. Zona de Transformación Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-7 .7.

o hacia una displasia por el efecto carcinogénico de la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG).8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . que consta de epitelio glandular columnar. son aquellas en las cuales más de la tercera parte del grosor del tejido epitelial está constituido por células displásicas. puede presentarse en forma multifocal y evolucionar hacia una metaplasia madura bajo la forma de un epitelio semejante al exocervical. éste se absorbe más que en las lesiones de bajo grado. o NIC II y NIC III/CIS. lo cual permite ver las lesiones acetoblancas con mayor claridad. Figura 2-8. como muestra la Figura 3-6. Cuello uterino normal 2. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG). recubre el canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino. son aquellas en las que como máximo una tercera parte del tejido epitelial está ocupado por células displásicas (Figura 2-9). FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS E IVAA LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS Como ya sabemos la parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está predominantemente cubierta por el epitelio escamoso (Figura 2-8). cuando se aplica el ácido acético al cuello uterino. La parte interna (endocérvix). o NIC I. Por lo tanto. Dichas lesiones también son generalmente visibles con la IVAA.El proceso metaplásico que se inicia con la proliferación de las células de reserva inicialmente forma un epitelio delgado multicelular que recibe el nombre de metaplasia inmadura y que no produce glucógeno.

correspondiente a IVAA POSITIVA. Microanatomía de la displasia Normalmente los epitelios maduros del cuello uterino son transparentes en diferente grado y muestran color gracias a la reflexión de la luz por el estroma subepitelial que está bien vascularizado. de este modo el ácido acético producirá un epitelio blanco que impide el paso de la luz y es así como veremos en la zona de transformación un epitelio acetoblanco tenue en el caso de una lesión de bajo grado con menor contenido celular. Se ha descrito que el ácido acético actúa sobre el epitelio de dos formas: Deshidratación celular y coagulación reversible de proteínas nucleares. es una solución de ácido acético a una concentración de 4% lo cual puede ser una alternativa para la realización de la prueba. (Fig. El endocérvix se visualiza de color rojo intenso debido a que tiene un epitelio de monocapa a diferencia del exocérvix que tiene varias capas celulares lo cual le confiere color rosado pálido. En el caso de la NIC. debe tener una concentración entre 3 y 5 % para que produzca la reacción deseada. El vinagre blanco que se utiliza en cocina normalmente. hasta un epitelio acetoblanco opaco. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-9 . de bordes más definidos y algo sobre elevado en las lesiones de alto grado. En el caso de cáncer puede haber epitelio blanco que es más intenso y generalmente sobre una lesión proliferativa sangrante fácilmente distinguible. el contenido de células en el epitelio aumenta desde la proliferación de células displásicas en el tercio inferior correspondiente a lesiones de bajo grado. más denso. según el grado de displasia.2-11) Normalmente el epitelio blanco de la neoplasia cervical intraepitelial persiste en el tiempo y su duración promedio es de 3 a 5 minutos luego de la aplicación del ácido acético.Figura 2-9. El ácido acético que se utiliza para realizar IVAA. Cuando el ácido acético cae sobre el cérvix normal la coagulación de las proteínas nucleares de las capas superficiales donde los núcleos son escasos no logra opacar la reflexión del estroma subyacente. como ya se describió antes. hasta la presencia de estas células en todo el espesor del epitelio como se ve en las lesiones de alto grado. 2-10.

2-11 Tumor exofítico del cuello uterino. Epitelio blanco grueso en ambos labios.Fig. Cáncer de cérvix 2. IVAA POSITIVA Fig. 2-10.10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .

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poniendo énfasis en las lesiones precancerosas. Qué puede hacerse para prevenirlo.TRES CONSEJERÍA CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO ANTECEDENTES Las mujeres que están siendo examinadas para detectar la presencia del cáncer del cuello uterino mediante la IVAA necesitan información correcta sobre la enfermedad. Lamentablemente. Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que promueven su desarrollo. y otras pruebas disponibles.1  Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . en caso de que haya que tratarlas o referirlas a otras instalaciones. completo y actualizado de la información técnica sobre las pruebas para la detección del cáncer del cuello uterino. IVAA. Es igualmente difícil para la mujer hablar abiertamente de una enfermedad que se transmite sexualmente y que. de ser necesario. los proveedores con frecuencia tienen dificultad para hablar con las mujeres sobre este cáncer. si no es diagnosticada y tratada. 3. Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se detecta. Tienen información correcta sobre los tipos de tratamiento disponibles para las lesiones precancerosas y cancerosas. la prueba de detección y el tratamiento. Los puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación son los siguientes:    Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra. tales como Papanicolaou. y Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar el cuello uterino y el tratamiento. Los trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres. a que se sometan a pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar a las mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que deben hacer. Será más fácil hablar de este delicado tema si los proveedores:  Tienen un conocimiento correcto. puede tener como consecuencia la muerte.   Los proveedores deberán hablar sobre el diagnóstico y el posible tratamiento para el cáncer del cuello uterino utilizando palabras que la mujer pueda entender. especialmente a las que se encuentran entre los 30 y 50 años de edad.

Estas técnicas ayudarán al proveedor a establecer una relación con la usuaria. al recibir orientación o al someterse a un examen físico o procedimiento. los proveedores de salud deben reconocer que la mayoría de las lesiones precancerosas del cuello uterino no presentan síntomas clínicos. Ella debe ser informada de que su conversación con el orientador o proveedor de salud será privada y confidencial. Asimismo. El marco de tiempo para brindar el tratamiento. Si la mujer confía en la competencia y honestidad del proveedor. éstos deben hacerse en un ambiente (como una sala de examen o procedimiento) donde se respete su derecho a la privacidad. Dicha información debe proporcionársele (a ella y a su familia. si corresponde. los proveedores deben tener los conocimientos y la capacidad de usar las técnicas básicas de orientación. de ser apropiado) de una manera confidencial. DERECHOS DE LAS USUARIAS Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones precancerosas. la crioterapia) que se va a realizar. Por lo tanto. de ser necesario. Finalmente. brindándole apoyo y sin juzgarla. Toda mujer tiene derecho a hablar sobre sus inquietudes y condición de salud en un ambiente donde se sienta segura. Por ejemplo. la mayoría de las mujeres que se sometan a la prueba se considerarán a sí mismas en perfecto estado de salud. un examen pélvico) o el procedimiento (por ejemplo. Por esto es importante promover este tipo de pruebas como una manera de prevenir el cáncer del cuello uterino. También será más factible que refiera a otras mujeres que necesiten ser evaluadas para detectar el cáncer del cuello uterino.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . y debe considerar lo siguiente:      Los resultados de la prueba. o tratada por habérsele encontrado algo anormal. habrá mayores posibilidades de que ella se someta a la prueba y. de ser necesario. Pueden establecer una relación de honestidad y comprensión con las mujeres a las que brindan orientación. y los riesgos y beneficios. la 3. que acepte el tratamiento y regrese a una visita de seguimiento. El procedimiento que se usará. Cuando a la mujer se le está realizando un examen físico o procedimiento. y La necesidad de referirla a otro establecimiento. La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen al que será sometida (por ejemplo. tiene derecho a ser informada sobre su estado. Su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento.

usuaria tiene derecho a ser informada sobre la función de cada persona presente en la sala (por ejemplo. para alentar una comunicación abierta cuando proporcione información antes del procedimiento. investigadores. o a miembros del personal que no participen directamente en su tratamiento. Por último. sin primero recibir su consentimiento (excepto en el caso de que sea necesario debido a una emergencia médica que ponga en peligro la vida de la mujer). ni a la familia de ésta o a la persona que la acompañe a las instalaciones de salud. para que se sienta segura y digna. así como los servicios que se le brindan y las decisiones que pueda tomar. Hasta cierto punto. asientos y sanitarios adecuados). estudiantes. como una oficina. evaluar y mejorar sus servicios. la mujer tiene derecho a expresar lo que piensa sobre el servicio que recibe. Sus opiniones sobre la calidad de los servicios. Por otra parte si la mujer desea que su esposo o pareja participe en la toma de decisiones. habrá que acceder a su deseo.3 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . iluminación. proveedores de salud. También es importante hacer sentir a la usuaria lo más cómoda posible cuando reciba los servicios. y esté dispuesta a comunicarse honestamente. supervisores. instructores. La calidad de la atención proporcionada mejorará si se entrevista con regularidad a las mujeres sobre los servicios que reciben y se adoptan sus sugerencias para implementar cambios. una sala de tratamiento cerrada. Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la privacidad:  Use un área separada.). CONFIDENCIALIDAD Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse confidencial. pequeños cambios en el lugar físico donde se trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor privacidad. Ello incluye información sobre su historia médica y la condición que la lleva a ir en busca de atención. Más aún. Con frecuencia. PRIVACIDAD Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la mujer. junto con sus sugerencias sobre cambios en la prestación de servicios. 3. el tiempo que la usuaria permanezca en el centro esperando recibir los servicios debe ser razonable. las instalaciones deben tener ventilación. al tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la mujer. deben considerarse como una contribución positiva a los constantes esfuerzos de los programas para monitorear. La confidencialidad implica que el proveedor de salud no divulgará dicha información a la pareja de la mujer. ya sean agradecimientos o quejas. esto está vinculado con la calidad de las instalaciones de prestación de servicios (por ejemplo. etc. o un espacio separado con cortinas.

el personal del centro de salud y los estudiantes en el área donde se atiende a la usuaria deben abstenerse de conversar informalmente entre ellos mismos. Incluso si la mujer da su consentimiento para hacer una demostración clínica. Limite el número de personas en el área de atención a la usuaria durante el tratamiento. Use un cobertor de tela (sábanas o incluso ropa si no hay cobertores disponibles) para cubrir las piernas y el cuerpo de la mujer mientras se la examina y se realiza cualquier procedimiento. Los proveedores encargados de tomar la historia de salud reproductiva. de una manera bien informada. servicios de infecciones de transmisión sexual o cualquier otro personal de salud que proporcione servicios a las mujeres. CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR Un buen orientador:  Alienta la mayor participación posible por parte de la mujer (o la pareja) y la ayuda a tomar su propia decisión Proporciona información. limite el número de personas que se encuentren en la sala durante la misma.   QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER Entre los proveedores que pueden hablar con la mujer sobre el cáncer del cuello uterino se encuentran los médicos. ayuda a la mujer a analizar y elegir entre las opciones a su disposición. realizar exámenes ginecológicos.4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . hacer diagnósticos y prescribir tratamiento deben aprender a formular y responder preguntas sobre el cáncer del cuello uterino.   3. Ayuda a la mujer a hablar sobre sí misma y su situación. Corra las cortinas del área de tratamiento cuando la mujer esté desvestida o. Proporcione asimismo un área con cortinas para que pueda cambiarse. sugiere alternativas. las enfermeras y otras personas que trabajan en un centro de salud. Todos los proveedores pueden aprender técnicas de orientación que les ayuden a ser más comprensivos y sensibles con las usuarias. honesta y sensible al contexto cultural. no prescribe soluciones y ayuda a la mujer a entender que ella es quien elige y toma la decisión. de forma que los pies de la mujer no estén de frente a la puerta o a un espacio público. en vez de basarse en suposiciones. actúa como facilitador y brinda opciones de solución a problemas. Además. si no hay cortinas. gire la mesa de tratamiento. de forma que sólo estén presentes los que la atienden. servicios de planificación familiar o salud materno-infantil.

Por último. explíquele en detalle cómo se realiza la inspección visual con ácido acético (IVAA) y describa los pasos a seguir si se detecta cualquier anormalidad. Por lo tanto. Utilizar la comunicación no verbal de apoyo. por el contrario. Esclarece las inquietudes de la mujer y otros temas que podrían obstaculizar la comprensión eficaz del tema.        ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA Una vez que la mujer esté de acuerdo en ser examinada. Transmitir mensajes de una manera simple y con frases cortas. porque implican un examen pélvico. tales como sonreír o asentir con la cabeza. utilizar palabras que la mujer pueda entender. tratando de no interrumpirla. pedir a la mujer que repita los puntos principales de la conversación. Hacer saber a la mujer que se le escucha y entiende. Evitar usar términos médicos sofisticados. Otras sugerencias sobre cómo conversar con la mujer (o la pareja) incluyen:  Escuchar lo que la mujer tenga que decir y alentarla a que exprese sus inquietudes. Responder a sus preguntas en forma directa. Sugerencias generales cuando se brinda orientación Es posible que a la mujer le dé vergüenza hablar de las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino.5 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Una mujer que esté interesada en someterse a IVAA debe recibir información sobre lo siguiente: 3. además de garantizarle que la conversación es confidencial. Por último. trate de hacer la visita de una manera relajada y no presionar a la usuaria. para asegurarse de que haya entendido la información. Proporcionar a la mujer información por escrito (si la hay disponible y es apropiada) con el fin de recordarle las instrucciones que reciba. si ella lo desea. sea sensible a las consideraciones religiosas y culturales y respete el punto de vista de la mujer. Infórmele que el tratamiento de muchas lesiones precancerosas que pudieran identificarse puede realizarse de inmediato. calmada y tranquilizadora.

En algunos países puede que se requiera un consentimiento por escrito para dar el tratamiento. Pedir el consentimiento de la mujer para realizar el tratamiento.6 . El trabajador de salud que obtenga el consentimiento verbal de la mujer para la crioterapia debe seguir los siguientes pasos:    Explicarle detalladamente. inclusive si puede ser necesario el tratamiento inmediato con crioterapia. Si los resultados de IVAA son negativos. para recibir atención fuera de las visitas programadas con anterioridad (Cuadro 5-6). Mientras realiza la prueba de IVAA. qué es el procedimiento de crioterapia. tranquilice constantemente a la mujer e infórmele los resultados. las posibilidades de éxito y las alternativas que existan (Cuadro 5-4). en caso de no Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3. El período de tiempo que transcurra hasta la siguiente evaluación debe estar de acuerdo con lo que dictan las guías locales o nacionales. oriéntela acerca de lo que éstos significan y cuándo debe regresar para el tamizaje más adelante. La importancia de abstenerse de tener relaciones sexuales durante las 4 semanas siguientes al tratamiento y por qué debe recibir un suministro de condones para 2 meses. ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA Todas las mujeres tienen derecho a decidir libremente si desean o no recibir el tratamiento. La mujer que muestre lesiones precancerosas en el cuello uterino (prueba de IVAA positiva) debería recibir la información anterior además de información adicional sobre las ITS y la forma de prevenirlas. y Condiciones que requieran una visita al centro de salud a la brevedad posible. sin intimidarla y en términos que la mujer pueda entender. sus riesgos y beneficios. Dejar suficiente tiempo para que la mujer haga preguntas. ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA Antes de dejar el establecimiento de salud la mujer debe recibir orientación sobre lo siguiente:    Información detallada sobre los cuidados que debe tener una vez esté en su hogar.      La naturaleza del cáncer del cuello uterino como una enfermedad y las consecuencias de una infección por VPH La vacuna contra el VPH y para quiénes será más beneficiosa Los factores de riesgo para contraer la enfermedad El papel y la importancia de la prueba de detección por medio de IVAA Las consecuencias de no hacerse la prueba Las opciones de tratamiento si el resultado de IVAA es anormal. alentarle a que las haga y hablar con ella sobre su condición.

Al examinar el cuello uterino antes de que aparezcan los síntomas. y Cuándo debe regresar para su próxima visita. el cáncer normalmente ya está bastante avanzado y no hay mucho que se puede hacer para tratarlo. PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA P: ¿Por qué debo hacerme esta prueba? R: El cáncer del cuello uterino es un problema de salud serio para las mujeres en los países en desarrollo. para detectar lesiones precancerosas en el cuello uterino.7 . Si no se hace un diagnóstico y tratamiento en las etapas iniciales. Sin embargo. Las mujeres que tienen cáncer del cuello uterino con frecuencia tienen síntomas tales como sangrado o dolores en el bajo abdomen. Algunas veces el virus se presenta en forma de verrugas. dichas células pueden volverse cancerosas y eventualmente hacer que la enfermedad se extienda más allá del cuello uterino y los órganos de la pelvis. La razón puede estar relacionada con el efecto de la nicotina y otros subproductos del tabaco. los cuales. que pueden estar en la parte externa de los genitales o en la parte interna. Este virus se transmite por contacto sexual. con el paso del tiempo han producido cambios anormales en las células del cuello uterino. el cáncer del cuello uterino se puede prevenir fácilmente con una prueba sencilla. las mujeres fumadoras parecen tener mayor riesgo de contraer éste y otros tipos de cáncer que las no fumadoras. Cuando estos síntomas aparecen. como la IVAA. P: Soy fumadora. Aunque no se sabe exactamente el motivo. dicho cáncer puede causar la muerte. poder abstenerse totalmente de las relaciones sexuales durante un período tan largo. Esto significa que éste ha estado expuesto a uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH) que inducen al cáncer. que se concentran en el moco cervical y reducen la Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3. Es una importante causa de muerte por cáncer entre las mujeres de 35 a 60 años de edad. P: ¿Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se contrae? R: El cáncer del cuello uterino es una ITS. como en el cuello uterino. se puede detectar cualquier anormalidad y en ese mismo momento se puede realizar un tratamiento eficaz para prevenir el cáncer. Cuando en éste se observan células anormales y no se recibe tratamiento. Es importante recalcar que las lesiones precancerosas de cuello uterino no dan síntomas generalmente. ¿Incrementa eso en alguna forma mi riesgo de contraer cáncer? R: El tabaquismo es un factor de riesgo para contraer cáncer del cuello uterino.

éstas mueren y se desprenden del cuello uterino. Este es un procedimiento simple que se denomina crioterapia y se realiza en forma ambulatoria. y no sólo cambios precancerosos. ¡Una forma de reducir dicho riesgo es dejar de fumar! P: ¿Cómo funciona la inspección visual con ácido acético? R: Al aplicar vinagre en el cuello uterino el proveedor de salud puede observar la diferencia entre un cuello uterino sano y uno que parece anormal. ha tenido múltiples parejas sexuales. Usted notará esto en forma de una secreción 3. Es decir que existe la posibilidad de que se ofrezca tratamiento sin que de hecho haya tejido enfermo. se coloca un instrumento. Una vez que las células se congelan. En estos casos. sobre el cuello uterino y se congelan las células del mismo. Pero si usted tiene ciertos factores de riesgo de cáncer del cuello uterino.capacidad del cuello uterino para combatir las infecciones de uno o más tipos del VPH. existe un tratamiento que será casi 90% efectivo. ha tenido anteriormente infecciones de transmisión sexual. que se vuelve muy frío. ésta sea realmente positiva. Ello puede implicar procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos para evaluar la extensión de la enfermedad o extraer el tejido enfermo tanto como sea posible. R2: A veces la prueba es positiva (en el sentido de que el proveedor de salud crea que el cuello uterino es anormal). R3: Si hay evidencia o sospecha de cáncer. Para prevenirlo. Para realizar la crioterapia. ¿significa eso que tengo cáncer? R1: No. pero. entonces es más probable que usted pueda tener la enfermedad. P: ¿Cuál es el tratamiento si se encuentran células anormales (precancerosas)? R: El tratamiento consiste en congelar el tejido anormal del cuello uterino. si se encuentran células anormales que pueden degenerar en cáncer y se dejan sin tratar. Sin embargo. P: Si la prueba es positiva. la referiremos a un hospital para determinar el grado de avance del cáncer y ofrecerle el tratamiento que no está disponible en los servicios locales. o el resultado de un Papanicolaou anterior ha sido anormal.8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . es posible que éstas no muestren nada anormal. entonces podrían dar lugar a cáncer. de poderse realizar otras pruebas. hay mayor probabilidad de que si el proveedor cree que la prueba es positiva. debido a que el vinagre hace que las células anormales se vuelvan blancas. ya sea porque usted es fumadora.

Si le resulta imposible la abstinencia sexual debe hacer uso de preservativos. En los días siguientes puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional. Algunas mujeres también pueden presentar un sangrado y dolor/cólicos ligeros.9 . Durante este período no debe colocar nada en su vagina.abundante y acuosa que puede durar de 4 a 6 semanas después del tratamiento. usted puede sentir dolores/cólicos leves y una sensación de frío en la vagina y en el abdomen inferior. hacerse lavados vaginales o usar tampones. Casi todas las mujeres que reciben este tratamiento experimentan dicha secreción. Esto quiere decir que no puede tener relaciones sexuales. Los cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden tratarse fácilmente con analgésicos orales. que puede combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos menstruales. P: ¿Duele el tratamiento? R: Durante el tratamiento. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3. P: ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento? R: El efecto secundario más común de la crioterapia es una secreción abundante y acuosa que dura entre 4 y 6 semanas. P: ¿Cuál es la eficacia de dicho tratamiento? R: En el 90% de los casos la crioterapia cura el problema por lo menos durante 5 años.

El lenguaje que se utiliza y el movimiento que realiza el personal de salud en la sala o ambiente donde se desarrolla la sesión o consejería grupal son de vital importancia.10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . la disposición de las sillas deben de ser colocadas a manera de semi-circulo o media luna y el personal de salud. muy por el contrario debe de ubicarse en un lugar donde la comunicación sea horizontal. alejado de ruidos o zonas de constante tránsito. preferente. sin duda eso crea un ambiente de confianza el cual puede asegurarse con la realización de alguna dinámica de presentación o simplemente una dinámica grupal. Es importante además asegurarse que el ambiente sea el más adecuado y reúna las características mínimas de atención y confianza.CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA CONSEJERÍA GRUPAL SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO ANTES DE LA SESIÓN EDUCATIVA Es importante antes de iniciar la sesión educativa que el profesional de la salud encargado de su desarrollo haya revisado cuidadosamente el contenido del rotafolio y conozca los mensajes claves de cada lámina. por lo tanto el lenguaje que utiliza el personal de salud para la explicación de las mismas debe ser de fácil entendimiento y comprensión. sin duda las láminas y el texto que se ha utilizado para su elaboración han sido cuidadosamente elaborado para no confundir a las mujeres. la postura e ir descartando de manera temporal emociones negativas y tratando de olvidar algún tipo de problema personal que pueda influir en las asistentes y en el desarrollo de la consejería. si fuera el caso. que el personal de salud que brindará la educación pueda prever de manera oportuna los materiales. 3. el personal de salud deberá también estar preparado física. así tenemos que el ambiente de preferencia debe de ser cerrado o si fuera abierto. Se deberá iniciar revisando la presentación física. participativa y amena. DURANTE LA SESIÓN EDUCATIVA Es importante recordar el saludo y bienvenida a las asistentes al inicio del desarrollo de la consejería grupal. no deberá usar materiales como el podio o escalinatas que lo sitúen de manera elevada frente a las mujeres. De la misma manera como se prepara el ambiente. psicológica y emocionalmente antes de iniciar la sesión educativa. Estos materiales deben de ser de fácil obtención e inocuos para la salud. En el caso de que la sesión educativa incluya el uso de algún tipo de material o insumo. para el desarrollo de las dinámicas participativas elegidas con la finalidad de que la sesión educativa sea integradora. relacionada al vestuario que se utilizara. Es importante además. éste debe de ser preparado y tenerlo a la vista para ser utilizado en el momento oportuno y necesario.

por lo que es necesario que el personal de salud se asegure del entendimiento y comprensión del mensaje de cada lámina.evitando el uso de palabras o terminología médica que ponga en riesgo la decisión acertada de las mujeres. El mejor entendimiento es el que se realiza cuando las participantes hacen o demuestran lo aprendido y de manera complementaria participan durante el desarrollo de la consejería. el mismo que puede representar un ítem de evaluación al final de la sesión educativa. Por otra parte. La evaluación por momentos consiste en ir evaluando el entendimiento y comprensión de los temas mencionadas en el mismo orden en el que se desarrollan. El contenido de las laminas corresponden a mensajes los cuales pretenden alcanzar objetivos específicos que en términos globales deben de alcanzar un objetivo general. que nos permita la retroalimentación de la actividad. Existen dos maneras recomendables para la evaluación que se pueden considerar. EVALUACIÓN DE LO APRENDIDO Parte importante de cada sesión de consejería es la evaluación de lo aprendido.11 . por lo que al final solo se realiza una evaluación de los puntos más importantes de la sesión de consejería. por lo que al inicio de la sesión de consejería se debe identificar el nivel de conocimiento que tienen las mujeres sobre el tema a tratar. El óptimo uso del tiempo asignado para el desarrollo de la consejería grupal es importante. que puede ser al final de la sesión de consejería. por lo que se sugiere que durante el desarrollo de la misma se motive la participación e interés de las mujeres a través de juegos o dinámicas grupales o mediante la realización de técnicas participativas breves y dinámicas. estos mensajes claves o ideas fuerza lo podemos identificar en el reverso de cada lámina. el cual puede ser el conocer e identificar aspectos importantes de la Inspección Visual con Ácido Acético o de la Crioterapia. en este momento se sugiere que las mujeres repitan una y otra vez el mensaje clave de cada lámina. Se deberá además considerar una adecuada distribución del tiempo incluso entre los distintos mensajes que contienen la sesión educativa o consejería. Como parte del desarrollo de la sesión educativa el personal de salud deberá mostrar las láminas a cada asistente por lo que es necesario que pueda desplazarse de manera adecuada en la sala o ambiente donde se desarrolla la sesión educativa. el primero es la evaluación por momentos y una evaluación breve al final de la sesión. Considerando que el rotafolio que se utilizará contiene 14 láminas se sugiere una adecuada distribución del tiempo asignado. y lo que se recomienda Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3. no pretendamos utilizar mayor tiempo del necesario dado que la atención y comprensión de las mujeres asistentes a la sesión es de aproximadamente 30 a 45 min según fuentes pedagógicas orientadas a la enseñanza en adultos. la evaluación de lo aprendido se puede dar en un solo momento.

inquietudes o comentarios de parte de las asistentes que pueden aclarar algunos temas relacionados a la consejería.es realizar dinámicas de evaluación con la participación de las mujeres y alternando las preguntas con situaciones alegres y divertidas.12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . dependiendo del manejo de cada personal de salud. contar con preguntas. 3. Es necesario al final o durante el desarrollo de la sesión.

Medical and Service Delivery Guidelines. Medical Department: London. Washington. 1997. Planning Appropriate Cervical Cancer Control Programs. PATH: Seattle. 2nd ed. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 3.REFERENCIAS Huezo CM y C Carignan. Program for Appropriate Technology in Health (PATH). International Planned Parenthood Federation.13 .1997.

Madre o hermana con cáncer del cuello uterino.1 . Debido a que las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50 años de edad. y especialmente el VIH/SIDA. las mujeres que tienen un trastorno inmunosupresor (por ejemplo. Éstos incluyen los siguientes:       Inicio temprano de las relaciones sexuales (< 20 años). sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad de proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Resultado anormal de la prueba de Tamizaje en el pasado. supuestamente. el de sus precursores. Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás constituyan el grupo más importante para el cual se deba proporcionar pruebas de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos recursos. Al igual que con cualquier otro procedimiento médico. se requiere capacitación práctica dirigida con el fin de realizarla en forma competente. probablemente mejore el valor predictivo positivo de IVAA. Como se dijo en el Capítulo 1. Dicha capacitación puede ofrecerse fácilmente a proveedores de salud de casi todos los niveles QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus precursores a toda mujer entre los 30 y 50 años de edad. Además.CUATRO INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) ANTECEDENTES La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los medios para detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las lesiones precancerosas es más probable — normalmente 10 a 20 años antes. Múltiples parejas sexuales (mujer o pareja). De hecho. enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y 50 años de edad o que tienen factores de riesgo. para el tratamiento de asma o lupus) tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino si tienen el VPH (Rubin 1999). el VIH/SIDA) o usan crónicamente corticoesteroides (por ejemplo. Tabaquismo. Historia o presencia de una ITS. como clamidia o gonorrea. Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y. debido a que las tasas de la Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4. Asimismo.

enfermedad son probablemente más altas en este grupo. Ofrece guías importantes de seguimiento para cada resultado. Edad al momento de la primera relación sexual. Paridad. incluso durante el período menstrual. Por lo tanto. La Figura 4-2 muestra un ejemplo del formulario de registro de antecedentes y de resultado de la prueba. e indica cuándo es necesaria la orientación. 4. los riesgos y los beneficios potenciales asociados con el tratamiento. regresar para la prueba de IVAA cada 5 años). u otras específicas que deben ser discutidas con la mujer. sangrado irregular o postcoital). según lo indicado en este capítulo. elevando así el costo-eficacia del programa de evaluación y reduciendo la posibilidad de tratamientos innecesarios. durante el embarazo y durante las visitas de seguimiento postparto o postaborto. La Figura 4-1 nos brinda un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. Puede realizarse asimismo en una mujer con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA. Patrón de sangrado (por ejemplo. EVALUACIÓN DE LA USUARIA Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se realizan dentro de un programa grande de evaluación de la salud reproductiva u otro servicio de atención primaria de salud. las posibilidades de detectar lesiones precancerosas son mayores.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Uso de métodos anticonceptivos. una breve historia y el examen. La misma debe incluir:     Historia menstrual. como el control prenatal o las visitas posparto. el inicio o continuación de planificación familiar. Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del cáncer del cuello uterino mencionados anteriormente. Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la mujer (por ejemplo. CUÁNDO SE DEBE REALIZAR IVAA La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual. como lo relacionado a cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento. la atención postaborto. y cuándo es necesario referir a la usuaria a otro establecimiento para pruebas adicionales o tratamiento más amplio. la esterilización voluntaria o la evaluación para ITS. deben ser introducidos en el contexto del servicio de salud reproductiva que se está ofreciendo. Obtenga una breve historia de salud reproductiva.

3 . los factores de riesgo y su prevención Realice consejería pre IVAA Realiza IVAA Realice Negativo Positivo Sospecha de cáncer Seguimiento Tributaria de crioterapia NO SI Recomiende crioterapia Oriente a la usuaria usuaria Oriente Aceptar Rehusa Refiera a otro lugar si la mujer lo solicita Cervicitis severa Cervicitis Brinde orientación Si No Refiera para evaluación y Nivel terciario Refiera para evaluación Refiera para evaluación tratamiento posterior y tratamiento posterior tratamiento Antibióticos Espere 1 mes Espere mes Crioterapia IVAA - + Control 1 año IVAA Negativo Positivo Sospecha de cáncer Repita IVAA en 3 años Ofrezca tratamiento Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4. Prevención del cáncer del cuello uterino Aliente a todas las mujeres que por su edad sean elegibles para realizarse pruebas de sean elegibles a realizarse pruebas para detección de cáncer de cuello uterino detectar cáncer de cuello uterino Oriente a las mujeres sobre el cáncer de cérvix.Figura 4-1.

4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .Figura 4-2. Formulario de registro de datos 4.

5 .Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4.

manipular el cuello uterino y el espéculo para una visualización adecuada. Por lo general. Asimismo. 4.INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos:     Mesa de examen ginecológico Fuente de luz adecuada Espéculo bivalvo (Cusco o Graves) Bandeja o recipiente para los instrumentos La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y visualizar el cuello uterino. la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el cuello uterino. pero tanto el de Graves como el de Cusco pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino. si va a hacerse crioterapia junto con IVAA. las linternas no requieren corriente eléctrica. La inspección visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por completo el cuello uterino. El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la exposición del cuello uterino. son portátiles y pueden colocarse en cualquier posición. La luz debe ser lo suficientemente fuerte para que el examinador pueda visualizar el extremo superior de la vagina.6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . acomodar la fuente de luz. Una linterna de buena calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. donde se encuentra el cuello uterino. como una lámpara de cuello flexible o una linterna. Una lámpara que se calienta puede causar incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. si las hay disponibles. También es importante que la fuente de luz no sea una fuente de calor. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo tiene una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo. o sea que debe usar una fuente de luz. permitiendo visualizar mejor el cuello uterino. Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar. Además. es necesario tener los instrumentos para la crioterapia listos y disponibles (ver el Capítulo 5).

Solución de cloro al 0. sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no tienen que ser estériles. si es que sobresalen a través de las hojas del espéculo.7 .5% para descontaminar los guantes e instrumentos. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente el cuello uterino con ácido acético. Otra opción es cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo e impidan la visualización adecuada del cuello uterino. Los guantes para examen deben ser nuevos. deben descontaminarse. Si no se puede conseguir ninguno de los dos (vinagre o ácido acético). Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones del cuello uterino y aplicar el ácido acético. el farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede preparar la solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula: Partes totales (Pt) de agua = [% concentrado de ácido acético / % diluido] -1 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4. Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es aceptable). que de hecho es ácido acético. limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso.) Use un nuevo par de guantes con cada mujer. Con frecuencia lo que se vende en el mercado es un ―sustituto del vinagre‖. Use uno nuevo con cada mujer. Se recomienda usar una solución diluida (al 3%–5%). El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes laterales de la vagina. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando. En algunos países el vinagre no está disponible. Formulario para registrar los hallazgos. Bajalenguas de madera nuevo y/o condón.Los suministros necesarios para realizar IVAA por lo general están disponibles a nivel local e incluyen los siguientes:       Hisopos de algodón. El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre blanco. No es necesario utilizar guantes estériles. Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.

Los resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser discutidos con la mujer y. enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a la desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro). para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una solución concentrada de ácido acético al 20% se haría lo siguiente: PT agua = 20% – 1 = 4 – 1 = 3 partes de agua por 1 parte de concentrado 5% de o ión t ic luc acé So ido 0 % 2 ác 1p ag arte ua Agua 1 s ol par te ác id uc ión oa d c é ti e co te ar a 1 p gu a a rt e 1 p ua ag y solución diluida 5% 1 parte 1 parte 1 parte 1 parte La solución de cloro (al 0. 4. el espéculo. después de orientarla. se inspecciona el cuello uterino (incluida la unión escamo-columnar o UEC) para buscar cambios acetoblancos. el proveedor hace la inspección del cuello uterino con el espéculo. se le debe ofrecer tratamiento. luego se limpia el cuello uterino para retirar cualquier secreción.5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de cada uso. el proveedor aplica una solución de ácido acético diluido al cuello uterino.8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Primero. la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón. Después de un minuto. Esta solución permite observar cualquier cambio en las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir una reacción acetoblanca.Por ejemplo. y se aplica el ácido acético generosamente en el mismo. si es apropiado y está inmediatamente disponible. Una vez descontaminados. INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) PROCEDIMIENTO GENERAL Para realizar la IVAA.

Áreas circulares tenues en el endocérvix. masa fungosa.9 . RESULTADOS DEL EXAMEN DE IVAA CLASIFICACIÓN Prueba positiva HALLAZGOS CLÍNICOS Epitelio acetoblanco o placas blancas elevadas y gruesas. ectropión. Prueba negativa Cáncer Figura 4-3. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4. pólipo. Cuadro 4-1. rosado. y pueden proyectarse tanto al exocérvix como al endocérvix. que aparecen en la ZT. uniforme y sin características especiales. cervicitis. Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas IVAA POSITIVA Áreas acetoblancas gruesas bien definidas. normalmente en contacto con la UEC (ver Figura 4-3) Epitelio liso. La apariencia linear acetoblanca es insignificante.Clasificación de los resultados de la IVAA La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías estándar que se resumen en el Cuadro 4-1. inflamación o quistes de Naboth Úlcera o crecimiento con aspecto de coliflor. sangrante y proliferativa. EPITELIOS ACETOBLANCOS SIN IMPORTANCIA Lejos de UEC Áreas acetoblancas difusas sin contorno definidos .

en los casos en que el cuello uterino es grande o extremadamente anterior o posterior. También discuta la naturaleza de los hallazgos más probables. Explíquele por qué se recomienda la prueba y qué ocurrirá exactamente durante el examen. o déjelas secar al aire. pídale que se lave y enjuague el área genital. discuta el procedimiento con la mujer. una botella de ácido acético diluido y una fuente de luz adecuada. Pídale que se quite la ropa de la cintura para abajo (incluida su ropa interior) para poder realizar el examen pélvico y la prueba de IVAA. Lleve a la mujer al área de examen. Es posible 4. Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión. PASO 6: Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente sometidos a desinfección de alto nivel. hisopos de algodón en un recipiente limpio.INSTRUCIONES PASO A PASO. Palpe las glándulas de Skene y Bartholin. EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN PASO 1: Antes de realizar la prueba de IVAA. PASO 2: Asegúrese que todos los instrumentos y suministros necesarios estén disponibles. Esto puede resultar difícil. Si su higiene es deficiente. PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. PASO 5: Colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel. Pídale que evacue la vejiga. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino completamente. PASO 3: Ayude a la mujer a colocarse sobre la mesa de examen y cúbrala adecuadamente para el examen pélvico.10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Palpe el abdomen. de no haberlo hecho. PASO 4: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco. PRUEBA DE IVAA PASO 1: Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay alguna secreción en el orificio uretral. así como el seguimiento o tratamiento que puedan ser necesarios. Pruébela para asegurarse de que funciona. incluyendo un espéculo estéril o sometido a desinfección de alto nivel. si no lo hizo antes.

el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan. use hisopos limpios para repetir las aplicaciones de ácido acético hasta que el cuello uterino haya sido lavado por completo. Observe si hay placas blancas elevadas y gruesas o reacciones acetoblancas en el epitelio. ectopia (ectropión). con el objeto de una mejor visualización. Nota: Si las paredes de la vagina no tienen buen tono muscular. PASO 10: Inspeccione la UEC cuidadosamente. Sin embargo. También. Nota: Durante el desarrollo del procedimiento. espere por lo menos 1 minuto antes de evaluar cualquier lesión. PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente. PASO 9: Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de ácido acético. De ser necesario. Esto permite al proveedor tener al menos una mano libre. PASO 7: Identifique el orificio externo del cuello uterino. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4. Verifique si el cuello uterino sangra fácilmente. la unión escamocolumnar (UEC) y el área alrededor de la misma. antes de insertar el espéculo. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. o quistes de Naboth. tales como una secreción blanca y purulenta (mucopurulenta). puede ser necesario volver a ajustar el ángulo de observación del cuello uterino o la fuente de luz.que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio. fije las hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. un bajalenguas de madera u otro instrumento para empujarlo hacia abajo o hacia arriba. se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo. use un hisopo de algodón o un bajalenguas de madera para empujar el tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. obsérvelo para identificar cualquier cambio acetoblanco. PASO 5: Observe el cuello uterino buscando signos de infección (cervicitis). Al insertar el espéculo y abrir las hojas. sangre o moco del cuello uterino.11 . Deseche los hisopos usados. PASO 6: Use un hisopo de algodón para limpiar cualquier secreción. úlceras o lesiones en forma de fresa (infección por tricomonas). para lograr la mejor visualización del cuello uterino. PASO 8: Empape un hisopo limpio en la solución de ácido acético diluido y aplíquela al cuello uterino. lesiones grandes con apariencia de tumores. PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino.

o quistes de Naboth. PASO 13: Retire con cuidado el espéculo. los guantes deben ser desechados.5% durante 10 minutos para descontaminarlo.5% después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes. la forma y la posición del útero. PASO 14: Realice un examen pélvico bimanual y rectovaginal (de estar indicado).PASO 11: Si es necesario. vuelva a aplicar ácido acético al cuello uterino con un hisopo limpio para eliminar cualquier moco. Paso 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco. Deseche los hisopos usados. así como la presencia de un embarazo o cualquier anormalidad uterina. PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0. Deseche los hisopos usados.5% durante 10 minutos para descontaminarlos. Paso 5: Registre los resultados de la IVAA y otros hallazgos. Si se realizó un examen rectovaginal. colóquelo en una solución de cloro al 0. y determine el tamaño. úlceras o lesiones en forma de 4. lesiones grandes con apariencia de tumores. coloque el espéculo en la bandeja o recipiente sometido a desinfección de alto nivel a fin de poder utilizarlo durante el procedimiento de crioterapia. tales como evidencia de infección (cervicitis). TAREAS POSTERIORES A LA IVAA PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0. Verifique si la mujer tiene dolor al movimiento del cuello uterino. Si la prueba de IVAA fue positiva y si después de recibir orientación. Paso 4: Si la prueba de IVAA fue negativa. PASO 12: Cuando la inspección visual del cuello uterino ha concluido. pídale a la mujer que se mueva hacia la cabecera de la mesa de examen y ayúdela a sentarse. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos. o déjelas secar al aire.12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Si la prueba de IVAA fue negativa. colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Asimismo. Quítese los guantes volcándolos del revés. la paciente solicita tratamiento inmediato. verifique si hay agrandamiento o sensibilidad en los anexos. ectopia (ectropión). Pídale que se vista.5%. sumérjalos en una solución de cloro al 0. sangre o residuos que se produzcan durante la inspección que puedan impedir una buena visualización. use un hisopo de algodón nuevo para quitar el ácido acético restante del cuello uterino y la vagina. Si va a desechar los guantes.

Si es posible programar una cita inmediatamente. incluyendo la punta del mismo. Si la prueba de IVAA fue negativa. El proveedor debe saber cómo comunicarse con la mujer en caso de que haya que cambiar la cita o si la mujer no se presenta. Algunos de los esquemas alternativos para manejar esta vinculación crítica se describen en la Figura 4-4. Se le da una cita a la mujer para brindarle orientación y tratamiento otro día o en otro lugar. Los principios y las guías para brindar orientación de buena calidad se describen en el Capítulo 3. La mujer sale de la sala de examen y se le brinda orientación en un área o sala aparte. Se ofrece tratamiento después de la orientación específica. En todos los casos. haga los arreglos para referirla y proporcione a la mujer los formularios e instrucciones necesarias antes de que deje el establecimiento.fresa. Nota: La vinculación entre el tratamiento y las pruebas de detección puede variar entre los programas y los establecimientos de salud. Si debe ser referida para evaluación o tratamiento adicional. Una vez que se completa la orientación. Dibuje un mapa del cuello uterino y el área enferma en el formulario de registro (ver la Figura 4-2). a fin de asegurarse de que la mujer tome una decisión libre e informada. Debe especificarse la hora de la cita. La mujer no sale de la sala entre la prueba y el tratamiento. sin extenderse a la pared vaginal ni dentro del canal cervical más allá del alcance del aplicador) Se ofrece tratamiento inmediato. Paso 6: Discuta los resultados de la prueba de IVAA y del examen pélvico con la mujer. Si se observan cambios acetoblancos característicos de un cuello uterino enfermo. la mujer puede regresar al área de examen/tratamiento para ser tratada. indíquele cuándo debe regresar nuevamente para realizarse la prueba. Se ofrece tratamiento en otra visita. ésta es la mejor ocasión para hacerlo. discuta con ella esta posibilidad. Si el tratamiento está disponible inmediatamente. especialmente si se proporciona tratamiento inmediato. indique a la mujer cuáles son los pasos a seguir. los recursos o personal disponible y el tiempo. Figura 4-4.13 . Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 4. registre el examen del cuello uterino como anormal. Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento IVAA anormal (lesión de <75%. lesión de < 2mm más allá del margen del aplicador de crioterapia. Paso 7: Si la prueba de IVAA es positiva o hay sospecha de cáncer. y dependerá de factores tales como el flujo de usuarios. La mujer debe recibir toda la orientación relacionada con el tratamiento antes de hacerle la prueba. la orientación debe ser lo más completa posible. y debe tener la oportunidad de hacer preguntas o reforzar la orientación entre la prueba y el tratamiento.

http://www. 1999.org/files/RH_visual_screening.path. Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing countries. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: Test qualities in a primary care setting. Management of cervical intraepithelial neoplasia. Cancer 83:2150–2156. 1999. 2002. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet.pdf Cox TJ. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. 1999. Cytologic concerns in adolescents: entering the transformation zone. Kitchener HC y P Symonds. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project. 56. 4. Lancet 353(9156): 941–943. 1999. Lancet 353 (9156): 869–873.14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Lancet 353: 856–857. Rubin MM. Sankaranarayanan R et al 1998.REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL Alliance for Cervical Cancer Prevention. ADVANCE for Nurse Practitioners 7: 53–54.

Sin embargo existen pruebas científicas que respaldan el uso de varios procedimientos ambulatorios (como la crioterapia y la Excisión Electroquirúrgica mediante Asa o EEA) que son altamente efectivos (Bishop. se debe. Alto = > US $1. El que se continúen usando métodos que requieren internación. Sherris y Tsu 1995). en parte. como la biopsia por conización y la histerectomía. Opciones de tratamiento para el cáncer del cuello uterino Procedimiento Ambulatorio Anestesia Electricidad No Sí Sí Sí Síb Personal no médico Sí Sí No No No Costoa Bajo Bajo Alto Alto Alto Crioterapia Electrocauterización EEA Vaporización por láser Conización fría Histerectomía Sí Sí Sí Sí No No Sí (local) Sí (local) Sí (local) Sí (general o regional) Sí (general o regional) No Síb No Alto a b Bajo = < US $500. que son más costosos y potencialmente más peligrosos para las mujeres. Cuadro 5-1. Moderado = US $500–1. Otro motivo es el hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de detección de cáncer del cuello uterino en los niveles básicos del sistema de salud donde dicho tratamiento podría ofrecerse en forma ambulatoria El Cuadro 5-1 es una comparación entre varios métodos de tratamiento para las lesiones precancerosas.CINCO TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA ANTECEDENTES En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos se utilizaban en los países en desarrollo para manejar las lesiones precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la biopsia por conización —ambas requieren hospitalización y traen asociados costos y riesgos significativos— eran los procedimientos más comunes.500 Requerida para el uso de luz y equipo en la sala de operaciones Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-1 . a la falta de equipo y suministros para realizar estos procedimientos más sencillos y seguros.500.

todas las pacientes fueron clasificadas de acuerdo al tamaño (área) y al tipo (grado histológico) de las lesiones. el enfoque recomendado de detección y tratamiento tendrá el mayor impacto posible en un programa si:  Puede ofrecerse en los niveles más bajos del sistema de salud. y  Ofrece excelentes tasas de curación. la evaporación por láser y la EEA no difieren considerablemente en cuanto a su eficacia (con tasas de éxito que fluctúan de 74% a 83%). En la mayor parte de los países con recursos limitados. obstetrices o enfermeras con habilidades obstétricas. la EEA y el láser) fracasaran. ya sea sola o en combinación con la EEA (brindada en un centro de referencia). Además. y quedó claro que cuando habían lesiones extensas (por ejemplo. cuál de estas alternativas de tratamiento ambulatorio es más efectiva.Tal y como se dijo en el Capítulo 1. era más probable que los tres métodos de tratamiento (la crioterapia.  Puede ser provisto por médicos generales . lesiones que podrían ser demasiado grandes para que las alcanzara el aplicador de crioterapia). Como muestra el Cuadro 5-2. 5-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .  Puede efectuarse en la misma visita. persistencia. donde se encuentran la mayoría de las mujeres en riesgo. El factor principal asociado con el fracaso del tratamiento era el tamaño de la lesión. PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO Hasta hace poco. Un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por Mitchell y sus colegas (1998) proporcionó sólida evidencia de que la crioterapia. se dio seguimiento a las mujeres por tiempo más prolongado que en otros estudios previos de este tipo. la crioterapia. recurrencia y complicaciones no fueron estadísticamente significativas. era tema de discusión. para determinar con mayor exactitud la tasa de recurrencia. A fin de reducir el sesgo en el estudio. es la mejor alternativa para pacientes ambulatorias. con una buena relación costobeneficio en el tratamiento de lesiones que tienen baja probabilidad de resultar cancerosas. las diferencias en cuanto a eficacia.

Las tasas de curación son 10% mejores si se utiliza la técnica de doble congelación en vez de la congelación simple (Bryson. Schantz y Thormann 1984). denominado ―doble congelación‖. Las mujeres cuyas lesiones cubrían más de dos terceras partes de la superficie del cuello uterino tenían una probabilidad 19 veces mayor de que su enfermedad fuera persistente que aquéllas con lesiones menos extensas. seguido por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una segunda aplicación del refrigerante durante 3 minutos más. independientemente del procedimiento utilizado. se han notificado tasas de curación de casi 90% en lesiones tan avanzadas como NIC III. Otros factores que incrementaban el riesgo de recurrencia. Cuando se realiza de la forma descrita. Comparación de las opciones de tratamiento Crioterapia (n = 139) Eficacia (después de 1 año)  Persistencia  Recurrencia Complicaciones Sangrado (peri. El Cuadro 5-3 enumera una serie de estudios que indican la eficacia de la crioterapia (tasas totales de curación y curación de NIC III). tipo y localización de la lesión. al tomar en cuenta el tamaño. El tratamiento consiste en aplicar el agente refrigerante en forma continua durante 3 minutos. Este procedimiento. Lenehan y Lickrish 1985. eran:    Tener más de 30 años de edad. CRIOTERAPIA La crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de carbono u óxido nitroso comprimido como refrigerantes.y postoperatorio) Evaporación por láser (n = 121) EEA (n = 130) 76% 7% 19% 2% 0% 83% 4% 13% 4% 1% 84% 4% 13% 8% 3% De hecho. Una amplia revisión de la literatura Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-3 . puede realizarse fácilmente sin anestesia. Prueba positiva de VPH (tipos 16 ó 18) y Tratamiento previo para NIC. o al menos lo duplicaban.Cuadro 5-2. solamente la asociación entre el tamaño de la lesión y la tasa de persistencia fue estadísticamente significativa.

Cuadro 5-3. 5-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Las desventajas de la crioterapia son que no se obtiene tejido para el análisis histológico de la lesión y que se necesita un suministro regular del líquido refrigerante.5 7 5 2 10 152 86 75 1 a 3. El procedimiento tiene pocos efectos secundarios (Cuadro 5-4). la facilidad con que se puede aprender el procedimiento y el hecho de que no requiere anestesia local ni electricidad. Crioterapia para el tratamiento de NIC: Principales estudios con un año o más de observación posterior al tratamiento ESTUDIO NÚMERO DE MUJERES TASA TOTAL DE CURACIÓN (%) TASA DE CURACIÓN DE NIC III (%) SEGUIMIENTO EN AÑOS Mitchell et al (1998) Andersen y Husth (1992) Olatunbosum et al (1992) Berget et al (1991) DraebyKristiansen et al (1991) Wright y Davies (1981) Hemmingson et al (1981) a 139 261 70 93 96 76a 84 90 96 92 S/Cb 78 81 90 86 1. Sherris y Tsu 1995. Las principales ventajas de la crioterapia son la simplicidad del equipo que se necesita.sobre crioterapia publicada el 2003 confirma la utilidad y seguridad general de este método (Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino 2003).5 181 84 82 5a 8 Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado no fueron estadísticamente significativas. b Sin calcular Fuente: Bishop.

indíquele que debe usar un condón durante 4 semanas para evitar una infección pélvica.Cuadro 5-4. No compromete las paredes de la vagina ni el canal cervical más allá de donde alcanza el aplicador de crioterapia. Indique a la paciente que regrese para una evaluación si tiene sangrado abundante. presione ligeramente el cuello uterino con el aplicador de crioterapia. Indique a la paciente que debe regresar para una evaluación si tiene sangrado abundante.   Secreción vaginal (profusa. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-5 . Si el dolor/cólicos son severos. verifique si hay infección y trate con antibióticos). Si la abstinencia no es probable. administre a la mujer un analgésico oral (como acetaminofén o ibuprofeno). Informe a la paciente que deberá regresar si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento (de ser así. Informe a la mujer que probablemente tendrá manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas. pueden someterse al tratamiento de crioterapia si la lesión:     No es cancerosa. Para reducir el dolor. incluyendo las que tienen menos de 20 semanas de embarazo. Haga énfasis en que debe abstenerse de tener relaciones sexuales por un período de 4 semanas. y Sobrepasa por menos de 2mm el diámetro del aplicador de crioterapia incluida la punta del aplicador. Manchas/sangrado ligero   TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA Y REFERENCIA DE PACIENTES Las mujeres cuya prueba de IVAA dé un resultado positivo. pero que desaparecerán poco tiempo después del mismo. Ocupa menos del 75% del cuello uterino. acuosa)      Indique a la paciente que probablemente tendrá secreción vaginal durante 6 semanas. Efectos secundarios de la crioterapia EFECTO SECUNDARIO Cólicos/dolor MANEJO  Indique a la paciente antes del procedimiento que probablemente experimentará cierto grado de dolor/cólicos durante y después del procedimiento.

Oriente sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos de tratamiento. así como sobre el pronóstico. refiera a la mujer a un establecimiento apropiado. así como el tratamiento que elija. pero solicitan otro procedimiento que no sea la crioterapia Mujeres en quienes la prueba es positiva y que solicitan otras pruebas (para confirmar el diagnóstico) que no se ofrecen en el establecimiento Mujeres en quienes la prueba es positiva y rehúsan recibir tratamiento Oriente a la mujer sobre la probabilidad de que la enfermedad progrese. Cuadro 5-5. el proveedor de salud debe explicarle el significado y las implicancias de los resultados de la prueba. infórmele que existe mayor probabilidad de que la lesión persista a los 12 meses o evoluciona a una lesión mayor. Debido a que posiblemente en dichas mujeres las lesiones progresen con mayor rapidez aunque se les aplique tratamiento. riesgos. Luego la mujer debería tomar una decisión informada respecto al tratamiento. así como los beneficios. Luego se le indicará un lugar cómodo donde pueda sentarse 5-6 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . junto con la crioterapia o la EEA. el uso de agentes antirretrovirales o gel o cremas de antimetabolitos. posibles efectos secundarios y cómo manejarlos. se extienden más allá de la pared vaginal o sobrepasan por más de 2mm el diámetro del aplicador de crioterapia incluyendo la punta del aplicador ACCIÓN DE REFERENCIA Refiera inmediatamente a un establecimiento que pueda proporcionar tratamiento adecuado para cáncer invasor Refiera para evaluación y tratamiento al establecimiento más cercano que ofrezca EEA o conización fría. otras alternativas de tratamiento y se disponga de equipo médico de apoyo (Cuadro 5-5). Una vez que se evalúe a la mujer y se determine que puede someterse a tratamiento. cuyas lesiones ocupan más del 75% del cuello uterino. En el lugar adecuado en la historia clínica deberá anotarse el consentimiento verbal o escrito de la mujer (según los requisitos locales). Por otra parte las mujeres VIH-positivas que tengan lesiones displásicas deben ser informadas acerca de la posibilidad de que el tratamiento ambulatorio sea menos eficaz. Seguidamente.Si no se cumple alguna de las anteriores condiciones. Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes HALLAZGO POR IVAA Mujeres que se sospecha que tienen cáncer del cuello uterino Mujeres en quienes la prueba es positiva. Mujeres en quienes la prueba es positiva que cumplen con los criterios para ser tratadas de inmediato. y las ventajas y desventajas de recibir tratamiento inmediato. puede reducir el riesgo de recurrencia (Maiman et al 1999). habrá que explicarle con más detalle en qué consiste el tratamiento. Refiera al establecimiento más cercano que ofrezca el tratamiento de su elección Refiera al establecimiento más cercano que ofrezca colposcopia y biopsia. donde existan métodos de diagnóstico adicionales. como 5-fluorouracilo. Si no es posible viajar a otro establecimiento o se cree que la mujer no va a ir.

También muestra las opciones de tratamiento para mujeres cuya prueba de IVAA dio resultado positivo. Las mujeres con resultado positivo que presenten cervicitis purulenta pueden recibir una única dosis oral de dos antibióticos (1 gramo de azitromicina contra la Chlamydia trachomatis y 250 mg de ciprofloxina contra la Neisseria gonorrhoeae) antes de la crioterapia. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-7 . La Figura 5-1 muestra un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. Asegúrese de registrar el procedimiento de crioterapia según el formulario de la Figura 5-2. El tiempo de espera para el tratamiento no debe ser más de 1–2 horas. La administración de antibióticos a las mujeres que se sospecha que tienen cervicitis purulenta potencialmente puede reducir el pequeño riesgo (menos de 1%) de infección pélvica después de la crioterapia. También se les puede dar a elegir entre someterse a la crioterapia de inmediato (el mismo día que tomen los antibióticos) o regresar 2 semanas después de tomar los antibióticos para repetir IVAA y realizar crioterapia.hasta que se pueda realizar la crioterapia.

Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino Aliente a todas las mujeres que por su edad sean elegibles para realizarse pruebas de detección de cáncer de cuello uterino Oriente a las mujeres sobre el cáncer de cérvix. los factores de riesgo y su prevención Realice consejería pre IVAA Realice IVAA Negativo Positivo Sospecha de cáncer Seguimiento Tributaria de crioterapia NO SI Recomiende crioterapia Oriente a la usuaria Aceptar Rehusa Refiera a otro lugar si la mujer lo solicita Cervicitis severa Brinde orientación Si No Refiera para evaluación y tratamiento Antibióticos Espere 1 mes Crioterapia IVAA - + Control 1 año IVAA Negativo Positivo Sospecha de cáncer Repita IVAA en 3 años Ofrezca tratamiento 5-8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .Figura 5-1.

Figura 5-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-9 .

Fuente de luz adecuada. Bandeja o recipiente para los instrumentos. Espéculo bivalvo (Cusco o Graves). Una pistola de crioterapia con mango y gatillos para congelar/descongelar. Un aplicador con aislante. También se recomienda tener un cronómetro con segundero 5-10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Un tubo flexible para conectar el regulador a la pistola de crioterapia.INSTRUMENTOS Y EQUIPO La crioterapia puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos:       Mesa de examen ginecológica. Aparato de crioterapia. La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y visualizar el cuello uterino con una buena fuente de luz. Una punta metálica diseñada para ajustarse al cuello uterino y cubrir completamente las áreas que rodean la unión escamo-columnar (UEC) y las áreas de células enfermas. Suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso. El aparato de crioterapia (Figura 5-3) permite que el gas comprimido a alta presión pase del cilindro a la cámara de expansión/congelamiento del aplicador. El aparato de crioterapia está diseñado para ser conectado a un tanque de gas comprimido. El aparato consta de lo siguiente:      Un regulador con manómetro de presión y soporte para la pistola de crioterapia.

de bajo costo (cerca de 50% menos que el óxido nitroso). Algunos aparatos de crioterapia vienen con fundas protectoras de plástico transparentes. y no presenta riesgo. se recomienda una punta de crioterapia exocervical. El óxido nitroso tiene una temperatura de congelación más baja (un promedio de -89oC [-128.Figura 5-3. Las pistolas de crioterapia están diseñadas para poder usarse con una variedad de puntas de crioterapia. El dióxido de carbono es fácil de obtener. Figura 5-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-11 . Aparato de crioterapia Como refrigerante se utiliza ya sea dióxido de carbono líquido comprimido o gas de óxido nitroso para congelar y destruir las células del cuello uterino.4oF] en el caso del dióxido de carbono). la cual tiene un extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda sin filo (como un "pezón") en relieve (Figura 5-4). Debe usarse el grado de calidad médica porque los contaminantes interfieren con la capacidad de congelar el equipo crioquirúrgico.2oF] comparado con -68oC [-90. La presión de funcionamiento mínima en el manómetro debe ser de 40–70 kg por centímetro cuadrado (kg/cm2). La temperatura mínima en la punta del aplicador para que la congelación sea eficaz debe ser por lo menos de -60oC (76oF). las cuales evitan que el eje del aplicador de crioterapia entre en contacto con el tejido vaginal y lo congele. por lo que el tratamiento tarda un poco menos. Para el tratamiento de lesiones precancerosas.

Los guantes para examen deben ser nuevos. particularmente en las pacientes cuyas pareces vaginales no tienen buen tono muscular. deben descontaminarse.5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de cada uso. Los hisopos de algodón se utilizan para limpiar el cuello uterino y retirar el moco o las secreciones antes de realizar la crioterapia. Formulario para registrar el procedimiento y los hallazgos. El bajalenguas de madera se usa para proteger las paredes laterales de la vagina de la punta del aplicador de crioterapia. Una vez descontaminados. limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. 5-12 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando. enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro) El alcohol absoluto sirve para limpiar el aparato de crioterapia y en especial la punta del mismo cuando va a ser usada en varios pacientes el mismo día. la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón.SUMINISTROS: Los suministros que se necesitan para realizar la crioterapia son los mismos que para la IVAA:        Hisopos de algodón Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel Espátula de madera nuevo Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es aceptable) Solución de cloro al 0. el espéculo. Los hisopos no tienen que ser estériles. Use un bajalenguas de madera nuevo con cada paciente. La solución de cloro (al 0.5% para descontaminar los guantes e instrumentos. No es necesario utilizar guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada paciente. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para evitar rasguñar o lastimar el cuello uterino. Alcohol absoluto.

La válvula de gas del tanque debe estar abierta y la presión debe ser de por lo menos 40–70 kg/cm2. Una vez que se identifica la lesión. discuta el procedimiento con la paciente. el ruido fuerte que hace el equipo y el malestar que pueda sentir. PASO 4: Quite la cubierta protectora del extremo del aplicador. así como bajalenguas de madera y una fuente de luz adecuada (compruebe que la luz funcione). la bola de hielo que se forma sobre el cuello uterino debe ser de por lo menos 4 mm de grosor y extenderse unos 3–5 mm fuera del área de la lesión. incluido un espéculo sometido a desinfección de alto nivel. así como los efectos secundarios que experimentará después. Las pequeñas lengüetas de plástico de la funda deben quedar alineadas con los espacios ubicados debajo de la punta en relieve ("pezón") del aplicador de crioterapia y asegurarse firmemente en posición. si se tiene un cronómetro. de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del aplicador.EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA Procedimiento General: primero se inserta un espéculo vaginal para inspeccionar el cuello uterino. Si está embarazada. Finalmente. deja descongelar la lesión por 5 minutos. Explíquele por qué se considera necesario. hisopos de algodón en un recipiente limpio y una botella de solución de ácido acético. El personal de salud congela la lesión del cuello uterino aplicando el refrigerante en forma continua por 3 minutos. Infórmele también sobre los pasos del procedimiento. cuáles son las alternativas de tratamiento y la razón por la que es importante abstenerse de tener relaciones sexuales (o usar condones) después del procedimiento. INSTRUCCIONES PASO A PASO EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN PASO 1: Antes de proceder a la crioterapia. y luego aplica el refrigerante por otros 3 minutos. PASO 2: Asegúrese de tener disponibles todos los instrumentos y suministros necesarios. el proveedor de salud coloca la punta del aplicador contra ésta cubriéndola en su totalidad y aplicando presión ligera. reevalúe el caso después del parto. deberá colocarse en cero. PASO 3: Inserte la punta del aplicador de crioterapia sometida a desinfección de alto nivel dentro de la funda protectora de plástico transparente. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-13 . El ―gatillo‖ del instrumento de crioterapia se engancha y se fija en posición. Para obtener máxima eficacia.

un bajalenguas de madera o pinzas para empujar con cuidado el cuello uterino hacia abajo o hacia arriba. fije las hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio. PASO 5: Use un hisopo de algodón limpio para limpiar cualquier secreción. sin utilizar ninguna herramienta. de una mujer multípara. PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino. 5-14 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino completamente. Esto permite al proveedor tener al menos una mano libre. Pídale que se quite la ropa sólo de la cintura para abajo. PASO 6: Atornille la punta de crioterapia al extremo del aplicador. PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente.PASO 5: Antes de traer a la paciente al área de examen y proceder a realizar el procedimiento. asegúrese de que ha vaciado su vejiga si han pasado más de 30 minutos desde que se hizo la IVAA. está ensanchado o es extremadamente anterior o posterior. Seguidamente. en los casos en que el cuello uterino es grande. PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA PASO 1: Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión. sangre o moco del cuello uterino. o déjelas secar al aire. ayúdela a subirse a la mesa de examen y cúbrala en forma adecuada para el procedimiento. colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel. Esto puede resultar difícil. PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. PASO 6: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco. la unión escamo-columnar (UEC) y el área o tamaño de la lesión usando ácido acético. compruebe si las lengüetas de la funda están bien insertadas en los espacios de la punta del aplicador de crioterapia. Luego. Nota: Si la punta no puede conectarse correctamente. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Ajústela solamente con las manos. con el objeto de visualizarlo mejor. Identifique el orificio externo del cuello uterino.

PASO 8: Coloque el aplicador de crioterapia sobre el cuello uterino. Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-15 . Figura 5-5.PASO 7: Apunte el aplicador hacia el cielo. Presione el botón para congelar por 1 segundo y luego el botón para descongelar por 1 segundo con el propósito de hacer salir el gas a través del delgado tubo de metal. asegurándose de que la punta en relieve ("pezón") quede en el centro y colocada justo en el orificio externo del cuello uterino (Figura 5-5). También. Recuérdele a la mujer que escuchará ruido mientras el aparato esté funcionando. Nota: Indíquele a la paciente que el aparato de crioterapia producirá ruido. Nota: Puede ser necesario utilizar un bajalenguas para empujar cualquier tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. Asegúrese de que las paredes laterales de la vagina no estén en contacto con la punta del aplicador de crioterapia. Al insertar el espéculo y abrir las hojas. antes de insertar el espéculo. el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo. No es necesario sujetar el cuello uterino con un tenáculo o pinzas. se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo.

Espere a que se descongele y se separe por sí mismo del cuello uterino. Es posible también que se formen gránulos de hielo en el conducto de escape. Observe cómo se forma la bola de hielo en la punta del aplicador.PASO 9: Mantenga la pistola de crioterapia perpendicular al plano del cuello uterino. el tanque se enfriará y es posible que se forme humedad en la parte de afuera de éste así como en el tubo flexible. Asegúrese de aplicar una leve presión al cuello uterino a medida que el gas comienza a fluir al aplicador de crioterapia. PASO 12: Al final del procedimiento. inspeccione cuidadosamente el cuello uterino para confirmar la presencia de una bola de hielo dura. Puede que sea necesario incrementar el tiempo de congelación hasta 5 minutos si la bola de hielo no ha llegado a 4 mm más allá de los bordes del aplicador. aplicando mayor presión al cuello uterino. el manómetro mostrará un descenso de la presión. repita los pasos 9-10 por lo menos una vez. PASO 13: Después del procedimiento. Nota: Durante el procedimiento de crioterapia. Todos estos cambios son normales. Si ésta no puede confirmarse. 5-16 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . PASO 10: Después de 3 minutos de congelación. si la presión en el manómetro está por debajo de 50 kg/cm2. Sin embargo. No jale el aplicador para retirarlo. Esto es normal y no interferirá con el funcionamiento del aparato de crioterapia. Si la presión no es adecuada. cierre la válvula del tanque. detenga el procedimiento de crioterapia.) PASO 11: Espere 5 minutos antes de repetir el procedimiento usando la técnica de congelar-liberar-congelar. Espere hasta que el tanque esté a temperatura ambiente y a que la presión del gas ascienda por encima de 50 kg/cm 2. blanca y completamente congelada. Presione el botón para congelar a fin de iniciar el proceso de congelación. Asegúrese de que el manómetro conectado al aparato de crioterapia registre la presión adecuada. Ponga el cronómetro para 3 minutos. haga los arreglos para el reabastecimiento de gas y programe otra cita para realizar el procedimiento. (Este proceso dura normalmente menos de 30 segundos. el aplicador de crioterapia estará unido al cuello uterino por la bola de hielo. Además.

PASO 7: Tenga a la mujer en observación por lo menos durante 15 minutos.PASO 14: Inspeccione el cuello uterino para ver si sangra. TAREAS POSTERIORES A LA CRIOTERAPIA PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0. PASO 15: Retire el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0. sumérjalos en una solución de cloro al 0. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-17 . colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si hay algún sangrado. déle un analgésico oral (acetaminofén o ibuprofeno). PASO 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco. Deseche los hisopos usados. Si continúa con los cólicos después de 5 ó 10 minutos.5% durante 10 minutos para descontaminarlos. aplique presión en el área usando un hisopo de algodón limpio. PASO 8: Siga las instrucciones en el Apéndice D para limpiar el aparato de crioterapia.5%. PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos. los signos de peligro y el plan de seguimiento. o déjelas secar al aire. se baje de la mesa de examen y se vista. PASO 6: Registre en la historia clínica de la paciente el tratamiento y cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento. PASO 4: Asegúrese que la mujer no tenga demasiados cólicos antes de pedirle que se siente. Quítese los guantes volcándolos del revés (invirtiéndolos). Pregúntele cómo se siente antes de enviarla a su hogar. Si va a desechar los guantes. PASO 5: Oriente a la mujer sobre la atención que necesita después del tratamiento.5% después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes.5% durante 10 minutos para descontaminarlo.

programe una cita de control/seguimiento para ver a la mujer en 1 año.  Sangrado con coágulos. que es mayor al de su período menstrual. se debe dar una última oportunidad a la mujer para que haga cualquier pregunta. la paciente deberá regresar al establecimiento inmediatamente para determinar si existe alguna infección. 5-18 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . o hasta que la secreción desaparezca por completo. Finalmente. Si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento. Infórmele cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento y cuáles son los signos de peligro. Nota: Si no es posible que la mujer se abstenga de tener relaciones sexuales. y déle el nombre del establecimiento o centro de servicios a donde debe regresar. Cuadro 5-6. especialmente si está acompañado de fiebre. De ser posible.  Dolor severo en el bajo abdomen. Informe a la mujer que no debe hacerse baños vaginales. Informe a la paciente que tendrá cólicos moderados y secreción vaginal acuosa y transparente (o ligeramente manchada de sangre) que puede durar hasta 6 semanas. (Cuadro 5-6). recomiéndele que use condones en cada coito y proporciónele de 15 a 20 condones.SEGUIMIENTO DE RUTINA INSTRUCCIONES PARA LA PACIENTE: La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después de la crioterapia.  Sangrado por más de 2 días. proporcione dicha información por escrito. ni usar tampones o tener relaciones sexuales durante 4 semanas. Signos de peligro Debe regresar a este establecimiento de salud o al más cercano. Después del procedimiento. si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:  Fiebre por más de 2 días. o si hay dolor.

Estado del tratamiento y acción recomendada CLASIFICACIÓN DE LA IVAA Prueba negativa de IVAA DESCRIPCIÓN Unión escamo-columnar (UEC) visible No hay lesión acetoblanca Prueba positiva de IVAAa. Cuadro 5-7.SEGUIMIENTO: La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. Debido a que la unión escamo-columnar (UEC) puede no estar visible. que se puede ver independientemente de que la UEC esté visible. o ahora cubren más del 75% de la superficie del cuello uterino Lesiones persistentes que pueden ser tratadas nuevamente con crioterapia. después de registrar en la historia clínica cualquier problema que hubiese surgido. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 5-19 . se debe realizar la prueba de IVAA y registrar cualquier anormalidad. se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para verificar si ha sanado y si persiste alguna lesión. Los criterios para realizar un segundo tratamiento o referir a la paciente a otro establecimiento durante esta visita aparecen en el Cuadro 5-7. En dicha visita. pero la lesión ocupa menos del 75% de la superficie del cuello uterino Prueba positiva de IVAA y las lesiones son más grandes que cuando fueron tratadas. repetir cada 5 años) Tratar nuevamente con crioterapia Persistente Ha progresado Referir a la paciente al centro o establecimiento más cercano que ofrezca otras opciones de diagnóstico y tratamiento Orientar a la mujer de nuevo sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos de tratamiento. pero la paciente solicita referencia a otro establecimiento para recibir otro método de tratamiento ACCIÓN RECOMENDADA Repetir la prueba de IVAA en 3 años (si entonces la prueba es negativa. referir al establecimiento más cercano que ofrezca el tratamiento de su elección Referencia a otro establecimiento a Lesión acetoblanca presente.

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en gran parte. las estrategias para la prevención de infecciones se deben concentrar en:   Prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes. o salpicaduras en los ojos y la boca (membranas mucosas). limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los instrumentos. la tuberculosis y el cólera. A consecuencia de ello. a través de pinchazos con agujas u otras lesiones. A pesar de que la prevención de infecciones (PI) trata de la exposición tanto a través de objetos animados como inanimados y aborda en detalle las infecciones adquiridas en el hospital. guantes y otros artículos en Infection Prevention Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources (Pautas de prevención de infecciones para establecimientos de salud de limitados recursos) por Tietjen et al (2003) y en el Apéndice C. a que los trabajadores de salud no se lavan las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente: una lección que se aprendió hace más de un siglo (BMJ 1999).1 . Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6. están en riesgo de contraer esas enfermedades. los niveles. C y D y el VIH/SIDA. Los trabajadores de salud así como las usuarias y pacientes que atienden. incluidas la hepatitis B. algunos creen que es poco lo que se puede hacer para protegerlos. Muchos trabajadores de salud sólo tienen una vaga conciencia del riesgo que enfrentan mientras están trabajando. Se puede encontrar más información sobre cómo prevenir la exposición a través de objetos inanimados y la descontaminación. La mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. este capítulo se enfoca en las prácticas que reducen la exposición de los trabajadores de salud a infecciones de las usuarias. como la sepsis puerperal. La propagación de las infecciones en los establecimientos de salud es debida. y Proteger a los trabajadores de salud en todos proporcionando un ambiente de trabajo más seguro. la exposición a la sangre u otros fluidos corporales de una usuaria o paciente. Por lo tanto. La propagación epidémica actual de las enfermedades virales portadas en la sangre. pacientes y otro personal del establecimiento de salud o del centro quirúrgico ambulatorio. subraya la importancia de la seguridad/protección de los trabajadores de salud.SEIS PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD ANTECEDENTES Las enfermedades infecciosas. siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. conlleva el riesgo de infección.

los virus y otros agentes infecciosos puedan sobrevivir con éxito y propagarse. Enseñar los factores necesarios para que ocurra la transmisión y. No obstante. las vacunas reducen la susceptibilidad del huésped y previenen la enfermedad aunque el huésped haya estado expuesto. ellos ayudarán a proteger también a sus pacientes. lo que es más importante. los seres humanos los llevamos en la piel y en las vías respiratorias superiores. Enseñar cómo interrumpir el proceso. Para que las bacterias. es más probable que causen una enfermedad. Algunos microorganismos son más patogénicos que otros. tienen que darse ciertos factores o condiciones. el aire y el agua. La meta de las prácticas de PI es interrumpir este ciclo. las plantas. Conocer el ciclo de transmisión de las enfermedades es importante para que los trabajadores de salud puedan lograr lo siguiente:  Prevenir la propagación de una infección durante los procedimientos médicos y quirúrgicos. usar guantes o protección para los ojos) bloquean el acceso al lugar de entrada. La mayoría de las prácticas destinadas a proteger al trabajador de salud (por ejemplo. Normalmente.2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . el suelo. Además los microorganismos viven en los animales. es decir. Si saben cómo protegerse y utilizan las medidas de PI en forma constante.   Los microorganismos viven en todas partes de nuestro entorno.CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES Enseñar a los trabajadores de salud cómo protegerse ellos mismos y a sus pacientes ahora es más importante que nunca. 6. El primer paso en este proceso es comprender cómo se propagan las enfermedades. Los factores esenciales para la transmisión de los microorganismos que producen enfermedades (patógenos) de una persona a otra se ilustran y definen en la Figura 6-1. Dichos microorganismos reciben el nombre de flora normal. dadas las circunstancias adecuadas. todos los microorganismos pueden causar una infección. Finalmente. El lavado de manos y los procedimientos para procesar los objetos inanimados bloquean el método de transmisión eliminando los microorganismos. el tracto intestinal y el tracto genital.

sólo en los EE.000 pinchazos con agujas cada año. El contacto con la sangre y los fluidos corporales es el riesgo laboral más común que enfrentan los trabajadores de salud. Por ejemplo. usuarias de estupefacientes intravenosos u homosexuales) y a las zonas urbanas. a la creencia errónea de que esas enfermedades están confinadas. en especial las causadas por microorganismos portados en la sangre. había más de 33. en gran medida. son las infecciones las que representan el mayor riesgo. a nivel mundial. se encontró que sólo los choferes de camiones y los peones tienen tasas de accidentes en el trabajo más elevadas que los trabajadores de salud (US Department of Labor 1995). y también respecto a cómo se transmiten los virus. Si bien eso podría haber sido cierto hace algunos años.3 .. muchos trabajadores de salud no se perciben a sí mismos como en riesgo. Si bien hay una creciente concientización respecto a la gravedad del SIDA y de la hepatitis B. ocurren más de 800.CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD En una encuesta estadounidense reciente. en parte. a pesar de la educación permanente y de los vigorosos esfuerzos para prevenirlos (Rogers 1997). Incluso los que saben que las precauciones como lavarse las manos y el uso de guantes son importantes. Ello es debido. Si bien la exposición a los agentes biológicos y la infección subsiguiente no son los únicos peligros laborales que enfrentan esos trabajadores.UU. la OMS/ONUSIDA estimaron que. a ciertos grupos "en riesgo" (trabajadoras sexuales. C y D. en 1998. Figura 6-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades AGENTE Microorganismos que producen enfermedad HOSPEDERO SUCEPTIBLE Persona que se infecta RESERVORIO Lugar donde el agente vive LUGAR DE ENTRADA Por donde el agente ingresa al siguiente hospedero LUGAR DE SALIDA Por donde el agente deja al hospedero METODO DE TRANSMISIÓN Cómo el agente viaja de un lugar a otro (o de persona a persona) Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6. no las practican con regularidad.4 millones de personas viviendo con el virus del SIDA y que el mismo está afectando cada vez más a la población heterosexual y se está propagando hacia las zonas rurales (WHO 1998).

También es importante que los supervisores proporcionen retroalimentación y recompensen las prácticas adecuadas de PI en forma regular. incluyendo la percepción de que los establecimientos de salud son lugares de trabajo riesgosos y que es poco lo que se puede hacer para que sean más seguros.4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . Por último. la tasa de lesiones por pinchazos de aguja del personal de mantenimiento es solamente más baja que la del personal de la sala de operaciones. Esto se debe. especialmente los médicos y personal con experiencia. respalden dichas prácticas de PI y sean el ejemplo del comportamiento apropiado (Lipscomb y Rosenstock 1997). 6. Dicho apoyo incluye asegurar que se eliminen las prácticas peligrosas. En muchos entornos esos problemas se ven acrecentados por la carencia de personal suficiente y por una combinación inapropiada de personal para cubrir las necesidades de las usuarias (Institute of Medicine 1996). y que los modelos a seguir. a que las agujas usadas se desechan en forma incorrecta y a que el personal de mantenimiento no está recibiendo entrenamiento sobre cómo protegerse (Tietjen et al 1992). que se corrijan las deficiencias identificadas y que se incentive activamente al personal a sugerir mejores prácticas de seguridad. El cumplimiento de las pautas de PI puede fortalecerse si los esfuerzos en materia de seguridad cuentan sistemáticamente con el apoyo de los directores de los programas. en gran parte. así como la creencia errónea de que existe un conflicto de intereses entre proporcionar la mejor atención posible y protegerse a sí mismos de contraer una infección (Gershon 1996). En algunos países. CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Implementar estrategias eficaces para asegurar que los trabajadores de salud cumplan con las pautas de PI es crucial si se quiere prevenir la propagación de la infección. la tensión emocional y los problemas interpersonales) pueden lograr mejorar el cumplimiento y aumentar la seguridad de los trabajadores de salud (Rogers 1997).Hay otros factores que también contribuyen al no cumplimiento. los programas educativos dirigidos a solucionar los problemas —no sólo a brindar información— y a abordar los factores psicosociales (minimizar el estrés. Los esfuerzos dirigidos a la educación y otras áreas con el fin de hacer más seguro el establecimiento de salud deben tener en cuenta a todos los trabajadores de salud y no sólo a médicos y enfermeras.

CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD Muchos agentes infecciosos se transmiten por el contacto con la sangre y los fluidos corporales, y la mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, es esencial que los trabajadores de salud traten a todas las usuarias y pacientes como si estuvieran infectadas (Blumenthal y McIntosh 1996). Todos los trabajadores de salud deben aplicar las siguientes precauciones como práctica de rutina:

Lavarse las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente. Éste es el procedimiento más práctico para prevenir la propagación de infecciones. Usar guantes cuando toque cualquier cosa húmeda: piel lacerada, membranas mucosas, sangre y otros fluidos corporales (secreciones o excreciones), instrumentos sucios, guantes y desechos médicos. Usar barreras físicas (anteojos protectores, máscaras faciales y delantales de plástico) si se prevé que pueda haber salpicaduras o derrames de cualquier fluido corporal (secreciones o excreciones), por ejemplo, durante los partos vaginales. Usar prácticas laborales seguras, como pasar los instrumentos cortantes en forma segura, eliminar de forma apropiada los desechos médicos, y no volver a colocar la cubierta protectora, partir ni doblar las agujas, ni desensamblar las agujas y las jeringas antes de eliminarlas.

Debido a la importancia de cada una de estas precauciones, a continuación se resume información adicional sobre cada una de ellas. LAVADO DE LAS MANOS: El lavado de las manos, como práctica de rutina durante 10 a 15 segundos antes y después del contacto con las usuarias, podría ser el procedimiento individual más importante para prevenir las infecciones. El frotar vigorosamente todas las superficies de las manos bien enjabonadas elimina en forma mecánica la mayoría de los microorganismos. Tiene igual eficacia el uso de agua y jabón, cuando estén disponibles, o de una solución antiséptica para las manos fácil de preparar (alcohol/glicerina). Se ha determinado que en los EE.UU., los trabajadores de salud sólo se lavan las manos el 40% del tiempo, aún en las unidades de cuidados intensivos donde las pacientes son más vulnerables y los microorganismos resistentes más comunes (Griffin 1996). Para fomentar el lavado de las manos, los gerentes de programas deben hacer todos los esfuerzos posibles para proporcionar jabón, un suministro continuo de agua limpia (ya sea del grifo o en un balde) y toallas de un solo uso. Y allí donde el lavado de las manos (con agua y jabón) no sea posible, la preparación de una solución antiséptica para las manos puede mejorar el cumplimiento en forma significativa (Voss y Widmer 1999; Zaragoza et al. 1999).
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SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL PARA EL RESTREGADO DE LAS MANOS Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las manos, barata y no irritante, agregándole glicerinaa o Sorbitol® al alcohol (2 ml en 100 ml de alcohol etílico o isopropílico al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml para cada aplicación y siga frotándose la solución sobre las manos hasta que queden secas (por lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10 ml por restregado.
a

La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como un suavizador para las manos.

USO DE GUANTES: Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria o paciente, todos los trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye al personal encargado de la limpieza después del procedimiento y de lavar los instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer. Por ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados a la mano; para los exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de exámenes desechables y poco costosos; y guantes gruesos de servicio para lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos médicos. Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una usuaria o paciente para evitar la contaminación cruzada. Por ejemplo, después de realizar una prueba de IVAA o crioterapia, el personal se debe quitar los guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en la historia clínica o de hacer cualquier otra cosa. Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, el personal debe practicar el "doble enguantado" para todo procedimiento donde sea común la contaminación por contacto con sangre o fluidos corporales (por ejemplo, partos vaginales o cesáreas), ya que se pueden producir rasgaduras invisibles durante el uso y el reprocesamiento. USO DE BARRERAS FÍSICAS: Las barreras físicas protegen la piel y las membranas mucosas del trabajador de salud de las salpicaduras o del contacto con la sangre y otros fluidos corporales. Si bien se deben usar guantes para todos los procedimientos, es posible que para procedimientos sencillos, donde se prevé un contacto mínimo, no se requiera el uso de otras barreras protectoras. Si se prevé que habrá salpicaduras o derrames, se deben usar anteojos o mascaras faciales para proteger los ojos, la nariz y la boca. La ropa de protección ayuda a proteger la ropa del trabajador de salud y puede impedir que los fluidos empapen la ropa y lleguen hasta la piel. Para ello, lo más eficaz es el uso de delantales de plástico, ya que no permiten el paso de ningún fluido. Los plásticos y las telas tratadas son barreras más eficaces que el papel o la tela normal, pero su disponibilidad es limitada en muchos países. 6- 6

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USO DE PRÁCTICAS LABORALES SEGURAS: Las prácticas laborales seguras ayudan a proteger al personal de las exposiciones a las usuarias o pacientes y a los objetos inanimados, como los instrumentos y los desechos. Debido a que las lesiones producidas por objetos cortantes son las más peligrosas (es decir, son las que con mayor probabilidad transmiten el VIH/SIDA), se debe prestar especial atención a cómo se manipulan esos objetos. Por ejemplo, las prácticas específicas para prevenir pinchazos de agujas incluyen las siguientes:

Colocar cerca de las camas de las pacientes o de las mesas de examen, recipientes de desechos a prueba de perforaciones para las agujas y otros instrumentos cortantes. Capacitar a todo el personal para que elimine de inmediato las agujas y las jeringas en recipientes a prueba de perforaciones sin volver a colocar la cubierta protectora a la aguja. (Un tercio de todos los pinchazos de aguja son debido a intentos por volver a colocar la cubierta protectora.) Si es indispensable volver a colocar la cubierta protectora a la aguja, capacitar al personal en la técnica con una sola mano.

Las precauciones usando barreras físicas proporcionarán suficiente protección al trabajar con casi todas las usuarias o pacientes. Se debe aislar a las pacientes solamente si no es posible contener las secreciones (transportadas por aire) o las excreciones (orina o heces). Ello incluiría, por ejemplo, las pacientes que tienen tuberculosis activa.

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deje que la misma sangre fluya. pídale a la usuaria que se lave el área genital antes de realizar el examen pélvico. alcohol o yodo disminuya el riesgo de infección por el VHB o el VIH. Cuando ocurre una herida a consecuencia de una punción o cortadura. a las usuarias y a sus familias. los trabajadores de salud deberían. luego irrigue durante 30 minutos usando solución salina normal. QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO Cuando ocurre cualquier exposición a la sangre u otros fluidos corporales.SUGERENCIAS SOBRE PREVENCIÓN DE INFECCIONES Las precauciones para la prevención de infecciones (PI) deberían formar parte de todo procedimiento. En los servicios para la salud de la mujer. aunque no constituya específicamente una precaución de barrera. Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón después de quitarse los guantes. Limpie y enjuague la herida con agua y jabón. las siguientes medidas pueden reducir el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B (VHB).  En caso de que la exposición afecte la piel o las membranas mucosas. (No se ha comprobado que irrigar con solución salina. el VIH y otros patógenos portados en la sangre. Cuando sea posible. y enjuague bien para eliminar cualquier partícula potencialmente infecciosa. lave el área afectada inmediatamente con agua y jabón. aún los exámenes pélvicos. por ejemplo. Elimine el material de desecho en forma apropiada (gasa. aprovechar las inmunizaciones que hayan disponibles.  Por último. especialmente la vacuna contra la hepatitis B. Al realizar las pruebas de IVAA o la crioterapia se deben aplicar las siguientes prácticas específicas de PI:      Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón antes de cada examen. puede usar guantes para exámenes nuevos. en lo posible. los procedimientos ginecológicos. Como alternativa.   6.8 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos .) En caso de que la exposición afecte los ojos. Utilice instrumentos sometidos a desinfección de alto nivel (o estériles) y guantes quirúrgicos (en ambas manos). pueden exponer a los trabajadores de salud al contacto con fluidos corporales. enjuague el ojo inmediatamente con agua. Descontamine los instrumentos y los artículos reutilizables inmediatamente después de usarlos. e incluso podría producir irritación o dejar cicatrices. El estar vacunado no protegerá sólo al trabajador de salud sino también a sus colegas de trabajo. algodón y guantes desechables).

MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO El mantenimiento de un ambiente seguro y libre de infecciones es un proceso continuo que requiere recordatorios frecuentes para el personal de salud y una estrecha supervisión. Todo el personal que posiblemente hubiera sufrido exposición debe ser sometido a pruebas por al menos 6 semanas después de haber ocurrido la misma. Con la aplicación diligente de las prácticas descritas en este capítulo se pueden evitar la mayoría de las infecciones y transmisiones de enfermedades. La laxitud en cualquier punto de la rutina puede tener resultados desastrosos para el nivel de seguridad/protección de los trabajadores de salud y de sus usuarias o pacientes. En caso de las exposiciones de menor riesgo no se recomienda la profilaxis. No obstante. Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 6. como la hepatitis B y el VIH/SIDA. o La herida fue ocasionada por un objeto previamente colocado en la vena o arteria de la usuaria.9 . como la zidovudina (ZDV o AZT). una exposición es de alto riesgo si cumple con los siguientes criterios:    La herida sufrida por el trabajador de salud es profunda. estas prácticas se tienen que aplicar concienzudamente antes. Si lo hay disponible. dentro de 1–2 horas de ocurrir una exposición que tenga el riesgo más elevado de transmisión.Los trabajadores de salud que han estado expuestos a la sangre o a los fluidos corporales deben ser informados en detalle acerca de las opciones de tratamiento de manera que puedan hacer una elección informada. Hay sangre visible en el objeto causante de la herida. debe ofrecerse un agente antirretroviral.UU. durante y después de cada procedimiento. Se debe continuar el tratamiento durante 4 semanas. Los trabajadores de salud deben estar enterados de cuáles agentes antirretrovirales hay disponibles a nivel local y dónde es posible obtenerlos. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades de los EE.

Facilitator report: Bloodborne pathogens exposure among healthcare workers. DC.REFERENCIAS Handwashing: A modest measure—with big effects. They should have washed their hands. 1992. Lipscomb J y L Rosenstock. Update: Provisional public health service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. 1998. A randomized clinical trial of its effectiveness. PocketGuide for Family Planning Service Providers: 1996–1998 (2a ed. 1999. Tietjen L. Institute of Medicine. Current Population Survey. 1995. Voss A y AF Widmer. W Cronin y N McIntosh.: Durant. Griffin K. United Nations Joint Programme on HIV/AIDS and the World Health Organization. US Department of Health Services: Wilmington. Infection Control and Hospital Epidemiology 18: 397–399. Blumenthal P y N McIntosh. 1996. 1997. Pierce M. 1997. US Department of Labor: Washington. Arlington. Health November/December: 82–90. JHPIEGO Corporation: Baltimore.). American Journal of Infection Control 27: 258–261. 1995 Annual Averages. Inc. Essential Medical Information Systems. Nursing Staff in Hospitals and Nursing Homes—Is It Adequate? National Academy Press: Washington. US Department of Labor. World Health Organization: Geneva. 1996. North Carolina.10 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos . American Journal of Industrial Medicine 29: 418–420. No time for handwashing? Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford 100% compliance? Infection Control and Hospital Epidemiology 18: 205–208. Centers for Disease Control (CDC). Zaragoza M et al. 1999. 1997. Handwashing with soap or alcoholic solutions. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. 1990. Bureau of Labor Statistics. Comunicación personal. Oklahoma. 6. Healthcare workers: protecting those who protect our health. Texas. Maryland. AIDS Epidemic Update—December 1998. DC. Gershon R. British Medical Journal 318:616. 1996. 1996.

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