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23.3. Puerperio Fisiologico y Lactancia

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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

ASESOR: Dr. Alfredo Díaz Martínez EQUIPO 6: Alejos Mares Edson Levir, Betancourt Montoya Minerva, Cruz Ruiz Julieta, Domínguez Paulín Fernando

PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
1. PUERPERIO FISIOLÓGICO. DEFINICIÓN E INTRODUCCIÓN.
El Puerperio o Periodo Postparto, que deriva del latín puer: lactante y parere: parir, inicia después de la expulsión fetoplacentaria y abarca de 6 a 12 semanas. Es un periodo de ajuste en el cual el organismo regresa a su estado no gestacional1. Predominan procesos involutivos y reparativos de los sistemas que se modificaron durante la gestación, así como cambios endocrinos que permiten el inicio de la lactancia, el reinicio del ciclo ovárico y la menstruación2. Los cambios son rápidos, por lo que es importante vigilar los signos vitales y atender malestares físicos como entuertos, hemorroides, ingurgitación mamaria y heridas de la episiotomía, así mismo recordar que el sueño y el reposo tienen gran importancia3. La maternidad es una función que lleva tiempo establecerse, por lo tanto es muy importante dar a la madre todo el apoyo emocional, la orientación y los cuidados físicos que se requieran3, así mismo se desarrollan conductas psicológicas que conllevan a una adaptación física y a la creación de lazos afectivos con el recién nacido4.

2. CLASIFICACIÓN.
El puerperio ha sido arbitrariamente dividido en: • Puerperio inmediato: primeras 24 horas después del parto (cuando las complicaciones postanestésicas o postnacimiento pueden ocurrir). • Puerperio mediato: el cual se extiende hasta la primera semana postparto. • Puerperio tardío: el cual incluye el periodo de tiempo requerido para la involución de los órganos genitales y el reinicio de la menstruación, usualmente 6 semanas en las mujeres no lactantes, y el regreso de la función cardiovascular normal y psicológica, las cuales pueden requerir meses2.

3. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DURANTE EL PUERPERIO
3.1 CAMBIOS INVOLUTIVOS Y PROCESOS REPARATIVOS DEL APARATO GENITAL ÚTERO
Después del alumbramiento el fondo uterino se localiza a nivel de la cicatriz umbilical1, pesando alrededor de 1000 gr, semejante al de un embarazo de 20 semanas2. Al final de la primera semana postparto, el útero es igual a un embarazo de 12 semanas, palpable a nivel de la sínfisis del pubis2, con un peso de 500 gr. En la segunda semana ya pesa 300 gr y después unos 100 gr1. El proceso de regresión del útero a su tamaño normal es llamado involución3, el cual no depende de la disminución de células, sino de un proceso proteolítico enzimático sobre las fibras musculares que reducen su tamaño. Las contracciones uterinas son el elemento
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El edema estromal. que ocurren durante los primeros 2 a 3 días de puerperio2. que perduran hasta la quinta o sexta semana. 3. hace que la pared abdominal permanezca blanda y flácida. La fetidez indicaría infección4. VULVA Y PERINÉ Después del parto. así 2 . el sangrado disminuye y aumenta el exudado. se producen desgarros que ocasionan el diferente aspecto del cérvix.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA mecánico que induce la involución. El estreñimiento. En 3 semanas regresa a su estado normal4. produciéndose descensos de las paredes vaginales (colpoceles) o favorecer la incontinencia urinaria4. los primeros 2 a 3 días están formados por decidua necrótica. A partir de la tercera semana. lacerado y dilatado después del parto. El segmento uterino inferior se contrae y en las cuatro semanas se convierte en un istmo apenas reconocible4. VAGINA. Resultado de lo anterior. sangre. las cuales son percibidas por el dolor que producen (“entuertos”) 4. Al término de la primera semana. pasando de la forma redonda de las nulíparas al aspecto alargado de las multíparas4. * Cuello Uterino y Segmento Uterino Inferior El cuello uterino queda flácido. * Endometrio Los “loquios” son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial. aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos formando una secreción blanquecina llamada loquia alba o loquios serosos. El orificio cervical externo permanece abierto y se cierra más lentamente. El ejercicio ayuda en la recuperación1. La involución de la musculatura abdominal requiere de 6 a 7 semanas2. serosa o loquios serohemáticos. debido al abundante riego de la región. APARATO DIGESTIVO El peristaltismo intestinal disminuye en el embarazo debido a la progesterona.2 Los loquios tienen un olor peculiar más o menos fuerte. estrías persistentes y diástasis de los músculos rectos2. fascia atenuada. y la línea media está formada solo por peritoneo. El canal cervical quedará bien establecido a los 10 a 12 días. cicatrizan en cinco a siete días3. grasa subcutánea y piel. haciéndose de un color más claro llamados loquia flava. A consecuencia de la dilatación. Algunas veces la sobredistensión puede ocasionar lesiones en el suelo pélvico. su reducción permite que se forme el orificio cervical interno para el tercer día del puerperio. En las primeras 24 horas sufre un proceso involutivo haciéndose más grueso y rígido con dilatación de 2 cm4. y se les conoce como loquia rubra o loquios hemáticos2. la vagina al carecer del estímulo trófico de los estrógenos. que depende de la contaminación microbiana. este reflejo neuroendócrino (reflejo de Ferguson) permite la acción de la oxitocina sobre las fibras musculares lisas del útero (contracción) y de las células mioepiteliales del alveolo mamario (eyección) 4. se convierte en una estructura rígida sin rugosidades. tejidos de granulación y restos de membranas. facilitado por el efecto hormonal. El himen desgarrado queda reducido a restos cicatrizales denominados carúnculas mirtiformes2. La succión del pezón da origen a un reflejo neurosensorial que produce una descarga de oxitocina del lóbulo posterior de la hipófisis. la infiltración celular y la hiperplasia glandular endocervical del embarazo pueden persistir hasta por 3 meses2. pero se normaliza en las primeras horas. La curación completa y la reepitelización ocurren 6 a 12 semanas después del parto.2 INVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS ORGÁNICOS EXTRAGENITALES PARED ABDOMINAL Durante el embarazo ocurren rupturas de las fibras elásticas de la piel. Las heridas vaginales por desgarros o episiotomía4.

el parto. Cerca de 50% de las pacientes tienen una leve proteinuria por 1-2 días después del parto. el dolor de la episiotomía y la analgesia del parto son trastornos frecuentes4. que ocurre entre el día 2 y 5 del puerperio. Durante las siguientes 3 semanas. hasta que alcanza su concentración normal2. accidentes cerebrovasculares y volumen (regresan a cifras basales en seis semanas)5. 3 . por otro lado. junto con una pelvis y uréteres renales dilatados. Se debe procurar el vaciado espontáneo de la vejiga4. La progesterona influye en la frecuencia de la ventilación mediante un efecto central. APARATO CARDIOVASCULAR Los ajustes hemodinámicos en el puerperio dependerá en gran medida de la conducta de trabajo de parto. La actividad fibrinolítica del plasma materno es reducida durante los últimos meses del embarazo. Durante una contracción uterina existe un aumento de la presión venosa central. Para el tercer día. Si se produjo un desgarro que afectó el recto. en ese mismo tiempo se normaliza la depuración de creatinina. se recomienda colocarse cuidadosamente una sonda vesical bajo condiciones asépticas3. ocurre un aumento gradual del pH y del exceso de base. y la pérdida de sangre. favorecen la infección de vías urinarias. la posición materna. El nitrógeno uréico sanguíneo se eleva durante el puerperio. el grado de actividad retorna a los valores normales en los siguientes 7 a 10 días2. Durante las primeras semanas postparto. APARATO RESPIRATORIO Después del parto. La orina residual y la bacteriuria es una vejiga traumatizada. el modo de anestesia o analgesia. existe un grado variable de atonía vesical4. La éstasis urinaria puede persistir en ese mismo porcentaje por 12 semanas. El flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular vuelven a valores normales en la octava semana del puerperio. en la primera semana postparto alcanza valores de 20 mg/dl en comparación con 15 mg/dl a finales del tercer trimestre2. que es la pérdida de la hipervolemia del embarazo1. COAGULACIÓN SANGUINEA Inmediatamente después del parto disminuye el número de plaquetas pero existe una elevación durante la primera semana junto con aumento en su adhesividad. Durante las primeras 72 horas pueden encontrarse pequeñas cantidades de proteínas en la orina3. presión arterial. el método de entrega. APARATO URINARIO Se advertirá a la madre que aumentará la diuresis después del parto3. Durante el inicio de la lactancia hay lactosuria y desaparece la glucosuria del embarazo. y la rápida disminución de la concentración de esta hormona produce un incremento de PCO2 durante la primera semana del puerperio. aumenta la ventilación en reposo y el consumo de oxígeno4. pero durante el trabajo de parto la concentración disminuye llegando a su valor mas bajo. de no ser así es aconsejable administrar laxantes y ablandadores del excremento.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA como hemorroides. En el puerperio inmediato. el gasto cardíaco aumenta progresivamente en pacientes que han recibido sólo anestesia local. La dilatación pieloureteral disminuye durante las 4 a 6 semanas siguientes1. se ordena una dieta con pocos residuos durante 6 a 7 días. la disminución de la presión abdominal aumenta el volumen residual sin modificar la capacidad vital. estos cambios disminuyen en la posición supina ya que se ha observado se producen cambios mínimos en la posición lateral debido al mejor retorno venoso y a la falta de compresión aortoiliaca por el útero (efecto Poseiro)2. hasta que la lesión haya cicatrizado3. La vejiga puede sobredistenderse como resultado de contusión uretral. de la inhibición refleja por el dolor de las heridas perineales o por parálisis causada por la analgesia epidural3. si fracasa. la paciente debe haber evacuado.

6. Estos cambios cardiovasculares influyen en la función hepática y renal incluida la depuración de las hormonas del embarazo7. 4 . El aumento secundario de fibrinógeno.6. Un pequeño porcentaje de puérperas que muestran una menor capacidad para activar el sistema fibrinolítico parece ser de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones tromboembólicas posparto2. Por ejemplo. El parto ocasiona obliteración de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia y produce una reducción de 10 a 15 % en el tamaño del lecho vascular materno. La cantidad de pérdida de sangre durante el parto (generalmente una tercera parte del total) determina el volumen de sangre y hematocrito durante el puerperio.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA El aumento de la concentración de factores de coagulación que se observa durante el embarazo se considera como reservas para compensar el rápido consumo de estos factores durante el parto y en la hemostasia después de parto. para combatir este peligro se observa un aumento de la actividad fibrinolítica normal se puede considerar un mecanismo de protección. La eliminación del cuerpo lúteo resulta en una caída de los niveles foliculares dentro de las 24 horas por otro lado el estradiol llega a la fase folicular dentro de los primeros 3 días después del parto7. * Esteroides Con la expulsión de la placenta. CAMBIOS ENDOCRINOS Algunas de las adaptaciones fisiológicas y anatómicas que se producen después del parto son hormono-dependientes. la disminución de los niveles de esteroides cae rápidamente. pueden crear las condiciones para más tarde derivar en complicaciones tromboembólicas. los principales reajustes del sistema cardiovascular se producen en respuesta a las pérdidas normales de la sangre asociados con la entrega y la pérdida de la baja resistencia placentaria. junto con la inmovilidad. o de las plaquetas también predispone a la trombosis durante el puerperio sin embargo. Ocurre leucocitosis durante el trabajo de parto y se extiende hasta el puerperio temprano. la amplia activación de los factores de la coagulación. mientras que otros son responsables de los cambios hormonales. La perdida sanguínea en el parto da lugar a reticulosis rápida con un valor máximo en el cuarto día de puerperio. en tanto que en las cesáreas se pierden 1 a 1500 ml. con vida promedio de minutos incluso horas. La cifra sérica de hierro disminuye y el recambio plasmático aumenta entre el tercero y quinto día del puerperio. los glóbulos blancos pueden ser tan altos como 25000/ml2. * Hematopoyesis La masa de glóbulos rojos aumenta en un 30% durante el embarazo. Suele observase disminución del volumen sanguíneo con elevación de hematocrito entre 3 y 7 días después del parto vaginal2. trauma o durante el parto. En el parto normal se pierden aproximadamente 400 ml. pero en niveles de la fase folicular sólo después de varios días. mientras que el promedio de pérdida de células rojas en el parto es de aproximadamente 14%. En el puerperio inmediato. la sepsis. factor VIII. * Volumen Sanguíneo El volumen sanguíneo total disminuye del valor prenatal de 5 a 6 litros al valor no gestacional de 4 litros a la tercera semana después del parto. No obstante. La progesterona cae a niveles de la fase lútea dentro de las primeras 24 horas después del parto. En el puerperio tardío hay disminución gradual de volumen eritrocitario respecto a los valores no gestacionales a medida que la tasa de eritropoyesis vuelve a su proporción normal2. Los vaIores normales se recuperan alrededor de la segunda semana postparto.

Puede acelerarse el reinicio de secreción de FSH y LH mediante la administración de un agonista de GnRH de acción prolongada durante los primeros 10 días posparto2. que se elevan durante el embarazo. REINICIO DEL CICLO OVARICO La concentración sérica de la hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) es baja en las mujeres durante los primeros 10 a 12 días posparto. * Estrógenos Los estrógenos plasmáticos llegan a las concentraciones de fase folicular (>50 pg/ml) de 19 a 21 días después del parto en las mujeres que no lactan. y la concentración de hCG en el plasma materno disminuye a menos de 1000 mU/ml en las primeras 48 a 96 horas posparto. sin embargo si no existe esta se produce un rápido descenso de las concentraciones séricas durante 7-14 días después del parto7. * Gonadotropina coriónica humana (hCG) La hCG tiene una vida promedio de casi 9 horas. Las madres lactantes reanudan la menstruación espontáneamente y alcanzan las concentraciones de estradiol de la fase folicular dentro de los 60 a 80 primeros días posparto. La primera menstruación después del parto por lo general sucede a un ciclo anovulatorio o uno acompañado con función inadecuada del cuerpo lúteo. Las concentraciones de estrógenos y progesterona elevados durante el embarazo tardío se acompañan de actividad opioide endógena aumentada. El promedio de la ovulación en las mujeres que han lactado durante al menos 3 meses es de unas 17 semanas7.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA * Hormonas hipofisiarias La glándula pituitaria aumenta durante el embarazo de 30 a 100% esta se asocia a un incremento de numero de lactotrópos. la cual puede suprimir la actividad de la GnRH en el puerperio. 5 . la mayoría de las mujeres normalizan los niveles séricos de LH y FSH por la tercera o cuarta semana posparto7. Así mismo hay una liberación preferencial de FSH sobre LH después del parto. estén o no amamantando. La lactancia influye en el tiempo de aparición de la primera ovulación posparto. La secreción de FSH y LH sigue siendo reprimida durante las primeras semanas del puerperio. el regreso cíclico de la función normal de la ovulación ocurre en un plazo de 3 meses por el contrario en mujeres lactantes. en el estudio realizado por Pérez 12 y colaboradores. El ovario a veces puede ser refractario a la estimulación con gonadotropina exógena durante el puerperio en mujeres que amamantan y las que no lo realizan. En mujeres que no lactan. Aumentos repentinos de PRL se cree que actúan en el hipotálamo para inhibir la secreción de GnRH. durante la recuperación espontánea o después de estimulación mediante la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) exógena. la PRL normalmente causa una persistencia de la anovulación. pero a lo largo de las semanas siguientes. se encontró que la primera menstruación posparto era ovulatoria en el 78% de los pacientes. la capacidad de respuesta a GnRH retorna gradualmente a la normalidad. y alcanza la concentración de fase folicular en la tercera semana posparto. pero esta no disminuye de tamaño hasta después de la lactancia. En la segunda semana posparto se alcanzan concentraciones de la hormona luteinizante inmunoreactiva (LH)-hCG semejantes a las de la fase folicular2. mientras que las amenorreicas que amamantan se encuentran significativamente hipoestrogénicas (estradiol plasmático < 10 pg/ml) durante los 180 primeros días posparto2. * Prolactina (PRL) Las concentraciones séricas de PRL. La lactancia se asocia con un aumento de la PRL. disminuye con el comienzo del trabajo de parto y muestra patrones de secreción irregular en función de si existe o no la lactancia.

La incidencia de bacteriuria sintomática es de aproximadamente 5% en el puerperio temprano. aunado a las pelvis y los uréteres renales dilatados.3 CUIDADO DE LA VEJIGA El embarazo normal se asocia a un aumento considerable de agua extracelular. La vejiga puerperal tiene una capacidad creciente y una insensibilidad relativa a la presión del líquido intravesical.2 DIETA Una dieta normal es permitida tan pronto como la paciente recupere su apetito y se encuentre libre de los efectos de analgésicos y de anestésicos. y disminuye la incidencia de tromboflebitis del postparto. Esto aplica a madres que han tenido trabajos y partos sencillos. mejora el drenaje uterino. El “sondeo” intermitente es preferible a uno colocado por varios días ya que la incidencia de la infección de la zona urinaria es más baja. las mujeres que lactan requieren en promedio de 26002800 kcal/d. y la orina residual excesiva son comunes. la paciente puede estar fuera de cama tan pronto como sea posible. Sin embargo. 4. Alrededor de 10 a 15% de las madres que amamantan ovulan a las seis semanas en que se realiza el examen posparto. Los uréteres dilatados y las pelvis renales vuelven a su estado anatómico alrededor de 2 a 8 semanas después del parto. acelera la involución del útero. y un 30 % a los 90 días subsecuentes al parto2. la bacteriuria persistirá en casi 30% de las pacientes. crean las condiciones óptimas para el desarrollo de la infección1. Las demandas en la madre se deben limitar para tener en cuenta la relajación adecuada y el ajuste a sus nuevas responsabilidades. Puede ser recomendable continuar el suplemento diario del vitamina-mineral durante el puerperio temprano. Las pacientes obstétricas requieren colocación de sonda urinaria más con frecuencia que la mayoría de los pacientes quirúrgicos. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO Aunque existe una cantidad significativa de síntomas en el puerperio. productos lácteos. la orina y la bacteriuria residual en una vejiga traumatizada. En casos de bacteriuria confirmada. Después cesárea la alimentación temprana se ha demostrado es segura y facilita la reincorporación a la dieta normal 2. así como la oxitocina y los opioides endógenos que se liberan durante la succión. ya que. 4. si no. Esto ocurre regularmente entre los segundos y quinto días y corresponde con pérdida de hipervolemia residual del embarazo. frutas. la paciente debe ser “sondeada” cada 6 horas después del parto siempre y cuando no pueda vaciar su vejiga totalmente. Si el parto ha sido sencillo. 6 . el vaciamiento incompleto. Puede ser beneficioso al disminuir los niveles de ansiedad y disminuir la incidencia de la depresión durante el puerperio2. El ejercicio durante el puerperio no compromete la lactancia. 4. por lo tanto. 3 días de tratamiento son suficientes y evita la exposición prolongada de antibióticos para la madre que lacta 2. siempre y cuando se de la educación y las instrucciones apropiadas. y la diuresis que ocurre en el puerperio es una revocación fisiológica de este proceso. y abundantes líquidos son ampliamente recomendados. La sobredistensión. el tratamiento de antibiótico debe aplicarse. 4.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA Los impulsos sensoriales que se relacionan con la succión. pueden afectar el control hipotalámico de la secreción de gonadotropina mediante la inhibición de la secreción intermitente de GnRH. la mayoría de las mujeres pueden volver a casa 2 días después del parto normal.1 ACTIVIDADES Y DESCANSO La deambulación temprana durante el puerperio beneficia a la paciente. Los alimentos tales como proteína. Las desventajas del parto prematuro son los riesgos crecientes de la rehospitalizacion de algunos recién nacidos tales como hiperbilirrubinemia y la infección neonatal2.

Por lo tanto. Algunos hallazgos son: 1. del apoyo emocional y físico que necesita la madre2. Si persiste. aunque es difícil saber con exactitud la fecha del primer período menstrual después del parto. 3. dificultad para concentrarse. 4.4 SEXUALIDAD El establecimiento de la respuesta sexual normal después del nacimiento toma tiempo. si el periné está intacto. b) Reinicio del coito. el tratamiento más efectivo consta de anticipación. 7 .6 ANTICONCEPCIÓN Si la mujer no amamanta. cefalea. Temor de ser menos atractiva. En la mayor parte de los casos. Se deberá evaluar la actitud general de la madre y su relación con su hijo3. reconocimiento y tranquilidad. 2. Muchas mujeres presentan cierto grado de depresión días después del parto. 4. La ovulación es menos frecuente en las mujeres que alimentan a sus hijos y es posible que en ellas la primera menstruación se presente desde el segundo hasta el decimoctavo mes después del parto. Lo más seguro es reiniciar la actividad sexual cuando la mujer se sienta cómoda con su periné y el sangrado haya disminuido2. exaltación. del descanso.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 4. la lubricación vaginal deficiente. llamada depresión postparto. 5. si bien persiste hasta por 10 días. la menstruación se reestablece en un período de 6 a 8 semanas. Los primeros dos meses la reacción sexual es más lenta y menos intensa. Puede reiniciarse de 2 a 3 semanas después del parto. 3. Molestias del puerperio inmediato. Amamantar por 15 minutos. cambios en el estado del ánimo. por lo tanto. Si se realizó episiotomía y reparación de desgarros. insomnio. ansiedad. Esto puede relacionarse con la transferencia de interés emocional hacia el hijo. retrasan la reanudación de la ovulación. La depresión postparto ocurre hasta en 70% de las mujeres. Decaimiento emocional por temores del embarazo y el parto. otras por la reparación experimentarán un mejor ajuste3. Por lo general. Fatiga por falta de sueño. el malestar puede durar de 4 a 8 semanas. La pareja debe de comunicarse sus sentimientos y se debe de estar al pendiente de depresión postnatal que la madre puede presentar. Debemos explicar a la paciente que la lactancia origina un periodo de supresión de estrógenos. la fatiga o el miedo a la lesión3. El deseo sexual y la actividad varían mucho entre las mujeres2. el reinicio de la ovulación se acompaña del restablecimiento del flujo menstrual normal. irritación e inquietud. tendencia a los olvidos. 2. se deben buscar datos de depresión mayor1. Es por lo anterior es importante dividirlo en 2 temas: a) Sentimientos y reacción sexual. para que esto no afecte a la relación de pareja3. Algunas parejas observarán laxitud de la vagina. 7 veces al día.5 ESTADO PSICOLÓGICO Es indispensable explorar las preocupaciones y temores de la madre y tranquilizarla los primeros días. no debemos de olvidar la importancia del sueño. los cambios hormonales. e incluyen: sentimiento de desadaptación. que puede deberse a varios factores: 1. despersonalización y sentimientos negativos hacia el recién nacido3. Puede haber ovulación sin hemorragia. En la mayoría de los casos se caracteriza por llanto fácil. Las manifestaciones son diversas. 4. un lubricante soluble en agua o crema vaginal de estrógenos puede resultar útil2. Cede por sí mismo y desaparece después de 2 a 3 días. confusión. La mejor regla es el sentido común1. resultando en atrofia y sequedad vaginal1. Angustia sobre su capacidad de atender al recién nacido.

La inyección intramuscular de un progestágeno de acción larga. Ayuda a completar el desarrollo del recién nacido a través de proteínas y anticuerpos que lleva la leche1.1 FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN LÁCTEA. En pacientes que no lactan. Lo ideal es que se coloque en la primera visita postparto.2 CONTROL HORMONAL DE LA LACTANCIA. No deben de iniciarse antes para disminuir el índice de flebitis. previene infecciones gastrointestinales y respiratorias. Es fácil realizarla durante una cesárea. así como la incorporación de la mujer al mundo laboral. sin embargo en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de mujeres que amamantan a sus hijos. LACTANCIA. deben de esperarse al menos 4 semanas después del parto para iniciar el uso de anticonceptivos orales.Galactopoyesis o mantenimiento de la secreción láctea establecida 9. Se divide en 3 apartados principales: 1. que solo contengan progestina. La Oclusión Tubaria Bilateral (OTB) es el procedimiento de elección en las mujeres que desean anticoncepción permanente. la mama se desarrolla y prepara durante el embarazo para cumplir su función de alimentar al bebé cuando se rompa la conexión con la placenta. la glándula mamaria responde a los cambios en al ambiente hormonal y al estímulo de la succión. ya que no suprimen la lactancia y pueden intensificarla. debido a que proporciona beneficios que no se obtienen al alimentarse de otra manera. Se pueden utilizar espermicidas. después del parto o a las 6 semanas tienen un efecto anticonceptivo sin afectar la lactancia ni el crecimiento del lactante. La leche materna es muy importante en los primeros meses de vida.. reduce la incidencia de cáncer de mama en la madre. Los implantes de levonogestrel. Es el método más efectivo de contracepción en mujeres que amamantan. 24 a 48 horas después de un parto vaginal o justo después del parto. fenómeno relacionado con los nuevos estilos de vida. La hemorragia puede ser anovulatoria. 5.Mamogénesis o crecimiento de la mama 2. pero puede colocarse justo después del parto. 8 . En el ser humano.. los anticonceptivos orales combinados pueden tomarse desde 2 a 3 semanas postparto. La inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU) es efectiva para prevenir el embarazo y no se considera abortivo. proporciona efectos anticonceptivos en mujeres que amamantan.Lactogénesis o inicio de la secreción de leche 3. No es útil ajustar un diafragma hasta que haya terminado la involución de los órganos reproductivos.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 4. El índice de falla a 10 años es menor de 1%4. Sin embargo. la sequedad vaginal debida a cambios atróficos y a la disminución de la secreción vaginal son factores que favorecen dispareunia. sin ocasional tromboembolia materna o disminución en la producción de leche. 5. favorece el desarrollo optimo del cerebro y de otros órganos fetales 8. Por lo anterior. un condón o ambos. aunque la incidencia de expulsión es alta. También fortalece una relación especial entre la madre y su hijo. su utilidad se ve afectada por las dudas sobre la amenorrea prolongada o hemorragia inesperada e irregular. 5. Las mujeres que lactan. se considera como un método impredecible ya que existe mucha variabilidad en el tiempo de regreso a la fertilidad entre cada persona1. En las primeras horas y días posparto. El pecho está preparado para la lactancia desde la semana 16.. pero se mantiene inactiva por el equilibrio de las hormonas inhibidoras que suprimen la respuesta de la célula blanco. produciendo y secretando leche 8.

así como disminución del edema y del tamaño de la mama. La lactancia requiere síntesis 9 . Una extensa ramificación del sistema de conductos y la proliferación y canalización de las unidades lobulillo alveolares en los extremos de las ramas. Cuando está establecido el circuito hipófisis-ovario-útero.3 GALACTOPOYESIS: ESTABLECIDA. Para el establecimiento y mantenimiento de la lactancia es indispensable la integridad del eje hipotálamohipofisario.2 LACTOGÉNESIS: INICIO DE LA SECRECIÓN DE LA LECHE. pero sus efectos sobre estas acciones no se expresaran hasta después del parto. también llamado Dopamina. La prolactina es indispensable para el completo desarrollo de los lobulillos y alvéolos. y α-lacto globulina). b) Crecimiento puberal. Se han descrito 2 estadios de la lactogénesis: • Estadio I: Inicia 12 semanas antes del parto está precedido por un aumento significativo de la lactosa. de lactosa y el metabolismo lipídico. MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA YA Se denomina ahora estadio III de la lactogénesis. comienza una nueva fase del crecimiento. Después de la pubertad en la mujer hay una expansión rápida de los conductos. El lactógeno placentario.2. Al inicio del embarazo las hormonas fetales y placentarias producen un aumento de la gemación y ramificación de los conductos y de la formación de los lobulillos. que dependen de los estrógenos. Los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos e inducen la aparición de receptores a progesterona y prolactina. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona estimulante del tiroides (TSH) tienen un papel secundario en el crecimiento de la glándula mamaria. la prolactina y la gonadotropina coriónica son los más importantes. Los conductos primarios y secundarios que se desarrollan en el feto in útero continúan creciendo. β caseína.2. Los estrógenos estimulan la proliferación del parénquima. c) Crecimiento durante el ciclo menstrual. a) Crecimiento prepuberal. la cual ejerce su acción a través de receptores alveolares para el inicio de la secreción de leche. en hombres y en mujeres en proporción al crecimiento general. iniciándose entre los 14 y 16 años. La prolactina promueve la síntesis de las proteínas de la leche (α caseína.1 MAMOGÉNESIS: CRECIMIENTO DE LA MAMA.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 5. momento el que se observa el fenotipo femenino por el brote mamario. • Estadio II: Se inicia en el postparto por la caída súbita de la progesterona y de estrógenos mientras se mantienen alto el nivel de prolactina continuándose la lactogenesis8. y por el incremento de sodio y cloro. proteínas totales. 5. hay degeneración de las células glandulares y del tejido que había proliferado. Los cambios que se dan en la mama adulta están asociados con el ciclo menstrual y con los cambios hormonales que lo controlan. 5. la cual continúa durante la fase secretora del ciclo. que regula los niveles de prolactina y oxitocina. d) Crecimiento durante el embarazo. También son responsables del aumento progresivo en la gestación de la prolactina ya que disminuyen el Factor inhibidor de la Prolactina (PIF) hipotalámico. Los cambios que se dan después de la menstruación son rápidos.2. ya que los niveles elevados de de progesterona producen un bloqueo selectivo de la síntesis de lactosa y de proteínas. con formación de brotes epiteliales. proteína acídica del suero.

y esta estimula la síntesis y liberación de leche. 10 . Reduce el riesgo de cáncer de mama. produce la secreción y liberación de prolactina y oxitocina. Favorece el correcto desarrollo mandibular. Disminuye las hemorragias posparto. omega 6). el embarazo puede llegar a término. enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma. lo cual envía un impulso nervioso aferente. lo que tiene su importancia en los países subdesarrollados. 2. En la mujer lactante puede producirse un reflejo de eyección condicionado sin una liberación concomitante de prolactina. Los niveles basales de prolactina.3 COMPOSICION BIOQUIMICA DE LA LECHE MATERNA. muerte súbita del lactante. 5. 6. * MADRE 1. disminuye el flujo sanguíneo capilar. 4.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA de leche y liberación de la misma en los alvéolos y senos galactóforos. sobre todo si se mantienen las tomas nocturnas. a través de la medula espinal hacia el mesencéfalo y el hipotálamo. Previene enfermedades en el adulto como obesidad. Cuando no se extrae la leche. localizadas sobre todo en la areola y en el pezón. 5. Las terminaciones nerviosas sensitivas. son necesarios para mantener la secreción de leche durante las primeras semanas después del parto. la independencia entre las liberaciones de oxitocina y prolactina puede ser importante para tratar fracasos aparentes de la lactancia 8. 8.4 VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA * LACTANTE 1. Fácil digestión. pero la madre no podrá amamantar por la ausencia de reflejo de eyección. hipertensión arterial. visual e intelectual gracias a la presencia de ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (omega 3. 2. Papel protector frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus. y las elevaciones como consecuencia de la succión. 4. y puede inhibirse la lactancia. Favorece la involución uterina. enterocolitis necrotizante. Sin oxitocina. 5. 3. arteriosclerosis. 7. por lo que se considera a la oxitocina una hormona galactoquinetica. Retrasa la ovulación. La supresión de la secreción de PIF en el hipotálamo produce la liberación de prolactina en la hipófisis. son estimuladas por la succión. Es un método anticonceptivo eficaz pero en general ayuda a retrasar las gestaciones. Favorece el desarrollo neurológico. Reduce el riesgo de alergias. Reduce el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunológicos presentes en la leche 3. Favorece el vínculo afectivo madre hijo.

El vaciado gástrico de la leche materna es de 90 minutos. Un horario rígido nunca permitirá cubrir las necesidades de un lactante que se queda con hambre. 2. Disminuye la incidencia de fracturas posmenopáusicas al favorecer la remineralización ósea 10.000 ml/día de líquidos 10. suplementos innecesarios de biberones. Dar ayuda con biberón puede confundir este movimiento de succión o de “ordeñar” el pecho. sus deposiciones y micciones son escasas. la medida más efectiva es aumentar el número de toma diaria. son aconsejables para conseguir una buena producción de leche. La producción de leche depende de este vaciado puede alargarse hasta un máximo de 20 minutos por pecho. Durante el primer mes. No supone gasto económico. que puede transmitirse a la madre y provocar una mastitis bilateral grave. La hipogalactia secundaria es mucho más frecuente. Además. La madre debe alimentarse correctamente. No precisa ningún tipo de preparación. 6. No sujetar el pecho con los dedos en forma de tijera porque entonces se empuja la glándula mamaria hacia atrás e impide que el pecho penetre bien dentro de la boca. la cabeza del lactante sobre el codo y su espalda sobre el antebrazo. mientras que. Sujetar el pecho por debajo con la palma de la mano y se coloca el dedo pulgar por encima para dirigirlo pero sin comprimir. Pero nunca imponerla ni culpabilizar a la madre que decide dar biberón.500 a 2. infección por estreptococo B. sobre todo durante el primer mes. Suelen durar un par de días y pueden presentarse varias veces durante la lactancia. 8. Para superar la hipogalactia secundaria. y debe tomar 2.6 CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA 1. Son episodios transitorios de disminución de la secreción láctea que pueden ser desencadenados por varios motivos: • Enfermedad aguda intercurrente. • Fatiga o estrés. De esta forma la lengua queda colocada por debajo del pecho y con un movimiento ondulante exprime la leche de la glándula mamaria Al tomar biberón no se realiza este movimiento ondulante. Clásicamente 10 minutos por pecho. solamente se comprime la tetina.5 TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA Colocar la espalda sobre un respaldo recto.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 5. los lactantes alimentados a pecho hacen toma más frecuente que los que toman biberón. ictericia grave. que luego se libera para que se pueda volver a rellenar de leche. • Mala técnica de lactancia. es normal un promedio de 8-12 tomas diarias.700 Kcal. Reduce el riesgo de cáncer premenopáusico de ovario. Las tomas nocturnas. a) Horario de las tomas. Negativa de la madre. Cara y hombros colocados frente al pecho. pide tomas más frecuentes hasta que consigue aumentar la producción de leche para cubrir sus nuevas necesidades. 7. /día durante la lactancia. 5. Pies elevados. el de la leche de fórmula es de 3-4 horas b) Duración de cada toma. 5. En general. c) Crisis de Hipogalactia. puede rechazarlo. pueden bastar 5 minutos. • Brotes de crecimiento: son episodios de aumento de apetito que experimenta el lactante. Enfermedades neonatales. porque el esfuerzo que debe realizar es mucho mayor que el que hacer para tomar biberón 10. Cuando no aparece la secreción de la leche y el lactante no aumenta de peso. seguir un horario rígido. Se ha de informar y aconsejar la lactancia materna. brazos apoyados. 11 . precisa un aporte calórico de 2.

Madre que consuma de drogas. antimetabolitos o isótopos radioactivos. FARMACOS EN LA LACTANCIA. La mastitis no es una contraindicación. Madre que recibe quimioterapia. Una vez drenado quirúrgicamente el absceso y tratado con antibióticos se puede reanudar la lactancia. 14. la leche materna contiene concentraciones bajas de fenilalanina. Esta contraindicación es discutible en los países subdesarrollados. El recién nacido a término no suele infectarse. ya que. aunque se ha comprobado el paso de CMV a través de la leche. El virus de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la leche materna. La hepatitis C no es una contraindicación. Si la hepatitis C va asociada a una infección concurrente por HIV estará contraindicada la lactancia materna 10. 4. La decisión de amamantar debe basarse en la carga viral. 11. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina específica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. Madre con enfermedad orgánica grave. 7. 10. La CDC recomienda no prohibir la lactancia materna sino dejarla a elección de la madre. Así. a demanda d) Recomendar las tomas nocturnas e) Corregir problemas de técnica o postura en la consulta f) Evitar dar biberones. Madre con lesión activa de herpes simple (HSV-1) mamaria. La OMS recomienda que las madres infectadas por HIV en los países subdesarrollados mantengan la lactancia al pecho. Fármacos contraindicados con la lactancia.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 3. Parece que la congelación previa de la leche inactiva al virus HTLV-I pero todavía está por confirmarse. En la fenilcetonuria es posible una lactancia materna parcial con controles periódicos de fenilalanina. Madre con enfermedad neurológica o psicótica grave. Madre HIV seropositiva. 8. se elimina cualquier riesgo teórico de transmisión a través de la lactancia. Metabolopatías: galactosemia y alactasia. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infección por VHB. 13. Madre seropositiva a HTLV-I (infección por el virus de la leucemia humana de células T). dado que. hay ocasiones en que el médico debe considerar el riesgo de una medicación materna para el lactante. A pesar de las ventajas de la lactancia materna. Incluso cuando se conoce la proporción leche/plasma del fármaco. 6. 9. 5. Este virus se transmite a través de la leche materna. el medico debe considerar varios facto res relacionados con cada niño y cada situación para decidir si puede iniciarse o 12 . sólo si es por indicación médica g) Aconsejar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6meses h) Recomendar continuar con lactancia materna a partir de los 6 meses junto con la alimentación complementaria. No es una contraindicación la hepatitis B. 5. 6. 12.7 CLAVES DE UNA LACTANCIA CORRECTA a) Recomendar la lactancia materna en la visita prenatal b) Iniciar la primera toma lo antes posible c) Dar tomas frecuentes. Madre con absceso mamario. sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus. Existe un mínimo riesgo teórico de transmisión pero éste no ha sido demostrado por ningún estudio. Madre seropositiva a citomegalovirus con recién nacido prematuro. Siempre que se disponga de sustitutos adecuados de la leche materna ésta estará contraindicada en madres seropositivas a HIV y HTLV-I. Madre afectada de tuberculosis activa no tratada. Las lesiones herpéticas en cualquier otra localización deben cubrirse.

Contraindicada en niños con déficit de G6PDH (anemia hemolítica). 6. El gradiente de concentración disminuye. El fármaco puede aparecer en una forma activa o como un metabolito inactivo. la vida media del fármaco y su constante de disociación. leche). d. e.Casi cualquier fármaco presente en la sangre de la madre aparecerá en mayor o menor medida en su leche. d) Pinocitosis. En agua b. IV. se aconseja interrumpir la 11. El gradiente de concentración aumenta. Vida media o tiempo de concentración máxima en suero. También se han de tener en cuenta la vía de administración a la madre. VI. Tamaño de la molécula. Constate de disociación. ANTIBIOTICO Penicilinas Cefalosporinas Sulfametoxazol. pueden alterar la flora intestinal. b. La absorción oral está disminuida por su quelación con el calcio/hierro lácteo. Vía de administración: Oral. I. Evitar uso antes de los 2 meses. 6.1 FACTORES QUE INFLUYEN. El gradiente de concentración disminuye. PH del sustrato (plasma. c. Cuanto mas complicados son los problemas médicos de la madre. cotrimoxazol CLASIFICACION FDA A A B COMENTARIOS Se excretan en la leche en pequeñas cantidades Posible inducción de hipersensibilidad. Solubilidad a. b) Difusión facilitada por un transportador. La difusión simple es el factor principal para el paso de un fármaco del plasma a la leche.3 GRUPOS FARMACOLOGICOS. mayor la posibilidad de que el lactante sufra también complicaciones. e) Pinocitosis inversa. En lípidos Unión a proteínas (mas a las del plasma que a las de la leche). III. como prematuridad o enfermedad. Tinción amarillenta de los futuros dientes Si se administra dosis única.2 MECANISMOS DE TRANSPORTE. lactancia de 24 a 48 horas y luego reanudarla Tetraciclinas B Metroniodazol C 13 . que alteren su capacidad para excretar el fármaco. Volumen de distribución. Tasa de absorción. V. El medico debe determinar la relación riesgo/beneficio de continuar con la lactancia materna. Riesgo de kernicterus en niños ictéricos. 6. IM. IV o transdérmica. Fármaco a. II. c) Transporte activo. Grado de ionización.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA continuarse la lactancia materna. a) Difusión simple.

hidralazina A Nifedipino Captoprilo. hipotensión. Usar con precaución Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. metimazol C Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y 10. 11. Evitar su uso Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo 10. repaglinida A C B C No se excreta en leche materna Riesgo teórico de hipoglucemia. pérdida de peso ANTICONCEPTIVOS Estrógenos. Aunque se excreta en leche materna. controlar la función tiroidea del lactantes Propiltiouracilo Yoduros B C ANTIDIABETICOS Insulina Sulfonilureas Metformina Rosiglitazona. puede producir bradicardia. 11. teórico de hipoglucemia. hipoglucemia. citalopram) A B C No se han descrito problemas. No se dispone de información suficiente B Metildopa.12. alteraciones del sueño. No se han descrito problemas ANTIDEPRESIVO Antidepresivos triciclicos Sertralina. Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables. HORMONAS TIROIDES Levotiroxina. anticonceptivos orales combinados. B La cantidad excretada es mínima. 12 A .11. Puede interferir en las pruebas.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA ANALGESICO Ibuprofeno Diclofenaco Indometacina Celecoxib A B C C OTROS AINE y COX-2 ANTIHIPERTENSIVO Β-bloqueadores D Opción preferida.12. Se recomienda evitar su uso 10. enalaprilo A B A A altas dosis. Evitar su uso C 14 . Riesgo teórico de hipoglucemia. No se han descrito problemas Se excreta en pequeña cantidad. Evitar su uso Se excreta en concentraciones mínimas y no se han comunicado Se excreta en la leche materna en animales. no se han descrito problemas. Se han descrito casos de irritabilidad. pioglitazona Nateglinida. Usar con precaución y monitorizar los niveles en el lactante Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. Disminución de producción de leche Bajas concentraciones en leche 10. liotironina C Feminización en niños. paroxetina Otros ISRS (fluoxetina. Se recomienda usar dosis bajas. pasa en pequeñas cantidades a la leche. 10. Descritos casos de convulsiones a dosis altas Se ha descrito 1 caso de convulsiones Se excretan en concentraciones similares a las del plasma. Monitorizar los niveles plasmáticos del niño. ANTITIROIDEOS Carbimazol. Anticonceptivos de solo progestágenos. vómitos y diarreas.

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