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Uso de la Escala de Braden

Uso de la Escala de Braden

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Este articulo se titula "USO DE LA ESCALA DE BRADEN EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA", y pertenece a la Revista Metamorfosis en Enfermería del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición!!!

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USO DE LA ESCALA DE BRADEN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA

Autores: LEO. Dulce Nalleli Valdez Sánchez Dr. Jorge Alberto Mena Madrazo LEO. Sandra González

Resumen Las úlceras por presión son un evento adverso hospitalario frecuente en unidades de terapia intensiva. La escala de Braden se utiliza para determinar el riesgo que tienen los pacientes de desarrollar úlceras por presión, sin embargo no se encuentra diseñada específicamente para pacientes hospitalizados en Unidades de Terapia Intensiva. El presente artículo resume los estudios que evalúan la sensatez, consistencia y validez de la escala de Braden para su uso en la determinación del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados en terapia intensiva. Concluimos que hasta el momento no existe evidencia suficiente para recomendar el uso sistemático de esta escala en este grupo específico de enfermos.

Palabras clave: Ulceras por presión, Escala de Braden, Unidad de Terapia Intensiva.

Autores: LEO. Dulce Nalleli Valdez Sánchez*, Dr. Jorge Alberto Mena Madrazo*, LEO. Sandra González**. *Subdirección Médica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán **Clínica de Heridas y Ostomías del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

USO DE LA ESCALA DE BRADEN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA

INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión (UPP) representan un problema clínico frecuente, con una prevalencia de entre el 8.5 y el 26 % de las personas hospitalizadas, siendo aún más frecuentes en algunas poblaciones como adultos mayores y enfermos críticos1. Están asociadas con incremento en los días de estancia hospitalaria, los costos de atención y la mortalidad de los pacientes2. Afortunadamente representan un evento adverso potencialmente prevenible. Uno de los aspectos primordiales en la prevención de las UPP es la identificación de pacientes en riesgo. Para esto se han diseñado desde 1962 múltiples instrumentos clinimétricos para estratificar a los enfermos según sus

probabilidades de desarrollar UPP en contextos clínicos distintos. De estos instrumentos el más utilizado y evaluado a nivel mundial es la escala de Braden3. A pesar de su popularidad, esta escala no está diseñada para su uso en pacientes hospitalizados en terapia intensiva, mismos que se encuentran en alto riesgo de desarrollar UPP2. El presente trabajo resume las características de la escala de Braden y se enfoca específicamente en su uso como escala de predicción del desarrollo de UPP en pacientes hospitalizados en unidades cuidados intensivos.

DECRIPCION DE LA ESCALA La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez en 1987 por Braden y Bergstrom4. Fue desarrollada basándose en una revisión de la literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera 6 aspectos que se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal, asignando a cada uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos. Una calificación menor

implica un mayor riesgo de desarrollar UPP1. Se han propuesto varios puntos de corte en diferentes estudios, pero el más ampliamente aceptado es de 16 puntos. La escala se resume en la Taba 1.

EVALUACIÓN DE LA SENSATEZ La escala de Braden tiene una función clínica clara, sirve para determinar el riesgo que tiene una persona de desarrollar UPP. Existe una justificación bien establecida para su existencia, dado que en el momento en que se desarrolló no existían instrumentos clinimétricos adecuadamente validados para dicho propósito. La escala es aplicable para el contexto clínico para el cual fue desarrollado originalmente, para pacientes hospitalizados, sin embargo, para pacientes en cuidados críticos es cuestionable su aplicabilidad. Es un instrumento simple, con un número razonable de variables y con un número adecuado de categorías para cada una de estas. Es reproducible dado que las autoras describen de manera clara las instrucciones para su uso en la versión original. Con respecto a la pertinencia de la escala de salida puede haber algunos problemas de discriminación, sobre todo en aspectos como la humedad de la piel y la fricción en que la experiencia del examinador puede llevar a opiniones distintas. La escala tiene una adecuada validez de apariencia para la evaluación de pacientes hospitalizados, pues considera aspectos que han sido reconocidos clásicamente como involucrados en la génesis de las UPP5. Sin embargo, la escala no tiene buena validez de apariencia en el contexto de pacientes hospitalizados en áreas de cuidados críticos dado que en estas la mayor parte de estos enfermos están sedados, con movilidad y actividad limitadas, su percepción sensitiva es difícil de evaluar y son nutridos de manera artificial2. Con respecto a la validez de contenido la escala evalúa prácticamente lo mismo al evaluar la actividad, la movilidad y la fricción. Estos son aspectos muy íntimamente relacionados y en el caso específico de pacientes en unidades de cuidados intensivos son aspectos que rara vez están preservados. Por otra parte,

la escala no considera la medición del factor más importante en la fisiopatología de las UPP: la presión, dado que, hasta hace pocos años, no existían métodos confiables para la medición de esta6.

EVALUACIÓN DE LA CONSISTENCIA La variabilidad inter observador de la escala de Braden ha sido evaluada por varios autores en diversos contextos clínicos
7, 8, 9

.

Los coeficientes de

correlación intraclase en los diversos estudios van de 0.83 a 0.99. Cuando se consideran las sub escalas por separado la concordancia más elevada es para la actividad y la fricción (porcentaje de acuerdo de 0.67 y 0.84 y Kappa de .57 y 0.73 respectivamente) y más baja para la nutrición (porcentaje de acuerdo de .47, Kappa de 0.29)7. Sin embargo, ninguno de estos estudios se llevo a cabo en unidades de terapia intensiva. La variabilidad intra observador de la escala no ha sido evaluada.

EVALUACION DE LA VALIDEZ La fisiopatología de las UPP es compleja y se encuentra aun parcialmente comprendida. Interviene en esta la presión (tanto la duración como la fuerza) y la resistencia de los tejidos, que a la vez se ve afectada por factores de composición corporal y perfusión tisular5. La escala de Braden, como constructo, evalúa algunos, pero no todos estos aspectos, por lo que se considera insuficiente su validez de constructo. La validez predictiva de la escala de Braden ha sido evaluada en múltiples estudios10. Aquellos realizados en contextos clínicos distintos de unidades de terapia intensiva se resumen en la Tabla 2. En lo que respecta específicamente a pacientes en unidades de terapia intensiva son dos los estudios que han evaluado a la escala. El primero es el

trabajo de Jiricka y colaboraderes11, quienes intentaron desarrollar una nueva escala modificando la escala de Braden y la evaluaron en un grupo de 85 pacientes en UTI, encontrando que la escala de Braden original, pero con un punto de corte de 11 tenía sensibilidad del 0.75 y especificidad de 0.65. El

segundo es un trabajo realizado por Magnani-Fernandez y Larcher-Carili en el que no se calculan la sensibilidad ni la especificidad de la escala12. Esta escasa evidencia remarca la limitada validez predictiva de la escala en pacientes hospitalizados en unidades de terapia intensiva.

APORTACION A LA ENFERMERIA La escala de Braden tiene una aceptable sensatez, una buena consistencia y una regular validez predictiva en pacientes hospitalizados fuera de unidades de cuidados intensivos. Para pacientes hospitalizados en estas unidades la sensatez de la escala es limitada, su reproducibilidad no ha sido evaluada y su validez predictiva no ha demostrado ser lo suficientemente buena como para recomendar su uso sistemático para definir el riesgo que tiene los pacientes de desarrollar UPP. Se requiere el desarrollo de nuevas escalas, específicas para este grupo de enfermos.

BIBLIOGRAFIA 1.- Morrison M. The prevention and treatment of pressure ulcers. Ed. Mosby. Londres, 2001. pp.55-74. 2.- Keller BP, Wille J, van Ramshort B, van der Werken C. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28:1379-88. 3.- Schoonhoven L, Haalboom JRE, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH, Buskens E. Prospective cohort study of the routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcer. BMJ 2002; 235:797-84.

4.- Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987; 22(2):417-28. 5.- Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. J Clin Nurs 1999; 8:206-16. 6.- Sugama J, Sanada H, Takahashi M. Reliability and validity of a multi-pad pressure evaluator for pressure ulcer management. J Tissue Viabil 2002; 12(4):148-153. 7.- Kottner J, Tannen A, Dassen T. Interrater reliability of the Braden scale. Pflege 2008; 21 (2): 85-94. 8.- Kottner J, Dassen T. An interrater reliability study of the Braden scale in two nursing homes. Int J Nurs Stud 2008; 45 (10):1501-11. 9.- Kottner J, Halfens R, Dassen T. An interrater reliability study of the assessment of pressure ulcer risk using the Braden scale and the classification of pressure ulcers in a home care setting. Int J Nurs Stud 2009; 46 (4): 1415-28. 10.- Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the predicition of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002; 38 (2): 190-99. 11.- Jiricka MK, Ryan P, Carvalho M, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1994;4:361-67. 12.- Magnani-Fernandez, Larcher-Carili. Using the Braden scale to predict pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units. Rev Latino-am Enefermagen 2008;16 (6):973-8.

Tabla 1. Escala de Braden1

Puntos Percepción sensorial

1 Completamente limitada: No responde a estímulos Humedad constante

2 Muy limitada: Responde solo a estímulos dolorosos Humedad frecuente pero no todo el tiempo Puede pasarse a una silla Muy limitada: Hace cambios ocasionales en la posición Probablemente inadecuada: Rara vez como una comida completa Problema potencial: Requiere asistencia mínima para moverse

Humedad

3 Ligeramente limitada: Responde a estímulos verbales pero con dificultad Humedad ocasional

4 Sin limitación.

Humedad poco frecuente

Actividad Movilidad

Confinado a la cama Completamente inmóvil

Nutrición

Muy mala: Nunca come una comida completa Problema: Requiere asistencia para moverse

Camina ocasionalmente Poco limitada: Hace cambios frecuentes de posición Adecuada: Come más de la mitad en la mayoría de sus comidas Sin problema: Se mueve independientemente

Camina frecuentemente Sin limitación

Excelente: Como casi todo en todas las comidas

Fricción

Tabla 2. Validez predictiva de la escala de Braden10

Autor (año) Bergstrom (87) Barnesn (93) Braden (94) Vanden (96) Bergstrom (98) Halfens (2000)

n

Unidad

Punto de corte

Sensibilidad Especificidad

100

Médico quirúrgica

16

100

64

361

Cuidados agudos

16

73

91

102

Asilo

18

79

74

103

Tercer nivel

17

59

69

843

Tercer nivel

16

38

92

320

Médico quirúrgica

20

73

74

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