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Clostridium Difficile, C. Perfringens y C. Botulinum

Clostridium Difficile, C. Perfringens y C. Botulinum

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Apuntes de Microbiología
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CLOSTRIDIUM DIFFICILE MORFOLOGÍA:  Son Bacilos Gram +, Anaerobios, Esporulados, Móviles  Catalasa –

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA  Ag Somático = Inmunogénico

 Ag H (Flagelar) = inmunogénico  Toxinas: ⇒ Toxina A (enterotoxina) = Es la más importante en la patogenia, ya que interfiere y deja sin funcionalidad el ⇒
 citoesqueleto de las células epiteliales del intestino Citotoxina B = Actúan sobre la mucosa intestinal, lesionándola y produciendo necrosis focalizada

Sustancia Antiperistáltica = que inhibe la motilidad intestinal.

EPIDEMIOLOGÍA: Es un microorganismo integrante de la Flora Normal del intestino del hombre (hallándose en el 50% de los recién nacidos sanos durante el primer año de vida, porcentaje que disminuye progresivamente hasta llegar a la edad adulta, en donde se encuentra en un 3% de la población). Sin embargo las infecciones gastrointestinales que provoca en el ser humano con el ámbito nosocomial (hospitalario), donde es el agente infeccioso más frecuente (90% de los casos); convirtiéndose así en la causa más frecuente de diarrea intrahospitalaria. Los factores de riesgo a los que va asociada la infección por este microorganismo son la inmunodeficiencia, la edad, el tratamiento frecuente con antibióticos de amplio espectro y la estadía hospitalaria. Se ha comprobado como agente causal en el 12% de las enteritis en la población HIV. El estado de portador aumenta entre los adultos que han recibido agentes antimicrobianos.

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FISIOPATOGENIA: La administración de antibióticos de amplio espectro (principalmente Clindamicina, Ampicilina y Cefalosporinas), antineoplásicos o cualquier ATB activo contra las bacterias comensales del intestino alteran la flora bacteriana de forma cualitativa y cuantitativa; lo que predispone a la infección por gérmenes resistentes a dichos ATB (entre los que se destaca Clostridium Difficile; otros patógenos favorecidos pueden ser Cándida, Bacilos Gram – No fermentadores, enterococos, Staphylococos coagulasa – ). Es así que la terapia antimicrobiana instaurada provoca una selección de la FN y determina la proliferación excesiva de C. Difficile. Pero no sólo este hecho determina la proliferación en exceso de C. Difficile sino también lo hace el estasis intestinal, postcirugía del aparato digestivo CUADRO CLÍNICO 1) COLITIS SEUDOMEMBRANOSA (asociada a ATB de amplio espectro) = La enfermedad está ocasionada por una citotoxina producida por algunas cepas toxigénicas de C. Difficile. En muchos casos es un trastorno leve autolimitado debido a un desequilibrio en la flora entérica, en donde puede haber sólo edema y eritema en la mucosa intestinal, sin embargo las formas más graves se caracterizan por la presencia seudomembranas blanco-amarillentas (constituidas por fibrina y material necrótico) que se superponen a una mucosa muy eritematosa. En la mayor parte de los casos la colitis se localiza en la región rectosigmoidea. Los síntomas oscilan desde una diarrea inespecífica autolimitada hasta la colitis seudomembranosa; ésta se caracteriza habitualmente por dolor y distensión abdominal con diarrea acuosa abundante, sanguinolenta en un 5% de los casos. En las formas más graves puede evolucionar a megacolon tóxico, perforación intestinal., lo cual desemboca en peritonitis. En la biopsia se aprecia infiltrado inflamatorio agudo.

2) COLITIS Y/O ENTERITIS = Generalmente afecta a la población inmunodeprimida. Se trata de un síndrome
diarreico a causa de la inflamación de la mucosa del colon, producida por C. Difficile. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Si hay antecedentes de ingesta antibiótica y datos clínicos sospechosos, en las heces deben buscarse citotoxinas de Clostridium Difficile mediante contrainmunoelectroforesis (CIE) y ELISA, e identificar el germen mediante cultivo en medio de agar cicloserina-cefoxitina-fructosa. El diagnóstico se confirma por la presencia de la citotoxina en heces. La presencia de Clostridium Difficile en heces no es diagnóstica ya que no todas las cepas producen la citotoxina.

Muestra: Heces

• M DIRECTO:  Cultivo Selectivo = (Agar con cicloserina, cefoxitina y fructuosa). Incubar en condiciones anaerobias. El hallazgo 
por si solo no indica infección. Detección de Citotoxina por Contrainmunoelectroforesis y/o ELISA = Confirma el Diagnóstico

TRATAMIENTO El tratamiento de elección es METRONIDAZOL vía oral (250-500 mg/6 h), reservándose la VANCOMICINA para los pacientes con intolerancia o contraindicación (ej. embarazo) para metronidazol PROFILAXIS = No hacer abuso de la antibioticoterapia con fármacos activos contra la flora bacteriana intestinal. En pacientes de alto riesgo donde no se pueda evitar el uso de ATB de amplio espectro procurar suministrar reconstituyentes de la flora intestinal.

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CLOSTRIDIUM PERFRINGENS MORFOLOGÍA: • Bacilo Gram + , Anchos, Capsulado, Inmóvil, Esporulado (las esporas son de forma oval subterminales y resistentes al calor) • Anaerobio (aunque tolera mejor el O2 que otros Clostridium) • Hay 5 tipos de Clostridium Perfringens (A – B – C – D – E) identificados en base a las toxinas producidas. Para el hombre son importantes clínicamente : o Tipo A = Que ocasiona Gangrena Gaseosa en Infección Alimentaria o Tipo C = Que causa Enteritis Necrosante

ESTRUCTURAANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA
Cápsula = Tiene Acción Antifagocitaria Ag Somático = Inmunogénico Neuraminidasa = (No Letal) Hidroliza las Glicoproteínas Séricas Toxinas = Son Antigénicas:

α - Toxina = (Producida por los 5 tipos de C. Perfringens) Es una lecitinasa que hidroliza la lecitina y la esfingomielina; también es responsable de la necrosis (por aumento de la permeabilidad de la MP de las células epiteliales y musculares), produce además aumento de la permeabilidad capilar, hemólisis de los GR, destrucción plaquetaria y GB. Un dato importante es que para que la produzcan, el microorganismo requiere de zinc; mientras que para que esta se adhiera a su sustrato (complejos lipoprotéicos que contienen lecitina) requiere de Ca++. ν - Toxina = (producida por los 5 tipos de C. Perfringens) Es una Desoxirribonucleasa (hidroliza el ADN) θ - Toxina = (Producida por los 5 tipos de C. Perfringens). Hemolisina, oxígeno – lábil χ - Toxina = (producida por los 5 tipos de C. Perfringens). Con actividad de Colagenasa (hidroliza el colágeno) µ - Toxina = (producida por los 5 tipos de C. Perfringens). Con actividad de Hialuronidasa (hidroliza el ácido hialurónico, barrera polisacárida viscosa del tej conectivo); facilita la invasión rápida y difusa por el patógeno β - Toxina; ε - Toxina = (Producidas por las cepas tipo B y C). Causan Necrosis (por lo que se dice que es letal) y aumento de la permeabilidad capilar. - Toxina = (Producida por las cepas de los tipos B y C). Tiene actividad de Hemolisina (produce lisis de hematíes o GR) - Toxina; η - Toxina = (Producida por las cepas tipo B y C). Son toxinas letales para la célula huésped.

    

 δ  γ  ι 

- Toxina = (Producida por el tipo E, que no afecta al ser humano). Causan Necrosis (por lo que se dice que es letal) y aumento de la permeabilidad capilar. λ - Toxina = (Producida por los cepas tipo B - D – E, que no afectan a los Humanos). Causan Necrosis (por lo que se dice que es letal) y aumento de la permeabilidad capilar.

Enterotoxinas = (Producidas por las cepas tipo A) Son las Citotoxinas “A y B”; Interfiere en el transporte de Agua y Sales y glucosa a nivel intestinal, Además estimulan la secreción de proteínas hacia la luz intestinal.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
Tanto las cepas tipo A y C de C. Perfringens (formas vegetativas como esporas) se encuentran en el intestino de algunos animales y en el suelo. Si bien el vector más importante en la diseminación son las moscas, el vehículo más frecuente es la carne mal cocinada o conservada a temperatura ambiente. Las esporas pueden sobrevivir a la cocción proliferando cuando disminuye la temperatura de los alimentos, óptimamente entre 43-47 ºC. Cabe señalar que con un inóculo de 108-109 microorganismos pueden enfermar hasta un 70% de los individuos expuestos. En las Intoxicaciones de origen Alimentario: • Las infecciones causadas por las cepas tipo A de C. Perfringens se producen tras la ingesta de carnes (pollo y vaca) contaminadas (ya sea en el matadero, por mediación de vectores – como las mosca – o en la manipulación ulterior). Dichas carnes pueden estar suficientemente cocidas como para destruir la forma vegetativas del patógeno pero a la vez ser insuficientemente cocidas para

http://www.md-tuc.blogspot.com/ eliminar las formas de resistencia (esporas); esto es determinante ya que al enfriarse el alimento las esporas germinan (dando origen a la forma vegetativa de la que derivan), el hecho se agrava si el alimento permanece un período de tiempo prolongado a temperatura ambiente antes de ingerir ya que esto proporciona las condiciones ideales para que las bacterias se multipliquen y produzcan toxinas, que al ser ingeridas producen el cuadro clínico tras un corto período de incubación, generalmente inferior a 12 h. Otra forma de adquirir la infección por estas cepas de tipo A es cuando ciertas formas vegetativas (en el interior de productos cárnicos, recalentados insuficientemente) pueden llegar viables al intestino delgado; luego esporulan y producen enterotoxina a nivel del intestino grueso que lesionan el epitelio mucoso, inhiben del transporte de glucosa y estimulan la pérdida hacia la luz de proteínas, electrolitos y agua provocando diarrea

Las infecciones causadas por las cepas tipo C de C. Perfringens se producen al ingerir carne insuficientemente cocida (principalmente de cerdo). Los microorganismos que llegan viables al intestino delgado producen la β - toxina. Esta toxina es sensible a la tripsina pero existen ciertos casos, como las personas que tienen una dieta pobre en proteínas y/o en niños con desnutrición protéica, donde hay niveles inadecuados de tripsina intestinal y/o bien la actividad de las proteasas intestinales está inhibidas, por lo que no pueden inhibir las cantidades de toxina producida por el gran Nº de microorganismos ingeridos. Cabe aclarar que la infección tiene mayor incidencia en los niños y personas colonizadas por el Áscaris Lumbricoides (parásito), que secreta inhibidores de la tripsina. La β - toxina es letal, ocasiona Necrosis grave del intestino (Enteritis Necrosante Aguda), la que puede complicarse y ocasionar íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis. Si bien la Infección por cepas de tipo C de C. Perfringens es menos frecuente que la producida por cepas de tipo A, la mortalidad producida por las cepa responsables de la Enteritis Necrosante es de alrededor del 40% en adultos y del 70% en los niños. Los pacientes que sobreviven presentan estenosis u obstrucción intestinal y fístulas secundarias.

En las Infecciones de Piel y Tej. Blandos: Para que se produzca un proceso infeccioso en piel o tej. blandos por Clostridium Perfringens es necesario la presencia de heridas isquémicas o previamente colonizada por bacterias aerobias y que luego puedan contaminarse con esta bacteria Anaerobia (a partir del suelo, polvo, contacto con manos, vestimenta u objetos contaminados, etc.). Una vez que la bacteria se establece y multiplica en la herida, produce enzimas y toxinas que destruyen el tejido lesionado y adyacente. La α -toxina (lecitinasa) disminuye el potencial de oxido – reducción, en consecuencia hay una oxidación incompleta del piruvato muscular, por lo que aumentan los niveles de Ác. Láctico, lo que provoca una disminución del pH local; esto trae aparejado una anaerobiosis y más necrosis, la cual se incrementa con las alteraciones en la permeabilidad vascular (pues aparece un edema que afecta el riego de los tej. vecinos). Por otro lado la χ - toxina (colagenasa) favorece la invasión del microorganismo; mientras la µ - toxina (hialuronidasa) facilita la rápida difusión del microorganismo y sus toxinas, al hidrolizar el Ac. Hialurónico del tej. Conectivo; esta acción también permite que los Hidratos de carbono puedan ser fermentados por los Clostridium, produciéndose como resultado de ello gases (los que disecan los tej. y comprimen los vasos, ampliando la zona de anaerobiosis, lo que también favorece la diseminación y extensión de la infección hacia los tejidos adyacentes). Todos estos eventos dan por resultados a diferentes cuadros clínicos que van desde un Celulitis Anaerobia, Gangrena Gaseosa hasta una Bacteriemia.

CUADRO CLÍNICO 1.- Infecciones Entéricas
Podemos decir que se distinguen 2 grandes síndromes entéricos provocados por Clostridium Perfringens: Intoxicación Asociada a Alimentos y Enteritis Necrosante. El espectro clínico de estos síndromes varía desde una gastroenteritis leve hasta una enteritis aguda de curso fulminante con perforación de la mucosa por necrosis.

ENTERITIS NECROSANTE = Provocada por Cepas de tipo C de C. Perfringens. Tiene un período de incubación de aproximado de 2 días. Es una infección necrotizante con gangrena del intestino delgado causada por la β -toxina de sintetizada por la bacteria. Como vimos, en condiciones normales esta toxina es degradada por las proteasas intestinales (tripsina intestinal). Afecta principalmente a niños con desnutrición proteica (inhibición de la actividad de las proteasas). Las Manifestaciones Clínicas se caracterizan por: Dolor y Distensión Abdominal, Anorexia, Vómitos y Disentería. La intensa necrosis del intestino delgado puede llegar a producir desde un íleo paralítico, perforación intestinal y peritonitis. Recordemos que este cuadro presenta una elevada mortalidad. INTOXICACIÓN ALIMENTARIA = El período de incubación oscila entre 7 – 15 Hs. Causada por las cepas tipo A de C. Perfringens productoras de enterotoxina. La enterotoxina se une a un receptor de membrana calcio-dependiente situado en el borde en cepillo del enterocito, alterando las funciones metabólicas de la célula y su consecuente destrucción. Las Manifestaciones Clínicas habitualmente son: Dolor Abdominal tipo Cólico, Diarrea Acuosa (sin moco ni sangre) en la mayor parte de los casos, y menos frecuentemente Náuseas, Vómitos y Fiebre. El cuadro se resuelve de forma espontánea en 6-24 h, por lo que no precisa tratamiento específico.

2.- Procesos Infecciosos de Piel y Tej. Blandos: Formas clínicas:

CELULITIS ANAEROBIA = Infección de piel y tejido celular subcutáneo sin signos de sepsis. Generalmente afecta el muñón del miembro amputado, ulceraciones diabéticas, etc). Este cuadro puede deberse sólo a la acción de clostridios o una acción mixta (donde también intervienen otras bacterias anaerobias). Tiene un comienzo insidioso, donde la necrosis se extiende lentamente con formación de gas local pero sin que se produzca edema ni dolor. Inicialmente, en general, no afecta fascias ni músculos, pero puede invadir en profundidad. Las Manifestaciones Clínicas pueden ser : Dolor leve o no en la zona infectada, leve inflamación, eritema y crepitación local CELULITIS INVASIVA y FASCITIS NECROSANTE = Es poco frecuente que la cause Clostridium Perfringens ya que su principal agente causal es el Clostridium Septicum. Se trata de una Infección grave del tejido celular subcutáneo y fascias, pero sólo

http://www.md-tuc.blogspot.com/ con discreta inflamación y afección muscular. La lesión inicial puede ser un tumor o una zona con otro tipo de infección. Se extiende en pocas horas hacia las fascias, provocando supuración, crepitación, dolor moderado y signos de toxicidad sistémica (hemólisis, ictericia, edema, anuria por falla renal, hipotensión y shock séptico). La evolución es muy grave ya que en 48 – 72 Hs de iniciado el cuadro y sin tratamiento médico el paciente muere. Se debe proceder al desbridamiento generalizado y a la incisión amplia del área afectada.

 

MIOSITIS = Caracterizada por abscesos subcutáneos y miositis con supuración. Descrita en adictos a drogas por vía parenteral, puede aparecer con o sin puerta de entrada. Hay dolor, flogosis (inflamación, enrojecimiento y calor del área afectada) con y crepitación, sin signos sistémicos. Al desbridar sale pus abundante del que se aíslan clostridios. GANGRENA GASEOSA O MIONECROSIS = El agente etiológico principal es C. Perfringens en un 80-95% de los casos. El período de incubación varía entre menos de 24 horas hasta 3 días. Se caracteriza por la necrosis infecciosa de músculo previamente sano adyacente a heridas contaminadas por clostridios. Favorecen su aparición las lesiones con gran astricción tisular, amplias laceraciones e isquemia de la herida. Aparece tras traumatismos, cirugía, inyecciones IM, heridas por arma blanca o de fuego, aunque se han descrito casos sin puerta de entrada ni traumatismo previo. Las Manifestaciones Clínicas inician con Dolor Local que rápida y progresivamente se intensifica, Hinchazón y Exudación Serosa amorronada (que se hace muy abundante y posee un olor dulzón característico, distinto del olor a putrefacción de otros Anaerobios). También suele haber Taquicardia desproporcionada con respecto a la Temperatura Corporal. La piel de alrededor se torna marmórea, tensa, azulada y fría. Más tarde la piel adquiere una tonalidad oscura (bronceada), aparecen vesículas llenas de líquido hemático (bullas hemorrágicas), zonas de necrosis cutánea parcheada y crepitación. Poco a poco el estado mental del paciente se deteriora (aparece delirio tóxico mientras aparecen signos de toxemia), luego aparece hipotensión y tras ella shock y falla renal que rápidamente llevan a la muerte si no media tratamiento. En estos casos la mortalidad es cercana al 90% en 48 Hs.

3.- Bacteriemia – Sepsis = De las bacterias anaerobias que las causan, los Clostridium son responsable de un 1-3% del total, siendo
Clostridium Perfringens el más frecuentemente aislado. Su punto de partida, en general suele ser cualquier infección que afecte piel o tej. blandos (un 15% de los pacientes afectos de gangrena gaseosa presentan hemocultivo positivo para C. Perfringes); pero también puede estar asociada a afecciones del tubo digestivo, vías biliares o a un aborto séptico. Las Manifestaciones Clínicas se inician con Fiebre Elevada de inicio súbito, Vómitos, Diarrea y rápida evolución al Shock Séptico, localizándose en un 25% de los pacientes focos metastáticos de mionecrosis. También es un cuadro clínico grave donde la mortalidad es cercana al 70%.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Muestra: Alimentos Sospechosos, Heces, Exudado y/o supuración de Piel o Tej. Blandos (heridas), Sangre (para hemocultivos en caso de sepsis) M. DIRECTO:

En Infecciones Entéricas : Cultivo para Anaerobios: Se inocula el material a investigar (alimento sospechoso o heces) en un medio que contenga tioglicolato y en placas de Agar – sangre, las que se incubarán en condiciones de anaerobiosis. El crecimiento en alguno de los cultivos se resiembra en leche. Un coagulo disgregado por el gas en 24 Hs. Y las características de la colonia sugerirán la presencia de C. Perfringens Hecho que se termina de confirmar con el paso siguiente: Prueba de Nagler o Detección de Toxina α en heces y alimentos: Si el microorganismo aislado en cultivo anaerobio produce la toxina esta se detecta al exponerla a la acción de la antitoxina específica. En Infecciones de Piel y Tej. Blandos Frotis o Extendido teñidos con Gram = estos revelarán Bacilos Gram +, grandes y Esporulados; hecho que nos pone en sospecha del germen involucrado. Cultivo en Agar – Sangre e incubación para Anaerobios Identificación de Germen Antibiograma

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO: En caso de Infección Entérica Datos Filiatorios. Tto. Medicamentoso Diagnóstico Presuntivo R/p
- Cultivo para Anaerobios para C. Perfringens - Investigación de Toxinas en - Heces y Alimentos

En caso de Infección de Piel y tej. Blandos Datos Filiatorios Tto. Medicamentoso Diagnóstico presuntivo R/p
Coloración de Gram Cultivo para Anaerobios Identificación de Germen Antibiograma

TRATAMIENTO:
 Desbridamiento extenso de la herida (en Gangrena Gaseosa y otras afecciones de piel y tej. blandos) Penicilina o Metronidazol (Enteritis Necrosante e Infecciones de Piel y tej. Blandos) En caso de Intoxicación Alimentaria, no se suele requerir de tratamiento específico, sólo reposición Agua y electrolitos; pero ante casos graves puede administrase la antitoxina específica (Anti α - Toxina)

 

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PROFILAXIS: Cocción adecuada de las carnes, Evitar recalentar los alimentos cárnicos tiempo insuficiente, no dejar expuestas a
Temperatura ambiente durante tiempos prolongados los alimentos a ingerir

CLOSTRIDIUM BOTULINUM (botulus en latín, embutido).
Podemos distinguir varios tipos o grupos serológicos de Clostridium Botulinum en base al tipo antigénico de la toxina que producen ; es así que se designan 8 tipos (A – B – C – D – E – F – G – H).Dentro de esta especie existen cepas proteolíticas (A – B – F) que producen proteasas que activan la toxina botulínica que elaboran y cepas no proteolíticas (C – D – E – G y H) que no producen proteasas activadoras de la toxina, por lo que para que esta se active es necesario de las proteasas (tripsina ) intestinal

MORFOLOGÍA  Bacilo Gram+, Anaerobio, Sin Cápsula, Esporulado (esporo oval subterminal deformante), Móvil (por sus flagelos perítricos), Catalasa –  La vitalidad de la forma vegetativa es débil, pero las formas de resistencia (esporas) son muy resistentes, ya que se requieren 110 °C durante 36 min, o 115 ºC durante 12 min, para su destrucción

ESTRUCTURA ANTIGÉNICA Y FACTORES DE VIRULENCIA
Ag Somático

 

Ag H (Flagelar)

Inmunogénicos

Neurotoxina = (Toxina Botulínica), Se trata de una exotoxina, de naturaleza protéica, que Inhibe la Liberación de Acetilcolina a nivel presináptico (bloquea la neurotransmisión de acetilcolina) en la placa motora (unión neuromuscular), sinapsis ganglionares y fibras postganglionares. Las cepas de C. Botulinum producen 8 neurotoxinas, inmunológicamente diferentes, que se denominan con letras mayúsculas de la A a la H; de ellas la A, la B y la E son responsables de la enfermedad en el hombre. La más neurófila es la Toxina A, en menor medida la toxina E y menos aún la toxina B. Para que el microorganismo produzca la neurotoxina requiere de condiciones anaerobias, de temperatura de 30 ºC y de un pH cercano a 7. Una vez que la bacteria sintetiza esta toxina la acumula en el citoplasma y la libera tras lisis bacteriana, como protoxina no tóxica, la que luego puede ser activada (convertirse en tóxica) por enzimas proteolíticas endógenas o exógenas, como la tripsina. Debemos señalar que la toxina, al ser de naturaleza protéica, es termolábil por lo que puede ser destruida a temperatura de ebullición (80 – 100ºC) durante 15–30 min.; pero también es importante rescatar que es ácido–estable (es decir resiste el pasaje a través del estómago) Si bien la Toxina Botulínica es el veneno biológico más potente conocido por el ser humano (ya que puede matar a un hombre con una dosis mínima de unos 10–9 mg/kg de peso); actualmente tiene usos terapéuticos en el tratamiento de cuadros espásticos musculares: como el Blefarospasmo, el Estrabismo, etc.; debiendo reinyectarse localmente cada 3-4 meses, pues ése es el tiempo que dura su acción. También se la está empleando en dermocosmiatría para disminuir la arrugas faciales provocadas por la vejez EPIDEMIOLOGÍA: El reservorio de C. Botulinum es el suelo, intestino de algunos animales (peces principalmente) y también son fuentes importantes de infección el agua y vegetales (principalmente contaminadas con las) como espárragos, pimientos, zanahorias, cebolla, ajo, repollo, aceitunas, porotos, apio, maíz, espinacas, hongos, etc.). El grupo serológico A (que elabora la Toxina Botulínica A), es el más tóxico, se detecta principalmente en América; el grupo B (que elabora la Toxina botulínica B) es el más frecuente en Europa. Mientras que el grupo E (que elabora la Toxina botulínica E) se encuentra en el barro o lodo lacustre o marino, por lo que el botulismo se ha asociado con el consumo de pescado crudo o ahumado. El mecanismo de contagio más frecuente es la intoxicación alimentaria, por ingestión de conservas caseras mal esterilizadas o ingeridas sin cocción previa, tales como las conservas de jamón y paleta de cerdo, etc. Pero también puede darse por ingestión de alimentos enlatados no procesados correctamente. El grupo serológico A (que elabora la Toxina Botulínica A), es el más tóxico, se detecta principalmente en América; el grupo B (que elabora la Toxina botulínica B) es el más frecuente en Europa. Mientras que el grupo E (que elabora la Toxina botulínica E) se encuentra en el barro (lodo) lacustre y/o marino, por lo que el botulismo se ha asociado con el consumo de pescado crudo o ahumado. Deben concurrir dos circunstancias para que se de la intoxicación: A) que transcurran varios días (al menos 8) desde la fabricación del alimento hasta su consumo y

http://www.md-tuc.blogspot.com/ que éste no sea calentado previamente a la ingestión, pues la toxina se destruye a 80 ºC. Los alimentos contaminados por la toxina no suelen alterarse en sus caracteres organolépticos o su alteración es tan discreta (cepas proteolíticas) que no se aprecia. En el caso del botulismo de las heridas (niños y jóvenes), la contaminación se produce a partir de tierra u objetos con esporas, y quizá en algunos casos (en adultos), a partir de esporas ingeridas, que se multiplican en el intestino, donde elaboran la toxina. La miel y el jarabe de maíz son alimentos implicados en el botulismo infantil. Aparecen en el 98% de los casos, en niños de 1-6 meses de edad. La mayoría de los brotes de botulismo en el mundo fueron causados por ingesta de alimentos procesados en el hogar (escabeches) y un número menor de casos por ingesta de alimentos producidos comercialmente. Es una práctica común cocinar por ebullición diversos vegetales o carnes y luego colocarlas en envases de vidrio junto con especias y/o con la adición de vinagre, sal, aceite o una mezcla de ellos. Esto se hace tanto en forma comercial como doméstica. Aunque los productos así tratados son microbiológicamente seguros si se mantienen refrigerados, pueden representar un peligro potencial para la salud del consumidor cuando se mantienen a temperatura ambiente. Está bien establecido que este tipo de conservas se deben acidificar (generalmente con vinagre) para presentar una barrera adicional y segura contra el botulismo, ya que en muchos países (incluida la Argentina) es una práctica usual que estas conservas se comercialicen sin refrigerar. Por último señalamos que las toxinas A y B guardan relación con el consumo de carnes contaminadas por el C. Botulinum., mientras que la toxina E está ligado al consumo de carne de pescado ahumado o crudo contaminado con C. Botulinum Sin embargo se han descrito casos raros donde el hombre pudo ser afectado por las toxinas F y/o la G, sintetizadas por C. Botulinum B)

FISIOPATOGENIA
Ya dijimos que las Esporas de C. Botulinum se hallan ampliamente distribuidas en la naturaleza (principalmente en el suelo), por lo que pueden contaminar fácilmente alimentos, utilizados como materia prima en el procesamiento casero (artesanal) o comercial de conservas (escabeches principalmente); o bien pueden contaminar las mismas post-procesamiento, sobre todo si no se mantienen refrigeradas adecuadamente. En las condiciones de anaerobiosis, temperatura y pH óptimos las esporas dan lugar a las formas vegetativas las que producen la toxina. La toxina puede ser ingerida directamente con los alimentos citados o puede ser producidas en el intestino tras la ingestión del germen (lactantes que ingieren miel previamente extendida en el chupete), también puede ocurrir que las esporas contaminen una herida, allí dan paso a la forma vegetativa que produce la toxina que luego se absorbe desde ese sitio hacia la sangre. Recordemos que las toxinas producidas por C. Botulinum se acumulan en el citoplasma bacteriano, liberándose por lisis celular como protoxinas atóxicas (inactiva), que luego son activadas (toxicas) por enzimas proteolíticas (proteasas), las cuales pueden ser producidas por las cepas proteolíticas (A – B – F) o por la tripsina digestiva que actúa sobre las cepas no proteolíticas (C- D – E – G – H). La producción de toxina es máxima en anaerobiosis, a 30 ºC y pH próximo a 7. Posteriormente e independientemente de la puerta de entrada, desde la mucosa estomacal, intestinal o desde la herida infectada se absorbe hacia la vía linfática y sanguínea; tras lo cual se une en forma irreversible al extremo presináptico de las terminaciones nerviosas colinérgicas del SNP; donde es internalizada causando así la disrupción del flujo de Ca++; dicha acción inhibe la liberación de Acetilcolina (por parte de las vesículas colinérgicas del terminal nervioso) hacia la espacio intersináptico de la Placa Motora, Sinapsis Ganglionares y Sinapsis de Fibras post- ganglionares. El resultado es una desnervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia muscular y anomalías electromiográficas. Esto se traduce en parálisis motora aguda, flácida, simétrica y descendente de los músculos esqueléticos y un fallo parasimpático (afección del sistema autónomo). NO ACTÚA SOBRE EL SNC. Cabe aclarar que se comprobó que los tipos C y D tienen un control genético mediado por fagos (lisogenia)

CUADRO CLÍNICO
El Botulismo es una enfermedad neuroparalítica, causada por la exotoxina deL Clostridium Botulinum, que produce desnervación motora reversible, por inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas. El cuadro clínico más frecuente es el de intoxicación alimentaria por ingestión de alimentos con toxina preformada. El botulismo de las heridas y del lactante es mucho más raro.

1.- Intoxicaciones de origen alimentario: Período de Incubación varía entre18 ó 36 Hs hasta varios días
Se aceptan cuatro formas clínicas:

BOTULISMO POR INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: Según la cantidad de toxina ingerida y absorbida, el Período de
Incubación puede oscilar entre 18-36 Hs e incluso hasta 8 días. Ocurre tras la ingesta de alimentos ahumados, envasados al vacío (vencidos), embutidos o de fabricación casera, en los cuales la bacteria encontró las condiciones necesarias para desarrollarse y producir la toxina. Las Manifestaciones Clínicas iniciales son: Cefaleas, Náuseas, Vértigo, seguidos inmediatamente por parálisis de los pares craneales: manifiesta por Estrabismo, Diplopía, Midriasis con rigidez pupilar, Fotofobia, Disfagia, Disartria y Disfasia. También es típico constatar la sequedad orofaríngea acompañada de dolor. La Diarrea, si se presenta, es breve; No hay Fiebre y el paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cuadro se va agravando y progresivamente aparecen síntomas neurológicos más severos como la Parálisis Flácida Simétrica y Descendente de los músculos de las extremidades y músculos respiratorios; además aparecen Taquicardia y gran postración. La muerte puede sobrevenir en cualquier momento, por afección bulbar circulatoria o respiratoria o neumonía bacteriana complicada. La letalidad depende del tipo de toxina (la A es la peor), de la cantidad ingerida y de la rapidez de instauración del tratamiento.

BOTULISMO DEL LACTANTE: Generalmente afecta a lactantes de entre 3 y 20 semanas de vida. Tiene un período de
incubación que abarca entre 24 Hs y 30 días. El vehículo principal suele ser la miel contaminada con esporas del germen (que se extiende en chupetes o tetinas); luego éstas germinan en el intestino del lactante y la forma vegetativa produce la toxina in situ. Las Manifestaciones Clínicas son muy variables: desde Constipación (estreñimiento), que por lo general pasa desapercibida, hasta el Síndrome de Muerte Súbita. Sin embargo casi nunca falta el Síndrome del Lactante Flácido, caracterizado por Disminución de la Capacidad de Succión, Llanto Débil, Letargia, Ptosis Palpebral, Expresión Facial Flácida y Pérdida del Dominio Postural de la Cabeza. Aparecen Síntomas Respiratorios y Debilidad Muscular Generalizada, que pueden terminar en Paro Respiratorio seguido de muerte.

BOTULISMO DE HERIDAS: Generalmente ocurre tras la contaminación de la herida con tierra que contenga el germen, una
vez que C. Botulinum colonizó la herida, en condiciones de anaerobiosis produce la toxina. La que luego se absorbe desde ese sitio

http://www.md-tuc.blogspot.com/ hacia la sangre. Tiene un Período de Incubación largo de entre 4 y 14 días. Clínicamente el cuadro es similar al alimentario. Los síntomas gastrointestinales están ausentes, el paciente puede presentar fiebre.

Otras formas clínicas: En pacientes adultos se han descrito últimamente cuadros de botulismo por colonización intestinal de la bacteria y producción de toxina, favorecidos por la alteración ecológica de la flora normal intestinal, en relación con la cirugía y la antibioticoterapia.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
El comienzo agudo de una parálisis flácida bilateral, con conservación del sensorio y ausencia de fiebre y parestesias, debe sugerir nos como Diagnóstico Presuntivo de Botulismo. El diagnóstico de botulismo se confirma mediante la demostración de toxina botulínica en el suero y en los alimentos ingeridos, y con el aislamiento de C. Botulinum en vómitos, heces o en la herida, o en las heces de los lactantes, cuando se sospecha el cuadro. En niños sanos menores de un año no se aísla la bacteria en heces. Sin embargo, en casos con síntomas claros de botulismo, la toxina sólo se descubre en el 33% de los pacientes en el suero y en las heces, y el microorganismo se aísla en el 60% de las heces de los enfermos.

• Muestras: Heces, exudado y/o biopsia de herida, Suero, Vómitos. • M. DIRECTO: o Frotis o Extendido teñidos con Gram = (Ante sospecha

de botulismo de heridas) esto revela Bacilos Gram +, grandes y Esporulados; hecho que nos pone en sospecha del germen involucrado. o Cultivo para Anaerobios: (Ante Botulismo alimentario o del lactante). Se inocula el material a investigar (alimento sospechoso o heces) en placas de Agar – sangre, las que se incubarán en condiciones de anaerobiosis. Identificación de Germen Antibiograma

• M. Directo Rápido = Detección de Antitoxina Específica por RIA o HA (hemaglutinación). El aislamiento de la toxina en suero
y/o alimento confirma el diagnóstico.

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO
Datos Filiatorios Diagnóstico Presuntivo Tto. Medicamentoso R/p


Cultivo de para Anaerobios para C Botulinum Investigación de Toxina botulínica en (Heces, Sangre, etc)

TRATAMIENTO
Se basa en cuatro aspectos: a) Eliminación de la toxina del tubo digestivo, con lavado del estómago (aunque suele ser ya tarde), y un purgante para eliminar la toxina no absorbida; b) Neutralización de la toxina con suero antitóxico, que debe ser muy precoz e implica el empleo de una antitoxina polivalente (A, B y E) equina, por lo que pueden aparecer fenómenos anafilácticos o enfermedad del suero; c) Eliminación del microorganismo en el botulismo de las heridas, mediante desbridamiento quirúrgico y administración de penicilina o tetraciclina. En el tratamiento del botulismo del lactante administrar penicilina y/o macrólidos. d) Tratamiento sintomático de la falla respiratoria (que llega incluso a la respiración asistida) y fallo cardíaco. Es necesario vigilar el balance hidroelectrolítico, pues la hiponatremia es muy frecuente en los casos graves. El uso de clorhidrato de guanidina (50 mg/kg y día por vía oral), que aumenta la liberación de acetilcolina, es muy controvertido

PROFILAXIS
Consiste en evitar la contaminación de los alimentos: lavado de vegetales, calentamiento de las conservas a 110 ºC, 35 min, en olla a presión, impedir la producción de la toxina (salazón, acidificación o adición de nitrito sódico y/o vinagre) o destruir la ya formada (calentamiento a 90 ºC, 10 min antes del consumo). Controlar la temperatura, la concentración salina y el pH es primordial para prevenir la formación de esporas del C. Botulinum. La prevención con suero antitóxico en personas que hayan ingerido el alimento contaminado ha demostrado tener gran valor.

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