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Miomatosis uterina

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DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. DOCTOR E. RIAÑO C.

GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014)

DEFINICIÓN Un leiomioma es un tumor benigno compuesto principalmente por células del músculo liso pero con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. El tumor esta bien circunscrito pero no encapsulado. Diferentes estudios han establecido que los leiomiomas son dependientes de hormonas para su crecimiento y desarrollo, por lo cual la edad reproductiva de la mujer es el periodo de tiempo en el cual es más común diagnosticarlos. Se utilizan diversos términos para referirse al tumor, como fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, mioma, fibroma y fibroide.

OBJETIVO El principal objetivo de este documento es servir como guía basada en la evidencia para el manejo de la miomatosis uterina en las pacientes que acuden para el tratamiento de esta patología al servicio de Ginecología, Obstetricia, y Reproducción Humana de el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

JUSTIFICACIÒN Los miomas uterinos están entre las entidades más frecuentes encontradas en la práctica ginecológica. Los miomas son el tumor pélvico sólido mas común en mujeres, presentándose entre el 20% al 40% de las mujeres en edad reproductiva. Los miomas uterinos son la quinta causa de hospitalización por condiciones ginecológicas no relacionadas al embarazo en mujeres entre los 15 y los 44 años de edad en Estados Unidos. Son una indicación primaria para histerectomía y una causa de morbilidad significativa, desde sangrado genital profuso y discomfort pélvico hasta problemas reproductivos. La mayoría de los miomas uterinos son
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I: Evidencia obtenida de al menos un estudio apropiadamente controlado aleatorizado. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 2 de 14 .DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Evidencia obtenida a partir de comparaciones entre lugares o tiempos con y sin la intervención. estudios descriptivos. o reportes de comités de expertos II-1: II-2: II-3: III: . basadas en experiencia clínica. y la tercera causa de hospitalización en nuestro departamento (después de la cesárea y el parto vaginal) siempre y cuando gran parte de nuestras pacientes amerita manejo quirúrgico. lo cual justifica el desarrollo de esta guía basada en la literatura medica actual. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) asintomáticos. Evidencia a partir de estudios de cohorte (prospectivo o retrospectivo) o caso-control bien diseñados. RIAÑO C. preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación. La calidad de la evidencia reportada en estas guías ha sido descrita utilizando los Criterios de Evaluación de la Evidencia destacados en el Report of the Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Evidencia a partir de estudios controlados bien diseñados sin aleatorizacion. DOCTOR E. En nuestra institución la encontramos como la primera causa de ingreso hospitalario por patología ginecológica. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Es estimado que solo del 20% al 50% de las mujeres con uno o más miomas experimentan síntomas que pueden ser atribuidos al mismo tumor. Resultados dramáticos en experimentos no controlados (tal como los resultados de tratamiento con la penicilina en 1940) podrían también ser incluidos en esta categoría. EVALUACIÒN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA. Opiniones de autoridades respetadas.

GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES. descrito en la Clasificación de Recomendaciones encontrada en el Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Las recomendaciones incluídas en estas guías. como: Submucosos: que se desarrollan directamente por debajo del endometrio y pueden ser pediculados o planoextendidos dentro de la cavidad uterina. C.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Hay una razonable evidencia para respaldar la recomendación de que la condición sea considerada específicamente en un examen periódico de salud. pero se puede hacer recomendaciones en otro terreno. B. Hay buena de que la condición sea considerada específicamente en un examen periódico de salud. DEFINICIÒN evidencia para respaldar la recomendación A. DOCTOR E. RIAÑO C. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 3 de 14 . han sido adaptadas de el método de ranking. Hay pobre evidencia en relación con la inclusión o exclusión de la condición en un examen periódico de salud. CLASIFICACIÒN Los miomas tradicionalmente se han clasificado de acuerdo a su localización anatómica. Intramurales: que se localizan en el plano muscular del útero.

DIAGNÒSTICO La miomatosis tiene un amplio espectro clínico de síntomas. Síntomas de masa pélvica: Aumento en la frecuencia urinaria. Dolor: Dismenorrea. Complicaciones obstétricas como amenaza de aborto. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) Subserosos: que se desarrollan directamente por debajo de la serosa del útero y que pueden ser pediculados o planoextendidos. La Sociedad Europea de Histeroscopia ha desarrollado una clasificación de los miomas submucosos para valorar la posibilidad de realizar su resección por vía Histeroscópica: Tipo 0: Mioma intracavitario pediculado sin componente intramural. Tipo I: Mioma con extensión intramural menor del 50% de su tamaño Tipo II: Mioma con extensión intramural mayor del 50% de su tamaño. facilidad de uso y relativo bajo costo. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 4 de 14 . parto pretérmino. constipación o tenesmo rectal. El gold standard para la visualización de la pelvis femenina es la ecografía transvaginal. RCIU y mal presentación fetal. DOCTOR E. obstrucción en el flujo. Disfunción reproductiva: Infertilidad. de los cuales señalamos los siguientes: • • • • • Hemorragia uterina anormal. y aborto. obstrucción ureteral con hidronefrosis. la cual es principalmente asociada con el embarazo. Secundario a su disponibilidad. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. RIAÑO C.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. a dilatación cervical inducida por un mioma submucoso o a degeneración roja. dolor abdominal agudo asociado a torsión de un mioma pediculado.

El tratamiento con agonistas de la GnRH debería ser restringido a un intervalo de 3 – 6 meses. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 5 de 14 . GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) esta continúa siendo un efectivo mecanismo de evaluación. Los agonistas de la GnRH están indicados preoperatoriamente para disminuir el tamaño de los miomas. Las progestinas pueden estar asociadas con crecimiento de los miomas. se puede esperar que los miomas disminuyan hasta en un 50% de su volumen inicial dentro de los primeros 3 meses de tratamiento. y puede variar del 65% al 99%. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. luego de lo cual ocurre el crecimiento de los miomas dentro de las siguientes 12 semanas. MANEJO MÈDICO. respectivamente. y con la presencia de múltiples miomas que pueden ocultar otros miomas. la seguridad diagnóstica de la ecografía transvaginal disminuye en úteros muy grandes que se extienden por fuera del campo visual. RIAÑO C. TRATAMIENTO 1. DOCTOR E. El ácido tranexamico puede reducir la menorragia asociada con fibromas. El costo y los efectos colaterales de la terapia médica pueden limitar su uso a largo plazo (III-C) En general. con el uso de los agonistas de la hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRH). La sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones endometriales focales es del 70% al 96%.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. La eficacia de esta técnica es altamente operador dependiente. El manejo médico de la miomatosis uterina debería ser adaptado a las necesidades de la paciente que se presenta con fibromas uterinos y encaminado a el alivio de los síntomas. Sin embargo. La adición de la sonohisterografia a la ecografía transvaginal mejora la sensibilidad en la detección de miomas submucosos. lo que puede cambiar la dirección de la cicatriz quirúrgica (convertir una posible incisión vertical en una transversa) o la vía de acceso (pasar de un posible abordaje abdominal a uno vaginal) y reducir la anemia relacionada a la menstruación.

RIAÑO C. HISTERECTOMÌA En mujeres quienes no deseen preservar la fertilidad y que han recibido consejería con respecto a las alternativas y riesgos. asociada con un crecimiento futuro de estos. 3. para excluir lesiones endometriales. No se espera que la histerectomía ofrezca una cura para los síntomas de incontinencia en pacientes que tengan esta. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) 2. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 6 de 14 . TERAPIAS QUIRÙRGICAS CONSERVADORAS MIOMECTOMÍA ATRAVÉS DE LAPAROTOMÍA Miomectomía es una opción para mujeres que desean preservar su útero. como por ejemplo histerectomía (II-B). La histerectomía no necesita recomendarse como profilaxis contra una posible morbilidad operativa incrementada. MANEJO QUIRÙRGICO 2. pero la mujeres deberían ser advertidas con respecto al riesgo de requerir mayor intervención. Cuando se considera la histerectomía por menorragia atribuida a los fibromas.1. DOCTOR E. Una biopsia endometrial debería ser considerada.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. otras causas deberían ser descartadas. la histerectomía puede ser ofrecida como el tratamiento definitivo para miomas sintomáticos y esta asociada con alto nivel de satisfacción (II-A). Las únicas indicaciones para histerectomía en una mujer con miomas completamente asintomática son: leiomiomas con crecimiento muy rápido o. después de la menopausia. asociada a miomas uterinos. cuando el agrandamiento de los leiomiomas aumenta la preocupación de leiomiosarcoma aunque este es una entidad muy rara.

RIAÑO C. La elección del abordaje quirúrgico es grandemente dependiente de la experiencia del cirujano. Hay una recurrencia del 15% para los miomas y el 10% de las mujeres llevadas a miomectomía finalmente requerirán histerectomía dentro de 5 a 10 años. El riesgo de recurrencia puede ser más alto. MIOMECTOMÍA POR HISTEROSCOPIA. Se ha visto menores adhesiones postoperatorias en mujeres sometidas a miomectomía laparoscópica. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 7 de 14 . La mayoría sugiere laparotomía para miomas que excedan los 5 a 8 cms. hemorragia uterina anormal e infertilidad (I-B). (I-B) Si la fertilidad no es deseada y la hemorragia uterina anormal es el síntoma principal. La Miomectomia Histeroscópica debería ser considerada como la terapia conservadora de primera línea para el manejo de miomas intracavitarios sintomáticos. la ablación o resecciòn endometrial concomitante provee mejor solución de la hemorragia anormal comparado con la miomectomía sola. miomas múltiples o cuando leiomiomas intramurales profundos. DOCTOR E. Comparado con la laparotomía. estén presentes. La miomectomía Histeroscópica ha sido asociada con complicaciones importantes. la miomectomía por laparoscopia parece tomar más tiempo pero se ha asociado con una recuperación más rápida.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) MIOMECTOMÌA LAPAROSCÓPICA El riesgo de daño del uréter puede ser disminuído con la miomectomía. Es importante monitorizar el balance de líquidos cuidadosamente durante la remoción histeroscópica de los miomas.. con un riesgo de hasta el 33% a 27 meses. Las indicaciones incluyen pérdida del embarazo múltiple. pero la formación de adhesiones después de miomectomía laparoscòpica ha sido reportada hasta en un 60% de casos.

la ablación o resecciòn endometrial histeroscópica es recomendada para asistir mayormente en el manejo de la menorragia y puede ser realizada al final de la miólisis laparoscòpica. quemaduras eléctricas en el tracto genital. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. el tamaño de la cavidad uterina. Complicaciones consistentes en infección pélvica. Como regla. ceguera. coma y muerte por la absorción del medio de distensión líquido. La absorción del líquido esta relacionado con la presión intrauterina. MIÓLISIS LAPAROSCÒPICA La miólisis laparoscópica puede presentarse como una alternativa a la miomectomía o a la histerectomía para mujeres seleccionadas con miomas subserosos o intramurales sintomáticos quienes deseen preservar su útero pero no deseen fertilidad futura. La miólisis hace referencia al procedimiento de depositar energía a los miomas en un intento de disecarlos directamente o interrumpir su suplencia de sangre. hormonas sexuales y factores de crecimiento. Los miomas deprivados de su aporte de sangre presumiblemente disminuirán su tamaño o completamente se degeneraran como ellos reciben menos nutrientes. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) como sangrado intraoperatorio que puede requerir histerectomía. en el sitio de la placa y en intestino. la duración del procedimiento y la vascularización del mioma y del útero.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. o si el mioma más grande mide menos de 10 cm. Procedimientos prolongados requieren una monitorización cuidadosa del balance del líquido infundido y recuperado. Las indicaciones para la miólisis incluyen miomas sintomáticos que requieren tratamiento quirúrgico por hemorragia uterina anormal y dolor pélvico y presión a órganos adyacentes Las mujeres pueden ser consideradas para miólisis si ellas tienen menos de 4 miomas de 5 cm. bacteremia y hemorragia han sido reportadas en menos del 1 % de los VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 8 de 14 . hiponatremia. DOCTOR E. (II-B). RIAÑO C. de diámetro.

RIAÑO C. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) casos. y pruebas de función renal y de coagulación. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. reacciones alérgicas y anafilácticas al medio de contraste. OCLUSIÓN SELECTIVA DE LA ARTERIA UTERINA La oclusión de la arteria uterina puede ser ofrecida como una alternativa a mujeres seleccionadas con miomas uterinos sintomáticos quienes deseen preservar su útero. hemograma completo. La evaluación preoperatoria debería incluir una historia completa. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 9 de 14 . fecundidad. La integridad y la fuerza tensil de la pared uterina aún no ha sido determinada siguiendo a la miólisis laparoscòpica. embarazo y satisfacción del paciente son escasos. y es recomendado que el embarazo debería no ser intentado en mujeres quienes sean llevadas a miólisis. examen físico y pélvico.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. (I-C). Tales complicaciones ocurren en aproximadamente 1 a 2% de los procedimientos. DOCTOR E. oclusión incompleta de la arteria uterina también como embolización de otros órganos no blanco. electrolitos. La embolización de la arteria uterina es realizada por radiólogos intervencionistas utilizando técnicas estériles asépticas. sangrado y hematoma en el sitio de punción de la arteria femoral. Dentro de los riesgos y complicaciones perioperatorios se encuentran infección. Citología cervical y muestra endometrial deberían ser realizadas. (III-C). Las mujeres que escogen la oclusión de la arteria uterina para el tratamiento de los miomas deberían ser aconsejadas con respecto a los posibles riesgos. y ser advertidas que los datos a largo plazo con respecto a eficacia.

con líquidos endovenosos y analgésicos (AINES). OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Síndrome Post Embolización. dolor pélvico persistente en el 5% al 10%.1 a 0.0 al 1. Infección entre el 1. y ha sido utilizado como un indicador para la medida de falla del tratamiento. hasta en el 40% de los casos. El porcentaje de histerectomía dentro de los 6 meses después de la embolización ha sido reportado estar entre el 1% y el 2%. disfunción ovárica hasta en el 10% de las pacientes. que es autolímitado y se resuelve dentro de las siguientes 48 horas a 2 semanas con terapia de soporte.2 por 1000 procedimiento VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 10 de 14 .8%. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) Dentro de los efectos adversos y complicaciones post oclusión se puede presentar dolor pélvico abdominal agudo. disfunción menstrual como amenorrea entre el 3% y el 15% de los casos. La mortalidad esta descrita entre el 0.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. DOCTOR E. RIAÑO C.

MIOMAS < 5 CMS MIOMATOSIS SINTOMATICA Y DESEO DE FERTILIDAD O CONSERVAR UTERO MANEJO CONSERVADOR MIOMATOSIS SINTOMATICA Y DESEO TRATAMIENTO DEFINITIVO * HISTERECTOMIA MIOMECTOMIA EMBOLIZACION UTERINA MIOLISIS CONSIDERAR LA VIA SEGUN LOCALIZACION. RIAÑO C.EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA EX. BÁSICOS BH y USG y COMPLEMENTARIOS OBSERVACION ASINTOMATICO. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) FLUJOGRAMA MANEJO DE LA MIOMATOSIS UTERINA HISTORIA CLINICA COMPLETA. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. TAMANO Y MUNERO DE MIOMAS * CONSIDERAR MANEJO MEDICO PREVIO A CIRUGIA CON AGONISTAS DE GnRH EN CASO DE ANEMIA CONCOMITANTE (PARA RECUPERAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA) Y MIOMAS GRANDES QUE REPRESENTEN DIFICULTAD TECNICA PARA LA CIRUGIA (PARA DISMINUIR SU TAMANO Y PERMITIR CAMBIAR UNA INCISION VERTICAL POR UNA TRANSVERSA O PERMITIR UN ABORDAJE VAGINAL EN LUGAR DE ABDOMINAL) VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 11 de 14 . DOCTOR E.

MIOMAS Y MENOPAUSIA. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 12 de 14 . Como factor único. los cuales distorsionan la cavidad uterina. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. y en mujeres que van a ser llevadas a tratamiento de Fertilización In Vitro (III-C). GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) CONSIDERACIONES ESPECIALES MIOMAS E INFERTILIDAD La remoción de fibromas que distorsionan la cavidad uterina podría estar indicada en mujeres infértiles. RIAÑO C. histeroscopia o dilatación y curetaje puede ser considerado. donde ningún otro factor haya sido identificado. sin embargo la histerectomía puede volverse necesaria en algunos casos. HEMORRAGIA AGUDA En mujeres quienes se presentan con hemorragia aguda relacionada a los fibromas uterinos. el manejo conservador consistente de estrógenos.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. los fibromas probablemente explican solo el 2% al 3% de los casos de infertilidad. Estudios de mujeres que se someten a ciclos de FIV han encontrado que miomas submucosos e intramurales. DOCTOR E. tienen un impacto negativo en las tazas de implantación y embarazo. Un reciente meta-análisis de todos los estudios encontró que solo las mujeres cuyos miomas tenían un componente intracavitario tenían tazas de embarazo y de implantación menores que los controles y eran las candidatas más apropiadas para intervención quirúrgica.

(III-C). RIAÑO C. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) La terapia de reemplazo hormonal puede causar crecimiento de los miomas en mujeres posmenopáusicas. DOCTOR E. (II-B). Actualmente no existe evidencia para establecer la realización de una histerectomía por un leiomioma asintomático. Falla en el manejo conservador de la miomatosis uterina: utilizaremos en el numerador el número de pacientes quienes inicialmente fueron programadas a procedimientos conservadores (miomectomía laparoscópica. El indicador busca medir la seguridad y la eficacia del manejo conservador quirúrgico de la miomatosis uterina y no debe ser mayor del 2% en un periodo de un año. histeroscopica o por laparotomía) y que terminaron con histerectomía y en el denominador el número total de procedimientos conservadores para el manejo de la miomatosis uterina (número total de miomectomías por laparoscópia. INDICADOR.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. pero esto no parece causar síntomas clínicos. El sangrado posmenopáusico y el dolor en mujeres con fibromas debería ser investigado de la misma manera como en mujeres sin fibromas. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. con el único propósito de aliviar la preocupación de que puede ser maligno. histeroscopia y por laparotomía). Indicador Miomatosis: No Procedimientos conservadores que terminan en Histerectomía No Total de Procedimientos conservadores VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 13 de 14 .

Lefebvre. Priya Somasundaram. 7. Mark Payson. Cynthia C. 401-406. 3. Orhan Bukulmez. OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA. Cirugía Laparoscópica en Ginecologia. 5. Phyllis Leppert. Aydin Arici. 2. 4. Doody. Allaire C. Vilos. Jeffrey. Clinical Features of Myomas. T. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 13– 39. Edicion 12. 10. Enfermedades benignas de las vias reproductivas femeninas: sintomas y signos. James Segars. J. GUÍA DE MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA (HOS-GM-01-014) BIBLIOGRAFIA 1. Editorial Médica Panamericana. J. Lobel. Diagnostic Imaging of Myomas. Beth W. Elizabeth A. Lindheim. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 97– 113. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 85– 95. Shirley McCarthy. Ano 2000. Leiomiomas uterinos y miomectomia. 9. 8. Melissa K. G. Keckstein – Hucke. Rackow. Pag 331. DOCTOR E. G. Ginecologia Quirurgica de Telinde. Pág. VERSIÓN No 1 del 2007 Marzo de 2007 Página 14 de 14 . Steven R. Conservative Surgical Management of Uterine Myomas David L.DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA. Ano 1998. Morton. Ginecologia de Novack. The management of uterine leiomyomas. Epidemiology of Myomas. Danielle Vitiello.397. Kevin. RIAÑO C. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 115– 124. Ano 1998. Pritts. The Genetic Heterogeneity of Uterine Leiomyomata. ACOG practice bulletin. International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 (2001) 285–294. Pag 751 -791. 25(5):396–405. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 1– 11. Olive. J Obstet Gynaecol Can 2003. Resección Histeroscópica de los Miomas Submucosos. 11. Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 69– 84. Edicion 8. 6. Options for Medical Treatment of Myomas.

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