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Criterios y avances en la reposición de volemia

Criterios y avances en la reposición de volemia

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Artículo de educación continua Rev. Arg.

Anest (2006), 64, 3: 160-175

Artículo de educación continua
Dirección: Dr. Miguel A. Paladino

Criterios y avances en la reposición de volemia
Introducción

Dr. *Fernando L. Tomiello

Siempre que abordamos este tema creemos que lo obvio es pasarles líquido a los pacientes durante el perioperatorio; quizás somos más cautos cuando se trata de pacientes cardiópatas o niños, pero esta afirmación debe ir más allá e identificar primero qué líquido requiere cada paciente. No es casual que el tema de la reposición de volemia o fluidoterapia se incluya en casi todos los programas, dado que siempre habrá colegas en formación. Pero existe una gran confusión que es llevada de la mano de la rutina, durante años hemos seguido protocolos que nadie revisa, nadie actualiza y lo más importante, creemos que es una verdad absoluta. Deseamos aclarar esta situación y discutir los cambios que ha traído la modernidad dentro de la investigación básica, la tecnología, nuevos fármacos, etc.
Las indicaciones

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en la clínica médica de los líquidos endovenosos son variadas: Deshidratación Coma diabético Trauma Shock séptico Shock hemorrágico Shock por fuga capilar Hipovolemia Quemados Neonatos de alto riesgo, etc.

* Medico Anestesiólogo Principal, Servicio de Anestesiología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Instructor de la Carrera de Médicos Especialistas en Anestesiología (Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires)

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Seguramente existen muchas más, como por ejemplo “para mantener vía.” Pero en anestesiología tenemos nuestras indicaciones precisas y nuestras situaciones particulares. Por otro lado, sabemos que todos los pacientes bajo anestesia deben tener una vía permeable, y como ellos no pueden ingerir líquidos por boca, una infusión para sustituir las pérdidas insensibles. Algunas situaciones comunes en anestesiología relacionadas con el acaecer de la cirugía son: - Reemplazo del volumen plasmático - Expansión del volumen plasmático - Sangrado quirúrgico de lecho - Sangrado por lesión vascular - Proveer seguridad ante pérdidas de sangre - Mejorar la microcirculación - Aumento de la entrega de oxígeno - Hemodilución normovolémica - Manejo de la anemia - Múltiples extracciones de sangre - Riesgo de sensibilización de los pacientes

Criterios y avances en la reposición de volemia

Clínica de la reposición de líquidos Si bien se utilizan las soluciones de cloruro de sodio y el Ringer lactato desde años, ellos tienen indicaciones precisas. Para saber cuándo y qué administrar deberemos repasar algunas situaciones clínicas, que por ser muy comunes a veces consideramos como iguales. Analizaremos brevemente cuatro términos: - Deshidratación - Hemorragia - Fuga capilar - Shock
La deshidratación

es una patología que la podríamos entender como el paciente con cólera, y la descripción del Dr. O´Shaughnessy es clara: se ha perdido el agua y las sales de la sangre. se pierde sangre entera con todos sus componentes: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, proteínas, lípidos, glúcidos, agua y electrolitos. se escapa parte del contenido intravascular al intersticio; el aumento de la permeabilidad capilar permite la salida de proteínas, células, agua y electrolitos. es quizás el más complejo, un estado clínico que como todos sabemos es una conjunción de signos y síntomas con tres causas fisiopatológicas básicas, - la pérdida de volemia - la pérdida del tono vascular - la ineficacia cardíaca como bomba Por eso es imprescindible definir cuál es la causa del shock; si no lo hiciéramos correríamos el riesgo de transfundir sangre a la deshidratación o agua y sales a la fuga capilar. Estas premisas son la base de la fluidoterapia Más de 100 años han pasado desde que Hernest H. Starling, a la sazón en el Laboratorio de Fisiología del Guy´s Hospital, inició la gran discusión sobre el paso de los líquidos a través de los capilares, preguntándose: ¿cómo se lleva a cabo esta absorción?1. Mucha agua ha atravesado los capilares en este siglo, sin embargo, en los últimos años han comenzado a cambiar nuestros conceptos. La historia nos ilustrará sobre esta práctica diaria que todos usamos llamada fluidoterapia, también conocida como hidratación, o los líquidos o los sueros a pasar en…., etc. Tratando de entender qué llevó a un médico a administrar algún líquido en las venas, grande fue mi sorpresa al toparme con la primera infusión endovenosa. Al consultar el trabajo de Cosnett2, se relata: “La escena es en Britania en 1831, la princesa Victoria tiene 12 años, Florence Nightingale 8 y Joseph Lister 4. El acto anatómico, designado como la disección humana regular, es el centro del debate. La anestesia para cirugía está a 15 años de camino. El cólera está brotando…. En Inglaterra observan esta epidemia inexorable con horror y pánico”, y luego continúa: “El primer paciente reconocido que muere de cólera es en Sunderland el 26 de octubre de 1831”; por último, “En la área médica hay caos, confusión y controversias alimentadas de ignorancia y superstición”. Esta escena tan bien pintada nos propone sacrificios extremos. Es así que la observación de la época dice que la sangre estaba fría, oscura y espesa, y que

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En la hemorragia

En la fuga capilar

El shock

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Historia

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esto se acompañaba de colapso, de tal forma que el tratamiento propuesto era la sangría para sacar esa sangre mala, asociado a otros tormentos, como pociones para vomitar, etc. A este estado se lo llamó el estado azul del cólera espasmódico3. Pero por suerte alguien comenzó a estudiar esta sangre, y dice el Dr. O´Shaughnessy4: “No hay cambios en la estructura o anatomía globular… éstos han perdido una gran proporción de agua… han perdido una gran proporción de los ingredientes salinos neutrales. En los álcalis libres del suero de los sanos no se observan partículas… todas las sales están en déficit en la sangre, especialmente el carbonato de sodio”. Realmente estas palabras son reveladoras, y es quizás una de las descripciones más elocuentes de la deshidratación que se haya escuchado. Con estos conceptos en mano, se hacía imperioso reponer lo que le faltaba a los pacientes: agua y sales. La primera infusión intravenosa fue realizada por el Dr. Tomas Latta5 de Leith en Britain; demás está decir lo laborioso que le era canalizar la vena basílica y preparar la fórmula de agua y sales, según se describe: “2 o 3 drachms (gramos) de muriato de soda y 2 scruples (20 gramos) de subcarbonato de sodio en 6 pintas (1 pinta= 1/8 de galón inglés, o sea 568 ml de agua destilada) a una temperatura de 112 °F, unos 44.5 °C. Esto representaba aproximadamente: sodio 58 mEq/l, cloro 49 mEq/l, bicarbonato 9 mEq/l (osmolaridad teórica 116 mOsm/l). De los 30 pacientes que trató sólo sobrevivieron 4, pero estaba claro que los pacientes mejoraban fugazmente. Esto fue olvidado rápidamente y recién 30 o 40 años después se renueva la idea. En 1883 se publican dos importantísimas cuestiones. La primera es del Prof. Sir Sydney Ringer6, quien publica una composición salina fisiológica capaz de mantener los latidos cardíacos del corazón de un sapo, que contenía primariamente sodio, potasio, cloro y un buffer en agua destilada. La solución conocida como Ringer Sapo se prepara actualmente con sodio 130 mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio 3 mEq/l, cloro 109 mEq/l. La segunda pertenece al Dr. Jennings7, quien describe y dibuja cómo se deben preparar las guías, conexiones y frascos con el líquido, y una solución llamada salina alcohólica. Una variedad de soluciones se prepararon, pero de ellas solamente perduraron la solución salina o de cloruro de Na y la solución de Ringer lactato. A propósito de esto es interesante que desde hace casi 100 años se sabe también de su efecto deletéreo. A este respecto, Evans8 dice: “El valor terapéutico de las soluciones salinas fisiológicas administradas en grandes cantidades por vía intravenosa, hipodérmica o por vía digestiva en ciertas condiciones patológicas caracterizadas por cambios cuantitativos o cualitativos del plasma sanguíneo ha sido demostrado ampliamente por la experiencia clínica. Y bajo ciertas circunstancias la solución salina es productora de gran edema de los tejidos del cuerpo, el cual inclusive puede producir la muerte. Esto es tan cierto como en otros procedimientos terapéuticos.”
¿Qué quiero hacer?

¿Mantener la hidratación o reponer la volemia? Es así que en fluidoterapia podemos hablar de mantenimiento cuando sustituimos agua y sales (deshidratación, ayuno, pérdidas insensibles o exposición de serosas) o de reemplazo cuando necesitamos reponer el volumen circulante. Este es un punto critico del tratamiento con líquidos, porque debemos estar seguros de administrar para el mantenimiento soluciones cristaloides (agua y sales) y reemplazar la volemia con coloides (almidones o gelatinas).

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También podemos querer hacer las dos cosas, hidratar y reponer volemia, pero difícilmente esto se puede hacer con el mismo fluido. Es muy importante comprender esta norma, ya que cuando la omitimos producimos graves consecuencias en el paciente que van desde el coma hiperosmolar hasta la hipoxia tisular. Con este diagnóstico de situación podemos buscar las herramientas que nos harán llegar a buen término9, 10.
¿Qué solución uso? ¿Cuándo utilizar dextrosa al 5%

Debido a que muchas veces las utilizamos por rutina, lo desarrollaremos desde las indicaciones hasta el ¿Por qué no? En los últimos años hemos conocido mucho de la administración de dextrosa al 5%; debido a esto, se consideran indicaciones precisas: - Los expuestos a ayunos prolongados - Los que reciben alimentación parenteral - Los que tienen enfermedades debilitantes agudas o crónicas - Los pacientes diabéticos - Niños con reservas de glucógeno disminuidas - Lactantes pretérmino - Lactantes hijos de madre diabética - Lactantes con eritroblastosis fetal A este respecto, dice Walter Ayala11: “Según Elphick y Watson, no existe correlación entre la extensión del ayuno y el riesgo de hipoglucemia. Rose establece que el 20% del lactato se transformaría en glucosa en el adulto. Además, hay un riesgo potencial de injuria cerebral isquémica concomitante con la infusión de glucosa. Berry señala que la glucosa debería considerarse como un fármaco y como tal, administrarse sólo cuando esté indicada…”, y continúa diciendo: ”…la administración intra-anestésica de una solución sin glucosa, como es la solución Ringer Lactato, no provoca hipoglucemia, y los altos valores de glucemia alcanzados en los pacientes con dextrosa al 5% exponen a riesgos importantes, como diuresis osmótica, con sus posibles incidencias sobre el volumen circulatorio. Parecería entonces que no hay razón para administrar glucosa en la cirugía corriente durante el período intraoperatorio”. En la Tabla I se pueden consultar las indicaciones por pérdidas insensibles en las distintas etapas de la vida. Estas pérdidas pueden aumentar según las condiciones clínicas y ambientales o por las drogas administradas; en la Tabla II se citan a algunas de ellas.

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¿Por qué no utilizar soluciones de dextrosa al 5%?

¿Cuándo utilizar cristaloides con electrolitos?

TABLA I Pérdidas de agua ml/kg/día Lugar RN a 6 meses 40 60 20 120 6 meses a 5 años 30 60 10 100 5 a 10 años 20 50 5 75 Adolescentes Adultos

Insensibles Urinaria Fecal Total

10 40 3 53

10 20 3 33

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Además existen otros factores conocidos como déficit previo y pérdidas variables, ver Tabla III. En el trabajo de Miletin12 se hizo una encuesta muy interesante a los médicos en la que se les preguntó cuáles eran las razones para usar cristaloides; las respuestas más frecuentes fueron: - Está disponible. - Está a la mano. - Es el más comúnmente usado. - El servicio está más familiarizado. - Yo tengo más experiencia. - Es más barato. - Viene preparado y es fácil de usar. - La literatura lo sugiere. - El resultado de su uso es predecible. Como vemos, estas respuestas son poco consistentes; podríamos decir que no son apreciaciones clínicas, sólo traslucen una rutina sin base científica. Lo interesante del trabajo de Miletin es que también les preguntó cuales son sus razones para no utilizar cristaloides, y estas fueron las respuestas: - En pacientes añosos. - En pacientes pediátricos. - En pacientes con gran edema. - Debe ser cambiado cuando hay edema pulmonar. - Cuando hay riesgo de edema cardíaco. - Cuando los pacientes no responden al cristaloide. Como vemos, las respuestas son similares.

TABLA II Causas concurrentes Pérdidas Pérdidas Pérdidas Pérdidas insensibles de líquidos: difusión o evaporación de líquido por el sudor: ejercicio, fiebre y ambiente de líquido en las heces: diarrea, enemas de líquido por orina: tipo de líquido y diuréticos

TABLA III Déficit y pérdidas variables Déficit previo Basales Fisiopatología alterada Táctica anestésica Técnica anestésica Líquido de translocación Temperatura del paciente Sistema anestésico

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¿Por qué no cristaloides con electrolitos?

Una de las cuestiones más conocidas del uso de los cristaloides son las variaciones del medio interno; sobre esto dice Scheingraber et al13: “La infusión de 30 ml/kg/h de solución de cloruro de sodio 0.9% durante la cirugía lleva inevitablemente a acidosis metabólica asociada a hipercloremia”; también comenta Blanlœil et al14: “La perfusión de grandes cantidades de suero salino isotónico lleva a la acidosis”, y dice Kellum JA15: “La resucitación con solución de cloruro de sodio 0.9% produce acidosis metabólica hiperclorémica, y esto se asocia con menor sobrevida en el corto plazo”. En el año 2000 Donal S. Prough16 en su editorial de la revista Anesthesiology trata este tema de la acidosis metabólica asociada a la administración de solución salina 0.9% y dice: “Los autores de tres artículos de este volumen de Anesthesiology proveen evidencia adicional de que la acidosis metabólica acompaña la expansión extracelular o el reemplazo con solución de cloruro de sodio 0.9%.” Los tres artículos a que alude son los de Waters JH et al, Rehm M et al y Liskaser FJ et al17-19. Es muy interesante que Prough en el editorial habla de (dilution or delusion), donde delusion significa ilusión, error o decepción. Otra de las cuestiones críticas del uso de cristaloides es la „ oxigenación tisular. Dice Funk et al20: “La disminución de la perfusión capilar y de la oxigenación del tejido ocurre progresivamente en animales diluidos con Ringer.” Además, en un importante trabajo Lang K21, demuestra que con el uso de Ringer los pacientes oxigenan entre un 20 y 30% menos los tejidos, y que esto dura horas. Con respecto a la función renal, la solución salina disminuye la cantidad de orina emitida y eleva los niveles séricos de creatinina. Al respecto, dicen Williams et al22: “Disminuye el output urinario en voluntarios”, y expresa Gan et al23: “Bajo volumen urinario con salina normal”, también dice Mythen et al24 “Bajo volumen urinario con salina normal”. Por último, en el trabajo de Wilkes et al25 se menciona: “Los grupos de ‘salina normal’ tienen menor output de orina y alta la creatinina”. Estos son algunos de los informes actuales, pero seguramente habrá más debido a que la fuga del intravascular de la solución salina crea una especie de deshidratación intravascular. A propósito de lo dicho es importante analizar el trabajo de Reid et al26, quienes administraron solución salina a voluntarios sanos (2000 ml) y analizaron la evolución del peso corporal (2 kg) por 6 horas, encontrando que los pacientes a las 5 horas todavía pesaban más de 1,5 kg, con lo cual demostraron que la solución salina se retiene en el organismo por varias horas. Y si sabemos que el 80%27 de lo administrado pasa al intersticio, podemos decir que el edema intersticial se mantiene por horas luego de la administración de solución salina, y que además no participa en la diuresis. En un informe del Instituto de Medicina (EE.UU.)28 concerniente a resucitación con cristaloides se dice: “El uso de Ringer Lactato está asociado con riesgo de agravar los procesos inflamatorios”, y según la revisión hecha por Boldt J29; “El fallo creado por la insuficiente perfusión de los órganos o de la microcirculación parece ser la razón más posible para la secuela negativa de los cristaloides en el sistema inmune y la integridad función endotelial”. Además, en el trabajo de Yada-Langui MM30 se lee que “la resucitación con LR incrementó los PMN–endoteliales y la injuria pulmonar”. Aquí es importante resaltar que este estudio se realiza en shock hemorrágico, el cual elevó las I-CAM, no solo locales de la hemorragia, sino a distancia como en el pulmón. Por último, desde hace años existe la discusión del uso de cristaloides en pacientes con trauma en el campo de batalla. En una conferencia de observaciones y recomendaciones publicada por el Journal of Trauma en 2003, Champion31 dice: “La práctica corriente de usar grandes volúmenes de infu-

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siones de cristaloides isotónicos solos para la resucitación en combate no es óptima.”
Resumiendo

Hay que infundir más de cuatro veces el volumen perdido para lograr una volemia muy inestable. - Existe una importante reducción de la presión oncótica plasmática (COP). - El 80% o más de lo infundido desaparece rápidamente del intravascular. - La administración de grandes volúmenes de solución de cloruro de sodio al 0.9% produce hipercloremia y acidosis - La hipercloremia produce una progresiva vasoconstricción renal y fallo en la GFR. - El cristaloide se retiene por horas. - Existen cambios en el flujo sanguíneo renal que se correlacionan con los niveles de cloro plasmático. - Edematiza la célula capilar. - Edema pulmonar. - Edema cardíaco. - Edema intestinal. - Promueve la inflamación. Para finalizar, con los cristaloides sería adecuado decir que tienen sus indicaciones bien claras y que sólo se debería administrar cuando se constata un cuadro de deshidratación (pérdida de agua y sales).

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¿Cuándo utilizar coloides con electrolitos?

En los últimos años ha aumentado el número de estas sustancias, y los únicos coloides que han evolucionado han sido los almidones. Algunas de las indicaciones de los coloides son: Reemplazo de volumen Rápida restauración de la circulación general Evitar la fuga capilar Evitar el edema tisular Mejorar la microcirculación Proveer mejor oxigenación tisular Disminuir las pérdidas sanguíneas Mejorar los parámetros hemodinámicos Proveer propiedades antinflamatorias Menores náuseas y vómitos postoperatorios Menores requerimientos de analgesia postoperatoria.

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En el trabajo de Miletin mencionado antes se preguntó a los médicos cuáles eran sus razones para utilizar coloides: - Cuando queremos tratar la presión sanguínea - Cuando queremos tratar la presión oncótica - Pacientes graves que no pueden manejar líquidos - Problemas miocárdicos - Bajos niveles de hemoglobina - Se necesitan pequeños volúmenes y es fácil - Es mejor para reducir la fuga capilar. Esto se aproxima más a criterios clínicos, y creo que es debido a que las soluciones cristaloides son tan comunes y baratas que no se las considera una me-

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Flujo en centímetros cúbicos por minuto con guía de 2,5 mm a 90 cm de altura Cánula de teflón calibre Soluciones de glucosa al 5%, sol. de NaCl sol. Ringer Lactato Albúmina 5%, plasma 24 22 17 22 49 41 20 70 63 18 16 14

108 183 287 95 175 252

dicación; en cambio, los coloides deben ser usados luego de estudiar su farmacología y sus indicaciones médicas. Así es mas fácil tener un criterio científico para los coloides que para los cristaloides.
¿Qué coloide no se debe usar y por qué?

La albúmina fue el coloide patrón empleando en casi todas las situaciones clínicas; sin embargo, en la actualidad se recomienda discontinuar su uso32. Una de las consecuencias más desastrosas de la albúmina es su difusión al tejido pulmonar; el trabajo de Assaly RA33 es realmente ilustrativo. También existe la muy conocida disminución de la albúmina endógena al administrar albúmina exógena, según dice Stehle, G.34 “Además un riesgo de la albúmina artificial es que conduce a una down-regulate (regulación negativa) de la síntesis de nueva albúmina, sumado a un potencial deterioro de la energía obtenida del ciclo de la urea.” Así también, es bien conocida la acción proinflamatoria de la albúmina; dice Dieterich35: “Las propiedades pro-inflamatorias de la solución de albúmina humana y la falta de retención en el intravascular ilustran que la albúmina no es el coloide de primera elección en pacientes críticamente enfermos. Los dextranos están en total desuso para la fluidoterapia debido a la alteración de la coagulación y los trastornos renales. Aunque las gelatinas han sido uno de los coloides más usados en los últimos años, no han podido satisfacer las necesidades médicas. El mayor problema que enfrentan en la actualidad es su procedencia animal. Está ampliamente difundida la posibilidad de transmisión de priones36, con lo cual la procedencia de países no libres de encefalopatía espongiforme, constituye un peligro. Además, su rápida fuga ha hecho que se deje de utilizar progresivamente. Al respecto, el trabajo de Kroll W.37 es altamente ilustrativo, ya que luego de infundir 500 ml de gelatina 3,5%, a los 60 minutos sólo había en el intravascular 127 ml y a los 120 minutos apenas 45 ml. Los almidones de peso molecular 200 kD o más están en total desuso, debido básicamente a las complicaciones de la coagulación y la función renal; además, han sido ampliamente superados por el nuevo almidón „Hidroxietilstarch 130/0.4. Por ser un fármaco diferente e innovador lo describiremos en profundidad. Un paso adelante ha sido los almidones de tercera generación, el Hidroxietilstarch 130/0.4. Primero, es importante resaltar el trabajo de Waitzinger38, que indica su permanencia en el intravascular durante 6 horas y que se distribuye sólo en el torrente sanguíneo. Otra de las novedades propuestas con este almidón fue la mejora en la oxigenación tisular. En el trabajo de Schroeder39, en voluntarios sanos se realizó una hemodilución del 18% y se reemplazó 1:1.2 con Hidroxietilstarch 130/0.4; se insertó un electrodo en el músculo femoral y se

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¿Qué coloide se debe usar y por qué?

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concluyó que el Hidroxietilstarch 130/0.4 produjo un continuo incremento de la tensión de oxígeno tisular en el músculo esquelético. Lang estudió a pacientes para cirugía electiva mayor abdominal que recibieron 2.920 ± 360 ml de Hidroxietilstarch 130/0.4 o 11.740 ± 2.630 ml de Ringer lactato. Las mediciones con un electrodo muscular de oxígeno tisular indicaron que la presión tisular de oxígeno se incrementó significativamente al 40% a la hora y a un máximo de 59% hasta el día después de la cirugía, pero no fue así en el grupo Ringer lactato, que disminuyó al 20% a la hora y un máximo de disminución del 23% al día siguiente. Se concluye que la mejora de la oxigenación tisular por el Hidroxietilstarch 130/0.4 se debe a que mejora la microcirculación, y que esto podría disminuir las complicaciones postoperatorias como fallo multiorgánico, infecciones, etc. En un estudio realizado por Standl40 en 12 voluntarios sanos divididos en tres grupos para hemodilución normovolémica aguda (ANH), cuya donación de sangre fue de 960 ± 305 (ml) y la reposición con Hidroxietilstarch 130/0.4 de 1161 ± 183 (ml), se presentó un mayor y más rápido incremento de la tpO2 (tensión tisular de oxígeno) en el músculo esquelético con el Hidroxietilstarch 130/0.4 que con los otros HES. Los autores concluyeron que este efecto puede ser explicado por la óptima medida molecular que presenta in vivo, que provee condiciones reológicas y de oxigenación tisular luego de la primera hora de infusión. La inflamación es una reacción compleja de una red de interacciones que ponen en marcha los tejidos vivos vascularizados frente a una injuria local, traumática, infecciosa, post isquémica, tóxica o auto inmune. Este proceso se denomina proinflamatorio y es el desencadenante de edema y lesión vascular y celular. Los resultados clínicos de Dieterich41 muestran que Hidroxietilstarch 130/0.4 puede, en cierta medida, contrarrestar las reacciones proinflamatorias. En un trabajo experimental muy importante realizado por J Hoffmann et al42 se concluye que el tratamiento con Hidroxietilstarch 130/0.4 estuvo asociado con una significativa reducción de la fuga venular comparado con los cristaloides. Dicho estudio presenta una protección relevante in vivo del Hidroxietilstarch 130/0.4 en los desórdenes microcirculatorios inducidos por endotoxinas y se lo puede considerar efectivo para: - prevenir la adherencia de los leucocitos inducida por LPS - atenuar el fallo de la perfusión capilar inducida por LPS - reducir la fuga capilar (leakage syndrome) de macromoléculas inducida por LPS. El Hidroxietilstarch 130/0.4 puede ofrecer un potencial antiinflamatorio para ser usado en la sepsis experimental. Dieterich43 sostiene que el mismo presenta un incremento de la relación C2:C6 con disminución de la sustitución molar a 0.4; y que la infusión en trabajos experimentales modula la respuesta inflamatoria de los monocitos y células endoteliales, y que puede prevenir la fuga capilar (capillary leak).
Uso de almidones en pediatría

El uso de este fármaco en pediatría ha sido controvertido debido a la falta de estudios. Sin embargo, en el caso del Hidroxietilstarch 130/0.4 6% existen en la actualidad varios estudios que hablan de su seguridad y eficacia. Lochbühler et al44 estudiaron a dos grupos de 41 pacientes (edad < 24 meses) para cirugía abdominal mayor, craneal, toráxica o urológica que fueron randomizados y recibieron 6% Hidroxietilstarch 130/0.4 o 5% albúmina intraoperatoria como reemplazo de volumen. El Hidroxietilstarch 130/0.4 fue clínicamente evaluado en recién nacidos e infantes, concluyéndose que fue bien tolerado y que es seguro para la cirugía pediátrica.

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En un estudio randomizado de Savvina45, 40 pacientes pediátricos con edad entre 3 y 12 años para cirugía mayor neuroquirúrgica, sin signos intracraneales de hipertensión recibieron Hidroxietilstarch 130/0.4 al 6% (media de 750 ± 410 ml) y 0,9% ClNa (media de 1650 ± 840 ml). Se comprobó que en el grupo del coloide fueron significativamente menores la incidencia de náusea y vómitos, el uso de antieméticos, el dolor severo, el edema periorbital y la visión doble, con una mejor calidad de la recuperación postoperatoria.
Almidones y falla renal

Con respecto a los problemas que presentaron los antiguos almidones, es importante decir que la alteración renal sucedía por dos mecanismos: uno era el fallo agudo hiperoncótico renal, y el otro la nefrosis osmótica (osmotic-nefrosislike) que ocurre en los transplantados renales. El primero se produce por una elevada presión oncótica dentro del capilar renal que compite con la presión de filtración renal; el segundo se desarrolla por la tumefacción del túbulo proximal renal y la vacuolización celular (nefrosis osmótica). Esto ha sido completamente superado, ya que el Hidroxietilstarch 130/0.4 no es hiperoncótico y además no es retenido en el organismo. A propósito, en un estudio de Jungheinrich et al46 y col. se ha demostrado que la concentración máxima y la vida media terminal de Hidroxietilstarch 130/0.4 no se ven afectadas en pacientes con alteración de la función renal a los que se les perfunde una dosis única de 500 ml en 30 minutos. En este trabajo se estudiaron la dependencia farmacocinética del Hidroxietilstarch 130/0.4 6% sobre la función renal en 19 pacientes voluntarios con una disfunción renal no anúrica y estable, en rangos que iban desde valores normales de creatinina hasta alteraciones renales severas, encontrándose que la excreción urinaria fue del 59% en pacientes con alteración leve o moderada (valor no muy diferente del observado en voluntarios sanos) y del 50% en pacientes con alteración severa de la función renal (aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min/1,73 m2). Es por ello que los autores concluyeron que Hidroxietilstarch 130/0.4 puede ser administrado de forma segura, incluso en pacientes con alteración de la función renal severa, sin que se observe acumulación plasmática, siempre y cuando el flujo urinario se mantenga. Además, según Boldt47, los almidones de tercera generación, como el Hidroxietilstarch 130/0.4, en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa no deterioran la función renal. En un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego realizado en 49 pacientes, Van Oeveren48 utilizó 3000 ml de Hidroxietilstarch 130/0.4 para el priming y el perioperatorio de cirugía cardiovascular (CCV). El resultado fue una menor pérdida de sangre y ausencia de efectos negativos sobre la función hemostática con el uso en grandes cantidades para CCV. Según EK. Entholzner49, que utilizó en forma rápida 1500 ml en 30% de hemodilución de Hidroxietilstarch 130/0.4 en 40 pacientes, no se observaron efectos adversos en la polimerización del coágulo. En un estudio realizado por C.J. Konrad50 en voluntarios in vitro se midieron parámetros de coagulación y se utilizó el Sonoclot (un analizador de la función de coagulación y plaquetaria) con una hemodilución del 33% y 66%, concluyendo que con Hidroxietilstarch 130/0.4 parecen observarse preferibles aspectos de la formación del coágulo y retracción. En un trabajo realizado en La Pitié-Salpêtrière por Langeron O51, en una clínica de trauma se evaluó Hidroxietilstarch 130/0.4 en cirugías de ortopedia y traumatología mayor. En un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego sobre 100 pacientes sometidos a cirugía, con previsión de pérdida sanguínea mayor a

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La coagulación y el Hidroxietilstarch 130/0.4

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2000 ml, se concluyó que con Hidroxietilstarch 130/0.4 puede haber un mejor perfil de coagulación y menor consumo de sangre. En un trabajo de G. Haisch52 prospectivo y randomizado llevado a cabo en 42 pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal –donde se testearon las variables de coagulación estándar, y se utilizó un trombo elastograma (TEG) y 2430 ± 310 ml de Hidroxietilstarch 130/0.4–, se concluyó que éste es un sustituto seguro del plasma para reemplazo de volumen intravascular en dichos pacientes. Un trabajo muy importante es el de A. Franz 53, que estudió la función plaquetaria con el analizador específico PFA y el anticuerpo monoclonal (PAC1), usado para identificar la activación del complejo GP IIb/IIIa en plaquetas activadas con ADP y TRAP (Thrombin Receptor Activator Peptide). Se comprobó que la infusión del HES130 no tiene efecto significativo sobre dicho complejo y concluye que nuestros datos indican que la resucitación con HES130 pueden reducir el riesgo de sangrado que producen otros coloides. Por último, sobre coagulación es contundente el trabajo de SM Kasper54 sobre 120 adultos para cirugía electiva de by pass que fueron randomizados. Se utilizó Hidroxietilstarch 130/0.4 a una dosis de 50 ml/kg/día durante la cirugía y hasta las 24 horas posteriores, concluyéndose que no se incrementan las pérdidas sanguíneas ni los requerimientos de sangre en cirugía de by pass arterial coronario.
Neurocirugía e Hidroxietilstarch 130/0.4

Por último, dos trabajos garantizan la utilización del Hidroxietilstarch 130/04. El Neff TA55, que en neurocirugía empleó una dosis de 70ml/kg/día durante 28 días, concluye que el HES 130/0.4 puede ser usado en forma segura en pacientes críticamente enfermos de trauma cerebral, durante varios días con dosis repetidas. Ickx56, en cirugía mayor abdominal, sin contraindicación para realizarles hemodilución normovolémica aguda (ANH). Fueron incluidos en forma prospectiva, randomizada y doble ciego pacientes para la extracción de sangre hasta alcanzar un nivel de hemoglobina de 8.0 g/dl y se reemplazó simultáneamente con HES 130/0.4 en un total de 1825 ± 245 ml. Se demuestra un efecto de buena e inmediata sustitución del volumen plasmático, siendo Hidroxietilstarch 130/0.4 el coloide para sustitución del volumen plasmático durante la extensiva ANH. Creo que a esta altura tenemos claro que en las hemorragias las consecuencias no quedan confinadas a un daño local, sino que existen complicaciones a distancia en órganos blanco con trastornos de la función, y en la red microvascular con aumento de permeabilidad, edema y alteraciones de la inmunidad. El uso de la fluidoterapia en las pérdidas de volemia importantes parece ser un poco aleatoria, y cada médico utiliza una técnica distinta, en general sin ningún aval científico. Además, muchas veces subestimamos o sobreestimamos estas necesidades. En un estudio muy importante de uno de los referentes en trauma, Charles E. Lucas57 administró a 353 pacientes de trauma, en las primeras 6.7 horas un promedio de 10.8 litros de cristaloides, y 8.5 litros más hasta las primeras 30 horas, lo que da un total de 19.3 litros en 30 horas, lo que parecería a simple vista un exceso. En el trabajo de Canter58, de la Universidad de Pensilvana en Philadelphia, se presenta una serie de 65 pacientes con importantes resecciones tumorales intraabdominales y fuga capilar, a los que además se les realiza terapia fotodinámica (un tipo de laserterapia con sustancias fotosensibilizantes). Se les administró, en las primeras 48 horas, un total de 29.3 litros con un rango entre

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Consecuencias fisiopatológicas de la pérdida de volumen

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Criterios y avances en la reposición de volemia

10 y 90 litros, obviamente con una fuga capilar calculada por ellos del 59% de los pacientes, lo que también parece un exceso. Específicamente hablando de cirugías cotidianas, el trabajo de Takil59 sobre instrumentación espinal posterior (técnica de Cotrel-Dubousset) es bastante ilustrativo. Los pacientes recibieron más de 5000 ml de cristaloide y tuvieron unos 3500 ml de balance positivo. Con respecto a las pérdidas de volemia, tenemos que tener en claro que cualquier pérdida de sangre, de lecho o vascular directa, desencadena una serie de procesos locales y a distancia que comprometen seriamente la integridad de la red microvascular. A este respecto, el trabajo de González RJ60 es muy contundente en sus apreciaciones y concluye: “Estos resultados sostienen que la llave del mecanismo de la respuesta linfática mesentérica en el shock inducido por hemorragia y la injuria pulmonar subyacente está en relación con la expresión de la ICAM-1 que actúa como pivote de ambos eventos, en el modelo de fallo multiorgánico.” Con respecto a este daño por la liberación de sustancias como el factor de necrosis tisular (TNF) que produce alteración en los órganos, el trabajo de Meldrum61 hace referencia que ante la liberación de TNFα a nivel miocárdico se produce una inmediata (minutos) disfunción de la contractilidad, y que si esta liberación es por horas la disminución de la contractilidad es sostenida.

Indicaciones prácticas de la fluidoterapia

Complicaciones por falta de volumen Isquemia miocárdica, arritmias, paro cardíaco. Isquemia cerebral. Isquemia medular. Fallo prerrenal. Shock irreversible. Paro cardíaco por falta de llenado de cavidades.

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Nos queda la cuestión de qué entendemos por fluidoterapia. Para esto lo abordaremos desde una visión universal a la del anestesiólogo y la pregunta es ¿qué hacer? Diariamente nos enfrentamos a esta cuestión y creo adecuado seguir una rutina o guía de trabajo simple pero efectiva. - Prevenir: Evaluar clínicamente y hacer un buen prequirúrgico. Identificar y corregir las coagulopatías. Informar al equipo quirúrgico. Inserción de catéteres gruesos y cortos. Sustituir pérdidas de agua y sales con cristaloides. Contar con insumos adecuados. Pedir ayuda.

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Artículo de educación continua

- ¿Qué está pasando? - Sangre abundante en campo quirúrgico, gasas, compresas, suelo o frascos de succión. Ruido de succión. - Cambios en signos vitales (FC, PA, PVC, presiones de llenado, PCP). - Comentarios del cirujano sobre el sangrado. - Criterios de manejo primario Comunicación con el cirujano. Chequear presión sanguínea y/o PAM. Chequear medio interno. Reemplazo de volumen circulante con coloide. No usar cristaloides Eliminar agentes inhalatorios, N2O y otras drogas. Aumentar FIO2.

- Criterios de manejo secundario - Si no se controla, pedir ayuda - Anestesiólogo a cargo: monitorización, control cirugía, piensa y da las órdenes. - Ayudantes: manipulación y administración de bolsas de coloides y sangre. - Asegurar buen acceso venoso, vía central, arterial, catéter pulmonar. - Recuperador de sangre. - Asegurar el suministro de insumos. - Luego de la estabilización - Reemplazar líquidos según pérdidas, PVC y/o PCP. - Monitorizar Hb, electrolitos, gases cada 30 min máximo. - Si es necesario, hipotensión inducida, siempre después de un adecuado relleno con coloides.

Complicaciones por sobrecarga de volumen Coagulopatía (trombopenia, dilución factores, CID). Fuga capilar y edema. SDRA. Edema pulmonar. Edema cardíaco. Insuficiencia renal. Hipercloremia. Inflamación capilar y de tejidos. Alteración equilibrio ácido-base.

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Criterios y avances en la reposición de volemia

Hacia una reposición de volemia racional

Adquirir, integrar, adaptar y manejar los conocimientos y los conceptos actuales y futuros son siempre desafíos para quienes nos ocupamos del manejo de pacientes críticos. Un ejemplo es la hidratación del paciente “sano” y del paciente “enfermo” Así, el uso inadecuado de los recursos existentes muchas veces nos conduce a malos resultados. El impulso de los estudios de las ciencias básicas nos está llevando a modificaciones de nuestra conducta clínica. Los conocimientos de la fisiología de los líquidos, del endotelio y los fenómenos que ocurren a partir del mismo van modificando conceptos hasta ayer indiscutibles. Sin duda el impulso de esta búsqueda proviene de los resultados obtenidos con algunas conductas anteriores que no llegaban a conformarnos.
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