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Guía Clínica GES Esquizofrenia

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica PARA EL TRATAMIENTO DE PERSONAS DESDE PRIMER EPISODIO SE ESQUIZOFRENIA. SANTIAGO: MINSAL, 2009. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN Fecha de publicación: Octubre, 2009 Fecha de actualización: Octubre, 2009

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia

ÍNDICE
Flujograma de manejo de personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia .................. 4 Recomendaciones Clave..................................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 8 1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud................................................................ 8 1.2 Alcances de la guía ................................................................................................................ 10 1.3 Declaración de intenciones .................................................................................................... 11 2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 12 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 13 3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica ......................................................... 13 3.2 Confirmación diagnóstica....................................................................................................... 21 3.3 Tratamiento ............................................................................................................................ 29 3.4 Seguimiento y rehabilitación ................................................................................................... 54 4. EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA GUÍA...................................................................... 56 5. DESARROLLO DE LA GUÍA......................................................................................................... 57 5.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 57 5.2 Declaración de conflictos de interés ...................................................................................... 59 5.3 Revisión sistemática de la literatura....................................................................................... 59 5.4 Formulación de las recomendaciones ................................................................................... 60 5.5 Vigencia y actualización de la guía ........................................................................................ 60 ANEXO 1: Abreviaturas..................................................................................................................... 61 ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación........................................................... 62 ANEXO 3. Algoritmos ........................................................................................................................ 63 ANEXO 4. Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-IV ............................................................... 67 ANEXO 5. Intervenciones Psicosociales según Fase de la Enfermedad ......................................... 68 ANEXO 6. Criterios para el Puntaje Escala PANSS ......................................................................... 78 ANEXO 7. Ficha Evolución Personas en Tratamiento por Primer Episodio de Esquizofrenia.......... 88 ANEXO 8. Escala CGI....................................................................................................................... 89 ANEXO 9. Escala GAF...................................................................................................................... 90 REFERENCIAS ................................................................................................................................. 91

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Flujograma de manejo de personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia EPISODIO PSICÓTICO Sospecha Primer Episodio Esquizofrenia SI Entrevista Psiquiátrica Evaluaciones Complementarias Exámenes COMPLETAR EN 30 DÍAS EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA (iniciar dentro de 20 días desde derivación) NO PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRENIA SI DIAGNÓSTICO DE OTRA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA NO PROTOCOLO GES PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRENIA SI CONTINUAR PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Hasta 6 meses (eventualmente 12 meses en menores de 20 años y alta complejidad) INCORPORAR A PROTOCOLO RESPECTIVO 4 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .

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Recomendaciones Clave
Recomendaciones Sospecha diagnóstica Controlar y evaluar la presencia de otros síntomas que sugieran esquizofrenia, a toda persona que, sin diagnóstico previo de esquizofrenia, presente: cambios de comportamiento como aislamiento, disminución del rendimiento escolar; dificultad para entender sus ideas; uso de explicaciones metafóricas o extrañas; cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos. Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista. Los profesionales de salud general, particularmente equipos de salud general, médicos generales, médicos de familia, pediatras y adolescentólogos deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico. Confirmación diagnóstica Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica debe incluir al menos las siguientes intervenciones: evaluación clínica, examen mental, evaluación psicológica, evaluación social, evaluación de discapacidad y habilidades, exámenes de apoyo según necesidad, diagnóstico de comorbilidad, diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba, según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia. Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica. Tratamiento El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral, que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia, adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. El tratamiento de una persona con esquizofrenia debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. Las intervenciones psicosociales en la fase aguda de la enfermedad deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia. Las intervenciones psicosociales en la fase de recuperación de la enfermedad, deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural. Grado recomendación A

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Las intervenciones psicosociales en la fase de compensación de la enfermedad deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida. Incorpore terapia de arte con cualquier modalidad en el tratamiento, tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación, particularmente en caso de síntomas negativos marcados. Incluya intervenciones familiares en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad, especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. Se recomienda incluir terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento de las personas con esquizofrenia, intervención que puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas, desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. En la fase aguda de la enfermedad se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona, en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado La elección del antipsicótico debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales. Antes de indicar un determinado antipsicótico, informe al usuario/a acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos), realizando un análisis en conjunto de las distintas alternativas, de modo que él/ella decida cuál prefiere usar. No es recomendable usar olanzapina o quetiapina si la persona padece de obesidad, diabetes mellitus o dislipidemia. En esos casos es preferible usar un antipsicótico convencional o aripiprazol. Si la persona con primer episodio de esquizofrenia presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico. Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular, excepto por periodos breves, por ejemplo al cambiar de medicamento. Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. El retiro de la medicación antipsicótica debe hacerse en forma gradual, controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. Después de retirada la medicación antipsicótica, se debe seguir controlando al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. B

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia En caso de mala respuesta al tratamiento integral revise el diagnóstico, compruebe la adherencia a la medicación, compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su Plan Individual de Tratamiento Integral (PITI), evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas, uso concomitante de otros medicamentos, enfermedad física, etc. Se recomienda tratamiento con clozapina para personas con esquizofrenia, cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos, uno de los cuales debe ser atípico. Para las personas con esquizofrenia, cuya enfermedad no responde adecuadamente al tratamiento con clozapina en dosis óptimas, se recomienda agregar un segundo antipsicótico, previa medición de los niveles plasmáticos. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la clozapina. Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos. En caso de embarazo de una mujer con esquizofrenia, se debe evaluar con ella los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo. El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol) durante el embarazo. La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible. La clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares), para aumento de peso o diabetes. Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo, la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres con esquizofrenia. Rehabilitación y seguimiento El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad, iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma. El tipo, intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad, según éstas se vayan manifestando. Los programas de rehabilitación deben incluir el trabajo con la comunidad para reducir los obstáculos para la plena integración de las personas con esquizofrenia que ocasionan el estigma y la discriminación. B

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0 por mil. y un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia7.2 por mil. generando un rango de diferentes prevalencias estimadas de esquizofrenia. singularidad y dominio de sí misma y suelen.2 por 100.9 a 10. del pensamiento y de las emociones. con una variación de 1. con una media aproximada de 0. es uno de los problemas de salud que más contribuye a la carga global de enfermedades producto tanto de su inicio a edades tempranas como del alto porcentaje de personas afectadas que mantienen alguna sintomatología a lo largo de su vida3. caracterizados por alteraciones sustanciales y específicas de la percepción. urbanicidad (las personas que nacen o viven en zonas urbanas tienen mayor riesgo que aquellas que nacen o viven en zonas rurales) y género masculino. encontrándose una fuerte asociación entre migración (riesgo relativo de 2.0%.000 usando criterios más rígidos (CATEGO class S+ identifying nuclear schizophrenia)5.5 para la segunda generación).7%6. este meta análisis reveló variaciones importantes.000. obtuvieron una mediana de prevalencia puntual de 4. con una variación de 1. con riesgo relativo hombre-mujer de 1. En un meta análisis reciente que revisó todos los estudios publicados entre 1965 y 2001 se obtuvo una mediana de 15. Contrario al supuesto de una tasa de incidencia similar en todo el mundo.000 al año.3 a 2. Finalmente en un meta análisis de 24 estudios obtuvieron una mediana de prevalencia de vida de 4. Saha y colaboradores (2005).3 a 8. Los estudios epidemiológicos a nivel mundial han mostrado que las tasas de incidencia de la esquizofrenia son comparativamente bajas.6 por mil personas (intervalo de confianza estimado de 80%).48 9. se pensaba que el riesgo de desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida era similar para hombres y mujeres.7 en la primera generación de inmigrantes y de 4. INTRODUCCIÓN 1.000 al año en la tasa de incidencia. 2 aproximadamente 15.6 a 12.0 por mil personas. alterar de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y también la de 1 sus familiares y amigos .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 1. sólo 2 8 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .1 Descripción y epidemiología del problema de salud Se denomina esquizofrenia a un conjunto de trastornos mentales. al utilizar los criterios diagnósticos de la CIE-9 y de 7 a 14 por 100. A pesar de ello. Basándose en un meta análisis de 21 estudios. con un rango de 8 a 43 por 100. Los datos fueron obtenidos de 55 estudios realizados en 33 países. este riesgo relativo aumenta en la medida que se utilizan criterios diagnósticos más estrictos10. por tanto. mostró una incidencia 4 anual de entre 16 a 40 por 100. realizaron una revisión sistemática de 188 estudios en 46 países. Las diferencias de género en la expresión clínica de la enfermedad y de sus consecuencias han sido largamente reconocidas.1 por mil. que comprometen las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad.000 habitantes al año . En total fueron 67 los estudios que aportaron los datos para estas tres estimaciones.2 por 100. El riesgo para desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida se estima en un rango de 0. Dos meta análisis realizados recientemente mostraron que los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de desarrollar esquizofrenia alguna vez en la vida. El Estudio Multicéntrico patrocinado por la OMS en 10 países. con una variación de 1.3 por mil. sin embargo. En un meta análisis de 34 estudios encontraron una mediana de prevalencia del último año de 3.

3 Vida 15.6 personas por cada mil habitantes.4 6.9 1. la Esquizofrenia tiene una prevalencia de vida del 1.9 9.5 3.0 2.0 7.1 12.6 3.5 2.9 1.1 0.1 4.6 1.2 1.7 1.5 0.1 3. que utilizó la entrevista clínica estructurada en su versión revisada CIS-R.6 0.0 2.0 1. Bipolar .0 9. no sólo de constelaciones sintomáticas En otro ámbito.Abuso de drogas .1 1.Dependencia nicotina Otros Trastornos . Los estudios de la Universidad de Concepción describen una prevalencia de vida para la Esquizofrenia de 9 por mil (con intervalo de confianza de 95%).T.5 24.2 3.4 3. Torres S.0 4.5 0.9 8.7 1.7 0.7 36.7 5.3 0. Rioseco P.1 12.9 0. y si se consideran sólo los últimos 6 meses previos al estudio.6 11. Rev Méd Chile 2002 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 9 .9 0. la esquizofrenia y otras psicosis.8 2.7 0.6 4.1 2.4 14.2 1.2 1. estrés posttraumático (*) Uso de sustancias .3 0.6 4.5 4.T. De acuerdo a los resultados arrojados por el estudio de salud mental en el Gran Santiago.4 2.Agorafobia sin pánico . de pánico . 8 aportaron datos para 2 de las 3 11 estimaciones y el resto sólo para una de las estimaciones .5 1.0 Total 6 meses 7.Abuso de alcohol .2 0. Prevalencia de vida y de 6 meses de trastornos psiquiátricos en Chile según DSM-III-R Trastornos Trastornos Afectivos .Esquizofrenia .4 a 4.3 6.1 8. son responsables del 1. siendo la incidencia de 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por 12 año .2 4.1 3.3 0. con 6 por mil en varones y 11 por mil en mujeres.7 10.51% de las personas refiere síntomas de la enfermedad13.6 1. el 0. 17.Ansiedad generalizada .8 6.0 1. la prevalencia de la esquizofrenia es de 1.7 3.Distimia (*) Trastornos ansiosos .4 0.5 8.5 1.0 15. Tabla Nº 1.01 0.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia de ellos aportaron datos para las 3 estimaciones.9 6.0 4.5 0.4 2. La metodología de estudio de ese grupo permite postular una 15.5 11.0 1.4 39.7 2.5 1. prevalencia de cuadros nosológicos.2 7.3 1.7 Femenino Vida 6 meses 19.Desórdenes cognitivos .8 4. En Chile.0 22.9 2. depresivo mayor .0 16.1 1.7 2.9% y de 6 meses de 0.6 6.8 2.7 20. 18.0 1.4 3. Por su parte el Estudio Chileno de Prevalencia de Patología Psiquiátrica .2 1.Dependencia de drogas .2 1. mostró una prevalencia de vida para esquizofrenia de 0.2 1. por somatización .Personalidad antisocial .6 1.3 1.2 3.T.9 0.8 0.7 11.9 2.7 6.1 2.9 3. esquizomorfo .T.7 3.T. Kohn R.3 2.5 0. Saldivia S.7 0.6 (*) Agrupaciones diagnósticas para las que se ha calculado prevalencia Fuente: Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica.8 23. 19 .4 3.3% (Tabla Nº 1).87% del total de años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad en Chile20.2 8.Cualquier desorden ECPP (*) 14 Masculino Vida 6 meses 9.4 0.5 20.8 0.7 13.02 %.8 0.0 2.0 32.T.0 6.9 4.8 0.6 3. Vicente B. 16.Dependencia de alcohol .1 0.

follie a deux con síntomas de esquizofrenia. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y frecuentemente con la capacidad intelectual conservada. trastorno esquizotípico. trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia. su funcionamiento social y su participación en las actividades compartidas. Esquizofrenia Simple. Otras esquizofrenias: incluye además los términos esquizofrenia atípica. Esquizofrenia Indiferenciada: incluye además los términos esquizofrenia aguda. bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia. estado delirante no orgánico. Esquizofrenia Catatónica: incluye además el término catatonía esquizofrénica. esquizofrenia crónica. dentro del primer episodio de esquizofrenia y su tratamiento integral posterior. esquizofrenia pseudoneurótica. esquizofrenia pseudopsicopática. El aislamiento se debe tanto a las dificultades que presenta la persona para comportarse de acuerdo a las expectativas de su grupo y comunidad de pertenencia.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 1. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La Esquizofrenia se caracteriza por un disturbio fundamental de la personalidad. Esta Guía establece recomendaciones para el tratamiento de las personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia. psicosis esquizofreniforme. y en un número importante de casos. esquizofrenia latente. Considerando la complejidad del cuadro clínico y la multiplicidad de términos para designar los distintos cuadros clínicos que presenta la esquizofrenia. delirios bizarros. trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia. personas con patología dual (trastorno psicótico con consumo perjudicial o dependencia a alcohol y otras drogas). singularidad y dominio de sí misma. con alteraciones cognitivas que preceden al primer 1 episodio . reacción esquizofrénica. hebefrenia. una distorsión del pensamiento. percepciones alteradas. estado esquizofrénico residual. trastorno esquizofreniforme. en todos los niveles de atención del sistema público y privado de salud. las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designan en la terminología médica habitual: Esquizofrenia Paranoide: incluye además los términos trastorno delirante no orgánico. como por la discriminación resultante del estigma asociado a la enfermedad y a las personas que la padecen. Así mismo se establecen recomendaciones específicas para algunos grupos determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia. Se deteriora así su capacidad de relación con el medio. para efectos de esta Guía se incluyen. trastorno esquizoafectivo. personas con depresión y con riesgo suicida. Esquizofrenia Hebefrénica: incluye además los términos de esquizofrenia desorganizada. respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. las personas a las que por primera vez se les diagnostica esquizofrenia y las personas que persisten con el diagnóstico de esquizofrenia después del primer episodio. Esquizofrenia sin Especificación 10 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la personas la vivencia de su individualidad.2 Alcances de la guía a. estado paranoide.

Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia En esta Guía. Usuarios a los que está dirigida la guía Profesionales y Técnicos que se desempeñan en los distintos niveles de atención del sistema de salud público y privado.3 Declaración de intenciones Los estándares de cuidado para pacientes individuales. sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso.Químicos Farmacéutico . se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella.Otros profesionales de la Salud 1. la falta de evidencia no debe utilizarse como justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente.Técnicos en Rehabilitación . Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 11 . esta Guía establece estándares generales siendo importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones aquí planteadas. la evolución de los patrones de atención y los cambios conforme al avance del conocimiento científico. no aseguran per se un desenlace exitoso en cada paciente. En este sentido. particularmente cuando la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma. En algunos casos las recomendaciones incluidas en esta Guía. a saber: Médicos Generales Médicos de Familia Médicos Psiquiatras Enfermeras Matronas Asistentes Sociales Psicólogos Terapeutas Ocupacionales Nutricionistas Kinesiólogos Tecnólogos Médicos Técnicos Paramédicos . las tecnologías disponibles en cada contexto en particular. cada vez que se utilice el término “esquizofrenia” se entiende referido a la totalidad de los diagnósticos identificados en la lista precedente. b.Médicos especialistas no psiquiatras . están avaladas por el juicio de expertos y no por estudios clínicos. No obstante lo anterior. En estos casos.

OBJETIVOS Esta guía es una referencia para la atención bajo el régimen de garantías explícitas. Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las intervenciones más costo efectivas para el tratamiento de personas con esquizofrenia. vinculación. de modo de facilitar su integración. Disminuir las complicaciones médicas y sociales de la esquizofrenia.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 2. 12 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . con protagonismo de la persona afectada y su familia. su plena inclusión social y ejercicio de ciudadanía. de personas con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia y para aquellas a quienes se les diagnóstica esquizofrenia por primera vez y mientras persista dicho diagnóstico. nivel de funcionamiento. mediante el tratamiento oportuno. Contribuir al desarrollo de contextos sociales que favorezcan el reconocimiento y respeto de los derechos de las personas con esquizofrenia. en ese contexto tiene los siguientes objetivos: Favorecer la detección y tratamiento precoz de personas con esquizofrenia. eficiente. ajuste biopsicosocial y mejoramiento de su calidad de vida. basado en las recomendaciones emanadas de la evidencia. continuo.

esta supuesta base genética de la esquizofrenia fue cuestionada hasta fines de los 60. demostrando que este riesgo está asociado a la presencia de esquizofrenia en alguno de los padres biológicos y no a la presencia de la enfermedad en los padres adoptivos. argumentando que el factor familiar se podría deber a las dinámicas e interacciones propias de las familias afectadas22. 25 que examinaron el riesgo de padecer esquizofrenia en hijos adoptados de padres con la enfermedad. 27. Estudios de gemelos. diversas investigaciones apuntan cada vez más a una conjunción de factores genéticos y ambientales que al interactuar podrían causar la enfermedad3. aplicables a la población general? ¿La detección precoz de la esquizofrenia hace alguna diferencia para el tratamiento. que entre gemelos bivitelinos (entre un 10 y un 15%)26. Tres tipos de estudios han logrado diferenciar estas dos explicaciones: Estudios de adopción24.1 Prevención primaria. RECOMENDACIONES 3. Las investigaciones sobre la etiología de la esquizofrenia se han centrado principalmente en 2 áreas: . sin embargo. los que mostraron un riesgo de 7% en población general. 23. Estudios de riesgo familiar. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 13 . riesgo que aumenta al 40% si ambos padres padecen la enfermedad.Factores genéticos: Es bien conocido que el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta cuando existen antecedentes de esta enfermedad en la familia y que este riesgo es mayor en la medida que aumenta el grado de afinidad genética con el miembro de la familia afectado21. evolución y pronóstico de la enfermedad? Síntesis de Evidencia Etiología y factores de riesgo: Aún no se conoce con exactitud cuáles son las causas de la Esquizofrenia. tamizaje y sospecha diagnóstica Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Cuál es la causa de la esquizofrenia? ¿Se puede prevenir la esquizofrenia? ¿Qué factores de riesgo para desarrollar esquizofrenia existen? ¿Qué grupos de riesgo para desarrollar esquizofrenia existen? ¿Cuándo sospechar primer episodio esquizofrenia? ¿Existen instrumentos de tamizaje para detectar esquizofrenia. Sin embargo.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 3. en comparación con un riesgo de 10 a 15% en hermanos o hijos de una persona con esquizofrenia. los que demostraron una concordancia tres veces mayor entre gemelos univitelinos (hasta un 40%).

siendo la hipoxia fetal el factor citado con mayor frecuencia41. 45 . La edad avanzada de los padres al momento de la concepción también se ha asociado a un riesgo cercano al doble para desarrollar esquizofrenia 43. sin embargo. el consumo de marihuana podría precipitar la aparición de esquizofrenia en personas vulnerables o modificar la expresión de la enfermedad pero no aumentar el riesgo de desarrollarla58. 41. el trauma psicosocial (como por ejemplo el abuso sexual). En definitiva es posible afirmar que la esquizofrenia tiene una base genética. algunos expertos sugieren que más que una relación de causa efecto. adversidades en la crianza54 e infecciones55. Nacer a finales del invierno o a principios de primavera se ha asociado con un riesgo 5 a 10% mayor de desarrollar esquizofrenia 46. varias complicaciones obstétricas y perinatales se han asociado a un riesgo de casi el doble para que el recién nacido desarrolle esquizofrenia alguna vez38. 40. 47. se han relacionado con un mayor riesgo de esquizofrenia. esta asociación aparece más fuertemente en las latitudes más altas y con inviernos más severos. el consumo de marihuana se ha asociado a un incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia56. Del mismo modo el incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia se ha asociado con daño cerebral 51. 42. tanto de tipo biológico como de tipo psicosocial y durante distintas etapas del desarrollo (pre y perinatal. 39. Entre los factores de riesgo en la infancia. niñez temprana y ulterior. 44. aún no es posible afirmar con certeza qué variantes para la esquizofrenia particulares de qué genes aumentan el riesgo de esquizofrenia y se requiere más investigación antes de poder definir en forma exacta los mecanismos patogénicos mediante el cual las variaciones genéticas estudiadas aumentan el riesgo de 6 esquizofrenia . En el periodo prenatal 33 . infecciones en la madre. así como deficiencia alimentaria en el primer y tercer trimestre del embarazo36 y eventos vitales adversos severos experimentados por la madre durante el primer trimestre de embarazo37. 50 . 52 . 48 . se ha asociado con un incremento del riesgo de desarrollar esquizofrenia 49 . la evidencia no permite identificar aún los mecanismos por los cuales las complicaciones obstétricas/perinatales pueden aumentar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia. En todo caso. En la adolescencia. 14 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . el mecanismo exacto de la herencia aún sigue siendo desconocido. adolescencia y edad adulta temprana) 32 . Del mismo modo.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Los avances en la ciencia y la tecnología biomolecular han permitido describir un 26 28 número de anormalidades cromosómicas que se asocian con la esquizofrenia . .A pesar de que en la última década se han reportado varias asociaciones genéticas 29 30 31 . pero también se desconoce el mecanismo mediante el cual el riesgo se aumenta. 34 .Factores ambientales: Se han estudiado una serie de factores de riesgo ambientales relacionados con la esquizofrenia. particularmente influenza 35 . separación y muerte de los padres53. sin embargo. 57. 59.

la resonancia nuclear magnética. gracias al desarrollo de las técnicas histopatológicas y de neuro imagen (por ej. En los últimos años. Estudios realizados en población general han mostrado que el valor diagnóstico y predictivo de las experiencias psicóticas subclínicas es muy bajo. que más adelante desarrollaron esquizofrenia en relación con sus pares. no existe evidencia ni consenso respecto a acciones orientadas a la prevención primaria de la esquizofrenia. El estudio longitudinal Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 15 . Prevención Primaria A pesar de los innumerables estudios. (los que una vez declarada la esquizofrenia. los que deben ser considerados en conjunto. estudios retrospectivos a partir del primer episodio de esquizofrenia han mostrado que la gran mayoría de las personas afectadas mostraron síntomas de la enfermedad hasta 6 años antes del inicio de la esquizofrenia68. tomografía de emisión de positrones). Otros estudios epidemiológicos poblacionales han demostrado que los adolescentes que utilizan marihuana en forma semanal. comparado con aquellos adolescentes que no consumen marihuana61. muestran un mayor riesgo de desarrollar una psicosis aguda 3 ó más años más tarde. ninguno de los factores de riesgo asociados a un aumento de la probabilidad de desarrollar esquizofrenia aparece como suficiente o necesario y ninguno de ellos por sí solo satisface los criterios epidemiológicos de relación 64 causa-efecto . se han logrado detectar anomalías en determinadas estructuras cerebrales y alteraciones en el funcionamiento del cerebro de las personas con esquizofrenia. puesto que ambos son importantes en la etiología de la esquizofrenia y porque ninguno de los dos por separado explica la aparición de la enfermedad63. 62. Las investigaciones centradas en vulnerabilidades del desarrollo. mucho antes del inicio de la enfermedad. Las investigaciones al respecto se han centrado en 2 líneas principales. han mostrado la existencia de pequeñas pero perceptibles diferencias en el desarrollo motor. pues está presente en una gran proporción de pacientes y se ha visto que el consumo en pacientes con un primer episodio psicótico es mayor al encontrado en la población 60 general . social y cognitivo66 de los niños.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Varios autores consideran el consumo de marihuana como un factor pronóstico. pueden ser considerados sus precursores). tales indicadores de vulnerabilidad son insuficientes para iniciar un programa selectivo de prevención puesto que. aunque las diferencias teóricamente son perceptibles desde los 2 años de edad. éstas son muy leves y pequeñas en relación con el rango normal mostrado por la gran mayoría de los niños67. Las causas y determinantes de la esquizofrenia incluyen factores genéticos y factores de riesgo ambientales. Sin embargo. Consecuentemente. La primera más focalizada en la expresión de la vulnerabilidad no psicopatológica en el transcurso del desarrollo y la segunda más centrada en la expresión de los fenómenos psicopatológicos subclínicos próximos al inicio de la enfermedad65. En relación con las investigaciones centradas en los aspectos relacionados con la funcionalidad y el estado mental en el período más cercano al inicio de la enfermedad. Estos hallazgos estarían apoyando la teoría del neuro desarrollo anormal que postula la existencia de alteraciones en la formación normal de las sinapsis y la migración neuronal durante la formación del cerebro y sus conexiones 3 (encefalopatía del neurodesarrollo) . 69.

73. Por otra parte. memoria de trabajo. que incluyen un gran número de evaluaciones neuropsicológicas. Estudios iniciales se están realizando con el fin de explorar las alteraciones en cognición social en esta enfermedad78. Cohen demostró en pacientes no medicados. Particularmente prominentes son los déficit en memoria (frecuentemente la de tipo verbal). La literatura reciente ha procurado caracterizar la prevalencia. También se deterioran las habilidades motoras. sumado a algunos déficit en funciones ejecutivas y atención74. un deterioro cognitivo. el lenguaje y la habilidad cognitiva global. no distinguieron 70 entre episodios psicóticos afectivos y no afectivos . 76. Asimismo. que afecta al menos un dominio cognitivo con importancia clínica y que en un 70% tienen al menos déficit en dos dominios71. estudios longitudinales con seguimiento superior a un año. El deterioro cognitivo también puede observarse en familiares no psicóticos de los pacientes psicóticos. En base a esta evidencia se ha propuesto que el funcionamiento cognitivo anormal puede ser considerado como un posible factor de riesgo causal para la psicosis81. 72. sabido es que el deterioro cognitivo está presente en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia y en algunos resulta evidente en las etapas premórbidas del trastorno.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia realizado por Hanssen et al (2003). atención y funciones ejecutivas y están fuertemente asociadas con problemas sociales y vocacionales. la gran mayoría en personas con evolución crónica. a los síntomas negativos ni al nivel socioeconómico. son consistentes en que los pacientes con esquizofrenia presentan en un 90%. algunos estudios demuestran que un grupo de pacientes presentan una habilidad cognitiva global intacta. existe evidencia de conductas o situaciones que actúan como factores precipitantes o predisponentes a la aparición de un primer episodio psicótico. para posteriormente aumentar el deterioro con el paso de los años y las recaídas82. 75. Los mismos autores encontraron que el valor predictivo de las experiencias psicóticas subclínicas los 2 años previos al primer episodio psicótico era también de 8%. Los estudios. Recientes estudios en primer episodio psicótico (PEP). No obstante lo anterior. 16 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . y que éstas tienden a mejorar o mantenerse estables al estabilizarse la situación clínica. En uno de los estudios. Este deterioro cognitivo no es secundario a los síntomas psicóticos. que las personas con esquizofrenia presentan ya en su primer episodio disfunción prefrontal relacionadas con el procesamiento contextual y ésta disfunción correlacionaba con los síntomas desorganizados80. sin embargo. cuyas muestras han contemplado pacientes con PEP y crónicos. advierten la presencia de alteraciones cognitivas evidentes ya en el primer episodio. pero su coeficiente intelectual está por debajo de su coeficiente premórbido. sobre las cuales se podría intervenir con acciones preventivas específicas y focalizadas. se encontró que los déficits en los pacientes con primer episodio de esquizofrenia persistieron sin variación durante el período de diez años del 79 seguimiento . Algunos investigadores proponen al coeficiente intelectual como un elemento de pronóstico funcional. Los estudios neuropsicológicos muestran un rendimiento notablemente semejante en individuos con esquizofrenia. que nunca se han tratado con antipsicóticos en comparación con pacientes que han sido tratados por períodos de tiempo variables. sin embargo. 77 . en población europea mostró que el valor diagnóstico de cualesquiera experiencia psicótica subclínica era de 8%. sugieren que las alteraciones cognitivas están presentes antes del primer diagnóstico. el grado y la naturaleza de las anormalidades neuropsicológicas en esta enfermedad.

problemas situacionales. abuso de sustancias. Varios autores han planteado la existencia de un periodo determinante para la evolución posterior de la esquizofrenia. al. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 17 . déficit atencional. entre otros. reconociendo en forma temprana el inicio de un episodio psicótico. Tamizaje y Sospecha Diagnóstica Actualmente existe evidencia suficiente que avala la relevancia de las intervenciones en fases tempranas de la esquizofrenia. hiperquinesia. b) Potenciar la capacidad de los equipos de salud general para la detección precoz de los primeros episodios psicóticos. El comienzo del pródromo es especialmente difícil de evaluar. Monchablon et. Sin embargo. los procesos de deterioro son más susceptibles de revertir con intervenciones farmacológicas y/o psicológicas al comienzo de la enfermedad. plantean que en la etapa prodrómica es posible identificar trastornos de la personalidad (principalmente esquizoide y esquizotípico). el que correspondería a la “hipótesis del período crítico” desarrollada por Birchwood et al (1998) 88 . problemas vinculares. mejora el pronóstico y por ende la relación del/a individuo/a con su comunidad85. el que se evidenciaría en la dificultad de concentración y en la falla de tareas intelectuales93. debido al brote insidioso de los síntomas. pues como señalan algunos autores. teniendo como meta el llegar a una media de hasta 3 meses. especialmente en lo que se refiere a la duración de la fase psicótica no tratada (FPNT). en esta etapa ya se está instalado un deterioro cognitivo. 86. Lo relevante es que en esta etapa se producirían cambios significativos tanto a nivel neurobiológico como psicosocial. los que estarían determinando el pronóstico de la enfermedad 89 .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Entre estas conductas y situaciones destaca el consumo de marihuana en adolescentes 84 y el antecedente de familiares con diagnóstico de esquizofrenia o psicosis . A su vez. trastornos del estado de ánimo. evidenciándose que a medida que se interviene integralmente en etapas más tempranas. Para ello se deben realizar intervenciones que apunten a91: a) Informar y sensibilizar a la comunidad sobre la esquizofrenia y la importancia de su detección temprana. 87. (2006). Resulta entonces fundamental el poder detectar el primer episodio de esquizofrenia lo más precozmente posible. así como de la población en riesgo de desarrollar esquizofrenia. incluso el riesgo familiar con una historia de un familiar cercano con esquizofrenia puede no ser útil para los propósitos prácticos de la predicción y de la prevención primaria en la población 32 en general . Estudios longitudinales en cohortes de pacientes con esquizofrenia por períodos entre 15 y 25 años han concluido que los resultados clínicos en la primera etapa. que surgen en forma temprana92. el riesgo familiar con alta carga genética es el factor de riesgo que más claramente se relaciona con la aparición de la esquizofrenia. sobre todo a la comunidad educacional e instituciones y organizaciones que trabajan con adolescentes y jóvenes. problemas típicos de la adolescencia. síndrome negativista–desafiante. están fuertemente correlacionados con los resultados clínicos en el largo plazo90. 83 Con todo. Esta etapa se ubicaría en el periodo comprendido entre poco antes del primer episodio psicótico y 3 a 5 años posteriores al mismo. c) Disminuir la fase de psicosis no tratada lo más posible.

migración. síntomas negativos.106-12 D I A G N Ó S T I C O 18 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Figura Nº 1: ETIOPATOGENIA Y SINTOMAS TEMPRANOS DE LA ESQUIZOFRENIA* Etiología: múltiples factores convergentes tales como: DNA Expresión Génica Virus Parásitos Daño Perinatal Experiencias Psicológicas Fisiopatología: desarrollo cerebral desde la concepción hasta la adultez temprana. control conductual) S O S P E C H A Deterioro en procesos cognitivos de segundo orden (por ejemplo: memoria. lenguaje. sinaptogénesis.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia En la figura Nº1 se presenta la etiopatogenia y síntomas tempranos de la esquizofrenia. (por ejemplo: formación de neuronas. neuroplasticidad por estrés psicosocial) Alteración anatómica y funcional de la comunicación y conectividad neuronal. delirios) (*) Modificado de Andreasen NC (2000) Schizophrenia: the fundamental questions. Brain Res Rev Mar:31 (2-3). y en la figura Nº 2 algunos cambios en los adolescentes que deben ser observados con cautela. poda neuronal. Deterioro en procesos cognitivos fundamentales (por ejemplo: atención. emoción) Síntomas de la Esquizofrenia (por ejemplo: alucinaciones. apoptosis.

. un trabajo remunerado.Arreglo personal.Consume solo.Especialmente si aparecen fuera de la relación con un grupo de referencia que comparte esas características. Averiguar si ha iniciado consumo de drogas con un perfil extraño. . IV) CAMBIOS MARCADOS DE OTRO TIPO .Enfermedad física del(la) alumno(a) que de compañeros. .Reacciones emocionales desproporcionadas o discordantes con la situación desencadenante.Aparición de conducta exageradamente inadecuada. intereses. discordantes con la situación desencadenante.Últimamente ha disminuido en forma marcada su participación en clases o actividades del colegio.La relación con sus compañeros ha disminuido .Sus pares consumidores lo encuentran raro.Los compañeros lo notaban más callado o . discordantes con lo que se presenta en sus . . . .Coexistencia de trabajo infantil. discordantes con lo que se presenta en sus grupos de referencia. . II) RETRAIMIENTO MARCADO EN COLEGIO . lenguaje y/o contenidos raros. capacidad de atención y concentración. . profesores o vecinos. . discordantes con historia previa.Surgimiento de contenidos.Consume droga que no es habitual en su grupo social etario. con o sin deshinibición.Embarazo adolescente. lenguaje y/o arreglo personal extraños.Comparte menos con familia y vecinos. poco habitual entre sus pares: . no habitual previamente.Problemas económicos que impidan asistencia .Alude a supuestas persecusiones o malos tratos . para cuyo cuidado es colegio: requerido(a) el(la) joven. . desconfiado en el último tiempo. . por falta de dinero o porque el(la) niño(a) asiste a .Consumo de drogas con perfil esperable entre sus pares.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Figura Nº 2: Cambios en los adolescentes que pueden despertar sospecha de esquizofrenia Cambios que deberán ser analizados con más detención Características agregadas que apoyarían existencia de un posible primer episodio EQZ I) ABANDONO O DISMINUCIÓN DE ASISTENCIA A CLASES Descartar que no haya causas definidas e Averiguar si hay retraimiento extremo en casa: identificables. llamativamente en el último tiempo.Aparición de frecuentes reacciones violentas y/o agresivas fuera de contexto o desproporcionadas.Los compañeros lo encontraban más raro o extraño en el último tiempo. III) DISMINUCIÓN IMPORTANTE EN RENDIMIENTO ESCOLAR Descartar que se explique completamente por: . . interfiere en su asistencia o enfermedad de otro Averiguar si hay retraimiento extremo en el miembro de la familia. . tales como: . lenguaje y/o contenidos raros.Dejó de comer con los demás. .Aparición de uso de lenguaje soez.Reacciones emocionales desproporcionadas o .Enfermedad somática intercurrente que afecte la grupos de referencia. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 19 . ya sea por lo que decía o por reacciones emocionales desproporcionadas o no esperables.Se encierra.Arreglo personal.

Estados Unidos y Australia). aún no existe evidencia importante que muestre su factibilidad y posibilidad 95 . adornos. para brindar tratamiento preventivo y evitar que aparezca este episodio. se debe controlar y evaluar con atención a toda persona que. algunos han agregado actividades de sensibilización e información en los colegios y a veces con grupos comunitarios. Síntomas Frecuentes en el Primer Episodio de Esquizofrenia Carencia de introspección Deterioro del rendimiento laboral/ académico Alucinaciones auditivas Delirio de referencia o persecución Suspicacia Humor delirante Aplanamiento afectivo Discurso desorganizado Agitación Hasta la fecha no se ha diseñado un instrumento de tamizaje que permita detectar en forma precoz los síntomas tempranos de la esquizofrenia. síntomas positivos). que se basan en que los criterios para clasificar a las personas de “muy alto riesgo” tienen aún una capacidad predictiva relativamente baja (40%). por lo que no se puede someter a tratamientos (que tienen efectos nocivos) a personas sin tener una mayor certeza de que efectivamente llegarán a tener un episodio psicótico. Uso de explicaciones metafóricas o extrañas. para detectar oportunamente el episodio psicótico y acortar así el tiempo en que la persona vive con los síntomas psicóticos sin tratamiento94. Cambios en hábitos higiénicos. comparando la terapia cognitiva con el tratamiento usual 97 . Adicionalmente. En relación con la posibilidad de detectar los síntomas de la esquizofrenia antes de que se presente el primer episodio psicótico (es decir. El tercero es un estudio randomizado doble ciego que comparó el efecto del tratamiento con olanzapina versus placebo. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 20 . La finalidad es que las personas reconozcan los síntomas en los jóvenes que están comenzando un primer episodio de psicosis y consulten lo antes posible92. Los resultados de estos estudios no permiten avalar ninguna estrategia de tratamiento en la fase prodrómica95. sin diagnóstico previo de esquizofrenia.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Con el fin de favorecer el diagnóstico precoz y detectar otros síntomas que sugieran esquizofrenia (por ejemplo. disminución del rendimiento escolar). Dificultad para entender sus ideas. presente3: Cambios de comportamiento (aislamiento. Esta línea de trabajo tiene importantes cuestionamientos éticos. El otro es un estudio randomizado no ciego que midió las tasas de conversión a psicosis durante 12 meses. En la revisión realizada por Thomas et. en la tasa de 12 meses de conversión a psicosis y en la severidad en 12 meses de los síntomas prodrómicos 98 . identificar personas con "muy alto riesgo"). Las experiencias desarrolladas (en su mayoría en Europa. Uno de ellos es un estudio randomizado no ciego que midió la tasa de conversión a psicosis al utilizar una combinación de farmacoterapia con risperidona y psicoterapia cognitiva 96 . se encontraron 3 estudios sobre el impacto del tratamiento en la etapa prodrómica. La estrategia que ha mostrado mayor efectividad ha sido el entrenamiento de los profesionales de salud general (especialmente médicos). al (2007). vestimenta. se basan en mejorar la capacidad de los médicos generales a través de un breve entrenamiento clínico.

uso de explicaciones metafóricas o extrañas. a toda persona que. Entregar consejería y capacitación en identificación de síntomas tempranos de un episodio psicótico a familias de alto riesgo. sin diagnóstico previo de esquizofrenia. Entregar consejería y capacitación en prevención de factores de riesgo a familias de alto riesgo. A A B C C 3. la entrevista clínica y la observación de las conductas de la persona afectada. adornos. médicos generales. algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras. Los profesionales de salud general. su reconocimiento se hace evaluando la evolución mediante la observación longitudinal más que evaluando el episodio agudo específico. particularmente equipos de salud general. pobreza u otras que deban ser considerados para la confirmación diagnóstica de esquizofrenia? Síntesis de evidencia Criterios para el Diagnóstico El diagnóstico de la esquizofrenia es eminentemente clínico y se realiza en base a la historia del desarrollo de los síntomas y signos. En este sentido.2 Confirmación diagnóstica Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Cuáles son los síntomas y la presentación clínica de la esquizofrenia? ¿Cuánto tiempo de evolución sintomática se requiere para la confirmación diagnóstica? ¿Cuál es la sintomatología clínica requerida para la confirmación diagnóstica? ¿Qué clasificaciones diagnósticas existen para la esquizofrenia? ¿Qué exámenes se requieren para confirmar el diagnóstico de esquizofrenia? ¿Con qué condiciones o patologías puede confundirse la esquizofrenia? ¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes asociadas a la esquizofrenia? ¿Que fármacos se recomiendan durante el proceso de evaluación y confirmación diagnóstica? ¿Cuándo es necesaria la hospitalización para confirmar el diagnóstico? ¿Cuál es curso clínico de la esquizofrenia a corto y largo plazo? ¿Existen factores de género. llega al 65% en el mejor de los casos3. pediatras y adolescentólogos deben estar capacitados en el reconocimiento de síntomas tempranos de un episodio psicótico. Toda persona con episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia debe ser derivada para evaluación diagnóstica por especialista.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación: Controlar y evaluar otros síntomas que sugieran esquizofrenia. disminución del rendimiento escolar. médicos de familia. ruralidad. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 21 . Sin embargo. vestimenta. cambios en hábitos higiénicos. presenten: cambios de comportamiento como aislamiento. enfrentados al diagnóstico de esquizofrenia. etnia. dificultad para entender sus ideas. puesto que lo propio de la enfermedad es su variabilidad.

ordenar. Percepciones delirantes. abulia. adaptarse) Síntomas cognitivos déficit de atención déficit en la memoria déficit en el procesamiento de la información Algunos autores plantean que de esta gama de síntomas. 22 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . priorizar. falta de proyectos y propósitos.) humor depresivo desesperanza ideas e intentos suicidas. Divulgación del pensamiento. estos son: Delirio primario.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia En la actualidad. Síntomas negativos como ensimismamiento. habría algunos denominados de primer orden100. Síntomas cognitivos como déficit en la atención. las manifestaciones propias de la esquizofrenia son conceptualizadas como pertenecientes a cuatro grandes dimensiones99: Síntomas positivos como alucinaciones y delirios. impulsividad. preocupación. memoria y función ejecutiva. tensión. Sonorización del pensamiento. Síntomas de la esquizofrenia Síntomas positivos ideas delirantes alucinaciones síntomas catatónicos agitación Síntomas afectivos disforia (irritabilidad. trastornos del pensamiento. humor depresivo. Robo y otras influencias sobre el pensamiento. Síntomas afectivos como disforia. aplanamiento afectivo. Oír voces que dialogan entre sí. etc. Oír voces que comentan los propios actos. concentrarse. Influencia corporal (lo vivido como hecho o influenciado por otros). evaluar. Hostilidad Impulsividad Conducta antisocial Síntomas negativos afecto embotado o aplanamiento afectivo discurso desorganizado conducta desorganizada retraimiento emocional retraimiento social apatía pasividad falta de espontaneidad pensamiento estereotipado alogia (limitación en la fluidez y la productividad del discurso y pensamiento) avolición (restricción en la iniciación de la conducta frente a un objeto) anhedonia deterioro atencional pobreza ideativa (dificultad en elaborar nuevas ideas) déficit en funciones ejecutivas(problemas para estructurar una meta.

3. robo. capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo. meses o permanentemente. 2. Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica. 7. empobrecimiento del lenguaje. lo que tiene peor pronóstico3. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad. En relación con las clasificaciones diagnósticas. negativismo. Manifestaciones catatónicas. décima versión. En esta guía se utilizan los criterios diagnósticos establecidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades. inserción del pensamiento o difusión del mismo. en cambio en la esquizofrenia crónica es más frecuente encontrar síntomas negativos. o ideas sobrevaloradas persistentes. Ideas delirantes de ser controlado. Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos. a saber: Síntomas o signos presentes en el diagnostico de esquizofrenia 1. ésto no siempre es así. disgregado. estupor. 5. y puede comenzar de manera insidiosa. En el anexo 4 se presenta una comparación de los criterios diagnósticos utilizados en cada una de estas clasificaciones. Por lo general. razón por la cual el proceso diagnóstico exige una actitud de búsqueda activa para descartar o confirmar la sospecha de esquizofrenia. en el primer episodio agudo prevalecen síntomas llamados positivos. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles. ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de 1 esquizofrenia. 8. con muchos síntomas positivos. Aunque la mayoría de las veces el inicio de la esquizofrenia es con un síndrome agudo. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 23 . mutismo. que dan lugar a un lenguaje divagatorio. sin embargo. cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro. 6.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia La mayoría de las veces el diagnóstico de esquizofrenia se hace luego de un episodio agudo con muchos síntomas positivos. de influencia o de pasividad. claramente referidas al cuerpo. tales como excitación. de estar en comunicación con seres de otros mundos). Síntomas "negativos" tales como apatía marcada. de ser capaz de controlar el clima. tales como las de identidad religiosa o política. a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. los cuales suelen presentarse asociados entre sí . 4. o cuando se presentan a diario durante semanas. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad. que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). incoherente o lleno de neologismos. en Chile se utilizan principalmente la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10 (CIE 10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (DSM IV-TR). la enfermedad suele comenzar de manera insidiosa y se presenta inicialmente con síntomas muy inespecíficos. Eco. posturas características o flexibilidad cérea.

las personas con un episodio psicótico. deben estar presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más (o durante algún tiempo la mayor parte de los días). sin diagnóstico previo de esquizofrenia y aquellas en las que se sospeche un primer episodio de esquizofrenia. o Dos o más síntomas y signos de cualquiera de los grupos cinco a ocho. algunos exámenes proporcionan elementos de juicio para el diagnóstico diferencial y al mismo tiempo sirven de línea base para el seguimiento posterior. Eventualmente. Por todas estas consideraciones. La complejidad para establecer el diagnóstico de esquizofrenia plantea algunas dificultades adicionales. El proceso de evaluación diagnóstica incluye farmacoterapia de prueba. En tercer lugar. En segundo lugar. Esta evaluación diagnóstica debe ser entendida como un proceso que se extiende en un plazo comprendido entre los 30 días y hasta los 6 meses para aquellos casos en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia. Dependiendo de las condiciones clínicas. diagnóstico diferencial y estudio de comorbilidad.2 y aquellos inducidos por sustancias psicotropas como F1x. hace que algunas personas afectadas consideren que el estigma asociado a la enfermedad es un precio muy alto a pagar. sin embargo.5.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia El diagnóstico de esquizofrenia se realiza si están presentes como mínimo: Uno de los síndromes. síntomas o signos de cualquiera de los grupos uno a cuatro. exámenes de laboratorio e imagineología. hace que algunas personas afectadas sean renuentes a aceptar el diagnóstico y rechazan por lo tanto la posibilidad de tratamiento. se podría prolongar el periodo de evaluación diagnóstica por hasta12 meses. prolongando el periodo de observación y dilatando el inicio de tratamiento. deben ser evaluadas por un equipo multidisciplinario de psiquiatría y salud mental. Los trastornos similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo con la categoría F06. El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes. considerando 101 los altos grados de incertidumbre en el diagnóstico . a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). aún cuando los síntomas esquizofrénicos justificarán por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. en personas menores de 20 años. algunos pacientes requerirán hospitalización completa o parcial. En primer lugar. Los síntomas o signos (grupos uno a ocho). pero existe una alta sospecha de ella. EXÁMENES DE APOYO Hasta ahora no existe evidencia suficiente que avale la utilidad diagnóstica de algún tipo de examen. Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad. debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25). con una presentación clínica muy difusa. evaluación neuropsicológica. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad neurológica manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. hace que muchos clínicos sean reacios a dar este diagnóstico. 24 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .

Fosfatasas Alcalinas. tumorales. Sobre el 20% de exploraciones con RNM en el inicio de la psicosis puede ser leído como anormal por los radiólogos. . epilepsia y otros).9% de las exploraciones con RNM en pacientes con primer-episodio de esquizofrenia fueron de “importancia clínica.Electroencefalograma: El electroencefalograma estándar no ha arrojado ningún patrón de registro específico utilizable en el diagnóstico de la esquizofrenia. Los resultados focales. los hallazgos casuales se encontraron en un 3% a 5%103. diagnóstico o manejo de la enfermedad”. el 7.Evaluación psicológica Si bien no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la esquizofrenia. En este estudio y en otros estudios con voluntarios. que afectaba el pronóstico. GGT) Glicemia Considerar según las circunstancias Uremia Examen de Orina Completo Screening de Drogas (1 ó 2 de más probable consumo) TAC de Cerebro Detección de VIH Test de Embarazo Electroencefalograma estándar Electroencefalograma con privación de sueño . En todo caso el electroencefalograma puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial.Imagenología de cerebro: Es muy raro que las personas con un primer episodio psicótico y sin hallazgos neurológicos puedan tener una enfermedad cerebral insospechada que se revele con exámenes de imagenología cerebral como Tomografía Computarizada (TAC) o Resonancia Nuclear Magnética (RNM). pues ayuda a confirmar o descartar eventual patología neurológica-médica (procesos vasculares. Bilirrubina Total y Conjugada. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 25 . por lo tanto se deberá solicitar EEG ante la presencia de antecedentes de algún evento que pudiese haber significado un daño del sistema nervioso central (SNC) o cuando la sintomatología sugiera organicidad. las anomalías usuales del desarrollo que no influencian el tratamiento están presentes en un 2% a 6% de personas con esquizofrenia sometidas a TAC. intoxicaciones. generando por ello la necesidad de evaluaciones adicionales. infecciosos. es recomendable en el primer episodio de la enfermedad para ayudar al diagnóstico diferencial en casos en que se sospeche un trastorno orgánico cerebral. Exceptuando a los pacientes con lesiones cerebrales. La frecuencia comparable en pacientes con enfermedad crónica fue de 20%. Transaminasas GOT y GPT.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Exámenes de Laboratorio: Para todos las personas en proceso diagnóstico Hemograma TSH Perfil Lipídico Pruebas Hepáticas (incluye Tiempo de Protrombina. que puede estar presente en un 30% a 40% de los pacientes101. convulsiones o abuso de sustancia. El hallazgo más común con TAC en el primer episodio de psicosis es la ampliación surcal ventricular y cortical no específica. Una atrofia más severa se relaciona con un resultado más pobre. . enfermedad neurológica. ésto aumenta hasta 50% en la enfermedad crónica102.

etc. Enfermedad de Cushing. niveles hormonales. etc. Delirante. Enfermedades cerebro vasculares. como un diagnóstico diferencial o como una condición agregada. por lo que es necesario incluir siempre el diagnóstico diferencial en el proceso de evaluación diagnóstica. al. Enfermedades médicas SIDA. Otros cuadros psiquiátricos con síntomas psicóticos: T. mientras que las comorbilidades médicas como la diabetes. Bermanzohn et. Encefalitis Herpética. pueden contribuir a reducir la vida media de las personas con esquizofrenia. (2000) demostraron que alrededor del 50% de las personas con esquizofrenia padecen simultáneamente de al menos una condición comórbida104. T. como por ejemplo la conducta suicida. del Ánimo. los síntomas ansiosos y depresivos y los trastornos por consumo de sustancias. Psicótico Reactivo. por las implicancias pronósticas para el tratamiento. Hidrocefalia Normotensiva 4. T. Enfermedad de Huntington. Esquizoafectivo. Psicosis por sustancias psicoactivas 3. pruebas psicométricas para organicidad Interconsulta a neurología TAC de cerebro VDRL y otros exámenes específicos Interconsulta a neurología VIH. exámenes inmunológicos. En un primer episodio psicótico es fundamental descartar especialmente el riesgo suicida.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existe una serie de condiciones médicas que pueden presentar síntomas similares a los de la esquizofrenia. Cuadros neurológicos Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal) Tumores cerebrales. COMORBILIDAD Acción Recomendada Reevaluación clínica Reevaluación clínica y Psicodiagnóstico Screening de drogas en orina Interconsulta a neurología TAC de cerebro. TEC (especialmente de las regiones frontales o límbicas) Otras enfermedades neurológicas: Neurolues. Lupus Eritematoso Sistémico. T. Interconsulta a internista o inmunólogo La esquizofrenia se asocia a un número importante de comorbilidades psiquiátricas y médicas. tienen a menudo un efecto negativo en el curso de la esquizofrenia. alguna de las enfermedades presentadas en la tabla Nº2: Tabla Nº 2: Diagnóstico Diferencial en el Episodio Psicótico Sospecha Clínica 1. la presencia de un trastorno del ánimo y el abuso de sustancias psicoactivas. T. 26 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Del Desarrollo Trastornos de Personalidad 2. La comorbilidad psiquiátrica. Especial atención se debe dar a la posibilidad que el paciente con sintomatología esquizofrénica tenga.

CURSO CLÍNICO El pronóstico de la esquizofrenia se realiza sobre la base de una enfermedad crónica de larga evolución. con un riego mayor de recaída y un peor resultado terapéutico en los años subsiguientes116 117 . los factores que influyen en las diferencias en la recuperación de la esquizofrenia no se conocen con certeza. cerca del 80% recaerá en el plazo de 5 años desde el primer episodio tratado. Con el incremento de la eficacia del tratamiento de la esquizofrenia gracias a la introducción de nuevas drogas antipsicóticas. los que por el contrario han demostrado que existen variaciones considerables en los resultados a largo plazo del tratamiento. es un factor importante para la obtención de logros terapéuticos a largo plazo114 115. es necesario considerar que un número no muy alto de personas. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 27 . incluso después de muchos años88. A más largo plazo. condición asociada a pequeñas deficiencias en el cromosoma 105 22q11 . La detección y manejo de las condiciones comorbidas son esenciales si se espera optimizar el resultado general del tratamiento en las personas con primer episodio de esquizofrenia107. los resultados de estudios de seguimiento por 20 a 40 años muestran que en la mitad de las personas con esquizofrenia los tratamientos tendrán resultados globales de moderados a buenos en el largo plazo y que una proporción algo menor tendrá periodos prolongados de remisión total de síntomas sin otras recaídas 109 . esta visión negativa no ha encontrado asidero en los estudios de largo plazo. el cual contiene el gen para una enzima implicada en la degradación de la 106 dopamina . Particularmente importante es el manejo de los trastornos por consumo de sustancias debido a su alta prevalencia entre las personas con esquizofrenia. sin embargo. los efectos negativos de la comorbilidad se han hecho más visibles. se asocia a una recuperación menor y más lenta. que no tiene tratamiento y a menudo deteriorante.88. La evidencia aún incipiente ha mostrado un predominio creciente de esquizofrenia y trastorno bipolar en adultos con el síndrome velocardiofacial. nunca logrará la recuperación completa a pesar de lo cual pueden lograr una calidad de vida aceptable si se les proporciona la ayuda y soportes necesarios110. sin embargo se sabe que la recuperación puede ocurrir en cualquier momento. Ello se explica en parte por abandono de la medicación111 112 113 . encontrándose prevalencias de vida de hasta un 80% y de hasta un 25% en cortes transversales. hay evidencia que muestra que la incorporación temprana a un programa terapéutico que incluya intervenciones sociales. A pesar de que un número importante de personas responde al tratamiento inicial con fármacos antipsicóticos. Además el policonsumo es frecuente lo que se asocia a una recuperación funcional limitada. psicológicas y farmacológicas. La investigación ha mostrado también que la demora en ingresar a un programa integral de tratamiento con un equipo de especialidad en la etapa temprana del primer episodio psicótico.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Algunas condiciones comórbidas pueden tener una conexión genética con la esquizofrenia misma. Si bien se ha estimado que aproximadamente un 75% de las personas con esquizofrenia sufrirá recaídas recurrentes y una cierta discapacidad permanente 108 . Sin embargo. Sin embargo.

En personas menores de 20 años con una presentación clínica muy difusa. Según las circunstancias clínicas se deberá solicitar en los casos que lo ameriten. El proceso de evaluación diagnóstica tiene una duración de entre 30 días o menos hasta 6 meses para aquellos casos en que no se cumplen los criterios CIE–10 para esquizofrenia. Examen de Orina Completo. los siguientes exámenes: Uremia. examen mental. Electroencefalograma con privación de sueño. pero existe una alta sospecha de ella. Detección de VIH. exámenes de apoyo.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Toda persona con un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia o en la que se sospeche un primer episodio de esquizofrenia. GGT). Pruebas Hepáticas (incluye Tiempo de Protrombina. debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario de psiquiatría y salud mental. Test de Embarazo. Electroencefalograma estándar. TAC de Cerebro. diagnóstico diferencial y tratamiento de prueba. Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación: Toda persona derivada a especialidad por sospecha de un episodio psicótico sin diagnóstico previo de esquizofrenia. diagnóstico diferencial). Psicodiagnóstico. evaluación psicológica. evaluación social. el proceso de evaluación diagnóstica podría prolongarse por hasta12 meses A toda persona en proceso de confirmación diagnóstica por sospecha de primer episodio de esquizofrenia se le deben practicar los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma. A A C C C C 28 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . evaluación de discapacidad y habilidades. examen mental. diagnóstico de comorbilidad. TSH. evaluación social. evaluación de discapacidad y habilidades. el proceso de evaluación diagnóstica incluye tratamiento de prueba. Perfil Lipídico. según el mismo esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia. Bilirrubina Total y Conjugada. o con sospecha de un primer episodio de esquizofrenia debe ser ingresada a un proceso de evaluación diagnóstica para confirmar o descartar la esquizofrenia. exámenes de apoyo. Glicemia. diagnóstico de comorbilidad. Además de las intervenciones descritas para realizar el diagnóstico de esquizofrenia (evaluación clínica. Fosfatasas Alcalinas. Screening de Drogas (1 o 2 de más probable consumo). Transaminasas GOT y GPT. evaluación psicológica. según esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia. El proceso de evaluación diagnóstica debe incluir al menos las siguientes intervenciones: evaluación clínica. en un proceso de evaluación diagnóstica que dura entre 30 días y 6 meses y que para casos de alta complejidad diagnóstica en menores de 20 años puede extenderse hasta 12 meses.

Cuadros neurológicos como Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal) y Tumores cerebrales.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia El proceso de evaluación diagnóstica debe incluir diagnóstico diferencial para descartar la presencia de las siguientes condiciones que pueden presentar síntomas similares a la esquizofrenia: Trastornos del Animo. Enfermedades médicas como SIDA. Trastorno del Desarrollo. mientras más corta sea la fase de psicosis no tratada. con el tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisión compatibles con cualquier actividad social118. Hoy se sabe que mientras más precozmente se inicie el tratamiento. Trastorno Esquizoafectivo. es decir.3 Tratamiento Preguntas clínicas abordadas en la guía ¿Tiene tratamiento la esquizofrenia? ¿Por cuanto tiempo se debe tratar a la persona con esquizofrenia? ¿Qué profesionales y técnicos deben participar en el tratamiento de las personas con esquizofrenia? ¿Qué personas del contexto deben ser incluidas en el tratamiento de las personas con esquizofrenia? ¿Son necesarias algunas condiciones especiales para el tratamiento de adolescentes y jóvenes con esquizofrenia? ¿Qué condiciones especiales para cuál grupo etario? ¿Que fármacos se recomiendan para el tratamiento de la esquizofrenia? ¿Que intervenciones psicosociales se recomiendan para el tratamiento de la esquizofrenia? ¿Que exámenes de monitoreo terapéutico son necesarios? ¿Cuáles son los efectos colaterales de los fármacos para tratar la esquizofrenia? ¿Cómo se pueden prevenir los efectos colaterales de los fármacos para tratar la esquizofrenia? ¿Cómo se tratan / manejan los efectos colaterales de los fármacos para tratar la esquizofrenia? ¿El tratamiento de la esquizofrenia es igual para hombres y para mujeres? ¿Es útil la terapia electroconvulsivante en el tratamiento de la esquizofrenia? ¿Cuándo se debe hospitalizar a una persona para tratamiento de la esquizofrenia? Síntesis de evidencia ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crónica incurable. Enfermedades cerebro vasculares. Trastorno Delirante. sin embargo. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 29 . C A 3. Enfermedad de Huntington. mejores son los resultados del tratamiento en el largo plazo119. Psicosis por consumo de sustancias psicoactivas. Encefalitis Herpética. Trastorno Psicótico Reactivo. Otras enfermedades neurológicas: Neurolues. TEC (especialmente de las regiones frontales o límbicas). Trastornos de Personalidad. Lupus Eritematoso Sistémico. Enfermedad de Cushing. Realizar TAC de cerebro a toda persona con sospecha de primer episodio de esquizofrenia que no responde al tratamiento de prueba pasado los 3 meses de iniciado el proceso de evaluación diagnóstica. Hidrocefalia Normotensiva.

Las mujeres experimentan el inicio de la esquizofrenia en edades más avanzadas que los hombres. Prevención de la hospitalización. (1996) 126 desarrollaron la llamada “terapia de compromiso”. Se debe considerar que la persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento durante toda su vida. actualmente mencionada como terapia de adherencia127 y se refiere a intervenciones breves que utilizan técnicas y 30 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . A pesar de que se ha informado que las mujeres responden generalmente a dosificaciones antipsicóticas más bajas antes de la menopausia. Adecuada calidad de vida en general e interacción social. Considerando las elevadas tasas de baja o nula adherencia a tratamiento. cognitivos. tales como la fisiopatología.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Varios autores han propuesto en los últimos años. los objetivos generales del tratamiento deben apuntar a lograr : Mejoría de los síntomas positivos. el tratamiento debe ser personalizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia3. y por tanto el pronóstico de la persona que la padece. se sabe que cerca del 50% de las personas que padecen la enfermedad no adhieren a la medicación 124 produciéndose un aumento en las tasas de recaída y en las rehospitalizaciones con un consiguiente aumento de la carga económica y social tanto para la persona misma como para su familia y los servicios de salud mental125. Si bien la farmacoterapia ha sido el elemento central en el tratamiento de la esquizofrenia desde la introducción de los neurolépticos en los años cincuenta. aunque lo más probable es que la intensidad y énfasis de las intervenciones varíen según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. Diferencias relativas al sexo son reconocidas es múltiples aspectos de la esquizofrenia. presentan mayores índices de comorbilidad y polimedicación. Capacidad de vivir independiente. Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales. el inicio temprano de un tratamiento que integre las dimensiones psicosociales y farmacológicas y la continuidad de éste a lo largo de la evolución del cuadro clínico. afectivos y negativos. la respuesta sintomática al tratamiento y los efectos colaterales122 123. mientras persista el diagnóstico de esquizofrenia. se sustenta en 4 ejes principales: la pesquisa activa y precoz de la enfermedad. TRATAMIENTO INTEGRAL 3 El tratamiento eficaz de la esquizofrenia. Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos. Kemp y cols. el diagnóstico correcto. ciertos criterios de remisión que 120 121 sugieren la posibilidad de que la esquizofrenia sí puede ser curada . En todo caso. ésto no se ha traducido en recomendaciones basadas en la evidencia en relación con diferenciar la dosificación de antipsicóticos para las mujeres122. Presentan mayores concentraciones plasmáticas con dosis equivalentes de antipsicóticos y más efectos colaterales123. Considerando que la esquizofrenia es una condición compleja y que cada persona es diferente.

intervenciones psicosociales. en la cual los síntomas agudos pueden haberse atenuado o desaparecido pero la funcionalidad está a menudo persistentemente dañada. en 4 a 8 sesiones de entre 30 minutos a una hora cada una con el propósito de evaluar y revisar la historia de enfermedad y medicación del paciente. Los objetivos del tratamiento e intervenciones en cada fase de la enfermedad se presentan en la tabla Nº 3.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia principios de la teoría motivacional. en la cual los signos y síntomas de la enfermedad son más severos y generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atención médica. las que pueden 128 reaparecer en distintos momentos de la vida del individuo . El tratamiento de una persona con esquizofrenia incluye siempre evaluación integral. en la cual la enfermedad baja después de una fase aguda Fase de Estabilización. Estos componentes del tratamiento deben adaptarse a las distintas fases de la enfermedad. y ejercitar métodos de resolución de problemas en relación con las eventuales dificultades futuras que el usuario prevé en relación con la medicación. la medicación y el estigma. de la psicoeducación y de la terapia cognitiva. Fase de Recuperación. Se distinguen 3 fases en la esquizofrenia 129 : Fase Aguda. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 31 . explorar su ambivalencia hacia el tratamiento. farmacoterapia y servicios de apoyo.

Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia TABLA Nº 3: Tratamiento Integral para Personas con Esquizofrenia. Tratamiento parenteral en caso de riesgo de seguridad. Grupos de ayuda mutua para usuarios y familiares Intervenciones sociocomunitarias Manejo de efectos colaterales tardíos Reforzamiento de adherencia para tratamiento a largo plazo Psicoeducación al usuario y a la familia Terapia cognitivo conductual Intervenciones familiares Intervenciones psicosociales grupales Apoyo para estudio. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA RECUPERACIÓN Objetivos: Desarrollar alianza terapéutica (esencial para el pronóstico a largo plazo) Mantener libre de síntomas positivos Mantener máximo funcionamiento posible Evitar efectos colaterales Analizar capacidades de afrontamiento Desarrollar relaciones e integración en la comunidad ESTABILIZACIÓN Objetivos: Restablecer funcionamiento a nivel previo al episodio psicótico Mejorar calidad de vida Disminuir riesgo de recaída Psicoeducación al usuario y a la familia Terapia cognitivo conductual Intervenciones familiares Intervenciones psicosociales grupales Apoyo para estudio. Grupos de ayuda mutua para usuarios y familiares Intervenciones sociocomunitarias Evaluación de resultados Ajuste de dosis o cambio de antipsicóticos si es necesario Medicación adjunta para mejorar respuesta o efectos colaterales 32 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . trabajo e integración social. trabajo e integración social. según Fase de la Enfermedad FASE AGUDA Objetivos: Desarrollar una relación de colaboración Remisión de síntomas Garantizar seguridad Contención emocional a la persona Intervención en crisis a la familia Psicoeducación al usuario y su familia (información simple y clara sobre su situación vital) Estructuración de rutina Intervenciones sociocomunitarias Iniciar tratamiento con un antipsicótico atípico.

riesgo de agresión a terceros. RECOMENDACIÓN Equipo de Salud General en Atención Primaria. cuando la persona con esquizofrenia presenta un trastorno conductual significativo o baja adherencia al tratamiento y cuenta con una red de apoyo significativa131. garantizando la coordinación con el nivel primario de atención para evaluar y controlar la salud física de la persona en tratamiento. la elaboración del plan individual de tratamiento integral y el tratamiento hasta alcanzar la fase de estabilización deben ser realizadas por un equipo de salud mental de nivel secundario. Equipo de salud mental ambulatorio de nivel secundario. la relación y coordinación entre los establecimientos debe ser permanente. Una vez alcanzada la fase de estabilización y si las condiciones psicosociales son favorables. Las personas con esquizofrenia que presenten baja respuesta al tratamiento. baja adherencia a la medicación. con consultorías permanentes y regulares del equipo de salud mental de nivel secundario. Para ello. sin red de apoyo. Tabla Nº 4: Lugar de Tratamiento según Condición Clínica y Psicosocial CONDICIONES CLÍNICAS Todas las personas con esquizofrenia en fase de estabilización y con condiciones psicosociales favorables. La confirmación diagnóstica. rechazo del tratamiento o que no cuente con red de apoyo132. garantizando siempre la continuidad del tratamiento. con red de apoyo. Riesgo vital. baja adherencia al tratamiento. Trastorno conductual significativo. efectos colaterales de los medicamentos intolerables. rechazo del tratamiento. con canales preestablecidos para asegurar la respuesta adecuada a las necesidades de atención específicas según la condición clínica de la persona con esquizofrenia. deberán mantenerse en tratamiento por un equipo de salud mental de nivel secundario. efectos colaterales intolerables de los medicamentos o abuso de alcohol y otras drogas. según las etapas y manifestaciones de la enfermedad. con foco en el mayor riesgo cardiovascular y metabólico que presentan estas personas99. en modalidad ambulatoria o de hospitalización total o 131 parcial según la condición clínica y psicosocial de la persona . Hospitalización Diurna Hospitalización Completa de Corta Estadía Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 33 . La hospitalización diurna debe ser considerada como alternativa a la hospitalización de corta estadía o disminución del tiempo de ésta. baja adherencia a la medicación. riesgo de agresión a sí misma o a terceros. excepto los que requieran algún cuidado especial Baja respuesta al tratamiento. la persona puede ser controlada en atención primaria.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ELECCIÓN DEL LUGAR DE TRATAMIENTO SEGÚN CONDICIONES CLÍNICAS El tratamiento de las personas con esquizofrenia requerirá la participación de los distintos niveles y dispositivos de la red asistencial. La hospitalización completa de corta estadía debe ser considerada cuando la persona con esquizofrenia presenta riesgo vital. abuso de alcohol y otras drogas. En la tabla Nº 4 se presentan las recomendaciones de lugar de tratamiento según la condición clínica y la situación psicosocial de la persona con esquizofrenia. especialmente en 130 lo referente al plan de intervención en crisis .

han comenzado a ser evaluadas formalmente en los estudios de los últimos años141. la terapia cognitivo-conductual primero para ayudar a reducir el padecimiento ocasionado por los síntomas psicóticos y luego para el trabajo con los problemas emocionales y la funcionalidad139. aumentaron el conocimiento de los procesos psicológicos y del impacto personal de la esquizofrenia. entre ellos el entrenamiento de habilidades sociales137. En relación con los síntomas positivos se debe evaluar su presencia y el grado de interferencia en la adecuada adaptación del sujeto a su medio. la psicoeducación. Tabla Nº 5: Criterios de Evaluación de la Respuesta al Tratamiento CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Ausencia de conductas de riesgo Ausencia de conductas disruptivas Ausencia de síntomas positivos Síntomas negativos que no interfieren significativamente con el funcionamiento y la integración Persistencia de síntomas positivos y/o cognitivos y/o afectivos y/o negativos que interfieren parcialmente con el funcionamiento y la integración Persistencia de conductas de riesgo Persistencia de conductas disruptivas Síntomas positivos que interfieren significativamente con el funcionamiento y la adaptación al medio Síntomas negativos que interfieren significativamente con el funcionamiento y la integración INTERVENCIONES PSICOSOCIALES (ver anexo Nº 5) CALIDAD DE LA RESPUESTA BUENA RESPUESTA (si están todos los criterios presentes) RESPUESTA PARCIAL MALA RESPUESTA (cualquiera de los criterios presentes) El uso de métodos específicos psicológicos y psicosociales en el tratamiento de la esquizofrenia es relativamente reciente. con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o 133 malestar . La asesoría y la psicoterapia de apoyo. en relación a su capacidad de integración con sus pares. la planificación. Respecto de los síntomas negativos es necesario valorar que mientras mejor haya sido la adaptación premórbida de la persona. las intervenciones familiares para prevenir las recaídas 138 . Desde entonces. lo que actualmente se conoce como terapia de adherencia99. así como diferentes formas de terapia de grupo y de terapia ambiental han sido ampliamente utilizadas con este grupo de pacientes. Los esfuerzos pioneros en esta área. Del mismo modo las cuatro terapias de artes que emergieron como profesiones organizadas en la mitad del siglo pasado. La persistencia de conductas de riesgo para la persona y/o terceros o la presencia de conductas muy disruptivas son 134 135 136 . un número importante de otros acercamientos psicológicos han sido incorporados al tratamiento de la esquizofrenia. para el entrenamiento de funciones cognitivas tales como el aprendizaje. más exigente se debe ser con el resultado del tratamiento. la atención y la memoria140 y para el manejo adecuado de la medicación. 34 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia CRITERIOS CLÍNICOS PARA EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO La evaluación de la respuesta clínica debe considerar variables relacionadas con los síntomas. En la tabla Nº 5 se presentan los criterios para evaluar índice de mala respuesta la respuesta a tratamiento.

etc. al mismo tiempo que se esfuerza por desarrollar sus potencialidades al máximo”. empleado. Apoyo de pares: El apoyo mutuo – incluyendo el compartir conocimiento experiencial. empleo. incluyendo la asignación de recursos. y el área comunitaria es el contexto general donde se desarrollan las intervenciones. Es así. Respeto: Aceptación y aprecio por los usuarios – incluyendo la protección de sus derechos y la eliminación del estigma y discriminación – son cruciales para lograr la recuperación. Holístico: La recuperación abarca toda la vida de una persona. De esta forma el Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 35 . familia. amigo. independencia y control de los recursos para lograr una vida decidida por sí mismos. servicios de salud. a través de un consenso nacional de múltiples participantes. educación. por ejemplo. así como en sus necesidades. espíritu y comunidad. entendiendo la recuperación como un proceso que tiene que ver con todos los 142 aspectos de la vida de las personas . resiliencias. que la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA) del Gobierno Federal de Estados Unidos ha definido la recuperación de la salud mental. sino de crecimiento continuo con ocasionales retrocesos y aprendizaje desde la experiencia. redes sociales y participación en la comunidad. Dar los pasos necesarios para alcanzar sus propias metas requiere de mucho valor. talentos. los cuales reflejan adecuadamente el estado del arte en este campo: Autodeterminación: Los usuarios conducen. cuidador. que las personas pueden y logran superar las barreras y obstáculos que enfrentan en su camino. destrezas y aprendizaje social – juegan un rol valioso en la recuperación. Sin embargo. cuerpo. como “un viaje de curación y transformación. SAMHSA ha llegado también a formular 10 componentes dentro del concepto de recuperación. preferencias. La premisa básica es impedir la desvinculación social de la persona143. No lineal: La recuperación no es un proceso paso a paso. basados en las fortalezas particulares de un individuo. en los últimos años se ha ido desarrollando una conceptualización más integral. estudiante. experiencias y cultura de referencia. Empoderamiento: Los usuarios tienen la autoridad para participar en todas las decisiones. y deben ser capacitados y apoyados para que lo hagan. Responsabilidad: Los usuarios tienen una responsabilidad personal para su propio autocuidado y sus caminos de recuperación. en una comunidad de su elección. La estrategia comunitaria es el modo de trabajar las intervenciones en salud mental. pareja. que permite que una persona con un problema de salud mental viva una vida con un sentido pleno. eligen alternativas y determinan su propio camino de recuperación. Junto con esta definición.). creatividad. Basado en fortalezas: La recuperación se focaliza y construye desde las múltiples capacidades. Individualizado y centrado en la persona: Existen múltiples caminos para la recuperación. y todos los aspectos de la vida (vivienda.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Tradicionalmente la recuperación de la salud mental ha estado asociada con el tratamiento de las enfermedades mentales y el concepto de alivio sintomático y funcional. incluyendo mente. capacidades para afrontar y su valor inherente de ser una persona. El respeto asegura la inclusión y plena participación de los usuarios en todos los aspectos de sus vidas. optimizando autonomía. Esperanza: La recuperación entrega un mensaje esencial y motivador de un mejor futuro. para desarrollar nuevos roles en la vida (ej. controlan. que afectan sus vidas. espiritualidad.

Además. en comparación con cualquier control.052 pacientes. que implique la entrega de ayuda. La revisión encontró evidencia significativa que avala la mayor eficacia de la terapia de arte. incluyendo las habilidades para la vida diaria. la TCC mostró mayor eficacia en mejorar el funcionamiento social hasta 12 meses desde el tratamiento. Para la reducción de los síntomas positivos la evidencia resultó más limitada. en la reducción de las tasas de rehospitalización y del tiempo de hospitalización. Se encontraron 5 estudios controlados randomizados publicados entre 1996 y 2007 relativos al uso de la Terapia de Adherencia. tales como la atención. la memoria y las capacidades ejecutivas. se evita el deterioro de sus habilidades. Terapia Cognitivo Conductual (TCC) La revisión incluyó 31 estudios randomizados controlados. los que en total abarcaban 3. comparada con cualquier otro control. La TCC es de utilidad para apoyar la recuperación en personas con síntomas positivos y negativos persistentes y para personas con esquizofrenia en remisión99. para reducir los síntomas negativos. pudiendo comenzar el tratamiento desde la fase aguda de la enfermedad. Rehabilitación Cognitiva Definida como un procedimiento determinado que se centra específicamente en procesos cognoscitivos básicos. soporte.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia sujeto mantiene un rol social valorado. movimiento. Se revisaron 7 estudios controlados randomizados. Además la eficacia en la reducción de síntomas negativos es igual para pacientes ambulatorios y hospitalizados99. Un total de 25 estudios publicados entre 1994 y 36 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . La evidencia siguiente corresponde a la revisión realizada por el National Collaborating Centre for Mental Health para la elaboración de la última versión de la Guía Clínica para 99 el tratamiento y manejo de la esquizofrenia en el nivel primario y secundario. Los autores concluyen que es recomendable utilizar la TCC en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia. También mostró efectividad en la reducción de la severidad de los síntomas al medirlos con instrumentos como el PANSS y el BPRS tanto al término del tratamiento como a los 12 meses de seguimiento. información y estrategias de manejo para mejorar la adherencia a la medicación y/o prevenir recaídas. habilidades sociales y vocacionales. publicados entre 1974 y 2007. La revisión no encontró ninguna evidencia significativa para sugerir que la terapia de adherencia es más eficaz que cualquier otro control para mejorar la adherencia al tratamiento99. La revisión encontró evidencia significativa acerca de la eficacia de la TCC comparada con el tratamiento habitual. se 144 minimiza la discapacidad y disminuye la estigmatización . La TCC debiese incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. año 2009 : Terapia de Adherencia Definida como cualquier programa basado en la interacción entre el equipo tratante y la persona en tratamiento. La evidencia muestra que los resultados alcanzados son independientes de la modalidad artística utilizada (música. No se encontró evidencia significativa en relación con la eficacia de la TCC en mejorar la adherencia a tratamiento. Terapia de Arte Definida como aquellas intervenciones complejas que combinan técnicas psicoterapéuticas con actividades dirigidas a promover la expresión creativa. con el fin de mejorar la función cognitiva. publicados entre 1996 y 2008. pintura).

mejore los resultados clínicos. manejo de crisis o intervenciones particulares con el usuario. y que no satisface los criterios para cualquier otra intervención psicológica.610). Los resultados de la revisión mostraron que no existe evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos con terapias psicodinámica y psicoanálitica en términos de sintomatología. dos de los cuales fueron meta análisis que comparaban las terapias psicodinámica y psicoanalítica con cualquier tipo de control. estado mental.390). Intervención Familiar Se considera una intervención psicosocial distinta cuando las sesiones con la familia tienen una función de apoyo. Los autores concluyen que no existe evidencia significativa de que la rehabilitación cognitiva por sí sola sea eficaz para mejorar los resultados clínicos en 99 cuanto a disminución de recaídas. re-hospitalización. con el contenido de la misma determinado principalmente por el usuario. y calidad de vida . Uno de los estudios comparó la modalidad individual con la modalidad grupal. Consejería y Terapia de Apoyo Se define como una intervención psicológica distinta cuando es facilitadora. Adicionalmente. En comparación con los tratamientos usuales se encontró una evidencia limitada de que la rehabilitación cognitiva podría mejorar el funcionamiento social. En comparación con la terapia cognitivo conductual. Cinco de estos estudios compararon la intervención multifamiliar con la intervención unifamiliar. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 37 . En total se revisaron 38 estudios (N = 3. educativa o de información específica sobre el tratamiento y que incluye a lo menos uno de los siguientes contenidos: solución de problemas. sin embargo. 26 de ellos compararon la intervención familiar con el cuidado estándar. la consejería y terapia de apoyo mostraron resultados inferiores en varios de los indicadores. incluyendo recaídas99. Los resultados mostraron una evidencia limitada en la ventaja de la rehabilitación cognitiva. Se revisaron un total de 18 estudios randomizados controlados (N = 1. la intervención unifamiliar pareciera 99 ser más aceptada tanto por el paciente como por su familia . no directiva y/o no centrada en la relación. es más eficaz en la reducción del riesgo de recaídas tanto al término del tratamiento como hasta 12 meses después. La evidencia muestra que la intervención familiar es más efectiva cuando se incluye a la persona con esquizofrenia en el trabajo con la familia. Se revisaron 4 estudios publicados entre 1972 y 2003. No se encontraron evidencias significativas en relación con la mayor o menor eficacia de las modalidades unifamiliar y multifamiliar. Terapia Psicodinámica y Psicoanalítica Se refiere a sesiones regulares de terapia basada en los modelos psicodinámico o psicoanalítico y donde las sesiones pueden utilizar una variedad de estrategias y debe incluir el trabajo con la transferencia y los procesos inconscientes.134) publicados entre 1978 y 2008. la intervención familiar redujo las re-hospitalizaciones durante el periodo de tratamiento y hasta 24 meses después de finalizado el mismo. 32 de los cuales comparaban la intervención familiar con cualquier intervención control. funcionamiento y calidad de vida de las personas con esquizofrenia99.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 2008 fueron analizados (N = 1. Los resultados mostraron que no existe evidencia de que la consejería y la terapia de apoyo en comparación con el tratamiento habitual. Los resultados mostraron evidencia significativa de que la intervención familiar comparada con el tratamiento estándar o cualquier otra intervención de control.

funcionamiento y calidad de vida)99. Lehman et al. Esto tiene especial relevancia para el tratamiento de personas con primer episodio de esquizofrenia. Hay suficiente evidencia que sostiene que las personas que nunca han sido tratadas con antipsicóticos responden a dosis más cercanas al límite inferior del rango recomendado148 149 150 . (1998)134 han sugerido que la dosis máxima para una persona nunca antes tratada con antipsicóticos debiese ser el equivalente a 500 mg. como anticonvulsivos. Incluye evaluación de la conducta relacionada con una gama de habilidades sociales e interpersonales.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Psicoeducación El concepto hace referencia a cualquier intervención que involucre la interacción entre el equipo tratante y el usuario y su familia con el propósito de entregar información sobre la enfermedad y estrategias de apoyo y manejo. tienen un tercio de riesgo de recaída en relación con las que reciben placebo147. La estrategia educativa debe estar adaptada a las necesidades manifiestas de la persona en tratamiento y su familia. Existe evidencia que muestra que el uso de dosis más altas que las recomendadas o la combinación con otro antipsicótico no mejoran los resultados si la monoterapia resultó ineficaz146. Se revisaron 23 estudios (N=1. anticolinérgicos. re-hospitalizaciones. Los resultados muestran que no existe evidencia que avale la eficacia del entrenamiento de habilidades sociales en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados (recaídas. 20 de los cuales comparaban el entrenamiento de habilidades sociales con cualquier otro tipo de intervención como control. y no se ha demostrado que cambien sustancialmente las bases neurobiológicas o cognitivas del trastorno145. Entrenamiento de Habilidades Sociales Definida como una intervención psicosocial estructurada. la capacidad del individuo para percibir y procesar señales relevantes y para responder a y proporcionar el refuerzo social apropiado. estabilizadores del ánimo. sintomatología. de clorpromazina por día151. individual o grupal que apunta a potenciar el funcionamiento social y reducir la ansiedad y las dificultades en situaciones sociales. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS SEGÚN FASE DE LA ENFERMEDAD Los fármacos antipsicóticos constituyen la primera línea de tratamiento. pero sólo proporcionan una mejoría sintomática. Los antipsicóticos se utilizan también en combinación con una gama de otras clases de medicamentos. Las personas con esquizofrenia compensada y tratadas en forma ininterrumpida con antipsicóticos.471) publicados entre 1983 y 2007. 38 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . con énfasis en la comunicación verbal y no verbal.016) publicados entre 1987 y 2008. Se revisaron 21 estudios (N=2. sintomatología. antidepresivos y benzodiazepinas129. Se utilizan actualmente para el tratamiento de episodios agudos. re-hospitalizaciones. para la prevención de recaída y para la reducción de síntomas. Los resultados muestran que no hay evidencia suficiente sobre la eficacia de la psicoeducación en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados (recaídas. funcionamiento y calidad de vida)99.

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En la tabla Nº 6 se resumen los criterios generales para el tratamiento farmacológico según la fase de la enfermedad.
Tabla Nº 6: CRITERIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGÚN FASE DE LA ENFERMEDAD FASE Fase Aguda CRITERIOS Se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico atípico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona, en dosis cercanas al límite 152 153 154 155 156 157 inferior del rango recomendado En ocasiones, en un primer momento del tratamiento, es necesario utilizar fármacos parenterales (Haloperidol y Lorazepam) para lograr una rápida 128, 129 adecuación de la persona a las necesidades de su tratamiento . Los objetivos de esta fase son optimizar los resultados sobre los síntomas propios de la enfermedad y manejar los posibles efectos colaterales del tratamiento. Una vez que se consiguió controlar las conductas más disruptivas y que se logró una atenuación de la sintomatología positiva, se retiran los medicamentos parenterales, si éstos se estaban usando, y se continúa sólo con el antipsicótico elegido. Los objetivos de esta fase son optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recaídas. Específicamente, se debe vigilar por la aparición de efectos colaterales más tardíos como la diskinesia tardía, el aumento de peso y los trastornos metabólicos que puedan presentarse y por la presencia de síntomas precursores de una recaída. Paralelamente se debe monitorizar el nivel de funcionamiento y la calidad de vida.

Fase de Recuperación

Fase de Estabilización

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Tabla Nº 7: Dosificaciones de los distintos antipsicóticos 1. ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES, FORMULACIONES ORALES Antipsicótico Haloperidol Clorpromazina Tioridazina
(*) 1, 2, 3, 4, 5, 6

Dosis de Inicio 3 a 10 mg/día, en 2 a 3 tomas 75 mg/día en 3 tomas o 75 mg por la noche. 30 a 200 mg/día en 3 tomas

Dosis Recomendada 5-15 mg/día 75-300 mg/día 50 – 300 mg/día

Dosis Máxima 60 mg/día 900 mg/día Pacientes ambulatorios 400 mg/día en 2 a 4 tomas. Pacientes internados 800 mg/día. 16 mg/día.

Pimozida

2 mg/día, aumentar 2-4 2 – 10 mg/día mg en intervalos de una semana Flupentixol 5 a 15 mg/día, en 2 ó 3 5 – 20 mg/día 40 mg/día tomas Sulpiride 200 a 600 mg/día en 2 600 - 800 mg/día 1,2 g/día tomas. Periciazina 75 mg/día en 2 ó 3 100-200 mg/día, 300 mg/día. tomas. Aumentar semanalmente en 25 mg/día. Levomepromazina 25-50 mg/día en 2 ó 3 200 – 600 mg/día 1 g/día. tomas. Propericiazina 75 mg/día en 2 o 3 tomas 100 – 200 mg/día 300 mg/día 2. ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES, FORMULACIONES PARENTERALES Antipsicótico Clorpromazina Haloperidol Acetato de Zuclopentixol Dosis Recomendada 25-50 mg im o iv cada 8 hrs 2-10 mg im, cada 4-8 hrs. 50-150 mg im. Repetir si es necesario a los 2 a 3 días

Dosis Máxima

100 mg/día 18 mg im o iv diarios No superar las 2 semanas de tratamiento, la dosis acumulada de 400 mg, ni las 4 inyecciones 3. ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES, FORMULACIONES de DEPÓSITO Antipsicótico Decanoato de Flufenazina Decanoato de Haloperidol Palmitato de Pipotiazina Decanoato de Flupentixol
1

Dosis de Inicio 6,125 a 12,5 mg im 25 a 75 mg cada 2 a 4 semanas 25 mg. Aumentar 25 a 50 mg cada 2 a 4 semanas 20 mg cada 2 a 4 semanas

Dosis Recomendada 12,5 – 25 mg c/ 2 a 4 semanas 100 - 200 mg cada 2 a 4 semanas 50 a 100 mg cada 4 semanas 20 - 80 mg cada 2 a 4 semanas

Dosis Máxima 100 mg. cada 6 semanas 500 mg cada 4 semanas 200 mg cada 4 semanas 300 mg al mes

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Fòrum de Salut Mental, coordinación. Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de Práctica Clínica: AATRM. Nº 2006/05-2. 2 Ministerio de Salud. División de Rectoría y Regulación Sanitaria. Orientaciones Técnicas para el Tratamiento y Rehabilitación de las Personas Afectadas de Esquizofreni. Unidad de Salud Mental. Noviembre 2000 3 Canadian Psychiatric Association CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Treatment of Schizophrenia The Canadian Journal of Psychiatry November 2005 (Vol 50, Supplement 1) 4 www.vademecum.es 5 Chinchilla Moreno, A; Quintero Gutiérrez, FJ; Puente García R; Correa Lauffen J; Bermudo Soriano C. “Actualizaciones Terapéuticas en la Esquizofrenia. Psiquis, 2004; 25(5):219-232 6 Falkai Peter; Wobrock Thomas; Lieberman Jefrey; Glenthoj Birte; Gattaz Wagner; Môller Hans-Jûrgen. Task Force on Treatment Guidelines for Schizofrenia. Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia. The World Journal of Biological Psychiatry, 2006; 7(1): 5-40

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Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 4. ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS, FORMULACIONES ORALES Antipsicótico Dosis de Inicio Dosis Recomendada Risperidona 1 a 2 mg/día. Aumentar 1,0 a 1,5 2-6 mg/día mg cada 3 a 4 días

Olanzapina Quetiapina

Ziprasidona Amisulpiride Aripiprazol

5 a 10 mg/día, aumentar entre 2,5 y 5 mg cada 3 a 4 días Día 1: 50 mg/día en 2 tomas Día 2: 100 mg/día en 2 tomas Día 3: 200mg/día en 2 tomas Día 4: 300mg/día en 2 tomas 40 mg/día en 2 tomas. Aumentar 40 mg/día cada 4 días 200 a 400 mg/día

10-20 mg/día 300-450 mg/día repartidos en 2 tomas 80 a 120 mg/día en 2 tomas 400-800 mg/día, en dos tomas 10-30 mg/día

Dosis Máxima > de 10 mg al día sólo se justifica si el beneficio excede el riesgo. 12 mg/día como máximo 30 mg/día 1.000 mg/día

160 mg/día 1,2 g/día 30 mg/día 900 mg/día

10 ó 15 mg/día. Aumentar 5 a 10 mg cada 7 días Clozapina Día 1: 12,5mg, 1 ó 2 veces/día. 200-450 mg/día Día 2: 25-50 mg. Aumentar 2550 mg/día durante 14-21 días hasta 300 mg/día repartidos en varias tomas 5. ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS, FORMULACIONES PARENTERALES Antipsicótico Dosis de Inicio Dosis Recomendada
Olanzapina Ziprazidona Risperidona Depot 5-10 mg im 10-20 mg im 25 mg im cada 2 semanas, aumentar 12,5 mg cada 4 a 8 semanas 10 mg im 20 mg im 25 a 37,5 mg cada 2 semanas

Dosis Máxima
20 mg/día 40 mg/día (máximo 3 días consecutivos) 50 mg cada 2 semanas

Criterios Para la Elección del Antipsicótico En cuanto al tipo de antipsicótico, Emsley y col. (2003), evaluó en forma crítica la evidencia sobre la eficacia de los nuevos antipsicóticos atípicos158. El estudio consistió en una revisión sistemática que incluyó sólo meta-análisis y ensayos clínicos randomizados publicados sobre risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, sertindol y amisulpiride. Se evaluó el efecto de cada uno de esos fármacos en las distintas etapas de la enfermedad y los efectos diferenciados en las distintas áreas específicas de síntomas. Los resultados muestran que los antipsicóticos atípicos (AA), con excepción del 159 , son superiores al placebo en la fase aguda de la enfermedad. amisulpiride Comparados con los antipsicóticos convencionales, los AA son al menos igual de efectivos. De acuerdo a la evidencia disponible, no existe aún acuerdo sobre las ventajas y desventajas relativas y la costo-efectividad comparativa entre antipsicóticos atípicos y convencionales. En el último tiempo se han realizado estudios bien controlados que indican ventajas leves para los AA, pero sólo para ciertas áreas específicas de síntomas. Para el tratamiento de síntomas negativos, la olanzapina y en menor grado el amisulpride parecieran ser más eficientes, sin embargo, no se han encontrado diferencias claras y consistentes en cuanto a la respuesta terapéutica para los síntomas positivos. Tanto la risperidona como la olanzapina y quetiapina mostrarían ventajas en el tratamiento de los
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S. incluso cuando se excluyó del análisis los casos de abandono a causa de los efectos secundarios del haloperidol161. Kumra. Se incluyeron sólo los estudios de doble ciego de 4 o más semanas de duración y con un mínimo de 15 (10 estudios en total). et al. Resultados iniciales sugieren que la olanzapina y la risperidona serían clínicamente más efectivas que dosis altas de haloperidol para el tratamiento de adolescentes con psicosis. se encontraron nueve ensayos clínicos randomizados. También se ha encontrado una superioridad significativa de la clozapina en relación con el haloperidol y con la olanzapina en dosis estándar o elevadas. S. El aripiprazol y la risperidona son efectivos como tratamiento de primera línea en los episodios psicóticos agudos en adolescentes con esquizofrenia. La revisión mostró que. excepto la clozapina. la cual ha mostrado consistentemente una superioridad significativa en el caso de personas con esquizofrenia que presentan manifestaciones muy complejas de la enfermedad y resistencia al 160 tratamiento con otros antipsicóticos . ninguno ha mostrado ventajas claras de eficacia. Leucht. analizando las distintas alternativas con el usuario (y si corresponde con su familia) de modo que él/ella decida cuál prefiere usar. La evidencia sugiere que no hay diferencias clínicamente significativas en la eficacia entre las drogas antipsicóticas examinadas. (2007) realizaron una revisión de los ensayos clínicos de antipsicóticos en niños y adolescentes con trastornos del espectro esquizofrénico. Los resultados mostraron una eficacia superior estadísticamente significante tanto del amisulpiride como de la olanzapina. (2006) reanalizaron algunos de los principales estudios que comparan la nueva generación de antipsicóticos (AA) con los antipsicóticos tradicionales. comparado con placebo. Hay cierta evidencia de que el tratamiento con AA se asocia con menores tasas de rehospitalización y recaídas y con una calidad de vida mejorada. La mayor parte de los ensayos no fueron diseñados para medir diferencias en los efectos adversos de esos fármacos. La historia de respuesta personal a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales serían los principales factores para la elección de un antipsicótico. en relación a la disminución de los síntomas negativos y en menor grado respecto de la respuesta global. et al. publicados entre 1980 y 2007 en la base de datos de Medline. Se recomienda informar a la persona con esquizofrenia acerca de los efectos colaterales de los antipsicóticos convencionales (predominantemente neurológicos) y de los antipsicóticos atípicos (predominantemente metabólicos). con un total de 1. los antipsicóticos reducen considerablemente la severidad de los síntomas psicóticos en niños y adolescentes.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia síntomas cognoscitivos y depresivos. Un total de 5 estudios (n = 1271) que compararon amisulpiride y 3 estudios (n = 2454) que compararon olanzapina con antipsicóticos tradicionales fueron reanalizados usando los datos originales de los pacientes.801 participantes con primer episodio de esquizofrenia (incluía personas con un comienzo reciente de esquizofrenia y personas nunca antes tratadas con antipsicóticos). 42 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . En la revisión sistemática realizada por los autores de la última versión de la Guía Clínica inglesa99 de Esquizofrenia. Se ha argumentado que la superioridad en la eficacia de los antipsicóticos atípicos (AA) encontradas en los meta análisis. En las comparaciones entre AA. En relación con el uso de antipsicóticos atípicos en la niñez y adolescencia. se explicaría por las altas tasas de abandono debido a los efectos secundarios en los grupos tratados con antipsicóticos tradicionales.

Los altos niveles de seguridad y tolerancia podrían favorecer la adherencia disminuyendo el riesgo de recaídas. En la Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 43 .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Sin embargo. por lo que se recomienda utilizar estrategias terapéuticas para prevenir o reducir el aumento de peso 162 y la diabetes durante el tratamiento con AA en niños y adolescentes . siguiendo las indicaciones establecidas en la Norma Técnica para el Uso de Clozapina (Minsal 2000). Tres de los cinco estudios utilizaron haloperidol como control activo. resultados preliminares estarían mostrando que el uso de AA puede llevar al desarrollo de diabetes en los niños y adolescentes. Se debe tener presente que. pereciera ser que sólo entre un 30 y 60% de personas del grupo severamente refractarios responderán 164 satisfactoriamente al tratamiento con antipsicóticos . la hiperprolactinemia. se benefician con el cambio a clozapina antes que a otro AA. hay cierta evidencia de que la risperidona de acción prolongada podría ser más costo efectiva y presentar mayores ventajas clínicas en comparación con las formas orales de medicación antipsicótica. toda vez que se indica clozapina se debe contar con el consentimiento informado de la persona en tratamiento o de un familiar/apoderado responsable. excepto para somnolencia. Sin embargo. Para las personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente a la medicación antipsicótica. la prolongación del intervalo QT y los cambios en los niveles de glucosa y colesterol. la sedación. El-Sayeh y col. incluido el aumento de peso. akatasia y síndrome extrapiramidal. existe poca información disponible acerca de la eficacia clínica permanente de los AA. sedación. Los resultados de este análisis mostraron que el aripiprazol es seguro y bien tolerado en el tratamiento del episodio agudo (4 a 6 semanas) de la esquizofrenia. (2006) realizaron una revisión sistemática de la literatura con el objeto de analizar los efectos del aripiprazol en el tratamiento de personas con esquizofrenia. la clozapina sigue siendo el medicamento con mayor evidencia de eficacia 163 . Estudios de efectividad han mostrado que las personas con esquizofrenia que presentan una baja respuesta al tratamiento con algún otro AA. Los efectos adversos se presentaron con una frecuencia similar a la observada con haloperidol y con placebo. Los resultados de los estudios de corto plazo sugieren que los niños y adolescentes serían más vulnerables que los adultos a los efectos secundarios adversos de los antipsicóticos (efectos extrapiramidales. aumento de peso). todos ellos asociados al tratamiento con otros AA. particularmente en lo relativo a la vigilancia de reacciones hematológicas adversas (envío de informes de los controles hematológicos y eventuales reacciones adversas a Unidad de Farmacovigilancia de Clozapina). las que se presentaron con mayor frecuencia en el grupo tratado con haloperidol165. Madera et al. con leve riesgo de efectos extrapiramidales y baja probabilidad de otros efectos secundarios. los estudios que aportan esta evidencia 99 tienen debilidades metodológicas importantes . (2003) analizaron los resultados de 5 estudios randomizados doble ciego que evaluaron el tratamiento de 4 a 6 semanas en pacientes hospitalizados por un episodio agudo de esquizofrenia. aumento de la prolactina. Resultados iniciales de estudios de largo plazo sugieren que los altos niveles de seguridad y tolerancia mostrada por el aripiprazol en el tratamiento de corto plazo se mantienen en el tratamiento de largo plazo166 167. Adicionalmente. En relación con los antipsicóticos de depósito inyectables. especialmente por los altos niveles de adherencia que caracterizan los antipsicóticos inyectables de efecto prolongado. Sin embargo.

existiendo aún muy poca información publicada disponible. continuando con el antipsicótico original ajustando la dosis. con un corto período en el cual los dos antipsicóticos se traslapan. En el primer episodio se recomienda iniciar tratamiento con cualquier antipsicótico (excepto clozapina) y evaluar la relación usuario-fármaco. Las estrategias farmacológicas principales en caso de no respuesta son la optimización. es decir. síntomas negativos persistentes171. la substitución. Los resultados mostraron que. monitoreando la aparición de efectos secundarios mientras se espera la respuesta inicial129. en comparación con placebo. En caso de resistencia. la clozapina sigue siendo la opción con mayor evidencia172 y se debe considerar tan pronto como se haya demostrado la ausencia de respuesta del tratamiento. Si la respuesta es inadecuada se debe revisar el diagnóstico y explorar la adherencia a la medicación y un eventual uso o abuso de drogas. Si a las tres semanas no se ha producido una mejoría suficiente. incluso en el primer o segundo año del desorden. Si la respuesta es parcial. en la cual el antipsicótico original es retirado en forma gradual y paralelamente se introduce otro antipsicótico.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia investigación incluyeron 10 estudios controlados randomizados. pareciera que el aripiprazol es efectivo en el tratamiento de la esquizofrenia. optimización y substitución si es necesario170. La elección del antipsicótico debe tener en cuenta tanto las manifestaciones clínicas de la enfermedad como las características de la persona que la padece. Si existe una buena respuesta antipsicótica pero efectos colaterales significativos. resulta más importante la elección del fármaco. 168 muestra pocas diferencias con otros antipsicóticos existentes .125 pacientes. de acuerdo a la evidencia actual. Los investigadores concluyen que. Uso Secuencial de Antipsicóticos El principio general en el tratamiento farmacológico es titular el medicamento dentro de las 2 primeras semanas hasta una dosis cercana al límite inferior del rango terapéutico. el aumento y la combinación. se debe intentar su manejo con la adición de medicamentos adjuntos164. particularmente en relación con los efectos secundarios y la eficacia de los distintos antipsicóticos. dosis y forma de administración teniendo en cuenta lo que es más apropiada a cada persona en particular que guiar la elección por las características de los distintos grupos de antipsicóticos99. pero que. Para la prueba con el segundo antipsicótico se aplican las mismas recomendaciones de titulación. se deberá titular hasta una dosis cercana al límite superior del rango terapéutico en un lapso de 4 a 8 semanas 169 . La decisión de cambiar el antipsicótico puede estar basada en sus resultados sobre la sintomatología o en la mala tolerancia a los efectos colaterales164. En caso de respuesta nula se debe intentar la substitución. el tratamiento con aripiprazol se asocia con una baja significativa de las recaídas y menores niveles de prolactina que los observados con otros AA. la mejor estrategia es la optimización. 44 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . En comparación con la risperidona. En todo caso. el aripiprazol causa una menor elevación de los niveles de prolactina y una menor prolongación del intervalo QT. en términos de tolerancia y resultados globales. que en total involucraban a 4.

Si existe un peligro para sí mismo o para terceros es necesario internar a la persona aún contra su voluntad. los efectos secundarios de los antipsicóticos. pero si ésta se presenta de todas formas. previenen la mala adherencia al tratamiento farmacológico. abuso de sustancias. Refractariedad al Tratamiento El concepto de refractariedad se utiliza para describir a la persona con esquizofrenia cuya enfermedad no responde adecuadamente al tratamiento. con tasas que alcanzan el 19%. Una buena relación entre el equipo tratante y la persona con esquizofrenia y su familia favorece la adherencia al tratamiento farmacológico. incluyendo la educación a la familia. la comprensión del riesgo que implica la no adherencia a la medicación (probabilidad de recaída en el plazo de un año asciende a un 90%) y efectos secundarios leves. otros componentes del tratamiento. se recomienda el uso de antipsicóticos inyectables de acción prolongada para aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico176. la mala adherencia al tratamiento farmacológico es relativamente alta. sin embargo. 44% y 56% a los 3. Lo esencial en la refractariedad Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 45 . La medicación en una dosis diaria única ayuda a lograr una 175 mejor adherencia . al igual que la presentación como tabletas de rápida disolución o la formulación líquida. 6 y 12 meses de 173 174 tratamiento respectivamente . cobran aún mayor importancia129. De acuerdo a la evidencia. obstáculos financieros para adquirir los medicamentos y el estigma asociado a la enfermedad99. El contacto frecuente entre el equipo tratante y la persona con esquizofrenia. Considerar el tratamiento temporal con flufenazina decanoato Considerar hospitalización (parcial o completa) hasta conseguir una adecuada adherencia a las indicaciones terapéuticas. resguardando el pleno respeto a sus derechos y siguiendo la normativa al respecto. tratándose de la esquizofrenia. horarios de medicación complicados. así como el acceso fácil y expedito en caso necesario. Recientemente ha aparecido el primer AA de acción prolongada y la evidencia sugiere que tiene las mismas ventajas que los antipsicóticos de depósito de primera generación. al igual que el conocimiento de la enfermedad por parte de la persona que la padece y su familia. pero con menos efectos extrapiramidales lo que favorecería la adherencia177. problemas con el acceso a tratamiento.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Mala Adherencia al Tratamiento Farmacológico La no adherencia es una de las principales barreras para el éxito del tratamiento en muchas condiciones tanto en medicina general como en psiquiatría. Pasos a seguir147: Asegurar la remisión o disminución significativa de los síntomas psicóticos Descartar la presencia de efectos colaterales intolerables como causa Asegurar el adecuado entendimiento de indicaciones terapéuticas por parte de los cuidadores. Las intervenciones psicosociales en conjunto con la medicación potencian y favorecen la 129 adherencia al tratamiento . La no adherencia está asociada con la negación de la enfermedad.

Conjuntamente se deben evaluar los aspectos psicosociales y realizar las intervenciones pertinentes. Manejo de los Efectos Colaterales más Frecuentes de los Antipsicóticos Diversas organizaciones relacionada con el tema (American Diabetes Association.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia al tratamiento es la presencia de una funcionalidad psicosocial y comunitaria escasa. La última estrategia posible si la resistencia persiste. La duración adecuada del tratamiento de prueba con clozapina se considera en un lapso de 4 a 6 meses. En cuanto al manejo farmacológico se propone que. Síntomas positivos: agregar otros antipsicóticos. Se sugiere también una derivación precoz para educación y motivación en relación a hábitos nutricionales y aumento de actividad física185 186. presentándose entre un 30 y un 178 179 180 50% de las personas que acceden a un tratamiento adecuado . En la tabla Nº 8 se presenta la periodicidad recomendada 46 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Si el tratamiento de prueba con clozapina no es eficaz. la estrategia de optimización incluye la adición de litio. Sin embargo. se debe utilizar la estrategia de optimización y finalmente la estrategia de combinación. y como segunda carbonato de litio. además de la terapia electroconvulsiva184. American Association of Clinical Endocrinologist y North American Association for the Study of Obesity). anticonvulsivantes (ácido valproico. en aquellos pacientes que desarrollen sobrepeso y obesidad. lamotrigina). antidepresivos o benzodiazepinas. dosis empleada. Síntomas de inestabilidad del ánimo e impulsividad: agregar estabilizadores del ánimo. se evalúe el cambio de antipsicóticos como clozapina y olanzapina a otros con menor efecto sobre el peso y alteraciones metabólicas. que persiste a pesar de que el tratamiento farmacológico ha sido el adecuado en cuanto al fármaco. La refractariedad al tratamiento es relativamente común. teniendo presente que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden inhibir el metabolismo de la clozapina y aumentar sus niveles plasmáticos. sin embargo lo más frecuente es que la enfermedad se vuelva progresivamente más insensible a la medicación181 182. Trastornos conductuales persistentes: usar terapia electro convulsiva. es el uso combinado de 2 antipsicóticos. Como primera opción ácido valproico. El tratamiento farmacológico base para la esquizofrenia refractaria es la Clozapina. Un 183 principio general útil es “monoterapia antes de politerapia” . el concepto de refractariedad se ha utilizado comúnmente para referirse a la persistencia de los síntomas positivos. recomendándose el uso de ziprasidona y aripiprazol187. siempre que las condiciones psiquiátricas del paciente lo permitan. La carbamazepina está contraindicada. duración y adherencia. En caso de resistencia. hiperglicemia y dislipidemia. Pasos a seguir147: Síntomas del espectro depresivo/negativo: probar con antidepresivos. American Psychiatry Association. Un bajo porcentaje de personas que experimentan el primer episodio de esquizofrenia será resistente a la medicación antipsicótica respondiendo sólo parcialmente a ésta. en una publicación de consenso entregan la recomendación de que toda persona que reciba terapia con antipsicóticos atípicos debe ser cuidadosamente monitorizada en relación al aumento de peso.

de un anticonvulsivante en sus dosis habituales. Por ejemplo. La suspensión del tratamiento sólo se debe considerar en los casos de personas estables por mucho tiempo. controlar antes Tabla Nº 9: Conducta a Seguir según el Efecto Colateral del Antipsicótico EFECTO COLATERAL Parkinsonismo medicamentoso Distonía aguda CONDUCTA A SEGUIR Reducir dosis de antipsicótico si el estado psicopatológico de la persona lo permite. cambiar a otro antipsicótico menos sedante. Se deben proporcionar medidas de soporte para la fiebre y los síntomas cardiovasculares. Tabla Nº 8: Evaluación del Estado Metabólico durante el Tratamiento PARÁMETRO Peso/Talla IMC Presión Arterial Glicemia en Ayunas (*) Perfil Lipídico (*) AL INICIO + + + + AL PRIMER MES + + + + CADA 6 MESES + + ANUAL + + (*) Si hay aumento de peso. las recomendaciones para el manejo de los efectos colaterales de los antipsicóticos y de los estabilizadores del ánimo respectivamente. Suspender el fármaco o disminuir la dosis. Se debe suspender inmediatamente el fármaco e internar a la persona en un servicio de medicina. Puede ser mortal por lo cual su tratamiento es una urgencia. empeoramiento del estado psicopatológico y compromiso de conciencia) se deben realizar los exámenes para certificar o descartar su presencia (creatinfosfokinasa y recuento de glóbulos blancos). si es necesario dar dosis fraccionada. Se puede realizar tratamientos con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-30 mg/día) y agentes antiespásticos (dantroleno 100-400 mg/día). Se puede reducir la dosis si las condiciones lo permiten. oral. Se puede reiniciar el tratamiento antipsicótico tras unas semanas de recuperación. Intentar la disminución de la dosis del neuroléptico o su cambio. de preferencia clozapina. dar una sola dosis nocturna o. continuar tratamiento de mantenimiento con anticolinérgicos orales para prevenir la recurrencia (trihexifenidilo en dosis habituales) Adicionar propanolol en dosis entre 20 y 160 mg/día. Reducir dosis del antipsicótico. cambiar por un antipsicótico atípico. según respuesta. Si no tiene efecto. se puede agregar bromocriptina en bajas dosis (2-10 mg/día) Acatisia Diskinesia tardía Síndrome neuroléptico maligno Sedación Convulsiones Aumento de peso Aumento de prolactina Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 47 . Adicionar al tratamiento el uso. valproato en dosis entre 400 y 1000 mg/día. con pocos síntomas residuales o si la persona insiste en la suspensión. Si el cuadro es muy severo o no disminuye lo suficiente. Posteriormente. Considerar el hacer estas prescripciones en forma preventiva. si no se puede realizar lo anterior. Si no funciona lo anterior. utilizar benzodiazepinas. se puede aliviar al reducir la dosis del fármaco o al cambiar de antipsicótico. dar dosis mayor en la noche. o éste sólo es parcial. Utilizar benzodiazepinas en forma parenteral (lorazepam 4 mg im o iv o diazepam 5 mg iv). Se debe iniciar un tratamiento conjunto entre el psiquiatra y el internista.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia para el monitoreo del estado metabólico durante el tratamiento con antipsicóticos y en las tablas Nº 9 y Nº 10. por ejemplo diazepam en dosis de 5 a 10 mg/día. en dosis de 2 a 12 mg/día. de preferencia con clozapina. Adicionar trihexifenidilo. Si se sospecha su presencia (rigidez muscular. Considerar cambio de antipsicótico a uno con menor efecto metabólico Cuando este aumento es clínicamente significativo. Prescribir modificaciones dietéticas con restricción de la ingesta calórica y el aumento del ejercicio físico. en forma permanente. Realizar EEG e interconsulta a neurología. labilidad autonómica.

Si existe la posibilidad. ataxia. Disminuir dosis. Se debe descartar la presencia de hipotiroidismo. Suspender el antipsicótico y realizar interconsulta a hematología. Para la hipotensión fraccionar y/o disminuir las dosis y aumentar la ingesta de líquidos. suspender. Se requieren medidas de soporte médico (hidratación. Disminuir dosis. si son más severos. Antibióticos tópicos y/o sistémicos. Suspender. también cambiar de formulación. Disminuir dosis hasta el mínimo terapéutico. se puede cambiar a una formulación de liberación lenta. se puede usar propranolol en dosis de 10 a 80 mg. Se puede evitar subiendo lentamente las dosis. se desarrolla tolerancia a este efecto. En casos severos se debe realizar hemodiálisis ÁCIDO VALPROICO Conducta a Seguir Se puede reducir la dosis. Cambiar de formulación. Considerar el cambio a un antipsicótico con menos efectos antiadrenérgicos. Disminuir dosis. Si persiste. Administrar con las comidas. Desaparece al suspender el fármaco. Eventualmente. Usar levotiroxina. Dar una dosis nocturna mayor. Tratar si los efectos son clínicamente significativos. Prescribir modificaciones dietéticas con disminución de la ingesta calórica y aumento de la actividad física. Administrar una proporción más alta de la dosis en el horario nocturno. Con el tiempo. Se debe evitar con un control estricto de los niveles plasmáticos y de las condiciones que los pueden modificar. En algunos casos es necesario usar un antagonista H2. Disminuir dosis hasta el mínimo terapéutico. Suspender CARBAMAZEPINA Efecto Síntomas gastrointestinales Efectos hematológicos Sedación Rush alérgico Mareo.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Disfunción sexual Efectos hematológicos Efectos cardiovasculares Reducir la dosis o cambiar a otro antipsicótico. Si la taquicardia es superior a 140 latidos por minuto agregar un betabloqueador en dosis habituales. Disminuir la dosis. Prescribir modificaciones dietéticas con disminución de la ingesta calórica y aumento de la actividad física. En el caso 188 de la clozapina proceder según norma técnica . lavado gástrico). Conducta a Seguir Se puede evitar subiendo las dosis en forma lenta. Suspender inmediatamente el litio si existe la sospecha. poliuria Aumento de peso Temblor Sedación Síntomas gastrointestinales Acné Hipotiroidismo Intoxicación Conducta a Seguir Disminuir dosis hasta el mínimo terapéutico. Prescribir suplementos minerales con zinc y selenio. Al día. Reducir dosis y/o usar beta bloqueadores (propranolol). equilibrio hidroelectrolítico) y para evitar una mayor absorción (inducción de vómito en el paciente conciente. Disminuir dosis. Efecto Síntomas gastrointestinales Aumento de peso Caída del cabello Temblor Efectos hematológicos Ovario poliquístico 48 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Se puede. En pocos casos puede desarrollar cuadros severos (síndrome de Stevens-Johnsons) que requieren tratamiento por especialista. Tabla Nº 10: Manejo de los Efectos Colaterales más Frecuentes de los Estabilizadores del Ánimo LITIO Efecto Polidipsia.

Embarazo Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo modifican la eliminación de los fármacos antipsicóticos (volumen creciente del plasma.13 1.8 3. creciente índice de filtrado Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 49 . pero los que recibieron TEC mejoraron más rápidamente. Veinte pacientes fueron divididos en 2 grupos. se debe hospitalizar al sujeto para iniciar su tratamiento.4 8.9 28. La contención física y el aislamiento se deben usar en situaciones de emergencia. el primero recibió TEC y el segundo sólo falso TEC. los que se distribuyeron igualitariamente en ambos grupos. Proveer un ambiente tranquilo y sin un exceso de estímulos. Eventual uso de benzodiazepinas.1 46. Con la persona hospitalizada es necesario realizar en primer lugar. de la terapia electroconvulsiva (con un mínimo de 8 y un máximo de 12 sesiones. Todos los pacientes mostraron mejoría desde las 16 semanas de observación. A los 4 meses. Algunos pacientes mantuvieron la terapia con antipsicóticos durante todo el estudio. cuando las conductas violentas son graves y se debe esperar por el efecto de los fármacos usados para la sedación. Si existe un riesgo de agresión a terceros. Calmar al paciente en caso de que le generen angustia y ayudar a recordar eventos importantes para él.0 32. un manejo conductual y el establecimiento de límites claros.3 28. al. Tabla Nº 11: Duración de la Remisión después del Tratamiento con TEC Síntoma Catatónico Catatónico-Delirante Depresivo Alucinación-Paranoia Síntomas negativos N 5 25 11 25 19 Promedio de Edad (años) 21. En la tabla Nº 11 se muestran los resultados informados por Vitaliy et. (2000) 190 y en la tabla Nº 12 las recomendaciones para el manejo de los efectos colaterales de la TEC. Ministerio de Salud).9 Promedio duración enfermedad (años) 0.1 > 3 años N 1 8 8 3 --% 20 32 36 12 ---Duración de la Remisión 2 a 3 años 1 año máximo N 3 7 2 13 ---% 60 28 18 52 --N 1 10 5 11 1 % 20 40 45 36 10 Sin mejoría N --------9 % --------90 Tabla Nº 12: Manejo de los Efectos Colaterales de la Terapia Electroconvulsiva EFECTO Agitación post ictal Confusión post ictal Alteraciones de memoria CONDUCTA Utilizar benzodiazepinas y/o antipsicóticos.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia OTRAS INTERVENCIONES Terapia Electroconvulsivante (TEC) Un estudio realizado por Taylior y Fleminger (1980) mostró la efectividad en el corto plazo. ambos grupos habían mejorado en el mismo grado.38 6. 189 entregadas 3 veces por semana) en un grupo de pacientes con esquizofrenia paranoíde. MANEJO DE SITUACIONES CLÍNICAS COMPLEJAS Agitación y Conductas Violentas Considerar el riesgo de conductas agresivas y tomar precauciones durante la evaluación de una persona potencialmente violenta (Norma de Contención en Psiquiatría.

hay que optimizar el tratamiento de la psicosis. según nivel de riesgo y adecuación de su red de apoyo. en un caso hay que iniciar un tratamiento antidepresivo concomitante y. lo más frecuente es que la ideación y los actos suicidas sean provocados por un cuadro depresivo. hacen recomendable el análisis y discusión de estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con 191 192 esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos . se debe iniciar tratamiento con clozapina. durante el mínimo tiempo posible y debe ser interrumpida 5 a 10 días antes del parto. La clozapina no debería ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes. creciente actividad enzimática hepática).).Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia glomerular. existe un número de pacientes en los cuales los actos suicidas son provocados por la propia productividad psicótica (ideación delirante. Si no existe voluntad de mantener la abstinencia o existe un síndrome de privación severo. Si no hay respuesta adecuada a las intervenciones farmacológicas. el síndrome de privación se puede manejar en un sistema de hospitalización diurna. Depresión y Suicidio147 Existe un porcentaje importante de cuadros depresivos y de suicidio en las personas afectadas de esquizofrenia. Si existe el antecedente de intentos de suicidio con métodos de alta letalidad y/o persisten conductas suicidas reiteradas por parte de la persona. a pesar de todas las medidas anteriores. El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol). se debe hospitalizar en servicio de corta estadía. A pesar de que no se ha demostrado que los antipsicóticos aumenten el riesgo de malformaciones en el feto. etc. deberá advertir a la familia y/o a los cuidadores al respecto y deberá dar las indicaciones para su manejo más adecuado. se recomienda evaluar con la mujer los riesgos y beneficios de la suspensión o continuación del tratamiento farmacológico durante el primer trimestre de embarazo. Abuso de Alcohol y Sustancias Psicotrópicas147 Se deben abordar en forma conjunta el tratamiento de la esquizofrenia y el del abuso de sustancias. el uso de antiparkinsonianos. Si existe una razonable probabilidad que va a controlar el uso de drogas. Si existen conductas muy perturbadoras. 50 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . La dosis debe ser baja. se debe hospitalizar al sujeto. Frente a esto. impulsividad catatónica. Si el clínico pesquisa elementos sugerentes de un riesgo de suicidio. Si bien. también. Los antipsicóticos de depósito tampoco debiesen utilizarse durante el embarazo y la lactancia dada la insuficiente información sobre sus riesgos y la probabilidad de que los lactantes presenten síntomas extrapiramidales por algunos meses. se debe considerar el tratamiento con terapia electroconvulsiva. La terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura147. lo que sumado a que todas las drogas psicotrópicas traspasan la placenta y a la insuficiente información sobre los efectos del uso de antipsicóticos durante el embarazo. Si existe un alto riesgo de suicidio se debe hospitalizar a la persona en modalidad diurna o completa. en el otro. lo primero que se debe hacer es precisar el diagnóstico de la situación ya que las conductas son distintas. Se debe evitar.

aumenta la sedación y la descoordinación. la evolución puede hacer evidente que lo que predomina es la presencia de un comportamiento excéntrico y anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a la esquizofrenia. En estos casos. se debe dar de alta a la persona una vez superado el episodio agudo. En estas situaciones. el diagnóstico es de un trastorno psicótico agudo y transitorio. a pesar de que no se presentan. El disulfiran se debe emplear sólo en pacientes con un adecuado juicio de realidad y con una buena adherencia al tratamiento por los riesgos que involucra. En otros casos. Su uso en altas dosis puede precipitar episodios psicóticos. en términos de este protocolo. si se pesquisa. ni se han presentado. Si los síntomas desaparecen en un plazo que va de unos pocos días hasta tres meses. el diagnóstico es el de un trastorno de ideas delirantes persistentes. se debe agregar al tratamiento antipsicótico un tratamiento con fármacos estabilizadores del ánimo (carbonato de litio. aunque menos intensiva. En estos casos. por lo que será necesario ir graduando el tipo de intervenciones terapéuticas. Para ello. Se debe evitar los antipsicóticos que bajan el umbral convulsivante. MANEJO DE EVOLUCIONES CLÍNICAS ESPECIALES 147 Si durante el tratamiento del episodio psicótico actual se pesquisan elementos que orientan a la presencia de un trastorno esquizoafectivo. se debe mantener el tratamiento en forma permanente193. Por otra parte. En algunos casos. Si durante la evolución del cuadro clínico se determina que lo que predomina es la presencia en forma crónica de un tema delirante no extraño y que este conjunto de ideas delirantes tiene repercusiones sobre la conducta del individuo.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Se pueden usar los antipsicóticos en sus dosis habituales pero se debe advertir a las personas que la combinación con el alcohol u otras sustancias. se deben considerar las posibles interacciones y efectos colaterales de estos fármacos. que existió un evento estresante severo desencadenante y que existen elementos de la personalidad involucrados en la aparición del cuadro. el diagnóstico es de un trastorno esquizotípico y se debe mantener a la persona en control en forma permanente. se debe insistir en el mantenimiento permanente del tratamiento farmacológico. En estos casos. además. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 51 . la sintomatología puede desaparecer rápidamente con una restitución ad –integrum de la persona. ácido valproico o carbamazepina). probablemente la persona será reticente de participar en programas de tratamiento intensivos. por las características propias de este cuadro. durante el tratamiento de la fase aguda del episodio psicótico. las anomalías características y definidas del cuadro agudo de la esquizofrenia.

incluya a la persona con esquizofrenia en las intervenciones familiares. La evaluación de la respuesta clínica debe considerar variables relacionadas con los síntomas. Las intervenciones psicosociales en la fase aguda de la enfermedad deben considerar acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia. especialmente en los casos con recaídas recientes o con riesgo de recaída. El tratamiento de una persona con esquizofrenia debe incluir siempre los siguientes 4 componentes: evaluación integral. Las intervenciones psicosociales en la fase de recuperación de la enfermedad deben considerar intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural. Incluya intervenciones familiares en el tratamiento de toda persona con esquizofrenia y en todas las fases de la enfermedad. Se recomienda incluir terapia cognitivo conductual (TCC) en el tratamiento de las persona con esquizofrenia. intervención que puede iniciarse en la fase aguda y debe incluir al menos 16 sesiones consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de eficacia. Incorpore terapia de arte con cualquier modalidad. Las intervenciones terapéuticas varían para cada una de las 3 fases de la enfermedad (aguda. En la fase de recuperación de la enfermedad. particularmente en caso de síntomas negativos marcados.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe ser personalizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral que se elabora en base al diagnóstico integral y en consenso con el usuario y su familia. el tratamiento farmacológico debe apuntar a optimizar los resultados sobre los síntomas y a manejar los posibles efectos colaterales. con las conductas de la persona y con su vivencia subjetiva de bienestar o malestar. adecuando la intensidad y énfasis de las intervenciones según se manifiesten las distintas etapas de la enfermedad. En la fase aguda de la enfermedad se debe iniciar tratamiento con el antipsicótico más adecuado al perfil sintomático que presenta la persona. en el tratamiento tanto en la fase aguda como en la fase de recuperación. C A A C C B B B A A C A A A 52 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . La persona con un primer episodio de esquizofrenia requerirá tratamiento en tanto persista el diagnóstico de esquizofrenia. de compensación). farmacoterapia y servicios de apoyo. intervenciones psicosociales. de recuperación. Las intervenciones psicosociales en la fase de compensación de la enfermedad deben considerar intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida. Siempre que sea posible. en dosis cercanas al límite inferior del rango recomendado.

No es recomendable usar olanzapina o quetiapina si la persona padece de obesidad. etc. El ensayo de la farmacoterapia combinada puede necesitar hasta 8 a 10 semanas. se debe seguir controlando al usuario por un período de al menos 2 años para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. Informe al usuario sobre los altos riesgos de recaída si suspenden la medicación dentro de los 2 años siguientes al inicio del tratamiento. compruebe que el usuario y su familia han recibido las intervenciones psicosociales en la forma y por el tiempo definido en su PITI. En caso de retirar la medicación antipsicótica. La elección del antipsicótico debe estar basada en la historia de respuesta del paciente a uno u a otro medicamento y el perfil de efectos colaterales. El retiro de la medicación antipsicótica debe hacerse en forma gradual. evalúe otras causas como consumo de alcohol o drogas. diabetes mellitus o dislipidemia. enfermedad física. controlando en forma regular al usuario para monitorear la posible aparición de signos o síntomas de recaída. previa medición de los niveles plasmáticos. Se debe elegir un segundo antipsicótico que no aumente los efectos secundarios comunes de la clozapina. solicite un ECG antes de iniciar la medicación con un antipsicótico.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia En la fase de compensación de la enfermedad. En caso de mala respuesta al tratamiento (integral) revise el diagnóstico. uno de los cuales debe ser atípico. uso concomitante de otros medicamentos. excepto por periodos breves por ejemplo al cambiar de medicamento. C B A B A B A B B B A B B A Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 53 . Se recomienda tratamiento con clozapina para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento después del uso secuencial en dosis adecuadas de por lo menos dos antipsicóticos. compruebe la adherencia a la medicación. Antes de indicar un determinado antipsicótico. el tratamiento farmacológico debe apuntar a optimizar el funcionamiento y minimizar el riesgo de recaídas. Para las personas con primer episodio de esquizofrenia se recomienda utilizar antipsicóticos orales. informe al usuario acerca de los efectos colaterales de los distintos antipsicóticos (tanto convencionales como atípicos) y analizando en conjunto las distintas alternativas de modo que él/ella decida cuál prefiere usar. Para las personas con esquizofrenia cuya enfermedad no responde adecuadamente al tratamiento con clozapina en dosis óptimas. con especial énfasis en la vigilancia de la aparición de efectos colaterales más tardíos como la diskinesia tardía. En esos casos es preferible usar aripiprazol o un antipsicótico convencional. el aumento de peso y los trastornos metabólicos y en la presencia de síntomas precursores de una recaída. Se recomienda no utilizar combinaciones de antipsicóticos como tratamiento regular. Se recomienda no utilizar dosis iniciales altas en el tratamiento con antipsicóticos. se recomienda agregar un segundo antipsicótico. Si la persona con primer episodio de esquizofrenia presenta riesgo cardiovascular o tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.

iniciando el proceso de rehabilitación en las primeras fases de la enfermedad sin esperar alcanzar la fase de compensación para ello. aumentando o atenuando su intensidad en función del propio devenir individual y de los distintos avances científicos y tecnológicos194. una de las metas principales de todo programa de rehabilitación debe ser el trabajo con la comunidad para reducir los obstáculos para la plena integración 196 de las personas con esquizofrenia . 54 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . y continuarlo mientras se mantenga el diagnóstico. Durante el embarazo. la normalización y la autonomía195.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Se recomienda analizar y discutir estrategias de contracepción de la fertilidad en el caso de mujeres con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos.4 Seguimiento y rehabilitación Considerando que la esquizofrenia es una patología de larga evolución que puede producir discapacidad y que se presenta en fases que pueden reaparecer a lo largo de toda la enfermedad. En caso de embarazo de una mujer con esquizofrenia. El objetivo del proceso de rehabilitación debe ser el desarrollo de todas las potencialidades de la persona de forma tal de lograr su reinserción en la comunidad en las mejores condiciones alcanzables para poder disfrutar de sus derechos y posibilidades. la terapia electroconvulsiva es una alternativa eficaz y segura para mujeres con esquizofrenia. la recuperación funcional y psicosocial. es decir. La rehabilitación implica un diagnóstico cuidadoso tanto de las distintas áreas de discapacidad y la definición de estrategias de largo plazo que apunten a la superación de éstas. promover la mejor adaptación posible. la integración social. como de las habilidades y capacidades conservadas y las consiguientes estrategias para mantenerlas y fortalecerlas131. por ello. El estigma asociado a la enfermedad mental y particularmente a la esquizofrenia. A A A A A A 3. hace que por lo general las personas que padecen esta enfermedad sean estigmatizadas y discriminadas. La clozapina no debe ser prescrita de rutina en mujeres embarazadas con riesgo (personal y/o antecedentes familiares) para aumento de peso o diabetes. se debe evaluar con ella los riesgos y beneficios de suspender o continuar con el antipsicótico durante el primer trimestre de embarazo. Los antipsicóticos de depósito no deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia. es necesario promover una visión rehabilitadora durante todo el curso de la misma. La dosis debe ser baja y durante el mínimo tiempo posible. El uso de antipsicóticos de alta potencia puede ser más seguro (haloperidol) durante el embarazo.

Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Recomendaciones según nivel de evidencia y grado de recomendación El tratamiento de las personas con esquizofrenia debe incluir un enfoque rehabilitador durante todo el curso de la enfermedad. A A A Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 55 . iniciando el proceso de rehabilitación desde las primeras fases de la misma. Los programas de rehabilitación deben incluir el trabajo con la comunidad para reducir los obstáculos para la plena integración de las personas con esquizofrenia que ocasionan el estigma y la discriminación. El tipo. según éstas se vayan manifestando. intensidad y énfasis de las intervenciones de rehabilitación deben ajustarse a las necesidades de cada fase de la enfermedad.

tratamiento farmacológico de prueba.evaluación de discapacidad y habilidades . familiares y grupales) . Atención Integral: a) El proceso diagnóstico en personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia incluye: . Indicadores de resultado La evolución de las personas en tratamiento por primer episodio de esquizofrenia es evaluada periódicamente. mediante alguno(s) de los indicadores siguientes: Indicadores de proceso: 1. 56 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .exámenes de apoyo según necesidad .diagnóstico de comorbilidad .pruebas psicometría o psicodiagnóstico según necesidad .intervenciones psicosociales (individuales. según el mismo esquema recomendado para la etapa aguda de la esquizofrenia b) El tratamiento de las personas con diagnóstico confirmado de esquizofrenia está organizado en un Plan Individual de Tratamiento Integral e incluye: . Atención Oportuna: La persona que es derivada por sospecha diagnóstica de esquizofrenia a la unidad especializada de psiquiatría es atendida por un psiquiatra dentro de los 20 días siguientes a la derivación.diagnóstico diferencial . utilizando los instrumentos protocolizados incluidos en esta guía.evaluación social .evaluación interdisciplinaria por equipo multidisciplinario de psiquiatría y salud mental . c) Los componentes del tratamiento son adaptados a las distintas fases de la enfermedad según éstas se presentan.examen mental .evaluación psicológica .evaluación clínica .servicios de apoyo.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 4. EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA GUÍA Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente guía y los desenlaces de las personas tratadas según estas recomendaciones.evaluación integral . 2.farmacoterapia .

Sra. Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 4. Gricel Orellana Vidal Médico Psiquiatra.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 5. y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los integrantes de la lista. DESARROLLO DE LA GUÍA 5. Patricia González Mons Médico Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia Sociedad de Psiquiatría y Neuropsiquiatría de la Infancia y Adolescencia Unidad de Adolescencia Clínica Alemana Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 7. Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 3. Dra. J. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusión. Dra. Grupo Experto Asesor para la Actualización de la Guía Clínica para el Tratamiento de Personas con Primer Episodio Esquizofrenia 1. Tamara Galleguillos Ugalde Médico Psiquiatra Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile. Dr. 2. Cristián Anuch Juri Médico Psiquiatra Escuela de Medicina.1 Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta guía. Departamento de Psiquiatría Oriente Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 5. Horwitz Participa como Experto Asesor en Tratamiento en la elaboración de esta Guía Participó en la elaboración de la versión previa de esta Guía. Doctora en Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina Universidad de Chile. Marcela Díaz Pérez Terapeuta Ocupacional Clínica Psiquiátrica Universidad de Chile. 6. Dra. Servicio de Psiquiatría Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía Participó en la elaboración de la versión previa de esta Guía y fue su redactor principal. Dr. Rubén Nachar Hidalgo Médico Psiquiatra Instituto Psiquiátrico Dr. Dr. Luis Ibacache Silva Médico Psiquiatra Hospital Barros Luco T. Pontificia Universidad Católica de Chile Departamento de Psiquiatría Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 57 .

Dra. Margarita Loubat Oyarce Psicóloga Sociedad Chilena de Psicología Clínica Hospital Félix Bulnes y Escuela Psicología USACH Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 9. División de Prevención y Control de Enfermedades. Dra. Alfredo Pemjean Gallardo Médico Psiquiatra Ministerio de Salud. Facultad de Medicina Escuela de Terapia Ocupacional Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 10. Sra. Dr. Subsecretaría de Salud Pública Departamento de Salud Mental. Subsecretaría de Salud Pública Programa del Adolescente.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 8. Sótero del Río Hospital de Día Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 13. Sonia Tardito Schiele Médico Psiquiatra SONEPSYN Instituto Psiquiátrico Dr. Paz Robledo Hoecker Médico Ministerio de Salud. Departamento Ciclo Vital. Participa como integrante del equipo técnico ministerial en la elaboración de esta Guía 16. 12. Horwitz Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía Participó en la elaboración de la versión previa de esta Guía. J. Alberto Minoletti Scaramelli Médico Psiquiatra Ministerio de Salud. Dr. Ximena Rayo Urrutia Asistente Social Ministerio de Salud. Subsecretaría de Redes Asistenciales Unidad de Salud Mental. Juan Manzo Leiva Terapeuta Ocupacional y Psicólogo Hospital Dr. 11. J. Alejandra Armijo Brescia Médico Psiquiatra SONEPSYN Instituto Psiquiátrico Dr. Laura Rueda Castro Terapeuta Ocupacional Universidad de Chile. Dra. División de Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaría de Salud Pública Departamento de Salud Mental. Horwitz Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía Participó en la elaboración de la versión previa de esta Guía. Sra. Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 15. División de Prevención y Control de Enfermedades. Sra. División de Redes Participa como Experto Asesor en la elaboración de esta Guía 14. Participa como integrante del equipo técnico ministerial en la elaboración de esta Guía 58 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .

Scottish Intercollegiate Guidelines Network .3 Revisión sistemática de la literatura A partir del conjunto de preguntas formulada por el Grupo de Expertos. de los EUA: . .United States Agency for Health Research and Quality. con el objetivo de identificar sistemáticamente y sintetizar la evidencia para responder el listado de las preguntas formuladas por el Grupo. División de Prevención y Control de Enfermedades. de la Organización Panamericana de la Salud. Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud 5. 5.Cochrane Collaboration . en especial el método MESH de búsqueda. Irma Rojas Moreno Enfermera Ministerio de Salud. División de Prevención y Control de Enfermedades. Las respuestas se basaron en la evidencia en la medida de lo posible. Diseño y diagramación de la Guía Lilian Madariaga S. en especial Scielo.2 Declaración de conflictos de interés Los siguientes miembros del grupo han declarado poseer potenciales conflictos de interés respecto a los contenidos de la guía: . Subsecretaría de Salud Pública Departamento de Salud Mental.New Zealand Guideline Group.Bases de datos EBSCO. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Participa como integrante del equipo técnico ministerial. . PsycINFO y Psychological Abstracts Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 59 . se desarrolló una búsqueda de la literatura clínica al respecto. En la búsqueda se utilizó una aproximación jerárquica que incluyó las siguientes bases de datos: .Practice Guidelines de la Asociación Psiquiátrica Americana.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 17.Dr. Coordinadora Grupo Experto y Redactora en la elaboración de esta Guía 18. Dra. en especial sus Practice Guidelines. Cuando ésta no existía. se utilizó el consenso informal del Grupo para formular las recomendaciones.Medline de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EUA. Dolores Tohá Torm Secretaría Técnica GES.BIREME. Rubén Nachar Hidalgo: Asistió el año 2008 a Congreso Anual de la Especialidad invitado por Laboratorio Wyeth.NICE National Institute for Clinical Excellence del Reino Unido. . . .NHS Center for Reviews and Dissemination. .

con estudios de casos clínicos o utilizando el método de consenso grupal basado en criterio de expertos. 5. Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante.4 Formulación de las recomendaciones Las recomendaciones incluidas en esta Guía se formularon mediante consenso simple en reuniones con los expertos participantes. y como mínimo. y Revista de Pediatría) se buscó desde 1992 en adelante. Psiquiatría y Neurocirugía. tratamientos no farmacológicos. Se prepararon resúmenes de la literatura revisada (dando preferencia a los Ensayos Clínicos Controlados. y desarrollar recomendaciones específicas a partir de ésta. prevención. en castellano. antipsicóticos. Cuando no existía evidencia empírica.5 Vigencia y actualización de la guía Plazo estimado de vigencia: 2 años desde la fecha de publicación. al término del plazo estimado de vigencia. pero en el caso de las publicaciones chilenas de Scielo (Revista Médica de Chile. 60 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . a los metaanálisis. entre otras. se buscaron niveles inferiores de evidencia. y a las Guías de Práctica Clínica de otros países). factores de riesgo. 5. y se confeccionó un documento. A partir de la revisión sistemática anterior. La búsqueda se centró en publicaciones posteriores al año 2002. Revista Chilena de Neurología. inglés o francés. esquizofrenia y embarazo. el grupo se reunió para revisar la evidencia.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Las palabras guía que se buscaron fueron: esquizofrenia.

Tercera Versión Revisada Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 1: Abreviaturas AA AGREE BPRS scale CIE-9 CIE-10 CIS-R CGI scale DSM-III-R DSM-IV ECG EEG EQZ FPNT GAF scale GOT GGT GPT IMC MINSAL OMS PANSS scale PEP PITI RNM SAMHSA SIDA TAC TCC TEC TSH VDRL VIH : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Antipsicóticos Atípicos Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Brief Psychiatric Rating Scale Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima Versión Clinical Interview Schedule – Revised Escala Impresiones Clínicas Globales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Cuarta Versión Electrocardiograma Electroencefalograma Esquizofrenia Fase Psicótica No Tratada Escala de Evaluación de la Actividad Global Transaminasa Glutámico Oxalacética Gamma Glutamil Transpeptidasa Alanina aminotransferasa Índice de Masa Corporal Ministerio de Salud Organización Mundial de la Salud Escala de Síntomas Negativos y Positivos de la Esquizofrenia Primer Episodio Psicótico Plan Individual de Tratamiento Integral Resonancia Nuclear Magnética Substance Abuse and Mental Health Services Administration Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida Tomografía Axial Computarizada Terapia Cognitivo Conductual Traumatismo Encéfalo Craneal Hormona Estimulante de la Tiroides Venereal Disease Research Laboratory Virus de Inmunodeficiencia Humana Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 61 . Novena Versión Clasificación Internacional de Enfermedades.

estudios sin gold estándar. estudios de cohorte sin análisis multivariado. estudios de casos y controles. En general. estudios con gold estándar.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendación Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripción Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte. ensayos sin asignación aleatoria Estudios descriptivos Opinión de expertos Tabla 2: Grados de recomendación Grado A B C I Descripción (1) Altamente recomendada. Estudios de “baja calidad”: Estudios descriptivos (series de casos). Estudios de “calidad moderada”: En intervenciones. Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad. adecuada descripción de la prueba y ciego. en factores de riesgo o pronóstico. estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas. o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra avalada por la práctica. resultados consistentes entre estudios o la mayoría de ellos. estudios de casos y controles. Recomendada. basada en estudios de calidad moderada. en pruebas diagnósticas. Información insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/daño de la intervención. basada en estudios de buena calidad. 62 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado sin asignación aleatoria (ej. En pruebas diagnósticas. en pruebas diagnósticas. resultados consistentes entre estudios o entre la mayoría de ellos. Estudios de “buena calidad”: En intervenciones. En general. Estudios cuasiexperimentales). ensayos clínicos aleatorizados. en factores de riesgo o pronóstico. no hay estudios en el tema. Insuficiente información para formular una recomendación. otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. estudios de cohorte con análisis multivariado.

forma administración. adherencia) Evalúe situación psicosocial Revise y ajuste PITI Administre Antipsicótico Oral SI Considere cambio de la estrategia de medicación NO Con Agitacion o Agresividad severa Medicación Oral Posible NO Primer Episodio EQZ SI NO SI Medicación Oral Posible SI Inicie Tratamiento con un Antipsicótico Oral Establezca relación de colaboración Inicie proceso de evaluación diagnóstica NO Ingrese a Protocolo GES Primer Episodio EQZ Establezca medidas para resguardar la seguridad del paciente Administre Haloperidol IM 2 a 5 mg + Lorazepam 2 a 4 mg (IM o sublingual) Espere 60 minutos para (1) evaluar efecto SI Repita la indicación IM . presión arterial cada 5 minutos y acceso a ventilación mecánica y carro de paro).Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 3. es posible realizar tratamiento endovenoso en las mismas dosis. esperando 30 minutos por el efecto Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 63 .sublingual cada 60 minutos hasta una dosis máxima de 20 mg de Halopridol y 8 mg de Lorazepam en 24 horas (1) NO Buena Respuesta En servicios de urgencia y unidades con recursos para el monitoreo adecuado (control de frecuencia respiratoria. MANEJO DE LA FASE AGUDA EPISODIO PSICOTICO Revise historia de medicación(dosis. pulso. Algoritmos ALGORITMO N° 1.

No Clozapina) Indique Antipsicótico de Depósito Adicione Medicamento Adjunto Buena Respuesta SI NO Cambie a Clozapina Titule a dosis optima en un plazo de 4 a 6 meses Controle niveles plasmáticos según norma Mantenga Tratamiento OBS: Considere en cualquier etapa la posibilidad de TEC siguiendo normas MINSAL 64 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . USO SECUENCIAL DE ANTIPSICÓTICOS PRIMER EPISODIO ESQUIZOFRENIA Titule el fármaco en un periodo de 2 semanas hasta el límite inferior del rango terapéutico Antes de iniciar la medicación: Realice exámen físico.No Clozapina) significativos Efectos colaterales SI Buena Respuesta NO Mala Adherencia NO SI SI Seguir las mismas recomendaciones de titulación y optimización Cambie a otro Antipsicótico (AA .aparición de efectos secundarios Evalue a las 3 semanas NO Buena Respuesta SI significativos Efectos colaterales NO Revise Aumentar adherencia Dosis y seguimiento indicaciones (farmacológicas y psicosociales) Titule hasta una dosis cercana al límite superior del rango terapéutico en 4 a 8 semanas.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ALGORITMO N° 2. Evalue a las 9 semanas SI Mantenga Dosis SI Buena Respuesta NO Adicione Medicamento Adjunto Mantenga Tratamiento Seguir las mismas recomendaciones de titulación y optimización NO Cambie a otro Antipsicótico (AA . mida IMC y Presión Arterial Solicite exámenes de laboratorio para contar con línea base Solicite ECG en caso de riesgo o antecedentes de enfermedad CV Indique un Antipsicótico (No Clozapina) Monitoree ev.

situación psicosocial. uno de ellos AA. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA Revise: adherencia. interacción con otros fármacos. en dosis máximas toleradas y por al menos 6 semanas) CLOZAPINA Mantenga Tratamiento Controle niveles plasmáticos según Norma Técnica SI Buena Respuesta NO Titular en un lapso de 4 a 6 meses NO Aumentar dosis Clozapina hasta 900 mg/día Alarma III o alteraciones hematológicas incompatibles con uso de Clozapina SI Buena Respuesta NO SI Síntomas Negativos/ Depresivos SI Cambiar a otro AA NO Agregar Antidepresivo Mantenga Tratamiento SI Buena Respuesta SI NO Inestabilidad Anímica o Impulsividad SI Agregar Estabilizador del Animo Buena Respuesta NO NO Mantenga Tratamiento Controle niveles plasmáticos según Norma Técnica Trastornos Conductuales Persistentes SI TEC NO Síntomas positivos SI Adicione un segundo antipsicótico (AA o clásico) OBS: Considere en cualquier etapa la posibilidad de TEC. siguiendo normas MINSAL. resultado intervenciones psicosociales ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA (Mala respuesta a tratamiento con al menos 3 antipsicóticos distintos. consumo de alcohol/drogas. seguimiento de indicaciones. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 65 .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ALGORITMO N° 3.

(*) Adaptado de Canadian Psychiatric Association CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Treatment of Schizophrenia. ESQUEMA PARA SELECCIÓN DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Entrenamiento y soporte vocacional TCC Capaz e interesado en el trabajo Disforia y o depresión Estrés y prevención de recaídas Consumo problemático de alcohol u otras drogas PERSONA CON ESQUIZOFRENIA Habilidades de interacción social Incorporar a Programa de Tratamiento Específico Adherencia a la medicación y prevención de recaídas Involucramiento del usuario en las metas de rehabilitación Entrenamiento de habilidades sociales Psicoeducación Miembro de la familia disponible Apoyo al tratamiento en curso y monitoreo de la recuperación Apoyo de pares Autoayuda Reactivación Intervención familiar Las intervenciones psicosociales deben ser cuidadosamente ajustadas a las metas planteadas en el PITI y a las necesidades. Supplement 1. en ningún caso deben usarse intervenciones programadas en forma estándar para todos las personas en tratamiento. 56S) 66 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ALGORITMO N° 4. pag. November 2005 (Vol 50. The Canadian Journal of Psychiatry. habilidades y circuntancias de la persona con esquizofrenia.

posturas características. empobrecimiento del lenguaje. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado del ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: (1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor. Durante estos periodos prodrómicos o residuales. o (2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa. el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo. por ejemplo. de ser capaz de controlar el clima. flexibilidad cérea. (2) alucinaciones. inserción o transmisión del pensamiento. fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo. que discuten entre ellas sobre el enfermo y otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son totalmente imposibles. o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepciones delirantes. o ideas sobrevaloradas persistentes. negativismo. (5) síntomas negativos. creencias raras. de estar en comunicación con seres de otros mundos). descarrilamientos frecuentes o incoherencia. o si dos o más voces conversan entre ellas. tales como las de identidad religiosa o política. aplanamiento afectivo. por ejemplo. E. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. disgregado. DSM-IV Síntomas característicos: Dos o más de los siguientes. su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y residual. de influencias o de pasividad claramente referidas al cuerpo. Este periodo de 6 meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes. C. pertenecientes a cualquiera de los grupos (a) a (d). experiencias perceptivas no habituales). maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa. robo. *Nota: sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas. h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 67 . están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o. e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad. mutismo. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo. cuando el inicio es en la infancia o la adolescencia. (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Los síntomas deben haber estado claramente presentes por un periodo de un mes o más. meses o permanentemente. a los movimientos de los miembros. o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad. un medicamento) o de una enfermedad médica. como son el trabajo. b) Ideas delirantes de ser controlado. B. F. tales como excitación. debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica. una droga de abuso. alogia o abulia. Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-IV CIE-10 Presencia. estupor. cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito): (1) ideas delirantes. (3) lenguaje desorganizado. Disfunción social/ laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración. presentes en forma atenuada (por ejemplo. como mínimo. o cuando se presentan a diario durante semanas. incoherente o lleno de neologismos.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 4. académico o laboral). o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el (e) y el (i). g) Manifestaciones catatónicas. una o más áreas importantes de la actividad. bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un lenguaje divagatorio. a) Eco. cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro. A. los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A. D. capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo.

posibles efectos secundarios . medios de prevención. efectos buscados. Intervenciones Psicosociales según Fase de la Enfermedad Fase Aguda Considera acciones que contribuyan a superar la situación de crisis del individuo y su familia. habilidades sociales. Intervenciones Individuales Intervención Contención Emocional Psicoeducación al usuario Descripción Destinada a apoyar a la persona en el período de crisis inicial. Evaluar contextos de desempeño e intervenir para evitar la desvinculación. autonomía personal o actividades de la vida diaria avanzadas. con el objeto de: Promover una relación de colaboración entre el equipo tratante y la persona afectada y su familia. por su gran relevancia para el pronóstico . Valoración tanto de las discapacidades y necesidades como de las capacidades y recursos que el usuario posee. autocontrol o habilidades de afrontamiento personal. En ese 68 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . adecuado uso del tiempo libre y mantención de habilidades poseídas. evitando los procedimientos traumáticos.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 5. Elaboración en conjunto con el usuario y su familia. Esta fase es esencial para el desarrollo posterior de la rehabilitación. Se debe configurar un ambiente acogedor. Evaluación de las áreas de desempeño Estructuración de una rutina que promueva la recuperación Consejería preventiva Intervenciones Grupales Las actividades grupales que se desarrollen en esta etapa deben promover la integración del usuario al dispositivo en que se brindan o brindarán las prestaciones. Incorporación de la temática del riesgo del consumo de sustancias (alcohol. registrando de forma rutinaria las actividades diarias y el desempeño ocupacional del usuario en su plan de 198 cuidados . pronóstico. tratamiento. integración social. junto con facilitar la evaluación de los recursos y habilidades con las que cuenta. Se trabajan áreas temáticas tales como naturaleza de la enfermedad. 62 marihuana). situación laboral o educacional. Se recoge información en las áreas de autocuidado o actividades de la vida diaria. Se brinda la información realista en una atmósfera de esperanza y optimismo. Brindar apoyo y contención emocional al usuario y su familia. apoyo y clima familiar. de una rutina equilibrada que incorpore las actividades de la vida diaria. Entregar información oportuna y precisa respecto de la enfermedad. 197 medicamentos a recibir. De este contacto inicial depende la relación terapéutica Destinada a promover el cumplimiento del tratamiento. Estimular la utilización de aquellas áreas conservadas con las que cuenta la persona afectada Estimular la utilización de los recursos con que cuenta la familia para enfrentar la crisis. conciencia de enfermedad. tranquilizar y apoyar a la persona. no amenazante y estructurado que le permita organizar su funcionamiento cotidiano. aspectos cognitivos. Se trabaja en la construcción de una relación empática que permita lograr una mejor adherencia al tratamiento (Ref 101). estado psicopatológico.

. c. En la medida que sea posible.Que la familia detecte signos de recaída para poder intervenir tempranamente. Las intervenciones que duran más de 9 meses han probado tener mejores resultados que aquellas de corta duración. f) Aproximación conductual. promoviendo la separación e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario. ejercicios cognitivos. la severidad de los síntomas. se pueden desarrollar actividades recreativas. Utilizando solución de problemas. evaluando los recursos y necesidades de la familia. junto con evidenciarse una disminución en los gastos de salud 200 asociados a la enfermedad . proporcionando a las familias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientos del paciente y a las suyas propias y les ayude a ser mas hábiles y a disponer de mejores recursos de afrontamiento. evitando culpabilizarlas. Intervenciones Familiares Intervención Intervención en crisis Descripción Su propósito es disminuir la ansiedad e incertidumbre de una situación de crisis familiar. estableciendo tareas entre sesiones para realizar en casa y revisarlas.Aumentar el conocimiento familiar sobre la enfermedad y su relación con el estrés. b) Proporcionar estructura y estabilidad. Organizar un plan terapéutico con contactos regulares que proporcione a la familia una estructura asistencial que les ayude a superar la sensación de descontrol e imprevisibilidad. 145 Los requisitos que debería tener un programa de intervención familiar son : a.. realizar una mejor evaluación familiar.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia sentido. disminuyendo el riesgo de recaídas. las hospitalizaciones.. Al mismo tiempo se ha evidenciado reducción de la alta EE familiar. talleres de actividades de la vida diaria. Estudios indican que los modelos terapéuticos que se han destacado son aquellos que comparten los siguientes 202 elementos comunes esenciales para alcanzar eficacia terapéutica : a) Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias. Comprender tanto la contención emocional de los integrantes de la familia como la evaluación de las necesidades familiares inmediatas y el apoyo para conseguir 199 ayuda Psicoeducación Destinada a informar a la familia sobre lo que ha sucedido y sobre lo que pueden familiar esperar del equipo de salud en lo que se refiere al tratamiento de la persona y al apoyo a corto y largo plazo. g) Mejorar la comunicación y entrenar a las familias al respecto. fijando prioridades. incluir al menos 10 sesiones planificadas durante un período de 3 meses a 1 año. c) Centrarse en el “aquí y ahora”. se puede apoyar la participación del usuario en grupos normativos de la comunidad cuyo nivel de exigencias no exceda las capacidades y habilidades del usuario en ese momento. habilidades sociales básicas. en esta primera etapa se recomiendan contactos con la familia en su contexto habitual. disminución del 201 estrés y carga subjetiva familiar Las intervenciones familiares deberían incluir al usuario si se considera práctico. d) Utilización de conceptos familiares. deportivas. b. analizando las relaciones mutuas e identificando sus estilos individuales de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles. pues esto permite. tener una función específica de apoyo. por una parte. artísticas. f. Trabajar límites interpersonales e intergeneracionales claros.Racionalización de las expectativas. sin embargo. etc. d. Se realiza con la mayor cantidad de miembros de la familia presentes. e. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 69 . tener en cuenta la preferencia por la intervención unifamiliar frente a la intervención grupal multifamiliar. trabajando los problemas y el estrés que encaran las familias. e) Reestructuración cognitiva. Puede ser realizada en el centro de salud o en la casa.Dotar a las familias de habilidades y recursos de afrontamiento de estrés.Mantenimiento de la Medicación.-Contar con la colaboración de la familia haciéndole ver la importancia de su participación. como es el surgimiento de una enfermedad mental en uno de sus miembros. fortalecer el vínculo familia-equipo de salud. La psicoeducación familiar es la intervención psicosocial que ha demostrado de manera más clara y reiterada su eficacia para mejorar la evolución de la esquizofrenia.. tener en cuenta la relación entre el principal cuidador y el usuario. y por otra.. educativa o de tratamiento e incluir trabajo en solución de problemas 129 negociada y manejo de crisis . estableciendo metas realistas.

miembros de un club deportivo. grados de dependencia e independencia. realizada en base a entrevistas y tests psicológicos. Se trabaja en torno a la definición de metas concretas y mínimas. con el fin de prevenir el proceso de desvinculación Fase de Recuperación Considera intervenciones específicas adicionales que contribuyan a facilitar la relación entre el individuo afectado y su entorno natural. Evaluar las habilidades y capacidades de la persona una vez superada la crisis. Continuar desarrollando una alianza terapéutica. conductas de riesgo). recursos no explorados. efectos colaterales. y en determinados casos evaluación familiar domiciliaria.. iglesia u otra asociación). Reconocimiento precoz de síntomas y signos de descompensación. Esto puede abarcar el apoyo por parte de la familia extensa o de personas que constituyan la red natural de la persona y de las redes sociales adquiridas hasta el momento de enfermar (compañeros de colegio o de trabajo. Facilita la aceptación de la enfermedad. como información del uso adecuado de las redes socio-sanitarias y comunitarias. Tratamiento Psicosocial (importancia. Reincorporación progresiva del usuario a las actividades Intervenciones Individuales Intervención Evaluación y diagnóstico situacional Evaluación en términos de un perfil psicológico de aptitudes y motivaciones Psicoterapia de apoyo Descripción Debe cubrir tanto las habilidades e intereses. Reconocimiento de signos de alerta de riesgo de suicidio Psicoeducación del usuario 70 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . La educación acerca de la enfermedad mejora la adherencia al tratamiento y el pronóstico. Cuando la persona afectada se resista a que su red natural conozca su estado de salud. Incorpora al paciente y a sus cuidadores. Es una necesidad continua. Redefinir con la persona su proyecto de vida de acuerdo a expectativas realistas Contribuir al desarrollo en la persona de recursos y habilidades para enfrentar el futuro. que se van evaluando a lo largo de las sesiones. ventajas y desventajas. integrando al usuario de una manera activa al tratamiento. la vulnerabilidad. con el objetivo de. Importancia de factores como el estrés. Este tipo de intervención. Ayudar a las personas y sus familias a entender la psicosis. la comunicación. Derechos y alternativas de apoyo social. salud física y la búsqueda de intereses vocacionales y laborales. alternativas). También es importante apoyar al sujeto a desarrollar estrategias de afrontamiento personales (esfuerzos cognitivos y conductuales) frente al estrés que le provoca el trastorno. está destinada a orientar de manera más certera un proyecto de vida ocupacional futuro. sino un perfil de aptitudes personales del joven. es recomendable utilizar un mediador hacia la red. alternativas). etc. beneficios. como podría ser un amigo o un miembro de la familia. beneficios. Reconocimiento de complicaciones (abuso de alcohol y drogas. conjuntamente con deseos realistas que provengan del propio paciente. Sin embargo se debe tener presente el derecho de la persona a decidir respecto de la posibilidad de involucrar a otros. que sea significativo y cercano para la persona. Manifestaciones clínicas. previo a la crisis.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Intervenciones Social-Comunitarias Comprenden la posibilidad de involucrar en el proceso de recuperación a las personas significativas del entorno del individuo afectado. Se debe atender a las necesidades de información de la comunidad en la que estaba inserta la persona. Tratamiento farmacológico (importancia. Debe incluir como mínimo: Naturaleza de la enfermedad. Se busca conocer no sólo un nivel intelectual. Su objetivo es aproximarse a la organización de un proyecto de vida más viable Busca ayudar a la persona a analizar y reflexionar en torno a lo que le está sucediendo.

la mayoría se basa en las teorías de aprendizaje social. establecimiento de pautas conversacionales. se deben realizar intervenciones específicas que las preparen para su posterior inserción. Se deben incluir temas tales como la prevención del abuso de sustancias. saber identificar y expresar lo que piensa o siente. Además. mejorando a 207 la vez el comportamiento social deficitario . los cuidados para evitar las recaídas. donde trabajen sinérgicamente con las otras modalidades de intervención. resolución de problemas y memoria. memoria de trabajo y funciones ejecutivas. Los estudios han mostrado que la modalidad de trabajo con apoyo. el trabajo y las habilidades de la vida 204 205 diaria . es decir trabajo en un espacio normalizado con apoyo del equipo de rehabilitación. aprender a hacer peticiones. El área a intervenir dependerá de las necesidades evaluadas por el equipo de salud. El entrenamiento en Habilidades Sociales permite desarrollar habilidades específicas que 209 facilitan el desempeño en las interacciones sociales . Los déficit cognitivos son una característica central de la esquizofrenia y se ha señalado que estarían fuertemente relacionados con el funcionamiento en otras áreas tales como las relaciones sociales. Estas acciones podrían iniciarse en el centro de salud. etc. en el manejo de situaciones ambientales que generan estrés y en el entrenamiento en resolución de problemas. aprender a realizar críticas. cognitivas y de la vida diaria. reduce la sintomatología y mejora el funcionamiento social (Ref. la naturaleza variable y posibles cursos de la recuperación y la repercusión de la enfermedad en el proyecto vital de la persona. saber llegar a soluciones negociadas. Este se basa en el modelo de capacidad limitada.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Intervenciones Grupales Intervención Psicoeducación grupal Descripción Consiste en la entrega sistemática de información sobre los síntomas. Estos se describen operacionalmente de forma que sea fácil su posterior evaluación. usando una variedad de actividades computarizadas o en formato de papel y lápiz que desarrollen habilidades de atención. con dos a tres sesiones semanales. saber afrontar la hostilidad. El programa que ha logrado mayor reconocimiento y ha generado mayor número de estudios. siendo su característica más relevante el operar en un marco psicosocial con material significativo para el paciente. con personas de estatus diferente. El formato más adecuado es el entrenamiento en grupo por un terapeuta entrenado.) Existen diferentes modelos de entrenamiento en habilidades sociales. Las investigaciones señalas que el entrenamiento en habilidades sociales disminuye las tasas de recaídas. entre 3 y 8 meses de duración . Siendo relevante su interferencia en la adquisición de habilidades en los programas de 206 rehabilitación . de acuerdo a los intereses y habilidades de la 211 persona. Programas de Desarrollo de Habilidades Rehabilitación Cognitiva. ha sido la que Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 71 . el cuidado del estado físico. estilo de vida y los derechos de la persona enferma203. Además. es Integral Psychological Therapy (IPT). 139). atención. Se centran en el refuerzo y desarrollo de las habilidades sociales. la intervención requiere previamente una planificación individual de los objetivos a lograr en el sujeto a través del trabajo grupal. planificación. Es necesario establecer mecanismos específicos para 210 generalizar las habilidades a la vida cotidiana . Se incluyen habilidades como: comunicación no verbal. Se encuentran en las áreas de velocidad del procesamiento de la información. Los programas de rehabilitación cognitiva deben estar insertos en los programas de rehabilitación. la etiología. Las áreas a abordar deben comprender la evolución natural de la enfermedad. saber manejarse en situaciones cotidianas de la vida diaria (interacciones con personas del sexo opuesto. se ha encontrado que las habilidades aprendidas se mantienen hasta dos años después de la intervención. Lo integral alude al intento por paliar los déficits cognitivos. los distintos tratamientos disponibles. La modalidad de intervención es 208 grupal. pero procurando la más pronta inserción en espacios normalizados de estudio o trabajo. Desarrollo de Habilidades Sociales En aquellas personas en las cuales la crisis produce un deterioro muy significativo en sus Educación y/o Empleo con Apoyo capacidades para reintegrarse al mundo escolar o laboral. La duración de los programas no ha de ser menor a seis meses. o que anteriormente a la crisis no estaban insertas en el sistema educacional o en un trabajo. el tratamiento y la evolución de la enfermedad en el contexto de grupo. La rehabilitación cognitiva busca mejorar las funciones cognitivas. los dispositivos y personal que participará en el tratamiento. El número de sesiones recomendado es de dos por semana.

capacidad de los familiares para la anticiparse a las crisis. riesgo suicida). el efecto de la psicosis en cada uno de los miembros de la familia.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ha permitido a los usuarios obtener mejores ingresos económicos y mejores puestos laborales en comparación con aquellos que desarrollaron su proceso en los centros de rehabilitación. memoria y función ejecutiva. Los grupos de familias pueden o no incluir al usuario. manejo de la crítica y el sobre involucramiento y el autocuidado del cuidador . Si esto no es posible. a identificar recursos comunitarios en los ámbitos de interés del usuario. parece relevante. Algún profesional de estos servicios puede tomar la primera iniciativa para convocar 216 una reunión que promueva la formación de estos grupos . dependiendo del modelo que se utilice y del estado de evolución en que este se encuentre. Se deben trabajar principalmente la atención. Se trabajan con mayor profundidad la resolución de problemas. Se debe trabajar sobre la base de un programa específico. los estilos de comunicación al interior de la familia. se trabaja en la conservación o desarrollo de hábitos de estudio o trabajo. 214 dependiendo de las necesidades de éstas y de los recursos del sistema sanitario . Talleres de estimulación cognitiva. esta modalidad de intervención está destinada a potenciar los recursos propios de enfrentamiento con que cuentan las familias. La presencia ya en el primer episodio de alteraciones cognitivas evidentes sumado a que ello sería uno de los factores que incidiría en el curso de la enfermedad demanda la realización de talleres de estimulación cognitiva. para su reincorporación educativa o una formación para el trabajo. puesto que esas funciones serían las más 212 213 dañadas . El origen del grupo podrá estar en torno a la instancia de tratamiento o en el seno de una asociación de familias. Intervenciones Familiares Intervención Descripción Psicoeducación Consiste en la entrega sistemática de información respecto de la enfermedad y sus consecuencias. a través de talleres. manejo de complicaciones (abuso de sustancias. El operar. enfrentamiento de las dificultades de 215 convivencia. a través de compartir experiencias sobre las vivencias y formas de enfrentar la enfermedad Los contenidos deben estar orientados a ayudar a la familia a comprender la nueva realidad y a establecer objetivos realistas y factibles para la recuperación de su familiar. Educación a familias individuales: Está destinada a entregar información esencial a la familia sobre el trastorno mental de su pariente. Intervenciones Social-Comunitarias Están destinadas a mantener vinculación del usuario con la comunidad. Grupos de Apoyo. El propósito es entregar a la familia un modelo que dé sentido a las conductas familiar y sentimientos del paciente y a las suyas propias y proveerlas de estrategias prácticas que le ayuden en su relación con el miembro que sufre una enfermedad mental. Grupos multifamiliares: Además de la entrega de información. académicas y profesionales. Está destinada a dotar a la familia de los recursos necesarios para dominar y controlar las circunstancias que rodean sus vidas y a superar la crisis vivida después de la aparición de un trastorno psicótico en uno de sus miembros. los efectos de la psicosis en la estructura familiar. ya que ello ayudaría además a mejorar el comportamiento social deficitario. de acuerdo a las necesidades del usuario y que pueda ser monitorizado 72 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Se puede realizar con una sola familia o en un grupo de familias. reformulación de proyectos de vida. sociales. a hacer partícipe a la comunidad del proceso de recuperación de la persona y a mantener o evitar la pérdida de habilidades cognitivas. Estas intervenciones pueden desarrollarse en forma simultánea en distintas áreas: Vocacional-Laboral: Se debe trabajar en la mantención de la persona en su colegio o su trabajo. Debe promoverse la formación de clubes de integración social o grupos de apoyo. El trabajo con una familia permite que los contenidos puedan ser ajustados de acuerdo al nivel educacional y cultural de los distintos miembros de la familia de tal manera de optimizar la comprensión de éstos. la frustración y los cambios de expectativas. con un material significativo para el paciente.

el aprendizaje por parte de los distintos miembros de la 217 familia de los procedimientos para el manejo adecuado de eventuales crisis . El trabajo en estos ámbitos puede ayudar en la promoción de actitudes inclusivas en los distintos contextos y en la apertura de la comunidad a la integración de personas con discapacidad. adherencia al tratamiento. En lo posible. Se debe estimular las propuestas y la creatividad personal y grupal en el uso del tiempo libre. con el fin de: • Consolidar la integración de la persona a su entorno social. se realizan intervenciones que apunten a una mejor calidad de vida. En esta etapa. el teatro. además la incorporación del usuario en algún grupo de su comunidad de acuerdo a sus intereses individuales. por otra. o incentivarlas si éstas son insuficientes. Intervenciones Grupales Clubes de integración social o Grupos de apoyo. recreativas y de ciudadanía que en ella se realizan. • Mejorar la calidad de vida del usuario y su familia Intervenciones Individuales Se sigue trabajando en el acompañamiento y seguimiento de la persona ya inserta en su entorno social. culturales.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia por algún miembro del equipo de salud. por una parte. las intervenciones comunitarias deben estar centradas en fortalecer y profundizar el vínculo entre el usuario y la comunidad. la danza. mantener la adhesión a tratamiento. Intervenciones Familiares Se continúa con psicoeducación e intervenciones familiares pero privilegiando el trabajo en el domicilio de la persona. a fin de lograr una mejor integración social. Se debe estimular. Intervenciones Social-Comunitarias En esta etapa. Actividades de interacción social: Se debe trabajar dirigidamente en el enriquecimiento de las interacciones sociales. satisfacción personal. las áreas a abordar comprenden. En suma. el cumplimiento de pequeñas metas. logro de relaciones de intimidad. Actividades de uso del tiempo libre: Tienen como finalidad mantener la interacción social y evitar el aislamiento y la inactividad. • Prevenir las recaídas. Se debe promover la participación en la comunidad a través del conocimiento y la utilización de los recursos comunitarios. etc. la profundización de la comprensión de la forma de acompañar a su familiar afectado en el desarrollo de un nuevo proyecto vital y. Se puede trabajar de manera individual o grupal aspectos tales como las relaciones sociales y las habilidades necesarias para asumir roles o la necesidad de mantener las redes del usuario. Puede ser necesario continuar con psicoterapia de apoyo y entrenamiento en habilidades sociales. se debe utilizar los servicios educativos y profesionales de la población general. Hogares Protegidos: Su finalidad es proveer alojamiento con distinto nivel de supervisión y apoyo para personas padecen un trastorno mental grave y que tienen dificultades para vivir de forma independiente. Esto incluye una acabada evaluación de las necesidades del sujeto en el ámbito de sus redes sociales y un catastro de la oferta comunitaria en los ámbitos Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 73 . educacional o laboral. Son dispositivos residenciales insertos en la comunidad para personas que no cuentan con el apoyo familiar o no están en condiciones de vivir de forma independiente y requieren un lugar de acogida y apoyo. la evaluación y retroalimentación de los logros alcanzados. Fase de Estabilización Considera intervenciones que contribuyan a la permanencia del individuo en su entorno natural y a mejorar su calidad de vida. y la incorporación a las actividades deportivas. la música. potenciar la autonomía del paciente. Se utiliza la auto expresión y desarrollo de la confianza a través de la participación del usuario en la conversación y actividades grupales o de actividades artísticas como la pintura. Las áreas a trabajar comprenden la estructuración de rutinas. mantención de un buen estado de salud física y dental.

y es aquí donde se realiza el entrenamiento en habilidades laborales o de estudio. Promover acciones sociales y legales para reducir la discriminación. Iniciar actividades educativas comunitarias dirigidas a cambiar actitudes. laboral. Tanto el rol que juegan los medios de comunicación como las diversas medidas que favorecen la integración y el desempeño ciudadano pleno cobran acá una 220 importancia preponderante. especialmente en el plano académico y laboral. 74 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Para aquellas personas que tengan necesidad de un apoyo especial. Incluir contenidos educativos anti-estigma en la formación de profesores y profesionales de la salud. En esta etapa se consolida la incorporación de la persona a sus espacios comunitarios normales. En este modelo. será 218 necesario trabajar bajo el modelo de empleo con apoyo .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia de interés para la persona (vocacional. la persona se incorpora inmediatamente al colegio o trabajo. Comprometer a pacientes y familiares en la identificación de prácticas discriminatorias. Algunas líneas de acción para abordar el estigma son : Aumentar el desarrollo y uso de medicamentos que controlen los síntomas. donde un entrenador laboral realice la el 219 proceso de intermediación entre el usuario y el puesto laboral . Mejorar la psicoeducación de pacientes y familiares sobre las maneras de vivir con la enfermedad. etc). de las organizaciones de la comunidad y de la sociedad civil en su conjunto. Desde la perspectiva de la atención comunitaria hay que tener en cuenta los conocimientos acumulados desde diversos campos científicos sobre el estigma y la discriminación que afectan a las personas con esquizofrenia. social. minimizando los efectos colaterales estigmatizadores.

de la posibilidad de 4. Involucrar en el proceso de de crisis recuperación a las personas significativas del usuario. Evaluar situación familiar 1. Apoyar a la familia para considerando el derecho de acceder a recursos la persona a decidir respecto sociales y de salud. 4. USUARIO 1. Intervenir en la situación 2. Evaluar recursos disponibles. Evaluar habilidades de comunicación e interacción 6. deportivos. 2. habilidades sociales básicas. actividades significativas) 5. de recursos familiares (mínimo 4 sesiones). INSTRUMENTOS DE EVALUACION BELS Red de Apoyo Social HONOS Escala de Intereses CIF - DISPOSITIVOS Hospital corta estadía Hospital Diurno. Evaluar desempeño actual. cognitivos. 2. Atender a las necesidades de de la enfermedad y su la comunidad en la que tratamiento. participación del usuario en talleres recreativos. artísticos. estaba inserta la persona previo a la crisis. Desarrollar una relación de colaboración. Psicoeducar a la familia involucrar a otros respecto a la naturaleza 3. Evaluar contextos de desempeño e intervenir para evitar la desvinculación. 3.. etc. (mínimo 12 sesiones). 3. ACTIVIDADES Psicoeducación al usuario y su familia (mínimo 12 sesiones). y comunitarios (mínimo 4 sesiones). Proveer información respecto a la enfermedad. uso del tiempo libre. evaluación de habilidades del usuario (mínimo 6 sesiones). Estructurar rutina que promueva estado de recuperación (AVD. Centros de Rehabilitación Centro Salud Mental Comunitaria (COSAM) Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 75 . Evaluar habilidades de procesamiento. FAMILIA COMUNIDAD 1.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Cuadro Resumen Intervenciones Psicosociales FASE AGUDA Objetivos: • • • • • • Brindar apoyo y contención emocional al usuario y su familia Promover una relación de colaboración tanto con la persona afectada como con su familia Entregar información oportuna y precisa respecto de la enfermedad Estimular la utilización de áreas conservadas con que cuenta la persona afectada Estimular la utilización de los recursos con que cuenta la familia para enfrentar la crisis.

8. 2. Psicoterapia individual (mínimo 16 sesiones).Escala de Impacto Ambiental para el trabajo . Identificar e intervenir los efectos de la enfermedad en la estructura familiar y en cada uno de los miembros de la familia 6. Promover actitudes inclusivas en distintos ambientes o contextos comunitarios ACTIVIDADES Evaluación de capacidades y recursos individuales y familiares (mínimo 6 sesiones). 4. Psicoeducación grupal a la familia ((mínimo 10 sesiones) . Desarrollar estrategias de manejo de la frustración.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia FASE RECUPERACION Objetivos: • • • • • • Continuar desarrollando una alianza terapéutica Ayudar a las personas y sus familias a entender la psicosis Evaluar las habilidades y capacidades de la persona una vez superada la crisis Redefinir con la persona su proyecto de vida de acuerdo a expectativas realistas Contribuir al desarrollo de la persona de recursos y habilidades para enfrentar el futuro. 2. cognitivas y laborales para el usuario (duración mínima de los programas 6 meses). Orientar vocacionalmente. Reformular proyectos de vida.Estudio de puesto de trabajo - DISPOSITIVOS Hospital Diurno Taller Protegido Centros de Rehabilitación Centro de Salud Mental Comunitaria (COSAM) Clubes de Integración social Colegios. Psicoeducación a la comunidad del usuario (mínimo 4 sesiones). HONOS. Mantener o desarrollar habilidades laborales. lugar de trabajo. Evaluación de RAS. Sensibilizar a la comunidad sobre la integración social de personas con discapacidad 3. 5. Desarrollar estrategias de resolución de problemas. Mantener o desarrollar habilidades sociales. 6. Cuestionario Familiar (FQ). FAMILIA 1.BELS. Promover la adecuación de expectativas. INSTRUMENTOS DE EVALUACION . 3. Apoyar y realizar seguimiento en el reintegro progresivo a sus actividades comunitarias. 7. 10. comunidad 76 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . Reincorporación progresiva a las actividades USUARIO 1. 5. Psicoeducar al usuario en contexto grupal. Escala de Funcionamiento Social. Mantener la vinculación del usuario con su medio laboral y/o educacional. Psicoeducación grupal al usuario (mínimo12 sesiones). Identificar estilos de comunicación adecuados. CIF . hogar. Realizar evaluación y diagnóstico situacional. 2. 7. 4. 3. Family Coping Questionnaire (FCQ ). desarrollo de Programas de de Habilidades sociales. Mantener o desarrollar habilidades de procesamiento. Psicoeducar a grupos multifamiliares. SF36. Educar en actitudes y conductas que promuevan su reintegro al medio social. 8. Promover adherencia al tratamiento 9. COMUNIDAD 1. Psicoeducar a familias individuales. Evaluar habilidades y capacidades.

mediante la 2. Cuestionario Familiar (FQ).Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia FASE DE COMPENSACION Objetivos: • Consolidar la integración de la persona a su entorno social. adecuado ante eventuales etc) crisis. Sesiones de Evaluación al usuario y su familia (mínimo 12 en un período de 3 años). comunidad. 3. INSTRUMENTOS DE EVALUACION . proyecto vital. . . FAMILIA COMUNIDAD 1. desarrollo de un nuevo recreativos).Centros de Rehabilitación . derivación a programas de desarrollo de habilidades. Psicoeducar e intervenir en vínculo entre el usuario y la domicilio. orientación respecto a recursos comunitarios disponibles en la obtención de empleo. talleres protegidos. Taller Protegido. Empresa Social. Promover el apoyo legislativo para la formación de empresas sociales. Evaluar y orientar en empleo con apoyo. Evaluar estado de salud física 6. Profundizar la comprensión incorporación a sus espacios de la forma de acompañar a comunitarios normales su familiar afectado en el (académicos. Trabajar con el modelo de 4. USUARIO 1. educacional o laboral • Prevenir las recaídas. Apoyar y realizar seguimiento de la persona ya inserta en su entorno social. Fortalecer y profundizar el 1. Elaborar catastro de la oferta 3.BELS. 5. Family Coping Questionnaire ( FCQ ). laboral. Trabajo con Apoyo. comunidad. previo. HONOS. residencias protegidas. cuando el relación a recursos de apoyo usuario no pueda social y asignaciones reincorporarse a su trabajo económicas. 4. trabajos con apoyo en caso de ser necesario. 2. Evaluar y estructurar rutinas saludables. Evaluar de los logros alcanzados. Evaluar las necesidades del sujeto en el ámbito de sus redes sociales 3. Promover adherencia al tratamiento. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 77 .Colegios.Hogar Protegido. lugar de trabajo. 2. 4.Clubes de integración social . hogar. • Mejorar la calidad de vida del usuario y su familia. CIF. ACTIVIDADES Visitas domiciliarias. Optimizar estrategias de comunitaria actual identificación y manejo (vocacional.SF-36 DISPOSITIVOS . Escala De Impacto Ambiental Para El Trabajo. social. laborales. Cuestionario de Motivación Laboral (Colis et All)).

6 Severo Las alucinaciones están presentes casi continuamente. Base para el puntaje: contenido del pensamiento expresado en la entrevista y su influencia en el comportamiento del paciente y sus relaciones sociales. tangencial o paralógico. asociaciones sueltas. pero se vuelven sueltas o irrelevantes cuando se trata de comunicaciones más complejas o bajo mínima presión. pueden involucrar más de una modalidad sensorial y tienden a severo distorsionar el pensamiento o trastornar el comportamiento. que incluyen la obediencia a las órdenes alucinatorias. DESORGANIZACIÓN CONCEPTUAL. olfatorias o somáticas. no realistas y extravagantes. 4 Moderado Las alucinaciones ocurren frecuente pero no continuamente. posiblemente sistematizadas. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Ligero Una o dos alucinaciones claramente formadas pero infrecuentes. COMPORTAMIENTO ALUCINATORIO. como se muestra en las frecuentes severo desconexiones o asociaciones y respuestas al margen aun sin estar exigido 6 Severo El pensamiento está seriamente desviado y es internamente inconsistente. Criterios para el Puntaje Escala PANSS Escala Positiva (P) P1. y el pensamiento y comportamiento del paciente están afectados en grado mínimo 5 ModeradoLas alucinaciones son frecuentes. hipervigilancia o labilidad afectiva excesiva. visuales. las relaciones sociales o el comportamiento Extremo Presencia de un conjunto estable de ideas delirantes que están ya sea altamente sistematizadas o muy 7 numerosas. Desorganización del proceso del pensamiento caracterizado por una interrupción en la secuencia dirigida a un objetivo. P4.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 6. DELIRIOS. lo que ocurre casi permanentemente. Creencias que son infundadas. 6 y son tenazmente sostenidas e interfieren claramente el pensamiento. tangencialidad. 7 Extremo El pensamiento está desorganizado a tal grado que el paciente es incoherente. Base para el puntaje: Manifestaciones del comportamiento durante el curso de la entrevista o bien informe de enfermería o de familiares Ausente La definición no se aplica 1 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 2 Ligero Tiende a estar ligeramente agitado. Estas pueden ser auditivas. Información verbal o comportamiento que indica percepciones que no están generadas por estímulos externos. y no son sostenidas con tenacidad. por ejemplo “ensalada de palabras” o mutismo P3. 7 Extremo El paciente está casi totalmente preocupado por las alucinaciones. Ausente La definición no se aplica 1 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 2 Ligero Presencia de una o dos ideas delirantes que son vagas. circunstancialidad. El lenguaje puede estar ligeramente acelerado 78 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . falta de lógica general. que incluso pueden amenazar la seguridad del paciente o de otros. EXCITACIÓN. y algunas asociaciones sueltas pueden evidenciarse bajo presión. Hay dificultad en dirigir el pensamiento a un objetivo. respuesta exagerada a estímulos. Hiperactividad reflejada en una actividad motora acelerada. El paciente puede tener una interpretación delirante de estas experiencias y tener respuestas emotivas y en ocasiones también verbales. por ejemplo. resultando con irrelevancias generales y desorganización en el proceso del pensamiento. que prácticamente dominan el pensamiento y el comportamiento. o algunas percepciones anormales vagas que no alteran el pensamiento o la conducta. El paciente trata las alucinaciones como percepciones reales y su funcionamiento está impedido por las frecuentes respuestas emocionales y verbales. Base para el puntaje: Información verbal o manifestaciones conductuales durante la entrevista así como informe de enfermería o de familiares. y que dominan las principales facetas de la vida del paciente. distorsionando gravemente el pensamiento y el comportamiento. 5 ModeradoGeneralmente tiene dificultad en organizar el pensamiento. relaciones sociales o el comportamiento Moderado Presencia ya sea de un conjunto caleidoscópico de ideas delirantes mal formadas o inestables. Esto frecuentemente resulta en acciones inapropiadas e irresponsables. las relaciones sociales o el comportamiento ModeradoPresencia de numerosas ideas delirantes bien formadas que son tenazmente sostenidas y ocasionalmente 5 severo interfieren con el pensamiento las relaciones sociales o el comportamiento Severo Presencia de un conjunto estable de ideas delirantes que están cristalizadas. no cristalizadas. Las alucinaciones están provistas de una interpretación delirante rígida y provocan respuestas verbales y del comportamiento. 4 Moderado Capaz de enfocar pensamientos cuando las comunicaciones son breves y estructuradas. pero sin episodios 3 específicos de excitación o labilidad efectiva marcada. o bloqueo del pensamiento Base para el puntaje: procesos cognitivos-verbales observados durante el curso de la entrevista 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Ligero El pensamiento es circunstancial. 3 No interfieren con el pensamiento. o pocas 4 ideas delirantes bien formadas que ocasionalmente interfieren con el pensamiento. Hay marcadas asociaciones sueltas que resultan en total falla de la comunicación. P2. hipervigilante o excitado durante la entrevista.

comportamiento pasivo-agresivo. sospecha hipervigilante. 4 Moderado La desconfianza es claramente evidente e interfiere con la entrevista y/o el comportamiento. lo que dificulta que el paciente permanezca sentado por más de unos minutos La entrevista está dominada por una excitación marcada. severo o un delirio persecutorio claramente definido con impacto limitado en sus relaciones interpersonales o su comportamiento 6 Severo Delirio de persecución franco que puede estar sistematizado y que interfiere en forma significativa en las relaciones interpersonales 7 Extremo Una trama de delirios de persecución sistematizados dominan el pensamiento del paciente. desconfiada. SUSPICACIA/ PERSECUCIÓN Ideas irreales o exageradas de persecución reflejadas en actitud defensiva. fama. mostrando frecuentemente irritabilidad y expresión directa de enojo o resentimiento 5 ModeradoEl paciente está muy irritable y ocasionalmente hay abuso verbal o amenazas. pero no hay evidencias de delirio de persecución. conocimiento. así como episodios de agresión física hacia otros. fama. riqueza. 6 Severo Expresa ideas francamente delirantes de marcada superioridad en más de un parámetro (riqueza. el abuso verbal y las amenazas influyen notablemente en la entrevista y tienen un 6 Severo impacto serio en las relaciones sociales. poder y/o estatura moral excepcionales que pueden tener rasgos bizarros.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 4 5 6 7 Moderado Moderadosevero Severo Extremo Agitación o excitación claramente evidentes durante la entrevista. status o poder sobresalientes. severo Falta de cooperación. pero sus pensamientos. pero que parece no afectar la actitud del paciente o sus relaciones interpersonales. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Ligero Se evidencia algo de expansividad o jactancia. o franco delirio de que alguien desea dañarle.) que influyen notablemente en sus interacciones y comportamiento 7 Extremo Pensamiento. conocimiento. afectando el lenguaje y la movilidad general. 4 Moderado Presenta una actitud abiertamente hostil. interacciones y comportamiento están mínimamente afectados. Opinión de sí mismo exagerada y convicciones de superioridad irreales que incluyen habilidades extraordinarias. La aceleración del lenguaje y la actividad motora pueden señalar incoherencia y agotamiento P5 GRANDIOSIDAD. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Ligero Comunicación de ira indirecta o restringida como sarcasmo. expresiones hostiles y ocasionalmente irritabilidad. Algunas ideas delirantes mal formadas acerca de status u habilidades especiales pueden estar presentes pero no influyen en el comportamiento 5 ModeradoIdeas francamente delirantes en relación a sus habilidades. puede haber indicios de un delirio de persecución laxamente formado. abuso verbal y agresividad Base para el puntaje: Comportamiento interpersonal observado durante la entrevista e informes de enfermería o de familiares. etc. El paciente puede estar violento y destructivo pero no arremete físicamente a otros 7 Extremo La ira excesiva produce total falta de cooperación. conocimiento. incluyendo el sarcasmo. pueden ocurrir estallidos episódicos en forma esporádica Se observan hiperactividad significativa o estallidos frecuentes de actividad motora. sus relaciones sociales y su comportamiento P7. que influyen en severo su actitud pero no en su comportamiento. HOSTILIDAD Expresiones verbales y no verbales de ira y resentimiento. 5 ModeradoEl paciente muestra marcada desconfianza. fama. Alternativamente. P6. La excitación muy marcada interfiere seriamente el comer y dormir y hace que las interacciones personales sean virtualmente imposibles. evitando otro tipo de interacciones. riqueza. poder y rectitud moral Base para el puntaje: Contenido del pensamiento expresado en la entrevista y su influencia en el comportamiento del paciente. falta de respeto. Base para el puntaje: Contenido del pensamiento expresado en la entrevista y su influencia en el comportamiento 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Ligero Presenta actitud defensiva o francamente desconfiada. que ocasiona grave distorsión de las relaciones interpersonales. interacciones y comportamiento dominados por delirios múltiples de habilidad. Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 79 . pero sin ser claramente delirio de grandeza 4 Moderado Se siente clara e irrealmente superior a otros. que disminuye la atención y afecta en cierto grado las funciones personales como comer y dormir.

5 ModeradoEl paciente está claramente alejado emocionalmente de las personas y de los sucesos a su alrededor. el paciente necesita supervisión 7 Extremo Paciente casi totalmente aislado. o faltos de modulación. APATÍA PASIVA. y sensación de proximidad.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Escala Negativa (N) N1. 7 Extremo Virtualmente ausentes los cambios de expresión facial o evidencia de gestos comunicativos. Tiende a alejarse del fondo. y negligencia frecuente de sus funciones personales. Esto conduce a una reducción de la participación interpersonal y dejadez de las actividades cotidianas. El contacto cara a cara o con los ojos se evita frecuentemente. participación. El paciente aparece distante. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve Habitualmente le falta iniciativa y ocasionalmente puede mostrar un interés decreciente en los hechos que le rodean. para lo cual. o risas inapropiadas e incontroladas. participando raramente en actividades sociales. Bases para la evaluación: Observaciones de las manifestaciones físicas del tono afectivo y de la respuesta emocional durante el curso de la entrevista. 6 Severo Tiende a ser apático y a estar aislado. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve Los cambios en la expresión facial y en los gestos de comunicación parecen ser rígidos. 5 ModeradoParticipa pasivamente solamente en una minoría de actividades. El paciente parece ser completamente indiferente y constantemente evita interacciones verbales y no verbales durante la entrevista N4. con una marcada distancia interpersonal. RETRACCIÓN EMOCIONAL. y gestos de comunicación. al menos de forma breve. 4 Moderado El paciente está generalmente emocionalmente distante de su entorno y de sus competencias. actuar con aburrimiento o expresar desinterés 5 ModeradoLa falta de participación es obvia e impide claramente la productividad de la entrevista. Bases para la evaluación: conducta interpersonal durante el curso de la entrevista 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve La conversación se caracteriza por un tono artificial. Las respuestas son superficiales y hay una pequeña evidencia no verbal de implicación. rabia. Disminución del interés y de la iniciativa en interacciones sociales debida a pasividad. 4 Moderado Pasivamente va con las actividades sociales pero de una forma desinteresada o mecánica. Pobre relación: Falta de empatía interpersonal. 5 ModeradoEl afecto es generalmente “apático” con cambios sólo ocasionalmente en la expresión facial y una severo infrecuencia de los gestos de comunicación 6 Severo Marcada apatía y déficit emocional presente la mayor parte del tiempo. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve Ocasionalmente muestra interés en actividades sociales pero con poca iniciativa. y no presta atención a sus necesidades personales como resultado de una profunda falta de interés y compromiso emocional. El paciente parece presentar constantemente una expresión impávida o de “madera’ N2. apatía. 7 Extremo Falta de implicación total con el entrevistador. y virtualmente muestra desinterés o falta de severo iniciativa. Falta de interés. interés o participación con el entrevistador. Pueden existir descargas afectivas extremas no moduladas. pero con motivación. forzados. EMBOTAMIENTO AFECTIVO Responsabilidad emocional disminuida caracterizada por una reducción en la expresión facial. y tiende a preocuparse de su persona. o preocupación afectiva en los hechos cotidianos. Normalmente conecta con otros solamente cuando ellos se han acercado primero. severo resistiendo cualquier esfuerzo de participación. y por una reducida comunicación verbal y no verbal. tales como excitación. puede ser incorporado al entorno. y ocasionalmente 80 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . en la modulación de emociones. de conversación abierta. con una distancia interpersonal evidente. El paciente puede responder a las preguntas mecánicamente. falta de energía o voluntad. RETRACCIÓN SOCIAL. tenso. Puede faltar profundidad emocional o tiende a permanecer en un plano intelectual impersonal 4 Moderado El paciente es típicamente reservado. Bases para la evaluación: Informes de comportamiento social basado en la familia y en los asistentes de atención primaria. incomunicativo. artificiales. 4 Moderado Rango disminuido de expresión facial y unos pocos gestos expresivos que resultan en una apariencia apagada. Esto se evidencia por una distancia interpersonal. Bases para la evaluación: Informe por parte de los trabajadores sociales o de las familias sobre el funcionamiento del paciente y la observación del comportamiento interpersonal durante el curso de la entrevista. 6 Severo Marcado déficit de interés y de compromisos emocionales que resultan en una conversación limitada con los demás. dócil y sin propósito pero puede ser involucrado en la comunicación. El paciente puede severo tender a evitar el contacto con el rostro u ojos 6 Severo El paciente es sumamente indiferente. algunas veces con ayuda. N3. Generalmente pasa poco tiempo con los demás.

indefensión o déficit cognitivo. evidenciado por un pensamiento rígido. Se evidencia un deterioro en el uso del modo de pensamiento abstracto simbólico por una dificultad en la clasificación. falta de voluntad. haciendo que la conversación sea imposible N7. intencionadas para evitar o impedir la comunicación (ej: “no se. repetitivo. Tiene problemas con la mayoría de los proverbios y con varias categorías. respondiendo a las preguntas del severo investigador con una o dos breves frases 6 Severo Las respuestas del paciente están limitadas principalmente a pocas palabras o frases cortas. aparece desigualdad y vacilación. murmullos ocasionales. rasgos destacados e interpretaciones idiosincráticas 7 Extremo Solamente puede utilizar modos concretos de pensamiento. resultando difícil cambiar de nuevo a un tópico. comportamiento y conversación dominados por una constante repetición de ideas fijas o frases limitadas. Bases para la evaluación: Procesos cognitivos verbales observados durante el curso de la entrevista 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve La conversación muestra un poco de iniciativa. PENSAMIENTO ESTEREOTIPADO. Incluso los atributos destacados y funcionales no sirven como base de clasificación. Tiende a ser distraído en los aspectos funcionales y rasgos destacados 5 ModeradoTrata primariamente de un modo concreto. Las respuestas de los pacientes tiende a ser breve y sin adornos. 6 Severo Incapaz de comprender el sentido abstracto de cualquier proverbio o expresiones figurativas y puede clasificar solamente por la más simple de las similitudes. Como consecuencia. la severo conversación se limita solamente a dos o tres temas dominantes 6 Severo Repetición incontrolada de demandas. El pensamiento es bien vacuo o cerrado dentro de los aspectos funcionales. espontaneidad. Normalmente se necesitan preguntas dirigidas para dilucidar respuestas adecuadas y proceder con la conversación 5 ModeradoEl paciente muestra una marcada falta de espontaneidad y apertura.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia muestra dejadez en las necesidades personales. DIFICULTAD DE PENSAMIENTO ABSTRACTO. similitudes y categorías simples. inapropiada y restrictiva de la comunicación del paciente Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 81 . Disminuida fluidez. FALTA DE ESPONTANEIDAD Y FLUIDEZ DE LA CONVERSACIÓN: Reducción de la fluidez normal de conversación asociada con apatía. afirmaciones. no tengo libertad para opinar”). socialmente aislado y personalmente dejado 7 Extremo N5. El paciente puede negarse a considerar posiciones alternativas o tener resultando difícil cambiar de una idea a otra 4 Moderado La conversación gira alrededor de un tema recurrente. dirigiéndose a una rigidez grotesca. interpretación de proverbios y uso de modos concretos y abstractos durante el curso de la entrevista. a pesar del esfuerzo del entrevistador. generalización y procedimientos más allá de un pensamiento concreto o egocéntrico en la tarea de resolver un problema Bases para la evaluación: respuestas a las preguntas basadas en similitudes. ideas o preguntas que dificultan severamente la conversación 7 Extremo Pensamiento. requiriendo preguntas directas y dirigidas por el investigador 4 Moderado Falta de fluidez en la conversación. y flexibilidad de pensamiento. 5 ModeradoEl pensamiento es rígido y repetitivo hasta tal punto que. 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve Tiende a dar interpretaciones personales o literales a los proverbios más difíciles y puede tener problemas con conceptos completamente abstractos o relatados remotamente 4 Moderado Normalmente utiliza un modo concreto. Tiene escasos y espontáneos contactos sociales Profundamente apático. Esta valoración se puede aplicar a aquellos que no pueden interactuar siquiera un mínimo con el examinador debido a un marcado deterioro cognitivo N6. Esto se manifiesta por una disminución de fluidez y productividad de la interacción del proceso verbal. o contenido estéril. mostrando dificultad con la mayoría de los proverbios y varias severo categorías. y la entrevista es altamente insatisfactoria 7 Extremo La respuesta verbal se restringe a: lo máximo. metáforas comunes. Bases para la evaluación: procesos cognitivos-verbales observados durante la entrevista 1 Ausente La definición no se aplica 2 Mínimo Patología cuestionable: puede estar en el extremo superior de los límites normales 3 Leve Alguna rigidez mostrada en actitudes o creencias. Muestra incomprensión por los proverbios. la conversación está seriamente dificultada.

escasa capacidad de concentración. Bases para la valoración: Comunicación de sentimientos de culpa a lo largo de la entrevista y por su influencia sobre la actitud y los pensamientos 1 2 3 4 5 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero No cumple la definición Patología dudosa. preocupación excesiva o inquietud subjetiva. 6 Severo 7 Extremo 82 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . ponen de manifiesto vagos sentimientos de culpa o autorreproches por un incidente mínimo. pero no hay convicción delirante. Quejas físicas o creencias acerca de enfermedades o disfunciones somáticas. puede ser el límite superior de la normalidad Expresa alguna intranquilidad. y no se alivian mediante la tranquilización por parte del entrevistador Intensas ideas de culpa que toman un carácter delirante y se reflejan en una actitud de desvalimiento o inutilidad. pudiendo considerar su situación actual como un castigo La vida del paciente está dominada por firmes delirios de culpa por los que se siente merecedor de grandes castigos tales como encarcelamiento. y las preocupaciones pueden ser aliviadas mediante tranquilización El paciente expresa numerosas o frecuentemente preocupaciones acerca de presentar una enfermedad física o de disfunción corporal. o se manifiesta en una crisis de pánico en la actualidad. pero sin estar preocupado por ello El paciente manifiesta uno o mas delirios somáticos pero no está muy implicado efectivamente en ellos. PG3. Puede haber pensamientos autolíticos. pero las repercusiones somáticas o conductuales no son evidentes El paciente refiere varios síntomas de nerviosismo los cuales se reflejan en ligeras manifestaciones físicas. la cual esta casi siempre presente y a veces alcanza el grado de pánico. ocurridos en el pasado. tortura o muerte. reales o imaginarios. o la atribución de los problemas de los demás a actos realizados por el propio paciente. intranquilidad. Estado subjetivo prácticamente constante de temor asociado con fobias. pero el paciente no está claramente afectado El paciente expresa preocupación sobre su responsabilidad por un incidente real en su vida. ANSIEDAD. pueden ser fuente de preocupación y/o humor depresivo. palpitaciones o insomnio. o sólo algún delirio somático pero de naturaleza catastrófica que domina totalmente el afecto y pensamiento del paciente 6 7 PG2. SENTIMIENTOS DE CULPA. puede ser el límite superior de la normalidad Preocupaciones a cerca de la salud o sobre problemas somáticos. Estas quejas pueden variar desde un vago sentido de malestar a claros delirios de enfermedad física maligna Bases para la valoración: contenido del pensamiento expresado en la entrevista 1 2 3 4 5 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero Severo Extremo No cumple la definición Patología dudosa. y con algún esfuerzo. Experiencia subjetiva de nerviosismo. Los sentimientos de culpa pueden tener una base delirante. tales como tensión. pero no está preocupado por ello y su conducta no está manifiestamente afectada El paciente expresa un fuerte sentimiento de culpa asociado con autodesprecio o con la creencia de que merece un castigo. El paciente cree que debería recibir un severo castigo por hechos pasados. o inquietud. que oscila entre una excesiva preocupación sobre el presente o el futuro y experiencias de pánico. Bases para la valoración: Comunicación de estas experiencias durante la entrevista y la observación de las correspondientes manifestaciones físicas 1 2 3 4 5 6 7 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero Severo Extremo No cumple la definición Patología dudosa. pueden ser referidos espontáneamente. tal y como se evidencia por preguntas ocasionales y por demandas de tranquilización Quejas a cerca de mala salud o de disfunción corporal. tales como un temblor fino en manos y sudoración excesiva El paciente refiere marcados problemas de ansiedad los cuales tienen importantes manifestaciones físicas y conductuales. marcada inquietud. Remordimientos o auto reproches sobre sucesos. PREOCUPACIONES SOMÁTICAS. o numerosas manifestaciones somáticas La vida del paciente está seriamente alterada por la ansiedad. puede ser el límite superior de la normalidad Las preguntas al respecto. o bien el paciente manifiesta uno o dos claros delirios sobre estos temas. el entrevistador puede desviar la atención del paciente sobre estos temas Numerosos y frecuentemente referidos delirios somáticos.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia Escala de Psicopatología General (PG) PG1. aprensión.

DEPRESIÓN. inquietud ocasional. TENSIÓN MOTORA. Bases para la valoración: Manifestaciones verbales de humor depresivo durante la entrevista y su influencia sobre la actitud y la conducta 1 2 3 4 Ausente Mínimo Ligero Moderado No cumple la definición Patología dudosa. lo que hace imposible una conversación mantenida PG5. La marcada tensión se manifiesta por síntomas de pánico o por una gran hiperactividad motora. inhibición psicomotriz y afectación del apetito y del sueño. o bien se mantiene una postura deformada durante largos periodos de tiempo El funcionamiento está seriamente alterado por la implicación prácticamente constante del paciente en movimientos rituales. puede estar constantemente inquieto. o por una postura fija y artificial que es mantenida durante la mayor parte del tiempo PG6. puede ser el límite superior de la normalidad Ligera apariencia forzada de los movimientos o ligera rigidez en la postura La apariencia forzada e inarmónica de los movimientos es notable y durante breves momentos el paciente mantiene una postura artificial Se observan rituales extravagantes o una postura deformada de forma ocasional. posible presencia de delirios depresivos o nihilistas. puede ser el límite superior de la normalidad El paciente expresa algo de tristeza o desánimo solo cuando se le pregunta. trastorno de la concentración. Marcado humor depresivo que está asociado con continuos sentimientos de sufrimiento. Además. existe una importante alteración del apetito y/o del sueño. manierismos o movimientos estereotipados. así como alguna tensión motora. desvalimiento y pesimismo. sudoración profusa e inquietud. inhibición psicomotriz. 5 6 Moderadosevero Severo 7 Extremo Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 83 . desinterés social. auto abandono. tales como tensión muscular. perdida del interés social. pesimismo. así corno de la motricidad y de las funciones sociales con posibles signos de auto abandono Los sentimientos depresivos interfieren de manera muy marcada en la mayoría de las áreas. por ejemplo. El paciente. MANIERISMOS Y POSTURAS. o bien se mantiene una postura anómala durante largos periodos de tiempo Frecuente repetición de rituales extravagantes. artificial. tal como marcha acelerada o incapacidad para permanecer sentado mas de un minuto. El paciente no puede ser fácilmente animado. manierísticos o estereotipados. sudoración excesiva o tics nerviosos Marcada tensión que se evidencia por sacudidas nerviosas. desánimo. desorganizada o extravagante Bases para la valoración: Observación de las manifestaciones físicas durante el curso de la entrevista así como información del personal sanitario o de la familia 1 2 3 4 5 6 7 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero Severo Extremo No cumple la definición Patología dudosa. Sentimientos de tristeza. cambios de postura. Las manifestaciones incluyen llanto frecuente. o un fino temblor de manos Clara apariencia nerviosa. ansiedad y agitación. desvalimiento. Movimientos o posturas artificiales que se manifiestan en una apariencia forzada. temblor. pero no hay evidencia de depresión en su actitud o conducta Claros sentimientos de tristeza o desánimo que pueden ser referidos de forma espontánea. inutilidad y llanto ocasional. pero el humor depresivo no tiene importantes repercusiones sobre la conducta o el funcionamiento social y el paciente puede ser generalmente animado Claro humor depresivo que está asociado con marcada tristeza. manifiesto temblor de manos. y/o posibles ideas o conductas suicidas. pero la conducta en la entrevista no está significativamente alterada Marcada tensión que interfiere con las relaciones interpersonales. Bases para la valoración: Manifestaciones verbales de ansiedad y la severidad de las manifestaciones físicas de tensión observadas durante la entrevista 1 2 3 4 5 6 7 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero Severo Extremo No cumple la definición Patología dudosa. marcados síntomas somáticos. sudoración profusa e inquietud. es incapaz de permanecer sentado durante un rato o presenta hiperventilación. tal y como se deduce por un comportamiento inquieto.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia PG4. Claras manifestaciones físicas de temor. puede ser el límite superior de la normalidad La postura y los movimientos indican un ligero temor.

y a participar aunque sólo sea brevemente en la entrevista 5 Moderadosevero 6 Severo 7 Extremo PG9. así como hacer su propia cama. ilógicas o absurdas.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia PG7. incluyendo un aumento de la latencia en las respuestas. puede ser el límite superior de la normalidad El contenido del pensamiento es peculiar o idiosincrático. 6 7 84 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . o bien las ideas normales son referidas en un contexto extraño Las ideas están frecuentemente distorsionadas y ocasionalmente son bizarras El paciente manifiesta muchos pensamientos extraños y fantásticos (p. Bases para la valoración: contenido del pensamiento expresado a lo largo de la entrevista 1 2 3 4 5 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero Severo Extremo No cumple la definición Patología dudosa. se muestra negativista y posiblemente también beligerante. El paciente puede manifestar una actitud hostil. recibir mensajes de radio desde el espacio exterior a través de un diente empastado). lo que resulta en un mínimo de actividad y de habla. sin realizar actividad productiva alguna. o algunas que tienen un marcado matiz grotesco (p. Rechazo activo a acceder a deseos de los demás. y disminución del tono motor Bases para la valoración: Manifestaciones durante el curso de la entrevista así como información del personal sanitario y de la familia.e. El paciente está casi totalmente inmóvil y apenas si responde a estímulos externos 5 6 7 Moderadosevero Severo Extremo PG8. fantásticas o grotescas. La falta de colaboración se manifiesta por una marcada actitud defensiva o de irritabilidad con el entrevistador y una escasa disposición a contestar a muchas de las preguntas El paciente colabora muy poco. conversar con la familia o el personal sanitario. 1 2 3 4 Ausente Mínimo Ligero Moderado No cumple la definición Patología dudosa. Puede poner reparos a colaborar a lo largo de la entrevista Ocasionalmente rehúsa colaborar en las demandas sociales normales. El paciente se pasa la mayor parte del día sentado o tumbado. negativismo.e. Este rechazo puede estar asociado con recelo. ser un extraterrestre). ser el hijo adoptado de un rey) o algunos que son marcadamente absurdos (p. Rehúsa colaborar con la mayoría de las demandas sociales y puede negarse a iniciar o a completar la totalidad de la entrevista La resistencia activa perturba seriamente casi todas las áreas de funcionamiento. Bases para la valoración: Conducta observada a lo largo de la entrevista así como la información proporcionada por el personal sanitario y la familia 1 2 3 4 Ausente Mínimo Ligero Moderado No cumple la definición Patología dudosa. que oscilan entre aquellas que son peculiares o atípicas y las que son claramente erróneas. El paciente se encuentra habitualmente sentado o tumbado Los movimientos son extremadamente lentos. El paciente puede ser poco productivo tanto en el habla como en los gestos El paciente tiene claramente enlentecidos los movimientos y el habla puede estar caracterizada por su baja productividad. disminución de la respuesta a diversos estímulos. puede ser el límite superior de la normalidad Actitud de resentimiento.e. tener cientos de hijos. acudir a actividades programadas. el aseo personal. incluyendo al entrevistador. personal del hospital o familia. RETARDO MOTOR. Reducción de la actividad motora tal y como se manifiesta por un enlentecimiento o disminución de los movimientos y el lenguaje. pero generalmente puede ser manejable El paciente frecuentemente no colabora con las demandas de su ambiente y puede ser considerado por otras personas como “indeseable” o de tener “dificultades de trato”. Una marcada reducción de la actividad motora que provoca una importante incapacidad en la comunicación o limita el funcionamiento social y laboral. FALTA DE COLABORACIÓN. pausas prolongadas y ritmo enlentecido. El contenido del pensamiento se caracteriza por la presencia de ideas extrañas. tener tres cabezas. El pensamiento está repleto de ideas absurdas bizarras y grotescas. El paciente expresa muchas ideas absurdas o ilógicas. rechazo de la autoridad. puede ser el límite superior de la normalidad Ligera pero apreciable disminución de la frecuencia de los movimientos y del habla. testarudez. impaciencia o sarcasmo. hostilidad o beligerancia. El paciente puede rehusar el implicarse en cualquier actividad social. actitud defensiva. INUSUALES CONTENIDOS DEL PENSAMIENTO. defensiva o negativista. etc.

De manera similar. Bases para la valoración: Contenido del pensamiento expresado durante la entrevista. el paciente puede reconocer la existencia de síntomas menores. y dificultad en mantener o cambiar la atención a un nuevo estímulo. o la necesidad de tomar medidas para evitar las recaídas. Dificultad en dirigir la atención tal y como se manifiesta por escasa capacidad de concentración. el paciente sabe que está en un hospital pero desconoce su nombre. confunde la fecha en más de un año. sabe el nombre de la ciudad pero no el barrio. tiempo y persona. tales como parientes. Bases para la valoración: Manifestaciones durante el curso de la entrevista 1 2 3 4 Ausente Mínimo Ligero Moderado No cumple la definición Patología dudosa. Falta de conciencia de las relaciones del paciente con su ambiente. Por ejemplo. tensión e insomnio Reconoce trastornos psiquiátricos pasados. que puede ser debido bien a confusión o retraimiento Bases para la valoración: Respuestas a preguntas sobre orientación 1 2 3 Ausente Mínimo Ligero No cumple la definición Patología dudosa. conoce el año y la estación pero no el mes Considerable desorientación en espacio. pero existe dificultad en áreas específicas. pero no el de otros colaboradores. tales como ansiedad. Así p. DESORIENTACIÓN.. tiempo y persona. conoce los nombres del personal sanitario. Si se le confronta. Por ejemplo. Existe una total confusión o una ignorancia total a cerca de donde está. incluyendo personas. Puede haber oscilaciones en su conciencia de enfermedad o una escasa conciencia de los síntomas más importantes actualmente presentes tales como delirios. Puede identificar el año adecuadamente o de forma aproximada pero desconoce el día. pero desconoce el nombre de la calle. distraibilidad por estímulos internos y externos. debido a una marcada distracción por estímulos internos y externos La atención está tan alterada que imposibilita el mantener una mínima conversación 5 6 7 Moderadosevero Severo Extremo PG12. pensamiento desorganizado. Los proyectos futuros pueden estar escasamente planificados El paciente da muestras de un reconocimiento de su enfermedad vago y superficial. Por ejemplo. El paciente puede racionalizar la necesidad de tratamiento en términos de aliviar síntomas menores. del año actual. Puede haber una restricción del interés.e. tiempo y persona. AUSENCIA DE JUICIO E INTROSPECCIÓN. pero no con otro más general. sabe el mes pero confunde el día de la semana con el anterior o el posterior. negativa a ponerse en tratamiento o a ser hospitalizado. suspicacia o retraimiento emocional. puede ser el límite superior de la normalidad El paciente reconoce tener un trastorno psiquiátrico. tal y como se manifiesta por distracción} ocasional o atención vacilante hacia el final de la entrevista La conversación está afectada por una fácil tendencia a la distraibilidad. sabe el nombre del personal sanitario pero no sus funciones. Trastorno de la conciencia o comprensión del propio trastorno psiquiátrico y situación vital. puede ser el límite superior de la normalidad Limitada capacidad de concentración. pero no los del alcalde. el paciente no sabe dónde está. dificultad en mantener una concentración continuada sobre un determinado asunto. el paciente sabe donde está. ATENCIÓN DEFICIENTE. sabe el nombre de su médico. mes y estación Marcada desorientación en espacio. esposa/o. o se equivoca en la fecha en mas de dos días. La necesidad de tratamiento. presidente de la comunidad autónoma o presidente del estado Moderada desorientación en espacio. y solo puede nombrar a una o dos personas de su vida actual El paciente está totalmente desorientado en espacio.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia PG10. 1 2 3 Ausente Mínimo Ligero No cumple la definición Patología dudosa. 4 Moderado 5 Moderadosevero Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 85 . puede ser el límite superior de la normalidad La orientación general es adecuada. Esto se manifiesta por la dificultad en reconocer los trastornos psiquiátricos pasados o presentes. El paciente tiene solo una vaga noción de donde está y no se encuentra familiarizado con su ambiente inmediato. o problemas en cambiar la atención a nuevos temas La conversación está seriamente alterada por la escasa concentración. la marcada distraibilidad y la dificultad en cambiar el foco de la atención El paciente puede mantener la atención sólo por breves momentos o con gran esfuerzo. los cuales tiende a explicar mediante interpretaciones equivocas o delirantes. tal y como se manifiesta por la familiaridad con el ambiente inmediato. tiempo y persona. pero claramente subestima su importancia. no reconoce la necesidad de tratamiento. y aún de las personas más allegadas. decisiones caracterizadas por un escaso sentido de la anticipación y de sus consecuencias y por proyectos irreales tanto a corto como a largo plazo. lugar y tiempo. amigos o su médico 4 Moderado 5 Moderadosevero Severo Extremo 6 7 PG11. pero no los presentes.

y control de los pensamientos. tal y como se evidencia por conductas que afectan significativamente a las funciones relacionases y comunicativas: mirada vacía. puede ser el límite superior de la normalidad Excesiva implicación en problemas o necesidades personales. musitación o soliloquios. Bases para la valoración: Contenido del pensamiento y conducta observados a lo largo de la entrevista 1 2 3 4 Ausente Mínimo Ligero Moderado No cumple la definición Patología dudosa. pero raramente presenta actos impulsivos El paciente manifiesta cólera y agresividad verbal ante mínimas frustraciones. Puede haber uno o dos episodios de serios ataques violentos que requieren aislamiento. brutalidad repetida o conductas autodestructivas. PREOCUPACIÓN. Puede mostrarse ocasionalmente amenazante. Bases para la valoración: Conducta interpersonal observada a lo largo de la entrevista 1 2 3 4 5 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero No cumple la definición Patología dudosa.e. Presenta ataques de violencia. y puede responder violentamente a voces alucinatorias El paciente realiza ataques homicidas. Niega la presencia de cualquier tipo de síntomas psiquiátricos en el pasado o presente. puede ser el límite superior de la normalidad Hay evidencia de una ligera indecisión en la conversación y en el pensamiento. lo que resulta en una descarga súbita. y aunque colabore en la toma de medicación. presentar conductas destructivas. Requiere una supervisión directa y constante o una contención externa debido a su incapacidad para controlar los impulsos violentos 5 Moderadosevero Severo 6 7 Extremo PG15. Interpreta delirantemente tanto el tratamiento como la hospitalización actual (p. Trastornos de la iniciación voluntaria. El paciente manifiesta una marcada indecisión que impide la iniciación y continuación de actividades sociales y motoras que también puede evidenciarse por pausas en el habla Los trastornos de la volición interfieren con la ejecución de funciones motoras simples y automáticas. así corno por experiencias autistas que van en detrimento de la adaptación a la realidad y de una conducta adaptativa. Bases para la valoración: Conducta durante el curso de la entrevista e información del personal sanitario y familia. contención física o sedación El paciente presenta frecuentemente agresividad. TRASTORNOS DE LA VOLICIÓN. La conversación puede estar afectada por el trastorno del pensamiento y corno consecuencia de ello el funcionamiento cognitivo y verbal está claramente alterado El trastorno de la volición interfiere tanto en el pensamiento como en la conducta. Preocupación por pensamientos y sentimientos internamente generados. Trastorno de la regulación y control de los impulsos internos. destrucción de la propiedad. y afectan marcadamente al habla Existe un grave trastorno de la volición que se manifiesta por una gran inhibición de los movimientos y el habla. incluso sexual. asaltos sexuales. amenazas. no modulada. 1 2 3 4 Ausente Mínimo Ligero Moderado No cumple la definición Patología dudosa. movimientos y lenguaje. o amenazas físicas. o tener uno o dos episodios de confrontación física o una reyerta menor El paciente presenta episodios impulsivos repetidos con abuso verbal.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 6 Severo El paciente niega siempre que haya presentado trastorno psiquiátrico alguno. con el vestirse y aseo. lo que resulta en inmovilidad y/o mutismo 5 Moderadosevero Severo Extremo 6 7 PG14. conducta. lo cual puede impedir ligeramente los procesos cognitivos y verbales El paciente está a menudo ambivalente y muestra una clara dificultad en tomar decisiones. mantenimiento. 7 Extremo PG13. niega la necesidad de tratamiento y hospitalización Niega enfáticamente los trastornos psiquiátricos pasados o presentes. sin ninguna consideración por sus consecuencias. como castigo o persecución). de forma que la conversación se dirige hacia temas egocéntricos a la vez que disminuye el interés por los demás El paciente se muestra ocasionalmente ensimismado. o implicación con patrones motores estereotipados 86 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . exigencias y violencia de carácter impulsivo. lo que interfiere ligeramente en la comunicación El paciente parece a menudo absorto en experiencias autistas. arbitraria o mal dirigida de la tensión y emociones sin preocupación por sus consecuencias. como soñando despierto o abstraído por experiencias internas. la toma de la medicación o con otros aspectos del tratamiento. puede ser el límite superior de la normalidad El paciente tiende a mostrarse fácilmente colérico ante estrés o frustraciones. y el paciente puede rehusar a cooperar con el médico. CONTROL DEFICIENTE DE IMPULSOS.

con temor o enojo. Se puede observar que el paciente se ríe sin motivo aparente. y la orientación en su ambiente inmediato. de las actividades sociales a pesar de los esfuerzos por implicarle en las mismas. la capacidad para conversar. EVITACIÓN SOCIAL ACTIVA. El paciente se mantiene alejado. vocifera.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia 6 Severo Marcada preocupación con experiencias autistas. suspicacia u hostilidad. lo que repercute en casi todas las áreas de su conducta. o bien las deja prematuramente debido a ansiedad. hostilidad o recelo. Conducta social disminuida que se asocia con temor injustificado. musita o habla consigo mismo El paciente está casi siempre absorto en experiencias autistas. 6 7 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 87 . o desconfianza Bases para la valoración: Información del funcionamiento social por parte del personal sanitario o de la familia. hostilidad o delirios de persecución. lo que limita seriamente la capacidad de concentración. En la medida que puede evita todas las relaciones y permanece aislado de los demás. El paciente puede responder verbal y conductualmente de forma continua a alucinaciones y apenas si muestra interés por el ambiente que le rodea 7 Extremo PG16. Cuando se le aborda el paciente tiende a impedir las interacciones y generalmente se aísla No se puede implicar al paciente en actividades sociales debido a marcado temor. Tiende a pasar la mayor parte del tiempo solo sin realizar actividad productiva alguna El paciente participa en muy pocas actividades sociales debido a temor. puede ser el límite superior de la normalidad El paciente parece molesto por la presencia de la gente y prefiere permanecer solitario. si bien participa en actividades sociales cuando es requerido para ello El paciente acude de mala gana a la mayoría de las actividades sociales. hostilidad. 1 2 3 4 5 Ausente Mínimo Ligero Moderado Moderadosevero Severo Extremo No cumple la definición Patología dudosa. para lo cual puede que sea necesario persuadirle.

5= moderado-severo. 6= severo. 2= mínimo. 3= ligero.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 7. la descripción de puntos de anclaje y asignación de puntaje 1= ausente. Ficha Evolución Personas en Tratamiento por Primer Episodio de Esquizofrenia FICHA EVOLUCIÓN INSTRUCCIONES: Circule el puntaje de cada ítem siguiendo la línea de la entrevista clínica específica. Consulte el manual de procedimientos para la definición de los ítems. 7= extremo Nombre: Nombres RUN: Fecha Evaluación Inicial Escala PANSS: Resultado Evaluación Inicial: Sub Escala Positiva P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Delirios Desorganización Conceptual Comportamiento alucinatorio Excitación Grandiosidad Suspicacia / persecución Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7 Apellido Paterno Apellido Materno TELÉFONO: Resultado Evaluación a los 6 meses de tratamiento: Sub Escala Positiva P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Delirios Desorganización Conceptual Comportamiento alucinatorio Excitación Grandiosidad Suspicacia / persecución Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7 88 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . 4= moderado.

Mejoras Globales: 0 1 2 3 4 5 6 Mejoría muy importante Mejoría importante Mejoría mínima Sin cambio Desmejora mínima Desmejora importante Desmejora muy importante Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública 89 .Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 8.. sano ¿Enfermo? Levemente enfermo Moderadamente enfermo Marcadamente enfermo Severamente enfermo Extremadamente enfermo 2.. Escala CGI ESCALA IMPRESIONES CLÍNICAS GLOBALES (CGI) Nombre: Fecha Evaluación: Nº Ficha Clínica: Marque la Casilla Adecuada 1.Severidad de la enfermedad: 0 1 2 3 4 5 6 Normal.

Spitzer y cols. ligera ansiedad antes de un examen) buena actividad en todas las áreas interesado e implicado en una amplia gama de actividades socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (ej. 90 Ministerio de Salud Subsecretaría de Salud Pública . (1) Nota: Utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado.Sickness Rating Scale (Luborsky L. social y laboral a lo largo de un hipotético continuo de salud-enfermedad.: «Clinicians’ Judgments of Mental Health». violencia recurrente). pero en general funciona bastante bien tiene algunas relaciones interpersonales significativas Síntomas moderados (ej. oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar. las relaciones familiares. incapaz de mantenerse en un empleo). ej.417. dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) sólo existe una ligera alteración de la actividad social. frecuentemente violento. el juicio. hacer la cimarra ocasionalmente o robar algo en casa). es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela) La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (ej. Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (ej. intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte. robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social. excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (ej.. el pensamiento o el estado de ánimo (ej. 1962). Spitzer RL. laboral o escolar (ej.Guía Clínica 2009 Para el Tratamiento de Personas desde Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 9. una discusión ocasional con miembros de la familia). Fleiss JL. crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social. afecto aplanado y lenguaje circunstancial. laboral o escolar (ej. Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (ej. ideación suicida. abandona la familia y es incapaz de trabajar. sin trabajo. Escala GAF ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (GAF) Hay que considerar la actividad psicológica. 1976). Desarrollaron una revisión de la Health-Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J. o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte Información inadecuada. Una versión modificada del GAS fue incluida en el DSM-III-R con el nombre de Global Assessment of Functioning (GAF) Scale. conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). a veces es incoherente. Cohen J: «The Global Assessment Scale: A procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance». vivienda o amigos). Código 100 (1) 91 90 81 80 71 70 61 60 51 50 41 40 31 30 21 20 11 10 1 0 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades nunca parece superado por los problemas de su vida es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas Sin síntomas Síntomas ausentes o mínimos (p. muy incoherente o mudo). permanece en la cama todo el día. actúa de manera claramente inapropiada. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales). La evaluación de la actividad psicosocial general en una escala de 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Health. descenso temporal del rendimiento escolar). con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (ej. pocos amigos. preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (ej. el lenguaje es a veces ilógico. Algunos síntomas leves (ej. rituales obsesivos graves. Archives of General Psychiatry 33:766-771. un hombre depresivo evita a sus amigos. laboral o escolar (ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social. Si existen síntomas son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (ej. laboral o escolar (ej. Archives of General Psychiatry 7:407. un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños. Síntomas graves (ej. Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (ej. sin amigos.

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