http://nursingforuniverse.blogspot.

com/
12 maret 2010 PENGKAJIAN PERAWATAN
11 Pola fungsional Gordon
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan 7. Persepsi diri / konsep diri
2. Nutrisi - metabolic 8. Peran – hubungan
3. Eliminasi 9. Seksual – reproduksi
4. Aktivitas – latihan 10. Koping – toleransi stress
5. Istirahat – tidur 11. Nilai – kepercayaan
6. Kognitif – perceptual
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
Status kesehatan, status Deskipsi pasien ttg status kesehatan umum Lihat penampilan umum
promosi dan praktek Riwayat sakit yg lalu, operasi, dirawat di rumah sakit Pemeriksaan disesuaikan
pencegahan kesehatan, Perubahan status kesehatan dlm kurun waktu tertentu dengan riwayat pasien
persepsi pengobatan Aktivitas promosi kesehatan Temperature
atau perawawatan, Aktivitas Pencegahan penyakit (pap smear, sadari, Tanda dan gejal cidera
follow up perawatan pemeriksaan kesehatan, pemberian ATS vaksinasi dll) (luka parut, lecet,
Obat-obatan / vitamin yg diminum sekarang bengkak, luka)
Keamanan / proteksi : Intervensi terapeutik saat ini Tanda dan gejala infeksi
bahaya lingkungan, Alergi makanan/obat/lainnya (pembesaran nodus
sumber-sumber yg Persepsi penyebab sakit saat ini dan upaya yg dilakukan lymfe, bau, discharge,
potensial menimbulkan kemerahan, hangat, rash,
Apakah upaya yang dilakukan saat ini dapat membantu
cidera fisik, terpapar dll)
Rencana antisipasi untuk pulang atau perawatan
dengan penyakit Penilaian tergantung
selanjutnya
menular dan pathogen, pada tugas
Penggunaan alcohol, tembakau, dan obat-obatan
alergi, daya tahan perkembangan yang
Riwayat penyakit keluarga
tubuh dan respon thd sesuai dengan area yg
pathogen Obgyn – gravida, para, waktu dan type partus pada post
bervariasi termasuk fisik,
partum, usia kehamilan pada kunjungan prenatal
kognitif, emosi, social,
pertama, kepatuhan terhadap prenatal care
Tumbuh kembang : bahasa dan
Kepantasan Pediatric – umur kehamilan saat lahir, APGAR score,
perkembangan moral
perkembangan fisik, kepatuhan terhadap perawatan anak
psikososial, dan moral Terpapar dengan bahaya saat di rumah atau tempat kerja
(misal : erikson, piaget, ( x-ray, bahan kimia, mesin, polutan, binatang )
kohlbreg), pencapaian Kemungkinan terpapar penyakit menular dan pathogen
dari tugas ( tranfusi darah, gigitan binatang / serangga, terpapar
perkembangan dalam dengan orang terinfeksi )
berbagai area Riwayat kecelakan / cidera, berisiko jatuh
Riwayat alergi, penyakit menular, imunisasi
Hasil laborat : WBC, culture, sensitivitas, HIV, sickle
cell screen
OB/bayi – Rhesus, ABO incompatibility, comb test,
jarak rupture membrane amnion, adanya mekonium
PEDI – lingkungan aman untuk anak ?, imunisasi
lengkap ?
Usia ketika mencapai tugas perkembangan

Rham_shin@yahoo.com
 http://nursingforuniverse.blogspot.com/
12 maret 2010
2. Nutrisi - metabolic
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
Konsumsi Makanan Tipe intake makan dan minum sehari-hari Kaji penampilan umum (
dan cairan tipe dan Intake makanan dan minuman terakhir well nourished, well
kuantitas, dari Tipe dan kualitas makanan developed, over weight,
makanan dan cairan, Pembatasan diit atau tipe makanan yang diresepkan under weight )
jenis makanan, waktu Waktu makan dan snack Kaji penampilan kulit ;
makan, diet khusus Penggunaan suplemen, vitamin, makanan energi, tube warna, lesi, area tekan,
feeding kelembaban, textur, area
Status cairan, kulit, Nafsu makan, hilang atau berubah terbuka, dressing, rash,
integritas jaringan dan Kesulitan menelan, mengunyah, mencerna scars, ekimosis,
thermoregulasi Kehilangan BB saat ini diaporesis
Penggunaan alat Bantu nutrisi Monitor body
temperature
Penggunaan sendok, piring khusus
Monitor tinggi, berat,
Masalah dengan mual, rasa panas di perut, lapar, haus
BMI
berlebihan
Observasi kondisi mulut,
Riwayat personal / keluarga, DM, thyroid
bibir, mebran mukosa
Hasil lab ; HCT, Hb, level thyroid, gula darah, kimia lain
darah, level kolesterol, urinalisis (BJ, protein, glukosa,
Kaji turgor kulit
keton)
Observasi kondisi gigi,
Masalah dengan kulit, penyembuhan ( rash, luka, luka
ada / tdk masalah gusi,
terbuka)
perdarahan
OBGYN – BB sebelum hamil, perubahan / penurunan
Lihat adanya bukti
BB selama hamil, persepsi tentang menyusui
penyembuhan luka
PEDI – BB lahir, tipe susu formula, ASI, pengenalan
Lihat integritas rambut
makanan padat, perilaku makan sendiri, pola perubahan
dan kuku
BB
Catat intake oral dan
cairan intravena
OBGYN – kaji kondisi
putting susu, payudara,
kaji efektifitas menyusui
3. Eliminasi
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
Pola BAB, BAK, frekwensi karakter BAB, BAB terakhir Periksa jika ada indikasi,
fungsi ekskresi kulit, frekwensi, karakteristik ekskresi urin, kesulitan BAK, warna konsistensi,
penggunaan alat untuk penyakit ginjal / liver karakter, frekwensi dan
eliminasi penggunaan laksative / diuretic kualitas feses dan urine
penggunaan alat Bantu ekskratory, missal : colostomy, Periksa jika ada indikasi,
ureterostomy warna, karakter dan
derajat berkeringat kualitas output dari
tempat ekskratory lain missal; drain, WSD, NGT, tempat ekskratori lain
muntah Pengkajian abdomen,
hasil lab termasuk : urinalisis, feses, rutin, kultur feses, termasuk suara usus,
test fungsi ginjal, test fungsi liver, flatus, softnes, distensi,
OBGYN – catat adanya kelainan, mual, konstipasi, massa, hemoroid, drain
hemoroid, sering kencing, stress inkontinensia atau alat Bantu
PEDIATRIK – catat penggunaan popok atau rutinitas pengumpulan lain
toileting, catat kata-kata khusus yg digunakan
4. Aktivitas – latihan
Rham_shin@yahoo.com
 http://nursingforuniverse.blogspot.com/
12 maret 2010
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
Pola latihan, ADL, Tipe dan keteraturan latihan Kaji tingkat
aktifitas waktu luang, / Aktifitas yang dilakukan di rumah / tempat kerja ketergantungan : level
rekreasi, keseimbangan Perasaan / persepsi respon terhadap aktifitas (pusing, 0,1,2,3,4
energi, focus pada lemah, dll) Periksa postur gaya
aktifitas yg penting Aktifias rekreasional berjalan
Status kardiopulmonal Aktifitas waktu luang (hobi, clubs) Test ROM sendi
dan pengaruhnya Kemampuan untuk makan, mandi, toileting, mobilitas di Test kekuatan, tonus dan
terhadap aktifitas tempat tidur, berpakaian, berhias, memasak, belanja, masa otot
pemeliharaan rumah Test keseimbangan
Level 0 : mandiri Palpasi nadi : teraba/tdk,
Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu rate, irama dan kualitas
Level 2 : membutuhkan supervisi / pengawasan orang Catat bunyi jantung dan
lain adanya mur-mur
Level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain Rekam TD, catat adanya
Level 4 : ketergantungan / tidak berpartisipasi perubahan dengan posisi
Penggunaan protese atau aktifias
Riwayat masalah sendi dan tulang belakang atau Auskultasi bunyi nafas,
kelemahan catat adanya suara nafas
Penggunaan tembakau, berapa banyak, berapa lama ? tambahan
Riwayat penyakit personal / keluarga ; jantung, Catat rate dan karakter
hipertensi, asma, TB pernafasan, adanya
Hasil pemeriksaan lab, x-ray, EKG, AGD, enzym kesulitan / kelainan
jantung, pulse oksimetri, sputum kultur (retraksi, batuk, sputum,
OBGYN – perubahan pergerakan berhubungan dengan penggunaan otot
aksesoris, flaring,),
kehamilan, tandsa preeklamsi (pusing, pandangan
kebutuhan penggunaan
kabur, nyeri ulu hati, mual, edema), pengetahuan
tentang latihan O2
PEDIATRIK – catat usia ketika bias melakukan motorik Kaji status vaskuler,
kasar dan motorik halus missal ; pulsasi perifer,
varises, kapilary refill,
tanda perubahan kuliut
atropik, warna kulit dan
kuku, edema, kulit kering
/ lembab
Observasi hyegene
umum, penampilan
berpkaian dan berhias

Rham_shin@yahoo.com
 http://nursingforuniverse.blogspot.com/
12 maret 2010
5. Istirahat Tidur
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
frekwensi dan durasi jumlah jam tidur / 24 jam observasi pola istirahaat /
periode istirahat tidur, frekwensi periode istirahat, apakah termasuk dengan tidur
penggunaan obat tidur, periode tidur ? observasi gangguan
kondisi lingkungan saat jam berapa tidur makalam istirahat / tidur
tidur waktu terbangun siang hari ob servasi kesadaran dan
masalah yang dirasakan, kesulitan jatuh tidur, sering status mental
terbangun lebih awal
tidur / istirahat terbalik; siang tidur malam kerja
derajat tingkat energi yang dirasakan saat bangun
serinng mimpi atau mimpi buruk yang nampak
menjengkelkan atau mempengaruhi
penggunaan bantuan tidur, seperti obat
penggunaan praktek induksi tidur yang lain
kondisi lingkungan seperti : penggunaan bantal untuk
tidur, tipe tempat tidur yang digunakan
PEDIATRIK – rutinitas dan ritual waktu tidur, item
keamanan
OBGYN – kesulitan tidur karena kehamilan, waktu
melahirkan hubungannya denhan tidur, lama waktu
persalinan
6. Kognitif – perceptual
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
fungsi sensori status pendengaran ; kebutuhan alat Bantu pendengaran, Test pendengaran,
( pendengaran, waktu test pendengaran terakhir penglihatan, perasa,
penglihatan, perasa, status penglihatan, kebutuhan untuk penggunaan kaca peraba, pembau
pembau, perabaan ) mata, pemeriksaan mata terakhir Test orientasi ; waktu,
kenyamanan dan nyeri, masalah dengan pengecap dan pembau tempat, orang
fungsi kognitif ( masalah dengan sensasi perabaan, baal, kesemutan Kaji tingkat kesadaran,
bahasa, memori, nyeri ( level, lokasi, frekwensi, durasi, karakter, kondisi ukur dengan respon
penilaian, pengambilan yang memberatkan, metode penyembuhan, level terhadap stimulus
keputusan ) toleransi ) Dengarkan bahasa yang
fungsi kognisi dalam memori istilah, ingatan jan gka digunakan
pendek, ingatan jangka panjang Dengarkan kualitas,
riwayat setiap perubahan dalam level kesadaran atau kecepatan, artikulasi
periode kebingungan berbicara
komunikasi ; bahasa utama, bahasa lain, tingkat Test memori sekarang,
pendidikan, kemampuan membaca dan menulis hal yg baru dipelajari
derajat kemampuan memecahkan masalah sesuai indikasi
derajat kemampuan pengambilan keputusan Lakukan skrening
perasaan berputar perkembangan sesuai
riwayat pingsan, kejang atau sakit kepala indikasi
riwayat sakit kepala, lokasi, frekwensi, factor yg Kaji kemampuan
berhubungan membuat kalimat,
OBGYN – kehadiran dalam kelas prenatal, pengetahuan membaca, menulis,
tentang perawatan diri dan perawatan bayi proses berpikir
PEDIATRIK – catat uisa bisa bicara, menyusun Kaji tanda-tanda nyeri
tingkatan, perilaku atau kesulitan belajar di sekolah dan level toleransi (raut
muka, menahan nyeri,
Rham_shin@yahoo.com
 http://nursingforuniverse.blogspot.com/
12 maret 2010
gelisah, kemampuan
distraksi)

7. Persepsi diri / konsep diri

MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
perasaan hargan diri bagaimana perasaan tentang diri anda yang sering observasi penggunaan
secara umum, sikap dirasakan sepanjang waktu ? atau tdk kontak mata
tentang dirinya, dapatkah anda ceritakan tentang diri anda ? catat perhatian atau
identitas diri, pola bagaimana masalah ini berpengaruh terhadap hidup distraksi
emosional umum anda ? catat suara dan kualitas,
deskripsi dari diri sendiri intensitas bicara
adanya ketakutan, kecemasan, alas an depresi atau ukur skala 1-5, relaxed –
merasa kehilangan control nervous
ukuran yang digunakan untuk meningkatkan perasaan ukur skala 1-5, assertive
mengenai konsep diri to passive
pengalaman berhubungan dengan perasaan catat tanda verbal dan
keputusasaan non verbal yg
mengindikasikan
ekspresi konsep diri

8. Peran – hubungan
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
peran kelurga dan peran bentuk struktur keluarga Observasi interaksi
social, kepuasan dan cara hidup : sendirian, dengan keluarga, teman sekamar, antara anggota keluarga
ketidakpuasan dengan dll OBGYN/Pediaktrik bukti
peran, persepsi peran dalam keluarga; ayah, ibu, penghasil keuangan perilaku bonding dan
terhadap peran yg pemberi perawata di rumah, peran penerima perawatan attachment dari ibu, ayah
terbesar dalam hidup di rumah dan bayi, keaji
persepsi dari efek masalah kesehatan saat ini atau situasi ketrampilan sbg orang
saat ini terhadap peran tua
pekerjaan , profesi, peran kerja
peran sbg pelajar
kepuasan dan ketidakpuasan terhadap peran
masalah atau kesulitan dalam menjaga peran yg
disebutkan
ansuransi kesehatan dan pengaruhnya saat ini terhadap
peran dan hubungan
kecukupan penghasilan keuangan saat ini unutk
memenuhi kebutuhan saat ini atau tdk
kecukupan dukungan /hubungan keluarga memenuhi
kebutuhan saat ini atau tdk
OBGYN – kehamilan yg direncanakan, perasaan ttg
rencana hamil, melahirkan, perawatan anak, hubungan
antara ayah dan bayi, rencana untuk makanan bayi

Rham_shin@yahoo.com
 http://nursingforuniverse.blogspot.com/
12 maret 2010
9. Seksual – reproduksi
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
Focus pasutri terhadap Kecemasan thd sex Jika hamil; TFU,
kepuasan atau Orientasi seksual pemeriksaan vagina,
ketidakpuasan dengan Hubungan seksual dan derajat kepuasan palpasi kontraksi, DJJ,
seks, pola reproduksi ; Fase Reproduksi wanita, waktu punya anak, discharge, perdarahan,
menstruasi perimenstruasi atau cairan yg keluar
Riwayat menstruasi : umur menarche, durasi, frekwensi, Postpartum : fundus
keteraturan, masalah (lokasi dan kekenyalan),
Riwayat reproduksi, hamil terakhir, melahirkan terakhir, lokhea ( warna dan
kesulitan jumlah, adanya bekuan
Riwayat melahirkan kembar, kelaianan congenital atau darah),
kelainan genetic perineum:episiotomy,
KB laserasi
Cara mencegah penularan PMS Bayi: disunat, testes
Riwayat PMS sudah turun / blm,
Persepsi pemeriksaan payudara sendiri dan testis sendiri discharge vangina,
pembengkakan
OBGYN – kehamilan yg direncanakan ? masalah
dengan kehamilan atau melahirkan terakhir atau saat ini,
(spotting, diabetes, perdarahan, pembedahan dll)
laboratorium; test kehamilan, amnisosentesis, USG, dll
PEDIATRIK – disunat, perkembangan
10. Koping – toleransi stress
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
metode untuk perubahan, masalah saat ini, kejadian yang skala analisis konduksi
mengatasi atau kooping menyebabkan stress atau perhatian stress
thd stress, krisis saat ini missal; sakit atau hospitalisasi catat perilaku atau
mendefinisakan level stress saat ini manifestasi psikologis
stressor, toleransi thd penggunaan obat atau alcohol untuk kooping dari mood, afek,
stress, efektifitas metode untuk kooping terhadap stress selain alcohol kecemasan dan stress
kooping atau obat
derajat kesuksesan dari strategi kooping saat ini
persepsi dari tingkat toleransi stress
persepsi tentang status keamanan di rumah misal :
episode kekerasan fisik / emosional
OBGYN- rencana koping selama melahirkan persepsi
dari koping selama hamil melahirkan
PEDIATRIK-rencana orang tua terhadap masalah-
masalah yang sering muncul pada anak-anak

Rham_shin@yahoo.com
 http://nursingforuniverse.blogspot.com/
12 maret 2010
11. Nilai – kepercayaan
MELIPUTI INFORMASI / RIWAYAT PASIEN PEMERIKSAAN
Nilai, tujuan, dan Agama observasi penggunaan
kepercayaan Keparcayaan spiritual yang berpengaruh terhadap atau tdk kontak mata
berhubungan dengan pengambilan keputusan dan praktek kesehatan
pilihan, atau membuat Derajat dari tujuan pencapaian hidup
keputusan, kepercayaan Persepsi tentang kepuasan dengan hidup, dan jalan
spiritual, issu ttg hidup hidup
yg penting, hubungan Kepercayaan cultural yang berpengaruh dengan
antara pola nilai kesehatan dan nilai
kepercayaan dengan Kepercayaan cultural yang merefleksikan pilihan pada
masalah dan praktek promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
kesehatan

Rham_shin@yahoo.com