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sindrome_convulsivo[1]

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SÍNDROME CONVULSIVO Tema: Síndromes del sistema nervioso. Sumario: Síndrome convulsivo. Concepto.

Diferencia entre convulsión y epilepsia. Tipos de convulsiones. Fisiopatología de las crisis generalizadas y focales. Diagnóstico positivo. Investigaciones importantes. Semiodiagnóstico. Objetivos: 1. Definir en qué consiste el síndrome convulsivo y sus dos tipos principales. 2. Explicar la diferencia esencial entre convulsión y epilepsia. 3. Describir el mecanismo de producción de las crisis generalizadas y focales. 4. Mencionar las bases en las que se basa el diagnóstico clínico, así como los principales complementarios a indicar. 5. Enumerar las causas más importantes del síndrome objeto de estudio.

Concepto: Convulsión es el cuadro clínico paroxístico debido a las descargas anormales, excesivas, e hipersincrónicas de una población neuronal más o menos extensa del cerebro. Existen dos tipos principales de convulsiones, las tónicas, en las que existe contractura muscular mantenida, y las tónico-clónicas, en las que existen períodos alterantes de contracciones tónicas y relajación. La convulsión también puede ser focal o generalizada. La focal es aquella en que la actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo, porque el grupo neuronal que la genera está restringido a un área pequeña de la corteza cerebral, en tanto que en la generalizada, las convulsiones afectan a todo el cuerpo, acompañándose de pérdida de la conciencia, debido a que la actividad neuronal anómala involucra a regiones difusas del cerebro simultáneamente y de forma bilateral y simétrica. Como regla, las convulsiones focales están típicamente asociadas con anormalidades estructurales y localizadas del cerebro, mientras que las convulsiones generalizadas pueden ser la consecuencia de anormalidades celulares, bioquímicas o estructurales que tienen una distribución mucho más amplia. El término convulsión debe ser distinguido de la epilepsia, y es necesario que se entienda su diferencia, pues con frecuencia existe confusión al respecto. Epilepsia describe a una condición en la cual la persona tiene ataques recurrentes de convulsiones debidas a un proceso crónico subyacente. Esto implica que una persona con una simple convulsión, o

desde donde envía sus descargas excesivas e hipersincrónicas a través de la formación reticular ascendente hacia la corteza cerebral de ambos hemisferios. Fisiopatología: Los mecanismos generadores de las convulsiones no siempre han sido bien comprendidos. Esquema que muestra que el foco se origina en las porciones profundas del encéfalo. Descarga motora generalizada en todos los grupos musculares: Dando origen las típicas convulsiones del tipo gran mal. en la parte profunda de la formación reticular. en este tipo de convulsión o crisis generalizada. no necesariamente tiene una epilepsia. es decir. Comencemos por las convulsiones generalizadas (Cuadro1). FISIOPATOLOGÍA: CRISIS GENERALIZADAS Z A CO R C O R T E TE ZA CENTRO ENCÉFALO a) DESCARGA MOTORA b) PÉRDIDA DE CONCIENCIA Cuadro 1. las generalizadas y las focales.convulsiones recurrentes debidas a estados corregibles o evitables. el foco neuronal iniciador de las descargas se encuentra en el centro encéfalo. ya que está bastante claro que existen diferencias entre la forma en que se genera cada uno de los mismos. 2. Como se puede apreciar en el anterior esquema. hecho que tiene dos consecuencias inmediatas: 1. no obstante. Pérdida de la conciencia: Lo cual es característico de este tipo de crisis. . cerca del tálamo. trataremos de explicar los mismos tomando como base los dos tipos principales de convulsiones.

A diferencia de lo explicado hasta ahora. siendo poco probable. lo cual da lugar a una crisis convulsiva . es capaz de excitar a grupos neuronales del centro encéfalo. desde donde genera los impulsos motores. en la práctica médica ocurre con cierta frecuencia que una crisis convulsiva inicialmente focal.De lo anterior podemos deducir que en las crisis generalizadas. en los casos típicos. Se evidencia que aquí el foco de descarga se encuentra en un área restringida de la corteza. FISIOPATOLOGÍA: CRISIS FOCAL FISIOP ATOLOGÍA: FOCAL C O R T E Z A FO C O CENTRO ENCÉFALO CONVULSIÓN FOCAL Cuadro 2. como veremos más adelante. produciendo las clásicas convulsiones de tipo Jacksonianas. en ocasiones la crisis generalizada puede ser la etapa final de una crisis focal. Debe enfatizarse en que. las crisis focales poseen un mecanismo de producción diferente (Cuadro 2). Es evidente que en este tipo de crisis focal. existe una verdadera tormenta de descargas que afecta a todos los niveles del encéfalo. el grupo neuronal generador de las descargas se encuentra localizado en un área de la corteza y no en el centro encéfalo. si bien es cierto que éstos son los mecanismos generadores de estos dos tipos de crisis convulsiva. que podamos demostrar la existencia de una lesión localizada responsable del cuadro. aunque. cuyas características estudiaremos más adelante. Desde aquí emite sus descargas hacia los grupos musculares que gobierna. haciendo que se desencadene la secuencia de acontecimientos que ya se explicaron en relación con la crisis generalizada.

Cuando el aura es sensitiva. En caso de existir auras vegetativas (movimientos de chupeteo de labios y lengua. un minucioso interrogatorio del enfermo y sus familiares. etc. nos hace pensar en un foco a nivel de la corteza del lóbulo frontal. De forma general. que aparecen antes de la pérdida de la conciencia. comportándose como una crisis generalizada clásica. El cuadro 3 esquematiza lo que acabamos de decir sobre este particular. ¿AURA? E Z A FO C C O R T O CENTRO ENCÉFALO CONVULSIÓN GENERALIZADA CONVULSIÓN FOCAL Cuadro 3. conocidos con el nombre de aura. escotomas unilaterales. puede ayudar a identificar algunos síntomas focales de tipo motor. entonces pensamos en un foco temporal. Las focales son aquellas en que la actividad convulsiva está restringida a un . suponemos entonces que existe un foco a nivel de la corteza parietal.).indistinguible de la crisis generalizada pura. y que tienen un gran valor localizador del probable foco responsable del cuadro convulsivo en la corteza cerebral. sensación de olores y/o sabores desagradables. el comienzo de contracturas en una extremidad. etc. sensitivo. El valor localizador del aura nos permite muchas veces ubicar una posible lesión focal en la corteza cerebral. sólo que aquí. sensorial o vegetativo. Esquema que ilustra cómo una convulsión inicialmente focal puede generalizarse. A manera de resumen. al igual que pensamos en un foco occipital cuando el aura consiste en percepción de fosfenos. podemos decir que las convulsiones pueden ser focales o generalizadas.

las manifestaciones clínicas. y si somos superficiales al recoger los datos. Obtenidos todos los elementos necesarios sobre los antecedentes.. hexaclorociclohexano. o una hipotensión ortostática. al igual que la hipoglicemia y el alcohol. pues son causas reconocidas de convulsiones. compañeros de trabajo. etc. Diagnóstico positivo: Como es habitual en la mayoría de los síndromes. así como la secuencia en que aparecen las mismas (Cuadro 4). debemos estar seguros de que estamos ante un síndrome convulsivo. etc. Inquirir sobre posibles trastornos electrolíticos como son la hiponatremia y la hipocalcemia tiene un gran valor. de forma bilateral y simétrica.. Así tenemos que la administración previa de medicamentos tiene importancia. Otro antecedente de interés es la exposición a tóxicos como el DDT. lo cual es seguido del llamado período convulsivo. ejemplos de éstos tenemos a los antidepresivos. puede estar precedido de aura (en caso de que el origen sea un foco cortical). ácido nalidíxico. antipsicóticos. todos desencadenantes de convulsiones. y se caracteriza por pérdida súbita de la conciencia con caída al suelo. molestias digestivas etc. en tanto que las generalizadas involucran a regiones difusas del cerebro simultáneamente. caracterizado por una fase de contracción tónica generalizada inicial en . el cual. la estrategia diagnóstica de un síndrome convulsivo se basa en los antecedentes del enfermo. un síncope. El verdadero ataque se inicia con el llamado período crítico. y la utilización de las investigaciones necesarias. ya que existe una larga lista de fármacos capaces de producir convulsiones bajo determinadas condiciones. la determinación de algunos antecedentes cobra una importancia capital. o sin ella. como se dijo con anterioridad. su forma de presentación. esteroides. antes de analizar cada uno de estos aspectos.área pequeña de la corteza cerebral. y para ello debemos interrogar adecuadamente a todos los testigos posibles (familiares. Una vez que estamos seguros de la naturaleza convulsiva del padecimiento. pues la mayoría de las veces el enfermo es visto por nosotros cuando ya no está convulsivando. No obstante. Analizaremos los dos tipos principales de crisis convulsivas: a) Crisis tónico-clónica generalizada: En ocasiones está precedida de pródromos inespecíficos como sensación de malestar. toxafeno. podemos interpretar como convulsión a una crisis conversiva histérica. pero los mismos pueden faltar. debemos prestar atención a las manifestaciones clínicas. y al propio paciente).

SÍNDROME CONVULSIVO: DIAGNÓAS TICO POSITIVO GNÓ AS TICO POSITIVO SÍNDROME CONVULSIVO: DIA a) ANTECEDENTES NTECEDENTES: A * * * * TUMORES TÓXICOS TRA TORNOS ELECTROLÍTICOS S DIA BETES b) CUADRO CLÍNICO: DRO CLÍNICO CUA 1. e interrumpiéndose los movimientos respiratorios debido a la contractura de los músculos. b) Crisis focal motora (Jacksoniana): Esta crisis tiene la característica de limitarse a un hemicuerpo. Suele . lo cual genera cianosis. emitiendo el enfermo en ocasiones un grito agudo por espasmo de la laringe. como aplastamientos vertebrales. en que existen contracturas y relajación muscular alternantes cada vez más amplias que caracterizan las típicas sacudidas de esta fase donde el enfermo suda y babea. CRISIS TÓNiCO-CLÓNICA GENERALIZ AD A LIZ A A D CRISIS TÓNiCO-CLÓNICA GENERA * PRÓDROMOS: PUEDEN FA LTA R * PERÍODO CRÍTICO: CON O SIN A UR A * PERÍODO CONVULSIVO: a) FA SE TÓNIC A b) FA SE TÓNICO-CLÓNICA * PERÍODO POST-CRÍTICO Cuadro 4. por ejemplo del hombro. Esta fase es seguida por el período post-crítico. pero recordemos que si se generaliza secundariamente. algunos enfermos sufren luxaciones. hecho que tiene un gran significado diagnóstico de que en realidad fue una convulsión lo que ocurrió. dolorimiento muscular difuso y sin recordar nada de lo ocurrido. Toda esta crisis generalizada dura unos 10 minutos o más. Aunque no es frecuente.flexión o extensión. y el enfermo yace hipotónico. despertando luego con sensación de cefalea gravativa. conocido también como fase estertorosa. para pasar de forma bastante rápida a la fase tónico-clónica. con midriasis y signo de Babinski bilaterales. entonces sí habrá pérdida del conocimiento. Muestra los antecedentes de importancia en un síndrome convulsivo y las fases de la crisis convulsiva generalizada. en el cual recesan las sacudidas musculares. o fracturas. pasando a un estado de sueño profundo que puede durar desde minutos a varias horas. y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la lengua o la mejilla. y no ocurrir pérdida de la conciencia.

indicándolos siempre después e tener una idea pre-establecida (basada en la clínica). y más raramente por el pié (tipo crural). Cuadro 5. a través de los cuales las convulsiones van perdiendo intensidad hasta desaparecer. es necesario hacer un uso racional de estos medios. durante las primeras horas. puede llevar a la muerte del enfermo. con signo de Babinski del mismo lado. Debido a la gran variedad de afecciones que pueden producir convulsiones. Características distintivas de las crisis focales y del estatus convulsivo. desde donde las contracciones se extienden al cuello y hemicara correspondiente. sobre la posible causa de las convulsiones. de no yugularse a tiempo. para luego abarcar a la pierna del mismo lado en sentido desde la punta hacia el muslo. Menos frecuentemente. caracterizado por la repetición indefinida de las convulsiones sin recuperación de la conciencia entre ellas. el cual es una temible complicación de las crisis generalizadas. En cualquiera de los casos la crisis dura unos minutos. El tercer elemento a tener en cuenta para el diagnóstico de un síndrome convulsivo es la adecuada utilización de los medios de diagnóstico (Cuadro 6). puede permanecer una parálisis del hemicuerpo que convulsionó. Es necesario conocer que existe un estado conocido como status convulsivo. la crisis comienza en la hemicara (tipo facial).comenzar por el brazo (tipo braquial). Este estado. . Después del episodio. SÍNDROM E CONVULSIVO: DIAGNÓAS TICO POSITIVO DIAGNÓASTICO P OSITIVO 2) CRISIS FOCAL MOTORA ( JACKSONIANA): ( JACKS ONIANA * SE LIMITA A UN HEMICUERPO * NO HAY PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO 3) ESTATUS CONVULSIVO : * REP ETICIÓN DE CRISIS GENERALIZADAS SIN RECUPERACIÓN DE * LA CONCIENCIA ENTRE UNA Y OTRA CONVULSIÓN.

El EEG tiene un valor localizador de importancia en casos de focos localizados. en casos de sospecha. evidenciando la actividad anormal eléctrica en áreas circunscritas del cerebro. pues ambas situaciones pueden generar convulsiones. el primero puede evidenciar la presencia de un tumor que con frecuencia produce . algunos estudios inespecíficos pueden ser de utilidad. La creatinina y la urea elevadas en casos de insuficiencia renal pueden explicar la producción de convulsiones. el envío de muestras de sangre y orina a un laboratorio de toxicología puede aclararnos el origen de un síndrome convulsivo. así tenemos que el hemograma puede mostrar una leucocitosis en caso de infección del SNC. El electroencefalograma (EEG) y los estudios imagenológicos juegan un papel protagónico en el estudio de un síndrome convulsivo. No debemos olvidar que diversos tóxicos pueden generar convulsiones. Como podemos apreciar.SÍNDROM E CONVULSIVO: DIAGN ÓASTICO POSITIVO DIAGN ASTICO P OSITIVO c) INVESTIGACIONES A REALIZAR INV ESTIGACIONES REALIZAR * HEMOGRAMA (POSIBILIDAD DE INFECCIÓN) * GLICEMIA * CREATININA Y UREA * IONOGRAMA (CALCIO Y FÓSFORO) * NIV ELES DE TÓXICOS EN SANGRE Y ORINA * ECG * Rx DE TÓRAX Y CRÁNEO * ELECTROENCEFALOGRAM A * TAC * PUNCIÓN LUM BAR Y ESTUDIO DEL LCR (INFECCIÓN DEL S NC) * TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO (Estudios de perfusión y metabólicos) * TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (Hipometabolismo interictal e hipermetabolismo ictal) * RESONANCIA M AGNÉTICA NUCLEAR Cuadro 6. Mención aparte merecen los estudios radiográficos de tórax y cráneo. La glicemia es de importancia en los casos en que se sospeche hipoglicemia. mientras que el ionograma puede ponernos de manifiesto una hipocalcemia causante de un cuadro convulsivo de causa no precisada. así como ante la sospecha de gran hiperglicemia. Principales medios de diagnóstico en casos de síndrome convulsivo. La punción lumbar con estudio del LCR es de utilidad en casos de sospecha de infección del SNC.

hallazgos frecuentes en caso de tumores cerebrales.convulsiones como consecuencia de sus metástasis en el cerebro o como manifestación paraneoplásica. que constituyen estudios diseñados con tecnología de punta. capaces de identificar hasta el metabolismo y perfusión de áreas determinadas del cerebro. Ya hemos analizado la importancia de la TAC y la RMN cuando tratamos los síndromes hemipléjico y de hipertensión endocraneana. Principales causas de síndrome convulsivo en la práctica médica. En el mismo se puede apreciar que existen lesiones estructurales del encéfalo capaces de producir convulsiones. como son la tomografía por emisión de positrones y la tomografía por emisión de fotón único. y el estudio simple de cráneo en ocasiones muestra calcificaciones o signos indirectos de hipertensión endocraneana. enfermedades cerebrovasculares y tumores (todos causantes de convulsiones). y las infecciones del SNC. SÍNDROME CONVULSIVO: S EMIODIAGNÓSTICO SÍNDROM E SEMIODIAGNÓSTICO * * * * TUMORES PRIMITIVOS Y METASTÁSICOS HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL ECV INFECCIONES DEL SNC * HIPOGLICEMIA E HIPOCALCEMIA * HIPONATREMIA Y UREMIA * TÓX ICOS Y FIEBRE * ENCEFALOPATÍA HEPATO-AMONIACAL PERINATALES SECUELA DE ME SECUELA DE ECV SECUELA TRAUMAT LESIONES ESTRUCTURALES DEL ENCÉFALO TRASTORNOS METABÓLICOS METABÓLICOS Y AFINES AFINES LESIONES RESIDUALES CAUSAS DESCONOCIDAS EPILEPSIA ESENCIAL Cuadro 7. Pero existen otros estudios mucho más sofisticados que deben mencionarse. las enfermedades cerebrovasculares. Semiodiagnóstico: El cuadro 7 nos muestra una relación de las principales patologías y estados capaces de producir un síndrome convulsivo. Dentro de los trastornos metabólicos y . sobre todo para poner en evidencia sangramientos intracraneales. las más frecuentes son los tumores.

la hipoglicemia e hipocalcemia con frecuencia producen convulsiones. Por último. los más frecuentes son las lesiones perinatales (inaparentes o insignificantes). conocido como epilepsia esencial. así como las secuelas de traumatismos craneoencefálicos. . diversos medicamentos y tóxicos son capaces de desencadenar también convulsiones. las secuelas de meningoencefalitis y ECV. que algunos sostienen que posee una base genética. Rolando Teruel Ginés. que como se insistió con anterioridad.afines. la uremia y la encefalopatía hepatoamoniacal. sin base anatómica demostrable. sólo cuando hallamos descartado todas las demás causas conocidas de síndrome convulsivo. Existen un grupo de estados considerados como lesiones residuales que pueden convertirse en focos irritativos generadores de convulsiones a veces años después del proceso que les dio origen. Profesor: Dr. A manera de ilustración. quisimos traer un esquema del cerebro. donde aparecen las diferentes localizaciones corticales de algunas de las funciones cerebrales. Por último. lo cual puede ser de utilidad en los casos de los síndromes convulsivos que presentan aura. es de extraordinario valor para localizar la ubicación de un foco de irritación generador de convulsiones. diagnóstico al cual debemos arribar. existe un cuadro convulsivo recurrente. al igual que la hiponatremia.

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