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PROBLEMAS DE BIOÉTICA EN PEDIATRÍA

La finalidad principal de la bioética o ética médica y por tanto la bioética pediátrica es


analizar los conflictos morales que ocurren en la práctica clínica y en la investigación.
Impregna todas las relaciones entre pediatra, paciente y familia. También interesa en
la pediatría preventiva y social. Aquí se presta especial atención a los problemas éti-
cos en la clínica pediátrica. No es una ciencia biológica pero sí una disciplina con ter-
minología y metodología peculiares. A pesar de ser distinta de la actividad clínica
habitual, es preciso aceptarla, actualizando su conocimiento. Ya no es necesario re-
currir a remotos datos, desde el Juramento llamado hipocrático o la plegaria de
Maimónides, para ver que hay principios básicos inalterables, cuando la Bioética se
ha implantado de manera firme desde mediados del siglo XX.

Desencadenantes de la bioética pediátrica.

Se pueden considerar como tales:

1. Nueva genética: con el conocimiento del genoma humano completo y la po-


sibilidad de utilizarlo con diversa finalidad.
2. Embriofetopatías especialmente las iatrogénicas (catástrofe de la talidomida).
3. Avances en neonatología, que permiten entre otros la supervivencia de pre-
maturos extremos con muy bajo peso al nacer.
4. Nuevas enfermedades, con problemas nuevos, como el SIDA.
5. Traumatismos craneoencefálicos, más frecuentes, por la alta incidencia de los
accidentes en la actual morbi-mortalidad infanto - juvenil y la producción de
coma prolongado con la subsiguiente y delicada toma de decisiones en cuan-
to al tratamiento a seguir.
6. Trasplante de órganos, paradigma del avance médico en el siglo XX, aspecto
sobre el cual será preciso insistir.
7. Prolongada supervivencia en patología de baja prevalencia, de modo que las
enfermedades raras en conjunto su ponen un alto porcentaje de discapacidad
o minusvalía, planteando dilemas éticos.
8. Cuidados intensivos pediátricos, que se destacan como otro capítulo con es-
pecial incidencia de la ética.
9. Farmacoterapia moderna, por la aparición de nuevos medicamentos, progre-
sivamente más potentes pero también con la posibilidad de mayores efectos
adversos, siendo difícil su conveniente investigación en la edad pediátrica.
10. Especialización y tecnificación de la pediatría, que obliga a nuevas precaucio-
nes para evitar entre otros efectos no deseables el "síndrome de Ulises", que
sintetiza la odisea del paciente que va de una a otra especialidad sin encon-
trar remedio a su problema, lo mismo que la consideración global del niño o
del menor como un todo, lo que sería un deber no sólo asistencial sino ético.

No hay que olvidar que también se están produciendo continuos cambios en la edad
pediátrica, de manera que el niño no sólo crece más, sino que posiblemente también
se desarrolla con más rapidez, siendo aceptable una pronta madurez moral, aunque
tal vez no emocional. El niño, sobre todo el escolar y adolescente, tienen ya sus valo-
res humanos y sus creencias. Si no se tienen en cuenta, lo mismo que las de los pa-
dres, serán más frecuentes los conflictos éticos.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOÉTICA

Se insistirá en los 4 principios organizadores o elementales (autonomía, beneficencia,


no maleficencia, justicia), difundidos inicialmente por la bioética anglosajona y acep-
tados de manera general, pero advirtiendo que hay otras orientaciones, como ética
deontológica, según la misma bondad de la acción en sí, o sea la acción debida
(deon: deber en griego); ética consecuencialista, es decir, de acuerdo con las conse-
cuencias de la acción; ética personalista o de la autorrealización, que destaca el valor
de la dignidad de la persona, de la vida, la libertad y la responsabilidad.

Autonomía. De los 4 principios básicos ya clásicos ocupa el primer lugar la autono-


mía. Significa el respeto a la persona, acatando su voluntad. En pediatría puede ser el
paciente en la adolescencia o bien sus padres o representantes, recordando que el
juez puede suspender la patria potestad si no es utilizada correctamente como en el
caso de los malos tratos.

Para ejercer la autonomía es necesario tener competencia. Se considera que el niño


es competente a partir de los 7 años, siendo suficiente a los 12 y plena a los 14,
aunque algunos la retrasan hasta los 16 años. Se trata del concepto de menor o ado-
lescente maduro. Incide negativamente en la autonomía el conocido paternalismo o
sea la interferencia de buena fe sobre la libertad del paciente, sea por la actuación
del padre o del pediatra. Menor emancipado es el que no vive en la casa de los pa-
dres, está casado, es padre, es militar o se mantiene por sus propios medios. En el
fondo late el hecho de la confidencialidad, es decir, del secreto médico, que es implí-
cito en toda actividad médica.

Consentimiento informado. Es un concepto derivado de la autonomía y debe ser


obtenido después de una buena exposición de los hechos. Hay que diferenciarlo del
simple asentimiento, la no oposición o el estudio permitido por un organismo autori-
zado.

Los puntos básicos para un consentimiento informado debidamente son: partir de un


diálogo medico-paciente o pediatra-familia y de una confianza compartida, quedando
reflejado en un escrito debidamente firmado, pero a veces puede ser sólo oral. Casi
siempre en pediatría será un permiso paterno informado.

Un consentimiento informado no es necesario en numerosas circunstancias como es


el caso de repetición de problemas clínicos ya conocidos, en los estudios sobre datos
clínicos o analíticos preexistentes, cuando se basan en una entrevista, en una revisión
de salud o bien sobre archivo de diagnósticos.

Beneficencia. Este segundo principio significa en ética simplemente hacer el bien o


procurar el máximo beneficio para el paciente en todo caso. Al comunicar una deci-
sión, como en todo diálogo ético, un principio derivado es el de veracidad. Es im-
prescindible en la relación médico-paciente o familia.

No maleficencia. O sea no hacer el mal, no dañar, evitando en lo posible la iatrogé-


nica (primum non nocere), lo mismo que es preciso eludir la futilidad o prescripción
de un procedimiento terapéutico innecesario o contraindicado. Igualmente hay que
evitar la obstinación terapéutica, también conocida como insistencia o ensañamiento
terapéutico, si se insiste en aplicar un protocolo o plan de tratamiento a ultranza, sin
reparar en los efectos adversos.
Justicia. Este cuarto y último principio interesa tanto en el paciente considerado indi-
vidualmente como dentro de un determinado colectivo. Al paciente es de justicia
proporcionarle los mejores cuidados (equidad), pero se debería tener en cuenta la
justicia para toda la comunidad o justicia distributiva, que se podría resumir diciendo
que todo enfermo debe recibir igual tratamiento en similares circunstancias.

MÉTODO BIOÉTICO GENERAL

El ideal sería utilizar un etoscopio, es decir, un deseable instrumento virtual, que


pondría de relieve las facetas éticas de un problema clínico, analizado a la luz de los
principios citados.

El primer paso es el planteamiento del problema o dilema. A continuación viene la


consideración de la ley moral fundamental, es decir, distinguir el bien del mal, con
aquella antigua regla de oro que no suele fallar: actúa con los demás como quisieras
que hagan contigo, poniendo en juego la propia conciencia. Puede aducirse en este
momento la objeción de conciencia, pero a veces se confunde con la opinión contra-
ria en la ciencia, la conveniencia (aprovechar la objeción para eludir la responsabili-
dad) o simplemente la resistencia ante una imposición jurídica o administrativa. En
tercer lugar se analiza si hay algún conflicto con los principios éticos básicos. En este
momento es preciso eludir los posibles aspectos personales, no implicarse emocio-
nalmente, sin imponer criterios morales propios (hasta cierto punto), evitando los
prejuicios. Se buscan posibles casos iguales o parecidos revisados en el Comité o en
la bibliografía. Se continúa con la toma de decisión, la considerada éticamente más
oportuna, con su justificación, sin confundir la conducta médica correcta con la éti-
camente adecuada.

Es aconsejable no caer en decisiones extremas. No se trata de un diagnóstico o una


respuesta terapéutica concreta, sino una orientación o guía para que conjuntamente
el médico, el paciente y la familia sigan los cuidados más oportunos de acuerdo con
la dignidad de la persona y los principios básicos de bioética.

COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL

El pediatra sólo, no siempre puede llegar a la decisión ética. Para ello cuenta con ayu-
das. La más conocida es el "Comité de Ética Asistencial" en los hospitales, pero tam-
bién a veces a nivel extrahospitalario como el "Comité Asesor de Bioética". Su estruc-
tura es multidisciplinaria con participación de varias especialidades, como pediatra
general, obstetra, neonatólogo, intensivista, psiquiatra y diversos estamentos, ade-
más de médicos, los representantes de enfermería, asistente social, gerencia, asesor
jurídico, calidad asistencial. En general, únicamente un tercio de los componentes
serán médicos, siendo muy recomendable que alguno tenga formación especializada
en bioética. Las funciones del Comité son prevenir, analizar y asesorar, a lo que se
debe añadir promover la formación en bioética y la sensibilización del centro sanita-
rio y su entorno en todo lo concerniente a la moderna bioética. La actuación del co-
mité empieza con la aceptación de la consulta. Si es urgente, lo hace el comité per-
manente y luego lo pasa al pleno para su ratificación. En ambos, se procede a la pre-
sentación del caso o situación problema, a continuación se realiza la discusión en un
plano científico seguida de la deliberación bioética hasta llegar si es factible a una
decisión ética, terminando con la debida información.
PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PEDIATRÍA

Pocos capítulos de la pediatría moderna quedan al margen de la consideración ética.


Se exponen algunos con una selección especial de los referentes a la clínica pediátri-
ca, dejando aparte los propios de la enseñanza (la bioética debe ser enseñada; la
enseñanza debe ser ética) y de la investigación, con tantas limitaciones en el menor.

Recién nacido con malformaciones o patología grave: En estos casos, la decisión


puede ser más fácil si aconseja la no iniciación del tratamiento, situación siempre
mejor tolerada que la suspensión posterior. Así sucede ante un exitus letal cierto
(anencefalia) o un pronóstico pésimo a la luz de los conocimientos actuales (displasia
tanatofórica). Una situación especial es la cirugía prenatal: durante algún tiempo los
pioneros en este terreno como Harrison, la preconizaron en varios procesos. La expe-
riencia ulterior comprobó que en las primeras indicaciones (hernia diafragmática
congénita, obstrucción urinaria) era mejor una cirugía neonatal precoz. Asimismo, se
planteará la interrupción del tratamiento cuando se llegue a la evidencia de que la
supervivencia será a costa de una ínfima calidad de vida, como en algunas lesiones
del SNC, sea un mielomeningocele grave (puede mejorar con cirugía prenatal) o una
hemorragia intracraneal extensa. El planteamiento individualizado de cada caso es la
consecuencia lógica. En el peor de los casos, la interrupción del tratamiento con unos
buenos cuidados paliativos es preferible a la eutanasia activa, que siempre debe ser
aborrecida.

Prematuro extremo: La decisión ética se basa en la viabilidad, pero ésta es cam-


biante con los progresos terapéuticos, como la ayuda respiratoria y la alimentación
parenteral. A su vez la viabilidad se apoya en datos estadísticos, de modo que si el
peso es inferior a 500 g no sería obligada la reanimación y lo mismo según la edad
gestacional: si es menor de 23 semanas también sería ético no reanimar, ya que
aunque pueda conseguirse la supervivencia y existan casos de recuperación extraor-
dinaria, es muy elevado el porcentaje de graves secuelas nerviosas, psíquicas y senso-
riales.

Patología prenatal: Además de las malformaciones, ya adelantadas, comprende


otra serie de procesos donde los dilemas éticos no son raros. El médico responsable,
por ahora el obstetra con posible colaboración pediátrica tanto médica como quirúr-
gica, se enfrenta a su diagnóstico, prevención o tratamiento, bajo la presión de los
padres que muestran “su derecho” a tener un hijo sin defectos lo mismo que se adu-
ce el derecho del niño a nacer sano.

Como cuestiones concretas, puede destacarse el problema ético en algunas infeccio-


nes prenatales, como SIDA, toxoplasmosis, CMV o hepatitis B, donde cabe considerar
las posibilidades de tratamiento prenatal. En las embriofetopatías no infecciosas hay
algunas posibilidades médicas de terapia intraútero como en la hiperplasia suprarre-
nal congénita, hipotiroidismo o diabetes.

La nueva genética ofrece nuevas posibilidades diagnósticas, terapéuticas y preventi-


vas con las consiguientes repercusiones éticas, hasta la selección de sexo. Síntesis de
los progresos en genética es el conocimiento todavía reciente del genoma humano,
con la posibilidad de detectar genes patógenos, por ejemplo, algunos oncogenes y
las decisiones derivadas.
Se va practicando el diagnóstico genético preimplantación, en el que se selecciona el
denominado pre-embrión normal para obtener un niño normal y utilizarle para tratar
la enfermedad del hermano, concretamente anemia de Fanconi o betatalasemia. Este
tipo de prácticas, aunque atractivas por su sofisticación y aparentemente buenos
resultados, en la actualidad no son éticamente admisibles, ya que implican métodos
de sección de embriones, con destrucción de parte de los mismos, lo cual implica una
destrucción a nivel pre-embrionario de vidas humanas.

Las pruebas de cribado, aparte la conveniencia de desplazarlas cada vez más hacia el
estudio molecular más exacto, tropiezan con dificultades prácticas, fundamentalmen-
te económicas (elevado costo) que entorpecen la interpretación y lentifican el proce-
so de ampliación a numerosos procesos patológicos. Por ahora el cribado universal
tiene indicaciones muy limitadas (fenilcetonuria, hipotiroidismo), considerándose los
demás casos como un cribado individual según los datos de la historia clínica y opi-
niones locales o nacionales.

Fertilización asistida. Sus progresos han sido evidentes, desde el primer caso de
"niño-probeta", pero los problemas éticos han aumentado, como son el desecho o
congelación de los embriones no implantados o en las primeras semanas del emba-
razo (la definición de embrión está en discusión, ya que las escuelas agnósticas tien-
den a no admitir como ser humano de derecho al pre-embrión en la etapa previa a la
implantación en el útero o incluso más recientemente hasta la semana 12 de emba-
razo), la reducción (destrucción) fetal (eliminando fetos implantados cuando son más
de dos o tres), la mayor morbilidad (doble de malformaciones), la maternidad subro-
gada o madre de alquiler y la maternidad asistida pasados los 50 años de edad.

Ética en la práctica pediátrica. En la actividad clínica de cada día hay una serie de
connotaciones éticas que conviene mencionar, comenzando con la práctica de la
historia clínica, con su interrogatorio y examen clínico, ya que no todo (como desnu-
dar) es agradable para el paciente o la familia y se debería solicitar de alguna manera
el consentimiento. Cabe la posibilidad actual, hasta ahora increíble, de que el pedia-
tra sea acusado de pedofilia, generalmente con poca razón.

En los métodos diagnósticos hay una conocida tendencia actual al abuso de los exá-
menes complementarios, entre otros motivos como expresión de la medicina defen-
siva en una época en la que paradójicamente con el progreso científico médico son
más frecuentes las reclamaciones administrativas o judiciales. Se incurre así en una
iatrogénica imperfecta o diagnóstica, que seria ético evitar en lo posible. Tampoco
hay que incurrir en el extremo contrario de ahorrar exámenes por otras consideracio-
nes, desde las trabas burocráticas y la prepotencia en cuanto al valor del diagnóstico
clínico.

Es ético apoyar la administración de las vacunaciones incluidas en el calendario de


inmunizaciones preventivas, pero hay que informar sobre las posibles reacciones y
admitir el derecho de la familia a rechazarlas, aunque sea un disparate sanitario. En
cuanto a las vacunaciones no sistemáticas, el deber ético es señalar la situación exis-
tente en cuanto a beneficios, indicaciones y contraindicaciones, para que la familia
tome la decisión final.

Problemas éticos en terapéutica. Puede tener consideración ética la obligación,


exigencia o costumbre de que todo paciente salga de consulta con su receta, ya que
se puede curar sin medicamentos. Las posibilidades, en uno u otro sentido, a discutir
serían muchas. Una de ellas es no dar medicamentos porque las autoridades sanita-
rias, basadas en la ayuda de algunos expertos, consideran que es demasiado caro o
no ha sido investigado en el menor. Aquí el niño ha sido discriminado. En patología
del adulto se prodigan fármacos costosos, mientras en niños se limita el tratamiento
con GH o son prohibidos numerosos fármacos por no existir ensayos en menores de
14 años.

Tiene especial interés la consideración del concepto de limitación terapéutica o limi-


tación del esfuerzo terapéutico, o sea, reducir o suprimir un medicamento o una de-
terminada medida y en general un plan de tratamiento cuando sólo sirve para re-
trasar un final fatal ineludible o se percibe la desproporción entre la acción curativa y
los efectos secundarios. Se podría considerar próxima a la eutanasia pasiva. Concep-
to contrario al anterior es el de obstinación terapéutica, un eufemismo que reempla-
za a lo que se llamó "encarnizamiento terapéutico", lo que significa la aplicación o
insistencia en una determinada actuación terapéutica, aunque los efectos secunda-
rios predecibles o ya presentes sean excesivos comparados con la mejoría que se
piensa obtener.

Con motivos como los citados o sin ellos a veces el paciente, y en pediatría la familia,
ejercen su derecho al rechazo del tratamiento. En algunos casos se puede transigir
sin mayores problemas (familias que prefieren tratar el resfriado común con medici-
nas alternativas y no con fármacos), pero en otros puede suponer un grave peligro
para el paciente y por tanto hay que actuar con criterios científicos y éticos. Se trata
de medidas extraordinarias que permiten salvar o prolongar la vida del niño enfermo,
como una transfusión de productos sanguíneos (rechazada por los testigos de Jeho-
vá), la ventilación mecánica asistida, la reanimación cardiopulmonar avanzada,
hemodiálisis o diálisis peritoneal o el trasplante de órganos.

Cuando existan protocolos aceptados universalmente y valorados éticamente, cabe


solicitar la ayuda judicial, advirtiendo que hay tratamiento eficaz, que el cuadro clíni-
co supone un verdadero peligro vital y que el pediatra opina que la vida del niño
puede y debe ser salvada, sin riesgo de graves secuelas. La decisión del juez suele ser
positiva en el sentido de predominar la beneficencia, obligando al tratamiento en el
caso de los niños, si bien en el adulto da preferencia a la autonomía, aunque el no
tratarse suponga la muerte. En el adulto se está difundiendo la práctica del testa-
mento vital o de últimas voluntades, donde consta la negativa del interesado a recibir
recursos terapéuticos extraordinarios como la reanimación cardiopulmonar en el caso
de padecer una enfermedad de pronóstico infausto.

Trasplante de órganos y células. La selección del donante vivo obliga a recordar


que en el niño no es permitido si no se trata de un órgano capaz de regenerarse,
como la médula ósea. Por desgracia parece que algunos niños son involuntarios do-
nantes dentro del triste capítulo del comercio de órganos.

Otro aspecto es el niño medicamento, cuando los padres deciden tener un nuevo
embarazo y un nuevo hermano sano, para que sirva de donante para un hermano
afecto de una determinada enfermedad, aspecto ya comentado a propósito de la
patología prenatal. En general la decisión bioética sólo es favorable, si no se realiza
una selección previa del embrión. Es éticamente aceptable utilizar la sangre de cor-
dón de un nuevo hermano sano, siempre que este sea consecuencia de una concep-
ción natural, no sometida a ningún tipo de manipulación genética previa. Aun así es
tema muy delicado, debido a la enorme presión que supone para los padres la con-
cepción, impuesta por la enfermedad de un hijo, de un nuevo hijo con fines en prin-
cipio terapéuticos.

La Clonación terapéutica es la versión más sofisticada del "niño medicamento", ya


que no sólo se busca un órgano o MO compatibles sino un embrión que tenga una
enzima normal de la que carece un hermano. Tiene múltiples objeciones éticas, sien-
do la principal la eliminación de los embriones no aptos y del sacrificio del compatible
en el caso de la extracción de órganos.

El niño donante cadáver no ofrece objeción bioética, siempre que la familia conce-
da el permiso o consentimiento informado. El anencéfalo donante es raro en la ac-
tualidad en nuestro medio por el control prenatal, pero se pueden aprovechar sus
órganos, sin dificultades, ya que la familia comprende la imposibilidad de superviven-
cia y el ser donante alivia algo su padecimiento moral.

Un punto básico es el diagnóstico de la muerte cerebral (ver tabla) ante un posible


donante cadáver, con obligación de cumplir protocolos científicos uniformes y some-
tidos a legislación, que incluyen una serie de exploraciones desde el EEG y Ecodop-
pler hasta la gammagrafía y arteriografía. Son aceptados los cuidados del donante
cadáver para que sus órganos lleguen en buenas condiciones al receptor, siendo líci-
to mantenerle con reanimación cardiopulmonar.

Células madre, troncales o stem cell. Con su carácter pluripotencial interesan es-
pecialmente por su propiedad de dar lugar a diferentes órganos y tejidos, lo que
aporta nuevas posibilidades terapéuticas en diversos procesos patológicos. Las con-
troversias están en las células madre del embrión (no es ética la utilización del em-
brión como fuente y su manipulación para la obtención de células stem); Otro aspec-
to es la utilización ética de células somáticas con capacidad pluripotencial como es el
caso de las células del cordón umbilical, que serían más activas, con mayor capacidad
formadora de tejidos en comparación con las de sangre periférica, líquido amniótico
y de otros órganos. Puede ser discutible si el cordón umbilical se usa sólo para el mis-
mo neonato o bien se conserva en un banco a disposición de todos los que lo necesi-
ten o se divide entre las dos opciones.

Por otro lado, no hay que olvidar los peligros potenciales: neoplasias posiblemente
más frecuentes cuando se emplean las células madre procedentes de embrión, igual
que sucede con la terapia génica, que ha sido suspendida en la ID congénita ante el
riesgo de leucemia posterior cuando se utilizan vectores retrovirales.

Problemas éticos en los cuidados intensivos y paliativos. Son lógicamente fre-


cuentes. Se trata de recibir, cuando hay tiempo, el consentimiento informado para la
aplicación de recursos que entran a menudo en el concepto de extraordinarios y sal-
vadores de vida.

Los cuidados paliativos bien realizados constituyen una prioridad en la patología


terminal, existiendo posibilidad de practicarlos tanto en medio hospitalario como a
domicilio. Aunque hay otros síntomas a tratar, tanto somáticos como psíquicos, el
caballo de batalla es combatir el dolor de forma suficiente, sin que sea responsable
del acortamiento de la vida una analgesia enérgica con frecuentes opiáceos. La ad-
ministración proporcionada al grado de posible sufrimiento es éticamente correcta.
Eutanasia es la administración intencionada a un paciente de un agente letal con el
propósito de aliviar un sufrimiento intolerable, por alguien distinto del paciente y a
petición de éste (o familia), incluyendo la omisión de una determinada terapéutica.
En pediatría unos cuidados paliativos correctos hacen prácticamente nula la petición
de eutanasia activa, mientras la aconsejable limitación del esfuerzo terapéutico anula
en general el concepto de eutanasia pasiva.

Problemas bioéticos en pediatría social

En la adopción es precisa la noción ética de anteponer los intereses del menor adop-
tado a los propios deseos de los adoptantes. Los derechos del niño adoptado no
siempre son cumplidos como tener un padre y una madre, decírselo pronto y señalar
cual es el país de procedencia, si bien la reciente legislación española parece mejorar.
En el año 2005 hubo en España más de 5.000 niños con adopción internacional, pe-
ro se debería poner al lado el dato menos plausible de la muy baja natalidad de 1,4.
También desde el punto de vista ético se debería reclamar una ayuda más eficaz a la
natalidad.

El niño de otras etnias, sea adoptado o bien de familia inmigrante, presenta proble-
mas peculiares, como la patología importada y la situación social generalmente defi-
ciente en el país de acogida. Unida a la mala comunicación y el menor conocimiento
de los recursos, la atención sanitaria puede ser mala y en todo caso hay riesgo de
mayor morbilidad.

Se advertirá que en la situación tan frecuente de separación y divorcio quien más


sufre es el niño, sobre todo entre los 3 y 9 años de edad. La actitud ética del pediatra
es aceptar una posible acción preventiva cuando detecte el comienzo de dificultades
matrimoniales, a menudo reflejadas en el niño y luego más activa durante el proceso
de separación y en la correcta relación de los niños con sus padres separados.

Frente a los accidentes el pediatra tiene un terreno para su labor educativa y pre-
ventiva, con detección de los niños con predisposición o vulnerable por su propia
conducta o por el entorno social.

Abandono y maltrato muestran una vertiente ética, como puede ser el dilema de
una inmediata denuncia y la separación a ultranza del responsable, sin dar una opor-
tunidad a la modificación de su problema, ya que la persona que maltrata es a su vez
subsidiaria de ayuda. Es obligación del pediatra actual distinguir pronto la carencia
afectiva, los signos de abandono, el maltrato psicológico, el riesgo de maltrato físico
o el síndrome de Münchausen, lo mismo que la violencia entre iguales (acoso esco-
lar) y el propio maltrato institucional.

En el síndrome de muerte súbita del lactante existen problemas éticos, como la


debida indagación sobre los datos que significan un mayor riesgo: patología perina-
tal, madre joven, etnia minoritaria, bajo nivel social o tabaquismo, sin olvidar que
puede ser indicio de maltrato o un infanticidio.

Discapacidad y enfermedad crónica tienen aspectos sociales y éticos parecidos. Así


mismo ambos tienden a un incremento progresivo, al menos en parte como resulta-
do paradójico del progreso médico, lo que puede provocar alguna meditación ética,
en el sentido de la conocida antinomia: salvar la vida frente al riesgo de dejar al pa-
ciente con una mala calidad de vida.

Decisiones éticas en la adolescencia

La consideración ética se plantea en primer lugar valorando si todo pediatra puede y


debe asistir adolescentes. No cabe duda que se debe tener preparación y experiencia
suficiente y realizar el examen con precauciones, delicadeza y prudencia. En segundo
lugar, surge a menudo el rechazo a la asistencia, cuya valoración irá ligada a la situa-
ción de competencia y madurez, considerando que en buena parte el rechazo forma
parte de la rebeldía propia de la edad.

Si es una chica se puede derivar al especialista en ginecología. La actitud ética correc-


ta supone no proyectar sobre el paciente los recuerdos de la propia experiencia en
esta delicada etapa de la vida, aprovecharse de la superioridad en el momento del
acto clínico para imponer propios criterios y no caer en el paternalismo, ni ponerse
de lado de una de las dos partes posibles: sistemáticamente a favor del adolescente
o de la familia. La negativa a seguir el tratamiento se considerará de igual forma,
siendo la situación extrema el rechazo de los métodos salvadores de la vida.

La solicitud de métodos anticonceptivos puede plantearse con incidencia creciente.


Si se trata de una muchacha hay que advertir que lo correcto es recibirlos si existe
una indica médica que justifique su administración y bajo vigilancia ginecológica.
Desgraciadamente es un tema que ha superado el ámbito de la ética médica (por
increíble que pueda parecer) y muchas veces va a quedar supeditado a la objeción de
conciencia del médico prescriptor de medicamentos. En la bibliografía se recuerda
como síndrome Gillick la decisión judicial en EE.UU. de permitir la administración de
anticonceptivo en una muchacha menor de 16 años en contra de la opinión familiar.

La interrupción del embarazo (aborto) es una demanda casi habitual en la adoles-


cente gestante involuntaria. La permisiva ley vigente, aunque éticamente sea recha-
zable, hace mención a una edad muy prematura, igualando el trato al recibido por la
la mujer adulta, es decir, bastando el consentimiento. En las menores de 16 años (no
es ni la mayoría de edad legal) la autorización debe ser supeditada a la autoridad de
los padres o representantes legales.

Si se trata de una enfermedad infecciosa, puede plantear el dilema de a quien in-


formar cuando exista riesgo para la comunidad, como es el caso de SIDA, tuberculo-
sis y enfermedades de transmisión sexual.

Ante la drogodependencia, si se declara o detecta durante la consulta, la ética re-


comienda mantener la confidencialidad, hasta tanto no exista un peligro vital eviden-
te o bien el adolescente desea comunicar la situación a sus padres. Es delicado des-
lindar la actitud psicológica tan variable durante la adolescencia de la propia de una
enfermedad psiquiátrica como depresión o esquizofrenia. Ante la menor duda, en
vez de recetar un psicofármaco, se derivará al psicólogo o psiquiatra.

Suicidio y accidentes, casi a partes iguales, son los principales responsables de la


mortalidad en la adolescencia. El motivo, en especial en el primer caso, no suele ser
una causa aislada, sino varias en diversa proporción, tales como depresión, aislamien-
to, pérdida de la autoestima, estrés emocional excesivo, fantasías románticas, alco-
hol, drogas o simplemente, gusto por el peligro. Si se piensa en esta posibilidad, la
intervención pediátrica a tiempo podría cambiar el rumbo, pero hay que tener una
buena preparación en patología psicosocial de esta edad. En caso contrario, es prefe-
rible ante la menor sospecha solicitar la colaboración de un servicio de psicología o
psiquiatría para esta edad.

Ética de la investigación en pediatría

La investigación pediátrica es importante para promover la salud y el bienestar de los


niños, y puede proporcionar una evidencia para la práctica. Los niños son diferentes
de los adultos en cuanto a su anatomía, fisiología, patrones patológicos y respuesta
al tratamiento, pero no se han hecho pruebas en ellos de muchos de los fármacos
que se utilizan hoy en día. Sin embargo, es posible que los niños sean más vulnera-
bles a los daños que puede causar una investigación, y hay que protegerles.

Generalmente se diferencia la investigación terapéutica, es decir, cuando hay una


intención de beneficiar al sujeto individual, de la investigación no terapéutica, que
puede suponer un gran beneficio social pero no tiene la intención de beneficiar al
individuo. Sin embargo, las investigaciones que no benefician a los individuos pueden
ser éticas siempre que impliquen un nivel de riesgo aceptable.

Cuando un niño tiene una enfermedad determinada, como leucemia linfoblástica


aguda, pueden utilizarse los ensayos clínicos asignados al azar para comparar distin-
tos tratamientos. Estos ensayos se justifican desde un punto de vista ético si no existe
ninguna razón para creer que uno de los tratamientos es mejor que el otro “equili-
brio terapéutico” y si el tratamiento estándar que se utiliza con fines comparativos es
el mejor tratamiento que existe en ese momento.

La situación es diferente cuando se propone realizar ciertas pruebas, como análisis de


sangre, radiografías o intervenciones quirúrgicas, en un niño normal que participa
como control en un ensayo, o con la finalidad de establecer los rangos normales.
Pueden tener una justificación ética con tal de que los procedimientos en cuestión no
supongan un riesgo mayor que el que generalmente se afronta y se acepta en la vida
diaria.

Sea cual sea el tipo de investigación que se va a realizar, deben tenerse en cuenta los
siguientes criterios:

1. Primero debe haberse realizado la investigación en adultos o en niños mayo-


res.
2. El proyecto debe tener una base científica sólida y estar científicamente bien
diseñado.
3. Los investigadores deben ser capaces de realizar la investigación en el tiempo
establecido.
4. Debe darse información suficiente y de forma comprensible al niño y a su fa-
milia para que sean capaces de dar su consentimiento válido para participar
en el
5. Debe informarse sobre los resultados del mismo a los participantes y a la Co-
munidad Científica.
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