Está en la página 1de 1

Full d'inscripció

DADES PERSONALS
Poseu les dades del domicili i de tots els membres de la família que hi viuen.

Adreça .........................................................................................

Codi postal.............. Municipi..................................................

Telèfon fix: .......................... Telèfon mòbil: ...........................

Correu electrònic: ...............................................

Nom Cognoms DNI


1. .................... ........................................... ......................
2. .................... ........................................... ......................
3. .................... ........................................... ......................
4. .................... ........................................... ......................
5. .................... ........................................... ......................

TIPUS DE QUOTA
(marcar amb una X la opció escollida)

( ) Mensual: 10€/mes ( ) Semestral: 54€ (9€/mes) ( ) Anual: 96€ (8€/mes)

AUTORITZACIÓ COBRAMENT

Sr/a .................................................. amb DNI ..........................


Domiciliat/da a.................................... del municipi......................
Autoritzo el banc/caixa ................................................................

Entitat Oficina D.Control Número de compte

Signatura del/la titular del compte: ...........................................................

Li informem que les seves dades seran incorporades a un fitxer informàtic i utilitzades per a ús intern i informar-li
dels productes i serveis de La Magrana Vallesana per tal d'oferir un tracte més personalitzat.

Segons el que estableix la Llei Orgànica 15/1999 de 13 de Desembre, de Protecció de Dades de caràcter personal
(LOPD), com a soci pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancelació i oposició de les dades, comunicant-ho
per escrit al La Magrana Vallesana.

La Magrana Vallesana - C/ Roger de Flor, 85 (Granollers, Barcelona) - G65459471