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Caso Clinico Marlenis

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INTRODUCCIÓN Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una

metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un lactante menor de 5 meses de edad que ingresó al Hospital José Maria Vargas de la Ovallera, con un Diagnostico medico de Neumonía. En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la madre del niño, para que así, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos. Ahora bien La neumonía es una enfermedad infecciosa que cursa con inflamación del parénquima pulmonar y que clínicamente se caracteriza por un proceso febril acompañado o no de síntomas respiratorios y una radiografía de tórax con infiltrado pulmonar. La definición de “adquirida en la comunidad”incluye a los niños no ingresados en un hospital en los últimos siete días o ingresados por otro motivo, que debutan antes de las 72 horas del ingreso. Según los criterios de la OMS,

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la aparición de taquipnea, dificultad respiratoria y una auscultación patológica (hipoventilación, crepitantes o soplo tubárico) sugiere neumonía. El trabajo quedo estructurado de la siguiente manera: Capítulo I: Marco Teórico, Anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema afectado. Capítulo II: Modelo Conceptual de Enfermería. Capítulo III: Historial de salud de enfermería Capítulo IV: Conclusión y Recomendación

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OBJETIVOS DEL CASO Objetivo General Aplicar el proceso de atención de enfermería a un lactante menor. Ejecutar planes de cuidado que contribuyan a disminuir y solucionar los problemas de salud. Evaluar los resultados esperados 3 . masculino hospitalizado en el área de emergencia pediátrica con un diagnostico medico de Neumonía Objetivos Específicos Valorar al lactante menor por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos para el estudio Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar los problemas de salud.

es valorada por el residente de guardia quien decide su hospitalización con DX medico de: Neumonía 4 . natural y procedente de la localidad. escalofríos.Resumen del Caso Se trata de Lactante Menor masculino de 5 meses de edad. dificultad para respirar y debilidad generalizada. gripe sin administrar antipirético alguno. quien ingresa al servicio de emergencia pediátrica del "Hospital José Maria Vargas" de la Ovallera por presentar fiebre en horas de la tarde.

Clasificación En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de la infección y el tratamiento son diferentes. cianosis. se define neumonía como la presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax. Esta guía está destinada a países con alta morbimortalidad por NAC. Existe variabilidad en cuánto a los criterios necesarios para su diagnóstico ya que hay autores que requieren únicamente presencia de infiltrados radiológicos en la radiografía de tórax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatología respiratoria. dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias.CAPÍTULO I FUNDAMENTACION FISIOPATOLOGICAS DEL CASO Neumonía La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Se distinguen 2 tipos: -Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. En general. retracción del tórax. en países desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica para establecer el diagnóstico. nivel socioeconómico bajo. -Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el hospital (se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta) 5 . difícil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. publicó una guía de NAC que basa el diagnóstico de neumonía en 5 parámetros clínicos: frecuencia respiratoria. En 1994 la OMS. En la actualidad.

disnea. egofonía. dolor pleurítico. la mayor frecuencia corresponde a neumonías producidas por microorganismos. -En niños pequeños y lactantes: quejido.Etiología En la infancia. -Signos: -taquipnea. tiraje. taquicardia. aspiración). aleteo nasal. frémito vocal. La presencia de retracciones indica severidad. tos (productiva/no productiva). De entre los hallazgos clínicos del paciente con neumonía. Clínica: Síntomas y Signos Los hallazgos clínicos presentes en los pacientes con neumonía son los siguientes: -Síntomas: fiebre. hipofonesis. La dificultad del diagnóstico microbiológico hace que existan numerosas publicaciones con datos de prevalencia diferentes. -Al inicio del proceso: crepitantes finos localizados -En estados más avanzados: matidez a la percusión. En niños pequeños el dolor abdominal puede ser el único síntoma presente. -Derrame pleural: roce pleural. escalofríos. soplo tubárico. siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas (Cuerpo extraño. Evaluación Diagnóstica El diagnóstico del proceso neumónico consta de 2 fases: establecer el diagnóstico de la enfermedad y determinar su etiología. la presencia de taquipnea tiene más sensibilidad para el diagnóstico que las retracciones o los crepitantes. Existen 2 formas clínicas de neumonía si bien no existe ningún dato patognomónico y cualquier síntoma puede aparecer en las 6 . aumento de matidez a la percusión.

dolor costal. Según el germen que la causa. cefalea. faringitis VRS: coriza Otros virus: coriza. tos no productiva.dos. streptococcus pygenes. microabscesos (pseudomona aureginosa). Chlamydia pneumoniae: sinusitis. Esta diferenciación es aplicable a niños mayores y adolescentes. miocarditis. ya que en neonatos y lactantes es más difícil la distinción. hamophilus influenzae. fiebre. tos productiva. Neumonía típica (streptococcus pneumoniae. Neumonía atípica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso. La descripción radiológica consta de: -Patrón radiológico: alveolar o intersticial -Localización y extensión -Complicaciones: derrame pleural -Otros hallazgos: adenopatías o cavitaciones (tuberculosis). miringitis bullosa. staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre. sintomatología extrapulmonar. neumatoceles. ausencia de sintomatología extrapulmonar. exantema. sintomatología gastrointestinal Exploraciones Complementarias: Radiografía de Tórax La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) tórax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnóstico de neumonía. fístulas broncopleurales y empiemas (staphylococo aureus). malestar general. escalofríos. En niños de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. condensación que abomba cisuras (klebsiella pneumoniae). infiltrado reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii) 7 . la sintomatología extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnóstico: Mycoplasma pneumoniae: coriza. anemia hemolítica.

duda diagnóstica. La repetición de la radiografía de tórax precozmente ( horas o días ) después de diagnosticar una neumonía está indicada en caso de: neumonía redonda. En el resto de los pacientes.Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiológicos con la etiología de la neumonía concluyendo que las neumonías bacterianas son más frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados intersticiales bilaterales (éstos se asocian más frecuentemente con neumonía virales y bacterianas atípicas). según la mayoría de los autores. mala evolución a pesar del tratamiento. En ocasiones ésta asociación no se cumple por lo que no se puede establecer con garantías un diagnóstico diferencial etiológico según el patrón radiológico. Analítica Sangre Las neumonías típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. -Presencia de hallazgos radiológicos sin clínica acompañante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequeños con neumonía. puede existir una disociación clínico-radiológica: -Clínica muy sugestiva de neumonía en ausencia de hallazgos radiológicos: esto se debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o cuando se rehidrata al paciente. nosocomial. debe comprobarse la normalización radiológica a las 4 semanas del diagnóstico. En cualquier caso la repetición de la radiografía para confirmar el diagnóstico no está indicada. pero no existe ningún dato específico de neumonía típica o atípica 8 . neumatocele o absceso pulmonar. Por otro lado. masa. malformación congénita. Tener presente otros diagnósticos: atelectasia. derrame pleural. Las neumonías atípicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L.

coagulasa negativo. streptococcus que no sean neumococo y S. Neisseria meningitidis. -Cultivo de líquido pleural: en caso de derrame pleural > 10 mm de altura en proyección radiológica en decúbito lateral. bacilos gram positivos. enterobacterias). aumento de transaminasas (virasis y fiebre Q). Sólo ofrece un diagnóstico etiológico de seguridad si se aislan patógenos obligados (mycobacterium tuberculosis. enterococos. debe realizarse una toracocentesis diagnóstica y analizar las características del líquido. Estudio Microbiológico El diagnóstico etiológico de seguridad en un proceso neumónico sólo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en líquido estéril (sangre y líquido pleural). aumento de la creatinfosfocinasa (micoplasma pnemoniae y legionella). 9 . El aislamiento de microorganismos no patógenos habituales debe considerarse contaminación (S. El aislamiento en el esputo de bacterias que forman parte de la flora orofaringea habitual sólo establece un diagnóstico de presunción (streptococcus pneumoniae. -Cultivo de esputo: en niños > 5 años colaboradores. legionella). Haemophilus influenzae. -Cultivo de muestras broncoscópicas ( lavado broncoalveolar o cepillado bronquial protegido ): reservado a pacientes con enfermedad pulmonar grave o potencialmente grave.Otros hallazgos analíticos pueden orientar en el diagnóstico etiológico: anemia hemolítica (micoplasma pneumoniae). El resto de investigaciones etiológicas sólo permiten un diagnóstico etiológico de probabilidad. En general se realiza a pacientes con ventilación mecánica e inmunodeprimidos. Cultivos: -Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutáneos consecutivos de sitios diferentes. Líquido pleural: si existe derrame pleural. pyogenes ).

chlamidea pneumoniae. neumocócico en orina: tiene un escaso valor diagnóstico ya que se detecta también en portadores ( escasa especificidad ). psittacki. Mantoux: debe realizarse a todos los pacientes que ingresan Actitud Terapéutica Continúa siendo difícil diferenciar según criterios clínicos. Pruebas de detección rápida de virus en secrecciones nasofaringeas. Por esto. radiológicos y analíticos las neumonías virales de las bacterianas.-Cultivo de muestras nasofaringeas: no existe correlación entre los gérmenes aislados de estas muestras y el agente etiológico. coxiella burnetti. e incluso entre los diferentes tipos de neumonías bacterianas. Serologías: son de especial utilidad en el diagnóstico de neumonías atípicas (micoplasma pneumoniae. trachomatis. Tratamiento • Medidas generales -Sueroterapia con necesidades basales . aunque es positivo en 100 % de las neumonías neumocócicas ( elevada sensibilidad ). Hay autores que recomiendan una restricción hídrica al 80 % de las necesidades basales por la posibilidad de desarrollar un síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética. -Antitérmicos -No recomendada la utilidad de antitusígenos ni fisioterapia respiratoria • Casos especiales: 10 . es difícil determinar con seguridad la necesidad de antibioterapia ante un diagnóstico de neumonía y se realiza un tratamiento antibiótico empírico. Detección de ag. legionella pneumophila ) PCR en tiempo real.

aureus. En caso de asociarse derrame pleural o bacteriemia documentada el tratamiento ev. En general debe mantenerse el tratamiento antibiótico ev. • La duración de la antibioterapia es variable: -Neumonía típica no complicada: 7-10 días -Neumonía atípica no complicada: 14 días -Etiología por S.se mantendrá durante 7 días. -Derrame pleural: si>10 mm en decúbito lateral indicada la toracocentesis. -Paciente con fibrosis quística: sospechar etiología por pseudomona/S. o emplear amoxicilina-clavulánico ev. entre 2-4 días después de desaparecer la fiebre en las neumonías no complicadas. -Absceso pulmonar: Amoxicilina-clavulánico ev. como primera elección -Sospecha de aspiración: asociar cefalosporina de 3ª generación ev + clindamicina ev.aureus: cloxacilina o vancomicina ev.-Sospecha de S. aureus: 21 días -Derrame pleural: hasta dos semanas después de la desaparición de la fiebre o de la última punción evacuadora. • Dosificación de antibióticos utilizados en el tratamiento de neumonía 11 .

Requisitos de autocuidado del desarrollo : promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración . eliminación .CAPÍTULO II TEORÍA APLICADA EN EL CASO Dorotea Orem 0rem nació en Baltimore. soledad e interación social . prevención de riesgos e interacción de la actividad humana . Vicente de Paúl Se graduóen 1930. prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones . sino que fue el conjunto de todas con las que había tenido contacto.Requisitos de autocuidado de desviación de la salud . Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida . . entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado : . adolescencia . . actividad y descanso . b ) Teoría del déficit de autocuidado : En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit . Dentro de su trayectoria como teorista no influyó ninguna enfermera más que otra. para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida . y se educó con las Hijas de la Caridad de S. y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica. Define además tres requisitos de autocuidado .Requisitos de autocuidado universal : son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire . en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano : niñez . agua . Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de otras tres relacionadas entre sí: a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos . salud o bienestar". hacia los demás o hacia el entorno . Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su 12 . adulto y vejez . que surgen o están vinculados a los estados de salud . dirigida por las personas sobre sí mismas . orientada hacia un objetivo .

no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. 13 . coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud.Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo. c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos. .Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado. El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud. Hace necesaria la individualización de los cuidados y la implicación de los usuarios en el propio plan de cuidados. teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepción del problema.salud o relaciones con ella. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit. guiar. barreras o factores que lo dificultan. y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de comportamiento. como responsables de decisiones que condicionan su situación. etc. recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad”.) y hacer de la educación para la salud la herramienta principal de trabajo. recursos para el autocuidado. enseñar. pero que no podrían hacer sin esta ayuda. Orem define el objetivo de la enfermería como: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida.Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados. capacidad de autocuidado. . Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera. apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo. identificando tres tipos de sistemas: .

acercándose a niveles de integración cada vez más altos.. racional y pensante. 4. se basan en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente. como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas. 0rem propone. la educación a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar. * Concepto de Salud: La Salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes.Actuar en lugar de la persona. por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente. 2. aplicar el tratamiento médico que se haya prescrito.Enseñar a la persona que se ayuda.Ayudar u orientar a la persona ayudada.Promover un entorno favorable al desarrollo personal.Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente. con facultad para utilizar las ideas. Por ejemplo... El hombre trata de conseguir la Salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad física. lo que le hace cambiante. a otros y a su entorno. Los métodos de asistencia de enfermería que D. las palabras y los símbolos para pensar. capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales. estructural y de desarrollo. Además es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que está sometido a las fuerzas de la misma. 5. Como tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a él mismo.. no puede autocuidarse.La enfermera actúa cuando el individuo. 3. condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. por cualquier razón. * Concepto de persona: Concibe al ser humano como un organismo biológico. y son: 1. por ejemplo. 14 . ausencia de defecto que implique deterioro de la persona. Significa integridad física. estructural y funcional. desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual. Es una persona con capacidad para conocerse. comunicar y guiar sus esfuerzos.. como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas.

Los cuidados de Enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener. 15 . recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.* Concepto de Enfermería: Enfermería es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado. acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida. según sus requerimientos. por si mismo. debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.

Antecedentes Patológicos: Ninguno. porque hay mucho ruido en el hospital". Valoración por Patrones Funcionales *Patrón perceptivo-control de la salud: Madre de Paciente refiere "Mi hijo no se enferma mucho pero lo he sentido mal lo traje rápido para el hospital. Santa Rita. Datos Subjetivos. F. pero desde que esta enfermo duerme poco. Estado Aragua. y esta botando mucho moco verdoso".A. le doy teta. 16 .metabólico: Madre de Paciente refiere "Yo lo alimento bien. jugos naturales. orina 6 veces al día y es de color amarillo claro" *Patrón de descanso y sueño: Madre de Paciente refiere "Duerme bien en casa.” *Patrón de eliminación: Madre de Paciente refiere "Hace pupu 2 veces al día. *Patrón cognitivo-perceptivo: Madre de Paciente refiere "Es un bebe sano. *Patrón nutricional. actualmente siente dolor en el pecho cada vez que tose. Fecha de Nacimiento: 14 de Septiembre de 2009 Edad: 5 meses Sexo: Masculino Lugar de Nacimiento: Maracay -Estado Aragua. sopitas licuada. ahora llora mucho creo que es porque no puede respirar". Dirección: Calle Piar # 21 .CAPÍTULO III PROCESO DE ENFERMERÍA Datos Personales: Nombre y Apellido: E.

reflejos normales. PESO: 6. Temp. con Facie deshidratada. ni lesiones. (Palpación) sin presencia de dolor. (palpación superficial). solo si esta enfermo. redondeados. masculino en regulares condiciones generales. (auscultación) Ruidos cardiacos normales. (palpación) sin presencia de dolor. Ojos: (Inspección) ojos simétricos. cicatrices. sin secreciones. 37. eutróficos ambos pabellones auriculares. con presencia de aleteo nasal y tiraje intercostal. evidenciándose tiraje intercostal. color blanco. cabello abundante de color negro. se ríe mucho” Datos Objetivos: Examen Físico Se observa Lactante Menor. presencia de dolor.. con piel deshidratada. mucosa interna de color verdosa. con expresión normal al mirar. móvil. hidratados no presenta. iris color negro. pestañas y cejas poblada . en buenas condiciones higiénicas (palpación) sin presencia de tumoraciones. hipoexpansible con respiración abdominal. implantado. Cara: (Inspección) deshidratada. (palpación) sin presencia de dolor. forma simétrica no presenta cicatrices. no presenta dolor. con presencia de secreciones. con agregados (roncus y crepitantes) 17 . movimientos normales de la lengua. Nariz: (Inspección) simétrica. con dificultad respiratoria. Parpados. no llora casi. cabello grueso bien. P: 135x’. con signos vitales FC: 120x’. murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares. FR: 40x’ Cabeza: a la inspección normocefálica. no presenta cicatrices. Boca: (Inspección) labios simétrico. movimiento normales. respiración de tipo abdominal.*Patrón de autopercepción-auto concepto: Madre de Paciente refiere "Me gusta como es mi hijo. si presencia de cicatrices. es hermoso. (palpación) glándula tiroides. Oídos: (Inspección) simétricos. CC: 43 cm. pupilas redondeadas. no presenta movimientos involuntarios. Tórax: (Inspección) simétrico. Boca semiabierta por la dificultad respiratoria que presenta. arteria carótida pulso de 135x’. canales lagrimales lubricados. Cuello: (Inspección) simétrico y móvil de forma normal.5°C. dentadura incompleta.600 gr. con presencia de secreciones nasales.

(palpación) no doloroso (auscultación) presencia de ruidos hidroaereos presentes 2 por campo.000 Exámenes Especiales: Rayos X de Tórax: Acumulación de secreciones en el pulmón derecho.5 CC SOS Berodual 6 gotas por 3cc Solución Filológica C/ 4 Horas Solumedrol 5 mrg C/6 horas DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 18 .0 – 51. (Percusión) al percutir timpanismo en el abdomen.0 140 – 440 5. ombligo de tamaño normal. sin presencia de cicatrices. F Servicio: Emergencia Pediátrica Edad: 5 meses Hematología Completa Examen Hemoglobina Hematocrito PLT (Plaqueta) Leucocitos Resultado 11.000 – 10. Pendiente: PCR.Abdomen: (inspección) abdomen distendido. Exámenes Realizados Paciente: E.000 c/m3 Valores Normales 12 – 14 37.1gr/dl 34. VSG Tratamiento Indicado Unasyn 250 mgr C/ 6 Horas EV Acetaminofen 3.3% 863 k/ul 13.

Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras y cansancio. tos. 19 .- Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal.

cada vez que tose” Madre de paciente refiere: “Duerme poco. Ubicación: Emergencia Pediátrica.CUADRO ANALÍTICO Nombre del Paciente: E. Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa PROBLEMA Disnea Dolor Moderado Facie dolorosa Presencia de ojeras y cansancio Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos Alteración del intrahospitalarios E/P Presencia de Sueño ojeras y cansancio 20 . Diagnostico Medico: Bronconeumonía DATOS SUBJETIVOS Madre de paciente refiere: “Desde no respira bien y se cansa muy rápido” Madre de paciente refiere: “ Se queja mucho creo que siente dolor en el pecho. F. porque hay mucho ruido en el hospital” DATOS OBJETIVOS Respiración 40x’ PATRÓN ALTERADO Perceptivo – Control de la Salud Cognitivo – Perceptivo Sueño y Descanso Cama: 12 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal. tos.

sesión de 3 dosis con 20 minutos de intervalo. con 6 gotas de berodual + 3 cc de solucion EVALUACIÓN Disnea El lactante menor al termino de 45 hora disminuyó la frecuencia respiratoria (32x’) posterior a los cuidados de enfermería 21 . tos.PLAN DE CUIDADO Diagnósticos de Enfermería: Respiración ineficaz (Disnea) R/C proceso infeccioso E/P aleteo nasal. PROBLEMA CRITERIO DE EVALUACIÓN • • El lactante menor al termino de 45 hora disminuirá la frecuencia respiratoria (40x’) posterior a los cuidados de enfermería • • • • • CUIDADOS DE ENFERMERÍA Comunicación Terapeutica Estudiante – Madre – Lactante Menor valoración pulmonar frecuente respiratoria y auscultación pulmonar c/ 4 hora Administrarle abundantes líquidos Colocarle O2 húmedo 4 litros por mascarilla de oxigeno Brindarle apoyo emocional para disminuir la ansiedad Educar en cuanto a la indumentaria de cama se refiere el uso de sabanas de algodón. Realizar nebuloterapia.

PLAN DE CUIDADO Diagnósticos de Enfermería: Dolor Moderado R/C inflamación de las vía respiratorias E/P Facies dolorosa CRITERIO DE PROBLEMA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN EVALUACIÓN • Comunicación Terapeutica Estudiante – Madre – Lactante Menor • Medir y registrar los signos vitales. de 1 hora manifestara cabo de 1 hora manifesto Dolor haber disminuido el dolor haber disminuido el • Aplicar crioterapia. En especial El lactante menor al cabo El lactante menor al pulso cada 30 minutos. intensidad) • Administrar tratamiento según indicación medica 22 . aplicación de compresas de Moderado a través de los cuidados dolor a través de los agua tibia) de enfermería cuidados de enfermería • Valorar el dolor (duración.

Brindar un ambiente agradable a la paciente para que la misma pueda conciliar el sueño durante la noche. Colocarle un antifaz y tapas oídos para evitar distracciones durante la noche que puedan causar la interrupción del sueño Distraer a la paciente como escuchar música. leerle un libro. y así facilitarle la conciliación del sueño EVALUACIÓN Alteración Del Sueño Transcurrido 40 minutos y después de haber cumplido los cuidados de enfermería se logro que la lactante menor conciliara el sueño 23 . entre otros.PLAN DE CUIDADO Diagnósticos de Enfermería: Patrón del Sueño alterado R/C Ruidos intrahospitalarios E/P Presencia de ojeras y cansancio PROBLEMA CRITERIO DE EVALUACIÓN • • Al cabo de 40 minutos y después de haber cumplido los cuidados de enfermería se lograra que la lactante menor concilie el sueño • • • CUIDADOS DE ENFERMERÍA Comunicación Terapéutica Estudiante – Madre – Lactante Menor Recomendar a la madre de la paciente no dejar dormir en el día para lograr conciliar el sueño de noche. antes de dormir para que pueda tranquilizar a la paciente.

CONCLUSIÓN Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico. debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados. cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso. se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería. en alcohólicos donde existe mayor peligro de aspiración. aquellos que han sido anestesiados recientemente. virus y hongos. Sin poder olvidar que la neumonía nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante. como fue el caso de este estudio. Para concluir. Dependiendo además de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. también en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma múltiple). 24 . Es importante reconocer que la neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una infección por muchos organismos diferentes como bacterias. y. los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes de cuidado. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Traqueotomía. en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no funcionales. con el familiar del mismo. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. y así mismo. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: Gripe.

ir al baño. ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la infección. en especial después de sonarse la nariz. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía en los niños: Vacuna antineumocócica (Pneumovax. Reducir la diseminación de la infección: Evitando las visitas de personas que tengan síntomas respiratorios sospechosos estén en contactos con personas de alto riesgo. Hidratación Adecuada: a través de la deshidratación da lugar a secreciones espesas y pegajosas. No fumar. cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos. Proporcionar ventilación humedad y temperatura confortable 3. 25 . 2.RECOMENDACIONES El Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al niño (Lactante Menor) a que mantenga los siguientes hábitos y así poder evitar una recaída como son: 1. 8. 2. 1. 6. 7. inspirómetro incentivado y espirómetro incentivado. Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y a toser. Lavar las manos frecuentemente. Prevnar) previene el Streptococcus pneumoniae. Utilizar los instrumentos. Facilitar la eliminación de excreciones (FISIOTERAPIA RESPIRATORIA): Antes de la realización de la fisioterapia respiratoria se debe de valorar mediante pulsiometría su grado de tolerancia a los cambios posturales así como su demanda de oxigeno. Proporcionarle apoyo físico durante las sesiones para ayudarle a eliminar las secreciones. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la expulsión de sustancias extrañas inhaladas).

An Esp Pediatr 1999:50: 189-195 26 . An Pediar Contin 2003. Curso Nacional de Actualización en Neumología Pediátrica. Factores que identifican en urgencias los niños con neumonía susceptibles de alta precoz tras unas horas en observación. Editorial ergon. Neumonías. García C. Orientación terapéutica. Blanco González J.seup. Moreno Galdós A y cols. Etiología y diagnóstico.org/ seup/pdf/IXreunionAnual/comunicacionesOrales. 1(1):9 Protocolo del tratamiento de las neumonías en la infancia. IX Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Mintegi S. 54: 272-282. 2005 Irastorza I. 2004. An Esp Ped 2001. An Pediar Contin 2003. Asensio de la Cruz O. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. http://www. Grupo de trabajo de técnicas especiales en neumología pediátrica de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. et al. Neumonías. Azkunaga B. An Esp Pediatr 2001: 54:272-282.pdf (visitado el 28-10-04). Fernández A. Benito J. Astobiza E. et al. Madrid. et al. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. 1(1):18 Moreno A.BIBLIOGRAFÍA Asensio de la Cruz O. Bilbao.

ANEXO NEUMONIA 27 .

ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA NEUMONIA EL PULMON 28 .

SISTEMA RESPIRATORIO 29 .

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