Angel Piacenza. Jefe de Recuperación Cardiovascular del Instituto Cardiológico de Corrientes “J. F. Cabral”. apiacenza@yahoo.com.ar
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica SELECCCIÓN DEL PACIENTE: los
no invasiva implica ventilar sin invadir la vía pacientes candidatos a ventilación no invasiva aérea del paciente, es decir sin requerir de la deben reunir una serie de condiciones para intubación traqueal o de la traqueotomía. En poder ser sometidos a esta técnica. Hay que su lugar utiliza una interfase de adaptación tener en cuenta los siguientes aspectos: entre la tubuladura del ventilador mecánico y 1. Estado de conciencia: deben ser el paciente que se fija en forma casi hermética pacientes lúcidos, capaces de comprender a la cara del mismo, alrededor de los orificios la naturaleza del procedi miento y naturales (nariz y boca). colaborar con el equipo tratante (3). La ansiedad que produce inicialmente el sellado de la interfase puede ser manejada explicando al paciente las molestias y sensaciones que va a experimentar. 2. Estado de la vía aérea: Las fosas nasales deben estar permeables. El paciente debe ser capaz de manejar las secreciones, toser, expectorar y deglutir. 3. Patología pulmonar: no debe ser Las primeras experiencias con ventilación extremadamente severa. La resistencia no invasiva fueron desarrolladas utilizando muy elevada de la vía aérea y/o la sistemas de presión negativa tales como el compliance tóracopulmonar muy baja, pulmotor o la cama oscilante durante la obligan al uso de presiones elevadas para epidemia de poliomielitis en los años 50 y la ventilación, lo que resulta en mayor actualmente se encuentran en desuso. grado de fugas y de aerofagia. La La ventilación no invasiva a presión positiva hipoxemia severa puede requerir PEEP Y se desarrolla a partir de trabajos publicados FiO2 altas, las cuales no son fácilmente en 1987 (1) y se expande y generaliza durante aplicables usando ventilación no invasiva. la década del 90. 4. Adaptabilidad a la interfase: la delgadez La tecnología moderna ha permitido el extrema, malformaciones faciales, desarrollo de ventiladores mecánicos ausencia de piezas dentales o presencia especialmente diseñados para ventilación no de prótesis pueden ser un factor limitante invasiva con modos ventilatorios que se para una adecuada adaptación a la ajustan a las necesidades de cada patología y interfase. De todas maneras cada vez cada paciente en particular. Esto ha aparecen interfaces más versátiles que permitido ampliar las indicaciones de la permiten cubrir estas necesidades. ventilación no invasiva y el entorno en el que se realiza, dejando de ser un procedimiento EQUIPAMIENTO NECESARIO: específico de las áreas de cuidados críticos Consideraremos por separado las interfaces para expandirse a otros ambientes inclusive y los ventiladores mecánicos. al domiciliario (2). 1. Interfaces: son los elementos que En esta revisión consideraremos aspectos permiten la adaptación entre el paciente y la relacionados con la selección del paciente, el tubuladura del ventilador mecánico. Se equipamiento necesario, los modos colocan alrededor de los orificios naturales ventilatorios utilizados, las indicaciones, las (nariz y boca), adaptándolos en forma ventajas y desventajas, las complicaciones y semihermética. Pueden cubrir nariz y boca los resultados del uso de esta moderna (máscaras faciales), nariz (máscaras y modalidad de ventilación mecánica. almohadillas nasales) o solamente boca (piezas bucales).
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La CPAP aplicada con la máscara y el equipo manual persiga y al entorno en el que se utilicen. Los permite mejorar las condiciones ventilatorias del pulmón aparatos diseñados para uso domiciliario son al aumentar la CRF. de fácil manejo y permiten la aplicación de CPAP o de BIPAP, se usan sobre todo en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y pueden ser manejados por el paciente o sus familiares. Permiten escaso o nulo monitoreo. Otros ventiladores no invasivos han sido diseñados para uso institucional. Son de mayor tamaño, permiten el uso de modos modernos de ventilación mecánica y un Son de material blando flexible siliconado profundo monitoreo. Se usan generalmente con la superficie de adaptación lisa y en situaciones agudas. Requieren manejo por acolchada (inflable o no y en algunos casos de personal entrenado y se usan en áreas de un material símil gelatina para hacerlas más cuidados críticos o especiales. confortables y mejor toleradas). Se debe tratar de utilizar siempre las que involucren la vía MODOS VENTILATORIOS nasal, ya que esto permite filtrar, calentar y Básicamente, aunque la modalidad humidificar el aire, mientas que el paciente volumétrica (prefijar un volumen corriente puede comunicarse verbalmente. determinado) es posible, la ventilación no La fijación de la interfase se realiza invasiva utiliza modos ventilatorios limitados mediante diferentes tipos de arneses, por presión (lo que significa fijar límites de cómodos, de fácil utilización, que permitan presión espiratoria e inspiratoria). realizar diversas actividades, incluso dormir. EPAP (expiratory positive airway pressure): No deben permitir fugas excesivas ni producir fija el límite de presión espiratoria por encima compresión exagerada. del nivel cero de la presión atmosférica. IPAP (inspiratory positive airway pressure): Se debe adecuar cada sistema de fijación a las características del paciente y de la interfase usada. fija el límite de presión inspiratoria. Debe ser confortable. No permitir fugas excesivas. No CPAP (continuos positive airway pressure): producir compresión que cause dolor, isquemia o mantiene una presión positiva continua en la edemas. vía aérea. En este caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin embargo la ventilación se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del sueño, la CPAP mantiene abierta la vía aérea superior permitiendo la ventilación. En las patologías restrictivas agudas como el edema agudo de 2. Ventiladores mecánicos: puede pulmón, la injuria pulmonar o el síndrome de realizarse ventilación no invasiva utilizando distress respiratorio agudo la CPAP produce ventiladores mecánicos convencionales, un incremento de la capacidad residual microprocesados, que cuenten funcional, mejorando las propiedades preferentemente con la modalidad de presión mecánicas del pulmón al desplazar la de soporte. En estos casos se usa como ventilación hacia una zona más favorable interfase una máscara facial acolchada a la dentro de la curva presión - volumen, lo que que se adapta la tubuladura en Y del produce reclutamiento alveolar, disminuye el respirador. Se usa generalmente para soporte trabajo respiratorio y mejora el intercambio de corto término luego de la extubación en gaseoso. pacientes que estaban ventilados en forma BIPAP (bilevel positive airway pressure): en invasiva en ambiente de terapia intensiva. esta modalidad se establece un nivel de IPAP Permiten realizar monitoreo complejo. (ej: 15 cm de agua) y otro de EPAP (ej: 5 cm Existen en el mercado ventiladores de agua). La diferencia entre ambos es el nivel mecánicos diseñados exclusivamente para la de presión de soporte (PS). El volumen ventilación no invasiva (3). Varían en su corriente que ingresará dependerá del nivel de complejidad de acuerdo al objetivo que se
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presión de soporte y de la compliance tóraco pulmonar del paciente (4). PAV (proporcional assist ventilation): es un VENTAJAS Y DESVENTAJAS modo especial en el cual el ventilador Ventilar a un paciente en forma no invasiva mecánico varía el nivel de asistencia en base parece por lo menos atractivo, si pensamos en a la demanda ventilatoria del paciente, la cual evitar la realización de una vía aérea artificial es evaluada a través de la medición de la y las complicaciones que esto acarrea. El presión inspiratoria inicial generada por la menor tiempo de ventilación está implícito en activi dad de los músculos respiratorios en el hecho que es muy fácil retirar y volver a cada respiración. colocar la ventilación no invasiva, sin Ventilación Controlada: si bien la mayoría provocarle mayores molestias al paciente. El de los ventiladores no invasivos trabajan en paciente puede comunicarse verbalmente modalidad espontánea / asistida (es decir que mientras está ventilado, lo cual es de mucho requieren de la actividad respiratoria del valor ya que mejora la interacción entre el paciente), algunos de ellos pueden funcionar paciente y el grupo tratante. Por lo tanto se como asistida /controlada lo que significa que puede concluir que la ventilación no invasiva permiten fijar una determinada frecuencia es un procedimiento menos agresivo, más respiratoria en el ventilador que le permite confortable para el paciente y que conlleva asumir el control de la ventilación cuando la menores costos. frecuencia respiratoria del paciente desciende Sin embargo algunas desventajas pueden por debajo de la frecuencia seteada. puntualizarse respecto a este método. En primer lugar está limitado a ciertos pacientes INDICACIONES seleccionados que reúnan las condiciones de La ventilación mecánica, inicialmente autonomía necesarias. También está limitado asumida como un procedimiento asociado a a determinada severidad, ya que ha mostrado la anestesia y la terapia intensiva, mayor utilidad en las patologías de severidad actualmente se ha expandido a otros leve y moderada. Brinda una ventilación entornos, como son los servicios de menos precisa debido al monto de fugas que emergencia, las unidades de cuidados siempre está presente, al desconocimiento de respiratorios, la unidad coronaria, las la FiO2 y a la menor calidad en la precisión unidades de cuidados especiales y aún el del monitoreo. domicilio del paciente. Esto ha provocado una expansión en las indicaciones de la misma COMPLICACIONES (2), si bien se debe tener en cuenta que Las complicaciones asociadas a la además de una patología pasible de ventilación no invasiva son, en general, ventilación no invasiva, se debe contar con un menos importantes que las producidas por la paciente adecuado para el uso de esta ventilación convencional. técnica. De la selección adecuada de la La incidencia de neumonía asociada al patología y del paciente, surgirán los mejores respirador es menor en varios reportes (12). resultados de la ventilación no invasiva. La compresión de las prominencias óseas Patologías de curso crónico: se incluye en (sobre todo nasales) puede provocar dolor y este grupo a enfermedades neuromusculares aún lesiones por la isquemia que produce. (poliomielitis - miastenia gravis - esclerosis Esto se soluciona con adecuadas interfaces y lateral amiotrófica) (5), miopatías (6), fibrosis métodos de fijación. pulmonar, fibrosis quística (7), EPOC, La sequedad de las mucosas es producida insuficiencia cardiaca congestiva y apnea por la falta de humidificación en el aire obstructiva del sueño (8). provisto por este tipo de ventilación. Patologías agudas: incluyen al edema La aerofagia es un problema en un escaso pulmonar cardiogénico y a las formas leves y número de pacientes, provocando distensión moderadas de edema lesional (lesión abdominal y disconfort. pulmonar aguda y SDRA) (9). Algunas Otra complicación es la ventilación neumonías graves también pueden inadecuada con hipercapnia debido a beneficiarse, al igual que las exacerbaciones excesivas fugas, lo que debe llevar a evaluar del EPOC (10). En el ámbito de terapia las causas y plantear la necesidad de la intensiva se usa como soporte post ventilación convencional. Las dificultades extubación (11) y como método alternativo de para ventilar los pacientes aumentan en la destete de la ventilación mecánica medida que se requieren mayores presiones convencional. de insuflación. Revista Médica del Nordeste – N° 1 – Abril 2002 4 En caso de aumento progresivo de los Nuestra experiencia con CPAP y BIPAP en el requerimientos de presión, fugas y disconfort, edema de pulmón y en el soporte del fallo se debe considerar el cambio de estrategia respiratorio postoperatorio es positiva y hacia la ventilación convencional. creemos que en un futuro cercano el uso de estas técnicas se difundirá y generalizará en RESULTADOS esta región. La evaluación de los resultados en los diferentes trabajos realizados desde 1987 BIBLIOGRAFÍA hasta la actualidad, muestran globalmente 1. Cropp a, Dimarco AF. Effects of intermittent indudables beneficios del uso de la negative pressure ventilation on respiratory ventilación no invasiva. Las variables de muscle function in patients with severe desenlace utilizadas varían según de qué chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987; 135:1056-1061. patología se trate. 2. Mechanical Ventilation Beyond the Intensive En las enfermedades neuromusculares ha Care Unit: Report of a Consensus Conference demostrado mejorar el confort, la calidad de of the American College of Chest Phisicians. vida y la sobrevida a largo plazo. Barry J. Make, MD, FCCP. Supplement to En la apnea obstructiva del sueño permite Chest Volume 113/ Number 5/ May 1998. una mejor calidad de vida diurna al mejorar 3. The American Asociation for Respiratory Care. la calidad del sueño. Disminuye la Consensus Statement on non -invasive positive hipertensión pulmonar y mejora la pressure ventilation. Respir Care 1997; insuficiencia cardiaca. 42:362-369. Algunos reportes actuales indican que en 4. Resta O, Guido P, Pica V, etal. Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnea pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada syn drome. Respir Med 1998; 92:820-827. mejora la calidad de vida y disminuye el 5. Cazolli P, Oppenheimer E. Home mechanical número de internaciones. ventilation for amiotrophic lateral sclerosis: En el EPOC permite aumentar la capacidad nasal compared to tracheostomy- intermittent de ejercicio y disminuye la necesidad de positive pressure ventilation. J Neurol Sci internación. No ha demostrado mejorar la 1996; 139 (suppl):123-128. sobrevida. 6. Raphael J, Chevret S, Chastang C, et al. En las patologías agudas como neumonías, French multicenter trial of prophilactic nasal edema agudo de pulmón, lesión pulmonar ventilation in Duchenne muscular dystrophy. Lancet 1994; 343:1600-1604. aguda (9) y reagudización del EPOC (10) 7. Hodson ME, Madden PB, Steven HM, et al. reduce la necesidad de intubación, la Noninvasive mechanical ventilationfor cystic incidencia de neumonía asociada al fibrosis patients - a potential bridge to respirador, el tiempo de ventilación mecánica, transplantation. Eur Respir J 1991; 4:524-527. la estadía en la unidad de cuidados críticos, 8. Clinical indications for noninvasive positive la mortalidad y los costos. Sin embargo otros pressure ventilation in chronic respiratory reportes solo indican mejoría en los failure due to restrictive lung disease, COPD, parámetros fisiológicos y no en otras variables and nocturnal hypoventilation - A Consensus Conference. Chest 1999; 116:521-534. de desenlace utilizando solamente CPAP (13). 9. Rocker G, MacKensie M, et al Noninvasive En cuanto a su uso como método alternativo positive pressure ventilation: Successful de destete de la ventilación convencional, ha Outcome in Patients With Acute Lung Injury / demostrado aumentar la tasa de destete ARDS. Chest 1999, 115:173-177. exitoso, reducir la duración de la ventilación, 10. Borchard L, Isabey D, Piquet J et al. Reversal la estadía en UTI, la mortalidad a los 60 días of acute exacerbations of chronic obstructive y los costos. pulmonary disease by inspiratory assistance La ventilación mecánica no invasiva with a face mask. N Engl J Med 1990; continúa creciendo en cuanto a tecnología, 323:1523-1529 11. Kindgen-Milles D, Buhl R, et all. Nasal entornos de uso e indicaciones en la medida Continuous Positive Airway Pressure. A Method que los resultados son favorables. to Avoid Endotraqueal Reintubation in Debemos recordar que la elección del Postoperative Hi gh-risk Patients with Severe paciente apropiado es crucial para que los Nonhypercapnic Oxigenation Failure. CHEST resultados sean positivos. Pero eso no es 2000; 117:1106-1111. suficiente, ya que también es necesario un 12. Girou G, Brochard L, et all. Association of equipo de profesionales involucrados con el Noninvasive Ventilation with Nosocomial método, que brinden un cuidado de alta Infections and Survival in Critically ill Patients. calidad a la cabecera del paciente. JAMA 2000; 284:2361-2367. 13. Delclaux C, Brochard L, et all. Treatment of Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Revista Médica del Nordeste – N° 1 – Abril 2002 5 Insufficiency with CPAP Delivered by a Face Mask. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2000; 284:2352-2360.