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ËIntroducción
ËTransmisión sináptica nerviosa.
ËTransmisión sináptica neuromuscular esquelética.
ËContracción neuromuscular esquelética.
ËClasificación de las enfermedades de la transmisión
neuromuscular esquelética.
ËMiastenia grave.
ËSíndrome de Lambert ± Eaton.
ËConclusiones
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O Los potenciales se suman tanto temporalmente como


espacialmente.
O La integración de estos determinará la autogeneración del
potencial de acción en el cono axónico.
O El potencial de reposo de la membrana es de ±70 mV y
para que se genere el potencial de acción tiene que
alcanzar un umbral de ±45 mV ó ±40 mV.
O Estos potenciales ni se desplazan ni tienen periodo
refractario.
O La repolarización de la membrana de la zona receptora de
la neurona postsináptica se produce mediante la desunión
del NT del receptor por medio de enzimas.
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 4
3 
 4

O ÷espolarización: canales Na+


÷espolarización:
se abren y entra Na+ al
interior provocando un
cambio en el potencial de
membrana.

O Repolarización: Inactivación
Repolarización:
de canales Na+ y abertura de
canales K+. Sale potasio.
Hace más negativo el interior
de la membrana: potencial de
reposo.
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 3
O La propagación del potencial de
acción se da por la formación de
corrientes locales entre la zona
despolarizada y la zona
adyacente.
O La zona anterior a la
despolarización no puede
excitarse por estar en periodo
refractario, primero absoluto (los
canales de Na+ están inactivos) y
segundo, periodo relativo
(algunos canales de Na+ están
cerrados y pueden abrirse con un
estímulo de mayor intesidad que
el anterior).
O La zona anterior al cono axónico
no puede despolarizarse porque
no hay canales voltaje
dependiente.
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O „ona secretora: cuando llega
el potencial, se abren los
canales de Ca++ voltaje
dependientes permitiendo la
enrada calcio al interior.
O El calcio estimula la exocitosis
de las vesículas de NT
fusionándolas con la
membrana (sinaptotagmina).
O Junto a los NT se puede
secretar neuropéptidos
(necesitan una frecuencia de
estimulación mayor).
O Los NT viajan por el espacio
sináptico llegando a unirse a
los receptores de la
membrana postsináptica.
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O m  mSe
mSe desconoce su función pero se sabe que actúa en todas las
conexiones con los músculos voluntarios.

O Ôlutamato

O ÷opamina

O Endorfina

O Ô 

O Ôlicina

O Histamina

O Noradrenalina

O Serotonina

O Sustancia P
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O Existen dos tipos de fibras
neuronales: mielínicas y
amielínicas.

O En las primeras el axón está


parcialmente cubierto por mielina
(aislante), dejando entre cada
banda de mielina un nódulo de
Ranvier, zona del axón donde se
prodce la despolarziación.
Transmisión muy rápida.

O En las segundas el axón está libre


de mielina por lo que toda la
membrana tiene que
despolarizarse. Transmisión más
lenta.
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Ë Es una transmisión periférica que produce movimiento voluntario.
Ë Transmisión colinérgica nicotínica.
Ë Unidad motora: Estructura básica de la transmisión neuromuscular esquelética.
Ë Los receptores nicotínicos se sitúan en la placa motora.
Ë El neurotransmisor que utiliza es la acetilcolina.
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O La acetilcolina ( Ch) se une a los receptores nicotínicos de la placa
motora induciéndole un cambio conformacional que propiciará la abertura
del canal Na+ - K+ produciendo:

÷espolarizaciónË potencial de placa motora Ë potencial de acción muscular Ë


÷espolarizaciónË
contracción.

O Para evitar sobrecargas las


acetilcolinesterasas degradan la Ch en
acetato y colina (recuperada por la
neurona presináptica).
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35 s
lrededor del 40% del organismo está constituido
por músculo esquelético, y quizá otro 10%
corresponde al músculo liso y músculo cardíaco.
todos estos diferentes tipos de músculos se aplican
muchos de los mismos principios de contracción,
aunque nos centraremos únicamente a la función
del músculo esquelético, la contracción muscular.
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ËTodos los músculos esqueléticos están formados por numerosas
fibras.
ËTodas las fibras musculares están inervadas por una sola fibra
nerviosa, la 2 


Ë la membrana celular de la fibra muscular se le denomina i
 
ËCada fibra muscular contiene miofibrillas, que poseen filamentos de 
i  y de   ,
que están parcialmente intercalados, lo que hace que las miofibras presenten bandas claras y
oscuras
Ë los lados de los filamentos de miosina están los Ä2 i, que
interaccionarán en un determinado momento con la actina.

ËLos extremos de los filamentos de actina están unidos a los i


i
, filamentos que se extienden para intercalarse con la miosina.

ËLas miofibrillas están suspendidas en una matriz, el i


Äi 
La porción de una miofibrilla situada entre dos discos „ se denomina
i  
.
ËEl   2
i
Äi 
es considerado importante para el
control de la contracción muscular.

ËLos 2
i son muy finos y discurren transversalmente respecto
a las miofibrillas. Son extensiones de la membrana celular hacia el
interior y contienen líquido extracelular. Se localizan cerca de los
extremos de los filamentos de miosina y en continuidad con el
retículo sarcoplásmico.
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3 s
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1. Un potencial de acción viaja a lo largo del nervio motor hasta sus
terminaciones en las fibras musculares. El nervio secreta el
neurotransmisor R  R. Esta actúa sobre una zona local de la
membrana, abriendo los canales de sodio, iniciando un potencial
de acción que transcurrirá a lo largo de la membrana.
ã.Este potencial de acción despolariza a la membrana, viajando en
profundidad al interior de las fibras, llegando a los túbulos T,
haciendo que el retículo sarcoplásmico libere iones calcio.
Ö.Estos iones de calcio inician fuerzas de atracción entre los
filamentos de actina y miosina.

-En el R
R R

-En el R 


R 
4.Unida cerca de un extremo de la 
 R está la 
 R,
ambos están en relación con el filamento de actina.
Cuando los iones calcio se combinan con la troponina C, el complejo
de troponina experimenta un cambio conformacional que tracciona la
molécula de tropomiosina y la desplaza.
Esto descubre los Ä2
i 
i de la actina, lo que permite la
interacción con la miosina e iniciar la contracción.
5. ntes de que comience la contracción:

Las cabezas de los puentes de miosina se unen con el m. Inmediatamente la


actividad atpasa de la cabeza de la miosina desdobla el TP dejando m unidos
a ella. En este momento la cabeza de miosina se extiende perpendicularmente hacia la
actina.

Cuando el complejo
troponina-tropomiosina
se une a los iones de
calcio, se descubren los
puntos activos y las
cabezas de miosina se
unen a ellos.

Esta unión produce un


cambio de conformación
en la cabeza haciendo
que esta se incline hacia
el brazo del puente. Esto
proporciona el 
Ä
2  para atraer el
filamento de actina.

Esta inclinación permite la


liberación de ÷P y de Pi. En el punto de liberación de ÷P se une una nueva molécula
de TP. Esta unión provoca a su vez una separación de la actina y de la miosina.
Tras la liberación de calcio, la contracción muscular proseguirá
mientras la concentración de calcio siga siendo elevada.

Existe una 
  
situada en las paredes del retículo
sarcoplásmico que bombea iones calcio de nuevo al interior del
retículo sarcoplásmico, mediante la ayuda de la proteína
clautrina.

sí de nuevo, volvemos a la posición de relajación


muscular.
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Las contracciones individuales se producen una en continuidad con la otra
con baja frecuencia de estimulación.

l aumentar la frecuencia llega un punto en que cada nueva contracción se


produce antes de concluir la precedente, se produce una sumación.

Cuando esta alcanza un nivel critico, las contracciones sucesivas son tan
rápidas que literalmente se funden entre si, y la contracción parece ser
continua. Esto se le denomina RR .

una frecuencia todavía algo mayor, la fuerza de contracción alcanza su


máximo. Esto ocurre porque el sarcoplasma mantiene un número suficiente
de calcio, de modo que se mantiene un estado contráctil continuo
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- SINTESIS/ LM CEN MIENTO ÷E CH
  (Sme. Miasténico con apneas episódicas)
m  - ESC SE„ ÷E VESICUL S SIN PTIC S
- SMC TIPO L MERT E TON

  - ÷EFICIENCI ÷E CH EN EL ESP CIO


m  SIN PTICO

- NORM LI÷ ÷ES CINTIC S CON O SIN


÷EFICIENCI ÷E CH (Canales rapidos y lentos)
 
- ÷EFICIENCI ÷E CH CON O SIN LTER CION
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÷E L CINETIC
- ÷EFICIENCI ÷E PLECTIN

 - SMC SOCI ÷O L S CINTUR S


 m - SMC SOCI ÷O M LFORM CIONES F CI LES

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- SIN÷ROME ÷E L. E TON - UTOINMUN.


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O El paciente con debilidad muscular cae en tres categorías
amplias dependiendo del sitio en que se origine la
patología:

1. Neurogénica: Lesión axonal o del cuerpo neuronal.


ã. Miopática: Intrínseco al músculo.
Neuromuscular: lteración que tiene origen en la unión
neuromuscular.

Estudiaremos la patología neuromuscular. Las alteraciones


neuromusculares pueden ir desde una simple prolongación
en la recuperación de la función neuromuscular hasta
complicaciones que pongan en serio peligro la vida del
paciente.
÷iferentes patologías que inciden en la recuperación
neuromuscular:

- Las alteraciones a nivel de la hendidura sináptica:


Colinesterasas atípicas.
- Las alteraciones que comprometen la placa motora:
Miastenia Ôravis.
- Las que comprometen la terminal nerviosa presináptica:
Síndromes Miasteniformes Ë Incluímos el síndrome de
Lambert Eaton.
Para su diagnóstico se descartan previamente condiciones
clínicas que potencian el bloqueo neuromuscular como:

Ë Interacciones medicamentosas (aminoglicósidos,


carbamacepina, lidocaína, quinidina, calcioantagonistas,
agentes halogenados, diuréticos de asa, betabloqueadores,
sulfato de magnesio)
- La hipotermia.
- La hipocalcemia.
- El bajo gasto cardíaco.
- La insuficiencia hepática aguda.
- La hipomagnesemia.
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Ë Incluído dentro del grupo de las canalopatías de origen
inmune.
Ë Involucra la producción de autoanticuerpos del tipo
inmunoglobulina Ô contra los canales de calcio
dependientes de voltaje especialmente del tipo P/.
Ë Es un desorden de la transmisión neuromuscular a nivel
presináptico y se caracteriza por:
± ÷ebilidad muscular.
± Hiporreflexia.
± rreflexia.
÷isfunción autonómica.
Ë Historia:
± El primer caso reportado lo presenta nderson y col,
hacia el año 195Ö: Un hombre de 47 años con carcinoma
bronquial quien presentó debilidad muscular progresiva e
hiporreflexia y apnea prolongada posterior a la
administración de succinilcolina.
± En 1956 Lambert, Eaton y Rooke presentaron un
informe de seis pacientes con transmisión neuromuscular
defectuosa asociada a neoplasias.
O En 1957 Eaton y Lambert describieron las características
clínicas y electrofisiológicas del síndrome miasténico, que
describiremos más adelante.
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| 3
 
Ë Se ha sugerido que
Inmunoglobulinas del tipo Ig Ô
son ³bloqueadoras´ de los
Canales de Calcio ÷ependientes
de Voltaje. Sugerido por:
± Respuesta a glucocorticoides en
formas no neoplásicas.
± Formas no neoplásicas
asociadas a otros trastornos
autoinmunes.
± Mejoría posterior a terapia con
plasmaféresis e inmunosupresión
en las dos formas.
Reproducción del patrón
electrofisiológico en animales
receptores de Ig Ô de pacientes
enfermos.
Ë Reducción del número de zonas activas. Las partículas de zonas activas
se relacionan con canales de calcio responsables de la liberación de
neurotransmisores. La ocupación de los canales por anticuerpos resultaría
en una aglomeración de partículas de zonas activas favoreciendo la
internalización de canales de calcio sin una compensación con la
producción de nuevos.
Ë Los anticuerpos inhiben la aliberación de acetilcolina al actuar contra los
CC÷V y provocan la debilidad muscular.
Ë La célula tumoral del CPCP puede expresar CC÷V del tipo L, N y P/ en
pacientes con síndrome miasténico y CPCP, éste proveería el estímulo
antigénico para la síntesis de autoanticuerpos los cuales interactuarían con
canales de la UNM.
Ë Por electromiografía se han demostrado potenciales de amplitud baja en
una unidad motora que se incrementarían en la amplitud, por estimulación
continuada. Esta respuesta aumentada se puede explicar de la siguiente
manera: El estímulo repetitivo depletaría las vesículas de c disponibles
reduciendo la liberación del neurotransmisor en respuesta a un potencial
de acción. El estímulo contínuo origina depósito de calcio favoreciendo la
posibilidad que las vesículas de c se fusionen a la membrana de la
terminal.
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Una característica del síndrome miasténico en lo que a
la debilidad respecta es que la fuerza está más
comprometida en estado de reposo y se incrementará
tras varios segundos sí el paciente es capaz de iniciar
una contracción voluntaria.

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Ë La electromiografía mostrará baja amplitud de los
potenciales de unidades motoras que se aumentarían tras
una estimulación continua.
Ë La amplitud de un potencial de acción mínimo
compuesto (P MC) producto de un único estímulo a un
nervio de un músculo en reposo es muy pequeña, pero,
tras un corto período de actividad voluntaria máxima, la
amplitud del P MC se incrementa.
Ë Posterior a un período de ejercicio de 10 a ã0 segundos,
o contracción muscular isométrica, la amplitud del P MC se
aumentará en más de un 100% por el acúmulo de calcio en
la terminal presináptica con incremento en la liberación de
c, fenómeno conocido como facilitación; sí el ejercicio se
prolonga más de ã0 segundos, se presentará un
agotamiento postactivación sin incremento de la amplitud.
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O La estrategia terapéutica estaría condicionada
particularmente y de manera individual por:

Ë La severidad de los síntomas.


Ë El grado de respuesta al tratamiento sintomático.
Ë Presencia o ausencia de neoplasia asociada.

Ë ÷iferentes tratamientos por orden de aplicación


recomendada:
- Ö,4 ± ÷iaminopiridina.
- Ôuanidina.
- cetilcolinesterásicos.
- Esteroides e inmunosupresores.
- Plasmaféresis.
- Inmunoglobulina intravenosa (IÔIV).
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3 
 
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Ë Patología debida a un proceso inmunitario mediado por
anticuerpos que produce un descenso en el número de
receptores nicotínicos: fatiga y debilidad de los músculos
esqueléticos.
Ë Tiene una base genética y farmacológica.
Ë Se da en todas las regiones, a todas las edades:
tempranas Ë la proporción de afección de mujeres y
varones es de Ö:1, afectando por igual en edades
avanzadas.
Ë Incidencia poblacional: 1 cada Ö00.000.
Ë Prevalencia poblacional: 1 cada 50.000.
50.000.

Ë Ciertos fármacos como p R ó p RR


p R ó
son capaces de producir esta enfermedad.
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O Se presentan pliegues aplanados en la placa motora.

O ÷escenso del número de receptores nicotínicos.

O Por lo que: descenso de la eficacia de la transmisión


neuromuscular esquelética Ë potenciales de placa motora de
poca intensidad.

O  SE FISIOLsÔIC : Patología provocada por una


respuesta autoinmune mediada por anticuerpos anti-
anti-
receptores de acetilcolina Ë disminución del número de
receptores.
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O Esta disminución se produce por tres mecanismos
diferentes:

- ÷egradación acelerada de los receptores debida a


un mecanismo de enlaces cruzados y endocitosis rápida de
los receptores.
- loqueo del sitio de unión a la Ch.
- Lesiones en la membrana postsináptica
ocasionada por los anticuerpos patógenos con ayuda del
complemento.

O Estos anticuerpos patógenos son las IgÔ dependientes de


linfocitos .
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O ÷ebilidad y fatigabilidad de
los músculos esquelétcos.
O Infecciones o trastornos
generalizados no asociados
producen un aumento de la
debilidad miasténica.
O La distribución de la debilidad
por las diferentes regiones
anatómicas es la siguiente:

- Músculos labiales y
extraoculares.
- En el 85% de los
pacientes, la debilidad se
generaliza: afecta a la
musculatura de los miembros.
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O La enfermedad se sospecha por la debilidad y fatigabilidad
muscular sin pérdida de reflejos ni sensibilidad ni de otras
funciones neurológicas.

Ë Se deben efectuar pruebas porque:


- Existen otros trastornos cuyos síntomas son los
mismos que en la miastenia grave.
- El tratamiento puede implicar cirugía y la utilización
prolongada de fármacos con efectos adversos.

Ë Las técnicas diagnósticas son las siguientes:


- Prueba de la anticolinesterasa.
- Estudio electrodiagnóstico.
- nticuerpos contra el receptor de acetilcolina.
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O Mediante:

- Fármacos anticolinesterásicos.
- Timectomía.
- Inmunodepresión.
- Plasmaféresis.


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