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nefrotoxicidad
J. Christian Alonso Martínez
Hepatotoxicidad
Se estima que los fármacos son responsables del 4-10% de casos de ictericia que ingresan
en un hospital y de aproximadamente el 10% de los casos de hepatitis. Los grupos
farmacológicos involucrados con mayor frecuencia son los antiinfecciosos, los AINE, los
cardiovasculares y los fármacos que actúan en el SNC.
Predictibilidad
Sólo una minoría de fármacos causa lesión hepática de forma intrínseca, debido al
potencial tóxico del compuesto o su metabolito, con una participación mínima del
huésped y, por lo tanto, previsible y reproducible en el animal de experimentación. La
toxicidad hepática ocurre de modo impredecible, lo que se denomina hepatotoxicidad
idiosincrásica. El término se refiere a las respuestas tóxicas determinadas por la
sensibilidad individual a ciertos factores que incrementan la penetrancia o expresividad de
la toxicidad intrínseca de un fármaco.
Cualquier célula hepática puede ser diana de los efectos tóxicos de los medicamentos y,
por ello, la lesión tóxica hepática puede presentarse con manifestaciones clínicas y
patológicas que virtualmente evocan cada variedad de enfermedad hepatobiliar aguda o
crónica y cuya intensidad puede oscilar desde elevaciones asintomáticas de las enzimas
hepáticas hasta insuficiencia hepática fulminante. Las lesiones hepáticas se pueden
clasificar, usando criterios de laboratorio en:
Mixta: se utiliza cuando las alteraciones clínicas y de laboratorio son intermedias entre las
del tipo hepatocelular y colestásico, aun que pueden predominar las de uno o las de otro.
En esta variedad son más frecuentes las manifestaciones de alergia farmacológica, y el
médico debe conocer que la lesión hepática mixta es más probablemente causada por
tóxicos que por agentes víricos. Caso todos los fármacos que inducen hepatitis colestásica
pueden causar asimismo una lesión mixta.
Mecanismos patogénicos de la hepatotoxicidad por xenobióticos.
Más recientemente se han identificado los transportadores de membrana (fase III), que
tendrían un papel destacado en el control de la captación celular y excreción del fármaco
activo o el producto conjugado de la vía biliar, contribuyendo, en definitiva, al grado de
exposición de la célula al fármaco o a los metabolitos.
Estos metabolitos reactivos pueden actuar como haptenos y desencadenar una respuesta
inmunitaria. No obstante, esta unión covalente es condición necesaria para iniciar la
respuesta inmunitaria. Se requeriría una segunda señal coestimuladora, que podría
consistir en procesos inflamatorios, infecciones bacterianas o víricas concurrentes.Las
proteínas haptenizadas son procesadas por las células presentadoras de antígenos y
presentadas a los linfocitos TCD4 o T colaboradores, lo que desencadena una respuesta
inmunitaria celular y humoral.
Señalización intracelular
Este estrés celular origina también señales que estimulan en el organismo la participación
de otras células del sistema inmunitario innato, particularmente células de Kupffer y NK.
La respuesta del sistema inmunitario determina la activación simultánea de dos cascadas,
una proinflamatoria con la producción de interleucinas y quimiocinas, que es
contrabalanceada por la activación de la IL-10, IL-6 y ciertas prostaglandinas que cumplen
un papel hepatoprotector. Del delicado balance en la producción de estos mediadores
depende que la lesión inflamatoria inicial se resuelva o bien progrese a una lesión
hepática.
Daño colestásico
Factores de riesgo
-Factores genéticos: polimorfismos que afectan la expresión basal de genes que controlan
las vías metabólicas.
Tratamiento
Nefrotoxicidad
-Su papel en el metabolismo de los fármacos en las células tubulares renales y formación
de metabolitos reactivos.
Consecuentemente, las células epiteliales y glomerulares se exponen a elevadas
concentraciones de fármacos, así como a metabolitos reactivos en mayor medida que
otros órganos, o que las hace especialmente vulnerables.
La evaluación preclínica y clínica de la lesión renal por fármacos es difícil debido a que el
riñón tiene una importante reserva funcional y. en la mayoría de los casos, existe una
afectación renal significativa antes de que aparezcan cambios en la función renal. Además,
los riñones deben considerarse no solo como órganos de excreción, sino también como los
mayores responsables en el mantenimiento de la homeostasia, por lo que los fármacos
pueden generar también otros síndromes.
Una clasificación de la lesión renal inducida por fármacos es aquella en que se diferencian
los síndromes clínicos producidos por las nefrotoxinas.
La IRA es más frecuente en los varones, sobre todo mayores de 60 años. Representa el 6%
de los pacientes ingresados en un servicio de nefrología de un hospital de tercer novel. Las
causas más frecuentes de IRA son, por orden de frecuencia, parenquimatosa en 63%,
prerrenal en 23% y obstructiva en 10%.
IRA prerrenal
Ocurre por disminución del flujo sanguíneo renal, a causa de hipovolemia, hipotensión y
autorregulación vasculorrenal inadecuada y es rápidamente reversible tras la retirada del
agente causal o la corrección de la volemia.
IRA intrarrenal
IRA posrenal
Prevención